Article 21 ter
(Texte modifié par la commission)
Le quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« L'assurance des professionnels de santé, des établissements, services et organismes mentionnés au premier alinéa couvre leurs salariés agissant dans la limite de la mission qui leur est impartie, même si ceux-ci disposent d'une indépendance dans l'exercice de l'art médical. » – (Adopté.)
Article 21 quater
(Texte modifié par la commission)
I. - Après l'article L. 4111-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4111-3-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 4111-3-1. - Lorsque la province du Québec accorde le droit d'exercer leur profession sur son territoire à des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes titulaires d'un titre de formation permettant l'exercice en France, les titulaires d'un titre de formation obtenu dans la province du Québec peuvent être autorisés à exercer leur profession en France par le ministre chargé de la santé si des arrangements en vue de la reconnaissance des qualifications ont été passés à cet effet, signés par les ordres et le ministre chargé de la santé, et si leurs qualifications professionnelles sont reconnues comme comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession.
« Les autorisations d'exercice sont délivrées individuellement, après avis des ordres intéressés, aux praticiens ayant fait la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française. Ils sont tenus de respecter les règles professionnelles applicables en France.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire. »
II. - Au chapitre Ier du titre II du livre II de la quatrième partie du même code, il est rétabli un article L. 4221-7 ainsi rédigé :
« Art. L. 4221-7. - Lorsque la province du Québec accorde le droit d'exercer leur profession sur son territoire à des pharmaciens titulaires d'un titre de formation permettant l'exercice en France, les titulaires d'un titre de formation obtenu dans la province du Québec peuvent être autorisés à exercer leur profession en France par le ministre chargé de la santé si des arrangements en vue de la reconnaissance des qualifications ont été passés à cet effet, signés par les ordres et le ministre chargé de la santé, et si leurs qualifications professionnelles sont reconnues comme comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession.
« Les autorisations d'exercice sont délivrées individuellement, après avis de l'ordre, aux praticiens ayant fait la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française. Ils sont tenus de respecter les règles professionnelles applicables en France.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire. »
III. - Au chapitre Ier du titre VIII du livre III de la quatrième partie du même code, sont insérés deux articles L. 4381-1 A et L. 4381-1 B ainsi rédigés :
« Art. L. 4381-1 A. - Lorsque la province du Québec accorde le droit d'exercer leur profession sur son territoire aux titulaires d'un titre de formation permettant l'exercice en France des professions citées au présent livre ainsi que celles mentionnées aux articles L. 4241-1 et L. 4241-13, les titulaires d'un titre de formation obtenu dans la province du Québec peuvent être autorisés à exercer leur profession en France par le ministre chargé de la santé si des arrangements en vue de la reconnaissance des qualifications ont été conclus à cet effet, signés par les ordres, lorsqu'ils existent, et le ministre chargé de la santé, et si leurs qualifications professionnelles sont reconnues comme comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession.
« Les autorisations d'exercice sont délivrées individuellement, selon la procédure et les modalités prévues pour la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants communautaires, aux praticiens ayant fait la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française dont les conditions sont fixées par voie réglementaire. Ils sont soumis aux règles relatives aux conditions d'exercice ainsi qu'aux règles professionnelles, déontologiques et disciplinaires applicables en France.
« Art. L. 4381-1 B. - Sous réserve de réciprocité et sous réserve qu'un accord international ait été ratifié en ce sens, les titulaires d'un titre de formation obtenu dans un État non membre de la Communauté européenne ou non partie à l'accord sur l'Espace économique européen et permettant l'exercice des professions citées au présent livre ainsi que celles mentionnées aux articles L. 4241-1 et L. 4241-13 peuvent être autorisés à exercer leur profession en France. Cette autorisation est délivrée par le ministre chargé de la santé si des accords ou traités prévoyant l'accès à l'exercice professionnel ont été conclus et si les qualifications professionnelles des demandeurs sont reconnues comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession.
