Séance du 5 juin 2009

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion d’un projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n^os 290, 380 et 381).

Nous en sommes parvenus à l’article 22 B.

Article 22 B

M. le président. L’article 22 B a été supprimé par la commission.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 787 rectifié bis, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un titre VII ainsi rédigé :

« TITRE VII

« ÉDUCATION POUR LA SANTÉ

« CHAPITRE UNIQUE

« Art. L. 1171-1. - Les maladies modernes étant des maladies de civilisation, largement liées aux comportements et aux modes de vie, leur prévention passe par un nouveau développement d'une politique d'éducation pour la santé. L'éducation pour la santé comprend notamment la prévention comportementale et nutritionnelle, la promotion de l'activité physique et sportive et la lutte contre les addictions. Elle s'exprime par des actions individuelles ou collectives qui permettent à chacun de gérer son patrimoine santé. Cette politique mobilisera un réseau d'acteurs dans les secteurs sanitaire, social et éducatif, soutenu par l'expertise des centres-ressource que constituent les Comités Régionaux d'Éducation pour la Santé, réunis dans la Fédération Nationale de l'Éducation pour la Santé (FNES) et partenaires de l'Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé (INPES). »

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin.

Mme Marie-Christine Blandin. Monsieur le président, nous souhaitons par cet amendement faire vivre le mot « santé » que vous avez cité dans le titre de ce projet de loi, contrairement aux documents qui nous sont remis ne mentionnant que la réforme de l’hôpital.

En conséquence, nous souhaitons réintroduire l’article 22 B adopté par l’Assemblée nationale et supprimé par la commission des affaires sociales du Sénat. Son objet, louable, était d’introduire dans le code de la santé publique un chapitre sur « l’éducation à la santé ».

Tout d’abord, je reviendrai sur un débat sémantique auquel nous avons assisté dans cet hémicycle la semaine dernière.

Nous souhaitons que soit reconnue l’expression « éducation pour la santé ». Elle signifie qu’il faut éduquer les personnes pour qu’elles prennent conscience des comportements néfastes pour leur patrimoine santé et construisent elles-mêmes leur propre itinéraire de santé. L’expression « éducation à la santé », défendue par M. le rapporteur la semaine dernière face à notre collègue Dominique Voynet, laisse davantage entendre que les institutions et les milieux médicaux savent seuls ce qui est bon pour 1a santé face à des citoyens passifs et ignorants !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela a été tranché !

Mme Marie-Christine Blandin. De plus, la formule « pour la santé » est plus conforme à l’esprit de la rédaction initiale de l’article 22 B, suivant laquelle « des actions individuelles ou collectives [...] permettent à chacun de gérer son patrimoine santé ».

Enfin, je soulignerai que cette dénomination a été retenue pour l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, l’INPES, et vous rappellerai au passage, mes chers collègues, que la dénomination de cette institution a été votée par le Sénat.

Pour l’ensemble de ces raisons, nous souhaitons donc intituler l’article 22 B : « Éducation pour la santé ».

J’en viens maintenant au contenu même de l’article que nous avons souhaité compléter. Il nous paraît important de rappeler le rôle des structures existantes en matière d’éducation pour la santé et la nécessité de renforcer ce rôle dans le cadre d’une nouvelle politique de prévention des maladies de civilisation par l’éducation.

Les affections de longue durée, ALD, dont le nombre ne cesse d’augmenter, touchent aujourd’hui 8 millions de personnes, soit 14,2 % de la population française. Leur coût représente 64 % des remboursements de l’assurance maladie, dont 58 % de dépenses d’hospitalisation.

En 2007, les ALD ont augmenté de 4,2 %, dont seulement 1 % correspondait au vieillissement de la population. Le reste est donc essentiellement lié à une épidémie de maladies de civilisation, telles que le diabète, l’obésité, les maladies cardio-vasculaires, la dépression, les cancers, l’infertilité, l’asthme et les allergies, épidémie due aux comportements individuels et aux conditions de vie, mais aussi à la dégradation de l’environnement.

Pour pallier l’apparition de ces nouvelles maladies, il convient d’organiser une politique ambitieuse d’éducation pour la santé.

Dans cette perspective, il faut s’appuyer sur la compétence d’un réseau d’experts en pédagogie de la santé. Ce réseau existe : ce sont les comités régionaux d’éducation pour la santé, aidés par des comités départementaux, organisés au niveau national en une fédération.

Madame la ministre, mes chers collègues, les moyens existent pour organiser une véritable politique de prévention, qui a toute sa place dans ce projet de loi. Je vous demande donc de voter pour cet amendement, pour l’éducation pour la santé et pour une véritable politique préventive. (Applaudissements sur certaines travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. Jean Desessard. Excellent !

M. le président. L'amendement n° 1257, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le livre I^er de la première partie du code de la santé publique est complété par un titre VII ainsi rédigé :

« TITRE VII

« PRÉVENTION DES FACTEURS DE RISQUES POUR LA SANTÉ

« Chapitre unique

« Art. L. 1171-1. - Une fondation contribue à la mobilisation des moyens nécessaires pour soutenir des actions individuelles ou collectives destinées à développer des comportements favorables à la santé. Ces actions contribuent notamment à la promotion d'une alimentation équilibrée, de l'activité physique et sportive ainsi qu'à la lutte contre les addictions. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, l’amendement n° 1257 vise à créer un titre unique pour développer des actions de prévention des facteurs de risques pour la santé au travers d’une fondation.

Je regrette que la commission des affaires sociales ait supprimé cette disposition et je vous propose aujourd’hui cet amendement pour inscrire de nouveau cette fondation dans la loi. Pourquoi ?

Il est évidemment particulièrement important que des moyens soient affectés aux actions destinées à l’ensemble de la population avec une priorité, rappelée par nombre d’entre vous, pour les publics les plus fragiles.

La création d’une fondation permet de mobiliser des moyens supplémentaires pour la prévention des comportements à risques et la promotion de la santé. Elle permettra à la société civile de participer plus activement à ces actions de prévention en synergie avec un certain nombre d’acteurs institutionnels.

Cette fondation participera à la promotion d’habitudes de consommation responsables ainsi que d’activités physiques et sportives régulières. Mesdames, messieurs les sénateurs, je sais que vous êtes tous des fervents adeptes de cette activité physique et sportive régulière ! (Sourires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les actions de prévention des facteurs de risques développées dans le cadre de cette fondation viendront en appui des volontés territoriales en matière de santé publique et l’inscription dans la loi d’une fondation s’inscrit dans les objectifs d’une politique de santé publique et de promotion de la santé pour contribuer à mobiliser les décideurs et les acteurs nationaux, locaux, publics et privés, dans un cadre reconnu et contrôlé.

C’est la raison pour laquelle je vous propose cet amendement.

M. le président. Le sous-amendement n° 1348, présenté par M. Laufoaulu, Mme Hermange et M. B. Fournier, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par l'amendement n° 1257 pour l'article L. 1171-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article est applicable dans les Iles Wallis et Futuna. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la sénatrice de Paris que je suis n’est pas devenue tout d’un coup sénatrice des îles Wallis et Futuna, mais mon collègue Robert Laufoaulu m’a demandé très amicalement de défendre tous ses amendements, ce que je fais volontiers.

Le sous-amendement n° 1348 vise à ce que l’article 22 B soit applicable aux îles Wallis et Futuna, où les problèmes tant alimentaires que d’addiction et de santé publique sont nombreux.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’amendement n° 787 rectifié bis est issu d’une fusion de deux amendements identiques : l’amendement de M. Desessard et l’amendement du groupe socialiste. Nous en avons déjà beaucoup parlé en commission et également en séance publique ces dernières semaines. Il ne me semble pas utile de définir l’éducation pour la santé, qui se traduit concrètement par l’action des institutions créées à cet effet ; je pense en particulier à l’INPES, dont les actions ne sont pas contestées.

La commission émet donc un avis défavorable.

S’agissant de l’amendement n° 1257, la rédaction proposée me semble préférable à la rédaction initiale de l’article 22 B, car elle ne mélange pas la définition de l’éducation à la santé et la création d’une fondation.

La commission émet donc un avis favorable.

Quant au sous-amendement n° 1348, il vise à ce que la fondation puisse également mener des actions dans les îles Wallis et Futuna où les problèmes tant alimentaires que d’addiction sont nombreux. La commission émet un avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je crains que la querelle portant sur les expressions « éducation pour la santé » ou « éducation à la santé » ne soit assez byzantine ; je n’ai donc pas d’avis formel sur cette question.

En revanche, l’amendement n° 787 rectifié bis ne prévoit pas la création d’une fondation consacrée à la santé publique. Or il faut absolument rétablir la rédaction d’un article prévoyant la création de cette fondation. Par conséquent, pour des raisons à l’évidence tout à fait compréhensibles, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l’amendement n° 787 rectifié bis.

Quant au sous-amendement n° 1348, je partage, bien entendu, la préoccupation de M. Laufoaulu, madame la sénatrice. Il faut que la fondation puisse exercer dans les îles Wallis et Futuna.

Cependant, je vous demande de retirer ce sous-amendement, car nous avons un obstacle juridique et je vous remercie de bien vouloir transmettre mes observations à votre collègue.

L’article 18 de la loi du 23 juillet 1987 sur le développement du mécénat, qui est la base légale de la fondation, a été étendu aux îles Wallis et Futuna par une ordonnance du 14 mai dernier, mais qui n’a pas encore été ratifiée, comme l’exige désormais l’article 38 de la Constitution. Il convient de prévoir un certain délai pour qu’un prochain vecteur législatif opère cette ratification. Nous devons attendre et nous sommes en ce moment dans une sorte de « sas » juridique.

Il faut que la base législative de cette disposition soit stabilisée. L’extension proposée pourrait plus opportunément intervenir dans le cadre de l’ordonnance prévue par un amendement gouvernemental à l’article 33, qui permettra d’étendre les dispositions de la loi aux collectivités d’outre-mer régies par l’article 74 de la Constitution.

M. le président. Madame Hermange, le sous-amendement n° 1348 est-il maintenu ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Notre collègue Robert Laufoaulu m’a confié que je pourrais retirer son amendement si vous vous engagiez, madame la ministre, à prendre en compte cette disposition dans l’ordonnance, ce dont je vous remercie.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je m’y engage !

Mme Marie-Thérèse Hermange. En conséquence, je le retire, monsieur le président.

M. le président. Le sous-amendement n° 1348 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 787 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote sur l'amendement n° 1257.

Mme Marie-Christine Blandin. Chacun peut se réjouir de ce que des moyens sont mobilisés en faveur de l’éducation à la santé. Cependant, la plus grande vigilance s’imposera, car de grands trusts de l’agroalimentaire se complairont à vanter leur action, qui en faveur de la diminution de la teneur en sucre de tel produit, qui en faveur de la diminution de la teneur en graisse de tel autre, pour prévenir l’obésité. L’argent sera facile, et Bercy mettra un euro pour un euro.

M. Guy Fischer. Ce sera défiscalisé !

Mme Marie-Christine Blandin. Quel contrôle pourra-t-on exercer ?

Par ailleurs, avec la création de fondations, toutes thématiques confondues, nous entrons dans une démarche suivant laquelle ce n’est plus le Parlement qui définit les orientations de la politique sanitaire, ce sont les citoyens ou les entreprises qui en ont les moyens et qui pourront bénéficier de déductions fiscales, comme c’est le cas dans d’autres domaines.

Pour toutes ces raisons, nous nous abstiendrons sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Pour les mêmes raisons, nous sommes opposés à cet amendement. Cela ne vous étonnera pas, mes chers collègues, puisque nous avons déposé, tout au long de ce débat, des amendements visant à établir une séparation très nette entre les entreprises agroalimentaires ou les fabricants de médicaments et la santé.

Selon nous, les actions de santé publique doivent être financées par la solidarité nationale et par l’État, et non par des entreprises dont les intérêts ne servent pas toujours l’intérêt général.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Il faut le répéter, toutes les grandes entreprises que sont les laboratoires pharmaceutiques ou les entreprises agroalimentaires pourront soustraire de leurs impôts les sommes qu’elles auront consacrées à ces fondations.

M. Jean Desessard. Tout à fait !

M. Guy Fischer. Ce point n’est pas négligeable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1257.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 22 B est rétabli dans cette rédaction.

Article 22 C

M. le président. Cet article a été supprimé par la commission.

Articles additionnels avant l'article 22 (réservés)

M. le président. L’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l’article 22 a été réservé jusqu’après l’article 25 septdecies.

Article 22

(Texte modifié par la commission)

I. - Le livre I^er de la première partie du code de la santé publique est complété par un titre VI ainsi rédigé :

« TITRE VI

« ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

« CHAPITRE I^ER

« Dispositions générales

« Art. L. 1161-1. - L'éducation thérapeutique fait partie de l'éducation pour la santé et s'inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle n'est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie.

« Les compétences nécessaires pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient sont déterminées par décret.

« Dans le cadre de l'éducation thérapeutique, tout contact direct entre un malade ou son entourage et une entreprise se livrant à l'exploitation d'un médicament, d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou une personne chargée de leur mise sur le marché est interdit.

« Art. L. 1161-2. - Les programmes d'éducation thérapeutique du patient sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en œuvre au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé et de l'autonomie. Ils sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent lieu à l'élaboration d'un programme personnalisé.

« Ces programmes sont évalués par la Haute Autorité de santé.

« Art. L. 1161-3. - Les actions d'accompagnement font partie de l'éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d'apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. Elles sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d'élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Art. L. 1161-4. - Les programmes ou actions définis aux articles L. 1161-2 et L. 1161-3 ne peuvent être ni élaborés, ni mis en œuvre par des entreprises mentionnées à l'article L. 1161-1 ou des personnes responsables de la mise sur le marché d'un médicament, d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la santé. Toutefois, ces entreprises et ces personnes peuvent prendre part aux actions ou programmes mentionnés aux articles L. 1161-2 et L. 1161-3 dès lors que des professionnels de santé et des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 élaborent et mettent en œuvre ces programmes ou actions.

« Art. L. 1161-5. - Les programmes d'apprentissage ont pour objet l'appropriation par les patients des gestes techniques permettant l'utilisation d'un médicament ou d'un dispositif médical le nécessitant.

« Ils sont mis en œuvre par des professionnels de santé intervenant pour le compte d'un opérateur pouvant être financé par l'entreprise se livrant à l'exploitation du médicament ou du dispositif.

« Il ne peut y avoir de contact direct entre l'entreprise et le patient ou, le cas échéant, ses proches ou ses représentants légaux.

« Le programme d'apprentissage est proposé par le médecin prescripteur à son patient.

« La mise en œuvre du programme d'apprentissage est subordonnée au consentement écrit du patient ou de ses représentants légaux.

« Il peut être mis fin à cette participation, à tout moment et sans condition, à l'initiative du patient ou du médecin prescripteur.

« Ces programmes d'apprentissage, ainsi que les documents et autres supports relatifs à ces programmes, sont soumis à une autorisation délivrée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, après avis des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 et pour une durée limitée.

« Les personnes physiques ou morales chargées de la mise en œuvre des programmes sont accréditées par l'agence.

« Si les programmes d'apprentissage ou les supports relatifs à ces programmes ne respectent pas les dispositions de l'autorisation ou sont mis en œuvre par des personnes n'ayant pas obtenu l'accréditation délivrée en application du présent article, l'agence retire l'autorisation et, le cas échéant, ordonne l'arrêt immédiat des actions mises en place et le retrait des documents diffusés.

« Art. L. 1161-6. - Les modalités d'application du présent chapitre sont définies par décret en Conseil d'État.

« CHAPITRE II

« Dispositions pénales

« Art. L. 1162-1. - Est puni de 30 000 € d'amende le fait de mettre en œuvre un programme sans une autorisation ou accréditation prévues aux articles L. 1161-2 et L. 1161-5.

II. - Le chapitre I^er du titre II du livre V de la présente partie du même code est complété par un article L. 1521-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 1521-5. - Le titre VI du livre I^er de la présente partie est applicable dans les îles Wallis et Futuna sous réserve de l'adaptation suivante :

« À l'article L. 1161-2, les mots : «agence régionale de santé et de l'autonomie» sont remplacés par les mots : «agence de santé et de l'autonomie» ».

III. - L'article L. 5311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'agence est également chargée du contrôle du respect des dispositions des autorisations et accréditations délivrées en application de l'article L. 1161-5. »

IV. - Les promoteurs de programmes d'éducation thérapeutique du patient déjà mis en œuvre avant la publication de la présente loi ont jusqu'au 1^er janvier 2011 pour obtenir l'autorisation de ces programmes auprès des agences régionales de santé et de l'autonomie compétentes.

V. - Un rapport sera présenté au Parlement avant le 31 décembre 2010 sur les conditions de mise en œuvre de la création d'un fonds national pour le développement de l'éducation thérapeutique du patient.

M. le président. La parole est à M. François Autain, sur l'article.

M. François Autain. Je ferai un bref rappel historique de l’article 22.

Afin d’optimiser leur stratégie commerciale face à une relative stagnation des ventes de médicaments, les firmes pharmaceutiques ont souhaité voir leurs programmes dits « d’aide à l’observance » ou encore « d’accompagnement des patients » légalisés ; il s’agit de programmes d’assistance auprès de certains patients.

En février 2007, Xavier Bertrand, alors ministre de la santé et des solidarités, avait retiré d’un texte en discussion les dispositions qui prévoyaient de reconnaître ces programmes et qui avaient rencontré l’opposition des syndicats de médecins, des parlementaires et d’associations telles que l’UFC-Que Choisir.

Le ministre de la santé a saisi l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, pour réaliser un rapport sur ce sujet. Achevé en juillet 2007, ce rapport n’a été rendu public qu’en février 2008 par la ministre de la santé qui lui a succédé.

Nicolas About, qui avait été très actif pendant les débats, …

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. François Autain. … s’est proposé de rédiger une proposition de loi sur ces programmes. Elle était attendue avant l’été 2008, en vain. Nous le déplorons, mais le président de la commission nous donnera peut-être tout à l'heure les raisons précises pour lesquelles il y a renoncé.

Les conclusions du rapport de l’IGAS sont claires.

L’IGAS reconnaît que les motivations et les enjeux commerciaux des firmes sont tels qu’il convient de protéger les patients, notamment en maintenant l’interdiction de tout contact direct et indirect – termes, madame la ministre, qui ne figurent malheureusement pas dans le projet de loi ! – des firmes avec ces patients. C’est pourquoi elle recommande aussi que la France défende cette interdiction au niveau européen.

Par ailleurs, elle décrit avec précision la stratégie de diversion développée par l’industrie pharmaceutique, notamment à travers le financement d’associations de patients destinées à peser sur les décisions publiques. Ainsi, à la page 34 du rapport, on peut lire : « L’industrie pharmaceutique intervient [...] dans le financement d’associations de malades, au point, parfois, de les créer de toutes pièces. Certaines associations soutenues se voient positionnées comme interlocutrices privilégiées par les institutions internationales, notamment par la Commission européenne. »

Elle recommande donc l’interdiction de tels programmes, y compris ceux qui existent déjà dans notre pays en dehors de tout cadre juridique, car ils constituent une forme déguisée de publicité directe auprès du public pour des médicaments de prescription. L’IGAS estime que ces programmes sont avant tout guidés par des considérations commerciales, la « fidélisation » des patients permettant d’augmenter le volume des ventes.

Sous couvert de répondre à l’objectif louable d’améliorer l’information des patients à travers l’éducation thérapeutique et les actions d’accompagnement, l’article 22 du projet de loi remet en cause le travail de l’IGAS.

Cet article fait la part belle aux associations de patients, sans faire le tri et sans prendre en compte les avertissements de l’IGAS. Il ne garantit pas non plus la protection des patients, puisqu’il autorise l’industrie à avoir des contacts indirects avec les sujets concernés, et renonce, en conséquence, à les protéger des intérêts commerciaux des industriels.

Dans ces conditions, cette disposition n’est pas de nature à fournir aux patients une aide désintéressée et à accompagner, pour les rendre plus autonomes, ceux dont la pathologie nécessite un apprentissage et une aide. On est donc bien loin, hélas, de la démocratie sanitaire et de la défense de l’intérêt des patients !

M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger, sur l'article.

Mme Patricia Schillinger. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je vous prie d’excuser l’absence de mon collègue Claude Jeannerot, inscrit sur cet article, mais retenu par des engagements pris de longue date, et qui m’a chargé de vous transmettre ces quelques réflexions.

Madame la ministre, nous ne pouvons que saluer votre volonté d’inscrire enfin l’éducation thérapeutique dans la loi française. Votre démarche est cohérente et répond à la définition que l’OMS, l’Organisation mondiale de la santé, donnait en 1998 de l’éducation thérapeutique, qui « a pour objet de former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie ».

L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. Elle comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage et le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants. L’enjeu de l’éducation est important, puisque 8 millions de Français sont pris en charge par le régime général de l’assurance maladie pour des affections de longue durée.

Aujourd’hui, des associations de malades entourent déjà ces patients, mais il est indispensable qu’elles puissent bénéficier d’un financement pérenne plutôt que de se demander, tous les ans, si leur budget sera reconduit.

En 2007, les affections de longue durée représentaient 65 % des remboursements de l’assurance maladie. Le nombre de personnes en affection de longue durée augmente actuellement de 4 % par an, ce qui représente près de 10 millions de personnes, auxquelles il convient d’ajouter les 18,5 millions de personnes qui souffrent d’une maladie chronique, soit, au total, plus de 28 millions de personnes, c'est-à-dire 44 % de la population.

Les programmes d’éducation thérapeutique ont une influence essentielle sur l’accompagnement des malades et la maîtrise de la consommation médicale. Or, accentuer la prévention est le moyen de réduire les dépenses pour les traitements médicaux. Le projet de loi reconnaît leur importance, mais ne définit ni les programmes ni les financements.

Les textes proposés par la commission pour les articles L. 1161-2 et L. 1161-3 du code de la santé publique prévoient que le contenu des programmes d’éducation thérapeutique du patient et les actions d’accompagnement seront définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Nulle trace donc de la politique que vous souhaitez mener dans ce domaine !

J’ajoute que nous sommes également préoccupés par l’absence de dispositions précises concernant la formation et les compétences requises pour délivrer une éducation thérapeutique de qualité.

Le texte proposé par la commission pour l’article L. 1161-1 du code de la santé publique dispose que « les compétences nécessaires pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient sont déterminées par décret ». Or, compte tenu de l’importance du sujet, du retard pris et du déficit global qu’accuse notre pays en matière de prévention, il nous semble important que le Parlement ne soit pas dessaisi de ces questions. Qui sera habilité à dispenser l’éducation thérapeutique? Sur la base de quelles compétences ? Pouvez-vous, madame la ministre, nous apporter des précisions sur ces questions, qui, en tout état de cause, exigent que le Parlement soit consulté et puisse en débattre ?

Nous nous félicitons de constater que ce texte affirme, dès le départ, que l’éducation thérapeutique du patient fait partie de la prise en charge de celui-ci et de son parcours de soins. Le problème, c’est de mettre ces déclarations positives en pratique. À cet égard, nous avons quelques préoccupations.

À l’hôpital, comme en ville, les pratiques éducatives ne peuvent être rémunérées par le seul paiement à l’acte. À l’hôpital public, le rythme imposé par la T2A, la tarification à l’activité, et le désengagement financier de l’État a réduit les crédits et le temps dédié à la prévention.

La T2A implique une recherche de la rentabilité qui ne peut que nuire à la prévention, puisque ce sont les activités de l’hôpital qui déterminent ses ressources. Les difficultés sont du même ordre pour la médecine de ville, puisque le temps que les médecins consacreraient à l’éducation thérapeutique diminuerait d’autant celui qu’ils consacrent aux soins. Demander à des médecins de dégager du temps pour faire de l’éducation thérapeutique, c’est leur demander de diminuer le nombre de leurs actes, et donc d’amputer leurs revenus, ce qui est irrecevable.

Quelles sont vos propositions pour encourager les médecins à faire de l’éducation thérapeutique ? Ne pourrions-nous pas nous inspirer des préconisations issues des États généraux de l’organisation de la santé, tendant à élaborer un mode de rémunération complémentaire ?

Madame la ministre, nous n’émettrons pas de critiques sur cet article, mais nous souhaitons vraiment que les différents éléments de l’éducation thérapeutique soient mis en valeur, soutenus et financés.

Il faut encourager et développer cette approche qui conjugue plusieurs aspects, tels que l’éducation du patient pour sa santé, l’éducation du patient à sa maladie et les actions d’éducation liées au traitement préventif et curatif.

Pour garantir une éducation thérapeutique de qualité, il est primordial que le patient soit préservé de tout contact de nature promotionnelle, comme le souligne le rapport de l’IGAS de décembre 2007 consacré à « l’encadrement des programmes d’accompagnement des patients associés à un traitement médicamenteux, financés par les entreprises pharmaceutiques ».

Le président Obama est en train de réformer le système américain en s’inspirant de notre modèle ; nous ne devrions pas essayer d’américaniser le fonctionnement de notre système, alors même que nous avons pu voir les effets catastrophiques du leur.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’article 22 définit l’éducation thérapeutique du patient, c’est-à-dire la possibilité pour les personnes atteintes de pathologies longues ou chroniques de prendre en charge certains aspects de leur traitement.

Disons-le d’emblée, l’éducation thérapeutique est un élément important pour accompagner les traitements et conforter les droits des malades, mais ses effets thérapeutiques restent à prouver.

Elle mobilise autour du patient de nombreux acteurs : les personnels soignants, l’entourage du malade, les associations, les services du ministère, la Haute Autorité de santé, ou HAS, et les entreprises.

Plusieurs tensions travaillent les relations entre ces intervenants : la défiance réciproque entre les associations et les médecins, la volonté d’encadrement du ministère, le souhait des entreprises de promouvoir l’usage des médicaments et dispositifs qu’elles élaborent. Dès lors, un problème éthique se pose : celui de l’implication des entreprises dans l’éducation thérapeutique du patient.

À la suite du rapport présenté à Mme la ministre par M. Christian Saout, président du bureau du Collectif interassociatif sur la santé, trois niveaux de mise en œuvre ont été distingués. Pour résumer, il s’agit d’un niveau médical, les programmes d’éducation, d’un niveau associatif, les actions d’accompagnement, et d’un niveau entreprises, les programmes d’apprentissage.

Cette distinction repose sur une idée portée par les associations selon laquelle il est possible de séparer ce qui relève de la thérapeutique, qui serait réservé aux personnels soignants, et ce qui relève de l’information, qui pourrait être mis en œuvre par les associations.

Cette distinction n’est pas sans fondement, mais elle n’est pas absolue : l’information participe de la thérapeutique.

L’Assemblée nationale a estimé que les garanties éthiques offertes par le texte initial étaient insuffisantes et a donc rendu quasiment impossible la participation des entreprises aux différents programmes et actions. Cela a suscité une grande inquiétude des associations qui dépendent des entreprises pour leur financement.

M. François Autain. Ce n’est pas sain, tout cela !

M. Alain Milon, rapporteur. Dès lors que l’on interdit la participation des entreprises à l’éducation thérapeutique, il faudrait, pour être parfaitement logique, passer à un système de financement public. Mais il faut reconnaître que cela n’est pas réaliste et aurait pour conséquence immédiate de mettre fin aux programmes existants. Cette mutation brusque s’effectuerait donc au détriment des malades.

La commission des affaires sociales a donc cherché à trouver le moyen de garantir la séparation entre les entreprises et les patients, tout en tenant compte des souhaits exprimés par les associations.

La possibilité pour une entreprise d’élaborer un programme sera donc soumise à une triple condition : la participation des associations de patients et des professionnels de santé, une autorisation par l’Agence régionale de santé, ou ARS, et une évaluation par la HAS.

Par ailleurs, j’ai souhaité inclure l’observance dans la définition de l’éducation thérapeutique, sous l’appellation désormais consensuelle d’« adhésion aux traitements prescrits », et conservé le rapport demandé par l’Assemblée nationale sur la création d’un fonds national.

Sous réserve de certaines améliorations rédactionnelles, je pense que ce système est équilibré.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, je voudrais d’abord remercier les différents intervenants de la tonalité extrêmement positive de leur contribution.

Effectivement, avec cet article 22, nous introduisons une petite révolution conceptuelle dans nos politiques de santé publique, en y inscrivant l’éducation thérapeutique du patient.

Cette activité fait ainsi partie du parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques et peut-être des autres, même si, à l’évidence, ce sont les premiers qui sont notre principal public.

L’enjeu de santé publique est majeur, car les maladies chroniques concernent aujourd’hui environ 15 millions de personnes, soit plus de 20 % de la population, et près de 60 %, voire 70 % dans quelques années, du total des remboursements d’assurance maladie.

Les programmes d’éducation thérapeutique du patient visent à aider les patients ou leur entourage – car le malade n’est pas seul ; il a une famille et des proches – à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer leur maladie de façon plus autonome, responsable, citoyenne, afin de devenir coacteurs de leurs soins.

Les actions d’accompagnement relèvent majoritairement du champ associatif. À ce propos, je veux saluer l’implication de très nombreuses associations.

Le Collectif interassociatif sur la santé, le CISS, a porté ce concept d’éducation thérapeutique et est à l’origine de nombre d’éléments contenus dans ce titre III. Dans ce domaine, comment ne pas évoquer aussi l’action d’associations comme la Ligue contre le cancer, qui accompagne les malades de façon remarquable ?

Ces actions d’accompagnement sont donc une assistance et un soutien aux malades et à leur entourage.

Par ailleurs, l’article 22 vise à encadrer les programmes d’apprentissage des gestes techniques complexes, tels que les modalités de préparation et d’autoadministration, pour l’utilisation de médicaments le nécessitant. C’est le cas de certains médicaments particulièrement innovants.

Ces programmes sont mis en œuvre par des professionnels de santé qui interviennent pour le compte d’un opérateur pouvant être financé par l’entreprise se livrant à l’exploitation du médicament, une association de patients, seule ou conjointement. Ils sont initiés par le médecin prescripteur lors de la consultation, après consentement du patient ou, le cas échéant, de sa famille.

Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale permettent d’inscrire l’éducation thérapeutique du patient, ETP, comme un élément de la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques dans leur parcours de soins.

Elles permettent de définir les compétences pour dispenser l’ETP. Certains d’entre vous m’ont interpellée sur ces compétences : médicales, paramédicales, diététiques, en soins infirmiers, médicosociales aussi, nouvelle dimension introduite dans le parcours de soins pour connaître les aides et les accompagnements possibles, ainsi que les contraintes auxquelles sera soumis l’entourage. Les questions d’aide au logement ou au travail sont particulièrement importantes, comme on a pu le constater avec les malades atteints du sida.

Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale permettent encore de développer une offre d’éducation thérapeutique du patient de qualité, qui devra être conforme à un cahier des charges national – je réponds là à ceux d’entre vous qui s’interrogeaient sur l’articulation entre niveaux national et local – et dont la mise en œuvre sera concertée avec les acteurs concernés dans le cadre du projet régional de santé.

Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale permettent encore de ne pas rendre opposable l’éducation thérapeutique à un patient, celle-ci ne pouvant pas être la source de sanctions financières. Il est très important de respecter la liberté de la personne.

Elles permettent également de fournir aux ARS les outils conventionnels pour assurer le financement de ces programmes en vue d’un maillage territorial équilibré entre la ville et l’hôpital, en privilégiant, dans la mesure du possible, l’offre de proximité.

Pour répondre à la question de MM. Milon, Autain et de Mme Schillinger, j’indiquerai que nous voulons présenter au Parlement, avant le 30 décembre 2010, un rapport sur les conditions de mise en œuvre de la création d’un fonds national relatif au développement de l’ETP. Cette proposition, qui ressortait du rapport sur l’éducation thérapeutique, permettra, en quelque sorte, de créer l’étanchéité que vous appelez de vos vœux, monsieur Autain. Certes, la mise en œuvre de ce fonds présente quelques difficultés, mais c’est une idée que nous voulons expertiser.

Les dispositions adoptées par l’Assemblée nationale permettent aussi de structurer les actions d’accompagnement des patients sur la base d’un cahier des charges national, de clarifier et de circonscrire le rôle de l’industrie pharmaceutique dans les programmes d’éducation thérapeutique du patient et les actions d’accompagnement, ainsi que dans les programmes d’apprentissage. Ces derniers feront l’objet d’une autorisation délivrée par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS.

Cet article prévoit, en outre, des sanctions pénales pour les opérateurs qui ne respecteraient pas la procédure d’autorisation.

Madame Schillinger, vous avez raison, les professionnels de santé qui vont s’impliquer dans l’éducation thérapeutique des patients, ce que je souhaite, ne peuvent pas être rémunérés à l’acte. Précisément, le chemin que je propose pour le développement des modes de rémunération alternatifs trouve tout son sens dans ces programmes d’éducation thérapeutique.

Cela passe par les contrats d’amélioration des pratiques individuelles, ou CAPI, dont nous avons parlé hier soir. Les premiers ont été signés la semaine dernière. Les médecins qui s’engagent bénéficieront d’une rémunération supplémentaire. L’éducation thérapeutique est bien évidemment un élément qui pourra figurer dans ces contrats.

Grâce aux lois de financement de la sécurité sociale pour 2008 et pour 2009, et avec les missions régionales de santé, MRS, nous pouvons développer, dans six régions expérimentales, des maquettes de modes de rémunération alternatifs. J’ai d’ores et déjà donné les voies et les moyens de permettre ces autres financements, car, comme vous, je suis persuadée que le paiement à l’acte stricto sensu rendra très mal compte des nécessités de l’éducation thérapeutique.

Je vous remercie de vos contributions sur cet article fondamental.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 653 rectifié, présenté par MM. Vial, Pinton et Garrec, est ainsi libellé :

Remplacer la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-1 du code de la santé publique par trois phrases ainsi rédigées :

L'éducation thérapeutique, comme l'éducation pour la santé, a une mission de prévention et s'inscrit dans la promotion de la santé. Sa spécificité est qu'elle s'adresse à des patients et à leur entourage. Elle fait partie intégrante de la prise en charge du patient et de son parcours de soins.

Cet amendement n’est pas soutenu.

L'amendement n° 1258, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :

fait partie de l'éducation pour la santé et

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à supprimer de la définition de l’éducation thérapeutique du patient la notion d’éducation pour la santé.

D’un côté, l’éducation thérapeutique est destinée à des malades et fondée sur un programme individuel personnalisé. De l’autre, l’éducation à la santé est une démarche collective de communication, de prévention primaire en direction de personnes en bonne santé, afin de leur faire acquérir des comportements adaptés pour conserver leur patrimoine santé.

Ces deux approches complémentaires reposent sur des concepts, des objectifs, des méthodes, des modes opératoires et des « personnes ressources » différents.

Je demande à votre Haute Assemblée de bien vouloir adopter cet amendement de clarification.

M. le président. L'amendement n° 790, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-1 du code de la santé publique, après le mot :

partie

insérer le mot :

intégrante

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Mme Patricia Schillinger. Cet amendement fait partie d’une série qui vise à établir un principe général d’interdiction de tout contact direct ou indirect entre les laboratoires pharmaceutiques et les patients en matière d’éducation thérapeutique.

On pourrait se réjouir de voir l’éducation thérapeutique reconnue dans la loi. Malheureusement, elle n’occupe pas la place qu’elle devrait et, comme nous l’avons souligné dans notre intervention sur l’article 22, elle fait l’objet d’une rédaction encore trop floue et d’une définition réductrice, ce qui rend peu visible la politique que vous souhaitez mener dans ce domaine et ne garantit pas une bonne application pour le bien des malades.

Cela est évidemment accentué par le renvoi à des décrets sur des points aussi fondamentaux que la formation ou la compétence nécessaire pour dispenser l’éducation thérapeutique.

Il est important de bien distinguer « l’observance » ou l’accompagnement des traitements que peut mener l’industrie pharmaceutique concernant ses médicaments, et l’éducation thérapeutique.

Un récent rapport a montré combien l’éducation thérapeutique est un élément important de l’amélioration de la qualité de la prise en charge et de l’accompagnement des patients, plus particulièrement pour les maladies chroniques. Il faut encourager et développer cette approche qui conjugue plusieurs aspects, tels que l’éducation du patient pour sa santé, l’éducation du patient à sa maladie et les actions d’éducation liées au traitement préventif et curatif.

Contrairement à l’amendement que vous avez présenté et qui distingue l’éducation thérapeutique destinée aux malades de l’éducation à la santé destinée aux biens portants, nous pensons qu’il s’agit, au contraire, d’un ensemble imbriqué et complémentaire.

En d’autres termes, une politique pertinente et efficace en la matière doit fournir les moyens d’agir, en amont comme en aval, afin de permettre une démarche d’accompagnement et d’intervention adaptée aux différents aspects. C’est pourquoi nous vous proposons, avec cet amendement, de préciser que l’éducation thérapeutique fait bien partie intégrante de l’éducation à la santé.

M. François Autain. Le Gouvernement n’est pas d’accord !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 1258 du Gouvernement répond à un souci des associations. La commission a estimé que la mention n’était pas essentielle ; elle a donc émis un avis favorable.

Je note toutefois que, si l’éducation thérapeutique ne fait pas partie de l’éducation pour la santé, la participation de l’INPES dans ce domaine est problématique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’Institut national de « prévention » et d’éducation pour la santé !

M. Alain Milon, rapporteur. Sur l’amendement n° 790 du groupe socialiste, puisque nous soutenons l’amendement du Gouvernement, notre avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Étant donné que l’amendement n°790 est diamétralement opposé à celui que j’ai moi-même déposé, vous comprendrez, monsieur le président, que mon avis est défavorable.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. La question qui se pose est de savoir si l’éducation thérapeutique fait partie intégrante de l’éducation pour la santé.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elle en fait partie, c’est évident.

M. François Autain. Dans ce cas, pourquoi Mme la ministre demande-t-elle la suppression du membre de phrase qui précise justement ce point ? Je n’avais pas d’opinion tranchée sur le sujet, mais quelques recherches m’ont permis de trouver un rapport qui me semble faire autorité, en raison tant de son ancienneté que de la personnalité de celui qui l’avait demandé, M. Bernard Kouchner, alors ministre délégué à la santé.

M. Jean-Pierre Fourcade. A ce rythme-là, nous ne terminerons jamais !

M. François Autain. Ce rapport, commandé à Mme Brigitte Sandrin-Berthon, établissait que l’éducation thérapeutique faisait partie de l’éducation pour la santé. Vous noterez d’ailleurs qu’on ne parlait pas à cette époque « d’éducation à la santé ».

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est la même chose.

M. Jean-Pierre Fourcade. Évidemment !

M. Guy Fischer. Nous discutons sur le sexe des anges ! (Sourires.)

M. François Autain. Ce rapport, je le répète, me semble intéressant, ne serait-ce qu’en raison de la personnalité de son commanditaire. Il y est écrit que l’éducation thérapeutique fait partie de l’éducation pour la santé, qu’elle s’adresse aux patients et à leur entourage, qu’elle est intégrée aux soins et mise en œuvre par des professionnels de santé, en ville ou à l’hôpital, qu’elle est destinée plus particulièrement aux personnes atteintes de pathologies comme le diabète, l’épilepsie, l’asthme ou le cancer, qu’elle aide à assumer au quotidien leur maladie et ses conséquences sur la vie familiale, professionnelle et sociale, à gérer leur traitement, et à prévenir les complications et les rechutes, qu’elle concerne également les personnes qui présentent certains facteurs de risque, telle l’hypertension artérielle, qu’enfin elle est aussi mise en œuvre dans le cadre de la préparation à l’accouchement, puis de la maternité. Cette définition ne saurait être remise en cause.

