M. le président. L'amendement n° 477, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
À l'échéance d'un délai de trois ans à compter de
par le mot :
Dès
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Cet amendement va dans le même sens que le précédent.
Tout d'abord, je ne crois pas beaucoup à la vertu de cette disposition qui vise à inciter les médecins à s’installer dans les zones sous-médicalisées. Une fois encore, il s'agit d’un leurre jeté en pâture par le Gouvernement, car les mesures incitatives ont fait la preuve de leur inefficacité, me semble-t-il. Au lieu de les multiplier en vain, il serait temps de passer à d’autres dispositifs !
Néanmoins, puisque ce contrat existe, et si tant est qu’il soit applicable, je me suis efforcé d’imaginer comment des médecins pourraient aller exercer leur activité dans des zones sous-densifiées si celles-ci sont situées à des centaines de kilomètres de la région où ils résident... J’avoue ne pas bien voir comment ce dispositif va fonctionner !
De toute façon, avec « l’amélioration » qu’a apportée notre rapporteur, les médecins n’ont plus aucune raison d’aller exercer dans des zones sous-médicalisées, et ces contrats sont définitivement inapplicables !
Cela dit, le texte initial du Gouvernement n’était pas non plus satisfaisant, puisqu’il prévoyait d’attendre l’élaboration du SROS puis de laisser passer encore un délai de trois ans, ce qui signifiait que les contrats de solidarité s’appliqueraient au plus tôt en 2016, soit dans sept ans, puisque nous sommes en 2009.
M. François Autain. Autant ne rien faire du tout et attendre 2015 ou 2016 pour adopter de telles dispositions !
À l’évidence, le Gouvernement ne considère pas le problème des zones sous-médicalisées comme une urgence. Pour lui, il y a tout lieu d’attendre, l’essentiel étant de ne pas remettre en cause le sacro-saint principe de la liberté d’installation des médecins généralistes, dont l’un de nos collègues – M. Vasselle, me semble-t-il – pensait même qu’il avait valeur constitutionnelle ! Voilà où nous en sommes ! (M. Guy Fischer applaudit.)
Mes chers collègues, il faut redescendre sur terre ! Le principe de la liberté d’installation a été remis en cause dans d’autres pays, notamment en Allemagne dans les années 1990, me semble-t-il. Or je ne sache pas que les Allemands soient plus mal soignés que les Français. Il y aurait plutôt moins de « déserts médicaux » en Allemagne qu’en France !
Je suis consterné de voir que le Gouvernement, face à une situation qui s’aggrave chaque jour, reste passif ou, tout au plus, fait semblant d’agir en adoptant des mesures qui, manifestement, ne sont pas applicables.
Cet amendement, comme le précédent, vise donc à faire en sorte que l’application du contrat, si tant est qu’elle soit possible, intervienne immédiatement après l’élaboration des SROS, et non trois ans plus tard.
M. le président. L'amendement n° 858 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, est ainsi libellé :
Dans la première phase du deuxième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
du schéma régional d'organisation des soins,
par les mots :
de l'état des lieux régional de la démographie médicale
La parole est à M. Marc Laménie.
M. Marc Laménie. Monsieur le président, je vais présenter en même temps les amendements nos 858 rectifié et 859.
L’amendement n° 858 rectifié a presque le même objet que l’amendement n° 857 rectifié que j’ai défendu tout à l'heure. À l'image du SROS hospitalier existant, le SROS ambulatoire deviendra inévitablement opposable. Cette notion doit donc être supprimée, au profit d'un état des lieux régional de la démographie médicale.
J’en viens à l’amendement n° 859.
Bien que la disposition que nous entendons supprimer permette de donner à l'expérimentation le temps de se mettre en place par le déploiement de mesures incitatives, en cas d'échec elle fait planer le spectre d'une taxe réservée aux seuls généralistes, ce qui n’est pas acceptable.
Par ailleurs, la taxe qui pourrait se mettre en place dès 2012 si ces mesures incitatives ne fonctionnent pas concernerait tous les médecins généralistes exerçant dans les zones sur-denses, les nouveaux installés tout autant que les anciens.
La possibilité d'instaurer une telle mesure doit donc être supprimée.
M. le président. L'amendement n° 859, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :
Supprimer les trois derniers alinéas du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L.1434-6-1 du code de la santé publique.
Cet amendement a déjà été défendu.
L'amendement n° 29, présenté par MM. Fichet et Botrel, est ainsi libellé :
Remplacer les troisième et quatrième alinéas du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précités ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, l'implantation des médecins pour les deux premières années d'exercice se fait obligatoirement dans une zone reconnue comme déficitaire par cette évaluation. Un décret en Conseil d'État précisera les modalités d'organisation de cet exercice obligatoire de la médecine en zone déficitaire.