« Les autorisations d'exercice sont délivrées individuellement selon la procédure et les modalités prévues pour la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants communautaires. Les praticiens doivent faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française dans des conditions fixées par voie réglementaire. Ils sont soumis aux règles relatives aux conditions d'exercice ainsi qu'aux règles professionnelles, déontologiques et disciplinaires applicables en France. – (Adopté.)
Article 21 quinquies
(Texte modifié par la commission)
L'article L. 5124-14 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 5124-14. - La société anonyme dénommée «Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies» exerce des activités de recherche, de production et de commercialisation de médicaments à usage humain et notamment des médicaments dérivés du sang, des médicaments susceptibles de se substituer aux médicaments dérivés du sang et des produits de santé issus des biotechnologies. Son capital est détenu en majorité par l'État ou par ses établissements publics.
« Ses activités relatives à la fabrication des médicaments dérivés du sang destinés au marché français, issus du fractionnement du plasma, sont exercées exclusivement par une filiale, au sens de l'article L. 233-1 du code de commerce, créée à cet effet.
« Le capital de cette filiale est détenu, directement ou indirectement, majoritairement par l'État ou par ses établissements publics.
« Seule cette filiale peut fabriquer des médicaments mentionnés à l'article L. 5121-3 du présent code à partir du sang ou de ses composants collectés par l'Établissement français du sang.
« Cette filiale fractionne en priorité le plasma issu du sang ou de ses composants collectés par l'Établissement français du sang. Pour satisfaire les besoins nationaux, notamment ceux liés au traitement des maladies rares, elle distribue, prioritairement sur le territoire français, les médicaments qui en sont issus.
« Lorsque cette filiale fabrique des médicaments dérivés du sang destinés au marché français, elle le fait à partir du sang ou de ses composants prélevés dans les conditions définies à l'article L. 1221-3, sauf lorsque des médicaments équivalents en termes d'efficacité ou de sécurité thérapeutiques ne sont pas disponibles en quantité suffisante pour satisfaire les besoins sanitaires ou lorsque leur fabrication nécessite l'utilisation de plasma spécifique ne répondant pas aux conditions du même article.
« Elle peut sous-traiter certaines des étapes concourant à la fabrication de ces médicaments. Toutefois, les médicaments destinés au marché français, fabriqués par cette filiale, sont libérés sous le contrôle de son pharmacien responsable.
« L'Établissement français du sang ne peut pas détenir de participation directe ou indirecte dans la société anonyme «Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies» et dans les sociétés contrôlées par celle-ci, au sens de l'article L. 233-3 du code de commerce. »
II. - Supprimé par la commission. – (Adopté.)
Article 21 sexies
(Texte non modifié)
I. - Le livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À son intitulé, après le mot : « sanitaires », il est inséré le mot : «, télémédecine » ;
2° À l'intitulé du titre Ier, après le mot : « soins », il est inséré le mot : «, télémédecine ».
II. - Après l'article L. 6315-1 du même code, il est inséré un chapitre VI ainsi rédigé :
« CHAPITRE VI
« Télémédecine
« Art. L. 6316-1. - La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.
« Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.
« La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret. »
III. - Les articles 32 et 33 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie sont abrogés.
M. le président. L'amendement n° 636 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6316-1 du code de la santé publique par les mots :
par analogie, le cas échéant, aux actes existants
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. Tout le monde dit vouloir développer la télémédecine. Toujours est-il que la cotation des actes de télémédecine nécessite une procédure assez longue, puisque la Haute Autorité de santé doit recourir à une évaluation médico-économique pour établir une classification commune des actes médicaux. Or cette procédure est source de retard pour le développement de la télémédecine.
C’est pourquoi je propose d’établir une analogie entre certains actes de télémédecine et des actes actuellement cotés. Cela permettrait la mise en œuvre immédiate de ces actes de télémédecine, attendus par beaucoup de médecins.
Notre collègue Jean-Claude Étienne, dont la télémédecine est le cheval de bataille, souhaite que l’on puisse progresser dans ce domaine.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. L’article 21 sexies prévoit que « la définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret ». Il ne semble donc pas utile à ce stade de poser des conditions supplémentaires. L’objectif est de permettre un développement rapide de la télémédecine sur le territoire national.