C’est pourquoi je pense qu’il n’y a pas lieu de dissocier l’éducation thérapeutique de l’éducation pour la santé. Nous voterons donc contre cet amendement, même si, selon M. le rapporteur, il répond à une demande des associations. Nous ne sommes d’ailleurs pas contraints de respecter au pied de la lettre tout ce qu’elles demandent.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En effet !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne me lancerai pas dans un cours de sémantique, ni dans une controverse byzantine, mais je serai extrêmement pragmatique et opérationnelle. En tant que ministre de la santé, je souhaite rappeler la distinction entre ces démarches complémentaires, qui s’inscrivent effectivement toutes deux dans une perspective sanitaire. Il y a d’un côté ce qu’on appelle l’éducation à la santé. C’est une démarche collective, qui trouve son illustration dans les grandes campagnes, par exemple sur la contraception ou la prévention du sida. De l’autre côté, nous avons l’éducation thérapeutique. Je tiens à ce qu’il n’y ait pas de confusion.

Mme Isabelle Debré. Bien sûr !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit d’une démarche individuelle, au plus près du terrain et du malade. Elle ne relève d’ailleurs jamais d’une campagne collective classique d’éducation à la santé. Je vous demande donc de ne pas vous égarer dans une explication de texte – d’ailleurs dénuée d’intérêt puisque nous parlons tous de santé -, mais de bien différencier dans le texte les deux démarches. Bien sûr, nous pourrions nous adonner à des discussions philosophiques, mais faisons plutôt preuve de pragmatisme !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1258.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 790 n'a plus d'objet.

L'amendement n° 654 rectifié, présenté par MM. Vial, Pinton et Garrec, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

et

par les mots :

, de lui faire acquérir des compétences de soins

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 519, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Au deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-1 du code de la santé publique, après le mot :

patient

insérer les mots :

ne relèvent que des seuls éducateurs et professionnels de santé et

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Selon une étude publiée par le Dr Brigitte Sandrin-Berthon, spécialiste de santé publique,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Toujours les mêmes références !

M. Guy Fischer. …« l’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à prendre soin d’eux-mêmes, à agir dans un sens favorable à leur santé et à leur bien-être ». Cette démarche s’inscrit dans un processus entamé de longue date : je pense par exemple à la charte d’Ottawa  pour la promotion de la santé de 1986, destiné à favoriser l’émergence du concept de promotion de la santé, qui a nourri l’ensemble de la réflexion dans le domaine de la santé publique et a donné lieu à un rapport publié par l’OMS en 1996, intitulé Therapeutic Patient Education.

Cette notion formalise donc une activité qui était jusqu’à présent considérée comme allant de soi. Dans leur pratique quotidienne, les personnels soignants délivrent aux patients des conseils qu’ils répètent sans véritable méthode. Ainsi, la force de ce concept est de considérer que l’éducation thérapeutique, qui permet de lutter contre des maladies en général longues, souvent classées dans la catégorie des affections de longue durée, constitue le véritable prolongement du soin. Elle est indispensable tant au patient, à qui elle apprend à lutter contre sa maladie et à vivre avec elle, qu’au professionnel de santé, puisque le suivi régulier de la maladie par le patient lui-même permet de contrôler la progression de celle-ci.

En ce sens, l’ensemble des recherches menées sur le sujet l’atteste, l’éducation thérapeutique du patient constitue un prolongement du soin en tant que tel, au point que Jean-François d’Ivernois, professeur en sciences de l’éducation n’hésite pas à considérer que les programmes structurés d’éducation thérapeutique représentent à la fois un acte de soin et la continuité des soins.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Quelle référence !

M. Guy Fischer. C’est en nous appuyant sur cette réflexion, et en sachant que les intérêts de l’industrie pharmaceutique peuvent parfois être contraires aux objectifs recherchés par l’éducation thérapeutique, que nous proposons que seuls les éducateurs et les professionnels de santé soient habilités à dispenser l’éducation thérapeutique. Tel est le sens de notre amendement.

Notre inquiétude au sujet des pratiques de l’industrie pharmaceutique est d’ailleurs partagée, puisque les auteurs du rapport intitulé Pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient - qui vous a été, madame le ministre, remis récemment - affirment que « l’industrie pharmaceutique se propose également de conduire des actions sous la dénomination de « programmes d’accompagnement des patients ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela existe déjà.

M. Guy Fischer. Ils ajoutent que « ces derniers s’inscrivent dans une logique de bon usage du médicament, mais soulèvent des interrogations éthiques, stratégiques et opérationnelles ». Notre amendement nous paraît donc, comme tous ceux que nous déposons, très pertinent.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n’est pas toujours le cas !

M. Guy Fischer. Il permettrait de limiter la participation directe des représentants de l’industrie pharmaceutique qui ont, personne ne l’ignore, un grand intérêt à participer à de tels programmes. Il semblerait qu’ils y voient une forme de fidélisation de leur clientèle, ce que nous ne pouvons pas tolérer. Tel est d’ailleurs, madame la ministre, le sens de la proposition formulée par la Direction générale de la santé. Vous comprendrez donc que nous ayons un espoir, même mince, de voir notre amendement adopté.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il est déjà satisfait dans le texte de la commission.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Il n’est pas certain que, en incluant les éducateurs, les auteurs de l’amendement atteignent leur objectif d’encadrement de l’éducation thérapeutique, parce qu’il n’existe pas de définition de l’éducateur. Il est vrai également que l’on ne saurait limiter aux seuls professionnels de santé l’exercice de l’éducation thérapeutique, ce qui reviendrait à en écarter les associations.

M. François Autain. Dans ce cas, il faut la supprimer !

M. Alain Milon, rapporteur. Il est donc préférable de s’en tenir à la rédaction actuelle. Notre avis est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais rappeler que, comme nous l’avons vu, l’éducation thérapeutique place les professionnels de santé au cœur du pilotage du dispositif. Comment pourrait-il en être autrement ? Mais elle appelle aussi, je l’ai déjà dit, une prise en charge globale du malade et de la maladie, ce qui implique d’autres intervenants. Nous avons parlé de l’accompagnement associatif et de la prise en charge médico-sociale, qui sont si importants pour les malades atteints de pathologies comme le sida. Or ils supposent l’intervention de travailleurs sociaux et de psychologues. Par conséquent, réserver la prise en charge de l’éducation thérapeutique aux seuls professionnels de santé serait trop réducteur. Lorsque vous avez évoqué les programmes dans lesquels intervient l’industrie pharmaceutique, je crois que vous avez commis une erreur : il ne s’agit pas des programmes d’accompagnement, mais des programmes d’apprentissage, ce qui est très différent.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En effet !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’industrie pharmaceutique intervient dans le cadre de programmes d’apprentissage lorsque sont en cause des produits sophistiqués qui exigent du patient un certain savoir-faire pour prendre son traitement. Or qui mieux que le fabricant, celui qui a mis au point le processus, peut apprendre au consommateur malade à s’en servir ? C’est une évidence. Il existe bien sûr des dispositifs d’encadrement. La loi fixe un cadre pour la mise en œuvre de cette éducation thérapeutique du patient, définit les compétences spécifiques de chacun et, comme je l’ai dit, pose des garde-fous. Chacun doit rester à sa place, et c’est pourquoi je suis opposée à l’amendement n° 519.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Nous voulions, par cet amendement, préciser notre point de vue. Mais je souhaite également affirmer que cet amendement n’est pas dirigé contre les associations, dont nous reconnaissons le bien-fondé de la participation à l’accompagnement des patients. Ce que nous dénonçons en premier lieu, c’est leur mode de financement.

Aujourd’hui, nous savons que, compte tenu de la faiblesse des moyens dont disposent les associations, les fonds en provenance des laboratoires pharmaceutiques constituent une source de financement non négligeable pour un certain nombre d’entre elles. J’ai déjà été sollicité, et je les ai reçues à plusieurs reprises, par des associations qui luttent contre le sida et mènent de longue date une action sérieuse dans ce domaine : je ne m’élève pas contre elles.

Si l’on pouvait à la fois clarifier leurs ressources et leur donner d’autres sources de financement que celles qui viennent des laboratoires pharmaceutiques, nous aboutirions à l’objectif que nous recherchons.

Même si nous savons que notre amendement ne sera pas adopté, je tenais à apporter ces précisions pour éviter qu’il n’y ait des confusions et pour affirmer que nous continuerons à soutenir les associations. Malgré tout, la question du financement reste pendante.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 519.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 791 rectifié, présenté par MM. Michel, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-1 du code de la santé publique :

« Dans le cadre de l'éducation thérapeutique, tout contact personnalisé et toute démarche directe et indirecte d'information, de formation ou d'éducation à destination du public relative à une prescription entre un malade ou son entourage et une entreprise se livrant à l'exploitation d'un médicament, d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou une personne chargée de leur mise sur le marché est interdit. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. L’article 22 relatif à l’éducation thérapeutique prévoit désormais l’interdiction pour une entreprise pharmaceutique de conduire à destination du public tout contact personnalisé et toute démarche directe d’information, de formation ou d’éducation relative à un médicament prescrit.

Toutefois, il convient d’étendre l’application de ce principe d’interdiction de tout contact personnalisé et de toute démarche directe des laboratoires pharmaceutiques à destination des patients aux actions d’accompagnement ayant pour objet d’apporter une assistance et un soutien aux malades et de viser également les démarches indirectes.

En effet, les laboratoires pharmaceutiques souhaitent participer à des actions d’éducation thérapeutique en organisant des programmes d’accompagnement relatifs aux médicaments qu’ils commercialisent.

Or, comme le préconisait l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, dans son rapport de décembre 2007 consacré à l’« encadrement des programmes d’accompagnement des patients associés à un traitement médicamenteux financé par les entreprises pharmaceutiques », pour garantir une éducation thérapeutique de qualité et cohérente, il est fondamental que le patient soit préservé de tout contact de nature promotionnelle.

Le financement de ces programmes d’éducation thérapeutique et d’accompagnement doit être clair et transparent. La création d’un fonds public national destiné à alimenter des fonds publics régionaux gérés par les agences régionales de santé permet de répondre à ces exigences. Ce fonds pourra notamment être alimenté par les entreprises pharmaceutiques.

Avec cet amendement, plus précis et plus protecteur pour les patients que la rédaction adoptée en commission ou l’amendement que vous avez déposé, madame la ministre, nous entendons veiller à ce que l’industrie pharmaceutique n’utilise pas le prétexte de l’éducation thérapeutique ou de l’aide à l’observance pour faire la promotion des produits qu’elle commercialise.

Chacun sait que la logique de concurrence et la course au profit qui guident l’industrie pharmaceutique ne sauraient placer l’intérêt des patients au premier plan.

Je vous invite donc, madame la ministre, à soutenir cet amendement, qui répond également à un principe essentiel de la sécurité sanitaire, l’exigence d’impartialité, puisqu’il vise à distinguer les considérations économiques des considérations sanitaires.

MM. Jean Desessard, Jacky Le Menn et Jean-Pierre Sueur. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 1264, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-1 du code de la santé publique :

« Dans le cadre des programmes ou actions définis aux articles L. 1161-2 et L. 1161-3, tout contact direct entre un malade et son entourage et une entreprise se livrant à l'exploitation d'un médicament ou une personne responsable de la mise sur le marché d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro est interdit. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’amendement n° 1264 vise à proscrire tout contact direct de l’industrie avec le patient, disposition absolument indispensable d’un point de vue éthique.

Monsieur Daudigny, vous allez plus loin,…

M. Jean-Pierre Sueur. À juste titre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … puisque votre amendement tend à interdire tout contact, même indirect, entre l’industrie et le patient.

Or la notion de contact indirect, qui est extrêmement floue, peut prêter à confusion. En effet, la participation des laboratoires à des actions et à des programmes par le biais soit d’un cofinancement, soit de la mise à disposition d’outils d’information, ne peut être exclue. Comme cela a été souligné lors de la discussion de l’amendement précédent, ce sont en général les laboratoires qui connaissent précisément le mode d’administration, parfois assez complexe, des produits qu’ils fabriquent.

Évidemment, cette participation doit être mise en place en toute transparence, en particulier à l’égard des malades, de leur entourage ou de leurs représentants, selon un cahier des charges national et sous le contrôle des agences régionales de santé. Les organismes experts, à savoir l’INPES, l’Institut national d’éducation et de prévention pour la santé, la HAS, la Haute autorité de santé, et l’AFSSAPS, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, doivent également pouvoir contrôler la conformité de ces programmes.

L’amendement n° 1264 permet de clarifier la situation, puisqu’il vise à interdire, je le répète, tout lien direct entre les entreprises du médicament ou des dispositifs médicaux et les patients ou leur entourage.

Dans le cadre des principes que j’ai évoqués en préambule, l’interdiction de tout contact direct constitue un préalable éthique et déontologique intangible pour élaborer et mettre en œuvre les programmes ou actions d’éducation thérapeutique, d’accompagnement ou d’apprentissage.

L’amendement n° 1264 me paraît donc répondre à votre souci éthique, monsieur Daudigny. Par ailleurs, le projet de loi comporte également des dispositifs qui permettront aux entreprises, de manière très encadrée et transparente, de cofinancer ou de mettre à disposition des outils d’information.

M. le président. L'amendement n° 517, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le troisième  alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-1 du code de la santé publique, après les mots :

contact direct

insérer les mots :

ou indirect

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Si l’on veut effectivement éviter que les laboratoires pharmaceutiques entrent en contact avec les patients éligibles aux programmes d’éducation thérapeutique, il est indispensable de préciser que ces contacts ne pourront pas non plus être indirects.

Une section du rapport de l’IGAS s’intitule d’ailleurs très clairement : « Consacrer le principe de l’interdiction de tout contact direct ou indirect entre laboratoires pharmaceutiques et public ». Le concept de contact indirect est donc suffisamment clair, madame la ministre, pour être mentionné dans le titre d’un chapitre du rapport de l’IGAS !

D’ailleurs, les adjectifs « indirect » et « direct » vont systématiquement de pair, dans le code de la sécurité sociale et le code de la santé publique, chaque fois qu’il s’agit de proscrire des liens. Omettre le contact indirect serait donc pervertir la disposition en permettant son contournement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Pour ce qui concerne l’amendement n° 791 rectifié, l’interdiction de tout contact indirect interromprait la participation des entreprises aux programmes et aux actions, ce qui mettrait en péril les associations de patients. En l’état actuel des choses, il vaut mieux rester réaliste. La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

En revanche, la commission est favorable à l’amendement rédactionnel n° 1264, qui lui paraît utile.

L’amendement n° 517 du groupe CRC-SPG visant à introduire une interdiction encore plus large que celle qui est prévue à l’amendement n° 791 rectifié, la commission y est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable aux amendements n^os 791 rectifié et 517.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 791 rectifié.

M. Jean-Pierre Sueur. J’ai promis à des médecins qui m’ont contacté à ce sujet de défendre l’amendement n° 791 rectifié de M. Michel, présenté par notre collègue Yves Daudigny.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. « Tout mandat impératif est nul » : c’est l’article 27 de la Constitution ! Déclarer que l’on a promis à des médecins de défendre un amendement, c’est un drôle de préambule !

M. Jean-Pierre Sueur. J’ai accepté de défendre cet amendement parce qu’il est conforme à mon intime conviction. Cela vous convient-il, madame la ministre ? (Mme la ministre acquiesce.) Très bien, nous voilà réconciliés ! Ce n’est pas comme hier soir sur les plateaux de télévision ! (Sourires.)

Nous sommes persuadés que, dans ce domaine, une stricte séparation des pouvoirs, des missions et des fonctions est nécessaire. Il est extrêmement important de distinguer les opérations de promotion menées par les laboratoires et industries pharmaceutiques de l’éducation thérapeutique. C’est tout le sens de l’amendement n° 791 rectifié.

Il nous paraît absolument essentiel que l’interdiction de contact entre les entreprises et le public porte aussi sur les actions d’accompagnement ou sur les démarches indirectes. Sinon, on autorise de fait de très nombreuses incursions de l’action promotionnelle dans l’éducation thérapeutique, au risque de dévoyer cette dernière.

Madame la ministre, je pense que vous-même avez été extrêmement sensible aux recommandations sur ce point du rapport qui vous a été remis en décembre 2007 par l’excellente IGAS. Or, vous le savez très bien, les dispositions tant de l’amendement n° 791 rectifié que de l’amendement n° 517 sont strictement conformes à ces recommandations.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce sont des recommandations !

M. Jean-Pierre Sueur. Certes, monsieur About, je ne dis pas le contraire !

M. Gilbert Barbier. Ce n’est pas l’IGAS qui fait la loi !

M. Jean-Pierre Sueur. Non, mais nous avons le droit, au Parlement, d’évoquer les recommandations qui figurent dans un rapport de l’IGAS remis à Mme la ministre de la santé.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

M. Alain Vasselle. Je suis surpris que ce débat prenne une telle ampleur. Autant que je sache, celui qui prescrit, c’est bien le médecin ! Le risque le plus important est donc lié à la relation entre l’entreprise et ce dernier. Bien entendu, l’information du patient doit être encadrée, mais ce n’est pas l’entreprise qui prescrit au patient la consommation de tel ou tel médicament. Il faut donc relativiser cette question !

Par ailleurs, la notion d’« entourage du patient » me laisse quelque peu perplexe. Quelle est sa valeur juridique ? Comment les magistrats seront-ils amenés à l’interpréter ? La jurisprudence en ce domaine est-elle suffisamment claire ? Si l’entourage du patient commence avec sa famille, on peut se demander jusqu’où il s’étend. On peut éventuellement considérer qu’un Marseillais fait partie de l’entourage d’une personne vivant à Lille s’ils sont unis par un vague lien de parenté ou s’ils se téléphonent régulièrement…

Bien que n’étant pas juriste ni membre de la commission des lois, je souhaitais soulever cette difficulté.

M. Jean Desessard. Hier soir, Bayrou et Cohn-Bendit faisaient partie du même entourage ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 791 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1264.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 517 n'a plus d'objet.

L'amendement n° 520, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-2 du code de la santé publique, après les mots :

du patient sont

insérer les mots :

non promotionnels et

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Les programmes d’éducation thérapeutique ou d’observance ne sauraient permettre une légalisation en catimini d’une forme de publicité directe auprès du grand public pour des médicaments de prescription.

La publicité directe pour les médicaments de prescription, comme en témoignent les expériences menées aux États-Unis en 2006 ou en Nouvelle-Zélande, a des retombées financières importantes, car elle s’accompagne d’une très forte augmentation de la prescription. En découlent des risques pour la santé publique, notamment en matière d’iatrogénie médicamenteuse.

Par ailleurs, il est difficile d’imaginer, sur un marché concurrentiel, qu’une firme pharmaceutique puisse animer l’éducation thérapeutique ou y participer sans pousser le patient à la consommation du ou des médicaments ou dispositifs qu’elle commercialise.

Enfin, comme le rappelle l’IGAS dans son rapport sur l’observance, « la personne malade face à sa maladie est en situation de dépendance, [elle] n’est pas à même de juger sereinement et ne peut se comporter en acheteur avisé comme pour n’importe quel autre produit du marché ».

L’ultime raison pour s’opposer à ce que les programmes d’observance puissent prendre une forme publicitaire ou promotionnelle est donc d’ordre éthique.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cette précision que vous appelez de vos vœux peut être intéressante, monsieur le sénateur. Cependant, elle sera probablement incluse dans le cahier des charges et votre amendement est déjà partiellement satisfait, en outre, par les dispositions du code de la santé publique relatives à l’interdiction de la publicité.

La commission émet donc un avis de sagesse sur cet amendement, en attendant de connaître la position du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’avis est défavorable.

Je partage votre préoccupation, monsieur Autain, mais, comme l’a excellemment dit M. le rapporteur, la précision figurera évidemment dans le cahier des charges national, que tous les programmes devront respecter. La notion d’action promotionnelle est par ailleurs antinomique du concept d’éducation thérapeutique du patient, de même que de sa définition. (M. le président de la commission des affaires sociales acquiesce.)

Je vous renvoie à la discussion que nous avons eue sur l’amendement précédent. Les industries pharmaceutiques participeront non pas aux programmes d’accompagnement du patient, mais aux programmes d’apprentissage et d’observance du traitement. Je rejoins les propos fort pertinents de M. Vasselle : le traitement est prescrit par un médecin, l’industriel n’intervient que pour aider le patient et le cas échéant son entourage à le mettre en œuvre. Les proches sont en effet souvent appelés à jouer un rôle dans l’observance du traitement, par exemple lorsqu’il s’agit de poser des poches pour stomies. Qui est mieux placé que l’industriel pour apprendre aux malades à se servir du dispositif médical qu’il a conçu ? Cela ne se traduira pas, pour autant, par une surconsommation. Il s’agit simplement de programmes d’apprentissage. Mon approche est très pragmatique. Ce qui m’importe, c’est le malade.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je ne comprends pas très bien votre raisonnement, madame la ministre, puisqu’il me semble que nous sommes d’accord sur l’objectif.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Votre amendement est déjà satisfait !

M. François Autain. Pourquoi ne pas inscrire cette disposition dans la loi, d’autant que vous envisagez de l’introduire dans les décrets d’application ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Parce qu’il s’agit d’une mesure opérationnelle, et non d’une disposition législative !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cette précision figurera dans le cahier des charges.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 520.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 792, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour le premier alinéa de l'article L. 1161-2 du code de la santé publique par les mots :

selon des critères définis au niveau national, établis par la Haute autorité de santé, en fonction des études et enquêtes menées notamment par les observatoires régionaux de santé

La parole est à M. Jacky Le Menn.

M. Jacky Le Menn. Cet amendement vise à préciser les critères d’évaluation de l’éducation thérapeutique. Ceux-ci doivent être établis à l’échelon national, tout en tenant compte des situations locales. Il s’agit d’une question de bon sens.

En effet, chacun sait qu’il existe de fortes disparités régionales, qu’il s’agisse des pathologies ou des thérapies. Dès lors, il convient de préciser davantage la relation existant entre des critères d’ordre national et le respect des spécificités locales.

La géographie est appelée à prendre une place de plus en plus grande dans le débat sur la santé. Par exemple, en matière d’obésité infantile, nous savons bien que certains départements sont plus touchés que d’autres – le Nord et le Pas-de-Calais le sont ainsi davantage que la Dordogne.

Je prendrai un autre exemple, celui de la Guyane. La délégation sénatoriale chargée d’étudier la situation sanitaire et sociale dans ce département a pu constater, lors de son déplacement sur place en juillet 1999, à quel point les problèmes de santé publique étaient marqués par la géographie.

Ainsi, l’existence et la propagation endémique de maladies infectieuses s’expliquent par l’organisation urbaine. L’incidence du paludisme, de la lèpre et du virus de la dengue, qui sévissent encore actuellement, est une singularité qui ne peut être comprise qu’en prenant en compte les gènes des individus et les réalités locales.

Je doute que l’évaluation à l’échelon national confiée au Haut conseil de la santé publique, en particulier à sa commission spécialisée dans les maladies chroniques et les incapacités, soit en l’occurrence d’un grand secours sans le concours, notamment, des observatoires régionaux de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Tel qu’il est rédigé, cet amendement vise le cahier des charges national, et non l’évaluation.

La précision ne semble pas nécessaire pour le cahier des charges, et l’évaluation par la HAS, telle qu’elle est prévue par le projet de loi, est suffisante.

L’avis est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si vous le permettez, monsieur le président, mon intervention portera à la fois sur cet amendement et sur le suivant, qui a trait aux spécificités de l’outre-mer.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

Les propos de M. Le Menn révèlent une très grande confusion, à laquelle j’ai voulu remédier au travers de l’amendement n° 1258 en faisant bien la différence entre l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique. Quand vous abordez le problème de l’obésité ou les spécificités territoriales de l’outre-mer, vous n’évoquez finalement que les politiques de prévention, monsieur le sénateur, qui doivent bien évidemment être adaptées au terrain.

M. Guy Fischer. Elles sont quasiment inexistantes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il faudra aussi adapter le cahier des charges national aux données géographiques pour certaines pathologies, mais surtout aux malades, par le biais de programmes pouvant relever de l’agence régionale de santé et, plus encore, au travers d’un accompagnement personnalisé.

Ne confondons pas les politiques de prévention, qui seront régionalisées et tiendront compte de la prévalence de certains facteurs de morbidité et de mortalité, et les politiques d’éducation thérapeutique, qui seront individualisées.

En l’occurrence, la confusion, comme le progrès, fait rage !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 792.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 687 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-2 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée :

Ce cahier des charges national proposera le cas échéant les adaptations utiles aux  programmes d'éducation thérapeutique devant tenir compte de particularités locales, notamment  dans les régions, départements et collectivités d'outre-mer.

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. C’est un grand plaisir pour moi de défendre cet amendement, mes chers collègues. Je vous prie de bien vouloir excuser M. Antoinette, qui a dû retourner en Guyane en raison des élections européennes. Il ne vous aura pas échappé qu’elles se tiennent ce dimanche, bien que nos travaux parlementaires nous aient empêchés de prendre part à des meetings et à des débats !

M. Guy Fischer. Effectivement, c’est absolument anormal ! C’est scandaleux !

M. Jean Desessard. Nous siégeons ainsi l’avant-veille du scrutin, comme si l’Europe était insignifiante, comme si notre travail de législateur ne consistait pas aussi à transcrire un certain nombre de directives européennes. J’estime que nous aurions dû disposer de cette semaine pour participer pleinement à la campagne électorale. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous l’avez déjà dit hier soir.

M. Jean Desessard. Cela étant dit, je vais essayer de défendre avec vigueur et passion cet amendement, qui vise à s’assurer que le cahier des charge national sera applicable aux programmes d’éducation thérapeutique et aux programmes d’accompagnement mis en œuvre localement lorsque le contexte sanitaire, les caractéristiques socioculturelles et linguistiques des populations, les contraintes territoriales et celles auxquelles sont soumis les acteurs chargés de ces programmes imposeront des adaptations ou des aménagements particuliers.

Il paraît par exemple évident que, en Guyane, les programmes d’accompagnement ou d’éducation thérapeutique du patient seront marqués par les caractéristiques socio-économiques et culturelles des populations, leurs relations particulières à la santé et à la médecine occidentale, les contraintes liées à l’éloignement, aux coûts et à la démographie médicale. En conséquence, les compétences et les moyens mobilisés ne seront vraisemblablement pas les mêmes que dans l’Hexagone.

Cet amendement vise à ce qu’il soit tenu compte des spécificités ultramarines, en particulier celles de la Guyane.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Il n’aura pas échappé à M. Desessard que le projet de loi prévoit la création d’agences régionales de santé… (Sourires.) Il leur appartiendra d’adapter les programmes aux besoins locaux.

L’avis est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’avis est défavorable, pour les raisons que j’ai évoquées précédemment.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 687 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Jean Desessard. À une voix près !

M. le président. Ce fut souvent le cas dans l’histoire de la République !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pour la dernière révision constitutionnelle, par exemple !

M. le président. L'amendement n° 688 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-2 du code de la santé publique, après les mots :

ces programmes seront mis en œuvre

insérer les mots :

et adaptés

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin.

Mme Marie-Christine Blandin. Cet amendement est motivé par les mêmes considérations que le précédent. J’espère que vous lui réserverez un meilleur sort, mes chers collègues !

Afin de mieux vous convaincre, peut-être faut-il vous rappeler la réalité locale. Ainsi, en Guyane, le poisson représente la source principale de protéines pour les Amérindiens qui vivent près du fleuve, mais l’eau et la faune aquatique sont contaminées par le mercure provenant de l’orpaillage sauvage.

Des messages spécifiques à destination de cette population sont donc nécessaires. Puisque vous évoquez la future ARS, monsieur le rapporteur, plaidons ensemble pour qu’elle soit dirigée par un Antillais-Guyanais, mieux au fait qu’un métropolitain des réalités locales.

Vous nous avez rappelé, madame la ministre, que l’accompagnement thérapeutique individualisé constituait le cœur de cet article. Je veux, à travers deux exemples simples, insister sur la nécessité d’une prise en charge spécifique et adéquate.

Tout d’abord, à l’hôpital de Saint-Laurent-du-Maroni, la file d’attente des malades du sida est considérable, mais les échecs du traitement s’expliquent surtout par le tabou culturel qui entoure les personnes contaminées. L’accompagnement thérapeutique doit donc être particulièrement discret.

Ensuite, les personnes atteintes du paludisme sur les sites d’orpaillage sauvage sont traités avec des médicaments illicites venus du Brésil, fortement dosés, qui leur permettent de reprendre le travail dès le lendemain. Ils continuent donc à se faire piquer par les moustiques, constituant ainsi, selon l’Institut de veille sanitaire, l’InVS, un véritable laboratoire humain pour la fabrication de souches virales résistantes.

J’espère que cet amendement sera adopté, même à une voix près !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Encore une fois, les ARS assureront les contrôles et l’adaptation aux besoins locaux.

L’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La confusion est grande, là aussi… Vous ne pouvez pas inscrire la déclinaison régionale dans le cahier des charges national, dont l’objet est de définir des bonnes pratiques et des protocoles, madame Blandin. Ce serait complètement incohérent !

Ces protocoles seront déclinés à l’échelon régional puis adaptés au malade, en tenant compte de la spécificité de son cas, de son entourage, de son milieu socio-économique et de ses habitudes culturelles. Vous avez fort bien souligné qu’en Guyane les populations amérindiennes ne relevaient pas de la même éducation thérapeutique que le technicien de haut niveau de la base de Kourou.

Effectivement, bien que les protocoles d’accompagnement des personnes atteintes du VIH soient nationaux, il est légitime de prévoir une déclinaison régionale, compte tenu de la prévalence du virus en Guyane.

Recevant hier le préfet de Guyane, M. Daniel Férey, j’ai bien insisté sur le fait que la lutte contre l’immigration clandestine et la prostitution dans les zones d’orpaillage, laquelle est évidemment un facteur de transmission du VIH, devait faire l’objet d’un suivi tout à fait particulier. En outre, il conviendra de diminuer le nombre des « perdus de vue », ces patients dépistés qui délaissent tous soins pendant au moins un an. Des objectifs chiffrés devront être fixés.

Madame la sénatrice, je vous demande de retirer votre amendement, car il n’est absolument pas logique.

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Permettez-moi de relire le début du texte proposé par la commission pour l’article L. 1161-2 du code de la santé publique : « Les programmes d’éducation thérapeutique du patient sont conformes à un cahier des charges national dont les modalités d’élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes sont mis en œuvre au niveau local […]. » Nous voulons seulement ajouter les mots « et adaptés » après les mots « mis en œuvre » !

Certes, il est fait référence, dans ce texte, au niveau local, mais nous avons connu des périodes où le gouvernement en place affirmait que la règle nationale devait s’appliquer localement partout de la même façon.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le texte du projet de loi précise que ces programmes « donnent lieu à l’élaboration d’un programme personnalisé » ! Lisez le paragraphe jusqu’au bout !

M. Jean Desessard. J’ai bien compris que Mme la ministre, M. le président de la commission et M. le rapporteur étaient favorables à l’adaptation à l’échelon local des programmes d’éducation thérapeutique.

Mme Isabelle Debré. Votre amendement est satisfait !

M. Jean Desessard. Non, justement ! Nous demandons simplement l’inscription dans le texte du mot « adapté » pour garantir qu’il sera tenu compte des spécificités locales, mais on ne nous donne pas satisfaction, alors que tout le monde est d’accord !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. « Adapté » est d’une portée moindre que « personnalisé » !

M. Jean Desessard. Le mot « personnalisé » se rapporte au patient !

M. Gilbert Barbier. C’est l’essentiel !

M. Jean Desessard. Pour notre part, nous voulons qu’il soit tenu compte de la spécificité du territoire concerné. C’est tout à fait différent !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pour mieux préciser les choses, on pourrait insérer les mots « recalibré, adapté et personnalisé » ! Et j’en oublie peut-être !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 688 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Jean Desessard. Mon amendement était adapté, mais il n’a pas été adopté ! (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 1265, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Compléter la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-2 du code de la santé publique par les mots :

qui sont chargées de leur évaluation

II. - Dans la dernière phrase du même alinéa, remplacer le mot :

sont

par les mots :

peuvent être

et le mot :

donnent

par les mots :

peuvent donner

III. - Supprimer le second alinéa du même texte.

IV. - Compléter ce même texte par deux alinéas ainsi rédigés :

« Une commission placée auprès de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé et comportant notamment des représentants de cet institut, de la Haute autorité de santé, de l'Agence française de sécurité sanitaires des produits de santé, d'associations de patients mentionnées à l'article L. 1114-1, est chargée de donner un avis sur la conformité au cahier des charges prévu à l'alinéa précédent, sur demande d'une agence régionale de santé.

« La composition, les modalités de fonctionnement de la commission sont définies par décret. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement porte sur les modalités d’évaluation et de suivi des programmes d’éducation thérapeutique du patient.

Nous poursuivons le débat que venons d’avoir : plutôt que d’adapter les programmes, il faut les personnaliser. Si je n’ai pas voulu que soit inscrit dans le texte le mot « adapté », c’est parce qu’il est beaucoup plus faible que le mot « personnalisé ».

M. Jean Desessard. Il est différent !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement a un double objet.

D’une part, il vise à mettre les agences régionales de santé au cœur du dispositif en leur conférant une mission d’évaluation en matière d’éducation thérapeutique du patient, sur la base du cahier des charges national.

D’autre part, il tend à soutenir les ARS dans leur mission d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation en créant une commission nationale regroupant les principaux acteurs et experts nationaux en matière d’éducation thérapeutique du patient.

Cette commission rassemblera l’INPES, dont le rôle, aux termes de l’article L. 1417-5 du code de la santé publique, est d’établir les critères de qualité et les supports des programmes en éducation thérapeutique, la HAS, à laquelle l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale assigne notamment pour mission d’élaborer les recommandations de bonnes pratiques et d’évaluer la qualité des pratiques médicales et de soins, l’AFSSAPS, qui, aux termes de l’article L. 5311-2 du code de la santé publique, fournit l’expertise pour le bon usage des médicaments, ainsi que les représentants nationaux des associations d’usagers chargées de la défense des droits des malades et d’actions de formation et d’information.

M. François Autain. Usagers ou patients ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est ici question d’associations d’usagers, monsieur le sénateur. Nous avons déjà eu une discussion sur ce sujet. Ne vous réfugiez pas dans des considérations sémantiques !

Cette commission de recours aura ainsi toutes les compétences requises pour émettre des avis, à la demande des ARS, sur la qualité des programmes d’éducation thérapeutique et sur leur conformité au cahier des charges national.

D’une part, nous voulons renforcer l’évaluation des programmes d’éducation thérapeutique du patient sur le plan régional, afin de sensibiliser les acteurs de terrain et les ARS à cette démarche de promotion de la qualité dès le lancement du dispositif. Il est préférable, en vue de la prise en compte des réalités locales, de permettre aux ARS de réaliser l’évaluation des programmes d’éducation thérapeutique sur la base d’un cahier des charges national plutôt que de surcharger l’échelon national, en particulier la HAS, en faisant remonter, pour évaluation, les centaines, voire les milliers de programmes. Nous construirions alors un système en entonnoir renversé, et nous perdrions cette faculté d’adaptation souhaitée par certains.

D’autre part, en amont de l’autorisation ou du renouvellement d’autorisation par l’ARS, l’autorité administrative pourra saisir cette commission, placée auprès de l’INPES, pour s’assurer de la qualité des programmes. Elle réunira l’expertise de l’AFSSAPS, acquise grâce à la commission de contrôle de la publicité, celle de la HAS dans les domaines de l’évaluation des actes professionnels et de l’amélioration de la qualité des soins et celle de l’INPES s’agissant des méthodes de communication et de prévention centrées sur le patient. La HAS fera ainsi bénéficier le dispositif de son expertise, en particulier lors de l’évaluation globale de celui-ci, qui devra porter sur son implantation, son impact et son intérêt médico-économique. Le recours à cette instance permettra d’éviter des contentieux préjudiciables au développement de ces programmes, tout en assurant leur qualité.

C’est pourquoi, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous prie de bien vouloir adopter cet amendement relatif aux modalités d’évaluation et de suivi des programmes d’éducation thérapeutique du patient, qui vise à déconcentrer le système et, monsieur Desessard, à l’adapter ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La question fondamentale est de savoir si l’éducation thérapeutique est bénéfique pour la santé des patients. Il ne s’agit pas d’une simple question d’information. Dès lors, comme le prévoit le texte de la commission, il appartient à la HAS d’évaluer les programmes. Une évaluation est d’ailleurs préférable au simple contrôle de conformité au cahier des charges proposé par le Gouvernement au travers de son amendement.

Chaque instance doit être dans son rôle. Ainsi, l’AFSSAPS exercera un contrôle sur les programmes d’apprentissage, comme le prévoit le texte de la commission. Peut-être l’INPES pourrait-il évaluer les actions d’accompagnement, mais en aucun cas il ne lui revient de chapeauter une commission de contrôle. Il n’y a aucune raison de limiter les compétences de la HAS en matière d’éducation thérapeutique et celle-ci s’associera naturellement à l’INPES et à l’AFSSAPS en cas de besoin.

Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. François Autain. Elle a raison !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Le texte de la commission est nettement préférable à celui qui est proposé par le Gouvernement.

J’estime qu’il revient à la HAS d’intervenir dans ce domaine. Je suis, quant à moi, très réservé sur le rôle qui pourrait être dévolu aux associations, dont M. le rapporteur a dit à juste titre qu’elles dépendaient des entreprises pharmaceutiques. À cet égard, nous en saurons davantage lorsqu’entrera en vigueur l’obligation, pour les laboratoires, de publier chaque année la liste des associations qu’ils financent, mais on peut s’interroger sur le degré d’indépendance de ces dernières. On ne dispose encore que de peu d’informations sur le montant des subventions qui leur sont allouées.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce n’est pas le sujet !

M. François Autain. Certes, mais il faut à mon sens contrôler beaucoup plus strictement le mode de financement des associations. Si elles manquent de moyens, il serait bon, comme le disait tout à l’heure Guy Fischer, que les pouvoirs publics les aident à mener leur action, plutôt que de les laisser financer par les laboratoires pharmaceutiques. Par exemple, je suis inquiet de constater que l’Association française des diabétiques perçoit chaque année environ 650 000 euros des laboratoires. Sans doute ces fonds sont-ils nécessaires à son fonctionnement, mais peut-elle, dans ces conditions, porter un jugement totalement indépendant sur les programmes d’éducation thérapeutique ?

En conclusion, nous voterons contre cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une fois encore, je relève une grande confusion : il ne s’agit aucunement ici de l’évaluation des financements ! Monsieur Autain, vos propos n’ont rien à voir avec l’amendement ! Même si je suis souvent en désaccord avec vous, je reconnais qu’en général vous traitez la question posée. Mais, dans le cas d’espèce, vous mettez à côté de la plaque !

Le problème qui nous occupe ici est celui de la pertinence des programmes d’éducation thérapeutique. Des dizaines de milliers de programmes d’éducation thérapeutique seront lancés, puisqu’il s’agit d’une démarche personnalisée. Qui en évaluera la pertinence ? Qui contrôlera leur conformité au cahier des charges national et aux bonnes pratiques ou leur personnalisation ?

M. le rapporteur, dont je comprends bien le raisonnement, met en exergue le rôle éminent d’expertise de la HAS. Pour autant, mesdames, messieurs les sénateurs, peut-on raisonnablement demander à celle-ci d’évaluer des dizaines de milliers de programmes d’éducation thérapeutique ? Il convient d’adopter une démarche pragmatique : je propose de confier cette mission d’évaluation aux ARS, qui pourront néanmoins recourir autant que nécessaire à une instance nationale d’expertise pluridisciplinaire, regroupant les organismes qui ont été évoqués et représentant pour elles un centre de ressources. Cette démarche permettra de prendre en compte les différents éléments d’un programme d’éducation thérapeutique.

Mon approche se veut plus pragmatique que théorique : le dispositif que je vous propose permettra d’évaluer les programmes sans enliser la Haute autorité de santé.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous ne parlons pas des mêmes choses.

D’un côté, le Gouvernement propose qu’une énorme commission placée auprès de l’INPES et regroupant trois structures ait pour mission de vérifier, à la demande des ARS, si les programmes définis à l’échelon local sont bien conformes au cahier des charges national.

