M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.
M. Yves Daudigny. Nous ne pourrons approuver cet article 28.
Un membre éminent, compétent, de notre assemblée, dont la presse a annoncé hier l’entrée probable au Gouvernement, a signé un amendement dont je vous livre l’objet : « Cette disposition tend à instaurer une forme de tutelle de l’État sur le département pour ces missions. Ce qui peut s’analyser en une forme de recentralisation peu justifiable et, en tout état de cause, incompatible avec les lois de décentralisation. » Par conséquent, les arguments que nous avons présentés au cours de ce débat n’étaient peut-être pas aussi infondés que certains l’ont prétendu…
J’en viens à me demander si ce projet de loi ne serait pas celui des rendez-vous manqués : un rendez-vous manqué avec les professions médicales – mais tel n’est pas l’objet de l’article 28 – et un rendez-vous manqué avec les collectivités territoriales.
Ce texte était pourtant l’occasion d’approfondir, de conforter les lois de décentralisation dans le domaine essentiel du médico-social, de préciser des procédures, qui, aujourd’hui, c’est vrai, sont quelquefois floues, de construire des partenariats sur la base du respect mutuel des compétences de chacun.
La voie était ouverte, il était possible de l’emprunter, comme je l’ai dit hier soir : une élaboration conjointe des schémas, qui pouvait être suivie d’une simple concertation pour l’élaboration des PRIAC, aurait permis de préserver les compétences des conseils généraux comme les prérogatives de l’État en matière financière. Vous ne l’avez pas souhaité !
Parce que l’intérêt général prime sur toute autre considération, je formule le souhait que l’ensemble du projet de loi ne soit pas un rendez-vous manqué avec la santé des Français. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)
M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote.
M. Jacques Blanc. Je tiens à souligner le travail de la commission – il a été précieux– et l’esprit d’ouverture dont a fait preuve le Gouvernement : incontestablement, ces deux éléments ont permis, par une réponse plus adaptée, d’apporter des améliorations sensibles à une action sociale qui est toujours complexe.
Notre pays peut être fier de ce que nous faisons dans ce domaine ! Nous avons réussi à articuler le rôle de l’État avec celui qui est reconnu aux départements, en particulier grâce à l’amendement que vous avez proposé, madame la secrétaire d’État, et qui a été accepté par la commission.
La démonstration a ainsi été faite que, grâce au travail du Sénat et à la volonté du Gouvernement, des réponses ont pu être apportées aux interrogations, nombreuses dans les départements et dans les associations.
Je me réjouis ainsi – le mérite en revient à la commission, notamment à M. le rapporteur –, qu’avec l’accord du Gouvernement, s’agissant des appels à projets, le nouveau système ne s’applique pas au renouvellement des agréments, car cela risquait de compliquer les choses. En revanche, la procédure d’appel à projet permettra en particulier aux associations qui ont l’ambition de tenter des expérimentations, afin de mieux répondre aux problèmes des handicapés, de le faire avec plus de sérénité. En effet, avoir un agrément sans être sûr d’obtenir ensuite des financements était source d’inquiétudes. Tous ceux qui ont expérimenté les CROSMS le savent. Des avancées considérables ont donc été accomplies.
Je fus rapporteur de la loi de 1975, dont je suis toujours très fier, après tant d’années, car elle est le fondement de la politique en faveur des personnes handicapées. J’ai le sentiment que l’on a progressé et que la réalité de la situation des handicapés sera mieux prise en compte : certains doivent être aidés pour s’insérer au maximum dans notre société ; d’autres souffrent d’un degré de handicap qui exige une véritable prise en charge dans des établissements spécialisés, sans que pour autant ces derniers soient des établissements fermés.
Je souhaite que l’amendement de Mme Hermange relatif à l’accueil temporaire, qui vient d’être adopté, puisse concerner les handicapés. Chacun sait bien que la présence d’un handicapé au sein de la famille suscite des moments d’intolérance et qu’un séjour de rupture – sans qu’il se déroule obligatoirement dans un établissement psychiatrique – est bénéfique. Parfois aussi, dans les établissements, les situations sont telles qu’un changement de lieu d’hébergement s’impose.
