M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est un must du débat parlementaire que de réclamer un rapport sur tel ou tel sujet !
La loi du 13 août 2004 a déjà prévu la remise au Gouvernement d’un rapport annuel sur l’évolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit à l’assurance complémentaire de santé, l’ACS. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a renforcé cette source d’information, puisque les données sont étendues aux comptes des organismes de protection complémentaire santé, à l’évolution des cotisations de ces organismes, au montant des prestations que ces derniers versent et des contributions qu’ils acquittent, ainsi qu’à leur rapport de solvabilité. Toutes ces informations sont communiquées non plus seulement au Gouvernement, mais également au Parlement.
Vous disposez, en outre, d’informations sur la couverture complémentaire, dans le cadre de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé. Vous êtes inondés de rapports et de documents sur ces sujets, notamment sur la situation des Français au regard des complémentaires santé, et il n’est pas utile de les multiplier ; nous sommes bien informés à cet égard.
M. le rapporteur vient de rappeler excellemment que ce texte améliore l’aide à l’accès d’une complémentaire santé, à la suite d’un amendement de M. Méhaignerie déposé à l’Assemblée nationale, dont j’ai levé le gage. Grâce à des augmentations extrêmement substantielles de l’ACS, le montant de l’aide passera de 200 à 350 euros, soit un quasi-doublement, pour les personnes âgées de cinquante à cinquante-neuf ans, et de 400 à 500 euros, soit une augmentation de 25 %, pour les personnes âgées de soixante ans et plus.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 699.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Articles additionnels après l’article 14 (précédemment réservés)
M. le président. L’amendement no 240 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gilles, est ainsi libellé :
Après l’article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les parties conventionnelles doivent conclure un avenant à la convention mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, portant sur la valorisation de la médecine générale, avant le 31 décembre 2009. Par dérogation aux dispositions de l’article L. 162-14-1-1, les mesures prévues par cet avenant s’appliquent dès l’approbation prévue au deuxième alinéa de l’article L. 162-15 par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
À défaut d’un tel accord, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le montant de la valorisation.
La parole est à M. Alain Vasselle.
M. Alain Vasselle. J’ai déjà eu l’occasion, à deux reprises au moins dans le cours de la discussion de ce projet de loi et, auparavant, par le biais d’une question d’actualité, de sensibiliser le Gouvernement à cette question des négociations conventionnelles concernant les médecins généralistes, que cet amendement a pour objet de « booster » afin qu’un accord soit enfin conclu.
Je rappelle qu’en 2007 un avenant à la convention médicale prévoyait de mieux valoriser la médecine générale, par référence aux autres spécialités médicales. Cette valorisation est prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et comprise dans l’ONDAM pour 2009 tels que nous les avons votés, comme Mme le ministre s’est plu à le rappeler à l’occasion de l’une de mes interventions précédentes.
Dans le contexte de la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité médicale dans le code de l’éducation et au titre de la médecine de premier recours dans le titre II du projet de loi, qui « enfonce le clou », il convient à mon sens que l’engagement des parties conventionnelles soit mis en œuvre dans les meilleurs délais.
C’est la raison pour laquelle cet amendement, qui vise en quelque sorte à mettre l’épée dans les reins des syndicats des professionnels de santé et du directeur de la CNAM, a pour objet, si les négociations conventionnelles concernant les médecins généralistes, que je souhaite voir aboutir, ne débouchent pas sur un accord, qu’« un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le montant de la valorisation ».
Mme le ministre, en réponse à l’une de mes interventions, a fait observer que, d’une part, la spécialité n’ouvrait pas droit à une rémunération équivalente à celle des spécialistes, puisqu’elle est une simple reconnaissance de la formation du médecin généraliste, et que, d’autre part, elle souhaitait que cette rémunération s’accompagne de contreparties à établir dans le cadre des négociations conventionnelles.
Je constate que les choses traînent. Aussi serait-il intéressant que Mme le ministre, qui, je pense, a des contacts assez réguliers avec les syndicats et avec le directeur de la CNAM, puisse éclairer le Parlement sur les raisons de ce blocage et nous indiquer comment elle envisage d’en sortir, de manière que nous ne traînions pas cela indéfiniment.
Bien sûr, et je terminerai par cette considération, la situation actuelle peut, dans l’immédiat, présenter des avantages purement comptables pour le Gouvernement, dans la mesure où, compte tenu de la crise financière, le déficit de la branche maladie va connaître des dérapages relativement importants : ce qui n’est pas donné, c’est toujours ça d’économisé, l’affichage des déficits de la branche maladie s’en trouvera atténué. Pour autant, il nous faut pouvoir séparer les deux aspects : la logique de fond, sur laquelle nous nous sommes prononcés, et les problèmes comptables, qui sont à régler d’une autre façon.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Il a semblé à la commission que l’adoption de cet amendement serait source de quelques difficultés pour les équilibres des comptes de la sécurité sociale.