On peut s’interroger sur l’utilité d’une telle disposition, dont personnellement je ne suis pas sûr d’avoir bien compris l’intérêt. Cela signifie-t-il que les ARS seront incapables d’évaluer d’emblée si un programme est conforme au cahier des charges national ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est une voie de recours !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Sans doute, mais un recours de l’ARS contre elle-même ! Il conviendrait plutôt de l’engager à veiller d’elle-même à ce que les programmes soient conformes au cahier des charges national !

De son côté, la commission propose que la Haute autorité de santé soit chargée d’évaluer les programmes d’éducation thérapeutique du patient. Il est bien évident que cette instance ne pourra examiner chacun des milliers de programmes élaborés sur le plan local : elle s’appuiera sur les évaluations des ARS, qu’elle compilera à l’échelon national afin d’en dégager des conclusions, de déterminer s’il convient de poursuivre dans la même voie ou au contraire de modifier le dispositif.

La HAS me paraissait l’organe le plus apte à jouer un tel rôle, d’autant que Mme la ministre a beaucoup insisté sur le fait que l’éducation thérapeutique ne fait pas partie de l’éducation pour la santé.

M. François Autain. C’est vrai !

M. Guy Fischer. Ce sont deux choses distinctes !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Or il s’agit ici non pas d’information, mais des effets des médicaments et des protocoles mis en place. Qui mieux que la Haute autorité de santé peut travailler sur ces questions ?

M. François Autain. Bien sûr !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1265.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 896 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ce cahier des charges national proposera le cas échéant les adaptations utiles aux programmes d'accompagnement devant tenir compte de particularités locales, notamment dans les régions, départements et collectivités d'outre-mer.

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. C’est avec plaisir que je défendrai cet amendement à la place de M. Antoinette, qui a été contraint de regagner la Guyane. Je crois savoir que des élections se tiennent dimanche prochain ! (Sourires.) Si nous avions pu être libérés de notre tâche de parlementaires une petite semaine, cela nous aurait permis de faire campagne et d’expliquer à nos concitoyens en quoi l’Europe tient une place importante dans notre travail quotidien et dans nos délibérations.

M. le président. Monsieur Desessard, je n’ai toujours pas compris pour qui vous faisiez campagne ! (Rires.)

M. Jean Desessard. Quoi qu’il en soit, nous voici aujourd’hui au Sénat à débattre du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires !

Cet amendement s’explique par son texte même. Nous avons déjà largement débattu de l’utilité de reconnaître la spécificité des territoires ultramarins. Les enjeux ayant été bien compris, je n’insisterai pas davantage.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le cahier des charges national ne peut comporter des adaptations locales pour chacun des programmes d’accompagnement. En revanche, il prévoira sans doute que les actions seront adaptées aux circonstances locales pouvant influer sur les pathologies. C’est d’ailleurs la vocation des programmes d’accompagnement que d’être adaptés aux besoins des malades. La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis également défavorable à cet amendement pour des raisons que j’ai déjà exposées.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 896 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Jean Desessard. À une voix près !

M. le président. Eh oui, monsieur Desessard ! C’est un nouvel amendement Wallon ! (Sourires.)

L'amendement n° 689 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les fonctions de médiateurs en santé publique et de médiateurs en santé mobilisées dans les programmes d'accompagnement seront conformes à un référentiel de métier et de formation permettant d'encadrer l'étendue et les limites des missions de ces intervenants, et d'accorder à ces derniers un statut équitable au sein des personnels des établissements de santé, des associations, des ONG et de tous autres organismes intervenant dans le champ de l'éducation thérapeutique du patient. »

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Il se trouve que M. Antoinette ne peut être présent aujourd’hui parmi nous pour défendre cet amendement, car il a été obligé de retourner en Guyane en vue des élections de dimanche prochain… (Sourires.)

La rédaction proposée à l’article 22 pour l’article L. 1161-1 du code de la santé publique prévoit notamment que « les compétences nécessaires pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient sont déterminées par décret ».

Par ailleurs, le texte présenté par le même article pour l’article L. 1161-3 dudit code dispose que « les actions d’accompagnement font partie de l’éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d’apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. »

Je souhaite m’assurer, car cela revêt une importance capitale tant pour la Guyane que pour certains territoires de la métropole, d’une part que les compétences des médiateurs de santé et de santé publique ne seront pas oubliées dans le décret, d’autre part que leurs fonctions obtiendront enfin, peut-être grâce à cette loi ou aux décrets qui en découleront, une reconnaissance institutionnelle et un statut clair.

En effet, les actions de prévention, de promotion de la santé, d’éducation pour la santé et d’accompagnement du patient mobilisent, dans certains territoires et pour certaines populations, des compétences spécifiques induites par la nécessaire prise en compte de la situation socio-économique, mais aussi linguistique et culturelle des personnes concernées. C'est notamment le cas en Guyane, où l’on a parfois besoin de recourir à une pédagogie particulière s’appuyant sur la compréhension de la culture du patient pour amener ce dernier à comprendre et à accepter son traitement, à changer son comportement ou ses habitudes de vie. Cela est également vrai pour certains territoires de l’Hexagone et pour les zones où les migrants sont présents en grand nombre. Dans ce cas, le rôle du médiateur est incontournable.

Depuis 1998, ces compétences sont mobilisées dans de nombreux établissements hospitaliers, dispensaires, associations. Des expériences de formation se sont développées, y compris à un niveau universitaire – en Guyane, c’est l’Institut de médecine et d’épidémiologie appliquée, l’IMEA, qui assure ces formations –, pour contribuer à la professionnalisation de ces « métiers », exercés parfois par des personnes ayant effectué trois ans d’études après le baccalauréat.

Or, ces fonctions n'ont toujours pas reçu une reconnaissance institutionnelle. Le financement des postes de médiateur est essentiellement assuré aujourd'hui par les fonds de la politique de la ville, dans le cadre du dispositif « adultes-relais », la rémunération étant équivalente à 75 % du SMIC, soit moins de 1 000 euros mensuels, et le statut toujours précaire.

Aujourd’hui, alors que le présent projet de loi vise à insérer, dans le code de la santé publique, un titre consacré à l’éducation thérapeutique du patient, il est temps de sécuriser l’exercice de ces missions, de clarifier et de régulariser les fonctions et le statut de ces personnels au sein des équipes dans lesquelles ils exercent.

Le présent amendement vise donc à sécuriser et à encadrer les fonctions de médiation en santé et en santé publique, notamment dans le domaine de l’éducation thérapeutique et de l’accompagnement, à les reconnaître comme un maillon désormais indispensable de la chaîne des acteurs entourant et accompagnant les patients dans certains territoires.

M. le président. Monsieur Desessard, êtes-vous sûr de n’avoir rien oublié ? (Sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ne le provoquez pas, monsieur le président ! (Nouveaux sourires.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Les médiateurs en santé publique n’interviennent pas que dans le domaine de l’éducation thérapeutique. La question de leur statut ne peut donc être réglée à l’occasion de l’examen de cet article. Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Desessard, les médiateurs jouent effectivement un rôle très important, en particulier auprès de populations en situation de précarité et fragilisées. Des acteurs très différents, aux formations très diversifiées, interviennent dans le domaine de la médiation en santé et en santé publique.

Toutefois, on ne peut créer un nouveau métier à l’occasion de la discussion d’un texte consacré à l’éducation thérapeutique des patients. Il conviendrait d’ailleurs d’effectuer un travail préalable d’expertise, de concertation, de définition des contours du métier et de la formation.

Pour ces raisons, je ne peux être favorable à cet amendement.

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour un rappel au règlement.

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, voilà près de six semaines que nous travaillons sur ce texte, en commission puis en séance publique.

Hier, nous avons examiné quinze amendements à l’heure ; ce matin, notre rythme n’est que de dix ou onze amendements à l’heure.

Compte tenu du nombre d’amendements restant en discussion et du fait que nous risquons de nous attarder longuement sur deux points très importants, nous ne pourrons achever la discussion de ce texte, selon mes calculs, avant sept heures demain matin, en excluant toute suspension de séance.

Si les auteurs des amendements et le Gouvernement ne consentent pas un effort de concision, nous risquons de voir l’hémicycle se vider au fil des heures. Je suis pour ma part assez préoccupé par la tournure que prennent les événements.

M. le président. Acte vous est donné de votre rappel au règlement, monsieur Vasselle.

Article 22 (suite)

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote sur l’amendement n° 689 rectifié.

M. Jean Desessard. Monsieur Vasselle, il est désagréable d’entendre des propos tels que les vôtres alors que l’on vient de présenter un amendement sur lequel certains de nos collègues avaient beaucoup travaillé. M. Antoinette aurait souhaité l’exposer lui-même, il a longtemps attendu de pouvoir le faire, mais l’organisation déficiente de nos débats l’en a empêché.

Il est en effet impossible de savoir à quel moment un amendement sera appelé en discussion. Dans ces conditions, il est très difficile d’avoir des activités extérieures, y compris à trois jours d’élections importantes.

Monsieur Vasselle, je veux bien entendre votre appel et faire un effort de concision, mais il faudrait aussi que l’organisation de nos travaux soit un peu plus rigoureuse, afin que nous puissions prendre nos dispositions. Ce n’est pas parce que nous nous investissons tous beaucoup dans l’élaboration de ce texte que nous devons nous dispenser d’envisager une autre manière de conduire les débats.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Les sénateurs sont payés pour être présents !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 689 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1266, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Dans la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :

mentionnées à l'article L. 1161-1 ou des personnes responsables de la mise sur le marché d'un médicament,

par les mots :

se livrant à l'exploitation d'un médicament, des personnes responsables de la mise sur le marché

II. - Dans la seconde phrase du même texte, après la référence :

L. 1161-3

insérer les mots :

notamment pour leur financement

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement souhaite que les entreprises qui mettent sur le marché des médicaments, des dispositifs médicaux ou des dispositifs de diagnostic in vitro puissent participer à l’élaboration et à la mise en œuvre des programmes d’éducation thérapeutique si des professionnels de santé ou des associations agréées en sont les promoteurs. Cette participation doit inclure la possibilité de cofinancements, dans le respect du cahier des charges national, ainsi que des règles de transparence et d’évaluation.

Ces entreprises, en revanche, ne doivent pas avoir de contact direct avec les patients, leur entourage ou leurs représentants légaux, pour les raisons éthiques et déontologiques dont nous avons déjà parlé.

M. le président. L'amendement n° 556, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer la seconde phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-4 du code de la santé publique.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Les programmes d’éducation thérapeutique ou d’accompagnement ne doivent sous aucun prétexte permettre à des fabricants ou à des personnes responsables de la mise sur le marché de produits de rentrer en contact avec les patients participant aux programmes.

Prévoir qu’il ne leur soit possible de le faire que lorsque les professionnels de santé et les associations visés élaborent et mettent en œuvre ces programmes ne constitue en rien un garde-fou. Comme le rappelle l’IGAS dans son rapport, ces associations sont, la plupart du temps, créées par les laboratoires eux-mêmes, et peuvent même être presque exclusivement financées par l’industrie. J’ai cité tout à l’heure le cas de l’Association française des diabétiques.

Protéger les patients en empêchant l’industrie de rentrer en contact avec eux constitue une recommandation très pressante de l’IGAS.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. En ce qui concerne l’amendement n° 1266, la commission a choisi d’être réaliste et de préserver, en l’état actuel des choses, la possibilité de financement par les entreprises visées dans le cadre de programmes d’apprentissage. Elle émet donc un avis de sagesse plutôt positive.

Quant à l’amendement n° 556, la participation des entreprises est nécessaire, et la phrase qu’il nous est proposé de supprimer permet de l’encadrer. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement partage l’avis de la commission sur l’amendement n° 556.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1266.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 556 n'a plus d'objet.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Ces amendements ont été mis aux voix sans que j’aie eu le temps d’expliquer mon vote. J’avais pourtant levé la main, mais on nous presse parce que le bureau du Sénat n’a pas prévu le temps nécessaire à des débats pourtant indispensables !

Mme Isabelle Debré. Six semaines pour examiner un projet de loi, ce n’est pas mal !

M. François Autain. Je suis perturbé, monsieur le président, par cette interruption intempestive… (Sourires.)

M. le président. N’est-ce pas plutôt par le charme de celle qui vous interrompt ? (Nouveaux sourires.)

M. François Autain. Je souhaitais simplement exposer les raisons pour lesquelles nous sommes opposés à l’amendement n° 1266.

À cette fin, je me retrancherai derrière un communiqué de presse du collège de la Haute autorité de santé, dont l’impartialité ne peut être mise en doute :

« À l’occasion des débats autour du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, le collège de la Haute autorité de santé rappelle l’importance des enjeux de l’éducation thérapeutique et des actions d’accompagnement dans la prise en charge des patients.

« La distinction figurant dans le projet de loi entre éducation thérapeutique, action d’accompagnement et programme d’apprentissage contribue à la nécessaire clarification de ces notions différentes.

« Au-delà de cette clarification, il importe de veiller à ce que l’approche des actions d’éducation thérapeutique et d’accompagnement ne soit pas trop orientée vers la seule observance médicamenteuse, orientation qui serait renforcée si la possibilité était ouverte aux industriels du médicament de financer directement ou indirectement de telles actions, qu’elles soient mises en œuvre par des professionnels de santé ou des associations de patients. Cette possibilité risquerait de rendre les acteurs concernés dépendants de cette source de financement. »

Telles sont les raisons pour lesquelles nous avons voté contre l’amendement du Gouvernement.

M. le président. Je suis saisi de douze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 900, présenté par MM. Michel, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique :

« Art. L. 1161-5. - Les programmes d'apprentissage ont pour objet l'appropriation par les patients des gestes techniques permettant l'utilisation d'un médicament le nécessitant, en l'absence d'alternative d'administration plus aisée pour les patients.

« Ils sont mis en œuvre par des professionnels de santé.

« Il ne peut y avoir de contact direct entre l'entreprise et le patient ou, le cas échéant, ses proches ou ses représentants légaux.

« Le programme d'apprentissage est proposé à son patient par le médecin prescripteur, qui ne peut recevoir d'avantages financiers ou en nature en compensation de l'inclusion d'un patient dans un programme.

« La mise en œuvre du programme d'apprentissage est subordonnée au consentement écrit du patient ou de ses représentants légaux.

« Il peut être mis fin à cette participation, à tout moment et sans condition, à l'initiative du patient ou du médecin prescripteur.

« Ces programmes d'apprentissage, ainsi que les documents et autres supports relatifs à ces programmes, sont soumis à une autorisation délivrée par la direction de l'évaluation des médicaments et des produits biologiques de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, après avis des associations mentionnées à l'article L. 1114-1, de la Haute autorité de santé ainsi que de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé et pour une durée limitée.

« Si les programmes d'apprentissage ou les supports relatifs à ces programmes ne respectent pas les dispositions de l'autorisation délivrée en application du présent article, l'agence retire l'autorisation et, le cas échéant, ordonne l'arrêt immédiat des actions mises en place et le retrait des documents diffusés. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Nous sommes favorables à un renforcement de l'encadrement des programmes d'apprentissage qui ont pour objet l'appropriation d'un geste technique permettant l'utilisation d'un médicament, afin d'éviter toute dérive promotionnelle.

Le présent amendement vise donc à prévoir que l'éligibilité à ces programmes d'apprentissage soit restreinte aux médicaments pour lesquels il n'y a pas de voie d'administration plus aisée pour les patients, ce qui implique que leur usage est particulièrement complexe et qu’ils correspondent à des progrès thérapeutiques majeurs.

Nous proposons également que la direction de l'AFSSAPS, agence compétente pour évaluer les programmes d'apprentissage, soit identifiée précisément afin que l'autorisation octroyée repose sur des critères d'évaluation robustes et adaptés, que la Haute autorité de santé et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, qui jouent un rôle non négligeable dans l'information du grand public, soient consultés sur ces programmes d'apprentissage, enfin qu'il soit précisé dans la loi que les médecins qui orientent des patients dans des programmes d'apprentissage ne soient pas rémunérés, financièrement ou en nature, par les laboratoires pharmaceutiques.

M. le président. L'amendement n° 655 rectifié, présenté par MM. Vial, Pinton et Garrec, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique, remplacer (3 fois) les mots :

programmes d'apprentissage

par les mots :

actions de guidance technique

et (2 fois) les mots :

programme d'apprentissage

par les mots :

action de guidance technique

et (3 fois) le mot :

programmes

par le mot :

actions

Cet amendement n’est pas soutenu.

L'amendement n° 1267, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique supprimer les mots :

ou d'un dispositif médical

II. - À la fin du deuxième alinéa du même texte, supprimer les mots :

ou du dispositif

III. - Supprimer l'avant-dernier alinéa du même texte.

IV. - Dans le dernier alinéa du même texte, supprimer les mots :

ou sont mis en œuvre par des personnes n'ayant pas obtenu l'accréditation

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’IGAS, qui avait été missionnée pour définir les futures dispositions en matière d’encadrement des programmes d’accompagnement des patients associés à un traitement médicamenteux et financés par les entreprises pharmaceutiques, avait préconisé, dans son rapport de décembre 2007, la mise en œuvre de programmes d’apprentissage pour les seuls médicaments.

Le domaine des dispositifs médicaux ne répond pas aux mêmes critères d’encadrement que celui du médicament. Il repose sur le marquage CE, garantissant la conformité aux exigences essentielles de sécurité et de santé. Une fois ce marquage obtenu, un dispositif médical peut être librement commercialisé sur l’ensemble du territoire de l’Union européenne.

En outre, le rattachement des dispositifs médicaux aux programmes d’apprentissage ne serait pas en adéquation, sur le plan communautaire, avec le principe de « nouvelle approche », qui repose sur une responsabilisation accrue du fabricant. Les fabricants et les prestataires de dispositifs médicaux ont déjà un rôle privilégié en matière d’apprentissage et d’assistance pour la bonne utilisation de ceux-ci.

L’amendement tend en outre à supprimer toute référence à l’accréditation, par l’AFSSAPS, des promoteurs de programmes d’apprentissage. En effet, charger l’AFSSAPS de mettre en œuvre une telle accréditation, alors qu’elle a déjà la responsabilité de délivrer une autorisation, compliquerait et alourdirait le dispositif sans apporter d’avantages notables.

Nous proposons donc de prévoir qu’un décret d’application mettra en place un audit effectué par un tiers indépendant et dont les résultats seront communiqués à l’AFSSAPS.

Cet amendement est peut-être un peu technique, mais il contient des dispositions opérationnelles. Je vous prie, mesdames, messieurs les sénateurs, de bien vouloir l’adopter.

M. le président. L'amendement n° 522, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique par les mots :

en l'absence d'alternatives thérapeutiques plus favorables pour les patients

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement est la traduction d’une préconisation de l’IGAS, qui, après avoir pu constater que les programmes dits d’observance ou d’accompagnement soumis à l’AFSSAPS sont, pour l’essentiel, guidés par des considérations économiques et rarement par des raisons médicales, rappelle que c’est l’intérêt des patients qui doit primer.

M. le président. L'amendement n° 221 rectifié, présenté par Mme Dini, M. Vanlerenberghe, Mme Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique :

« Ils sont mis en œuvre par les professionnels de santé ayant en charge le patient et formés à cet effet ou, le cas échéant, par des professionnels…

La parole est à M. Adrien Giraud.

M. Adrien Giraud. Cet amendement a pour objet de préciser que, par priorité, la formation des patients devant apprendre des gestes techniques permettant l'utilisation d'un médicament déterminé incombe aux professionnels de santé chargés de suivre lesdits patients.

M. le président. L'amendement n° 521, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique, remplacer les mots :

pouvant être financé par l'entreprise se livrant à l'exploitation du médicament ou du dispositif

par les mots :

ne poursuivant pas de buts lucratifs

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Avec votre accord, monsieur le président, je défendrai conjointement les amendements n^os 521 et 525.

Ces amendements s’inscrivent dans une logique de transparence et de séparation claire entre des activités commerciales lucratives et la participation à des programmes d’éducation thérapeutique, pour lesquels l’intérêt des malades doit nécessairement primer.

En effet, nous proposons que la personne qui intervient pour le compte de l’entreprise ayant commercialisé le produit faisant l’objet d’éducation thérapeutique ne puisse pas en tirer, outre sa rémunération de base, d’autres revenus ou un quelconque avantage, notamment en nature.

Il s’agit, pour être clair, d’interdire la rémunération ou la gratification du professionnel de santé ou de l’éducateur qui organise l’éducation thérapeutique par les laboratoires pharmaceutiques, rémunération qui, on le devine, serait fondée sur des critères quantitatifs n’ayant pas lieu d’être en la matière.

Il nous a semblé qu’un large consensus s’était dégagé sur l’idée que l’éducation thérapeutique était à la fois un acte et la continuité du soin. Si nous sommes d’accord sur ce point, il faut en tirer toutes les conséquences. C’est ce que nous faisons avec cet amendement, en proposant de préciser que la participation des professionnels et des éducateurs ne peut se faire que sur la base du volontariat et ne peut donner lieu à aucune forme de rémunération ou d’intéressement.

M. le président. L'amendement n° 523, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique, après les mots :

contact direct

insérer les mots :

ou indirect

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement est défendu.

M. le président. L'amendement n° 525, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Le médecin prescripteur ne peut percevoir aucune forme de rémunération financière ou tout autre avantage en nature en compensation de l'inclusion d'un patient dans le programme, exceptés les documents remis dans le cadre de l'apprentissage. 

Cet amendement a déjà été défendu.

L'amendement n° 647 rectifié, présenté par MM. Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

Compléter le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique par les mots :

; il ne peut donner lieu à des avantages financiers ou en nature

Cet amendement n’est pas soutenu.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je le reprends, monsieur le président !

M. le président. Il s’agit donc de l’amendement n° 647 rectifié bis, présenté par M. About, au nom de la commission des affaires sociales.

Vous avez la parole pour le présenter, monsieur le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cet amendement tend à préciser que les programmes d’apprentissage ne peuvent donner lieu à l’attribution d’avantages financiers ou en nature.

M. le président. L'amendement n° 524, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Le médecin prescripteur s'engage à respecter la confidentialité des données recueillies, qui ne peuvent être utilisées à des fins commerciales.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Par cet amendement, nous entendons préciser que le médecin prescripteur des actions thérapeutiques ne doit pas communiquer les données recueillies pour établir ses prescriptions.

Cette précision est d’autant plus importante que l’opérateur intervenant peut être missionné et financé par l’entreprise pharmaceutique commercialisant le médicament concerné.

M. le président. L'amendement n° 526, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le patient, ses représentants légaux, son entourage ne peuvent percevoir aucune forme de rémunération financière ou tout autre avantage en nature à titre d'incitation ou de compensation pour leur participation au programme, exceptés les documents remis dans le cadre de l'apprentissage. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Selon un récent article du British Medical Journal, au Royaume-Uni, la firme Roche offre des bons d'achat de dix livres sterling aux malades atteints de la mucoviscidose en échange de trente ampoules vides de Pulmozyme, médicament qu'elle commercialise pour le traitement de cette maladie.

Inscrire le principe de l'interdiction de la rémunération des patients et de leur entourage pour leur participation à un programme d'apprentissage est nécessaire pour éviter ces dérives clientélistes.

M. le président. L'amendement n° 527, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-5 du code de la santé publique par deux phrases ainsi rédigées :

L'agence diffuse sans délai un message d'alerte aux médecins prescripteurs et patients engagés dans le programme incriminé. L'agence rend publique sa décision, son message d'alerte et les sanctions appliquées au contrevenant. 

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Dans un souci de transparence, nous souhaitons que les décisions et sanctions mises en œuvre par les autorités sanitaires soient rendues publiques.

Cet amendement vise à compléter le dernier alinéa du texte présenté au I de l’article 22 pour l’article L. 1161-5 du code de la santé publique, qui traite de l’arrêt des actions mises en place dans le cadre des programmes d’apprentissage.

En effet, il est prévu que « si les programmes d’apprentissage ou les supports relatifs à ces programmes ne respectent pas les dispositions de l’autorisation ou sont mis en œuvre par des personnes n’ayant pas obtenu l’accréditation délivrée en application du présent article, l’agence retire l’autorisation et, le cas échéant, ordonne l’arrêt immédiat des actions mises en place et le retrait des documents diffusés ».

Notre amendement tend donc à compléter la disposition actuelle en prévoyant que l’agence diffuse sans délai un message d’alerte aux médecins prescripteurs et aux patients engagés dans le programme incriminé. Il s’agit d’informer les médecins de la situation dans les plus brefs délais, au cas où un programme pourrait présenter des risques pour les patients.

Nous proposons également que l’agence rende publics sa décision, son message d’alerte et les sanctions appliquées au contrevenant, afin que l’ensemble des acteurs soient avisés, notamment ceux qui ne seraient pas impliqués à ce moment dans un programme. Je pense particulièrement aux professionnels.

On m’objectera peut-être que ce que nous proposons va de soi. Il n’en demeure pas moins qu’il est parfois préférable d’inscrire explicitement ce type de précautions dans la loi !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. En ce qui concerne l’amendement n° 900, il n’est pas nécessaire de recueillir l’avis de la Haute autorité de santé et de l’INPES sur la mise en œuvre de programmes concernant les médicaments.

De plus, l’AFSSAPS a déjà dû évaluer le mode d’administration lors de l’autorisation de mise sur le marché. Il sera donné satisfaction, par un autre amendement, à la volonté d’interdire les avantages financiers en nature, tant pour les médecins que pour les malades et leur entourage.

Enfin, la commission compétente de l’AFSSAPS sera déterminée par décret, de même que l’ensemble de la procédure. La commission est donc défavorable à cet amendement.

S’agissant de l’amendement n° 1267 du Gouvernement, de nombreux prestataires privés interviennent, en matière de programmes d’apprentissage, pour le compte de l’industrie pharmaceutique. Leur accréditation permettrait de garantir leur éthique et simplifierait l’examen des demandes d’autorisation. La commission est plutôt favorable à cet amendement, mais s’en remet à la sagesse du Sénat.

En ce qui concerne l’amendement n° 522, le médecin prescripteur a déjà déterminé quels sont les choix thérapeutiques les plus favorables au patient avant de lui proposer d’intégrer un programme. La commission est donc défavorable à cet amendement.

La commission est en revanche favorable à l’amendement n° 221 rectifié, qui tend à faire en sorte que les programmes d’apprentissage soient inclus dans la formation continue des professionnels de santé. Peut-être les entreprises seront-elles sensibles à ce principe posé par le Sénat. Je profite de cette occasion pour saluer la présence de notre collègue Adrien Giraud, sénateur de Mayotte.

Sur l’amendement n° 521, la commission a émis un avis défavorable. Les personnes qui mettent en œuvre les programmes sont souvent employées par des prestataires, et non directement par l’entreprise. On ne peut dès lors leur interdire d’avoir un but lucratif.

Par cohérence, l’avis est également défavorable sur l’amendement n° 523.

L’amendement n° 525 tend à interdire les rémunérations et les contreparties en nature. Sa rédaction est trop large, car il enlève même au médecin la possibilité de bénéficier des résultats du programme ou des études conduites à cette occasion. La commission est donc défavorable à cet amendement.

En ce qui concerne l’amendement n° 524, le médecin est déjà astreint au secret professionnel, et on voit mal quelles sont les « données recueillies » auxquelles il est fait référence. L’avis est donc défavorable.

L’amendement n° 526 sera pour sa part satisfait si l’amendement n° 647 rectifié bis est adopté.

Enfin, en ce qui concerne l’amendement n° 527, le dispositif prévu par l’article est suffisant. Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sur l’amendement n° 900, l’avis est défavorable, pour les mêmes raisons que celles qui ont été avancées par M. le rapporteur.

Le Gouvernement est également défavorable à l’amendement n° 522, car la précision est inutile : il relève évidemment de la responsabilité du médecin prescripteur, des bonnes pratiques médicales et du bon usage des médicaments que la prescription tienne compte de l’existence d’alternatives thérapeutiques plus favorables.

Je comprends bien, monsieur Giraud, l’idée que vous défendez au travers de l’amendement n° 221 rectifié, mais celui-ci soulève un certain nombre de difficultés.

En effet, le texte de la commission prévoit que des opérateurs, associations de patients ou mutuelles, à la demande de laboratoires pharmaceutiques ou de leur propre initiative, forment des professionnels de santé qui, à leur tour, formeront les patients aux gestes techniques.

C’est donc le médecin prescripteur qui propose le programme d’apprentissage à son patient et qui l’oriente vers l’opérateur, la mise en œuvre du programme étant subordonnée au consentement écrit du patient. L’autorisation et le contrôle de ces programmes d’apprentissage sont confiés à l’AFSSAPS.

Vous proposez que ce soient, par priorité, les professionnels de santé chargés de suivre le patient qui assurent directement la formation de celui-ci. Si tel devait être le cas, la formation de ces professionnels pourrait ainsi ne pas être encadrée par un opérateur et se faire en dehors de tout programme autorisé et contrôlé par l’agence. Cela pourrait également conduire à une hétérogénéité de la formation des patients.

Par ailleurs, ces professionnels de santé qui formeraient leur propres patients pourraient alors être rémunérés pour cette formation, ce qui entraînerait une confusion des rôles et soulèverait des risques de conflits d’intérêts.

Encore une fois, je comprends l’idée, mais vous voyez bien que cette disposition pourrait poser des problèmes sur le plan de l’éthique. Il vaut donc mieux bien différencier les choses. C’est pourquoi je vous demande de retirer l’amendement n° 221 rectifié.

Je suis défavorable, pour les mêmes raisons que le rapporteur, aux amendements n^os 521, 523 et 525.

Je rappelle à ce sujet que nombre de précisions qu’il est proposé d’inscrire dans le texte sont totalement inutiles. Ainsi, en ce qui concerne l’amendement n° 525, le code de la santé publique contient déjà, à l’article L. 4113-6, une disposition qui interdit très clairement aux membres des professions médicales de recevoir des avantages en nature ou en espèces de la part des entreprises proposant des prestations, des produits ou des dispositifs de santé pris en charge par la sécurité sociale.

Il en va de même de l’amendement n° 647 rectifié bis. La précision est totalement inutile, puisqu’elle est d’ores et déjà incluse dans le code de la santé publique.

Sur la question du respect de la confidentialité, abordée au travers de l’amendement n° 524, je suis absolument d’accord avec la raison qu’a fournie le rapporteur, dont je partage par conséquent l’avis défavorable.

En ce qui concerne l’amendement n° 526 et la possibilité d’une rémunération du patient, mon avis est bien entendu défavorable. L’AFSSAPS pourra s’assurer, lorsqu’elle délivrera son autorisation pour ces programmes, qu’ils comportent une clause mentionnant l’interdiction de toute rémunération versée au patient.

L’amendement n° 527 vise à rendre publiques les décisions et sanctions mises en œuvre par l’AFSSAPS. Je suis défavorable à cet amendement, la disposition prévue étant de niveau réglementaire.

M. le président. Monsieur Giraud, l'amendement n° 221 rectifié est-il maintenu ?

M. Adrien Giraud. Non, je le retire, monsieur le président, afin de ne pas prolonger la discussion.

M. Jean Desessard. Pourtant, quand on est venu de Mayotte pour cela… (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 221 rectifié est retiré.

Monsieur le président de la commission, l'amendement n° 647 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui, monsieur le président, je le maintiens. Il me semble en effet que la rédaction proposée est plus large que celle du projet de loi, puisqu’elle couvre les patients et leurs proches. Je m’en remets à la sagesse de notre assemblée.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 900.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1267.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 522.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 521.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 523.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 525.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 647 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 524.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 526.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 527.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 1268, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Au début du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-6 du code de la santé publique, ajouter les mots :

Sauf disposition contraire,

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit d’un amendement rédactionnel visant à renvoyer à un décret en Conseil d’État les modalités d’application de l’article 22, sauf lorsque d’autres dispositions sont prévues explicitement.

En effet, compte tenu des enjeux, en termes de transparence et d’éthique, liés à la mise en œuvre de ces dispositifs, la régularité juridique au regard du contexte administratif est évidemment indispensable.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Favorable !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1268.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 557 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1161-6 du code de la santé publique, par les mots :

dont les conditions dans lesquelles interviennent les décisions accordant, refusant, modifiant, renouvelant, suspendant ou retirant les autorisations visées à l'article L. 1161-5 et leurs conditions de caducité

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Méfiance ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Que M. Autain soit aussi lapidaire nous incite à y regarder de plus près… (Nouveaux sourires.) C’est donc ce que nous avons fait et, en l’occurrence, il s’agit d’une précision utile ! La commission est donc favorable à l’amendement n° 557 rectifié. (Ah ! sur les travées du groupe CRC-SPG.)

Mme Isabelle Debré. Vous voyez ce qui se passe quand vous faites court !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Eh bien je ne suis pas d’accord ! Cette précision est inutile. (Exclamations amusées.) Les régimes d’autorisation prévus à l’article 22 seront mis en œuvre et détaillés par décret en Conseil d’État, conformément à l’article L. 1161-6 du code de la santé publique.

M. Guy Fischer. Vous nous cherchez, madame la ministre ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 557 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. François Autain. La persévérance finit par payer !

M. le président. L'amendement n° 518 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Avant le texte proposé par cet article pour l'article L. 1162-1 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Est puni de 3 500 euros d'amende pour chacune des infractions constatées le non respect de l'interdiction prévue à l'article L. 1161-1.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Ma présentation de cet amendement sera un peu plus longue, il a donc moins de chances d’être adopté !

Nous entendons une nouvelle fois, sans doute encore en vain, revenir sur ce qui nous apparaît comme un manque important dans ce projet de loi.

Notre amendement vise à compléter le dispositif de l'article L. 1161-1 du code de la santé publique, qui tend à prohiber tout contact direct personnalisé entre les entreprises pharmaceutiques et les patients relatif à un médicament prescrit.

Or, si le texte reste en l’état, la violation de cette interdiction ne sera jamais suivie de sanction puisque la loi n’en prévoira pas. C’est à croire que, dans le domaine de la santé, le seul énoncé d’une interdiction suffit… Hélas ! tel n’est pas le cas, et nous ne le savons que trop.

C'est pourquoi nous proposons d’instaurer une peine d'amende de 3 500 euros par infraction constatée, de façon que cette interdiction ait réellement un caractère dissuasif. Les modalités d'application de cette sanction seront définies par décret. Ce montant semble tout à fait raisonnable au regard du chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Il paraît cohérent de prévoir une sanction. La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat, en attendant de connaître l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je regrette cette indulgence pour l’industrie pharmaceutique, à laquelle ne m’avaient pas habituée M. Autain ! (Sourires.)

Je rappelle les termes de la rédaction proposée pour l’article L. 1162-1 du code de la santé publique : « Est puni de 30 000 € d'amende le fait de mettre en œuvre un programme sans une autorisation ou accréditation prévues aux articles L. 1161-2 et L. 1161-5. » Pourquoi cette mansuétude soudaine, monsieur Autain ? Je pense que vous pouvez retirer votre amendement dans l’allégresse !

M. Jean Desessard. Qui a bien pu téléphoner à M. Autain hier soir ? (Rires.)

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 518 rectifié est-il maintenu ?

M. François Autain. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 518 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 528, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1162-1 du code de la santé publique :

« Art. L. 1162-1.- Est puni de 90 000 euros d'amende et de l'interdiction de présenter toute demande d'autorisation d'un programme et de la publication au Journal officiel de l'infraction, le fait de mettre en œuvre un programme d'apprentissage sans une autorisation ou une accréditation prévues à l'article L. 1161-2 et L. 1161-5 ou en violation d'une décision de suspension ou de retrait de cette autorisation. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Nous n’aurions en fait pas dû retirer l’amendement n° 518 rectifié, puisqu’il ne visait pas les mêmes infractions que l’article du code cité par Mme la ministre ; nous y reviendrons !

Cela étant dit, nous considérons qu'il est important de rendre dissuasives les sanctions du non-respect des autorisations relatives aux actions d'apprentissage et d'accompagnement thérapeutiques. C'est pourquoi nous proposons d'augmenter le montant de l'amende initialement prévu. On ne pourra plus nous accuser d’avoir été soudoyés par les laboratoires ! (Sourires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Au diable l’avarice !

M. le président. L'amendement n° 1269, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le texte propose par le I de cet article pour l'article L. 1162-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :

ou accréditation

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai déjà évoqué ces questions. Il s’agit d’un amendement d’ordre rédactionnel.

M. Alain Milon, rapporteur. Rédactionnel ? Méfiance ! (Sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur, cette réaction est justifiée quand il s’agit d’un amendement de M. Fischer ou de M. Autain, mais elle l’est moins quand il s’agit d’une proposition du Gouvernement, avouez-le ! (Nouveaux sourires.)

Cet amendement s’inscrit dans le droit fil de l’amendement n° 1267, adopté par le Sénat, qui visait à la suppression de références à l’accréditation par l'AFSSAPS. En effet, la mise en œuvre de tout un dispositif d’accréditation par l'AFSSAPS serait trop lourde et n’apporterait pas d’avantage supplémentaire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission est défavorable à l’amendement n° 528.

Pour ce qui est de l’amendement du Gouvernement, madame la ministre, si la méfiance n’est jamais justifiée et si la franchise et l’honnêteté des auteurs d’amendements ne sont jamais en cause, l’erreur reste humaine. Il nous faut donc vérifier les affirmations du Gouvernement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est votre rôle !

M. Alain Milon, rapporteur. Bien évidemment ! Ayant donc attentivement étudié cet amendement, nous nous en remettons à la sagesse du Sénat, par cohérence.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme la commission, j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 528.

J’ajoute qu’il est inutile de préciser que les infractions seront publiées au Journal officiel, toute décision de justice étant publique.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 528.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1269.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 1270, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa du III de cet article, supprimer les mots :

et accréditations

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit là encore d’un amendement rédactionnel, portant sur l’accréditation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1270.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 529, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Au V de cet article, remplacer les mots :

de mise en œuvre de la création d'un fonds national pour le développement  de l'éducation thérapeutique du patient

par les mots :

de financement de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé pour lui permettre de mettre en œuvre et de développer l'éduction thérapeutique du patient

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. La dernière disposition de l’article 22 prévoit que le Gouvernement déposera, avant le 31 décembre 2010, un rapport sur les conditions de mise en œuvre de la création d’un fonds national pour le développement de l’éducation thérapeutique du patient. Cette proposition est en réalité la transposition dans le projet de loi des recommandations n^os 19 et 20 du rapport intitulé Pour une politique nationale d'éducation thérapeutique du patient qui vous a été remis, madame la ministre, en septembre 2008.

Nous ne sommes évidemment pas opposés à ce que des ressources spécifiques soient allouées à l’éducation thérapeutique du patient, notamment parce qu’un bon usage de ces programmes pourrait avoir des conséquences positives et pour les comptes de la protection sociale et, surtout, pour la santé et la qualité de vie des patients qui en bénéficieraient.

Toutefois, nous sommes opposés à la création d’un fonds supplémentaire qui viendrait s’ajouter à d’autres structures.

L’INPES, dont les missions sont définies par les lois du 4 mars 2002 et du 9 août 2004, doit notamment « assurer le développement de l’éducation pour la santé sur l’ensemble du territoire » et « établir les programmes de formation à l’éducation à la santé, selon des modalités définies par décret ».

C’est pourquoi nous proposons qu’un rapport soit remis non pas sur la création d’un fonds spécifiquement dédié mais sur les conditions de financement de l’INPES, afin de garantir que celui-ci puisse mettre en œuvre et développer l’éducation thérapeutique du patient.

M. le président. L'amendement n° 1271, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le V de cet article, remplacer les mots :

les conditions de mise en œuvre de la création d'un fonds national pour le développement de l'éducation thérapeutique du patient

par les mots :

la mise en œuvre des programmes d'éducation thérapeutique du patient, et sur leurs financements, notamment sur la possibilité d'un fonds national

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite que soit établi avant le 31 décembre 2010 un rapport sur la mise en œuvre de l'éducation thérapeutique. Ma proposition est certainement de nature à satisfaire l’amendement précédent, puisque le rapport aborderait bien sûr la question du financement des programmes visés.