Madame la ministre, vous pouvez être fière du travail considérable que nous avons réalisé ensemble. Pour notre part, nous sommes très fiers du travail qui a été effectué par le Sénat, en particulier par la commission des affaires sociales et son rapporteur. Nous voterons donc cet article. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Cet article 28 s’inscrit dans une politique que nous ne saurions approuver et qui se situe d’ailleurs dans le prolongement de la loi de financement de la sécurité de la sociale pour 2009, qui comportait déjà des dispositions tarifaires lourdes de conséquences pour le secteur.
La réforme prévue par l’article 28 témoigne, une fois de plus, que les personnes accompagnées ou les usagers ne sont plus au cœur des dispositifs.
La logique de cette réforme et de celles qui l’ont précédée remet profondément en cause les bases de la procédure budgétaire et tarifaire initialement fondée sur les besoins d’accompagnement des personnes. À présent, il s’agit – nous l’avons dénoncé à maintes reprises, notamment pour l’hôpital, mais c’est vrai aussi en ce qui concerne le secteur médico-social – d’une politique purement financière et comptable.
Si nous comprenons la nécessité de mieux maîtriser la dépense publique, nous ne pouvons accepter que ces arbitrages s’effectuent au détriment des personnes concernées.
Enfin, nous déplorons le manque de concertation avec le secteur médico-social : tandis que la remise en cause de la régulation budgétaire, tarifaire et financière se précipite, aucune véritable concertation n’a eu lieu, ce qui est bien entendu dénoncé par toutes les associations œuvrant dans ce secteur.
Par conséquent, nous voterons contre l’article 28.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. Je tiens à rectifier les propos tenus par M. Daudigny au sujet d’un président de groupe qui, selon la presse, serait ministrable. Nous souhaitons d’ailleurs que cette annonce se vérifie, car c’est un homme de valeur.
Ce président de groupe, qui, hier soir, a parlé de « recentralisation peu justifiable » en présentant l’un de ses amendements à l’article 28, a indiqué clairement que, s’il retirait cet amendement, c’est parce qu’il pouvait faire référence à l’article 26 où il était question de concertation.
M. Alain Gournac. C’est un peu différent !
M. Alain Milon, rapporteur. Il avait commis une confusion entre les deux articles et il s’en est excusé auprès du Gouvernement et auprès de notre assemblée. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)
M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Je fais miens les propos de M. le rapporteur s’agissant de la précision qu’il vient d’apporter au sujet de M. Mercier. Comme lui, je m’inscris en faux contre les remarques qui ont été formulées.
Cela étant, je ne peux pas laisser dire que 90 % des établissements médico-sociaux vont perdre des financements alors que, grâce aux conventions tripartites, 93 % d’entre eux verront leurs moyens augmenter de 30 % d’ici à 2012.
M. Alain Gournac. Ils n’ont pas lu les mêmes choses !
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Cet accroissement des moyens est d’ores et déjà engagé puisque 300 millions d’euros ont été affectés, dans le budget de 2008, à la création de 10 000 emplois de personnels soignants dans les établissements pour personnes âgées déjà existants ; 10 000 emplois supplémentaires sont prévus en 2009, soit 20 000 créations d’emploi sur deux ans, ce qui représente au total 600 millions d’euros.
S’il s’agit là d’une réduction de moyens, permettez-moi de vous dire que nous n’employons pas le même vocabulaire pour parler des mêmes choses ! (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)
M. Alain Gournac. Absolument !
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. S’il est un texte qui va dans le sens de l’intérêt général et du respect de la démocratie sanitaire et médico-sociale, c’est bien celui-là : il vise à compléter la loi et à préciser la façon dont la gouvernance et les concertations vont s’organiser.
Au cours de ce débat, nous avons eu l’occasion de préciser, à maintes reprises, que les représentants non seulement des départements, mais aussi des usagers ou encore des structures gestionnaires, seraient associés à l’élaboration des décrets.
De la même façon, les usagers seront au cœur du dispositif et siègeront au sein de toutes les instances de gouvernance : c’est écrit noir sur blanc dans le texte !
Il est reproché au Gouvernement de mener une politique purement financière et comptable. C’est exact, mais cette politique est conduite dans un sens positif en ce qui concerne le champ médico-social : elle tend à améliorer la qualité grâce non seulement à une nouvelle organisation de la gouvernance, mais aussi à l’octroi de moyens supplémentaires dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et dans les différents textes qui seront déposés parallèlement.