M. François Autain. Il y en aura de toute façon !
M. Alain Milon, rapporteur. De plus, la politique conventionnelle mise en place depuis quelques années ne serait plus respectée.
La commission demande donc le retrait de cet amendement, à défaut de quoi elle émettrait un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’équilibre des comptes de la sécurité sociale n’est pas ici le véritable problème, puisque j’ai déjà rappelé à M. Vasselle, comme il l’a lui-même mentionné, que l’augmentation à 23 euros du prix de la consultation a été provisionnée dans la loi de financement de la sécurité sociale. Il le sait mieux que quiconque, lui qui s’est beaucoup impliqué dans l’examen du texte !
Si problème il y a, c’est celui des contreparties. La tension qui pèse actuellement sur le pouvoir d’achat de nombreux ménages est telle que les Français ne comprendraient pas que cette augmentation ne soit pas assortie de contreparties, lesquelles doivent bien évidemment être axées sur les domaines dans lesquels ils rencontrent des difficultés dans leur vie quotidienne, c’est-à-dire les dépassements d’honoraires et la démographie médicale. C’est bien sûr absolument indispensable.
Enfin, cher Alain Vasselle, je ne peux pas ici, à zéro heure quinze, faire le constat de décès de la vie conventionnelle ! En effet, votre amendement revient à me demander, à moi ministre de la santé responsable de l’assurance maladie, de déclarer en ce tout début de matinée, dans cet hémicycle, que j’arrête la vie conventionnelle…
M. François Autain. Elle est déjà arrêtée !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … et que je reprends la main. C’est tout de même un peu difficile !
Mais je vous connais, monsieur le sénateur : sans doute le véritable objet de votre amendement est-il, d’une façon certes amicale, de me provoquer un peu ! (Sourires.)
J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement no 240 rectifié, à moins qu’il ne soit retiré !
M. le président. Monsieur Vasselle, l’amendement no 240 rectifié est-il maintenu ?
M. Alain Vasselle. Il est évident que je le retire, monsieur le président : c’était un signal que je voulais lancer au Gouvernement. (Mme la ministre rit.)
M. Alain Vasselle. Il me semble que Mme le ministre peut peser indirectement dans les négociations conventionnelles et les influencer. On ne peut pas s’abriter derrière le fait que ces négociations doivent être menées entre la CNAM, d’une part, et les syndicats de médecins, d’autre part, et, si elles n’aboutissent pas, en déduire que c’est un véritable échec des négociations conventionnelles, qu’il faut les faire disparaître et que le Gouvernement doit totalement reprendre la main.
M. Alain Vasselle. Si c’était à cette conclusion que je voulais parvenir, je serais en complète contradiction avec les amendements que j’ai défendus par ailleurs et qui tendaient à ce que la gestion du risque reste prioritairement de la responsabilité de la CNAM.
Je ne maintiens pas cet amendement, mais il me paraissait utile, à l’occasion de ce débat, d’appeler l’attention de la représentation nationale et du Gouvernement sur un blocage qui semble s’éterniser.
M. le président. L’amendement no 240 rectifié est retiré.
L’amendement no 264 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Après l’article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Afin d’assurer une plus grande visibilité de la médecine générale chez les étudiants en médecine, le ministre chargé de l’enseignement supérieur et le ministre chargé de la santé veillent à ce qu’une filière universitaire de médecine générale puisse se mettre en place dans toutes les facultés et encouragent la création de postes de titulaires universitaires.
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement no 466, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l’article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les diplômés de médecine générale doivent exercer au moins cinq ans la médecine générale de premier recours à l’issue de leurs études.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Il est dommage que M. Vasselle retire ses amendements l’un après l’autre, car cela nous prive d’un débat très enrichissant !
M. François Autain. Dans ce dialogue entre le ministre et M. Vasselle, je me permettrai d’indiquer que la vie conventionnelle n’est peut-être pas morte, mais qu’elle est moribonde, madame la ministre. Et comme vous ne faites rien pour la ranimer, il va falloir en tirer les conclusions qui s’imposent !