Aux termes du texte adopté par la commission, un rapport sera présenté au Parlement sur la création d’un fonds national de développement de l’éducation thérapeutique du patient ; plusieurs orateurs ont déjà abordé ce point dans leur intervention sur l’article, et je leur ai répondu.

Je considère cependant qu’il serait important de compléter la réflexion sur l’instauration d’un fonds dédié par un état des lieux de la mise en œuvre sur le terrain des programmes d’éducation thérapeutique. Nous pourrions ainsi obtenir des réponses à toutes les questions dans le même rapport, ce qui permettrait au Parlement d’être clairement informé sur les modalités et la montée en charge du dispositif dans ses différentes composantes.

Telle est la raison pour laquelle je propose d’élargir le champ de ce rapport, qui serait remis au Parlement avant le 31 décembre 2010.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 529. En effet, l’INPES n’a pas vocation à gérer les éventuels fonds alloués à l’éducation thérapeutique. De plus, la compétence est partagée, en la matière, avec la Haute autorité de santé et l'AFSSAPS.

L’amendement n° 1271 du Gouvernement apportant des compléments utiles, la commission a émis un avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 529. Il me semble que l’amendement du Gouvernement permettra de satisfaire pleinement la demande d’information du Parlement.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 529 est-il maintenu ?

M. François Autain. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 529 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 1271.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 22, modifié.

(L'article 22 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 22 (réservés)

M. le président. L’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 22 a été réservé jusqu’après l’examen de l’article 25 septdecies.

Article 22 bis

(Texte modifié par la commission)

I. - Le dernier alinéa de l'article L. 2122-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le médecin ou la sage-femme propose également un frottis cervico-utérin, dans les conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. »

II. - Le dernier alinéa de l'article L. 4151-1 du même code est ainsi rédigé :

« L'exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique. »

II bis. - Après consultation des professionnels concernés sur la possibilité d'étendre aux sages-femmes la pratique des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse, une expérimentation est menée dans une région française connaissant un taux important de recours à l'interruption volontaire de grossesse. Dans le cadre de cette expérimentation, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer ces actes pour les seuls cas où ils sont réalisés par voie médicamenteuse.

III. - À la deuxième phrase du deuxième alinéa du I de l'article L. 5134-1 du même code, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : «, une sage-femme ».

IV. - Le II de l'article L. 5134-1 du même code est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa, le mot : « médicale » est remplacé par les mots : « d'un médecin ou d'une sage-femme » ;

2° La deuxième phrase du premier alinéa est supprimée ;

3° À la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » ;

4° À la deuxième phrase du deuxième alinéa, le mot : « médecin » est remplacé par le mot : « praticien ».

V. - Après le mot : « prescrire », la fin du III de l'article L. 5134-1 du même code est ainsi rédigée : « les contraceptifs locaux et les contraceptifs hormonaux ainsi que le suivi biologique nécessaire. »

VI. - Le présent article est applicable dans les îles Wallis et Futuna.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, sur l'article.

M. Gilbert Barbier. Je sollicite un vote par division sur cet article, en dissociant le paragraphe II bis, même si l’ensemble du dispositif me paraît risqué au regard des tâches qu’il est proposé de confier aux sages-femmes. Frottis cervico-utérin, consultations de contraception, suivi gynécologique de prévention : leur attribuer ces nouvelles tâches impose à tout le moins de renforcer leur formation initiale et continue au-delà de l’obstétrique, leur compétence traditionnelle et ancestrale, et de l’étendre à la gynécologie, qui est une discipline à part.

Certes, s’agissant de la contraception et du suivi gynécologique, la compétence nouvelle s’exercera « sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique ». C’est une belle phrase, mais comment ne pas trouver curieuse une telle rédaction ? En effet, la difficulté première est bien de détecter la situation pathologique. La formation des sages-femmes est-elle suffisante pour leur permettre cette détection ?

MM. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales, et Alain Milon, rapporteur. Mais oui !

M. Gilbert Barbier. Ne risquent-elles pas de passer à côté de prémices d’une pathologie grave dont, précisément, la détection précoce aurait permis une évolution heureuse ? Le contenu actuel de la formation de sage-femme ne me rassure guère à cet égard.

J’en viens au II bis de l’article, qui vise à autoriser la sage-femme à pratiquer l’IVG par voie médicamenteuse. Ce problème peut être abordé sous deux aspects.

Sur le plan éthique, on peut être pour ou contre l’IVG, en son âme et conscience. Est-ce le rôle de la sage-femme de proposer une IVG ? Chacun en jugera.

Sur le plan technique, si l’on peut dire, l’IVG au moyen de la RU 486, la mifégyne, n’est pas un acte anodin : c’est une succession d’actes obéissant à un protocole bien défini. Selon la législation actuelle, elle est autorisée si elle est pratiquée avant la fin de la septième semaine de grossesse, c’est-à-dire, au maximum, la cinquième semaine d’aménorrhée, par un gynécologue ou un médecin généraliste lié par convention avec un établissement de santé. Au cours d’une première consultation, le médecin explique les différentes méthodes d’IVG à la femme, celle-ci étant ensuite adressée à un autre professionnel pour un entretien psychosocial. Après une période de réflexion a lieu une deuxième consultation, durant laquelle la femme signe son consentement à l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.

Lors d’une troisième consultation, est délivré le comprimé de mifégyne, la prise d’un comprimé de prostaglandine quarante-huit heures plus tard pour provoquer l’évacuation de l’œuf étant prescrite.

Enfin, une visite obligatoire par le médecin sous quinze jours est prévue pour contrôler la vacuité utérine, sachant qu’il n’est pas rare, actuellement, de constater des complications hémorragiques dans cette période, ainsi que des échecs, dans 3 % à 4% des cas.

Dans tous les cas, le médecin est tenu de demander un bilan sanguin, nécessaire pour détecter une éventuelle contre-indication à cette méthode d’IVG, ainsi qu’un groupage sanguin.

Comme vous le voyez, mes chers collègues, cet acte est loin d’être anodin. Je ne suis donc pas sûr que les sages-femmes, dont le rôle traditionnel est de donner la vie, soient très demandeuses. Certes, il en existe qui souhaitent le pratiquer, mais celles que j’ai pu contacter sont très réservées à cet égard.

Je demande un scrutin public sur le II bis de l’article.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Hier, madame la ministre, vous nous disiez que vos parents vous avaient donné une grande capacité de résister ; les miens m’ont transmis la capacité d’espérer tant qu’un combat n’a pas été livré jusqu’au bout.

Mesurant les conséquences qu’aura notre vote sur cet article, je voudrais éclairer notre assemblée en rappelant plusieurs points.

Premièrement, à l’Assemblée nationale, en commission, Mme Poletti a retiré un amendement concernant la prescription de l’IVG médicamenteuse par les sages-femmes devant la forte opposition de la profession. Elle a estimé que les sages-femmes n’étaient pas prêtes à assumer cette compétence supplémentaire. Comment auraient-elles pu s’y préparer depuis, en l’espace d’un mois et demi à deux mois ?

Deuxièmement, vous avez indiqué à l’Assemblée nationale, madame la ministre, qu’un rapport, actuellement en préparation, devait vous être remis par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale et que les résultats d’une mission d’évaluation menée par l’Inspection générale des affaires sociales vous permettront de disposer de nombreuses données concernant l’IVG. Pourquoi légiférer dans la précipitation, sans attendre la remise de ces éléments d’évaluation ?

Troisièmement, il est contradictoire de prévoir, dans cet article, qu’une expérimentation portant sur la pratique des IVG par voie médicamenteuse par des sages-femmes sera menée dans une région où le taux de recours à l’IVG est important. D’une certaine manière, inscrire cela dans le texte revient à dire que la prescription de la RU 486 par les sages-femmes a vocation à se substituer à la contraception, alors qu’il s’agit d’une méthode d’interruption volontaire de grossesse. En conséquence, le nombre d’avortements, loin de diminuer, augmentera. En outre, comment cette disposition s’articulera-t-elle avec l’article R. 4127-324 du code de la santé publique régissant le code de déontologie des sages-femmes, aux termes duquel « aucune sage-femme n’est tenue de concourir à une interruption volontaire de grossesse » ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Aucun médecin ne l’est non plus !

Mme Marie-Thérèse Hermange. Va-t-on devoir instituer une clause de conscience dans le code de déontologie des sages-femmes ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

Mme Marie-Thérèse Hermange. Quatrièmement, comme l’a souligné M. Barbier, comment articuler le II bis avec le II, qui prévoit que « l’exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception […], sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique ». Si je comprends bien, par la grâce de l’introduction du II bis dans le texte, cette préconisation ne vaudrait pas en cas d’IVG médicamenteuse.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n’est pas une pathologie !

Mme Marie-Thérèse Hermange. Enfin, la prescription de cette pilule n’a rien d’anodin pour la femme sur le plan de la santé.

Sur ce sujet, Mme Poletti écrit d’ailleurs dans son rapport que « l’IVG médicamenteuse peut ne pas convenir à toutes, aux femmes les plus fragiles ou les plus isolées notamment. Si le développement de cette méthode a permis un accès plus facile à l’avortement favorisant ainsi la réduction des délais de prise en charge et si le suivi médical est organisé en liaison avec un établissement de santé, l’accompagnement apporté à la femme est forcément moindre qu’au cours d’une hospitalisation […]. Or, la prise des comprimés peut entraîner des douleurs importantes ou soulever de fortes inquiétudes. »

En outre, le Vidal indique que le risque d’échec de la méthode est de l’ordre de 1 % à 7,5 %. Gilbert Barbier en a d’ailleurs parlé. Qu’arrivera-t-il en cas de grossesse extra-utérine ? Qui la décèlera, qui en assurera le suivi : le médecin ou la sage-femme ?

Le Vidal précise également que la patiente doit être informée de la survenue possible de métrorragies prolongées parfois abondantes, jusqu’à douze jours après la prise du mifégyne. Les métrorragies surviennent dans la quasi-totalité des cas et ne sont nullement une preuve d’expulsion complète de l’œuf. Au-delà, les effets indésirables sur l’appareil génital et sur l’appareil digestif sont nombreux.

Mes chers collègues, il est important d’avoir l’ensemble de ces données à l’esprit. Entériner l’article 22 bis nous conduirait bien au-delà d’une simple expérimentation. Le socle déontologique de la profession de sage-femme serait affecté. C’est la raison pour laquelle je voterai contre le II bis s’il est procédé à un vote par division. (Mme Bernadette Dupont applaudit.)

M. le président. La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. Pour ma part, je voterai contre la dissociation du II bis. J’ai à cœur d’expliquer et de replacer dans son contexte cette disposition, qui vise à permettre aux sages-femmes de pratiquer l’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse.

Le dispositif, tel qu’il est conçu, est très encadré, puisqu’il consiste en une expérimentation qui sera menée dans une région connaissant un fort taux de recours à l’IVG et mise en place après consultation des professionnels concernés.

Il ne s’agit plus ici d’un débat pour ou contre l’interruption volontaire de grossesse. Aujourd’hui, le recours à celle-ci est un droit pour chaque femme. (Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste.)

Je regrette en outre d’entendre dire que cette disposition encouragera le recours à l’IVG. Aucune femme ne choisit d’avorter par plaisir ! Je citerai sur ce point précis le docteur Martin Winckler, selon lequel « quelles que soient les circonstances, l’IVG marque les femmes, même si ces femmes ont choisi d’avorter. Cette marque n’est pas nécessairement indélébile ou irréparable, ni même éternelle mais elle existe […]. Contrairement à ce que suggéraient les discours les plus réactionnaires, après vingt-cinq ans de légalisation de l’IVG, je n’ai jamais vu de femmes utiliser l’IVG comme une méthode contraceptive. »

Permettre aux sages-femmes de pratiquer l’IVG par voie médicamenteuse, c’est assurer un meilleur accès à cette méthode, c’est offrir une meilleure prise en charge des femmes, à laquelle participeront d’ailleurs également les centres de planning familial. En effet, le décret du 6 mai 2009 les y autorise désormais.

L’IVG par voie médicamenteuse n’est possible, hors de l’hôpital, que si elle est pratiquée par des médecins de ville ayant passé convention avec un établissement de santé. Dans certaines zones, ces praticiens sont peu nombreux.

Je tiens à souligner qu’une large majorité des sages-femmes est favorable à cette délégation de compétence. (Mmes Bernadette Dupont et Marie-Thérèse Hermange protestent.) Le CASSF, le collectif des associations et syndicats de sages-femmes, déclare dans le dernier numéro du bulletin de l’Ordre des sages-femmes que « l’IVG médicamenteuse est de nos jours un droit incontestable des femmes qui reste cependant assez difficile d’accès. Dans ce cadre, les sages-femmes sont les professionnelles les plus indiquées pour participer à cette action de santé publique et combler le manque délétère dans ce domaine. »

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est évident !

Mme Muguette Dini. Je regretterais que cette disposition soit dissociée du reste de l’article, qui porte sur les nouvelles missions reconnues aux sages-femmes, principalement en matière de suivi gynécologique non pathologique, de consultations de contraception, de prescription des différents types de contraceptifs.

L’expérience de certains pays européens l’a démontré, la forte diminution du nombre d’IVG va de pair avec une amélioration des pratiques contraceptives. Nous devons donc renforcer l’information des femmes en matière de contraception afin que chacune d’entre elles bénéficie de la méthode contraceptive qui lui convient le mieux. Nous devons aussi garantir l’accès à l’IVG aux femmes qui, au cours de leur vie, n’ont d’autre choix que d’y avoir recours.

C’est pourquoi, mes chers collègues, je vous demande de voter en faveur du maintien du II bis dans le texte. J’ajoute qu’il me semblerait tout à fait opportun que les sages-femmes, qui sont majoritairement des femmes, puissent être les interlocutrices privilégiées des très jeunes filles, pour qui cette disposition est extrêmement importante. (Applaudissements sur les travées de l’Union centriste, ainsi que sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin.

Mme Marie-Christine Blandin. L’oratrice précédente s’est très bien exprimée. Je me bornerai donc à indiquer que nous soutenons le maintien de l’article 22 bis au nom des droits acquis des femmes.

Je le dis très sereinement, nous faisons confiance aux sages-femmes, entre les mains desquelles nous nous remettons pour donner la vie : au regard de l’assistance qu’elles nous apportent au cours de cette révolution intense dans notre organisme, les missions nouvelles qu’il est prévu de leur confier à l’article 22 bis ne sont que peu de choses. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Mme Patricia Schillinger. Je fais miens les propos tenus par Mmes Dini et Blandin : cet article doit être maintenu.

M. le président. La parole est à Mme Bernadette Dupont.

Mme Bernadette Dupont. Aux termes de l’article 22 bis, la sage-femme devra adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique. Mais s’il s’agit d’un médecin qui refuse de procéder à des avortements, acceptera-t-il de suivre la patiente envoyée par la sage-femme ?

On veut donner aux sages-femmes une responsabilité énorme, au risque de les exposer à des poursuites judiciaires en cas de problème. En effet, si l’avortement médicamenteux se passe mal, par exemple, c’est la sage-femme qui sera poursuivie. Le médecin se sera de fait défaussé.

D’ailleurs, au rebours des déclarations de Mme Dini selon lesquelles la majorité des sages-femmes seraient favorables à cette délégation de compétence, j’affirme que beaucoup d’entre elles la refusent en disant que leur vocation est non pas de tuer des enfants (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG), mais de les aider à vivre.

M. Jean-Pierre Godefroy. On en revient à l’époque des débats sur la loi Veil !

Mme Bernadette Dupont. Les médecins doivent prendre leurs responsabilités, sinon les sages-femmes rencontreront demain les mêmes problèmes qu’eux en matière d’avortement, et l’on cherchera alors à déléguer cette compétence à d’autres professions paramédicales encore… Tout cela me semble très grave, et nous risquons d’entraîner la société très loin ! (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG. – M. Alain Vasselle applaudit.)

M. Jean-Pierre Godefroy. C’est agaçant d’entendre cela !

M. le président. Respectons la liberté d’expression, mon cher collègue !

La parole est à Mme Catherine Dumas.

Mme Catherine Dumas. Je voudrais dire, de façon dépassionnée, qu’il ne faudrait pas, au détour d’un débat sur un sujet aussi grave, en venir à remettre en cause ce droit fondamental qu’est l’avortement. Il s’agit là d’une vraie liberté pour les femmes en France. Prenons garde à notre vote d’aujourd’hui ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. Alain Milon, rapporteur. Tout à fait !

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Ce genre de débat fait toujours réapparaître une fracture au sein de notre hémicycle, suscitant des réactions passionnées chez certains de nos collègues.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est normal : c’est la clause de conscience !

M. Guy Fischer. Il convient avant toute chose, à mon sens, de respecter le combat des femmes pour l’interruption volontaire de grossesse. Mme Dini a très bien résumé la situation.

Je me contenterai de dire, sans polémiquer, que nous voterons bien évidemment l’article 22 bis. Un groupe comme le nôtre, majoritairement composé de femmes, pourrait réaffirmer ses positions de principe, mais je n’en dirai pas davantage.

M. le président. Je suis saisi par M. Gilbert Barbier d’une demande de vote par division de l’article 22 bis, avec mise aux voix par priorité du II bis.

Quel est l’avis de la commission sur cette demande ?

M. Alain Milon, rapporteur. M. Barbier avait d’abord émis cette demande de vote par division devant la commission, qui l’avait acceptée.

Par ailleurs, je rejoins les propos de Mme Dumas. Nous ne devons pas faire ici le procès de l’interruption volontaire de grossesse,…

M. Guy Fischer. Voilà !

M. Alain Milon, rapporteur. … ni reprendre un débat qui a eu lieu voilà une trentaine d’années.

Enfin, à titre personnel et en tant que médecin, j’approuve totalement les propos de Mme Dini. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur la demande formulée par M. Barbier ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

Je souhaite rappeler que l’article 22 bis contient des avancées majeures, puisqu’il prévoit que les sages-femmes pourront accomplir un certain nombre d’actions de prévention.

Ainsi, elles auront la possibilité de proposer un dépistage du cancer du col de l’utérus au cours du premier examen prénatal, ce qui facilitera, me semble-t-il, l’accès de femmes jeunes à cette mesure de prévention.

Elles pourront également assurer un suivi gynécologique de prévention et prescrire toute méthode contraceptive. À mon sens, il faudra sans doute améliorer le référentiel de formation, s’agissant en particulier de la pose de dispositifs intra-utérins, mais cela est évidemment d’ordre réglementaire.

La commission des affaires sociales du Sénat a également ouvert la perspective d’un élargissement progressif des compétences des sages-femmes en les autorisant à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse, à titre expérimental, dans une région connaissant un taux important de recours à l’IVG.

Cela a été souligné, l’examen d’une telle disposition ne doit pas amener à rouvrir le débat sur l’interruption volontaire de grossesse, qui représente un acquis, une liberté pour les femmes. Nous n’avons pas l’intention de relancer ce débat.

Par ailleurs, j’affirme que les sages-femmes ont véritablement la compétence requise pour effectuer de tels actes.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Actuellement, le programme de formation des sages-femmes comporte d’ores et déjà plus de 120 heures de cours sur ces sujets, ainsi que des stages en gynécologie. Ces professionnelles disposent donc des compétences nécessaires – je m’en suis assurée – à la pratique d’une technique qui ne comporte aucun geste invasif.

Enfin, certains professionnels de santé peuvent se refuser, pour des raisons qu’il ne m’appartient pas de juger, à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse. Bien évidemment, la clause de conscience pourra jouer pour les sages-femmes comme pour les médecins. En aucun cas l’une d’elles ne pourra être amenée à pratiquer contre sa volonté un acte tel qu’une IVG médicamenteuse. Les choses me semblent tout à fait claires ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. le président. Il n’y a pas d’opposition à la demande formulée par M. Barbier ?

Le vote par division de l’article 22 bis, avec mise aux voix par priorité du II bis, est ordonné.

L'amendement n° 140 rectifié bis, présenté par Mme Férat, MM. Dubois, J.L. Dupont et Merceron, Mmes Morin-Desailly et N. Goulet et M. Deneux, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Une formation supplémentaire en contraception et gynécologie est rendue obligatoire pour l'obtention du diplôme d'État de sage-femme. Le contenu et le volume horaire de cette formation seront précisés par voie réglementaire.

La parole est à Mme Françoise Férat.

Mme Françoise Férat. Cet amendement a pour objet d’encadrer le dispositif de prescription de contraceptifs par les sages-femmes prévu à l’article 22 bis.

Étant donné que, si ce dispositif est adopté, les sages-femmes pourront prescrire, à l’instar des médecins gynécologues, des contraceptifs locaux et hormonaux, il est indispensable de renforcer leur formation à la contraception.

En effet, d’après les informations dont je dispose, les sages-femmes ne reçoivent à l’heure actuelle qu’une formation de vingt heures à la gynécologie et à la contraception au cours de leur cursus. Ce volume horaire est, à l’évidence, insuffisant. Les sages-femmes seraient donc, si la loi était adoptée en l’état, amenées à établir des actes médicaux dont les conséquences sur la santé des patientes peuvent être très graves sans avoir reçu de formation gynécologique intensive préalable. Le contraceptif est un médicament qui comporte des contre-indications, et sa prescription est un acte médical à part entière.

Par ailleurs, il est prévu que la sage-femme adresse le patient au médecin en cas de « situation pathologique ». Comment évaluer le caractère pathologique d’une situation si la formation en matière de contraception est insuffisante ?

Une augmentation substantielle des heures de formation à la contraception et à la gynécologie pour les sages-femmes, alors que le présent projet de loi prévoit de reconnaître à leur cursus le niveau du master, est indispensable pour leur assurer une capacité d’appréciation suffisante des situations auxquelles elles seront confrontées.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le contenu de la formation relève davantage du règlement que de la loi. En outre, les propos tenus à l’instant par Mme la ministre sur la formation des sages-femmes à la contraception et à la gynécologie me semblent indiquer que l’amendement est en partie satisfait. Toutefois, la commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je confirme que le contenu des formations est une matière réglementaire.

Sur le fond, la formation nécessaire à la pratique de l’IVG médicamenteuse est dispensée aux sages-femmes. Cela étant, comme je l’ai déjà indiqué, les sages-femmes devront sans doute recevoir une formation complémentaire en matière de pose des dispositifs intra-utérins.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Les généralistes en auraient besoin eux aussi !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je mène actuellement une concertation sur ce point avec les organisations représentatives de sages-femmes et de médecins pour adapter les référentiels de formation, mais il n’y a pas de difficulté.

Par conséquent, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement.

Mme Françoise Férat. Je le retire.

M. le président. L'amendement n° 140 rectifié bis est retiré.

Avant de mettre aux voix, par priorité, le II bis de l’article 22 bis du projet de loi, je donne la parole à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Je souhaite lever toute ambiguïté sur ma démarche.

Contrairement à ce que certains prétendent, l’IVG par voie médicamenteuse, loin d’être un acte anodin, pose des problèmes de responsabilité. Les sages-femmes devront certainement revoir leurs contrats d’assurance, en raison des risques d’échecs de cette pratique.

Beaucoup de donneurs de leçons se sont exprimés dans ce débat. Qui, parmi eux, a pratiqué des interruptions volontaires de grossesse dès 1975 ? Je suis dans ce cas, et à ce titre je puis certifier qu’il n’était pas très facile de suivre Mme Veil dans sa démarche à cette époque.

Aujourd'hui, il ne s’agit pas pour moi de remettre en cause la possibilité, pour les femmes, de demander une interruption volontaire de grossesse ; j’entends simplement souligner que, sur le plan technique et médical, pratiquer une IVG est un acte difficile, psychologiquement et physiquement. Pour avoir vu des IVG déboucher sur des hémorragies, j’affirme que le contrôle d’un médecin est nécessaire.

Je ne mets pas en cause les compétences des sages-femmes, mais j’estime qu’il s’agit d’un acte suffisamment grave pour qu’il continue à relever de la responsabilité des médecins. C’est tout ! (Mmes Anne-Marie Payet, Bernadette Dupont et Marie-Thérèse Hermange, M. Marc Laménie applaudissent.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

M. Alain Vasselle. Tout au long de l’examen de ce projet de loi, nous avons été particulièrement attentifs à la qualité et à la sûreté des soins dispensés à nos concitoyens. Nous n’avons jamais manqué d’insister sur ce point.

Par ailleurs, ne nous trompons pas de débat. À mon sens, ceux qui font l’amalgame entre l’IVG et le dispositif du texte cherchent à semer le trouble dans les esprits pour mieux défendre leur position.

En ce qui concerne la compétence des sages-femmes, point sur lequel M. Barbier a beaucoup insisté, si elle ne peut être mise en cause, une formation complémentaire sera néanmoins nécessaire, comme l’a souligné Mme la ministre. De ce point de vue, l’amendement présenté par Mme Férat n’était pas inutile, même si des précisions s’imposaient. Quoi qu’il en soit, le Gouvernement a manifesté son intention de procéder par voie réglementaire à l’aménagement nécessaire de la formation des sages-femmes.

Enfin, je rappelle que le principe de précaution a été inscrit dans la Constitution. Pourquoi ce principe ne devrait-il pas s’appliquer au domaine de la santé ? Dès lors qu’il s’agit d’un acte grave, que nous avions parfaitement encadré par des dispositions législatives antérieures, je m’interroge sur la pertinence d’une initiative tendant à banaliser une pratique qui n’a pas vocation à l’être. Au-delà de nos convictions personnelles, remplissons-nous bien notre rôle de législateur en élaborant une telle mesure ? Je crains fort que certains de nos concitoyens ne l’interprètent comme une banalisation de l’IVG. D’ailleurs, le choix de recourir à une expérimentation montre bien, si besoin était, que nous ne sommes pas très sûrs de nous…

En effet, si ouvrir aux sages-femmes la possibilité de pratiquer des IVG par voie médicamenteuse ne posait aucun problème, pourquoi mettrions-nous en place une expérimentation ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Attention, mon cher collègue ! Un tel argument se retournera peut-être contre vous lorsque vous demanderez de nouvelles expérimentations…

M. Alain Vasselle. Personnellement, je suis très réservé sur cette disposition, et je voterai donc contre. Je souhaite éviter que des femmes soient confrontées à des complications médicales. De mon point de vue, la meilleure sécurité pour elles est que l'interruption volontaire de grossesse soit pratiquée sous l’autorité d’un médecin, éventuellement assisté d’une sage-femme, ou dans un établissement de santé, afin que toutes les garanties nécessaires soient réunies. Il y va de leur intérêt et du nôtre, nous qui sommes chargés de la protection de nos concitoyens et de la santé publique. (Mme Bernadette Dupont, MM. Marc Laménie et Louis Duvernois applaudissent.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Les membres de la Haute Assemblée qui ne sont pas médecins ne peuvent certes pas témoigner comme M. Barbier de leur expérience, mais cela ne signifie pas pour autant qu’ils n’ont pas conscience des difficultés ou perturbations graves que peut entraîner une IVG sur les plans sanitaire et psychologique. Bien au contraire !

Tout à l’heure, si j’ai réagi un peu vivement à certains propos, c’est qu’il est tout de même notoire que, sur un tel sujet, les mêmes orateurs emploient toujours les mêmes arguments. C’est invariable ! Nous avions déjà été amenés, dans un passé récent, à soutenir la position de Mme la ministre.

Enfin, monsieur le président, je souhaiterais savoir si M. Barbier défend une position qui lui est propre ou s’il s’exprime au nom du groupe du RDSE. Cette question revêt tout de même une certaine importance pour le vote qui va intervenir…

M. le président. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

M. Jacky Le Menn. Mme la ministre a été très claire.

Tout d’abord, il ne convient pas de refaire le débat sur l’IVG à l’occasion de cette discussion. J’ose espérer que nous sommes tous d’accord sur ce point.

Ensuite, Mme la ministre a affirmé sans ambiguïté que les sages-femmes disposent de la compétence technique nécessaire pour pratiquer des IVG par voie médicamenteuse, précisant que des formations complémentaires seraient de surcroît dispensées. Si l’on ajoute que le dispositif fera d’abord l’objet d’une expérimentation, le risque me semble minimal.

Enfin, une sage-femme pourra faire jouer la clause de conscience si elle se refuse à pratiquer des IVG, pour des raisons qui lui appartiennent.

À cet égard, la situation sera la même que pour les médecins. Ayant été directeur général de centre hospitalier pendant trente-cinq ans, je puis témoigner qu’aucun reproche n’a jamais été adressé à un médecin qui refusait de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse. Chacun prenait sa décision en conscience.

J’invite le Sénat à soutenir la position de la commission.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il ne faut pas chercher à dramatiser la situation pour essayer de masquer des choix n’ayant rien à voir avec le débat d’aujourd’hui, qui ne porte pas sur l’IVG.

M. François Autain. En effet !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je sais que ceux qui s’opposent à la proposition de la commission ne le font pas parce qu’ils sont des adversaires de l’IVG.

Mme Bernadette Dupont. Ah !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Curieusement, cependant, ces positions se recouvrent très souvent !

M. Jean-Pierre Godefroy. Voilà !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pour la clarté du débat, je vais maintenant essayer de bien préciser les choses.

Premièrement, l’adoption de la disposition présentée impliquera-t-elle une augmentation de la responsabilité des sages-femmes, et donc des problèmes d’assurance ? La réponse est négative, car la pratique des IVG par des sages-femmes ne peut se concevoir que dans le cadre d’un établissement.

M. Gilbert Barbier. Ce n’est pas dans la loi !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Si ! Nous avons adopté, par le passé, des dispositions aux termes desquelles seuls les médecins peuvent pratiquer des IVG en dehors des établissements. Le présent texte ne prévoyant pas une telle possibilité pour les sages-femmes, cette règle demeure valide.

Deuxièmement, selon certains, instituer une expérimentation prouverait que nous doutons de la viabilité du dispositif. Je n’avais jamais imaginé que, chaque fois que nous décidons une expérimentation, c’est parce que nous doutons !

M. François Autain. C’est un raisonnement pervers !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Au contraire, c’est plutôt parce que nous croyons fermement en la pertinence d’un dispositif que nous souhaitons l’éprouver, afin de convaincre jusqu’aux plus réticents.

L’expérimentation présente un second avantage, celui de ne concerner que des volontaires. La clause de conscience sera bien respectée, l’encadrement sera assuré dans d’excellentes conditions dans les établissements, au sein d’une équipe médicale : en effet, je n’ai jamais vu, dans un établissement, une sage-femme isolée !

Mme Bernadette Dupont. Certaines exercent à titre libéral !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Troisièmement, d’aucuns ont prétendu qu’un médecin pourrait refuser d’accueillir une patiente adressée par une sage-femme. Mais quel praticien pourrait refuser, par exemple, de soigner une femme souffrant d’une métrorragie ? Existe-t-il, en France, un seul médecin capable de se comporter ainsi ? Ce serait un cas de non-assistance à personne en danger ! Ce n’est pas imaginable !

M. François Autain. Cela n’existe pas, en effet !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Par conséquent, il faut éviter toute dramatisation. Certains, parce qu’ils sont en fait opposés à l’avortement, exagèrent les risques et nous affirment que nous aurons des morts sur la conscience si nous adoptons ce dispositif ! Ce n’est pas sérieux ! Notre proposition, elle, est sérieuse ; elle prend en compte la grande détresse de certaines femmes, qui se confieront et s’en remettront plus facilement à une sage-femme qu’à un médecin.

Mes chers collègues, rejoignant totalement les propos tenus notamment par Mme Dini, je vous invite instamment à approuver le dispositif qui vous est présenté et à ne pas céder à une dramatisation qui n’a d’autre finalité que de revenir sur un acquis datant maintenant de plusieurs dizaines d’années. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. François Autain. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Je voudrais ajouter, à l’adresse de M. Vasselle, que l’expérimentation prévue ne constitue nullement une mise en cause de la compétence des sages-femmes ou de la méthode abortive appliquée, qui est parfaitement éprouvée et dont les dangers sont connus. L’expérimentation reposera sur le volontariat et sera menée au sein des établissements.

M. Gilbert Barbier. Et les sages-femmes libérales ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non ! Seuls les médecins peuvent pratiquer l’IVG hors établissement ! C’est la loi !

M. le président. Je mets aux voix, par priorité, le paragraphe II bis de l’article 22 bis.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe du RDSE.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 181 :

Le Sénat a adopté.

Je mets aux voix les autres paragraphes de l’article 22 bis.

(Ces paragraphes sont adoptés.)

M. le président. La parole est à Mme Bernadette Dupont, pour explication de vote sur l’ensemble de l'article 22 bis.

Mme Bernadette Dupont. Dès lors que je suis opposée au paragraphe II bis et que celui-ci vient d’être adopté, je suis, en toute logique, contre l’ensemble de l’article.

M. le président. Je mets aux voix l’ensemble de l'article 22 bis.

Mme Anne-Marie Payet. Je vote contre.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Je vote également contre.

(L'article 22 bis est adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quinze heures.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’article 22 ter.

Article 22 ter

(Texte non modifié)

Le III de l'article L. 5134-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les services de médecine de prévention des universités, la délivrance de médicaments ayant pour but la contraception et notamment la contraception d'urgence s'effectue dans des conditions définies par décret. Ces services s'assurent de l'accompagnement psychologique de l'étudiant et veillent à la mise en œuvre d'un suivi médical. »

M. le président. L'amendement n° 3, présenté par M. Lardeux et Mme Hermange, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 22 ter.

(L'article 22 ter est adopté.)

Articles additionnels après l'article 22 ter (réservés)

M. le président. L’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 22 ter a été réservé jusqu’après l’article 25 septdecies.

Article 22 quater

M. le président. L’article 22 quater a été supprimé par la commission.

Article 22 quinquies

(Texte non modifié)

Après le mot : « exercice », la fin de la dernière phrase du deuxième alinéa de l'article L. 325-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : «, il peut décider d'affecter une somme représentant au maximum 0,5 % des dépenses de prestations constatées durant l'exercice : ». – (Adopté.)

Article 22 sexies

M. le président. L’article 22 sexies a été supprimé par la commission.

Article 22 septies

(Texte modifié par la commission)

Les deux derniers alinéas de l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Un décret en Conseil d'État précise les modalités d'application du présent article et les conditions de formation théorique et pratique en psychopathologie clinique que doivent remplir les professionnels souhaitant s'inscrire au registre national des psychothérapeutes. Il définit les conditions dans lesquelles les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur agréent les établissements autorisés à délivrer cette formation.

« L'accès à cette formation est réservé aux titulaires d'un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d'exercer la médecine en France ou d'un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse.

« Le décret en Conseil d'État définit les conditions dans lesquelles les titulaires d'un diplôme de docteur en médecine, les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue dans les conditions définies par l'article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social et les psychanalystes régulièrement enregistrés dans les annuaires de leurs associations peuvent bénéficier d'une dispense totale ou partielle pour la formation en psychopathologie clinique.

« Le décret en Conseil d'État précise également les dispositions transitoires dont peuvent bénéficier les professionnels justifiant d'au moins cinq ans de pratique de la psychothérapie à la date de publication du décret. »

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, sur l'article.

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, mes chers collègues, l’article 22 septies porte sur un sujet important qui, depuis cinq ans, a sollicité notre attention à de nombreuses reprises.

Il concerne l’article 52 de la loi du 9 août 2004, issu de l’amendement dit « Accoyer ».

Madame la ministre, depuis 2004, nous affirmons dans cet hémicycle, M. Jean-Pierre Godefroy s’en souvient, qu’il est justifié de définir les conditions d’accès au titre de psychothérapeute. Ce point ne fait pas débat.

La difficulté vient du fait que l’article 52 de la loi du 9 août 2004 traite à la fois des médecins – des psychiatres en particulier –, des psychanalystes, des psychologues et des psychothérapeutes. Cela a créé nombre de problèmes, d’autant que la première version de l’amendement « Accoyer » reposait sur des présupposés hygiénistes.

En effet, aux termes de cette première version de l’amendement, la mise en œuvre des différentes catégories de psychothérapies ne pouvait relever que de médecins ou de psychologues diplômés, ce qui sous-entendait que la réponse privilégiée à apporter à la souffrance psychique était d’ordre médical.

Si bien que, dès le début, le débat s’est situé dans un contexte idéologique où certains s’acharnaient à disqualifier la psychanalyse au bénéfice du comportementalisme et des thérapies cognitives et comportementales, les TCC.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Justement, non !

M. Jean-Pierre Sueur. Le tout a été renforcé par un rapport de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM, hautement critiquable puisqu’il procédait d’un corpus d’analyses scientifiques établi en fonction des conclusions auxquelles on entendait parvenir.

Puis, il y a eu le Livre noir de la psychanalyse, et tout le mouvement qui a tenté de porter atteinte à ce qu’il faut considérer comme un pan entier de notre culture. Le travail de Freud, de Lacan et de beaucoup d’autres doit être respecté, et il faut plutôt le faire fructifier.

De surcroît, l’amendement « Accoyer », qui est devenu l’article 52 de la loi du 9 août 2004, contient une évidente contradiction.

En effet, le troisième alinéa de cet article 52 dispose que les psychanalystes, psychologues et psychiatres peuvent, de droit, bénéficier du titre de psychothérapeute, alors que le quatrième alinéa prévoit qu’une formation spécifique en psychopathologie doit être suivie par tous afin de bénéficier de ce même titre de psychothérapeute.

Depuis cinq ans, nous nous évertuons à expliquer que la publication d’un décret est impossible sur la base d’un texte dont les termes sont contradictoires.

Force est de constater, après ce rappel, que l’article 22 septies donne aujourd'hui raison à tous ceux, dont je suis, qui, article après article, se sont mobilisés, ont organisé des conférences, participé à des colloques, pour expliquer que l’article 52 de la loi du 9 août 2004 était mal rédigé et contradictoire dans ses termes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On ne va pas refaire l’histoire !

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, vous le savez, le Conseil d’État a considéré, ce qui était une évidence pour nous depuis cinq ans, qu’il n’était pas possible de prendre un décret sur la base d’un article de loi aussi contradictoire en ses termes.

Vous nous proposez donc ce nouvel article, qui présente plusieurs avantages.

D’une part, il met fin à la contradiction contenue dans la loi de 2004.

D'autre part, il fixe des règles définissant les conditions d’accès au titre de psychothérapeute. Nous vous proposerons par voie d’amendement d’améliorer encore le texte sur ce point.

Enfin, avantage non négligeable, cet article reconnaît la place de la psychanalyse au sein de l’Université, ce qui, à ce jour, n’était pas le cas.

Vous constatez, madame la ministre, que j’ai tenu à relever les aspects positifs du texte que vous nous présentez.

Néanmoins, des interrogations et des problèmes subsistent.

Cet article pose deux conditions pour bénéficier du titre de psychothérapeute : une formation de niveau master et une formation en psychopathologie.

Tout cela est très bien, mais, pour ce qui est de la formation de niveau master, sont reconnues la médecine, la psychanalyse et la psychologie. La seule discipline qui n’est pas prise en compte pour obtenir le titre de psychothérapeute est, paradoxalement, la psychothérapie…

Pour remédier à cette difficulté, nous avons déposé un amendement qui prévoit, sous des conditions très précises et donnant toute garantie pour la qualité scientifique de la formation, la prise en compte d’un certain nombre de formations à la psychothérapie.

Par ailleurs, madame la ministre, vous n’échapperez pas, même si cet article est adopté, au problème du « nominalisme ».

En effet, garantir le titre de psychothérapeute n’empêchera personne de se dire psychopraticien ou de se prévaloir de toute autre appellation pour poursuivre la même activité !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Coach !

M. Jean-Pierre Sueur. Il faut donc faire très attention au caractère limité et relatif des garanties pouvant être apportées en la matière.