Vous n’êtes pas sans savoir, monsieur Fischer, que le Président de la république a rappelé son souci de voir traiter la question du reste à charge pour les personnes âgées accueillies en établissement. Cela fera l’objet d’un autre débat parlementaire.
Enfin, vous dénoncez le manque de concertation avec le secteur médico-social. Monsieur Autain, je me permets de vous rappeler que j’ai reçu personnellement, au ministère, l’ensemble des acteurs du champ médico-social – partenaires sociaux, représentants des personnes âgées, des personnes handicapées, des départements – et que j’ai veillé à ce que les demandes les plus importantes soient satisfaites. Ceux-ci souhaitent désormais être rassurés sur les points qui relèvent du décret. Je me suis engagée à poursuivre la concertation.
Il me semble que les promesses ont été tenues ! En tout cas, nous avons fait en sorte que le secteur médico-social soit préservé et sécurisé tout en étant décloisonné, ce dans l’intérêt d’un travail en filière ; c’était indispensable, compte tenu du nombre croissant de personnes âgées dépendantes. Il était également nécessaire d’améliorer la transversalité de nos politiques en faveur du handicap comme de la dépendance.
Grâce à votre concours, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, nous avons pu progresser.
Monsieur Jacques Blanc, vous pouvez être légitimement fier d’avoir été le rapporteur de ce texte fondateur qu’est la loi de 1975. En ce qui concerne l’application du taux réduit de TVA de 5,5 %, n’ayez aucune inquiétude : l’adoption de l’amendement n° 1319 rectifié et du sous-amendement n° 1353 rectifié bis vous donne entière satisfaction.
Mesdames, messieurs les sénateurs, la discussion de ce texte nous a permis de constater, une fois encore, tout l'intérêt du travail de la Haute Assemblée, notamment de sa commission des affaires sociales.
M. Alain Gournac. Très bien !
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Grâce à vous tous, nous avons pu avancer. La navette et le travail commun du Gouvernement et du Parlement portent leurs fruits. (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l’UMP, ainsi que sur certaines travées de l’Union centriste et du RDSE.)
M. François Autain. Navette écourtée !
M. le président. Je mets aux voix l’article 28, modifié.
Je suis saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 172 :
| Nombre de votants | 341 |
| Nombre de suffrages exprimés | 339 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 170 |
| Pour l’adoption | 188 |
| Contre | 151 |
Le Sénat a adopté.
Article additionnel après l’article 28 (réservé)
M. le président. L'examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 28 a été réservé jusqu’après l'article 34.
Article 28 bis A
Aux première et troisième phrases de l'article L. 6148-7 du code de la santé publique, après les mots : « établissement public de santé », sont insérés les mots : «, les organismes visés à l'article L. 124-4 du code de la sécurité sociale gérant des établissements de santé ». – (Adopté.)
Article 28 bis
(Texte non modifié)
L’article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Ce groupement peut recruter des agents titulaires de la fonction publique, de même que des agents non titulaires de la fonction publique avec lesquels il conclut des contrats à durée déterminée ou indéterminée. Il peut également employer des agents contractuels de droit privé régis par le code du travail. »
M. le président. L’amendement n° 1251, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« Ce groupement peut également attribuer, dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, des financements visant à favoriser le développement des systèmes d’information de santé partagés. »
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Cet amendement vise à permettre à l’Agence des systèmes d’information de santé partagés, l’ASIP, de financer un certain nombre de projets. Ainsi, cette agence pourra soutenir des projets régionaux de mise en conformité des systèmes d’information afin d’assurer leur interopérabilité et leur sécurité ou la réalisation de développements et de cahiers des charges qui profiteront à tous.
Les projets régionaux constituent le socle sur lequel reposera le déploiement du DMP, le dossier médical personnel. Cette possibilité de financement, je dois l’avouer, n’est pas vraiment une innovation puisque le groupement d’intérêt public DMP, dont l’ASIP est issue, finançait déjà des projets régionaux. Nous souhaitons simplement, au travers de cet amendement, asseoir ces financements sur une base juridique plus adéquate.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis extrêmement favorable sur cet amendement.