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 180 rectifié, présenté par M. Maurey, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le troisième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique :
« Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précités ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé propose aux médecins exerçant dans les zones visées au premier alinéa du présent article d'adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones mentionnées à l'article L. 1434-6 où les besoins en implantation ne sont pas satisfaits. Ce contrat est soumis pour avis à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, à l'union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins et aux organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes et des chefs de clinique.
La parole est à M. Hervé Maurey.
M. Hervé Maurey. Mes chers collègues, vous l’aurez compris, je n’ai pas une confiance absolue dans le dispositif qui nous est proposé, c’est le moins que l’on puisse dire.
Toutefois, ces mesures sont pour l’instant les seules qui existent. Elles ont été introduites dans ce projet de loi par les députés, et adoucies, à mon grand regret, par la commission des affaires sociales du Sénat. Je proposerai donc successivement trois amendements qui tendent à leur donner un peu de sens.
Si l’amendement n° 180 rectifié était adopté, le directeur de l’ARS, après avoir constaté qu’un secteur est sous-médicalisé, aurait l’obligation – et non plus seulement la faculté, comme c’est le cas dans la rédaction actuelle du texte – de proposer aux médecins le contrat de solidarité.
M. le président. L'amendement n° 480, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le troisième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique :
« Dans les zones où cette évaluation fait apparaître que l'offre de soins de premier recours est particulièrement élevée, tout nouveau conventionnement de médecins est suspendu pendant une durée de trois ans.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Mme Isabelle Pasquet. Cet amendement s’inscrit dans la logique que nous suivons depuis le début de ces débats : mieux satisfaire les besoins de santé des populations.
En effet, comme nous l’avons déjà souligné, ne serait-ce qu’à propos de l’alinéa précédent du texte proposé par l’article 15, nous ne pouvons accepter que des zones sur-denses coexistent avec d’autres où l’offre de soins est très insuffisante.
L’amendement n° 480 vise donc à combler une lacune du dispositif proposé, dont les mesures sont largement insuffisantes.
Plusieurs rapports ont établi une insuffisance de l'offre de soins. Toutefois, je le fais remarquer, le projet de loi reste malheureusement muet dès lors qu’il s’agit de remédier au problème inverse.
C'est pourquoi, dans les zones où l’offre de soins est déjà plus que satisfaite, nous proposons d’interdire temporairement le conventionnement des médecins de premier recours visés aux articles L. 162-2 et suivants du code de la sécurité sociale.
M. le président. L'amendement n° 626 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Escoffier et MM. Marsin, Milhau et de Montesquiou, est ainsi libellé :
Supprimer l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l’article L. 1434-6-1 du code de la santé publique.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, mes chers collègues, je reconnais qu’il peut paraître paradoxal, au sein de la même discussion, de proposer une mesure qui va à l’encontre de ce qui a été dit précédemment. Je propose en effet de supprimer la contribution forfaitaire qui est exigée dans le cas où le contrat santé solidarité ne serait pas respecté.
M. Guy Fischer. Chacun est dans son rôle !
M. Gilbert Barbier. Je ne pense pas qu’il serait bon de pénaliser les médecins qui auraient accepté d’adhérer à ce contrat et qui ne pourraient pas le respecter.
M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 179 est présenté par M. Maurey.
L'amendement n° 230 est présenté par M. Beaumont.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, après le mot :
médecins
insérer les mots :
qui refusent de signer un tel contrat, ou
La parole est à M. Hervé Maurey.
M. Hervé Maurey. Dans le prolongement de l’amendement n° 180 rectifié, cet amendement propose de rétablir le dispositif tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale. Je le disais tout à l’heure, la commission des affaires sociales du Sénat a modifié le dispositif adopté en ne conservant la sanction pécuniaire que lorsque le médecin ne remplit pas ses obligations. En revanche, le médecin peut tout à fait refuser de signer la convention. Je souhaite donc, par cet amendement, que l’on en revienne à la version votée par l’Assemblée nationale.
M. le président. L'amendement n° 230 n’est pas soutenu.
M. le président. Il s’agit donc de l’amendement n° 230 rectifié. Je vous fais remarquer, madame la ministre, qu’il est absolument identique à celui de M. Maurey.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous me permettez quand même de le reprendre, monsieur le président ?