De surcroît, subordonner, entre autres conditions possibles, l’accès au titre de psychothérapeute à l’appartenance à une association de psychanalyse n’ira pas sans poser problème.

La psychanalyse et les associations de psychanalyse ne sont, à ma connaissance, définies par aucun texte. Tous les psychothérapeutes pourront créer des associations, d’autant qu’il n’existe pas de règles légales - j’insiste sur le terme – à ce sujet.

Le dispositif présente donc un certain nombre de faiblesses juridiques, qui seront sources de difficultés.

Pour mémoire, je rappelle que les associations de psychanalyse étaient divisées il y a quelques années sur cette question, certaines étant disposées à fournir la liste de leurs membres au ministère et d’autres, se réclamant des grands ancêtres, notamment de Freud, s’y refusant absolument.

Je souligne également qu’il ne faut pas mélanger - cela s’est déjà beaucoup fait- ce débat avec celui qui a trait aux sectes. Il faut lutter contre les sectes avec la dernière des déterminations – nous sommes tous d’accord sur ce point – et le titre de psychothérapeute doit reposer sur des critères clairs.

Pour autant, ne tombons pas dans l’excès qui consiste à voir en toute personne exerçant la psychothérapie un sectaire virtuel. Ce serait inacceptable !

Pour finir, madame la ministre, il me semble très important de se concerter avec les représentants des quatre professions concernées pour rédiger les décrets. Deux de nos amendements vont dans ce sens.

Pour avoir étudié tous les avant-projets de décret établis par vos deux prédécesseurs et par vous-même, madame la ministre, soit une bonne quinzaine de textes, je puis vous dire qu’ils posent beaucoup de difficultés.

Par exemple, un décret de 2006 prétendait établir la liste des différentes approches de psychothérapie validées scientifiquement : « analytique, systémique, cognitivo-comportementaliste, intégrative ». J’estime qu’il ne revient pas au décret d’intervenir dans un domaine qui relève de la science, de l’Université, bref, du savoir : ce projet allait donc beaucoup trop loin.

Un grand travail, notamment de concertation avec les représentants des différentes professions concernées, sera donc encore nécessaire pour parvenir à des décrets correspondant parfaitement aux attentes exprimées.

Pour résumer, cet article a pour principal mérite d’exister, mais il ne réglera pas tous les problèmes et peut encore être amélioré. C’est le sens des amendements que nous aurons l’honneur de vous présenter.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite à la fois présenter l’article et répondre à M. Sueur.

Monsieur le sénateur, vous avez longuement parlé du passé, mais le passé est le passé ! Cet article 22 septies répond à la volonté d’encadrer l’usage du titre de psychothérapeute : un consensus assez large existe en ce domaine, car il s’agit d’un véritable objectif de politique de santé publique.

En effet, un certain nombre de comportements dérivants ont fragilisé des personnes en situation de grande vulnérabilité psychologique, qui ont eu recours à des professionnels non compétents, parfois pervers. Nous devons donc garantir à nos concitoyens un haut niveau de prise en charge.

La qualité des soins a été le fil rouge de notre débat : je réponds ainsi à toutes celles et à tous ceux qui assurent que l’encadrement du titre de psychothérapeute n’a pas sa place dans ce projet de loi.

M. Jean-Pierre Sueur. Telle n’est pas ma position !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au contraire, ce sujet a toute sa place dans un texte de santé publique !

En premier lieu, une des conditions de l’encadrement de l’usage du titre de psychothérapeute consiste à garantir la qualité de formation de ces professionnels, en la fixant à un niveau élevé afin de leur permettre d’aborder les différents aspects de la psychologie humaine et de ses troubles ainsi que les différentes approches et concepts de prise en charge.

En second lieu, la concertation et le dialogue revêtent une importance fondamentale dans ce domaine. Mes prédécesseurs se sont mis à l’écoute de tous les groupes représentatifs en psychothérapie – et Dieu sait s’ils sont nombreux, si les écoles s’affrontent et, à l’intérieur des écoles, les sous-groupes – et, depuis 2007, j’ai poursuivi dans cette voie. Je dois avouer que je ne me suis pas ennuyée ! (Sourires.) Les réunions ont été substantielles, les échanges, oraux et écrits, avec les représentants des professionnels concernés ont permis de définir un premier puis un second projet de décret, en particulier pour s’assurer que les prérequis préalables à l’inscription à la formation en psychopathologie clinique assurent un niveau suffisant de sécurité des pratiques.

Vous l’avez rappelé, ces textes n’ont pu être adoptés car le Conseil d’État a estimé que leur base légale était insuffisante…

M. Jean-Pierre Sueur. Absolument !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … pour permettre de prendre les mesures garantissant le niveau et la qualité nécessaires de formation, mais l’avis du Conseil d’État portait plus sur la forme que sur le fond.

Par ailleurs, l’article 52 de la loi du 9 août 2004 ne prévoyait rien pour les professionnels pratiquant la psychothérapie avant la parution de cette loi.

Un amendement permettant de remédier à toutes ces difficultés a été adopté à l’unanimité par l’Assemblée nationale et est devenu l’article 22 septies de ce projet de loi.

Cet article permet de réserver l’accès à la formation de psychopathologie clinique aux titulaires d’un doctorat en médecine ou « d’un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse », ainsi que de prendre en compte les professionnels déjà installés. Je précise qu’il n’est pas possible de faire référence à un master en psychothérapie, puisque ce diplôme n’existe pas.

De surcroît, cet article prévoit la prise en compte de l’expérience des praticiens qui exerçaient avant la publication de cette loi, ce qui est logique et légitime.

La commission des affaires sociales a adopté ce texte, ce dont je me réjouis pour la sécurité de nombre de personnes vulnérables.

Monsieur Sueur, vous avez tenu à bien distinguer cette question du problème sectaire,…

M. Jean-Pierre Sueur. Absolument !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … mais il est évident que des pratiques dérivantes peuvent mener vers des groupes sectaires. Même s’il convient de ne pas tout mélanger, on ne peut cependant pas faire abstraction de cette difficulté à l’occasion de l’examen de ces dispositions !

Le texte de cet article a donc été profondément concerté, il permet d’apurer le « stock » du passé – si vous me pardonnez cette expression – et de préserver l’avenir, au service d’une vraie politique de santé publique.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 71 est présenté par M. Lardeux.

L’amendement n° 116 est présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

L’amendement n° 71 n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour présenter l’amendement n° 116.

Mme Marie-Christine Blandin. Les sénateurs Verts proposent la suppression du texte, quelque peu cavalier, déposé par le Gouvernement à l’Assemblée nationale. Il réécrivait l’amendement Accoyer qui avait soulevé un vif débat…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce n’est pas de cela qu’il s’agit !

Mme Marie-Christine Blandin. … et comportait une contradiction dans ses termes, ce qui avait conduit le Conseil d’État à rendre un avis négatif sur les décrets d’application ; je n’y reviens pas !

Attachons-nous au texte qui nous est aujourd’hui présenté. Il n’est pas conforme aux normes européennes (Mme la ministre proteste.) et, de plus, il risque de mettre en danger des usagers psychologiquement vulnérables en apportant la caution de l’État à des médecins et à des psychologues compétents dans leur domaine, mais non formés spécifiquement à la psychothérapie.

Paradoxalement, le texte tel qu’il est rédigé exclut les psychothérapeutes professionnels qualifiés, ayant été formés à un niveau bac+7 dans une trentaine d’établissements d’enseignement supérieur privé. En effet, la psychothérapie, n’est pas enseignée aujourd’hui dans nos universités publiques.

Nos concitoyens ont besoin d’une écoute : 8 % de la population adulte française a déjà eu recours à la psychothérapie afin de surmonter des souffrances psychosociales : dépression, stress, chômage, isolement, conflits conjugaux, familiaux et professionnels, etc.

Comme vous l’avez dit, madame la ministre, de nombreuses méthodes scientifiques existent, douze sont reconnues au niveau européen et se répartissent en cinq courants principaux : la psychanalyse, les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies familiales, les psychothérapies humanistes ou psychocorporelles et les psychothérapies intégratives.

Des formations sont dispensées depuis plus de vingt ans dans des écoles et instituts privés, avec un niveau d’accès minimal fixé à bac+3 et une sélection des élèves en fonction de leur équilibre et de leur maturité. Ces formations comprennent une psychothérapie personnelle, des cours théoriques incluant la psychopathologie, une formation méthodologique et pratique sous supervision étroite et un engagement déontologique.

Beaucoup de ceux qui choisissent d’exercer le métier de psychothérapeute, aux alentours de quarante ans en moyenne, ont déjà acquis une expérience professionnelle dans une activité qui les y prédisposait : travailleurs sociaux, métiers de la santé, éducateurs. Or, la loi les exclut de la pratique de la profession !

Paradoxalement, en voulant éradiquer les charlatans, les « gourous » et les psychothérapeutes autoproclamés, qui n’ont pas reçu de formation, le texte, dans sa rédaction actuelle, va créer un no man’s land pour les psychothérapeutes authentiquement qualifiés.

Le circuit universitaire traditionnel n’est pas adapté à ce type de formation spécifique et personnelle. L’avenir et la créativité de ce métier essentiel à nos sociétés modernes doit être préservé. Si l’on souhaite encadrer la psychothérapie avec autant de rigueur que les professions médicales, il convient alors d’envisager la prise en charge des psychothérapies au même titre que les autres types de soins, remboursés par l’assurance maladie.

C’est pourquoi, peu confiants dans les adaptations qui seront adoptées dans cet hémicycle, les sénatrices et sénateurs Verts préfèrent demander la suppression de cet article. L’examen des projets de loi sur l’assurance maladie ou sur la santé mentale nous donnera l’occasion d’examiner ces questions.

Si par hasard cet amendement devait être repoussé, les bonnes idées de M. Sueur ne manqueraient pas d’être adoptées avec enthousiasme !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faut savoir ce que l’on veut !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Depuis la loi du 9 août 2004, dont l’article 52 a encadré l’usage du titre de psychothérapeute, la sortie des textes d’application est attendue. Après concertation, deux projets de décret ont été soumis au Conseil d’État, mais celui-ci a estimé que la base légale fournie par la loi de 2004 était insuffisante pour permettre leur adoption.

L’article 22 septies reprend donc le cadre juridique élaboré en 2004, afin de le préciser et, surtout, de le compléter. Il paraît important de clore ce dossier, ouvert depuis longtemps maintenant : supprimer l’article ne serait donc pas constructif, c’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’avis est défavorable. J’ajoute que l’on ne peut pas reprocher à ce texte de ne pas être conforme à des normes européennes qui n’existent pas ! Il n’y a pas de règles européennes en ce domaine.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 116.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 798, présenté par MM. Sueur, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début du deuxième alinéa de cet article :

« Après concertation avec les représentants de l’ensemble des professions concernées, un décret en Conseil d’État...(le reste sans changement)

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Il s’agit de tirer les conséquences des difficultés considérables suscitées par l’application de l’article 52 de la loi du 9 août 2004.

Sur ce sujet très sensible, nous estimons indispensable que la rédaction du décret fasse l’objet d’une concertation avec l’ensemble des professionnels. Je sais que de nombreuses concertations ont été engagées depuis quatre ans, mais nous en voyons le résultat : nous sommes amenés à légiférer de nouveau. La situation n’était donc pas si claire !

L’adoption de notre amendement aurait pour avantage de permettre la présence, autour de la table de cette concertation, des représentants des médecins, des psychanalystes, des psychologues, mais aussi des psychothérapeutes, qui peuvent et doivent être entendus.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à mentionner explicitement que le décret en Conseil d’État sera pris après concertation avec les professionnels concernés. Nous l’avons déjà dit, deux projets de décret ont été soumis au Conseil d’État après une telle concertation, mais celui-ci a estimé que leur base légale était insuffisante.

L’article 22 septies tend donc à préciser le cadre juridique dans lequel interviendra le décret ; comme pour les précédentes versions, une concertation avec les professionnels devrait logiquement être organisée, Mme la ministre pourra d’ailleurs nous le confirmer dans un instant.

Cet ajout a donc paru inutile à la commission, qui a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il n’est pas d’usage de mentionner, dans un texte législatif, les procédures de concertation qui seront logiquement respectées avant l’adoption des mesures réglementaires d’application.

J’ai prouvé dans les faits, lors de l’élaboration des dispositions contenues dans cet article, que j’avais pratiqué une large concertation. Celle-ci se poursuivra bien entendu pour élaborer les textes réglementaires, il ne saurait d’ailleurs en être autrement.

J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement, mais je prends l’engagement devant vous, monsieur Sueur, que cette concertation aura lieu.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, je vous remercie de l’engagement que vous avez pris. Je souhaite simplement savoir si vous entendez bien associer à la concertation les représentants des quatre professions citées dans l’article 22 septies.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La profession de psychothérapeute n’existe pas ! Nous discutons en ce moment d’une procédure d’encadrement de l’usage du titre de psychothérapeute. La confusion est entretenue depuis le départ !

M. Jean-Pierre Sueur. Certes, madame la ministre, mais un certain nombre d’associations représentent les psychothérapeutes ; vous les avez d’ailleurs vous-même reçues…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous évoquez des organisations représentatives. Je veux, à ce point de notre débat, insister sur le fait que nous parlons de l’encadrement du titre et non de l’encadrement des pratiques, contrairement à ce qu’un certain nombre d’intervenants pourraient laisser penser.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 798.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 243 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc, Gilles et Gournac, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa de cet article par les mots :

, ainsi qu'aux étudiants inscrits dans une école de psychothérapie publique ou privée et aux professionnels en exercice

La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. L'article 52 de la loi du 9 août 2004 a reconnu aux psychanalystes et aux psychothérapeutes non médecins, non psychologues, un droit d'accès au titre légal sous réserve de suivre la formation à la psychopathologie exigée de tous les postulants au titre de psychothérapeute, quel que soit leur cursus d'origine.

Cet article a réservé l'usage du titre de psychothérapeute aux professionnels inscrits sur un registre national et a institué deux catégories de professionnels : ceux, chers à M. Accoyer, qui bénéficiaient « de droit » du titre de psychothérapeute - médecins, diplômés de psychologie et psychanalystes régulièrement inscrits dans leur association - et les autres.

Tous, néanmoins, « de droit » et « non de droit », devaient avoir suivi une formation à la psychopathologie théorique et clinique, dont les modalités seraient précisées par un décret en Conseil d'État.

Après trois années de consultations avec les organismes professionnels, le projet de décret que le ministre de la santé de l’époque, M. Xavier Bertrand, a soumis à l'avis du Conseil d'État a reçu un avis négatif, comme Mme la ministre et M. le rapporteur l’ont rappelé : ce projet exonérait les « de droit » de la formation à la psychopathologie, pourtant exigée d'eux par la loi, et contrevenait au principe constitutionnel de la liberté de l'enseignement en conférant le monopole de cette formation à l'Université.

Voilà l’un des deux éléments qui ont été considérés comme caractérisant l’insuffisance de base légale du décret.

Le projet de décret suivant, soumis par Mme la ministre de la santé, a reçu lui aussi un avis négatif du Conseil d'État, car il était accompagné d'un projet d'arrêté réservant l'accès à la formation à la psychopathologie aux titulaires d'un diplôme de médecin ou d'un diplôme de niveau master ayant une mention de psychologie ou de psychanalyse. Cela a également motivé la décision du Conseil d’État sur le décret.

Cette restriction à l'accès à la formation en psychopathologie revenait indirectement et en pratique à réserver le titre de psychothérapeute aux « de droit », véritable détournement de la lettre et de l'esprit de l'article 52 qui reconnaissait à l'ensemble des professionnels de toute origine le droit d'accéder à cette formation et au titre légal, conformément aux principes démocratiques et constitutionnels.

C'est précisément ce droit que la disposition adoptée par l'Assemblée nationale remet en cause.

Elle réserve en effet l'accès à la formation en psychopathologie clinique - donc à l'usage du titre de psychothérapeute - aux titulaires d'un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d'exercer la médecine en France ou d'un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse.

Certes, la distinction entre les « de droit » et les autres se voit supprimée, mais ces prérequis entraînent des conséquences graves pour les psychothérapeutes relationnels et pour leurs écoles, dont la reconnaissance de principe est supprimée, sans pour autant assurer la sécurité des patients visée par la loi, car ils ne garantissent pas la compétence et l'éthique des futurs psychothérapeutes.

Si la formation à la psychopathologie est nécessaire - son utilité n'est bien sûr pas contestée par les écoles de psychothérapeutes relationnels, qui l'ont intégrée dans leurs cursus -, elle n'est cependant pas suffisante.

En imposant à l'ensemble des professionnels de la psychothérapie au minimum cinq années d'études universitaires afin d’obtenir les diplômes prérequis pour suivre la formation légale en psychopathologie, l'alinéa 2 ferme arbitrairement son accès à tous ceux, nombreux, qui entreprennent une formation de psychothérapeute après d'autres études, une expérience et un parcours de vie.

Ce passage obligé, et exclusif, par l'université pour accéder au titre de psychothérapeute, et à la formation en psychopathologie qui en est la condition, constitue de la sorte un rétablissement du monopole de l'Université, seule habilitée à délivrer les diplômes prérequis.

Cet alinéa méconnaît donc le principe constitutionnel de la liberté de l'enseignement, et aboutit en définitive à la disparition des formations créées par les professionnels de la psychothérapie relationnelle depuis plus de trente ans.

Donc, vous l’aurez compris, mes chers collègues, l’important n’est pas tant le texte tel qu’il nous est présenté que le fait de savoir, d'une part, comment le Conseil d’État est susceptible de se prononcer sur ce texte, au vu des observations qu’il a antérieurement formulées sur l’insuffisance de base légale, d'autre part, si l’enseignement privé, dont les établissements de formation sont agréés et dont les diplômes sont validés aujourd’hui, pourra continuer à assurer cette formation aux côtés des universités.

J’espère que Mme la ministre sera en mesure de nous apporter une confirmation sur ce point, ce qui lèverait toute difficulté. Mais, en l’état actuel du texte, les responsables de ces établissements s’interrogent sur la poursuite de leurs activités, alors qu’ils sont agréés et que leurs diplômes sont validés.

M. le président. L'amendement n° 800, présenté par MM. Sueur, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa de cet article par les mots :

«, ou d'une formation de niveau master délivrée par un institut de formation en psychothérapie agréé par les ministères de la santé et de l'enseignement supérieur et validée par une université.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Nous considérons, comme je l’ai dit tout à l’heure, qu’il y a quelque paradoxe à valider diverses formations pour que l’on puisse se prévaloir du titre de psychothérapeute, à l’exception précisément des formations relevant de la psychothérapie !

Toutefois, nous proposons une solution différente de celle qu’a retenue M. Vasselle.

Par cet amendement n° 800, nous souhaitons inscrire dans la loi que, pour l’accès à la formation en psychopathologie, qui sera commune à l’ensemble des professionnels concernés, doit pouvoir être prise en compte une formation de niveau master, délivrée par un institut de formation en psychothérapie agréé par les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur et validée par une université.

Madame la ministre, nous pensons que cette rédaction a l’avantage, d’une part, de prendre en compte les formations en psychothérapie, d’autre part, d’écarter les formations qui ne présenteraient pas les garanties requises. J’ai en effet été sensible au souhait que vous avez exprimé d’éviter toute dérive.

Nous posons donc trois conditions : premièrement, la formation doit être de niveau master ; deuxièmement, cette formation doit être agréée par les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur, ce qui est une garantie importante ; enfin, troisièmement, elle doit être validée par une université. Soyons clairs : la formation, en l’espèce, n’a pas lieu à l’université, mais cette dernière peut valider une formation.

Donc, avec le niveau master, l’agrément de deux ministères et la validation par une université, nous pensons que toutes les garanties de sérieux et de grande qualité scientifique accompagneront ces formations.

Les formations à caractère privé qui présenteront la solidité requise devront pouvoir répondre à ces conditions.

Cet amendement va donc tout à fait dans le sens d’une plus grande clarté et d’une grande exigence de sérieux quant aux formations nécessaires. Dans un autre amendement, nous appliquerons d'ailleurs cette même exigence aux formations requises de tous les professionnels, quels qu’ils soient.

Autrement dit, nous proposons, par cet amendement notamment, de sortir par le haut de la difficulté qu’a créée la loi de 2004, avec une exigence élevée en matière de formation et de validation des formations.

M. le président. Le sous-amendement n° 1367, présenté par M. Vasselle, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de l'amendement n° 800, remplacer les mots :

et validée

par les mots :

ou validée

La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. Ce sous-amendement est de même inspiration que l'amendement n° 243 rectifié que j’ai présenté précédemment.

Il vise à modifier l'amendement n° 800, que je considère comme un amendement de repli. La préoccupation est toujours la même : il s’agit de veiller à ce que les établissements d’enseignement supérieur agréés qui délivrent ces diplômes ne soient pas écartés du dispositif, car s’ils l’étaient, on retomberait dans l’insuffisance de base légale.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. À travers l’amendement n° 243 rectifié, M. Vasselle souhaite permettre l’accès à la formation en psychopathologie, d’une part, aux étudiants inscrits dans une école de psychothérapie publique ou privée, et, d’autre part, aux professionnels en exercice.

Pour les professionnels, la question est réglée par le dernier alinéa de l’article 22 septies.

Pour ce qui concerne les étudiants, la commission n’est pas favorable à la solution proposée. Elle estime qu’il est légitime d’exiger un niveau minimal de formation.

Elle demande donc le retrait de cet amendement, sinon, elle sera obligée d’émettre un avis défavorable.

L’amendement n° 800 vise à permettre l’accès à la formation en psychopathologie, et donc au titre de psychothérapeute, aux diplômés de niveau master d’un institut de formation en psychothérapie agréé par les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur et validés par une université.

La commission a considéré tout à fait légitime que ces personnes puissent effectivement avoir accès au titre de psychothérapeute et estimé que les conditions posées par l’amendement étaient raisonnables.

Nous attendons de connaître l’avis du Gouvernement, mais la commission a donné un avis favorable.

Le sous-amendement n° 1367 de M. Vasselle n’a pas été examiné par la commission. À titre personnel, je considère que l’amendement n° 800 est préférable et plus conforme au souci d’encadrer l’usage du titre de psychothérapeute. J’en demande donc le retrait, sinon, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suggère à M. Vasselle de retirer l'amendement n° 243 rectifié.

Il est vraiment indispensable que toutes les personnes qui utilisent le titre de psychothérapeute - puisque l’on parle bien du titre - aient suivi durant leur cursus une formation théorique de psychopathologie clinique. Les concepts et les approches qui seront développés au cours de cette formation exigent un niveau universitaire élevé et de type master.

Dans la mesure où il n’existe aucune évaluation des enseignements délivrés dans les écoles actuelles de psychothérapie, le niveau des étudiants qui y sont inscrits est extrêmement disparate. Dans les écoles de psychothérapie, on trouve de tout, du bon et du mauvais. Il n’y a aucune homogénéité des connaissances et des concepts développés pour l’apprentissage en psychopathologie clinique, tels qu’ils seront déterminés par arrêté.

Pour les professionnels en exercice, les dispositions transitoires prévues dans l’article 22 septies répondent déjà à votre souci, cher Alain Vasselle, puisque cet article permettra aux personnes pratiquant la psychothérapie depuis plus de cinq ans d’accéder à la formation en psychopathologie clinique, comme le définira le décret en conseil d’État.

Il y a urgence en la matière, je veux y insister, car l’impossibilité de prendre les textes d’application de l’article 52, malgré les nombreuses concertations et l’élaboration de projets de décrets d’application, a entraîné un effet d’aubaine : l’accès à l’activité de psychothérapie, non encore encadrée, s’est trouvé ouvert à des personnes n’ayant suivi aucune formation initiale et sans aucune qualification ou compétence.

Je vous signale que ce mouvement continue, et aussi longtemps qu’on ne légiférera pas des personnes sans aucune formation pourront apposer leur plaque et se déclarer psychothérapeutes.

M. François Autain. Cela dure depuis cinq ans !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est trop ! De toute manière, nul ne peut se prévaloir de sa propre turpitude, et je me refuse à continuer dans cette voie !

L’ouverture que vous proposez ne permet pas de garantir, contrairement à ce qu’avaient voulu les rédacteurs de l’article 52 de la loi du 9 août 2004, la qualité et la sécurité de ces pratiques.

De plus, le texte qui je vous ai soumis est le fruit de plusieurs années de débats et d’échanges. Il recueille l’adhésion d’une majorité des professionnels concernés, le consensus étant quasiment impossible à atteindre dans ces professions, ce qui fait d’ailleurs peut-être leur charme !

Je rappelle, en outre, que cet article ne porte aucunement atteinte à la liberté de l’enseignement, puisque les établissements qui assureront la formation à la psychopathologie clinique pourront être publics ou privés.

Pour ces raisons, je ne suis pas favorable à l’amendement n° 243 rectifié.

J’en viens à l'amendement n° 800, qui prévoit comme prérequis à la formation en psychopathologie une formation de niveau master délivrée par un institut de formation en psychothérapie agréé et validée par une université.

M. Jean-Pierre Sueur. Par deux ministères !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je comprends bien, monsieur Sueur. Toute la difficulté réside dans le fait que l’on agrée un établissement, et non une formation.

L’article 52 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique vise à encadrer le titre de psychothérapeute : l’objectif est de protéger les personnes qui ont recours à ces professionnels lorsqu’elles sont dans des situations de grande vulnérabilité et de fragilité psychologiques.

Je voudrais maintenant vous apporter quelques explications supplémentaires pour justifier mon rejet de l’amendement n° 800 et répondre aux questions de M. le rapporteur.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je ne braderai pas la protection de la santé des plus vulnérables.

Un des moyens qui permettent d’encadrer le titre de psychothérapeute consiste à garantir la qualité de la formation des professionnels concernés.

J’ai choisi de hiérarchiser mes priorités : avant de défendre quelque avantage acquis que ce soit, je me demande toujours si une mesure contribue à améliorer la santé de mes concitoyens.

Ainsi, avant de prendre en charge une personne en psychothérapie, il est particulièrement important d’établir un diagnostic précis, notamment d’éliminer toute pathologie somatique ou psychiatrique qui nécessiterait une prise en charge différente, en particulier pharmacologique. C’est la raison pour laquelle il est indispensable que toutes les personnes qui utilisent le titre de psychothérapeute aient suivi, au cours de leur cursus, une formation théorique et pratique de psychopathologie clinique.

Les concepts et approches qui seront développés dans cette formation exigent, pour une compréhension maximale, un niveau universitaire de type master 2 de psychologie ou de psychanalyse ou, a fortiori, un doctorat en médecine.

Le texte voté à l’unanimité par l’Assemblée nationale et adopté par la commission des affaires sociales réserve l’accès à la formation de psychopathologie clinique aux titulaires d’un master. Ces diplômes universitaires répondent, eux, aux critères européens et sont évalués tous les quatre ans dans le cadre de l’habilitation universitaire, ce qui permet de garantir la qualité de l’enseignement et la conformité au référentiel défini réglementairement.

Monsieur Sueur, ce que vous proposez ne permet pas de garantir la qualité de l’enseignement et, par voie de conséquence, les compétences des professionnels. De plus, votre amendement, sur lequel la commission a émis un avis favorable, ainsi que le sous-amendement n° 1367 autorisent des formations de niveau master de toutes sortes, qui peuvent être très éloignées de la psychologie ou de la psychanalyse. Or, en amont de la formation en psychopathologie clinique, il est indispensable de connaître les bases du développement des mécanismes psychiques, normaux et pathologiques, ce que ne permet pas la formation dispensée au titre d’autres masters.

Je suis également défavorable à l'amendement n° 1367, qui tend à supprimer l’obligation de validation par l’Université de la formation de niveau master délivrée par un institut de formation en psychothérapie.

L’encadrement du titre de psychothérapeute a pour objectif d’améliorer la sécurité des personnes. La connaissance du développement et des mécanismes psychiques normaux et pathologiques est, j’y insiste, indispensable.

Il n’est donc pas question de dévaloriser la formation suivie par ceux qui utiliseront le titre de psychothérapeute.

Or l’agrément seul des établissements de formation ne permettra pas de valider le cursus de niveau master, qui ne se limite pas simplement à constater une durée d’études. La validation est un processus complexe, comprenant une dimension qualitative. Elle relève du champ de compétences des universités et entre dans le cursus européen licence-master-doctorat, ou LMD. Il n’y a donc pas lieu de déroger à cette règle, au risque d’ôter toute garantie sur le contenu et le niveau réel d’une telle formation.

Monsieur Vasselle, je peux comprendre que vous cherchiez à introduire un élément de souplesse, mais ce que vous proposez ne permet pas de s’assurer suffisamment de la qualité de l’enseignement et, par voie de conséquence, de la compétence des futurs professionnels qui voudront user du titre de psychothérapeute.

Une telle possibilité pourra éventuellement être ouverte à terme, plus tard, lorsque seront mises en œuvre des procédures d’agrément, qui exigeront des référentiels considérables et de très longues démarches de concertation.

En tout cas, il n’est pas possible d’ouvrir cette possibilité avant la mise en place de processus de validation. Si vous laissez la porte grande ouverte aujourd'hui, allez, demain, prévoir des garde-fous…

Dans ce domaine extrêmement douloureux et sensible, toutes les précautions doivent être prises. C'est la raison pour laquelle j’ai émis un avis défavorable, non par idéologie, mais pour des raisons pratiques.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, le sujet est en effet extrêmement grave. Toutefois, je ne comprends pas bien votre position sur l'amendement n° 800.

De deux choses l’une.

Ou bien la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, et adoptée après un débat dont le moins que l’on puisse dire est qu’il a été extrêmement bref, a été négociée avec M. Accoyer, et, pour cette raison, le Gouvernement ne souhaite pas qu’elle souffre la moindre modification. Mieux vaudrait alors nous le dire d’emblée !

Ou bien tel n’est pas le cas, et je ne comprends pas alors pourquoi il serait impossible de modifier quelque mot que ce soit du texte.

Si vous souhaitez améliorer la rédaction de cet article, pourquoi avez-vous adopté la position que vous venez de défendre ?

Nous parlons du titre de psychothérapeute. Pouvons-nous tomber d’accord sur le fait qu’il est nécessaire d’avoir suivi une formation en psychothérapie pour accéder à ce titre ? Dans le texte tel que vous le présentez, il faut avoir une formation en médecine, en psychanalyse ou en psychologie, mais pas en psychothérapie !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais cela n’existe pas !

M. Jean-Pierre Sueur. Les psychothérapeutes nous ont fait remarquer qu’il était tout de même assez bizarre que la seule formation qui ne puisse pas être prise en compte pour être psychothérapeute était précisément la formation en psychothérapie !

À partir du moment où il s’agit d’encadrer le titre de psychothérapeute, il convient de s’intéresser à la formation, qui, chacun le sait, est délivrée par différents instituts.

L'amendement n° 800 permet d’apporter trois garanties. La formation doit être de niveau master, validée par l’Université et délivrée par un institut agréé à la fois par le ministère de la santé, en qui nous pouvons avoir, me semble-t-il, confiance, et par celui de l’enseignement supérieur.

J’ai présenté, en toute bonne foi, un amendement qui permet de compléter le texte pour que la formation bénéficie de toutes ces garanties.

Madame la ministre, si le double agrément du ministère de la santé, dont vous connaissez le sérieux, et du ministère de l’enseignement supérieur, combiné à la validation de la formation par une université et à l’exigence d’un niveau master, ne sont pas des garanties suffisantes, que vous faut-il de plus ?

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, nous ne sommes pas arrivés au bout du chemin puisque le décret en Conseil d’État doit encore être rédigé. Il reste donc assez de temps pour peaufiner ce dispositif, car tout n’est pas réglé.

Le décret en conseil d’État devra notamment répondre à la question de la validation des acquis de l’expérience et apporter des précisions en ce qui concerne les psychanalystes. En effet, il n’y a aucune raison de traiter différemment ceux qui ont suivi une formation privée de psychothérapie, non reconnue, et les psychanalystes : le parallélisme des formes doit être respecté, au nom de la cohérence de l’ensemble.

Madame la ministre, j’ai bien compris que vous souhaitiez en rester au texte de l’Assemblée nationale. J’espère que nous serons associés à la rédaction de ce décret,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Tout à fait !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. … pour qu’il réponde pleinement aux questions qui restent aujourd'hui posées.

La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat, mais, chacun l’aura compris, elle est disposée à en rester au texte adopté par l'Assemblée nationale et à voter conforme cet article.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

M. Alain Vasselle. J’ai bien conscience que mon amendement est imparfaitement rédigé, puisqu’il ne fait référence qu’aux étudiants inscrits. Je partage les préoccupations de Mme la ministre : il ne suffit pas qu’un établissement d’enseignement supérieur soit agréé pour que la formation dispensée soit de qualité. Encore faut-il s’assurer que le diplôme délivré a été validé pour que nos concitoyens puissent être soignés en toute sécurité par ces psychothérapeutes.

Dans ces conditions, je vais retirer l'amendement n° 243 rectifié, ce qui n’ôte rien aux remarques que j’ai formulées au moment de sa présentation. Ces dernières pourraient être prises en considération par le Conseil constitutionnel s’il est saisi de ce texte pour apprécier la conformité de cet article aux principes constitutionnels.

En ce qui concerne le sous-amendement n° 1367, je suis prêt à le retirer au profit de l’amendement de M. Sueur, qui prévoit que les diplômes délivrés par des établissements privés peuvent être validés par l’Université. En commission, le président About, que j’avais interpellé sur ce point, m’avait indiqué qu’un établissement agréé ne peut délivrer de diplômes s’ils ne sont pas validés par l’Université. Si cette interprétation est confirmée par Mme la ministre, mon sous-amendement n’a plus de raison d’être.

Je retire l’amendement et le sous-amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 243 rectifié et le sous-amendement n° 1367 sont retirés.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l’amendement n° 800.

M. Alain Vasselle. Je voterai l'amendement n° 800. M. Sueur a très bien expliqué le trépied législatif sur lequel repose son amendement.

Mme la ministre a insisté sur un point : il ne suffit pas qu’un établissement d’enseignement supérieur privé soit agréé pour que l’on soit assuré de la qualité de la formation dispensée. Il faut que cette formation soit également validée par l’Université.

L’amendement de M. Sueur prévoyant cette validation, il me semble qu’il répond à la préoccupation de Mme la ministre.

Quelle est la situation aujourd’hui ? Que je sache, ce titre de psychothérapeute n’est pas sanctionné par un diplôme universitaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Non !

M. Alain Vasselle. Il le sera demain par l’adoption de cette disposition législative. Certes, des médecins, des psychologues ou des psychanalystes suivent cette formation, mais pas à l’université, ou alors ils sont très peu nombreux.

En revanche, aujourd’hui, un certain nombre d’établissements d’enseignement supérieur agréés par les ministères compétents délivrent cette formation : la question se pose alors de sa validation.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ils sont agréés !

M. Alain Vasselle. Le point faible, c’est la validation de cette formation.

L’amendement de M. Sueur permet d’assurer cette validation et, si vous le refusez, nombre d’établissements d’enseignement supérieur, agréés, seront en position difficile et ne comprendront pas pourquoi ils ont bénéficié de l’agrément pour délivrer cette formation et le diplôme qui l’accompagne s’il n’y a pas de validation. Quant aux psychothérapeutes qui exercent et qui inscrivent ce titre sur leur plaque, ils risquent d’être considérés demain comme n’étant plus compétents, puisque leur diplôme ne sera pas validé.

Certes, si on lit jusqu’au bout l’article, on constate qu’il est prévu, au dernier alinéa, que les professionnels peuvent valider les acquis de l’expérience au bout de cinq ans. Ce qui signifie que l’on validera les acquis de l’expérience de psychothérapeutes n’ayant pas suivi de formation à l’université. Mais de quels acquis de l’expérience parle-t-on s’agissant de personnes dont le diplôme ne sera pas sécurisé ?

J’avoue que je suis un peu troublé. Que vont devenir ces écoles ? Elles n’ont plus qu’à fermer leurs portes, à licencier leur personnel et à renvoyer leurs élèves vers une formation universitaire. En d’autres termes, tous ceux qui sont actuellement en deuxième, en troisième ou en quatrième année de formation auront travaillé pour rien et devront redémarrer de zéro une formation universitaire pour devenir médecin, psychologue, psychanalyste, et ensuite seulement, accéder à la formation de psychothérapeute.

Telles sont les questions auxquelles j’ai le sentiment de n’avoir pas obtenu de réponse de la part de Mme la ministre et qui m’amènent à adopter cette position.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce qui compte, c’est d’abord la santé de nos concitoyens. Il s’agit pour un certain nombre d’établissements de se conformer aux dispositions qui auront été prises, notamment grâce à des référentiels sur la formation.

Ce n’est pas aux personnes qui auront besoin de la psychothérapie de s’adapter aux formations hasardeuses dispensées par des instituts dont un certain nombre se situent d’ailleurs à la limite du charlatanisme ! C’est à ces instituts de s’adapter et d’assurer la sécurité et la qualité de leurs enseignements.

M. Jean-Pierre Sueur. Vous n’allez pas agréer des charlatans !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il y a de tout ! Les textes que nous prenons ne doivent pas avoir pour conséquence de pérenniser des pratiques erratiques.

M. Jean-Pierre Sueur. Il y a le ministère de la santé !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Sueur, je vous ai connu plus courtois ! Cessez donc de m’interrompre et permettez-moi d’aller au bout de mon propos.

M. Jean-Pierre Sueur. Certainement, madame la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Votre amendement est entaché d’un défaut majeur, quasi ontologique : les prérequis permettant d’accéder à la formation de psychopathologie sont trop étendus. Exiger un niveau master, c’est bien, mais quel master ? On imagine mal que le titulaire d’un master de mécanique quantique ou de lettres modernes puisse suivre l’enseignement en psychopathologie clinique qui sera indispensable à sa formation de psychothérapeute.

Telle est la raison pour laquelle je ne peux pas souscrire à votre amendement.

Ensuite, les choses évolueront, je l’ai dit tout à l’heure et M. le président de la commission l’a répété, tout en apportant son soutien au Gouvernement, ce dont je le remercie. Nous pourrons bâtir des référentiels en psychothérapie. Cela prendra sans doute plusieurs années ; il faudra former des personnels pour visiter les très nombreux établissements qui ont fleuri sur l’absence de législation ad hoc dans notre pays.

Il y aura un travail important à réaliser, mais, de grâce, ne fragilisez pas un dispositif qui vise à protéger nos concitoyens !

Le débat a été rapide à l’Assemblée nationale, dites-vous, laissant sous-entendre qu’il aurait été bâclé !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le représentant du parti socialiste a salué un bon texte, un texte qui a fait l’objet d’une concertation, et il lui a donné son plein accord. Il a donc reconnu le travail du Gouvernement, mais il ne s’est pas rallié nuitamment et contre sa volonté. Soutenir le contraire serait faire un procès bien désagréable à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Pierre Sueur. Nous sommes un parti pluraliste, madame la ministre ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 800.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Alain Vasselle. Pas de beaucoup !

M. le président. De deux voix !

M. François Autain. Deux suffisent !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Et même zéro, en cas d’égalité des voix !

M. le président. L'amendement n° 799, présenté par MM. Sueur, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa de cet article par une phrase ainsi rédigée :

« Le diplôme de niveau master peut être délivré par l'Université dans le cadre de la validation des acquis de l'expérience. »

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, je vous prie de m’excuser de vous avoir interrompue tout à l’heure : vous avez bien fait de réagir.

Je souhaitais simplement vous faire observer qu’un diplôme validé par votre ministère, par le ministère de l’enseignement supérieur et par l’Université offrait déjà beaucoup de garanties. Il est trop facile de toujours invoquer le cas des charlatans. Je connais moins bien que vous le ministère de la santé, madame la ministre, mais je ne pense pas qu’il validerait une formation au charlatanisme, pas plus que le ministère de l’enseignement supérieur ou nos universités !