M. le président. Je mets aux voix l’article 28 bis, modifié.
(L’article 28 bis est adopté.)
Article additionnel après l'article 28 bis (réservé)
M. le président. L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 28 bis a été réservé jusqu’après l’article 34.
Article 28 bis bis
À la fin du quatrième alinéa de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique, les mots : « répondant à des conditions d’interopérabilité arrêtées par le ministre chargé de la santé » sont remplacés par les mots : « aux référentiels d’interopérabilité et de sécurité arrêtés par le ministre chargé de la santé après avis du groupement mentionné à l’article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale ». – (Adopté.)
CHAPITRE IV
Dispositions de coordination et dispositions transitoires
Article 29
(Texte modifié par la commission)
I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le chapitre V du titre Ier du livre Ier de la sixième partie est abrogé ;
2° L’intitulé du chapitre Ier du titre II du livre Ier de la sixième partie est ainsi rédigé : « Mesures diverses relatives à l’organisation sanitaire » ;
3° Les articles L. 6121-1 à L. 6121-4, L. 6121-9 et L. 6121-10 sont abrogés ;
4° L’article L. 6162-7 est ainsi modifié :
a) Le 1° est ainsi rédigé :
« 1° Le représentant de l’État dans un des départements de la région où le centre a son siège, désigné par le représentant de l’État dans la région ; »
b) Après le mot : « État », la fin de l’avant-dernier alinéa est ainsi rédigée : « mentionné au 1°. »
II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La sous-section II de la section 10 du chapitre II du titre VI du livre Ier et le 16° de l’article L. 162-5 sont abrogés ;
2° Le chapitre III du titre VIII du livre Ier est abrogé ;
3° L’article L. 215-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 215-1. - Les caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles :
« 1° Enregistrent et contrôlent les données nécessaires à la détermination des droits à retraite des assurés du régime général. Elles liquident et servent les pensions résultant de ces droits. Elles informent et conseillent les assurés et leurs employeurs sur la législation de l’assurance vieillesse ;
« 2° Interviennent dans le domaine des risques professionnels, en développant et coordonnant la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles et en concourant à l’application des règles de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles et à la fixation des tarifs ;
« 3° Mettent en œuvre les programmes d’action sanitaire et sociale définis par les caisses nationales mentionnées aux articles L. 221-2 et L. 222-4 ;
« 4° Assurent un service social à destination des assurés sociaux de leur circonscription ;
« 5° Peuvent assurer les tâches d’intérêt commun aux caisses de leur circonscription.
« Les circonscriptions des caisses régionales sont fixées par décret. »
III. - L’article 68 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie est abrogé.
M. le président. L’amendement n° 254 rectifié, présenté par M. Gournac et Mme Procaccia, est ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
...° L’article L. 6162-10 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« En cas de vacance des fonctions de directeur général, le directeur général de l’agence régionale de santé désigne, pour une durée d’au plus quatre mois, un directeur général à titre intérimaire après avis du président du conseil d’administration et de la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer la plus représentative. »
La parole est à M. Alain Gournac.
M. Alain Gournac. Ma collègue Catherine Procaccia et moi-même souhaitons définir les modalités de désignation, pour les centres de lutte contre le cancer, d’un directeur général par intérim en cas de vacance des fonctions de directeur général, en précisant que cette période d’intérim ne pourra excéder quatre mois.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission a considéré qu’une telle disposition est plutôt d’ordre réglementaire. Elle s’en remet donc à la sagesse du Sénat en attendant de connaître l’avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis favorable à cet amendement, qui vient très opportunément combler un vide juridique dans le code de la santé publique.
M. Alain Gournac. Je vous remercie, madame la ministre !
M. le président. L’amendement n° 1145, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le 3° du II de cet article pour l’article L. 215-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles
par les mots :
caisses d’assurance retraite et de la santé au travail
II. - En conséquence, dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :
caisses régionales
par les mots :
caisses d’assurance retraite et de la santé au travail
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Mme Anne-Marie Payet. L’article 29 redéfinit les missions des caisses régionales d’assurance maladie, les CRAM, que la commission a renommées « caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles » afin de conserver le même acronyme.