M. le président. Tout à fait !
L'amendement n° 784 rectifié bis, présenté par MM. Le Menn, Godefroy et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. Au début de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, après le mot :
médecins
insérer les mots :
qui refusent de signer un tel contrat, ou
II. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans un délai de deux ans après la publication de la présente loi, l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux concluent un accord qui permettra de parvenir à un meilleur équilibre de l'offre de soins de premiers recours sur le territoire, afin de garantir une réponse adaptée aux besoins de la population.
Ils s'accorderont sur des mesures d'adaptation incitatives et sur la définition d'un dispositif de régulation des installations en fonction de l'offre globale de soins de premier recours, au sein de chaque région, dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
M. Bernard Cazeau. J’ai dit dans mon intervention liminaire sur l’article 15 que je souhaitais que l’on rétablisse le caractère obligatoire du contrat santé solidarité tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale. Cette disposition nous semble en effet…
M. François Autain. … Un moindre mal !
M. Bernard Cazeau. …Un moindre mal, si vous voulez. Il s’agit en tout cas d’une disposition beaucoup plus incitative que les autres, d’autant plus qu’elle est assortie d’une amende.
J’ai récemment rencontré, à leur demande, des représentants de l’association nationale des étudiants en médecine et de l’association équivalente des internes qui m’ont déclaré être favorables à ce dispositif, dans les cas où une action rapide et importante serait nécessaire.
Il faut se garder des vœux pieux, et ne proposer que les mesures que l’on sait réalisables. C’est le cas de la présente mesure.
M. le président. L'amendement n° 181, présenté par M. Maurey, est ainsi libellé :
Au quatrième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :
plus
par le mot :
moins
La parole est à M. Maurey.
M. Hervé Maurey. Je suis assez interloqué par l’optimisme de notre collègue Cazeau. D’aucuns l’expliqueront par son origine professionnelle... (Sourires.)
Dans le dispositif qui nous est proposé, on parle d’une amende maximum égale au plafond de la sécurité sociale, c’est-à-dire de 2 859 euros. C’est assez symbolique par rapport au revenu d’un médecin. Je prends le pari, notamment devant mon collègue M. Cazeau, que la plupart des médecins préféreront payer cette somme plutôt que d’être obligés d’aller dans des zones où l’on a besoin d’eux. Je souhaite, par conséquent, que ce montant annuel soit un minimum et non un maximum.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Je voudrais d’abord dire que je suis consterné par les propos que j’ai pu entendre, mis à part ceux de Gilbert Barbier. Ils relèvent d’une sorte d’idéologie socialisante, prônant une organisation collectiviste de la société française. (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l’UMP. – Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)
M. François Autain. Là, c’est vraiment un discours idéologique !
M. Alain Milon rapporteur. Nous manquons de médecins en France, et votre seule réponse consiste à les obliger à s’installer là où ils ne veulent pas aller, à faire quinze ans d’études pour ensuite trimer pendant vingt-cinq ans. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) Voilà le message que vous voulez faire passer auprès des médecins ! Les vraies solutions sont autres : ce ne sont pas celles que vous proposez, mais peut-être pas non plus celles qui figurent dans ce projet de loi, d’ailleurs.
Il faudrait peut-être revoir le prix de la consultation : il est aberrant que le citoyen paie le montant dérisoire de 23 euros au médecin qui lui sauve la vie, alors même qu’il ne rechigne pas à payer 75 euros pour que l’on débouche son évier !
Voilà la vérité ! Reconnaissez la valeur du médecin, acceptez de payer à sa juste valeur l’acte médical, et vous verrez que les choses s’arrangeront ! Je suis outré par ce que j’ai entendu. J’ai bien conscience que mes propos en indignent quelques-uns d’entre vous, mes chers collègues, mais je sais que d’autres me soutiennent et pensent comme moi que ce que nous avons entendu est absolument inadmissible.
J’en viens aux amendements.
L’amendement n° 474 de M. Autain vise à soumettre l’installation des professionnels dans des zones sur-dotées, à l’autorisation de l’ARS.
Cela revient à changer le contrat que prend l’État avec un étudiant quand il commence ses études. Si vous voulez nationaliser la médecine, dites-le tout de suite, et faites-le pour tout le monde ! Je crois pour ma part qu’il n’est pas acceptable de modifier le contrat passé avec des jeunes qui se sont engagés dans des études aussi longues. L’avis de la commission est donc également défavorable.
L’amendement n° 857 rectifié vise à substituer un état des lieux de la démographie médicale au schéma régional d’organisation sanitaire. Il est, mon cher collègue, contraire à l’esprit du projet de loi et notamment à la définition du SROS votée à l’article 26. J’en demande donc le retrait.