Vous ne souhaitez pas que l’on bouge sur ce texte, et je le regrette. Mais peut-être accepterez-vous cet amendement n° 799, qui prévoit que le diplôme de niveau master peut être délivré par l’Université dans le cadre de la validation des acquis de l’expérience.

Madame la ministre, la VAE est une procédure de droit commun qui s’applique à toutes les formations. Les psychothérapeutes ou ceux qui sont amenés à le devenir sont souvent des personnes ayant acquis une grande expérience professionnelle préalable.

Par conséquent, dès lors que cette validation s’effectue sous la responsabilité de l’Université ou du ministère de l’enseignement supérieur, des garanties seront exigées par les établissements d’enseignement supérieur et les universités de telle sorte que cette validation corresponde à un ensemble d’expériences et de connaissances donnant toute crédibilité au master ainsi délivré, comme pour les masters par VAE délivrés dans de nombreuses disciplines.

J’espère que cet amendement pourra recueillir votre assentiment.

M. le président. Le sous-amendement n° 1366, présenté par M. Vasselle, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de l'amendement n° 799, remplacer les mots :

l'Université

par les mots :

un établissement d'enseignement supérieur

La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. Ce sous-amendement est dans le même esprit que le précédent. Toutefois, je ne me fais pas d’illusions car j’ai compris, comme M. Sueur et un certain nombre d’entre nous sans doute, que le Gouvernement souhaite un vote conforme sur ce texte, de manière à ne plus avoir à y revenir,…

M. François Autain. On y reviendra !

M. Alain Vasselle. … et que tout amendement se verra opposer un refus systématique de sa part.

Je n’en dis pas autant de la commission, qui n’avait pas été insensible aux deux amendements de M. Sueur, puisqu’elle avait émis deux avis favorables. M. le président de la commission des affaires sociales vient toutefois de les transformer en avis de sagesse, après l’argumentation développée par Mme le ministre.

Je note toutefois que le président About a souhaité que nous soyons étroitement associés à la rédaction du décret : compte tenu de cette disposition législative, ce décret permettra-t-il de prendre en considération les établissements d’enseignement supérieur privés, qui sont agréés et qui délivrent ce diplôme ?

Actuellement, 15 000 psychothérapeutes exercent sur le territoire national et sont issus de ces établissements d’enseignement supérieur, sans parler des centaines d’étudiants aujourd'hui en formation. Je n’ai pas eu de réponse sur le devenir de ces écoles.

Madame la ministre, ce sera à ces établissements de s’adapter à la loi, dites-vous,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui !

M. Alain Vasselle. … pour que les patients soient complètement sécurisés. Mais quid des étudiants qui sont en première, deuxième ou troisième année ?

Comment a-t-on pu, pendant aussi longtemps, permettre à ces milliers de psychothérapeutes d’exercer ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est bien le problème !

M. Alain Vasselle. Notre pays doit avoir enregistré des milliers de morts supplémentaires depuis qu’ils ont accroché leur plaque ! (Sourires.)

Plus sérieusement, je reconnais qu’il y a eu des dérapages et qu’il est nécessaire de faire la chasse aux charlatans et à ceux qui abusent du titre. Mais faut-il, pour quelques dizaines, voire peut-être une centaine de brebis galeuses, condamner plus de 14 900 praticiens qui exercent avec conscience professionnelle, éthique, déontologie, et qui donnent satisfaction à nombre de patients ?

Il faudra du temps pour que ces établissements s’adaptent. Ils vont devoir cesser leur activité de formation, sauf si vous me confirmez, madame le ministre, que vous prendrez des mesures transitoires leur permettant de poursuivre avec toutes les garanties nécessaires.

Si vous m’apportez cette assurance, je serai un peu apaisé, mais, au stade où j’en suis, je maintiendrai mon sous-amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 799 est en parfait accord avec la position de la commission des affaires sociales en ce qui concerne la VAE : à l’article 15, elle a donné son accord pour la VAE s’agissant des médecins.

Cela dit, après la discussion qui vient d’avoir lieu, et bien que la commission ait émis un avis favorable sur l’amendement n° 799, à titre personnel, j’émettrai plutôt un avis de sagesse.

Quant au sous-amendement n° 1366, il n’a pas été examiné en commission, j’émets donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je veux rassurer M. Sueur : il n’est pas question pour le Gouvernement, pour le ministère de la santé et pour le ministère de l’enseignement supérieur, de valider des pratiques dérivantes. Ce que je constate, c’est qu’elles existent…

M. Jean-Pierre Sueur. Justement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … et que le vide juridique et organisationnel qui a prévalu pendant de trop nombreuses années dans notre pays à la suite d’errances juridiques leur a permis de prospérer.

D’une certaine façon, Alain Vasselle est venu conforter cette argumentation : 15 000 psychothérapeutes dans notre pays ! S’il fallait démontrer par l’absurde les conséquences de ce vide institutionnel, ce chiffre à lui seul en serait la preuve éclatante, cher Alain Vasselle ! Nous avons donc beaucoup plus de psychothérapeutes que de psychiatres dans notre pays, qui compte pourtant le taux de psychiatres le plus élevé d’Europe !

C’est dire si certaines officines ont prospéré… Il faut dire en effet que ces formations ne sont pas gratuites. Je ne sais pas si vous vous êtes fait communiquer le montant des frais de scolarité de ces écoles, mais il y a vraiment des gens qui gagnent très bien leur vie !

Bien sûr, il y aura des mesures transitoires pour permettre aux établissements de s’adapter.

Vous demandez la validation des acquis de l’expérience pour le diplôme de master. C’est prévu, cher Jean-Pierre Sueur, cher Alain Vasselle. Les diplômes délivrés par les universités, quel que soit leur niveau, licence, master ou doctorat, font déjà l’objet d’une procédure de validation des acquis de l’expérience. Le niveau master exigé pour l’accès à la formation en psychopathologie ouvrant droit au titre de psychothérapeute peut bénéficier, au même titre que les autres diplômes délivrés par l’Université, de la validation des acquis de l’expérience. Il ne faut pas créer un régime d’exception.

Finalement, vous proposez, monsieur Sueur, de transposer dans le code de la santé publique une mesure qui est déjà inscrite dans le code de l’éducation, ce qui est absolument inutile. Votre amendement est donc satisfait.

En conséquence, le Gouvernement a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur Vasselle, je tiens à vous préciser que le Conseil d’État a sanctionné le fait que le premier projet de décret indiquait que la formation psychopathologique clinique devait être délivrée par des établissements universitaires ou ayant passé convention avec l’Université. Contrairement à ce que vous avez dit, cette décision n’a jamais concerné la validation du diplôme de niveau master ouvrant droit à la formation en psychopathologie clinique.

En conséquence, je vous demande de bien vouloir retirer votre sous-amendement.

M. le président. Monsieur Vasselle, le sous-amendement n° 1366 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle. Bien entendu, monsieur le président !

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 1366.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 799, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. Jean-Pierre Sueur. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 801, présenté par MM. Sueur, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début du quatrième alinéa de cet article :

« Après concertation avec les représentants de l'ensemble des professions concernées, un décret en Conseil d'État... (le reste sans changement)

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Cet amendement procède du même souci de concertation que l’amendement n° 798.

M. le président. Qui n’a pas été adopté…

M. Jean-Pierre Sueur. En effet, monsieur le président !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. Il est évident que nous organiserons une concertation avant de soumettre le projet de décret au Conseil d’État.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 801.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 802, présenté par MM. Sueur, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le quatrième alinéa de cet article par une phrase ainsi rédigée :

« Cette dispense ne peut être accordée que si le demandeur peut attester avoir suivi une formation théorique et pratique en psychopathologie clinique. »

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Il ne vous aura pas échappé, madame la ministre, que cet amendement s’inscrit précisément dans le droit fil des propos que vous avez tenus tout à l'heure.

Comme je l’ai déjà souligné, nous sommes absolument attachés à sortir par le haut d’un débat qui dure depuis cinq ans !

Le dernier alinéa de l’article 52 de la loi du 9 août 2004 dispose que tout professionnel, quel qu’il soit, doit, outre son master, suivre une formation en psychopathologie clinique pour se prévaloir du titre. C’était d’ailleurs l’esprit de l’amendement Accoyer tel qu’il était issu des travaux de la commission mixte paritaire, même si j’ai relevé tout à l'heure une contradiction entre ses troisième et quatrième alinéas. Dès lors, si dispense il y a, il doit être clair que nul ne peut être dispensé d’une formation en psychopathologie clinique, ce qui rejoint d’ailleurs les propos de M. Vasselle.

Ainsi, un psychanalyste qui souhaite se prévaloir du titre de psychothérapeute doit suivre une formation en psychopathologie clinique. Il en est de même pour le médecin qui n’a pas suivi cette formation au cours de son parcours universitaire, ainsi que pour le psychologue qui n’en aurait pas suivi, et pour le psychothérapeute, aussi, bien sûr. Tous sont logés à la même enseigne !

Ne faisant que reprendre ce que vous avez dit tout à l'heure, madame la ministre, j’espère que vous serez favorable à cet amendement, empreint d’une grande exigence intellectuelle. Ainsi, tous les futurs psychothérapeutes auront effectivement suivi une formation en psychopathologie clinique, et personne ne pourra en être dispensé !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission estime que le décret devra préciser ces éléments, et a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement relève du domaine réglementaire.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, si cet amendement est de nature réglementaire, les dispositions précédentes le sont aussi !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Bien sûr !

M. Jean-Pierre Sueur. Dans ce cas, pourquoi en mentionner certaines dans la loi et pas d’autres ? Vous ne pouvez pas faire figurer dans la loi la formation en psychopathologie clinique et m’opposer, dans le même temps, que mon amendement relève du domaine réglementaire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 802.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune et présentés par MM. Sueur, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 803 est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa de cet article, remplacer les mots :

cinq ans

par les mots :

trois ans

L'amendement n° 804 est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa de cet article, remplacer les mots :

cinq ans

par les mots :

quatre ans

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour présenter ces deux amendements.

M. Jean-Pierre Sueur. Il s’agit ici de respecter la parole donnée lors des multiples concertations qui ont eu lieu avec vos deux prédécesseurs et vous-même, madame la ministre, ou plutôt, devrais-je dire, avec les représentants du Gouvernement, car je sais bien que les ministres ne les ont pas menées personnellement.

Les avant-projets de décret en font foi – il suffit de les relire ! –, une condition de trois ans de pratique de la psychothérapie a toujours été exigée des professionnels pour présenter leur candidature devant la commission régionale, qui, de toute façon, jugera.

Par respect pour les partenaires de la concertation, nous proposons de maintenir cette durée de trois ans.

L’amendement n° 804, qui est un amendement de repli, prévoit une durée de quatre ans au cas où vous reviendriez, madame la ministre, sur la parole donnée pendant ces négociations.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Pour respecter la parole donnée, mon cher collègue, la commission a préféré s’en tenir à une durée de cinq ans de pratique de la psychothérapie.

En conséquence, elle a émis un avis défavorable sur les amendements n^os 803 et 804.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement a également émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

En s’alignant sur l’année de publication de la loi du 9 août 2004, cette durée vise à éviter l’effet d’aubaine qu’a constitué, pour certains, la non-publication des décrets d’application de l’article 52. Il y va de la sécurité des patients, monsieur Sueur.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 803.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 804.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 222, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa de cet article, après les mots :

pratique de la psychothérapie

insérer les mots :

leur permettant d'accéder à la formation prévue au troisième alinéa du présent article

La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. Cet amendement vise à supprimer la disposition en vertu de laquelle l'accès à la formation de psychothérapeute ne serait réservé qu'aux titulaires d'un diplôme de niveau doctorat ou master mention « psychologie » ou « psychanalyse ».

En pratique, une telle disposition revient à dénier à la plupart des psychothérapeutes et des psychanalystes l'accès à la formation en psychopathologie clinique requise pour obtenir le titre de psychothérapeute.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet, lui aussi, un avis défavorable.

Madame Dini, le vide juridique et organisationnel dont j’ai parlé a eu notamment pour conséquence une prolifération du nombre de psychothérapeutes sans formation. Il est donc inconcevable de valider le diplôme de manière systématique dès lors qu’un professionnel justifie d’une pratique de cinq ans. Il reviendra aux professionnels compétents d’en décider par le biais de la commission régionale, qui statuera sur le cas de chaque candidat désireux de porter ce titre, en fonction de son expérience en psychothérapie et de son cursus de formation.

M. le président. L’amendement est-il maintenu, madame Dini ?

Mme Muguette Dini. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 222 est retiré.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'article.

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, nous nous abstiendrons sur l’article 22 septies.

Nous ne voterons pas contre, car nous considérons qu’il est nécessaire et légitime de définir, dans la loi, les conditions d’accès au titre de psychothérapeute. Au cours des cinq dernières années, notre position a toujours été très claire sur ce point.

Il est par ailleurs salutaire d’en finir avec la contradiction qui entachait l’article 52 de la loi du 9 août 2004.

Il est enfin précieux que la loi reconnaisse les formations universitaires en psychanalyse.

Toutefois, nous nous abstiendrons, et ce pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, il n’a échappé à personne qu’un seul de nos amendements a été adopté, ce que nous regrettons. Au demeurant, cette situation nous conduit à réfléchir de nouveau sur la réforme constitutionnelle.

C’est bien beau d’examiner en séance publique le texte de la commission, mais je constate que les représentants de la commission n’ont pas toujours pour ligne de conduite de défendre la position de ladite commission, même s’ils ont toujours la faculté, à titre personnel, de prendre leurs distances ! Je ne porte pas là de jugement, mes chers collègues, mais vous me permettrez de dresser ce constat.

Ensuite, la rédaction actuelle du texte ne réglera pas certains problèmes, à commencer par celui du nominalisme.

Vous le savez bien, madame la ministre, tous les professionnels pourront continuer de faire figurer sur leur plaque le titre de « psychopraticien », au tout autre titre du même type.

J’y insiste, je suis heureux que la psychanalyse soit reconnue à l’université comme discipline à part entière. Toutefois, dès lors que ni la psychanalyse ni les sociétés de psychanalyse n’ont de définition légale, il sera très facile de changer de catégorie pour contourner cet article. Il aurait été préférable d’avoir une attitude plus exigeante.

Il est paradoxal d’autoriser toute une série de praticiens à accéder au titre de psychothérapeute, à l’exception des personnes qui ont suivi des études de psychothérapie ! Bien entendu, il ne suffit pas – c’était notre point de divergence avec M. Vasselle –, d’avoir suivi une formation délivrée par un institut privé en psychothérapie pour pouvoir bénéficier du titre.

C’est pourquoi, pour notre part, nous avions posé des conditions exigeantes, à savoir l’agrément du ministère de la santé, du ministère de l’enseignement supérieur, ainsi que la validation par une université. Pour des raisons que je persiste à ne pas comprendre, vous n’avez pas retenu nos propositions, alors que la commission elle-même les avait adoptées.

Nous avons également voulu inscrire dans la loi une autre véritable exigence en prévoyant que nul ne pourrait être dispensé de cette formation en psychopathologie clinique. Cela aurait permis une totale égalité entre les quatre professions reconnues par la loi : médecins ; psychologues ; psychanalystes ; psychothérapeutes. Vous ne l’avez pas voulu.

De même n’avez-vous pas voulu tenir compte de la durée de l’expérience prévue dans les avant-projets de décret qui ont été publiés.

Enfin, la concertation n’est pas inscrite dans le texte. Nous espérons cependant qu’elle aura lieu ; elle est effectivement très importante, notamment pour éviter les déconvenues que nous avons connues au cours des dernières années et que nul ne peut ignorer. Le débat dont a été l’objet le titre de psychothérapeute a été, en fait, instrumentalisé par certains qui s’en sont servis pour mettre en cause les approches psychanalytiques et la psychothérapie relationnelle, ce qui a été très dommageable.

Nous appelons donc à une grande vigilance et à une grande concertation avec l’ensemble des parties prenantes pour la rédaction des décrets.

Pour toutes ces raisons, nous nous abstiendrons.

M. le président. Je mets aux voix l'article 22 septies, modifié.

(L'article 22 septies est adopté.)

Article additionnel après l'article 22 septies (réservé)

M. le président. L’examen de l’amendement n° 18 tendant à insérer un article additionnel après l’article 22 septies a été réservé jusqu’après l’article 25 septdecies.

Article 22 octies

La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 443-10 du code de l'action sociale et des familles est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Les obligations incombant au président du conseil général en vertu des articles L. 441-1 et L. 441-2 sont assumées par l'établissement ou le service de soins. Les accueillants familiaux thérapeutiques employés par cet établissement ou service sont des agents non titulaires de cet établissement ou service. »

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1361, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 443-10 du code de l'action sociale et des familles est remplacée par trois phrases ainsi rédigées :

« Les obligations incombant au président du conseil général en vertu de l'article L. 441-1 peuvent être assumées par l'établissement ou le service de soins. Les obligations incombant au président du conseil général en vertu de l'article L. 441-2 sont assumées par l'établissement ou le service de soins. Les accueillants familiaux thérapeutiques employés par cet établissement ou service sont des agents non titulaires de cet établissement ou service. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Par cet amendement, la commission des affaires sociales propose une nouvelle rédaction de l’ensemble de l’article 22 octies, qui tient compte des observations formulées par le Gouvernement et de l’amendement n° 1344, qui tombera si celui-ci est adopté.

L’article 22 octies initialement introduit par la commission vise deux objectifs : redonner aux hôpitaux la possibilité de délivrer l’agrément d’accueillant familial thérapeutique et sécuriser la situation juridique de cette profession.

Dans l’objet de l’amendement n° 1344, le Gouvernement fait remarquer à juste titre que la rédaction initiale de l’article pourrait retirer aux conseils généraux la capacité, qui est actuellement la leur, d’agréer les accueillants familiaux thérapeutiques.

L’amendement déposé par la commission laisse donc explicitement cette compétence aux conseils généraux, tout en permettant aux hôpitaux, dans les cas où ils ne parviennent pas à recruter des agents déjà agréés, de recruter des personnels qu’ils peuvent avoir eux-mêmes agréés.

Il est en effet indispensable de conserver cette souplesse, et ce pour deux raisons.

Tout d’abord, avant l’ordonnance du 21 décembre 2000, les hôpitaux avaient la faculté légale d’agréer les accueillants familiaux thérapeutiques mais, comme ils n’ont plus aujourd’hui cette compétence, presqu’aucun des accueillants familiaux qu’ils ont agréés avant cette date ne peut souscrire d’assurance, les assureurs considérant que leur agrément n’est plus légal. Notre amendement permettra donc de régulariser la situation de ces accueillants.

Ensuite, et surtout, beaucoup d’établissements de santé ne parviennent plus à ce jour à recruter suffisamment d’accueillants familiaux thérapeutiques, alors que ces personnes assurent, dans la plupart des cas, une excellente prise en charge des enfants et des adultes handicapés en leur offrant l’affection et l’attention d’une famille d’accueil, ce qu’aucun service hospitalier ne peut faire, quels que soient le dévouement et la qualité des agents.

J’insiste également sur le fait que ce type d’accueil est non seulement souvent de meilleure qualité pour les malades, mais aussi moins cher qu’une prise en charge directe par l’hôpital, ce qui mérite d’être noté.

Voilà pourquoi je vous demanderai, mes chers collègues, de bien vouloir adopter cet important amendement.

M. le président. L'amendement n° 1344, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer la deuxième phrase de cet article.

La parole est à Mme la ministre, pour présenter cet amendement et donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 1361.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement justifie la demande de retrait que je comptais formuler à propos de l’amendement défendu par M. le rapporteur…

Je souhaite en effet que l’agrément du président du conseil général soit maintenu et n’approuve pas l’éventuel transfert de cette responsabilité à un établissement de santé ou à un service de soins.

Les services de soins ne constituant pas des entités juridiques dotées de la personnalité morale, il n’est pas envisageable de leur transférer la responsabilité juridique de l’agrément des accueillants familiaux thérapeutiques.

La procédure actuelle d’agrément, transversale sur l’ensemble d’un département, non seulement garantit de façon homogène la qualité des conditions d’accueil et des activités accomplies par les personnes agréées et les personnes suivies, mais en outre donne aux familles la possibilité de changer de type d’activité d’accueil, si nécessaire et en toute sécurité.

Vous le savez, nous sommes en train de préparer un projet de loi sur la santé mentale qui apportera des clarifications sur la mission de l’accueil familial thérapeutique au sein des établissements de santé pour les personnes atteintes de maladies mentales, en incluant cette démarche dans une approche plus globale de l’organisation des soins en psychiatrie et des alternatives à l’hospitalisation.

Dans l’attente, et en application de l’article L. 443-10 du code de l’action sociale et des familles, je trouve plus raisonnable d’avoir une approche pragmatique et homogène dans le département et de permettre à l’accueillant familial thérapeutique pour malades mentaux de bénéficier des règles applicables aux accueillants des personnes âgées et handicapées en matière d’agrément et de rémunération.

Je vous propose donc de maintenir l’agrément du président du conseil général pour les accueillants familiaux thérapeutiques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 1344 ?

M. Alain Milon, rapporteur. Mme la ministre a satisfaction avec l’amendement déposé par la commission, qui va un petit peu plus loin, certes, puisqu’il prévoit que, dans le cas où il n’y a pas d’agrément donné par le conseil général, les hôpitaux peuvent de nouveau le donner, alors qu’ils ne le pouvaient plus depuis l’ordonnance de 2000.

L’amendement satisfait donc la demande du Gouvernement, tout en ayant une visée plus large.

Par conséquent, la commission demande le retrait de l’amendement n° 1344. (Sourires.)

Mme Isabelle Debré. Comme c’est bien dit !

M. le président. Madame la ministre, l’amendement n° 1344 est-il maintenu ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Par courtoisie pour M. le rapporteur, je le retire, monsieur le président. (Nouveaux sourires.)

M. le président. L'amendement n° 1344 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 1361.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l’article 22 octies est ainsi rédigé.

Articles additionnels avant l’article 23 (réservés)

M. le président. L’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l’article 23 a été réservé jusqu’après l’article 25 septdecies.

Article 23

(Texte modifié par la commission)

I. - Le titre IV du livre III de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 3342-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 3342-1. - La vente des boissons alcooliques à des mineurs est interdite. L'offre de ces boissons à titre gratuit à des mineurs est également interdite dans les débits de boissons et tous commerces ou lieux publics. La personne qui délivre la boisson peut exiger du client qu'il établisse la preuve de sa majorité. » ;

2° L'article L. 3342-2 est abrogé ;

3° Après l'article L. 3342-3, il est inséré un article L. 3342-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 3342-4. - Une affiche rappelant les dispositions du présent titre est apposée dans les débits de boissons à consommer sur place. Un modèle spécifique doit être apposé dans les débits de boissons à emporter. Les modèles et les lieux d'apposition de ces affiches sont déterminés par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;

4° L'article L. 3341-2 est abrogé.

II. - L'article L. 3353-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 3353-3. - La vente à des mineurs de boissons alcooliques est punie de 7 500 € d'amende. L'offre de ces boissons à titre gratuit à des mineurs, dans les débits de boissons et tous commerces ou lieux publics, est punie de la même peine.

« Le fait de se rendre coupable de l'une des infractions prévues au présent article en ayant été condamné depuis moins de cinq ans pour un délit prévu au présent chapitre, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende.

« Les personnes physiques coupables de l'une des infractions mentionnées au premier alinéa encourent également la peine complémentaire d'interdiction à titre temporaire d'exercer les droits attachés à une licence de débit de boissons à consommer sur place ou à emporter pour une durée d'un an au plus, et celle de l'obligation d'accomplir un stage de responsabilité parentale, selon les modalités fixées à l'article 131-35-1 du code pénal.

« Les personnes morales coupables de l'une des infractions mentionnées au premier alinéa encourent les peines complémentaires prévues aux 2°, 4°, 8° et 9° de l'article 131-39 du code pénal. »

III. - Le présent article est applicable dans les îles Wallis et Futuna.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

M. Yves Daudigny. Je souhaite associer à cette intervention notre collègue Bernard Cazeau, présent depuis le début de l’examen de ce projet de loi, mais qui ne pouvait absolument pas être parmi nous aujourd’hui.

Au-delà du seul article 23, mon propos concerne en fait également les articles 24 et 25.

Madame la ministre, nous voulons témoigner de notre déception devant vos choix en matière de prévention et de santé publique s’agissant des jeunes. Soyons honnêtes, on trouve tout juste, dans ces trois articles 23, 24 et 25, quelques « mesurettes » sur l’interdiction de vente de l’alcool aux mineurs ou l’autorisation de fumer à la majorité civile.

Cette partie du texte passe à côté de la réalité. Il aurait fallu mener mieux une réflexion globale sur l’état de la jeunesse, débat récurrent avec cette majorité. Nous avons déjà eu quasiment le même lors de l’examen de plusieurs projets de loi, comme ceux relatifs à la prévention de la délinquance, au revenu de solidarité active ou à Internet.

C’est une évidence : certains des aspects de la délinquance touchent à l’ordre public et relèvent de la répression. Il n’en est pas moins vrai que la montée des comportements à risque chez les jeunes a également une dimension qui relève de la santé publique. Cette réflexion vous laisse visiblement totalement stoïque !

Que ce soit chez les Anglais, chez les Américains ou chez les Canadiens, chacun comprend que la déviance comportementale correspond, dans cette population, à un problème de santé mentale. Il conviendrait donc d’adopter une attitude de prévention globale et de dépistage précoce, tout en respectant évidemment la liberté du jeune et les droits du malade.

Nous en sommes très loin avec cette majorité qui ne traite jamais des problèmes de santé publique que sous l’angle pénal.

D’une part, vous laissez en suspens l’essentiel des questions de santé publique, comme celles de l’offre de soins ou des politiques de prévention et de dépistage ; que fait-on aujourd’hui en matière de santé scolaire et quels soins propose-t-on aux adolescents ?

D’autre part, vous présupposez que les comportements à risque procéderaient uniquement d’une stratégie d’imitation. Ces trois articles reposent sur la certitude que les adolescents sont dépendants à l’alcool ou au tabac parce qu’on les incite à le devenir ! Cette réflexion semble un peu primaire.

C’est à notre sens un diagnostic limité et le projet de loi ne saurait donc apporter de réponse, d’autant que le code pénal, que vous voulez grossir, prévoit d’ores et déjà toutes les incriminations nécessaires, pour mise en danger de la vie d’autrui ou incitation à la débauche, situations auxquelles – ne soyons pas naïfs – on peut effectivement se trouver confronté.

Toutefois, il ne faudrait pas que cette partie du texte – c’est l’un des reproches que je lui fais –, tout en n’apportant aucune solution réelle, nous éloigne des éléments nous permettant de comprendre les difficultés, voire les drames auxquels les jeunes sont confrontés.

Vos mesures de prohibition masquent mal les insuffisances, à cet égard, de la politique de santé publique et d’offre de soins, qui, du reste, c’est vrai, est difficile à mettre en œuvre. Nous ne sommes pas de ceux qui disent qu’il suffit d’appuyer sur un bouton pour disposer, sur le territoire national, au double plan quantitatif et qualitatif, des structures de soins adéquates.

Je le répète : la mise en œuvre d’une telle politique reste escarpée. Toutefois, plutôt que de dépenser l’énergie des parlementaires à donner de fausses réponses fondées sur de mauvais diagnostics, il vaudrait mieux l’utiliser pour tenter de faire comprendre à la société dans son ensemble que notre jeunesse a trop souvent des problèmes de santé, eux-mêmes trop souvent mal dépistés et mal traités.

Non seulement l’offre de soins est insuffisante, mais nous ne portons pas non plus sur les jeunes un regard suffisamment pertinent. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Roland Courteau. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais, mesdames, messieurs les sénateurs, faire litière de ce procès récurrent selon lequel la politique de santé publique à l’égard des jeunes ne serait faite que des mesures de prohibition.

Je pense qu’une véritable politique de santé publique, particulièrement concernant l’alcool et les nouveaux modes de consommation d’alcool, s’appuie sur trois piliers : interdiction ; prévention et information ; prise en charge.

Bien évidemment, monsieur Daudigny, vous ne trouverez pas les mesures de prévention, d’information et de prise en charge dans la loi. En revanche, en tant que ministre, j’ai besoin de la loi pour les mesures d’interdiction. Alors, certes, cela met l’accent sur les prohibitions, mais cela ne signifie évidemment pas que nous ne nous occupons pas du reste.

Je vous signale la consultation gratuite annuelle pour les 16-25 ans, très grande mesure de santé publique de prévention que nous venons d’arrêter. Elle sera un outil tout à fait important pour prendre en charge et détecter des comportements addictifs. Bien entendu, nous bâtissons, avec les professionnels de santé, des référentiels qui prendront en compte de manière toute particulière cette question.

Ouvrir les CSAPA, les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, aux jeunes consommateurs d’alcool est une autre mesure – une véritable mesure de prise en charge – qui figure non pas dans la loi, mais dans le plan « Santé des jeunes ».

Les mesures d’information, les grandes campagnes de santé publique, que, vous l’avez vu, j’ai profondément rénovées pour qu’elles soient adaptées à ces nouvelles consommations, le considérable budget mobilisé par le ministère de la santé à travers l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, sont autant d’éléments que vous ne trouverez pas dans la loi.

Forte de tous ces arguments, je pourrais bâtir une véritable cathédrale oratoire, mais cela n’ajouterait rien à l’importance de la politique de santé publique que je mène à destination des jeunes, notamment sous l’angle des nouveaux modes de consommation d’alcool.

Alors, oui, monsieur le sénateur, la loi sert à porter des mesures de prohibition et d’interdiction, mais c’est son rôle ! La loi ne saurait être purement déclarative. Cependant, l’action publique ne se résume évidemment pas à des textes législatifs.

M. Gérard César. Tout à fait !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaiterais donc que l’on ne me fasse plus ce procès récurrent, et un peu facile. À défaut, je vous tiendrai de nouveau ce discours, en vous réexpliquant les différents volets de ma politique de santé publique.

M. Gérard César. Très bien !

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 12 rectifié ter est présenté par M. Houel, Mmes Lamure et Descamps et MM. Bécot, Garrec, Lefèvre, Chatillon, Houpert et P. Blanc.

L'amendement n° 810 est présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le texte proposé par le 1° du I de cet article pour l'article L. 3342-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

La production d'une pièce d'identité ou de tout autre document officiel muni d'une photographie de nature à faire la preuve de l'âge de l'intéressé peut être exigée par la personne chargée de vendre une boisson alcoolique à emporter.

La parole est à M. Michel Houel, pour présenter l’amendement n° 12 rectifié ter.

M. Michel Houel. L’objet de cet amendement est de prévoir dans la loi que, lors de la vente d’une boisson alcoolisée, le commerçant a le pouvoir de procéder à une vérification de l’âge de l’intéressé en lui demandant une pièce d’identité ou tout autre document officiel muni d’une photographie.

M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour présenter l’amendement n° 810.

Mme Patricia Schillinger. Jusqu’à présent, un commerçant devait s’assurer de l’âge de sa clientèle pour pouvoir procéder à la vente de boissons alcoolisées, mais il n’avait pas le droit de demander une pièce d’identité. Ce sont les articles 78-1 et suivants du code de procédure pénale.

Pour un paiement par chèque, rien ne s’oppose à ce qu’il fasse cette demande, tout comme pour la vente de tabac.

On le sait, les jeunes s’adonnent de plus en plus à la pratique du binge drinking, ou biture express, c’est-à-dire à la consommation d’alcool en grande quantité dans un temps minimal.

Près de la moitié des jeunes déclarent avoir bu au moins cinq verres d’alcool lors d’une seule occasion au cours des trente derniers jours. En parallèle, le nombre d’hospitalisations pour ivresse a été multiplié par quatre en cinq ans ces dernières années.

La dernière enquête de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies a montré aussi qu’à dix-sept ans 70 % des garçons et 56 % des filles ont déjà bu jusqu’à l’ivresse au moins une fois ; 40 % des garçons et 22 % des filles disent avoir été ivres au moins trois fois au cours des douze derniers mois. À noter que ce dernier indicateur est en hausse de près de 10 % par rapport à l’enquête précédente, réalisée entre 2002 et 2003.

De plus, nombre de jeunes adolescents considèrent que l’alcool est au cœur de leur identité masculine et l’utilisent comme un levier d’affirmation de soi et comme un rite de passage à la vie d’adulte.

Par conséquent, il ne s’agit pas d’être laxiste face à ce problème, même si l’alcool est mélangé à une substance non alcoolisée, car certains sombrent dans l’addiction avec le panaché et parfois seulement avec le panaché !

L’objet de cet amendement est donc de prévoir dans la loi que, dans le seul cas d’achat d’une boisson alcoolisée, le commerçant ou le personnel de caisse aura, en cas de doute, le droit de procéder à une vérification de l’âge du client.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Que M. Houel présente cet amendement, je le comprends. En effet, n’étant pas membre de la commission des affaires sociales, il n’a pas assisté à nos travaux, ne sait donc pas que ce sujet a été abordé en long, en large et en travers, et n’a pas entendu Mme la ministre nous expliquer que cette mesure était de nature réglementaire.

En revanche, je m’étonne que le même amendement soit présenté par une commissaire socialiste, qui a assisté aux réunions de la commission et qui était donc présente au moment de la réponse du ministre. C’est vraiment une perte de temps !

La commission est défavorable à ces deux amendements identiques.

M. Michel Houel. C’est très clair !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les auteurs des deux amendements ont satisfaction avec la rédaction de l’article 23 : « La personne qui délivre la boisson peut exiger du client qu’il établisse la preuve de sa majorité. ». Les dispositions concrètes qui le permettront sont évidemment de nature réglementaire, mais « l’accroche », si je puis dire, est contenue dans le projet de loi.

Je demande donc le retrait de ces deux amendements identiques.

M. le président. Monsieur Houel, maintenez-vous votre amendement ?

M. Michel Houel. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 12 rectifié ter est retiré.

Madame Schillinger, l'amendement n° 810 est-il maintenu ?

Mme Patricia Schillinger. Non, je le retire également, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 810 est retiré.

L'amendement n° 809, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le troisième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3353-3 du code de la santé publique, supprimer les mots :

au plus

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Mme Patricia Schillinger. Avec cet amendement, nous souhaitons que la peine complémentaire d’interdiction d’exercer les droits attachés à une licence de débit de boissons soit établie sans indication d’une limite de durée ; d’où la suppression des mots : « au plus ».

En effet, plusieurs affaires ont montré le rôle joué par les professionnels dans des accidents mortels de mineurs liés à l’excès d’alcool. Les débitants de boissons doivent prendre pleinement leurs responsabilités. Il ne s’agit pas ici de faire la chasse aux cafetiers, mais il ne faut pas être laxiste non plus.

Certains débitants de boissons ont en effet encouragé le binge drinking, profitant des stratégies marketing des grandes marques en direction des jeunes consommateurs attirés par les saveurs sucrées. Ils ont facilité la vente de nouveaux produits, tels que les premix et les alcopops. Conditionnés en bouteilles ou en canettes, ces produits ont une teneur en alcool qui s’élève à 5 % ou 6 % du volume.

Les premix sont des mélanges de sodas ou de jus de fruit avec des alcools forts. Arrivées sur le marché français en 1996, ces boissons ont été très lourdement taxées à partir de 1997 pour freiner le développement de leur consommation chez les jeunes, mais sans succès...

Les alcopops sont des mélanges de boissons alcoolisées ou d’un alcool aromatisé. Échappant au régime de taxation des premix, les alcopops sont apparus avec succès sur le marché français. Plus de deux millions de litres ont été vendus en 2003, et les ventes ont presque été multipliées par dix l’année suivante !

L’adoption, en 2004, de nouvelles règles de taxation n’a pas fait chuter les ventes de ces produits responsables de nombreux accidents chez les jeunes adolescents.

Faute de pouvoir interdire ces boissons alcoolisées, il faut clairement faire prendre conscience aux débitants d’alcool des lourdes responsabilités juridiques qui pèsent sur eux s’ils encouragent la vente d’alcool, en particulier aux jeunes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Estimant que l’interdiction était suffisamment proportionnée à l’infraction, la commission a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’individualisation des peines est un principe intangible qui permet au juge de fixer le quantum de la peine en fonction de la situation de l’auteur et des circonstances de l’infraction, lesquelles peuvent être très diverses.

Or votre amendement, madame le sénateur, ne permettrait plus d’individualiser la peine complémentaire et, en cela, vous contreviendriez à un principe fondamental du droit.

M. Jean-Pierre Godefroy. Comme pour la récidive !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 809.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 23.

(L'article 23 est adopté.)

Article 24

(Texte modifié par la commission)

I. - L'article L. 3322-9 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sauf dans le cadre de fêtes et foires traditionnelles déclarées, ou de celles, nouvelles, autorisées par le représentant de l'État dans le département dans des conditions définies par décret en Conseil d'État, ou lorsqu'il s'agit de dégustations en vue de la vente au sens de l'article 1587 du code civil, il est interdit d'offrir gratuitement à volonté des boissons alcooliques dans un but commercial ou de les vendre à titre principal contre une somme forfaitaire. » ;

2° Le troisième alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Il est interdit de vendre ou d'offrir à titre gratuit des boissons alcooliques sur les aires de repos et aires de service en bordure des autoroutes ainsi qu'en bordure des routes à deux chaussées séparées par un terre-plein central.

« Il est interdit de vendre des boissons alcooliques à emporter, entre vingt heures et huit heures, dans les points de vente de carburant.

« Il est interdit de vendre des boissons alcooliques réfrigérées dans les points de vente de carburant. »

II. - L'article L. 3331-4 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Dans tous les commerces autres que les débits de boissons à consommer sur place, toute personne qui veut vendre des boissons alcooliques entre vingt-deux heures et huit heures doit au préalable suivre la formation prévue à l'article L. 3332-1-1.

« La vente à distance est considérée comme une vente à emporter. »

III. - Le titre V du livre III de la troisième partie du même code est ainsi modifié :

1° L'article L. 3351-6 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le fait de vendre des boissons alcooliques réfrigérées sans avoir suivi la formation prévue à l'article L. 3332-1-1 est puni de 3 750 € d'amende. » ;

2° Après l'article L. 3351-6, sont insérés trois articles L. 3351-6-1 à L. 3351-6-3 ainsi rédigés :

« Art. L. 3351-6-1. - Le fait de vendre des boissons alcooliques dans un point de vente de carburant en dehors des horaires prévus au quatrième alinéa de l'article L. 3322-9 ou d'y vendre des boissons alcooliques réfrigérées est puni de 7 500 € d'amende. La récidive est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende.

« Les personnes morales coupables de l'infraction mentionnée au premier alinéa encourent les peines complémentaires prévues aux 2°, 4°, 8° et 9° de l'article 131-39 du code pénal.

« Art. L. 3351-6-2. - Sauf lorsqu'elles sont déclarées ou autorisées dans les conditions prévues à l'article L. 3322-9, ou lorsqu'il s'agit de dégustations en vue de la vente au sens de l'article 1587 du code civil, l'offre à titre gratuit à volonté, dans un but commercial, de boissons alcooliques ainsi que leur vente à titre principal contre une somme forfaitaire sont punies de 7 500 € d'amende. La récidive est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende.

« Les personnes physiques coupables de l'infraction mentionnée au premier alinéa encourent également la peine complémentaire d'interdiction à titre temporaire d'exercer les droits attachés à une licence de débit de boissons à consommer sur place ou à emporter pour une durée d'un an au plus.

« Les personnes morales coupables de l'infraction mentionnée au premier alinéa encourent les peines complémentaires prévues aux 2°, 4°, 8° et 9° de l'article 131-39 du code pénal.

« Art. L. 3351-6-3. - L'incitation à la consommation excessive d'alcool par des actions commerciales dans les lieux festifs fréquentés majoritairement par les jeunes engage la responsabilité pénale des sociétés à l'origine de la démarche commerciale. » ;

3° À l'article L. 3351-8, les mots : « de l'article L. 3323-2 ainsi que des règlements pris pour son application » sont remplacés par les mots : « des articles L. 3322-2, L. 3323-2, L. 3332-4 et L. 3323-6 ainsi que des règlements pris pour leur application ».