Votre refus de donner satisfaction aux médecins doit être compris, dites-vous, comme un signal à leur adresse. Or, dans leur grande majorité, ces médecins pratiquent des tarifs opposables ; il ne leur est donc pas possible d’augmenter leurs revenus en procédant à des dépassements d’honoraires. Alors qu’il faudrait les récompenser, vous leur refusez l’augmentation à laquelle ils devraient normalement pouvoir prétendre.
M. François Autain. Toute votre politique, finalement, a pour conséquence de les encourager à recourir eux aussi aux dépassements d’honoraires. Ils l’ont d’ailleurs bien compris et s’y livrent de plus en plus nombreux. Or aucune sanction n’est prise ! Vous assistez à ce phénomène sans réagir : c’est très grave !
J’en viens à l’amendement no 466, qui a pour objet de préciser que les diplômés de médecine générale doivent exercer au moins cinq ans la médecine générale de premier recours à l’issue de leurs études.
En effet, les enquêtes menées attestent qu’en réalité seuls 30 % des étudiants ayant choisi de passer le diplôme de médecine générale se destinent à devenir omnipraticiens. Parmi les 70 % restants, on trouve des internes souhaitant valider un diplôme d’études spécialisées complémentaires pour des spécialités aussi diverses que la gériatrie, les urgences ou encore l’angiologie – qui ne sont d’ailleurs pas des spécialités à proprement parler –, et des étudiants qui n’aspirent pas à exercer la médecine mais comptent mettre à profit ce cycle d’études somme toute assez court – il dure trois ans, contre quatre pour toutes les autres spécialités – pour enrichir leur curriculum vitae et pouvoir ainsi, par la suite, être recrutés par exemple par la presse médicale, les industriels du médicament, l’assurance maladie ou les collectivités locales.
Les membres du groupe CRC-SPG considèrent que, face aux défis de la démographie médicale, il est urgent de valoriser la spécialité de médecine générale. Cela peut passer par la revalorisation de la cotation de certains actes cliniques ; nous l’évoquions à l’instant, je n’y reviens donc pas, d’autant que je défendrai tout à l’heure – ou demain… – des amendements portant sur cette question.
Un autre moyen de revaloriser cette formation riche et diversifiée pourrait précisément résider dans l’obligation pour les bénéficiaires de ce diplôme d’exercer réellement la profession à laquelle il prépare.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. On a entendu rappeler la semaine dernière que former un médecin coûtait très cher à la société : 200 000 euros, c’est une véritable fortune ! Certains ont proposé que les médecins soient obligés de s’installer pendant trois ans dans des zones sous-médicalisées. Aujourd’hui, les médecins ayant choisi la médecine générale devraient exercer la médecine de premier recours pendant cinq ans, sans avoir la possibilité de faire autre chose ni la liberté de choisir un autre métier que celui-là.
L’avis de la commission est défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. Autain et moi-même nous sommes déjà longuement expliqués sur ce sujet la semaine dernière. Il ne sera donc pas étonné que j’émette un avis défavorable.
M. François Autain. Pas du tout !
M. le président. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
8
Dépôt de projets de loi
M. le président. J’ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement des États-Unis d’Amérique en vue d’éviter les doubles impositions et de prévenir l’évasion et la fraude fiscales en matière d’impôts sur le revenu et sur la fortune.
Le projet de loi sera imprimé sous le no 451, distribué et renvoyé à la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre la France et la Belgique tendant à éviter les doubles impositions et à établir des règles d’assistance administrative et juridique réciproque en matière d’impôts sur les revenus.
Le projet de loi sera imprimé sous le no 452, distribué et renvoyé à la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
9
Dépôt d’une proposition de loi
M. le président. J’ai reçu de M. Philippe Adnot une proposition de loi tendant à poser des critères objectifs aux offres de reclassement éventuellement proposées à certains salariés dans le cadre d’un plan de licenciement économique.
La proposition de loi sera imprimée sous le no 453, distribuée et renvoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
10
Dépôt d’un rapport
M. le président. J’ai reçu de M. Christian Cambon un rapport fait au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord de coopération en matière de sécurité intérieure entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Slovénie (no 349, 2008-2009).
Le rapport sera imprimé sous le no 449 et distribué.
11
Dépôt d’un texte d’une commission
M. le président. J’ai reçu le texte de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord de coopération en matière de sécurité intérieure entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Slovénie (no 349, 2008-2009).
Le texte sera imprimé sous le no 450 et distribué.