Pour ces raisons, la commission demande à son auteur de bien vouloir retirer cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet un avis identique à celui de la commission.
Néanmoins, M. Barbier a bien fait de souligner les enjeux considérables que représente la télémédecine. C’est pourquoi il importe de lui offrir un cadre réglementaire, financier, organisationnel, technique et professionnel suffisamment précis. Pour autant, il faut conserver une certaine souplesse pour lui permettre de se développer. Or le projet de loi prévoit une définition réglementaire des quatre grands types d’actes qui couvrent la pratique de la télémédecine : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance et la téléassistance.
Le financement des actes dépendra d’abord du professionnel qui les exécute, qu’il s’agisse d’un établissement de santé ou d’un professionnel libéral.
Par ailleurs, ces actes devront faire l’objet de déclinaisons plus précises, qui pourront s’intégrer, comme vous l’avez signalé, monsieur le sénateur, à la classification commune des actes médicaux, la CCAM.
Toujours est-il que ce niveau de définition relève du règlement, comme l’a relevé M. le rapporteur. Aussi, monsieur le sénateur, je vous saurais gré de bien vouloir retirer votre amendement.
M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 636 rectifié est-il maintenu ?
M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, monsieur le président. Toutefois, je crains que nous n’attendions plusieurs mois, voire plusieurs années, avant que les décrets d’application ne soient publiés. Nous risquons d’accumuler un retard très important. C’est pourquoi je proposais d’établir cette analogie.
Par expérience, nous savons tous que la classification commune des actes médicaux est une procédure qui requiert beaucoup de temps. Il arrive même qu’elle n’aboutisse jamais.
M. le président. L'amendement n° 636 rectifié est retiré.
L'amendement n° 263 rectifié bis, présenté par M. Laufoaulu, Mme Hermange et M. B. Fournier, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6316-1 du code de la santé publique par les mots :
, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.
Cet amendement n'est pas soutenu.
M. Nicolas About. Je le reprends, monsieur le président.
M. le président. Il s’agit donc de l’amendement n° 263 rectifié ter.
Vous avez la parole pour le défendre, monsieur About.
M. Nicolas About. Notre collègue Robert Laufoaulu a dû malheureusement repartir pour Wallis-et-Futuna, en raison de l’ouverture de la session de l’assemblée territoriale.
Il souhaitait insister sur la prise en compte de l’insularité dans les dispositions relatives à la télémédecine, considérant que cette dernière pourrait éviter aux populations vivant outre-mer de nombreuses évacuations sanitaires.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement s’en remet également à la sagesse du Sénat.
M. le président. Je mets aux voix l'article 21 sexies, modifié.
(L'article 21 sexies est adopté.)
Article 21 septies
(Texte non modifié)
Après l'article L. 143-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 143-10 ainsi rédigé :
« Art. L. 143-10. - Pour les contestations mentionnées aux 2° et 3° de l'article L. 143-1, le praticien-conseil du contrôle médical du régime de sécurité sociale concerné transmet, sans que puissent lui être opposées les dispositions de l'article 226-13 du code pénal, à l'attention du médecin expert ou du médecin consultant désigné par la juridiction compétente, l'entier rapport médical ayant contribué à la fixation du taux d'incapacité de travail permanente. À la demande de l'employeur, ce rapport est notifié au médecin qu'il mandate à cet effet. La victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle est informée de cette notification.
« Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application du présent article. »
M. le président. L'amendement n° 512, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. L’article 21 septies, inséré dans le projet de loi par l’Assemblée nationale, tend à autoriser, en cas de contestation d’une décision relative à la fixation du taux d’incapacité d’une victime, la transmission du rapport médical ayant servi à établir ce taux à un médecin placé auprès de la juridiction saisie.
Cette disposition avait déjà fait l’objet d’un débat au Sénat et à l’Assemblée nationale lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, et nous nous y étions alors opposés. Le Conseil constitutionnel, saisi d’un recours, avait légitimement considéré que cette disposition constituait un cavalier social et, dans la mesure où les incidences sur les comptes de la sécurité sociale étaient si indirectes ou si peu importantes, qu’elle trouvait sa place non pas dans une loi de financement de la sécurité sociale, mais dans un autre texte.