IV. - Le titre I^er du livre V de la même partie est ainsi modifié :

1° À l'entrée en vigueur de la disposition réglementaire correspondante, l'article L. 3512-1-1 est abrogé ;

2° L'article L. 3512-4 est ainsi rédigé :

« Art. L. 3512-4. - Les agents mentionnés à l'article L. 1312-1 du présent code, aux articles L. 8112-1, L. 8112-3 et L. 8112-5 du code du travail et au III de l'article L. 231-2 du code rural veillent au respect des dispositions de l'article L. 3511-7 du présent code et des règlements pris pour son application, et procèdent à la recherche et à la constatation des infractions à ces dispositions. 

« Ils disposent à cet effet, chacun pour ce qui le concerne, des prérogatives qui leur sont reconnues par les articles L. 1312-1 du présent code, L. 8113-1 à L. 8113-5 et L. 8113-7 du code du travail, et L. 231-2-1 du code rural et par les textes pris pour leur application. »

V. - L'article L. 1312-1 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « sont », sont insérés les mots : « recherchées et » ;

2° Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« À cet effet, ces fonctionnaires et agents disposent des pouvoirs et prérogatives prévus aux articles L. 1421-2 et L. 1421-3. »

VI. - Les personnes qui vendent des boissons alcooliques réfrigérées à la date de publication de la présente loi bénéficient d'un délai d'un an pour se conformer à l'obligation de formation prévue à l'article L. 3331-4 du code de la santé publique.

VII. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le titre II du livre IV de la première partie est ainsi modifié :

a) Le chapitre V devient le chapitre VI ;

b) Les articles L. 1425-1 et L. 1425-2 deviennent les articles L. 1426-1 et L. 1426-2 ;

2° Il est rétabli un chapitre V ainsi rédigé :

« CHAPITRE V

« Saint-Pierre-et-Miquelon

« Art. L. 1425-1. - Pour l'application du présent code à Saint-Pierre-et-Miquelon, les mots : “représentant de l'État dans le département” sont remplacés par les mots : “représentant de l'État dans la collectivité”. »

VIII. – Le 1° du I du présent article est applicable dans les îles Wallis et Futuna.

M. le président. La parole est à M. Roland Courteau, sur l'article.

M. Roland Courteau. Comme vous, madame la ministre, nous partageons la conviction qu’il est nécessaire de lutter fermement contre l’alcoolisme, notamment chez les jeunes.

Nous mesurons tous, sans exception, l’importance des drames humains qui se nouent autour de la consommation ou des consommations excessives d’alcool et de l’« alcool défonce », ainsi que l’ampleur des conséquences sanitaires et sociales qu’elles entraînent.

Aussi, à l’heure où les « open bars » sont à l’origine d’immenses dégâts chez les jeunes, mettre un terme à ces consommations excessives d’alcool est une cause incontestablement louable.

En 2005, j’avais dénoncé ici même, sans que mes propos aient eu une quelconque suite, d’ailleurs, les pratiques de certains grands alcooliers, qui vont à la rencontre des jeunes, organisent des réunions festives pour leur offrir gratuitement des échantillons d’alcools durs afin, vous l’avez deviné, de les initier à cette consommation. À cette occasion, j’avais cité un rapport de l’INSERM qui traitait de ces pratiques véritablement condamnables.

Nous savons aussi que les pressions de certains alcooliers en direction des étudiants, par exemple, sont énormes.

M. Jean-Pierre Godefroy. Eh oui !

M. Roland Courteau. En certaines occasions festives, les fabricants d’alcool consentent des réductions de 30 %, livrent des boissons sur place, reprennent les invendus et assurent même l’animation ! Ils consentent parfois, pour entretenir les bonnes relations, à des gestes commerciaux, par exemple en offrant en cadeau telle ou telle quantité d’alcool.

Mes chers collègues, faut-il faire remarquer que le vin n’est jamais choisi pour pratiquer l’« alcool défonce » ? Faut-il ajouter que la plupart des jeunes ne boivent d’ailleurs jamais de vin ?

Cela dit, nous sommes quelques-uns à penser que le texte qui nous est présenté aurait gagné à mettre davantage en avant les notions de prévention, de modération et, surtout, d’éducation. Or, pour l’heure, si j’en juge par le texte ou par les amendements qui nous sont proposés, les questions relatives à l’« alcool jeunes » ou à l’« alcool travail » ne sont traitées que sous l’angle de l’interdit, jamais sous celui de l’information et de l’éducation,...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est un texte législatif !

M. Roland Courteau. ... même si, je le reconnais, madame la ministre, cela relève plutôt du domaine réglementaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Voilà !

M. Roland Courteau. Certes, il est des situations où l’interdit s’impose, mais reconnaissons qu’il a ses limites ! En effet, que vaut l’interdiction sans éducation ? Ce qui s’est passé dans certains pays voilà des années est particulièrement révélateur à cet égard.

Je prendrai un exemple. La vente d’alcool est interdite depuis longtemps aux jeunes de moins de seize ans. Une telle interdiction était nécessaire. Malgré tout, on constate aujourd’hui que les chiffres de la consommation d’alcool chez les moins de seize ans sont très inquiétants. L’éducation ne ferait-elle pas défaut ?

Voilà pourquoi nous considérons qu’il faut améliorer les messages de prévention et mettre davantage l’accent sur l’éducation, afin de parvenir à équilibrer prévention, éducation et interdits. Force est de constater qu’il est plus facile d’interdire que d’éduquer...

Mais j’en reviens à l’article 24.

Par rapport au texte initial, je constate que la discussion à l’Assemblée nationale a permis, sur certains points, d’aboutir à quelques clarifications qui sont bienvenues. Un compromis a bien été trouvé pour permettre de combattre les consommations excessives : tant mieux !

Comme vous l’avez dit à l’Assemblée nationale, madame la ministre, les amendements « écartent toute ambiguïté sur ce sujet, tout en respectant l’esprit du projet de loi ». « Le cheminement que nous avons bâti ensemble protège notre culture viticole, notre filière vinicole et la santé publique. »

Je pense notamment aux foires traditionnelles, aux salons, aux dégustations, en particulier en vue de la vente, au sens de l’article 1587 du code civil.

Toutefois, nous nous interrogeons, dans le texte proposé par la commission des affaires sociales, sur l’interdiction de vendre notamment des produits viticoles sur les aires de repos et de services en bordure des autoroutes et des routes à deux chaussées, par exemple.

Selon nous, une telle mesure est, d’une part, inefficace par rapport aux objectifs de santé publique et, d’autre part, discriminatoire, donc très pénalisante pour les maisons de produits régionaux, lesquelles sont autant de vitrines de nos savoir-faire et de nos produits pour les touristes qui fréquentent ces lieux de très grand passage. Faut-il rappeler qu’il s’agit là de ventes à emporter ?

D’une manière plus générale, il faudra nous expliquer comment on peut envisager d’inscrire la gastronomie française au patrimoine de l’humanité et en même temps mettre à l’index certains de nos savoir-faire et de nos produits régionaux, plus particulièrement viticoles !

En revanche, nous soutiendrons les dispositions de l’article 24 quater, qui concerne la publicité sur Internet. Nous le ferons d’autant plus volontiers que nous avons déposé en février 2008 une proposition de loi allant dans le même sens.

Bien évidemment, nous contestons l’affirmation selon laquelle le dispositif adopté ouvrirait sans limite la publicité sur Internet. Faut-il rappeler que l’autorisation de la publicité n’est valable que dans les limites strictes de l’article L. 3323-4 du code de la santé publique ?

Le texte qui nous est soumis autorise cette publicité, à l’exclusion des services de communications en ligne « principalement destinés à la jeunesse, ainsi que ceux édités par des associations, sociétés et fédérations sportives [...], sous réserve que la propagande ou la publicité ne soit ni intrusive, ni interstitielle. »

Voilà, en résumé, les quelques remarques que je souhaitais faire, en mon nom et également au nom de plusieurs de mes collègues, sur les articles 24 et 24 quater.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, sur l'article.

Mme Anne-Marie Payet. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les articles 23 à 24 quater comportent des avancées en matière de lutte contre l’alcoolisme. Tel est le cas de l’interdiction de la vente d’alcool aux mineurs ou de l’interdiction d’offrir des boissons alcoolisées à titre gratuit, dispositions qu’il faudra assortir de contrôles renforcés pour garantir leur efficacité.

Rappelons-le, l’alcool, la substance psychoactive la plus consommée en France, est la deuxième cause de décès évitable. C’est aussi un facteur de violences, d’insécurité, d’accidents et de maladies.

Madame la ministre, contrairement à votre souhait initial, qui était d’interdire totalement la vente d’alcool à emporter dans les stations-service, l’Assemblée nationale a retenu une interdiction partielle, entre dix-huit heures et huit heures.

La disposition a ensuite été modifiée par la commission des affaires sociales du Sénat, qui a réduit encore le créneau horaire ; je le regrette.

De surcroît, cette interdiction ne concerne que les stations-service, et non les grandes et moyennes surfaces qui vendent du carburant.

C’est une mesure injuste, que les Français ne comprennent pas, d’autant que les grandes et moyennes surfaces distribuent 60 % du carburant commercialisé en France et vendent beaucoup plus d’alcool que les stations-service. Il serait donc plus juste d’étendre l’interdiction à ces commerces.

Mes chers collègues, je vous proposerai d’adopter un amendement visant à abaisser le seuil légal d’alcoolémie applicable aux détenteurs d’un permis probatoire à 0,2 gramme par litre de sang, conformément à la recommandation de l’Académie nationale de médecine.

La formation des débitants d’alcool est une bonne chose, mais j’attire votre attention sur l’effet pervers que cette mesure pourrait entraîner. Je pense à l’expérience menée dans certains départements, notamment en Loire-Atlantique : à l’issue de la formation qui leur a été dispensée, les personnels des débits de boissons, qui s’estimaient capables de faire face à toutes les situations, ont demandé au préfet l’autorisation – qu’ils ont obtenue ! – de vendre de l’alcool en dehors du créneau horaire prévu par la loi. Je souhaite donc que l’objet de cette formation ne soit pas détourné.

La commission a aussi décidé d’interdire totalement la vente d’alcool sur les aires de repos et de service, le long des autoroutes, ainsi qu’en bordure des routes à deux fois deux voies, décision que j’approuve totalement.

Je me félicite que l’incitation à la consommation excessive d’alcool soit également interdite, car la proportion de jeunes hospitalisés pour ivresse aiguë a augmenté de 50 % entre 2003 et 2007. Dorénavant – c’est une mesure de bon sens –, les établissements proposant des boissons alcooliques à prix réduits pendant une période restreinte seront tenus de proposer simultanément des boissons non alcoolisées aux mêmes tarifs attractifs.

C’est pourquoi je m’étonne de la mesure adoptée par l’Assemblée nationale autorisant la publicité en faveur de l’alcool sur Internet, à l’exception des sites dédiés à la jeunesse et au sport. Cette mesure, à laquelle je ne saurais bien évidemment apporter mon soutien, est en contradiction avec les avancées que je viens de rappeler.

Accroître sur Internet les possibilités de promotion de l’alcool à une époque où l’alcoolisation et l’ivresse chez les jeunes atteignent des sommets est un risque majeur pour la société. En effet, à seize ans, 57 % des jeunes ont un accès quotidien à Internet. N’oublions pas que 80 % des Français se sont prononcés contre la publicité en faveur de l’alcool sur Internet. Nous ne devons pas faire abstraction de l’opinion publique.

C’est pourquoi j’ai déposé un amendement visant à limiter cette publicité aux sites des producteurs, viticulteurs ou distributeurs, car il est tout à fait normal que ces derniers disposent des moyens modernes de communication pour promouvoir leurs produits et les vendre à distance. Une publicité encadrée, qui ne figure pas systématiquement sur tous les sites, doit être suffisante.

M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger, sur l'article.

Mme Patricia Schillinger. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je m’associe totalement aux propos de mon collègue Roland Courteau.

En Alsace, nos préoccupations sont identiques. J’ai été interpellée par la filière viticole alsacienne, et je peux vous assurer que celle-ci a adopté une démarche responsable concernant l’évolution de la consommation d’alcool : elle respecte les exigences de santé publique et veille à les faire respecter.

La prévention est essentielle. Je sais que les vignerons et les viticulteurs de ma région, de nos régions, participent à la lutte contre l’alcoolisme des jeunes en s’engageant dans une politique de prévention.

Bien entendu, nous sommes tous sensibles aux problèmes de santé publique et, notamment, à l’alcoolisme. Tous les acteurs doivent faire de la prévention : les établissements scolaires, les médecins, les parents, les associations, les élus.

S’il est primordial de lutter contre l’alcoolisme, en particulier chez les jeunes, il ne faut pas tout mélanger ! Nous sommes contre la consommation très rapide d’alcool, le binge drinking et les cocktails explosifs destinés à procurer l’ivresse le plus rapidement possible, mais nous ne pouvons accepter la diabolisation du vin.

Pour ce qui concerne les points de vente de carburant, nous souhaitons que la vente d’alcools des régions traversées ne puisse pas être pénalisée. Les touristes qui empruntent les autoroutes ont souvent l’occasion d’acheter des produits du terroir, y compris des boissons alcoolisées, pour les rapporter à leur domicile. Nous devons favoriser les boutiques de produits régionaux, qui sont de véritables pôles économiques.

Le vin, consommé raisonnablement, est au cœur d’une conception de la société française. C’est la richesse de notre pays et de nos territoires, de notre patrimoine, de notre culture et de nos traditions.

Je regrette que les valeurs d’éducation et de prévention ne soient pas suffisamment mises en valeur dans ce texte. Les problématiques de l’alcool et des jeunes, d’une part, et de l’alcool au travail, d’autre part, ne sont traitées que sous l’angle de l’interdiction et de la répression. Éducation et prévention sont pourtant essentielles à la construction d’une société responsable.

M. le président. L'amendement n° 45 rectifié bis, présenté par MM. Courteau, Raoul, Navarro et Patriat, Mmes Alquier et Cartron et MM. Lagauche, Sutour, Anziani, Miquel, Rebsamen, Mirassou, Guillaume, Madrelle, Besson, Rainaud et Bérit-Débat, est ainsi libellé :

Avant le I de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - La première phrase du premier alinéa de l'article L. 3311-3 du code de la santé publique est complétée par les mots : « et faire appel à l'esprit de responsabilité des consommateurs ».

La parole est à M. Roland Courteau.

M. Roland Courteau. Nous sommes tout à fait favorables, cela a été dit et redit, à l’interdiction des « open bars » et autres pratiques qui n’ont d’autre but que la « défonce ». Nous souhaitons également sanctionner l’incitation à la consommation excessive d’alcool.

Protéger nos concitoyens, et plus particulièrement les jeunes, du fléau de l’alcoolisme est une impérieuse nécessité, nous nous rejoignons tous sur ce point, mais peut-être faudrait-il aussi leur apprendre à se protéger.

Certains interdits sont nécessaires, mais insuffisants à eux seuls. Prenons garde : à force d’interdire, on déresponsabilise ! Nous devrions faire davantage appel à l’esprit de responsabilité des consommateurs, par une vraie politique d’éducation en faveur de la modération et contre les consommations excessives. J’ai pu le constater, hélas ! il est plus facile et moins coûteux d’interdire que d’éduquer à la tempérance.

Je reprendrai volontiers les propos de l’un de nos collègues parlementaires, lequel posait le problème en ces termes : qu’attendons-nous de nos concitoyens, notamment des plus jeunes d’entre eux ? Qu’ils soient simplement capables de réagir à l’interdit et aux barrières ? Voulons-nous des citoyens déresponsabilisés ou, au contraire, des citoyens libres, éduqués et responsables ?

À titre d’exemple, la solution adoptée par le Québec repose sur la conviction que les problèmes engendrés par l’abus d’alcool sont liés non à la disponibilité des produits, mais plutôt à un manque d’information et d’éducation du public.

Les Québécois ont donc élaboré des stratégies de communication faisant appel à la raison et à l’intelligence. Ainsi, des campagnes d’éducation destinées aux jeunes ont été mises en place dans le réseau des institutions et des programmes d’enseignement du ministère de l’éducation. Tout est fait pour favoriser l’émergence d’une attitude responsable face à l’alcool. Les messages diffusés prônent l’équilibre et la modération, ce dernier terme n’étant ni grossier ni tabou.

Au Québec, la modération est un mode de consommation socialement intégré et culturellement accepté. Là-bas, on privilégie le développement de la culture de modération, par opposition aux pratiques de consommation excessive. Surtout, on développe l’éducation et la responsabilisation tout à la fois des consommateurs et des producteurs.

Ainsi, pour ce qui est des maladies liées à l’alcool, la province de Québec n’apparaît que dans la deuxième moitié du classement des dix provinces du Canada. Par ailleurs, elle est au dernier rang pour ce qui concerne le taux d’infractions pénales commises sous l’effet de l’alcool.

La politique québécoise a donc permis de réduire les problèmes de comportement liés à une consommation excessive d’alcool.

Je note par ailleurs que, du côté de l’Union européenne, le programme Wine in moderation représente la contribution du secteur viticole européen au forum « Alcool et santé » de la Commission européenne. Cette contribution repose sur une campagne éducative de grande ampleur, dont l’objectif est de promouvoir un comportement responsable, tout en instruisant les citoyens des risques d’une consommation excessive.

Cet amendement vise donc à favoriser le développement de ce comportement responsable.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Je souhaite tout d’abord rappeler à l’ensemble de nos collègues notre position sur l’article 24.

La commission a considéré que le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale était excellent et qu’il fallait y toucher le moins possible, pour ne pas ouvrir la boîte de Pandore. Nous sommes tous d’ardents défenseurs de nos régions, qu’il s’agisse du Languedoc, de l’Alsace, de la Provence, du Bordelais, de la Champagne ou de la Bourgogne. Nous avons tous de bonnes raisons de soutenir la vente des produits régionaux.

Cela étant, les membres de la commission des affaires sociales ont également la volonté de protéger la santé publique.

En conséquence, la commission émettra un avis défavorable sur l’ensemble des amendements déposés sur cet article, notamment sur l’amendement n° 45 rectifié bis.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Défavorable !

M. le président. La parole est à M. François Patriat, pour explication de vote.

M. François Patriat. Madame la ministre, mes chers collègues, ce n’est pas la Bourgogne qui parle en cet instant, ni la Champagne, ni la Provence ! Je veux simplement apporter le témoignage d’un élu qui, entre 1990 et 1991, lors de l’examen de la loi Évin, était courageusement entré dans le débat. On nous expliquait alors que cette loi de prévention visait avant tout à éviter que la publicité ne sensibilise les jeunes à l’alcoolisme, et l’on prenait argument de la présence, il est vrai aberrante, à proximité d’établissements scolaires, d’énormes affiches 4x3 ou de messages pouvant se révéler dangereux.

À l’époque, j’avais souscrit à la démarche. Près de vingt ans plus tard, à la lumière de l’expérience, je me rends compte que ceux qui sont résolument contre cette forme de culture, contre cette production agricole, se sont appuyés à chaque fois sur ce texte pour les diaboliser et prohiber toujours davantage, souvent de façon inefficace.

Mes chers collègues, peut-être ces dispositifs, articles ou amendements, ont-ils au moins la vertu de nous donner bonne conscience, mais ils n’en restent pas moins dangereux. Oui, madame la ministre, vous le rappeliez à l’instant, la prohibition n’a jamais été la bonne méthode.

Je recevais en Bourgogne, samedi dernier, Mme Bachelet, présidente de la République du Chili, venue visiter le village de ses ancêtres, Chassagne-Montrachet, accompagnée de son ministre des affaires étrangères et de son ministre de l’intérieur. Eh bien, mes chers collègues, j’ai entendu le ministre de l’intérieur de la République du Chili faire l’éloge de la chaire de l’UNESCO « Culture et Traditions du vin », que nous avons créée en France et qui est portée par l’université de Bourgogne, n’hésitant pas à évoquer un lieu de rassemblement, de développement et d’épanouissement pour conclure que la viticulture et le vin, avec le patrimoine culturel qu’ils représentent, pouvaient être bénéfiques pour l’ensemble de l’humanité.

Point n’est besoin aujourd’hui de rappeler que la prévention et la modération sont nécessaires. Mes chers collègues, le groupe socialiste vous propose aujourd’hui, avec d’autres, un message équilibré.

Monsieur le rapporteur, vous avez eu raison de dire que le texte issu de l’Assemblée nationale était un texte d’équilibre, vous l’aviez approuvé et nous y souscrivions. Il était donc inutile de revenir en arrière et d’entrer dans le détail – quelles routes ? à combien de voies ? avec ou sans terre-plein central ? - ou de prendre des dispositions relatives à Internet. Ce média, qui n’existait pas en 1991, doit pouvoir aujourd'hui être utilisé par tous, de façon non discriminatoire.

De grâce, ne mettons pas en péril, surtout dans le contexte économique actuel, un secteur d’activité déjà en proie à une concurrence internationale qui n’obéit pas aux mêmes règles et aux mêmes contraintes que nous, qu’il s’agisse de publicité et de fiscalité ou bien encore de géologie et de culture.

Mes chers collègues, madame la ministre, faisons en sorte de conserver pour l’avenir ce qui est bien dans notre pays aujourd'hui ! (Applaudissements sur certaines travées du groupe socialiste.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 45 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Avec cet article, nous abordons la question de la vente d’alcool dans les points de vente de carburant.

La limitation de la vente de boissons alcooliques dans les stations-service est l’une des mesures prioritaires du Gouvernement pour lutter contre la surmortalité liée à l’alcool sur les routes, mesure recommandée d’ailleurs lors des États généraux de l’alcool et par le comité interministériel de la sécurité routière.

Il s’agit de limiter l’accès aux boissons alcooliques dans les commerces liés à la route, alors que la vente d’alcool y est aujourd’hui permise de six heures à vingt-deux heures.

Afin de prendre en compte le rôle de commerce de détail que jouent certaines stations-service, un amendement a été adopté qui permet la vente d’alcool dans les stations-service sur une plage horaire plus restreinte que celle qui prévaut à l’heure actuelle, de huit heures à dix-huit heures.

Un amendement adopté par la commission des affaires sociales du Sénat a élargi cette plage horaire en rendant la vente possible jusqu’à vingt heures.

Un amendement gouvernemental sera présenté, qui tend à rétablir la plage horaire initiale, plus proche des objectifs de sécurité routière.

Par ailleurs, sur l’initiative du président Nicolas About, la commission des affaires sociales a inséré dans le texte du projet de loi une interdiction totale de vente sur les aires de repos et de service situées en bordure des autoroutes et des routes à deux fois deux voies.

Je considère que cette mesure romprait l’équilibre que nous avons trouvé entre les impératifs de santé publique et les légitimes préoccupations de la filière viticole.

M. le président. Je suis saisi de quinze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, je demande l’examen par priorité de l’amendement n°150 rectifié quater, présenté par M. César, qui me semble de nature à simplifier les débats, compte tenu de son caractère complet et équilibré.

M. François Autain. Ave César !

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur cette demande de priorité formulée par le Gouvernement ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. L’avis est défavorable, dans la mesure où l’amendement n°150 rectifié quater, présenté par M. César, viderait totalement de son sens le texte issu des travaux de la commission.

Cet amendement, qui n’interdit la vente d’alcool nulle part, a finalement pour conséquence de l’autoriser partout…

M. le président. Je consulte le Sénat sur la demande de priorité formulée par le Gouvernement, qui a reçu un avis défavorable de la commission.

(La priorité est ordonnée.)

M. le président. En conséquence, nous allons examiner par priorité l'amendement n° 150 rectifié quater.

M. Roland Courteau. Monsieur le président, l’amendement n°74 rectifié quater, identique, doit être logiquement examiné simultanément. (Exclamations sur les travées de l’UMP.)

M. Robert del Picchia. Cet amendement vient juste d’être déposé !

M. Guy Fischer. Ce sont les grandes manœuvres !

M. le président. Monsieur Courteau, l’amendement n° 74 dans sa version rectifiée quater ayant été déposé après l’amendement n° 150 dans sa version également rectifiée quater, il sera présenté à la suite.

Les amendements n^os 150 rectifié quater et 74 rectifié quater sont effectivement identiques.

L'amendement n° 150 rectifié quater est présenté par MM. César, Pointereau, Doublet, Laurent, J. Blanc, Bailly et Pillet, Mmes Férat et Lamure et MM. Barbier et Dériot.

L'amendement n° 74 rectifié quater est présenté par MM. Courteau, Patriat, Collombat, Guillaume, Madrelle, Rainaud, Rebsamen, Besson et Piras, Mme Schillinger et MM. Sutour, Navarro et Raoul.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du 2° du I de cet article :

« Il est interdit de vendre des boissons alcooliques sur les aires de repos et aires de service en bordure des autoroutes ainsi que sur ces mêmes aires en bordure des routes à deux fois deux voies matérialisées par une séparation centrale, à l'exception des boutiques de vente à emporter et des lieux de restauration.

La parole est à M. Gérard César, pour défendre l’amendement n° 150 rectifié quater.

M. Gérard César. Je tiens tout d’abord à souligner que M. Barbier ainsi que M. Dériot se sont ralliés à cet amendement.

Le texte de la commission ne fait pas de distinction entre les ventes à consommer sur place et les ventes à emporter. Or aucune raison objective ne justifie l’interdiction de ces dernières.

Rappelons que les touristes français ou étrangers qui circulent sur nos autoroutes ont souvent l'occasion d'acheter des produits du terroir pour les rapporter à leur domicile. C’est une bonne chose pour notre économie.

M. le président. La parole est à M. Roland Courteau, pour présenter l’amendement n° 74 rectifié quater.

M. Roland Courteau. La commission propose d’interdire la vente ou l’offre à titre gratuit de boissons alcooliques sur les aires de repos et de service situées en bordure des autoroutes et des routes à deux chaussées séparées par un terre-plein central.

Je voudrais attirer l’attention du Sénat, non seulement sur le caractère discriminatoire d’une telle mesure, mais aussi sur son inefficacité en termes de santé publique.

Discrimination et inefficacité, effet, car la vente de ces boissons serait interdite en bordure des autoroutes ou des routes à deux chaussées, tandis qu’elle serait autorisée dans un commerce ou une grande surface situés à quelques dizaines ou quelques centaines de mètres de là, par exemple immédiatement à la sortie de l’autoroute… Nous en connaissons tous de nombreux exemples.

Quelle sera l’efficacité de la mesure d’interdiction, alors qu’à quelques minutes de là on pourra acheter tout ce que l’on veut ?

Discrimination et inefficacité, encore, car la vente de boissons alcooliques à emporter serait interdite sur les aires d’autoroute et sur les routes à deux chaussées, mais elle serait autorisée sur l’ensemble du reste du réseau routier…

Je m’interroge sur la pertinence d’une distinction entre ces voies spécifiques de circulation que sont les routes et les autoroutes à deux chaussées et le reste du réseau routier, où le risque d’accident ne me semble pas moins important.

Enfin, je vous demande de bien vouloir considérer que les boutiques et autres maisons consacrées à la vente de produits régionaux sont surtout des vitrines qui servent à la promotion de nos produits. Comme vient de le souligner M. César, la plupart des visiteurs sont des touristes qui emportent des produits et ne les consomment pas sur place. Il s’agit donc de vente à emporter, comme elle se pratique quotidiennement dans l’ensemble des commerces.

Dans le cas présent, la commission ne semble pas vouloir tenir compte de l’incidence économique d’une telle interdiction, alors même qu’elle semble y attacher la plus grande importance lorsqu’elle élargit la plage horaire durant laquelle la vente de ces boissons est autorisée dans les stations-service sur le reste du réseau routier.

Elle justifie cette dernière mesure par le fait que, dans certains cas, les points de vente de carburant jouent le rôle de commerces de proximité en zone rurale ou semi-rurale, ce qui est parfaitement vrai. Nous sommes donc d’accord pour soutenir ces points de vente, mais souffrez alors qu’avec mes collègues signataires de cet amendement nous reprenions à notre compte le même argument économique, la même crainte d’une discrimination, pour justifier que le même régime d’autorisation de vente à emporter soit appliqué aux maisons de produits régionaux et autres établissements ou boutiques situés sur les aires d’autoroutes ou en bordure des routes à deux chaussées.

J’y insiste, la rédaction de la commission est porteuse d’un risque de discrimination et sera inefficace en termes de santé publique.

M. le président. Les amendements n^os 76 rectifié septies et 244 rectifié sont identiques.

L'amendement n° 76 rectifié septies est présenté par MM. Courteau, Patriat, Collombat, Guillaume, Madrelle, Rainaud, Rebsamen, Besson et Piras, Mme Schillinger, MM. Sutour, Navarro, Raoul, Carrère, Chastan, Domeizel, Mirassou, Anziani, Miquel, Signé et Bérit-Débat, Mme Cartron et MM. Pastor, Daunis et Teston.

L'amendement n° 244 rectifié est présenté par MM. Vasselle et P. Blanc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le 2° du I de cet article.

La parole est à M. Roland Courteau, pour défendre l’amendement n° 76 rectifié septies.

M. Roland Courteau. Cet amendement est défendu.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour présenter l’amendement n° 244 rectifié.

M. Alain Vasselle. Je retire cet amendement au profit de l’amendement n° 150 rectifié quater, présenté par M. César.

M. le président. L'amendement n° 244 rectifié est retiré.

L'amendement n° 246 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc, Mme Goy-Chavent et MM. César, Pointereau, Doublet, Laurent et Pierre, est ainsi libellé :

I. - Remplacer les deuxième à dernier alinéas du 2° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Il est interdit de vendre ou d'offrir à titre gratuit des boissons alcooliques à emporter dans l'ensemble des points de vente du territoire national entre vingt heures et huit heures, à l'exception des produits régionaux. »

II. - Supprimer le II de cet article.

La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. Je le retire également, toujours au profit de l’amendement n° 150 rectifié quater.

M. le président. L'amendement n° 246 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 245 rectifié bis, présenté par M. Vasselle, est ainsi libellé :

I. - Remplacer les deuxième à dernier alinéas du 2° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Il est interdit de vendre ou d'offrir à titre gratuit des boissons alcooliques à emporter dans l'ensemble des points de vente du territoire national entre vingt heures et huit heures. »

II. - Supprimer le II de cet article.

La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. Cet amendement répond à un double objectif : préserver la santé publique, d’une part, éviter toute discrimination, d’autre part.

Le texte de la commission et l’amendement présenté par M. César prévoient respectivement d’interdire ou de limiter la vente de boissons alcooliques le long des autoroutes ou des routes à deux chaussées séparées par un terre-plein central, tout en laissant cette vente totalement libre dans tous les autres commerces du territoire national.

S’il s’agit de mener une opération de santé publique, la disposition doit s’appliquer sur l’ensemble du territoire. En prévoyant des exceptions, on introduit une discrimination commerciale entre différents points de vente, laquelle pourrait être juridiquement sanctionnée.

Madame la ministre, en commission, vous avez affirmé que cette disposition ne présentait aucun caractère discriminatoire et que le Gouvernement pouvait limiter la vente d’alcool en certains lieux, mais non en tous lieux.

En vous contentant de cette limitation, vous ferez peut-être diminuer la consommation, mais vous n’atteindrez pas votre objectif de santé publique.

C’est la raison pour laquelle j’ai déposé cet amendement. Je précise aussi qu’il interdit la distribution à titre gratuit, contrairement à celui de M. César, qui ne fait référence qu’à la vente. De ce point de vue, le texte de la commission était plus complet. Si l’amendement de M. César est adopté, on pourra donc continuer à distribuer gratuitement des boissons alcooliques, à défaut de pouvoir les vendre !

M. le président. L'amendement n° 31, présenté par Mme Payet et MM. Deneux, J.L. Dupont et Merceron, est ainsi libellé :

I. - Remplacer les deuxième à dernier alinéas du 2° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Il est interdit de vendre des boissons alcooliques entre vingt heures et huit heures dans tous les commerces de vente d'alcool à emporter. »

II. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 2° du I entre en vigueur le 1^er janvier 2010.

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Mon intervention vaudra également présentation de l’amendement n° 32.

Le projet de loi adopté en première lecture par l’Assemblée nationale ne concerne que certaines stations-service et ne touche pas l’ensemble des commerces offrant de l’alcool à la vente à emporter qui, accessibles en voiture, restent pour la plupart ouverts entre dix-huit heures et vingt heures ; je pense aux épiceries, aux boulangeries et aux grandes et moyennes surfaces. Ces dernières, qui commercialisent 60 % des carburants dans leurs points de vente, distribuent aussi la quasi-totalité des alcools vendus en France.

Or, pour les stations-service traditionnelles, seules visées par la rédaction actuelle du projet de loi, ces produits représentent moins de 1 % des volumes d’alcool commercialisés sur notre territoire.

Selon une enquête de l’Association nationale de prévention de l’alcoolisme, l’ANPA, 80 % des Français interrogés se sont déclarés favorables à la suppression de toute vente d’alcool dans les stations-service. Moi-même, je vous soutenais totalement lorsque vous avez à l’origine pris l’initiative d’une suppression totale de la vente d’alcool dans les stations-service, madame la ministre. Vous aviez tout à fait raison, surtout pour l’outre-mer. Car si, en métropole, les stations-service vendent essentiellement du carburant et seulement 1 % des volumes d’alcool commercialisés sur le territoire, la situation est différente outre-mer, où elles vendent un tiers de carburant, un tiers de tabac et un tiers d’alcool.

En outre, ces mesures introduiraient une inégalité de traitement entre les différents points de vente d’alcool accessibles en voiture, notamment entre distributeurs de carburants.

Cet amendement est donc nécessaire pour éviter une inégalité de traitement entre l’ensemble des canaux de distribution et pour conserver un maillage équilibré du réseau de stations-service sur l’ensemble du territoire.

Vous ne souhaitez plus imposer l’interdiction totale, madame la ministre, je le regrette, mais, dans un souci d’équité et de logique, je pense que nous devons adopter ces deux amendements.

La vente d’alcool la nuit dans les épiceries pose un réel problème. Elle peut entraîner des consommations excessives et, en conséquence, une mise en danger réelle des personnes, qu’il s’agisse d’abus occasionnels, dans un moment convivial ou festif, ou d’une dépendance durable. De plus, elle conduit aussi à des nuisances à proximité de ces commerces – tapages nocturnes, dégradation de biens publics ou comportements agressifs de certains consommateurs.

Il s'agit donc d’interdire la vente d’alcool de vingt heures à huit heures dans tous les commerces de vente d’alcool à emporter – c’est l’amendement n° 31 – et d’interdire la vente d’alcools réfrigérés dans tous les commerces de vente d’alcool à emporter - c’est l’amendement n° 32.

M. le président. L'amendement n° 1260, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le troisième alinéa du 2° du I de cet article, remplacer le mot :

vingt

par le mot :

dix-huit

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement tend à élargir la plage horaire d’interdiction de la vente d’alcool à emporter dans les points de vente de carburant, en avançant l’heure de fin d’autorisation de vingt heures à dix-huit heures.

Je ne reprendrai pas mon exposé liminaire.

Il convient d’adopter des mesures fortes dans le domaine de la santé publique, et l’argument selon lequel l’interdiction de vente à compter de dix-huit heures serait de nature à créer une distorsion de concurrence entre les points de vente de carburant et les autres commerces n’est pas recevable.

En effet, dans les zones urbaines, de nombreux commerces ferment bien après vingt heures, alors qu’en milieu rural les commerces ferment en général bien avant cette heure.

C’est donc au contraire en autorisant la vente d’alcool dans les stations-service jusqu’à vingt heures que l’on créerait une distorsion de concurrence.

De toute manière, ce sont avant tout des raisons de santé publique qui me guident pour rétablir la plage horaire d’interdiction de vente adoptée par l’Assemblée nationale, c’est-à-dire entre dix-huit heures et huit heures.

M. le président. L'amendement n° 6 rectifié ter, présenté par M. Houel, Mme Descamps et MM. Bécot, Garrec, Lefèvre, Chatillon, Houpert et P. Blanc, est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa du 2° du I de cet article, supprimer le mot :

réfrigérées

La parole est à M. Michel Houel.

M. Michel Houel. Commercialiser des boissons alcoolisées n'est pas un acte anodin. Il implique systématiquement la connaissance et la maîtrise de la législation et de la réglementation dans ce domaine.

Cet amendement s'inscrit pleinement dans l'esprit de la réforme souhaitée : il rend responsable tout commerçant qui souhaite commercialiser de l'alcool.

M. le président. L'amendement n° 32, présenté par Mme Payet et MM. Deneux, J.L. Dupont et Merceron, est ainsi libellé :

I. À la fin du dernier alinéa du 2° du I de cet article, remplacer les mots :

les points de vente de carburant

par les mots :

tous les commerces de vente d'alcool à emporter

II. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - le dernier alinéa du 2° du I entre en vigueur le 1^er janvier 2010.

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement est défendu.

M. le président. L'amendement n° 151 rectifié bis, présenté par MM. César, Pointereau, Doublet, Laurent, J. Blanc et Pillet et Mmes Férat et Lamure, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du II de cet article :

« Toute personne qui veut vendre des boissons alcooliques réfrigérées doit au préalable suivre la formation prévue à l'article L. 3332-1-1.

La parole est à M. Gérard César.

M. Gérard César. Cet amendement vise à revenir au texte voté par l’Assemblée nationale.

L’importance du partenariat qui a existé entre le ministère de la santé et les parlementaires, aussi bien députés que sénateurs, a été rappelée tout à l’heure. Il faut en rester là.

Je crains que l’on ne veuille faire subir aux viticulteurs une formation pour vendre du vin. Ils connaissent actuellement assez de difficultés avec la crise viticole, et il est inutile de les obliger à suivre une telle formation ! (Très bien ! sur les travées de l’UMP.)

M. le président. Les amendements n^os 77 rectifié ter et 152 rectifié bis sont identiques.

L'amendement n° 77 rectifié ter est présenté par MM. Courteau, Patriat, Collombat, Guillaume, Madrelle, Rainaud, Rebsamen, Besson et Piras, Mme Schillinger, MM. Sutour, Navarro, Raoul et Bérit-Débat et Mme Cartron.

L'amendement n° 152 rectifié bis est présenté par MM. César, Pointereau, Doublet, Laurent, J. Blanc, Bailly et Pillet et Mmes Férat et Lamure.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Remplacer le dernier alinéa du II de cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... Après l'article L. 3331-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3331-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 3331-3-1. - Les débits de boisson de vente à distance, lorsqu'ils ne sont pas entrepositaires agréés au sens de l'article 302 G du code général des impôts, doivent être titulaires de la licence à emporter prévue à l'article L. 3331-3 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Roland Courteau.

M. Roland Courteau. La vente à distance ne peut être assimilée à la vente à emporter. Le ministère de la santé souhaite que les sociétés effectuant ces ventes soient connues des douanes et aient une licence de débit de boissons à emporter. Or la plupart des sociétés de vente à distance font déjà une déclaration beaucoup plus complète comme entrepositaires agréés, et seule une infime partie échappe à toute réglementation.

Il s'agit d'un phénomène nouveau observé dans les grandes agglomérations : certaines sociétés pratiquent en effet la vente à distance de boissons alcooliques à livraison immédiate, sur le modèle des livraisons de pizzas à domicile.

Il convient donc d'imposer à ces sociétés une réglementation spécifique tout en évitant de faire subir de nouvelles contraintes à ceux qui sont déjà déclarés comme entrepositaires agréés : supermarchés en ligne, négociants en vin sur internet et sites internet de viticulteurs avec possibilité de commande en ligne.

Cet amendement vise donc à imposer l'obligation de détenir une licence aux seules sociétés de vente à distance de boissons alcooliques à livraison immédiate.