Toutefois, le maintien de ce sigle, assimilé par les usagers au régime d’assurance maladie, risque de susciter une certaine confusion. Le présent amendement a donc pour objet de lever toute ambiguïté en retenant la désignation « CAR », fondée sur l’expression « assurance retraite », qui est fortement mise en avant dans la communication du régime général depuis plusieurs années.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission a effectivement retenu une nouvelle dénomination des caisses régionales d’assurance maladie permettant de ne pas modifier l’acronyme CRAM par lequel elles sont connues et d’éviter ainsi les frais afférents à un changement de logo. Elle émet un avis défavorable sur l’amendement n° 1145.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur, permettez-moi de ne pas être d’accord avec vous sur ce point et d’émettre un avis favorable sur l’amendement ! (Sourires.)
Conserver l’acronyme CRAM risquerait en effet d’introduire une certaine confusion parmi les usagers, lesquels pourraient penser que ces caisses continuent d’intervenir dans le champ de l’assurance maladie. La proposition qui nous est faite me semble donc fort opportune.
M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.
M. Bernard Cazeau. Nous voterons l’amendement de Mme Payet, qui nous paraît extrêmement judicieux. Conserver le sigle CRAM tout en modifiant les missions des caisses en question serait assurément source de confusion.
M. Alain Gournac. Très bien !
M. le président. L’amendement n° 17 rectifié, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :
Compléter le II de cet article par neuf alinéas qui seront ainsi rédigés :
...° L’article L. 215-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque le conseil d’administration se prononce au titre du 2° de l’article L. 215-1, seuls prennent part au vote les membres mentionnés au 1° et au 2° du présent article. »
...° Après l’article L. 215-5, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - I. Il est constitué auprès du conseil d’administration, une commission des accidents du travail et des maladies professionnelles composée de :
« 1° Cinq membres choisis par les représentants des assurés sociaux au conseil d’administration, au titre de chacune des organisations syndicales nationales de salariés interprofessionnelles qui y sont représentées, parmi les membres titulaires ou suppléants du conseil d’administration et des comités techniques mentionnés à l’article L. 215-4 ;
« 2° Cinq membres choisis par les représentants des employeurs au conseil d’administration au titre de chacune des organisations professionnelles nationales d’employeurs représentatives qui y sont représentées, parmi les membres titulaires ou suppléants du conseil d’administration et des comités techniques mentionnés à l’article L. 215-4.
« Dans les mêmes conditions, sont choisis autant de membres suppléants.
« Le président de la commission est élu en son sein par cette instance parmi les membres du conseil d’administration.
« II. La commission donne son avis au conseil d’administration sur les affaires relevant du 2° de l’article L. 215-1. Le conseil d’administration peut lui déléguer une partie de ses pouvoirs dans des conditions qu’il détermine sur ces mêmes affaires. »
La parole est à M. Gérard Dériot.
M. Gérard Dériot. Les partenaires sociaux ont conclu, le 5 avril 2006, un accord relatif à la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, qui prévoit d’instituer au niveau régional un strict paritarisme et de mettre en place une commission régionale associant des membres du conseil d’administration et des membres des comités techniques.
Compte tenu de l’évolution des caisses régionales, il est important de réaffirmer leur rôle dans la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles et de préciser les modalités de cette gouvernance à l’échelon régional en transposant dans la loi les deux mesures élaborées par les partenaires sociaux.
Le présent amendement a donc un double objet.
Il s’agit, d’une part, de préciser que seuls les partenaires sociaux disposent du droit de vote au sein du conseil d’administration des caisses régionales dès lors qu’il est question de sujets relatifs à la branche accidents du travail et maladies professionnelles.
Il s’agit, d’autre part, de prévoir la création d’une commission régionale des accidents du travail et maladies professionnelles, dont les membres seront désignés parmi les membres titulaires et suppléants du conseil d’administration et des comités techniques régionaux.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. L’adoption de cet amendement, qui vise à transcrire dans la loi les dispositions d’un accord relatif à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, contribuera certainement à favoriser le recentrage des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail – depuis le vote de l’amendement précédent, il n’est plus question de parler de CRAM ! (Sourires) – sur leur nouveau cœur de métier.
La commission émet donc un avis très favorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?