Naturellement, les députés UMP se sont empressés de présenter de nouveau cette disposition à l’occasion de l’examen de ce projet de loi. Le moins qu’on puisse dire, c’est qu’ils ont de la suite dans les idées !
M. François Autain. Ah oui !
M. Guy Fischer. Encore une fois, nous nous interrogeons sur la pertinence de l’insertion de cette disposition dans un tel projet de loi. En quoi celle-ci améliore-t-elle l’accès de tous à la santé ? En rien ! Là encore, il s’agit d’un cavalier législatif.
Mais si nous sommes opposés à cet article 21 septies, ce n’est pas tant en raison de son caractère de cavalier que pour des raisons de fond. Nous avons bien compris l’objet de cet article : il vise à rendre opposable le taux d’incapacité établi par le médecin de la sécurité sociale, taux qui permet de fixer le montant de l’indemnité due au salarié.
On pourrait effectivement comprendre ce raisonnement si le médecin qui établissait le taux d’incapacité était missionné par le salarié. Mais tel n’est pas le cas. C’est bien le praticien conseil de la sécurité sociale qui établit le taux d’incapacité, et l’on ne peut soupçonner celui-ci de représenter ou de défendre abusivement le salarié : sa mission est claire et son indépendance incontestable.
À la limite, nous pourrions accepter que le dossier médical du salarié puisse être transmis au médecin expert ou au médecin consulté placé auprès du tribunal, parce que, là encore, le principe d’indépendance et de neutralité serait respecté.
Sur un strict plan juridique, le médecin n’est pas habilité à représenter une personne ou une partie, mais il peut assister l’une ou l’autre et les éclairer sur le plan de la technique médicale.
Dans le cas d’espèce, vos propositions vont plus loin : vous entendez tout simplement transmettre le dossier médical du patient ayant servi à fixer le taux d’incapacité à un médecin missionné par l’employeur, c’est-à-dire, tout simplement, à l’employeur.
Ce faisant, vous rompez avec un principe de base du droit médical : le secret. Vous entendez passer d’un secret partagé à un secret divulgué, et cela jouera nécessairement contre le patient, le salarié, qui verra la relation particulière qu’il entretient avec le médecin se dégrader.
Aujourd’hui, vous entendez permettre une transmission totale des dossiers. Et demain ? Établirez-vous le principe de la fongibilité de ces derniers ou, plus grave encore, le transfert des missions du médecin conseil de la sécurité sociale vers le médecin missionné par l’employeur ?
Or le nombre des médecins missionnés par un employeur ou un groupement d’employeurs ne cesse de croître !
Nous considérons que l’indépendance et les compétences des médecins conseils de la sécurité sociale ou des médecins experts auprès du tribunal permettent de déterminer un taux d’incapacité ne pouvant être contesté par l’employeur.
M. François Autain. Très bien !
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Notre collègue Guy Fischer a constaté que les députés UMP avaient de la suite dans les idées. Il en est de même des sénateurs du groupe CRC-SPG !
M. François Autain. Très juste !
M. Alain Milon, rapporteur. En effet, depuis le début de l’examen de ce texte, ce n’est pas la première fois qu’ils proposent de supprimer un article.
L’article 21 septies tend à autoriser, en cas de contestation d’une décision relative à la fixation d’un taux d’incapacité d’une victime, la transmission du rapport médical ayant servi à établir ce taux à un médecin placé auprès de la juridiction saisie.
Lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, le Sénat avait approuvé cette solution raisonnable, qui garantit que les informations médicales relatives à la victime seront seulement communiquées à des médecins, tout en permettant à la procédure contradictoire de se dérouler normalement devant les tribunaux. Il s’agit là d’une conciliation intelligente de deux principes également essentiels qui s’étaient momentanément trouvés en contradiction.
Le Conseil constitutionnel avait censuré cette disposition au motif qu’elle ne trouvait pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Estimant qu’elle trouve toute sa place dans ce projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour les mêmes raisons, le Gouvernement émet également un avis défavorable.