Monsieur Maurey, le déconventionnement des médecins qui s’installent en zone sur-dense pénaliserait leurs clients qui ne seraient plus remboursés. L’avis de la commission est donc défavorable sur votre amendement n° 183 rectifié.
Concernant l’amendement n° 2 rectifié ter de M. Biwer, je considère qu’il vaut mieux attendre le résultat des mesures incitatives avant de rendre ce contrat obligatoire. L’avis de la commission est donc défavorable.
L’amendement n° 477 de M. Autain a le même objet que le précédent ; l’avis de la commission est donc défavorable.
L’amendement n° 858 rectifié de M. Laménie ne peut recevoir qu’un avis défavorable par coordination avec l’amendement n° 857 rectifié.
L’objet de l’amendement n° 859 étant la suppression du contrat santé solidarité, la commission y est défavorable. Au demeurant, et je sais que cet avis est loin d’être partagé par tous, j’estime que ce contrat doit rester volontaire.
L’adoption de l’amendement n° 180 rectifié ne changerait pas grand-chose au dispositif prévu. La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat.
L’amendement n° 480, qui vise à supprimer pendant trois ans les nouveaux conventionnements dans les zones sur-denses aurait pour effet de pénaliser les patients qui ne seraient pas remboursés. L’avis est donc défavorable.
Concernant l’amendement n° 626 rectifié de M. Barbier, j’estime que la sanction du non-respect du contrat par le médecin est nécessaire. J’en demande donc le retrait, faute de quoi la commission émettra un avis défavorable.
M. Maurey, par l’amendement n° 179, souhaite revenir au texte de loi initial tel qu’il a été voté par l’Assemblée nationale. Ce n’est pas ce que souhaite la commission, mais c’est visiblement ce que souhaite Mme la ministre puisqu’elle a repris l’amendement de M. Beaumont. Nous sommes donc en désaccord avec le gouvernement, mais nous nous soumettrons évidemment à ce que décidera la majorité.
L’amendement n° 784 rectifié bis du groupe socialiste a le même objet, à ceci près qu’il ajoute une négociation entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux. L’avis de la commission est défavorable.
L’amendement n° 181 prévoit le relèvement de la contribution de pénalité. Ce n’est pas le choix de la commission, qui émet un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ferai crédit à chacun de sa sincérité dans ce débat. Nous partageons tous le même diagnostic : les problèmes de la démographie médicale sont aigus dans de nombreuses régions de notre pays, et les choses ne vont pas s’arranger.
M. François Autain. C’est vrai !!
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Bien que nous ayons le taux de médecins le plus élevé de l’OCDE, nous nous trouvons déjà face à ces problèmes. Nous savons bien que nous mettrons plus de dix ans à revenir à un taux de médecins convenable, puisque l’effort extrêmement volontariste que j’ai fait dans le cadre du numerus clausus ne portera ses fruits qu’après ce laps de temps.
À partir d’un diagnostic partagé, nous aboutissons à deux visions totalement différentes. Certains pensent que les mesures incitatives n’ont pas été efficaces. Il s’agit de se demander pourquoi elles n’ont pas fonctionné et pourquoi le paquet de mesures que je vous propose aujourd’hui permettra d’obtenir des résultats.
Premièrement, nous ne sommes pas partis d’un diagnostic territorial fin et partagé. Les mesures incitatives ont été prises en ordre dispersé. Ce que nous vous proposons avec la présente réforme, c’est un diagnostic territorial extrêmement précis. Un degré élevé de précision est en effet indispensable, car on ne peut pas se contenter de constater que la région PACA a plus de médecins que la région Nord-Pas-de-Calais ! Ce n’est pas suffisant, mais c’est à peu près ce que l’on s’est contenté de faire en matière de diagnostic territorial jusqu’à aujourd’hui.
Ce diagnostic territorial doit donc être fin, mais aussi qualitatif. Il faut, par exemple, évaluer le nombre de médecins de plus de 75 ans, connaître précisément la structuration de notre démographie médicale, ses évolutions prévisibles.
Deuxièmement, nous n’avions pas assis notre politique sur une valorisation de la médecine générale. Or, c’est elle qui maille la démographie médicale.
M. Gilbert Barbier. Et les spécialistes !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Bien sûr, monsieur Barbier, je ne dis pas que les spécialistes ne sont pas importants. Mais le maillage de la médecine territoriale de premier recours doit être assis sur la médecine générale, et nous avons besoin d’attirer les jeunes médecins vers cette filière. Or, cela n’avait pas été fait jusqu’ici.
Troisièmement, les mesures incitatives qui existaient et qui émanaient de divers acteurs – les caisses d’assurance maladie, les associations, les collectivités territoriales ou l’État – avaient été prises en ordre dispersé. Il faut dire que la plupart des jeunes médecins ne les connaissaient pas !