12
Textes soumis au Sénat en application de l’article 88-4 de la Constitution
M. le président. J’ai reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :
-Décision du Conseil portant nomination d’un membre néerlandais du Comité des régions ; ce texte sera imprimé et distribué sous le no E-4501 ;
-Décision du Conseil portant nomination d’un membre suppléant du Royaume-Uni au Comité des régions ; ce texte sera imprimé et distribué sous le no E-4502 ;
-Proposition de décision du Conseil sur la position à adopter par la Communauté en ce qui concerne la proposition visant à modifier la Convention douanière relative au transport international de marchandises sous le couvert de carnets TIR (Convention TIR 1975) ; ce texte sera imprimé et distribué sous le no E-4503 ;
-Proposition de règlement du Conseil relatif à la fixation des coefficients correcteurs applicables à partir du 1er juillet 2008 aux rémunérations des fonctionnaires, agents temporaires et agents contractuels des Communautés européennes affectés dans les pays tiers ; ce texte sera imprimé et distribué sous le no E-4504.
13
Ordre du jour
M. le président. Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, jeudi 4 juin 2009 :
À neuf heures trente et à quinze heures :
(Journée mensuelle réservée aux groupes de l’opposition et aux groupes minoritaires)
1. Proposition de loi visant à créer une contribution exceptionnelle de solidarité des entreprises ayant réalisé des bénéfices records, présentée par MM. François Rebsamen et Jean-Pierre Bel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (no 363, 2008-2009).
Rapport de M. Jean Arthuis, fait au nom de commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation (no 437, 2008-2009).
2. Question orale européenne avec débat no 4 de M. Richard Yung à M. le Premier ministre sur l’avenir de la politique sociale européenne.
M. Richard Yung interroge M. le Premier ministre sur l’avenir de la politique sociale européenne. Il lui rappelle que depuis quelques années l’intégration européenne en matière sociale est en panne et que la méthode ouverte de coordination n’a pas permis de la relancer. Le manque de volonté de la Commission européenne, soutenue par les États membres, de légiférer a laissé dans de nombreux domaines le champ libre à la Cour de justice des communautés européennes. Dans trois arrêts consécutifs en 2007 et 2008, celle-ci a ainsi donné une interprétation très étroite des possibilités de déroger à la libre prestation de services remettant en cause le droit fondamental à l’action collective, dont le droit de grève.
Il déplore le fait que la France, lors de sa présidence du Conseil de l’Union européenne, n’ait pas fait de la relance de l’Europe sociale l’une de ses priorités. Le Gouvernement n’a pas su saisir cette formidable occasion pour prendre des initiatives ambitieuses dans les domaines des services publics, des salaires, du droit de grève, de la négociation collective, etc. La France s’est au contraire alignée sur la position des États les plus libéraux en rendant caduque la limite du temps de travail. Il regrette aussi le fait que le programme de la présidence tchèque en matière sociale se réduise à la libre circulation des travailleurs et à la flexibilité du marché de l’emploi.
Ce désintérêt est d’autant plus critiquable et dommageable que la crise économique et sociale qui sévit actuellement en Europe plonge les citoyens dans un sentiment d’insécurité sociale. Les Européens, en particulier ceux qui subissent de plein fouet la montée du chômage (4,5 millions d’Européens devraient perdre leur emploi en 2009) et qui basculent dans la précarité, sont demandeurs d’une Europe sociale.
La gravité de la crise économique et sociale prouve l’impérieuse nécessité d’investir dans l’Europe sociale afin de protéger les citoyens. Comme l’a rappelé le Conseil européen des 19 et 20 mars dernier auquel participait le chef de l’État, « pour rétablir et renforcer la confiance et contribuer à préparer la relance, il est essentiel de s’appuyer sur la solidarité et de permettre aux systèmes de protection sociale de jouer pleinement leur rôle de stabilisateurs automatiques ».
Alors qu’une nouvelle ère politique et institutionnelle est sur le point de s’ouvrir (élection du Parlement européen, renouvellement de la Commission européenne, fin du processus de ratification du traité de Lisbonne et, dans le domaine social, nouvelle stratégie de Lisbonne post-2010), il lui demande quelles sont les propositions du Gouvernement pour donner un nouvel élan à la construction d’une Europe sociale.
3. Proposition de loi pour le développement des sociétés publiques locales, présentée par M. Daniel Raoul et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (no 253, 2008-2009).
Rapport de M. Jacques Mézard, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale (no 430, 2008-2009).
À vingt et une heures :
(Ordre du jour fixé par le Gouvernement)
4. Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (no 290, 2008-2009).
Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (no 380, 2008-2009).
Texte de la commission (no 381, 2008-2009).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
(La séance est levée le jeudi 4 juin 2009, à zéro heure vingt-cinq.)
La Directrice
du service du compte rendu intégral,
MONIQUE MUYARD