M. le président. Je mets aux voix l'article 21 septies.
(L'article 21 septies est adopté.)
Article 21 octies
(Texte modifié par la commission)
I. - La dernière phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ou lors d'une consultation dans une structure de médecine humanitaire ou un centre de planification ou d'éducation familiale ».
II. - La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. – (Adopté.)
Article 21 nonies (supprimé par la commission)
M. le président. L’article 21 a été supprimé par la commission.
Mais l'amendement n° 147, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle, tend à le rétablir dans la rédaction suivante :
L'article L. 4211–2–1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, après le mot : « infectieux », est inséré le mot : « perforants » ;
2° Le deuxième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Un décret pris après avis de l'Autorité de la concurrence précise les conditions de l'élimination, au sens de l'article L. 541–2 du code de l'environnement, des déchets mentionnés à l'alinéa précédent, notamment les conditions de financement de celle-ci par les personnes qui mettent sur le marché des médicaments, dispositifs médicaux et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés aux patients en auto-traitement et conduisant à la production de ces déchets.
« Ce décret fixe également les sanctions en cas de non-respect de l'obligation visée au premier alinéa. »
La parole est à M. Dominique Leclerc.
M. Dominique Leclerc. Je souhaite, avec cet amendement, évoquer l’article 21 nonies, qui visait à préciser le champ de l'obligation imposée aux pharmaciens de collecter gratuitement les déchets d'activités de soins à risques infectieux, ou DASRI, c’est-à-dire essentiellement les articles dits « perforants », comme les seringues, à l’exclusion des articles souillés, comme les pansements.
Il serait sage que l’ensemble des professionnels de santé, médecins et praticiens paramédicaux, soient soumis à certaines obligations réglementaires. La commission, avec beaucoup de sagesse, a supprimé cet article.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à rétablir une disposition introduite par l’Assemblée nationale sur l’initiative du Gouvernement. Cet article prévoyait de limiter aux déchets perforants la collecte gratuite par les pharmaciens et les laboratoires des déchets d’activités de soins à risques infectieux.
Cette collecte, dont le principe a été adopté par le Sénat lors de l’examen du projet de loi de finances pour 2009, répond à un objectif essentiel de santé publique, puisqu’elle permet d’éviter la manipulation de déchets infectieux par des personnels qui ne sont pas qualifiés pour ce faire. Elle ne s’appliquera qu’à partir du 1er janvier 2010 et nécessite en outre l’adoption de décrets d’application.
Or le projet de loi portant engagement national pour l’environnement, dit « Grenelle II », contient plusieurs articles relatifs aux déchets. L’une de ses dispositions est proche de celle qui nous est aujourd’hui à nouveau soumise.
Je constate que, en fonction du projet de loi, le Gouvernement ne propose pas la même rédaction pour un dispositif à la fois technique et important.
Le Grenelle II me semble beaucoup mieux adapté que le projet de loi portant réforme de l’hôpital pour évaluer un dispositif de récupération des déchets qui, de toute façon, ne s’appliquera pas avant le 1er janvier prochain.
J’ajoute qu’il sera toujours temps d’introduire ces modifications dans un prochain projet de loi de finances rectificative si le Grenelle II prenait du retard, ce qui ne semble pas être le cas pour l’instant.
La commission souhaite donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle y sera défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Leclerc, l’amendement no 147 est-il maintenu ?
M. Dominique Leclerc. En présentant mon amendement, j’en avais mesuré les limites, car les dispositions que je proposais me paraissaient de nature réglementaire.
J’insiste sur la nécessité d’instituer des obligations réglementaires applicables à l’ensemble des professionnels, et pas seulement aux pharmaciens, aux médecins ou aux biologistes. Chacun, dans son domaine, doit prendre les dispositions qui s’imposent, dans le respect des patients et des personnels in situ.
Cela dit, je retire l’amendement.
M. le président. L’amendement n° 147 est retiré.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai l’impression que mon avis favorable a embarrassé M. Leclerc… (Sourires.)
M. le président. Nous en revenons à l’examen des amendements, précédemment réservés, tendant à insérer des articles additionnels dans le titre II du projet de loi.