Il suffit pour s’en rendre compte d’interroger de jeunes internes. Ils ne connaissent pas le panel des treize aides différentes, obtenues suivant 200 modalités, qui peuvent leur être offertes !
Pour remédier à cela, nous allons faire des agences régionales de santé non seulement le diagnosticien territorial de ces problématiques, mais également le guichet unique des aides ! Nous allons faire en sorte que ces aides qui se déployaient en totale incohérence se déploient désormais de manière rationnelle. La réforme que nous vous proposons rompt donc radicalement avec le schéma préexistant.
C’est la raison pour laquelle il ne faut pas arguer des échecs précédents pour critiquer le nouveau dispositif.
Certains affirment que le système n’ayant pas marché, il faudrait prendre des mesures coercitives. Pour ma part, je suis de ceux qui estiment que de telles mesures seraient inefficaces…
M. François Autain. On n’en sait rien : on ne les a pas essayées !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … parce que, dans notre pays, la demande de soins connaît une profonde mutation. Précisément parce que nous sommes confrontés à des problèmes de démographie médicale et parce que les médecins ont la possibilité de choisir tous types d’exercice, je ne suis pas de ceux qui craignent de les voir partir à l’étranger. Quoique ! Les problèmes de démographie médicale sont tels, dans l’espace européen, que la concurrence sera certainement exacerbée. Même sur notre territoire, des zones actuellement sur-denses ou bien dotées risquent, à terme, de se retrouver moins bien dotées.
D’autres modes d’exercice, en particulier l’exercice salarié, tentent les jeunes médecins – surtout les femmes –, car ils permettent de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle.
Lorsqu’il s’agira de mailler notre territoire, un effet de concurrence considérable rendra les mesures coercitives totalement contreproductives, au point d’éloigner de ces zones sous-denses les médecins susceptibles de s’y installer.
Le Gouvernement propose des procédures qui, parce qu’elles permettent d’éviter ces deux écueils, se révéleront pleinement efficaces et n’auront aucun effet négatif.
À la lumière de ces explications, je vais à présent donner l’avis du Gouvernement sur l’ensemble de ces amendements.
Dans l’amendement n° 474 sont proposées des mesures coercitives.
M. François Autain. Horreur !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Soumettre l’installation des professionnels à l’autorisation préalable de l’ARS aurait pour seul effet de faire fuir les médecins généralistes des zones sous-denses.
Les amendements nos 857 rectifié et 858 rectifié visent à abolir les schémas régionaux d’organisation des soins au profit d’un état des lieux régional de la démographie médicale.
J’en reviens à mon explication de départ : pourquoi les mesures incitatives ont-elles échoué ? Parce qu’elles n’étaient pas fondées sur un diagnostic territorial fin. Si ces deux amendements étaient adoptés, les principaux outils permettant à ces mesures d’être efficaces seraient supprimés.
Le Gouvernement est donc défavorable à ces deux amendements.
L’amendement n° 183 rectifié est, lui aussi, un amendement coercitif : interdire le conventionnement des médecins installés en zones sur-denses reviendrait à refuser à leurs patients d’être remboursés par la sécurité sociale. C’est évidemment absolument impossible.
L’amendement n° 2 rectifié ter et l’amendement n° 477 visent à rendre obligatoire le contrat santé solidarité sans possibilité d’y substituer une contribution financière, et ce dès l’entrée en vigueur des schémas régionaux d’organisation des soins.
Je le répète : je suis favorable à l’instauration des contrats santé solidarité. Mais, monsieur Autain, point n’est besoin de parcourir cent kilomètres pour passer d’une zone sous-dense à une zone sur-dense – Nice est une zone sur-dense, l’arrière-pays niçois, à quelques kilomètres de là, est une zone sous-dense –, d’où l’utilité d’un maillage fin du territoire. Dans le Nord-Pas-de-Calais, certaines zones sont sous-denses, alors que des quartiers de Lille sont des zones sur-denses. La proximité entre zones sur-denses et zones sous-denses, conjuguée au contrat santé solidarité, permettra donc aux médecins de diversifier leur activité : passer une matinée dans un EHPAD, un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, exercer dans un cabinet secondaire, participer à la permanence des soins...
Parallèlement à ce contrat santé solidarité, l’ensemble des mesures que je vous ai présentées, mesdames, messieurs les sénateurs, devront pouvoir être mises en œuvre. J’ai l’intime conviction qu’elles se révéleront efficaces sans tarder.
Si, après tout, monsieur Autain, vous aviez tort ?