M. le président. La parole est à M. Gérard César, pour présenter l'amendement n° 152 rectifié bis.

M. Gérard César. Il s’agit exactement du même amendement que le précédent, très bien défendu par mon excellent collègue Roland Courteau ! (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 645 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Mézard, Milhau et de Montesquiou, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le dernier alinéa du II de cet article :

« Toute personne ou société pratiquant la vente à distance de boissons alcoolisées, lorsqu’elle n’est pas entrepositaire agréé au sens de l’article 302 G du code général des impôts, doit être titulaire de la licence à emporter prévue à l’article L. 3331-3 du code de la santé publique. » 

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Il s’agit d’une mesure technique qui, je tiens à le préciser, n’aggraverait pas la consommation exagérée d’alcool.

M. le président. L'amendement n° 7 rectifié ter, présenté par M. Houel, Mmes Lamure et Descamps et MM. Bécot, Garrec, Lefèvre, Chatillon, Houpert et P. Blanc, est ainsi libellé :

Compléter le II de cet article par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Une formation spécifique sur les droits et obligations attachés à la vente de boissons alcoolique à emporter des établissements pourvus de la « petite licence à emporter » ou de la « licence à emporter » est dispensée, par des organismes agréés par arrêté du ministre de l'intérieur et mis en place par la ou les fédérations professionnelles nationales représentatives du secteur du commerce de l'épicerie, du vin, des produits biologiques et toutes autres activités concernées par la vente d'alcool selon les champs de représentativité définis par les conventions collectives nationales.

« À l’issue de cette formation, les personnes visées à l'alinéa précédent doivent avoir une parfaite connaissance notamment des dispositions du présent code relatives à la prévention et la lutte contre l'alcoolisme, la protection des mineurs et la répression de l'ivresse publique mais aussi de la législation sur les stupéfiants, la revente de tabac, la lutte contre les bruits, les faits susceptibles d'entraîner une fermeture administrative, les principes généraux de la responsabilité civile et pénale des personnes physiques et des personnes morales et la lutte contre la discrimination. Doit être traité également, le ou les comportements à adopter face au mécontentement du client qui se voit refuser la vente d'alcool.

« Cette formation est obligatoire.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

La parole est à M. Michel Houel.

M. Michel Houel. Cet amendement s'inscrit totalement dans la continuité de l’article 23, paragraphe III, de la loi pour l’égalité des chances du 31 mars 2006, qui s'appuie sur le savoir-faire des organisations professionnelles reconnues.

Cet amendement est important sur deux points.

D’une part, il prend en compte, comme c'est le cas pour la formation des débits de boissons à consommer sur place avec le permis d'exploitation, le rôle important des organisations professionnelles nationales représentatives et reconnues, pour assurer le bon déroulement et le respect du programme de formation.

D’autre part, il prend en considération l’ampleur des sujets abordés dans la formation obligatoire qui ne se limitent pas à la simple vente de boissons alcoolisées. Il faut en effet considérer les difficultés que peuvent rencontrer des commerçants refusant la vente de boissons alcooliques et se trouvant de ce fait confrontés au mécontentement, voire à l'agressivité de certains clients.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. J’indique avant toute chose que la commission émet un avis défavorable sur l’ensemble des amendements.

Les amendements identiques n^os 150 rectifié quater et 74 rectifié quater sont contraires à l’amendement adopté par la commission des affaires sociales sur l’initiative de M. Nicolas About. Ils entendent en effet préserver la possibilité de vente à emporter dans tous les commerces présents sur les aires d’autoroutes et de routes nationales à deux fois deux voies.

J’en viens à l’amendement n° 76 rectifié septies. Si la première version de l’amendement comportait une idée qui aurait pu être intéressante, la version actuelle se contente de supprimer le texte de la commission.

L’amendement n° 245 rectifié bis pourrait régler tous les problèmes posés dans le cadre de la discussion de cet après-midi puisqu’il vise à tout interdire ! (Sourires.)

Nous avons beaucoup parlé, ce matin, des élections européennes qui empêchaient les sénateurs d’outre-mer d’être parmi nous. Mais, madame Payet, je profite de l’examen de votre amendement n° 31 pour saluer votre présence constante dans le cadre tant des travaux de la commission que de la discussion en séance publique de ce projet de loi portant réforme de l’hôpital. Toujours est-il que, dans votre amendement n° 31, la notion de « commerce de vente d’alcool à emporter » est imprécise.

Concernant l’amendement n° 1260, la vente d’alcool dans les stations-service est surtout dangereuse le long des grands axes routiers. Dès lors qu’elle a été interdite par la commission des affaires sociales, il n’y a pas lieu d’imposer aux autres points de vente de carburant une contrainte qui ne s’impose pas aux commerces qui les entourent.

L’amendement n° 6 rectifié ter vise à interdire la vente d’alcool sur les points de vente de carburant. Cette interdiction pourrait paraître excessive.

L’amendement n° 32 tend à interdire la vente d’alcool réfrigéré dans les commerces. Cette interdiction semble elle aussi excessive.

L’amendement n° 151 rectifié bis revient sur l’extension d’obligation de formation prévue par la commission sur la proposition de Mme Sylvie Desmarescaux. C’est dommage.

Les amendements identiques n^os 77 rectifié ter et 152 rectifié bis, ainsi que l’amendement n° 645 rectifié qui s’en rapproche, semblent répondre à un problème pratique ; néanmoins, la commission ne souhaite pas risquer d’ouvrir la porte aux excès en matière de vente à distance en aménageant le dispositif existant. Mme la ministre pourra, si elle le souhaite, éclairer plus avant le Sénat.

L’amendement n° 7 rectifié ter tend à mettre en place un mécanisme de formation spécifique pour la vente à emporter calquée sur celle qui est prévue à l’article L 3332-1-1 du code de la santé publique.

Les problèmes de la vente à emporter sont effectivement distincts de ceux de la vente sur place. Mais la commission n’a pas souhaité revenir sur un dispositif existant.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur les amendements n^os 150 rectifié quater et 74 rectifié quater qui reviennent sur le texte adopté par la commission des affaires sociales interdisant toute vente d’alcool sur les aires d’autoroute.

S’agissant des stations-service, il préconise le retour au texte initial présenté au Sénat. Je défendrai d’ailleurs tout à l’heure un amendement visant à rétablir la plage-horaire initiale.

Si ces deux amendements sont adoptés, la vente d’alcool dans les points de vente situés sur les aires d’autoroute s’effectuera comme dans toutes les autres stations-service : il y aura ainsi autorisation de vente en journée et interdiction totale de vente de boissons alcooliques réfrigérées.

Ces amendements, en interdisant la vente d’alcool à consommer sur place qui ne serait pas servi avec un repas, limitent les risques liés à une consommation immédiate d’alcool avant de prendre la route.

L’amendement n° 245 rectifié bis tend à supprimer un traitement différencié, s’agissant des points de vente de carburant. Or ce dernier est justifié, comme le montrent les préconisations du comité interministériel de la sécurité routière. Le Gouvernement invite donc au retrait de cet amendement, À défaut, il émettra un avis défavorable

Il en va de même s’agissant de l’amendement n° 31 : l’interdiction totale, la nuit, de la vente d’alcool à emporter paraît très excessive. Le maintien d’un traitement différencié pour les points de vente de carburant me paraît justifié.

L’amendement n° 6 rectifié ter vise à interdire toute vente d’alcool dans les stations-service, préconisant ainsi une solution drastique.

Le texte transmis au Sénat est équilibré et concilie à la fois les enjeux de santé publique et de sécurité routière, pour protéger la santé de nos concitoyens, et les impératifs économiques, en particulier ceux de notre filière vitivinicole. Nous sommes parvenus à un bon texte, me semble-t-il.

L’amendement n° 32 présente une solution encore plus sévère que le précédent. Il interdit en effet la vente d’alcool réfrigéré dans tous les commerces de vente d’alcool à emporter et non pas seulement dans les points de vente de carburant.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Il donne en revanche un avis favorable sur l’amendement n° 151 rectifié bis, qui respecte l’équilibre préalable du texte.

S’agissant des amendements identiques n^os 77 rectifié ter et 152 rectifié bis, et de l’amendement n° 645 rectifié qui est similaire, l’avis est défavorable. Ces amendements visent à soumettre les opérateurs de vente à distance, sauf s’ils sont entrepositaires agréés, à la détention d’une licence de vente à emporter.

La vente à distance d’alcool s’est développée en dehors de tout cadre réglementaire. La mesure présentée par le Gouvernement, à savoir considérer la vente à distance comme une vente à emporter, répond au problème en donnant un cadre aux pratiques de livraison de boissons alcooliques à domicile, notamment de nuit. Cette mesure est souple, simple et proportionnée.

La contrainte pour les opérateurs de vente à emporter est minime : il s’agit d’obtenir la licence de vente à emporter sur simple déclaration fiscale auprès de la recette locale des douanes, comme cela est prévu à l’article 502 du code général des impôts.

Messieurs Courteau, César et Barbier, votre demande d’exclusion des entrepositaires n’est donc pas nécessaire. La modification que vous proposez par rapport à la rédaction du Gouvernement risque d’être plus facilement contournable.

Le Gouvernement invite au retrait de l’amendement n° 7 rectifié ter, qui prévoit la mise en œuvre d’une formation spécifique obligatoire pour toute personne souhaitant vendre des boissons alcooliques à emporter.

La formation actuellement prévue par le projet de loi est celle qui est déjà mise en place pour le permis d’exploiter résultant des mesures prises en 2006 pour le secteur de la vente à consommer sur place.

Vous souhaitez, monsieur Houel, une responsabilisation des professionnels de l’épicerie, ce que je comprends. Toutefois, il me paraît nécessaire, avant d’appliquer ce modèle de formation à tous les secteurs de l’offre d’alcool, d’en évaluer d’abord l’efficacité dans l’organisation actuelle déployée par les organisations professionnelles du secteur des cafés, brasseries et restaurants.

En effet, nous ne dispensons cette formation que depuis la fin de l’année 2007, et nous manquons de recul sur la portée de cette dernière.

Sur ce point, je souhaite en revenir au texte qui vous avait été initialement proposé : il est équilibré et concilie, je le répète – cela caractérise d’ailleurs toute ma démarche –, tant les enjeux de santé publique et de sécurité routière que les impératifs économiques en vue de défendre notre filière vitivinicole.

Je crois l’avoir prouvé, ces deux objectifs sont non pas opposés, comme on le dit trop souvent, mais au contraire parfaitement conciliables.

M. le président. Je vais mettre aux voix l’amendement n° 150 rectifié quater, appelé par priorité, et l’amendement n° 74 rectifié quater, qui est identique.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. « Restreindre le plus possible l’accès à l’alcool à consommer dans les points de vente de carburant constitue une des mesures prioritaires […] pour lutter contre la surmortalité liée à l’alcool sur les routes. Il s’agit d’un enjeu de santé publique et de sécurité routière. L’alcool est, en effet, la première cause des accidents mortels de la circulation – 34  % –, notamment chez les 15-24 ans, soit 27 % des personnes tuées sur la route.

« L’interdiction totale de la vente de boissons alcoolisées dans les stations-service, quelle que soit l’heure, est une mesure recommandée par les états généraux de l’alcool et prévue depuis février 2008 par le comité interministériel de sécurité routière.

« La mesure que le Gouvernement avait adoptée dans la première version de son texte de loi HPST suivait cette préconisation d’interdiction avec des possibilités d’aménagements pour certains points de vente en milieu rural. […]

« La mesure adoptée en commission des affaires sociales répond très insuffisamment aux enjeux de sécurité routière. […] »

Madame la ministre, mes chers collègues, je viens de vous donner lecture de l’objet de l’amendement n° 1260 du Gouvernement !

Vous comprendrez donc mon souci de répondre au mieux à ces exigences, rappelées par le Gouvernement à l’appui de son amendement n° 1260 visant à limiter les horaires d’ouverture des points de vente.

Cela justifie que nous nous prononcions officiellement pour savoir qui est prêt à répondre à cet enjeu de sécurité routière : l’alcool, première cause de décès sur la route. On ne peut en effet dire une chose et défendre son contraire !

J’espère que ces deux amendements identiques, sur lesquels le vote par priorité a été demandé, ne seront pas adoptés. À tout le moins, je ferai remarquer à leurs auteurs que leur rédaction est inintelligible : poser l’interdiction de vente « des boissons alcooliques sur les aires de repos et les aires de service en bordure des autoroutes […], à l’exception des boutiques de vente à emporter et des lieux de restauration » revient à assimiler ces derniers lieux à des boissons alcooliques, qui seules seraient autorisées à la vente ! Une rectification s’imposerait donc.

Par ailleurs, conserver l’interdiction de la vente des boissons alcooliques tout en supprimant les mots « ou d’offrir à titre gratuit » [des boissons alcooliques] ajoutés par la commission revient à autoriser la distribution gratuite de boissons sur les aires d’autoroutes ! Je ne peux pas croire que le Gouvernement approuve cette disposition, même s’il a demandé la priorité sur l’amendement n° 150 rectifié quater.

Réfléchissons un peu, sinon l’on croira que nous avons voté cela sous l’empire…

M. Robert del Picchia. De l’alcool ! (Rires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Effectivement ! Cette rédaction ne veut rien dire !

Un amendement appelé par priorité devrait au moins traduire le mieux possible la pensée des parlementaires. C’est pourquoi je souhaite que ces deux amendements identiques soient rectifiés avant leur mise aux voix, puis qu’ils soient repoussés par le Sénat. (Mme Anne-Marie Payet applaudit.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Parlementaire depuis fort longtemps, je puis témoigner que les débats sur l’alcool ont toujours fait apparaître une opposition majeure, selon les types d’alcool : tout le monde est contre les alcools de grain, même s’il convient, selon les régions, de nuancer ce propos s’agissant de la bière, tandis que le vin suscite autour de lui un vaste rassemblement.

M. François Autain. Il n’y a pas d’alcool dans le vin ! (Sourires.)

M. Jean-Pierre Fourcade. Approuvant la démarche de la commission, je voterai le texte qu’elle nous propose. Je voterai également l’amendement du Gouvernement visant à revenir sur les horaires auxquels la vente d’alcool est interdite dans les stations-service, à savoir entre dix-huit heures et huit heures du matin. Cette plage plus restreinte me paraît aussi plus raisonnable. L’ensemble de ces propositions forme un tout cohérent.

Mes chers collègues, la distinction entre les ventes à consommer sur place et les ventes à emporter, outre qu’elle aura des incidences en termes de TVA,…

M. Robert del Picchia. Eh oui !

M. Jean-Pierre Fourcade. …me paraît tout à fait fallacieuse. Par conséquent, je voterai contre les deux amendements identiques n^os 150 rectifié quater et 74 rectifié quater, car, comme l’a dit fort justement M. le président de la commission, les accidents de la route, notamment ceux qui impliquent les jeunes, que nous voulons protéger, sont essentiellement dus à l’alcool, ainsi, il est vrai, qu’à une vitesse excessive. À cet égard, la position de la commission me paraît raisonnable.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Merci beaucoup !

M. Jean-Pierre Fourcade. Nous aurions pu retenir la solution proposée par M. Vasselle, beaucoup plus dure, consistant à interdire la vente ou la cession à titre gratuit des boissons alcooliques à emporter dans l’ensemble des points de vente du territoire national entre vingt heures et huit heures.

Cette prohibition horaire me paraît excessive,…

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Jean-Pierre Fourcade. …et, comme toute prohibition, elle aurait été détournée et aurait donné lieu à toutes sortes d’accommodements.

La commission a le mérite de traiter la question des accidents mortels sur autoroutes et sur routes à grande circulation. Son texte, assorti de l’amendement n° 1260, me paraît constituer, je le répète, un ensemble raisonnable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. À titre personnel, et en tant que membre de la commission des affaires sociales, je soutiendrai la position de M. Nicolas About, aux propos duquel je souscris. Je partage en particulier son sentiment sur la rédaction des deux amendements identiques n^os 150 rectifié quater et 74 rectifié quater. J’ai moi-même déploré la suppression des mots « ou d’offrir à titre gratuit », s’agissant des boissons alcooliques.

En outre, autant je sais ce qu’est un lieu de restauration, autant j’ignore ce que nos collègues entendent par « vente à emporter ».

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Les stations-service !

M. Jean-Pierre Godefroy. Ma question était faussement naïve !

M. François Autain. C’est une présentation très habile !

M. Jean-Pierre Godefroy. Dans les stations-service, on trouve de jolies petites boutiques de vente de produits régionaux, qui pratiquent la vente à emporter. Clairement, cela signifie que l’on autorise la vente d’alcool dans toutes les stations-service !

M. le président. La parole est à M. Gérard César, pour explication de vote.

M. Gérard César. Ce débat est difficile, mais constructif.

Le vote de la loi Evin, voilà quelques années, n’a pas empêché la consommation de tabac et, en dépit de la mention « Le tabac tue » sur les paquets de cigarettes, les gens continuent de fumer.

À l’instar des États-Unis, nous deviendrons bientôt un pays de prohibition. Je ne prendrai qu’un exemple, celui des affiches annonçant, dans le métro, une exposition consacrée à Jacques Tati : à cause de la loi Evin, la pipe du réalisateur a été remplacée par un moulin à vent !

Où allons-nous ? Va-t-on continuer à déresponsabiliser les gens, alors qu’il faudrait au contraire responsabiliser les consommateurs ?

Les produits à emporter sont destinés aux touristes de passage dans les stations-service – c’est particulièrement vrai pour celles qui sont situées sur les autoroutes –, touristes qui veulent rapporter des souvenirs de nos régions, par exemple des vins prestigieux. Ces produits ne sont pas destinés à être consommés sur place !

M. le président. La parole est à M. Roland Courteau, pour explication de vote.

M. Roland Courteau. J’ai essayé de le démontrer voilà quelques instants, mais je le répète : la rédaction proposée par la commission sera source d’innombrables discriminations et sera inefficace ! On autorise la vente de boissons alcooliques dans un endroit, cependant qu’on l’interdit dans un autre, situé quelques dizaines ou centaines de mètres plus loin ; on tient compte de l’argument économique dans un cas, mais on l’ignore dans l’autre. Vérité au-deçà des Pyrénées, erreur au-delà…

La mesure serait sans aucun effet positif pour la santé publique ; elle n’aurait qu’un seul résultat : supprimer les boutiques de vente de produits régionaux !

Cela étant, monsieur About, je suis prêt à rectifier l’amendement pour améliorer sa rédaction. Je voudrais simplement consulter Gérard César au préalable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Les sénateurs du groupe CRC-SPG suivront la position de la commission, défendue par M. Nicolas About.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. À la suite des interventions de M. le président de la commission et de M. Courteau, il apparaît que, tel qu’ils sont rédigés, ces deux amendements identiques peuvent être mal compris. Nous n’avons pas maintenu les mots « ou d’offrir à titre gratuit », car il n’est pas dans notre intention de permettre aux boutiques de vente à emporter ou aux lieux de restauration de distribuer de l’alcool à titre gratuit. Or, avec l’expression « à l’exception de », c’est ce à quoi nous aurions pu aboutir ! Mais je propose, avec l’assentiment de MM. César et Courteau, que soit ajoutée la phrase suivante : « La distribution à titre gratuit est interdite ». M. le président de la commission accepte-t-il cette rédaction ?

M. le président. Monsieur le président de la commission, que pensez-vous de la suggestion de M. Barbier ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je n’ai pas à accepter quoi que ce soit ! J’ai simplement indiqué que la rédaction présentée dans les amendements n^os 150 rectifié quater et 74 rectifié quater ne voulait rien dire, et qu’il fallait au minimum que le texte débute ainsi : « Il est interdit de vendre ou d’offrir à titre gratuit ». Cela étant, je ne veux même pas en débattre, parce que ces deux amendements sont la négation même de la priorité du Gouvernement, que j’ai rappelée, de lutter contre l’alcool au volant !

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, notre amendement se termine par les mots suivants : « à l’exception des boutiques de vente à emporter et des lieux de restauration ». Si nous avions maintenu, en tête de rédaction, les mots « il est interdit de vendre ou de distribuer à titre gratuit », l’exception aurait porté non seulement sur la vente, mais aussi sur la distribution à titre gratuit. C’est bien pour interdire toute distribution d’alcool à titre gratuit que je propose de rectifier mon amendement dans le sens que j’ai précisé à l’instant.

M. le président. La parole est à M. Marcel Rainaud, pour explication de vote.

M. Marcel Rainaud. L’interdiction de la vente d’alcool dans les points de vente de carburant et les boutiques de vente à emporter est inopérante.

Si une vigilance particulière peut et doit être portée sur les ventes à consommer sur place, la question des ventes à emporter est en effet bien différente, quoi qu’en pensent certains. Il n’y a aucune raison d’interdire ces dernières : cela pénaliserait principalement les points de vente et les boutiques dans lesquelles les touristes achètent des produits du terroir.

C’est la raison pour laquelle je voterai ces deux amendements identiques.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 150 rectifié quater et 74 rectifié quater.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 182 :

Le Sénat a adopté. (Exclamations sur certaines travées de l’UMP et du groupe socialiste.)

En conséquence, les amendements n^os 76 rectifié septies, 245 rectifié bis et 31 n’ont plus d’objet.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je prends acte du résultat de ce scrutin. Je suis heureux de constater que désormais, en France, on pourra, même la nuit, distribuer de l’alcool gratuitement sur toutes les aires d’autoroute ! C’est en effet ce que le Sénat vient de voter ! (Exclamations sur les travées de l’UMP.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'amendement n^o 1260.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je ne sais pas si mon propos a encore toute sa pertinence…

Madame la ministre, en commission, je vous avais interrogée sur les heures d’ouverture des points de vente de boissons alcoolisées.

Cela peut paraître paradoxal, mais les heures d’ouverture que vous préconisez, entre huit heures et dix-huit heures, ne sont pas sans soulever des difficultés en milieu rural.

En 1995, on comptait 38 000 stations-service. Aujourd’hui, il n’en reste que 13 000, dont 5 426 sont gérées par des commerçants indépendants.

Dans ces conditions, est-il judicieux de parler de « points de vente de carburant » ? Ne vaudrait-il pas mieux parler de « stations-service » ? Un point de vente, en milieu rural, cela peut être un commerçant multidisciplinaire qui vend, outre du carburant, de nombreux autres produits, y compris de l’épicerie. Fermer ces points de vente dès dix-huit heures revient à empêcher la vente d’alcool certes, mais aussi celle d’autres denrées et constitue ainsi un risque de désertification.

Madame la ministre, dans la mesure où vous n’avez pas souhaité dissocier stations-service et points de vente, la meilleure solution est d’en revenir à la position de la commission des affaires sociales.

Je sais bien que je parle pour le Journal officiel, mais au moins l’aurai-je fait !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1260.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 183 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Monsieur Houel, l’amendement n^o 6 rectifié ter est-il maintenu ?

M. Michel Houel. Non, je le retire pour simplifier le débat, monsieur le président, et je retire également les amendements n^os 7 rectifié ter et 8 rectifié ter. Nous aurons ainsi largement le temps d’aller acheter de l’alcool avant l’heure de fermeture ! (Sourires.)

M. le président. Les amendements n^os 6 rectifié ter et 7 rectifié ter sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 32.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur César, l’amendement n^o 151 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Gérard César. Non, je le retire, ainsi que l’amendement n^o 152 rectifié bis.

M. le président. Les amendements n^os 151 rectifié bis et 152 rectifié bis sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 77 rectifié ter.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 645 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1273, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. - Dans le second alinéa du 1° du III de cet article, remplacer le mot :

réfrigérées

par les mots :

entre vingt-deux heures et huit heures

II. - En conséquence, procéder à la même substitution dans le VI de cet article.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de cohérence avec le texte adopté par la commission.

Le deuxième alinéa du II de l’article 24 prévoit – je réponds ainsi à M. César – que, « dans tous les commerces autres que les débits de boissons à consommer sur place, toute personne qui veut vendre des boissons alcooliques entre vingt-deux heures et huit heures » – et uniquement entre vingt-deux heures et huit heures – « doit au préalable suivre la formation prévue à l’article L. 3332-1-1 ».

C’est donc bien pour la vente de boissons alcooliques entre vingt-deux heures et huit heures que la formation est obligatoire.

Or, le troisième alinéa du III de cet article précise ceci : « Le fait de vendre des boissons alcooliques réfrigérées sans avoir suivi la formation prévue à l’article L. 3332-1-1 est puni de 3 750 euros d’amende. » Il est par conséquent plus cohérent de remplacer le mot «  réfrigérées » par les mots « entre vingt-deux heures et huit heures ».

M. le président. L'amendement n° 8 rectifié ter, présenté par M. Houel, Mme Descamps, MM. Bécot, Garrec, Lefèvre, Chatillon, Houpert et P. Blanc est ainsi libellé :

Dans le VI de cet article, supprimer le mot :

réfrigérées

Cet amendement a été précédemment retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 1273 ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai indiqué voilà quelques minutes, à propos d’un autre amendement, qu’il me paraissait indispensable, avant d’élargir le dispositif, d’évaluer l’efficacité de la formation déjà instituée pour le secteur des cafés, brasseries et restaurants, puisque cette formation n’est dispensée que depuis la fin de l’année 2007.

Il ne s’agit nullement de ma part d’une opposition de fond à l’égard de cette disposition, mais je souhaiterais que cette dernière soit expertisée.

M. Gérard César. Très juste !

M. André Trillard. Très bien !

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 1273 est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Monsieur le président, le souhait de Mme la ministre me pose un petit problème, car, dans le cas présent, la formation est déjà prévue par le texte. Même si je retirais l’amendement sur les boissons réfrigérées, le reste de l’article, c’est-à-dire la sanction, demeurerait. Ou alors, il faudrait déposer un amendement de suppression.

Dans ces conditions, je maintiens mon amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1273.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, je sollicite une brève suspension de séance.

M. le président. Le Sénat va bien sûr accéder à votre demande, madame la ministre.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-huit heures quinze, est reprise à dix-huit heures vingt-cinq.)

M. le président. La séance est reprise.

L'amendement n° 679 rectifié bis, présenté par M. Vasselle, est ainsi libellé :

Supprimer le texte proposé par le 2° du III de cet article pour l'article L. 3351-6-1 du code de la santé publique.

Cet amendement n’est pas soutenu.

L'amendement n° 1259, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer le texte proposé par le 2° du III de cet article pour l'article L. 3351-6-3 du code de la santé publique.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à supprimer la responsabilité pénale des sociétés lorsqu’elles sont à l’origine d’actions commerciales organisées dans les lieux festifs majoritairement fréquentés par les jeunes, alors que le texte adopté par la commission tend au contraire à engager leur responsabilité pénale dans ce cas.

Je comprends et approuve l’intention de la commission, mais je précise que notre droit positif prévoit déjà une mesure propre à engager la responsabilité des alcooliers, dont je tiens le détail à votre disposition. Cette mesure étant insuffisamment appliquée, il conviendrait non pas d’en inventer une autre, mais de faire déjà appliquer celle qui existe, avec le concours de l’institution judiciaire et des forces de l’ordre.

De plus, la définition proposée par la commission, à savoir des « actions commerciales dans les lieux festifs fréquentés majoritairement par les jeunes » est d’interprétation juridique ambiguë et serait assez difficile à mettre en œuvre.

Telle est la raison du dépôt de cet amendement. Je vous remercie par avance du bienveillant intérêt que vous y porterez.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Mea culpa, monsieur le président ! Le texte adopté par la commission pose un problème, puisque la responsabilité pénale des entreprises est engagée sans qu’il existe de lien direct entre leur action et les phénomènes d’alcoolisation massive.

C’est pourquoi la commission a émis un avis favorable sur l’amendement du Gouvernement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1259.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 9 rectifié ter, présenté par M. Houel, Mme Descamps et MM. Bécot, Garrec, Lefèvre, Chatillon, Houpert et P. Blanc, est ainsi libellé :

Compléter le VI de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

En cas de première infraction au non-respect de la formation obligatoire, le commerçant peut être condamné en peine de substitution, à suivre dans un délai d'un mois, la formation sans possibilité de prise en charge de son coût par un organisme collecteur de fond de formation.

La parole est à M. Michel Houel.

M. Michel Houel. Cet amendement vise à prendre en compte le fait qu'un commerçant peut ne pas avoir reçu l'information à temps pour être en mesure de suivre la formation obligatoire.

Il a donc pour objet d’introduire la notion d'avertissement pour les commerçants qui ne s'acquitteraient pas dans les délais de leur obligation de formation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Ayant déjà rejeté un amendement similaire présenté par Mme Férat, la commission ne peut faire autrement que de rejeter celui-ci, à moins qu’il ne soit retiré.

M. le président. Monsieur Houel, l'amendement n° 9 rectifié ter est-il maintenu ?

M. Michel Houel. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 9 rectifié ter est retiré.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'article 24.

M. Jean-Pierre Godefroy. À titre personnel, je voterai contre l’article 24, modifié notamment par les amendements identiques n^os 150 rectifié quater et 74 rectifié quater. Je note qu’a été rétablie la possibilité d’offrir à titre gratuit des boissons alcooliques sur les aires de repos et aires de service en bordure des autoroutes, ainsi que sur ces mêmes aires en bordure des routes à deux fois deux voies.

C’est donc tout à fait contraire à ce qui devrait figurer dans une loi de santé publique. Aussi, je voterai contre.

M. le président. La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

M. Nicolas About. Pour les mêmes raisons que M. Godefroy, je voterai, à titre personnel, contre l’article 24 : je ne peux pas approuver une disposition qui rend possible la distribution gratuite d’alcool sur l’ensemble des aires des autoroutes et des routes à deux fois deux voies.

M. le président. Je mets aux voix l'article 24, modifié.

(L'article 24 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 24 (réservés)

M. le président. L’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 24 a été réservé jusqu’après l’article 25 septdecies.

Mise au point au sujet d’un vote

M. le président. La parole est à M. Gérard César.

M. Gérard César. Monsieur le président, je souhaite faire une mise au point au sujet d’un vote.

Ce matin, lors du scrutin n^o 181 portant sur le paragraphe II bis de l'article 22 bis du projet de loi, une erreur matérielle, sans doute de mon fait, a conduit à considérer plusieurs membres du groupe UMP comme n’ayant pas participé au vote alors qu’ils souhaitaient voter pour.

Il s’agit de MM. Jean-Paul Alduy, Pierre André, René Beaumont, Claude Belot, Pierre Bernard-Reymond, Laurent Béteille, Joël Billard, Jean Bizet, Paul Blanc, Pierre Bordier, Joël Bourdin, Dominique Braye, Elie Brun, François-Noël Buffet, Christian Cambon, Jean-Pierre Cantegrit, Jean-Claude Carle, Gérard César, Alain Chatillon, Jean-Pierre Chauveau, Marcel-Pierre Cléach, Christian Cointat, Gérard Cornu, Raymond Couderc, Jean-Patrick Courtois, Philippe Dallier, Serge Dassault, Mme Isabelle Debré, M. Christian Demuynck, Mme Marie-Hélène Des Esgaulx, MM. Éric Doligé, Philippe Dominati, Michel Doublet, Alain Dufaut, André Dulait, Mme Catherine Dumas, MM. Ambroise Dupont, Jean-Paul Emorine, Jean-Claude Etienne.

Seuls deux membres de notre groupe n’ont pas pris part au scrutin : M. le président du Sénat et vous-même, monsieur le président.

Je vous remercie donc par avance de bien vouloir prendre en compte cette rectification, monsieur le président.

M. le président. Acte est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

Article 24 bis

(Texte non modifié)

Sans préjudice du pouvoir de police générale, le maire peut fixer par arrêté une plage horaire, qui ne peut être établie en deçà de vingt heures et au-delà de huit heures, durant laquelle la vente à emporter de boissons alcooliques sur le territoire de sa commune est interdite.

M. le président. L'amendement n° 11 rectifié ter, présenté par M. Houel, Mme Descamps et MM. Bécot, Garrec, Lefèvre, Chatillon, Houpert et P. Blanc, est ainsi libellé :

Dans cet article, remplacer les mots :

vingt heures

par les mots :

vingt-deux heures

et les mots :

huit heures

par les mots :

sept heures

La parole est à M. Michel Houel.

M. Michel Houel. Compte tenu des échanges que je viens d’entendre, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 11 rectifié ter est retiré.

Je mets aux voix l'article 24 bis.

(L'article 24 bis est adopté.)

Article 24 ter

(Texte non modifié)

L'article L. 3323-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Si le débitant propose des boissons alcooliques à prix réduits pendant une période restreinte, il doit également proposer à prix réduit les boissons non-alcooliques susmentionnées. » – (Adopté.)

Article 24 quater

(Texte non modifié)

Après le 8° de l'article L. 3323-2 du code de la santé publique, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9° Sur les services de communications en ligne à l'exclusion de ceux qui, par leur caractère, leur présentation ou leur objet, apparaissent comme principalement destinés à la jeunesse, ainsi que ceux édités par des associations, sociétés et fédérations sportives ou des ligues professionnelles au sens du code du sport, sous réserve que la propagande ou la publicité ne soit ni intrusive, ni interstitielle. »

M. le président. L'amendement n° 40, présenté par Mmes Payet et Morin-Desailly et MM. J.L. Dupont et Deneux, est ainsi libellé :

Remplacer le second alinéa de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

« 9° Sur les services de communication au public en ligne des producteurs, des fabricants, des importateurs, des négociants, des concessionnaires, des entrepositaires, des distributeurs, des grossistes et des détaillants de boissons alcooliques, des éleveurs ou de leurs organisations professionnelles ou interprofessionnelles .

« Un décret en Conseil d'État précise les conditions d'application du précédent alinéa, notamment les formats de publicité autorisés, eu égard aux différentes technologies utilisées. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Nous connaissons tous la puissance de répercussion du média internet, qui est capable de conjuguer les effets de la presse, du cinéma et de la télévision. C’est un média très prisé des jeunes : 57 % des jeunes de seize ans y ont un accès quotidien.

Affirmer que les sites dédiés à la jeunesse et au sport seront protégés est tout à fait illusoire, car internet est un média qui se joue des limites. Les jeunes ne surfent pas seulement sur ces sites, ils consultent aussi largement les sites dits « généralistes » et maîtrisent l’outil internet mieux que leurs parents.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ça, ce n’est pas sûr !

Mme Anne-Marie Payet. Il est très bien d’interdire la vente d’alcool aux mineurs, mais il serait contradictoire d’autoriser en même temps une publicité à grande échelle sur internet, à l’heure où l’on constate que le nombre d’hospitalisations des jeunes dues à l’alcoolisation massive a augmenté de 50 % ces quatre dernières années. Il est paradoxal d’introduire une telle mesure dans une loi portant réforme de l’hôpital quand on sait qu’une consommation excessive d’alcool est détectée chez 20 % des patients hospitalisés dans les services de médecine et de chirurgie et chez 30 % des patients hospitalisés dans les services de psychiatrie.

Mon amendement ne lésera pas les alcooliers : ils pourront créer leur site, présenter leurs produits et les vendre à distance. Mais ces informations ne doivent pas figurer systématiquement sur d’autres sites. Évidemment, les jeunes pourront, de leur propre initiative, aller sur les sites des alcooliers, mais il s’agira alors d’une démarche volontaire. C’est déjà bien suffisant, et il ne faut pas que ces informations s’affichent partout de façon agressive !

C’est d’autant plus vrai que nous connaissons la puissance de la publicité en général : c’est un facteur déclencheur, et beaucoup d’anciens buveurs ont reconnu s’être remis à boire à cause de la publicité.

Je sais que certains pays l’autorisent déjà. Mais faisons le ménage d’abord chez nous ! Nos voisins européens sont en train d’étudier comment mieux contrôler la publicité, notamment sur internet. La France pourrait alors servir d’exemple ; ce ne serait d’ailleurs pas la première fois ! Elle ne doit pas s’engouffrer dans une voie dangereuse qui sera peut-être bientôt délaissée par ceux qui l’ont empruntée.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Comme sur tous les amendements concernant ce sujet, l’avis de la commission est défavorable.

L’amendement n^o 40 tend à limiter la publicité sur internet aux sites liés à la filière et à la distribution, ce qui aboutirait à supprimer l’autorisation de faire la publicité des faits. (M. Gérard César acquiesce.) Or l’encadrement prévu est suffisant pour ce qu’il protège les sites destinés à la jeunesse. Au-delà, il est dans la nature même de la publicité de pouvoir être faite sur d’autres sites que ceux de la filière.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je demande le retrait de cet amendement, pour les raisons que vient d’exposer M. le rapporteur.

M. le président. La parole est à Mme Françoise Férat, pour explication de vote.

Mme Françoise Férat. J’en suis vraiment désolée, mais je me dois, à titre personnel, de voter contre l’amendement de ma collègue Anne-Marie Payet.

Sur les articles 23 et 24 du projet de loi, tant nos collègues de l’Assemblée nationale que les membres de la commission des affaires sociales ont effectué un travail de qualité et sont parvenus, à force de concessions, de négociations et de raison, à des positions mesurées prenant bien évidemment en compte l’éducation et la prévention.

La question de l’autorisation de la publicité sur internet pour les produits viticoles a fait l’objet de vives discussions à l’Assemblée nationale. Le Gouvernement et nos collègues députés ont fini par trouver un compromis que les sénateurs membres de la commission des affaires sociales n’ont pas jugé opportun de modifier et qui prévoit déjà d’encadrer de façon rigoureuse la publicité pour le vin sur internet. Celle-ci, dans la rédaction issue des différents compromis, est exclue des sites destinés à la jeunesse et aux sportifs. Cette rédaction relève du bon sens et permet de protéger ces différents publics.

Ajouter de nouvelles restrictions reviendrait à condamner la filière viticole en la privant d’un outil essentiel à son développement. Comme vous l’avez justement souligné lors d’une interview récente, madame le ministre, il est impératif que nos producteurs luttent à armes égales avec les producteurs étrangers. Quel est l’intérêt de la publicité pour un vigneron si elle est limitée à son propre site ou à ceux des professionnels de la filière ? Pour exister, les producteurs ont besoin d’un référencement dans les moteurs de recherche, comme ils ont besoin de liens vers leur site internet. Les producteurs du monde entier y ont droit, et c’est en partie à cause de cette restriction que la France devrait être moins compétitive en 2009 sur le marché mondial du vin : alors qu’elle occupait la deuxième place du classement en 2008, elle se laisse distancer par l’Italie et l’Espagne.

En outre, la mesure qui nous est proposée condamnerait plus particulièrement les petits producteurs, pour lesquels internet est devenu aujourd’hui un moyen simple et efficace de promouvoir leur vin.

C’est pour cet ensemble de raisons que je souhaite, mes chers collègues, que nous en restions à la rédaction issue de l’Assemblée nationale, et que je voterai contre l’amendement n^o 40. (Mme Catherine Procaccia applaudit.)

M. Gérard César. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. À titre personnel moi aussi, je soutiens totalement l’amendement de ma collègue Anne-Marie Payet, et je vous invite, mes chers collègues, à faire de même.

L’année dernière, lors d’un débat similaire qui a eu lieu durant la discussion du projet de loi de modernisation de l’économie, j’avais déjà eu, comme Anne-Marie Payet, l’occasion de dire mon opposition à la publicité sans restriction pour l’alcool sur internet. Ma position sur le sujet n’a absolument pas changé depuis le 9 juillet 2008 et mon explication de vote sur l’amendement de M. César qui portait le numéro 261.

Depuis qu’un jugement du tribunal de grande instance de Paris du 8 janvier 2008 et un arrêt de la cour d’appel de Paris du 23 février 2008 ont conclu à l’illégalité de la publicité sur les services de communications en ligne, nous nous attendions à voir le sujet resurgir. Il ressort régulièrement. Cependant, je dois l’avouer, je m’attendais d’autant moins à le voir réapparaître dans le volet « Prévention et santé publique » de ce projet de loi que, à l’origine, madame la ministre, vous affirmiez vouloir – je reprends vos propres termes – « renforcer la politique de prévention » et « protéger les plus jeunes, qui sont aussi les plus vulnérables » face à l’alcool.

Je m’étonne donc que vous soyez favorable à cet article, adopté à l’Assemblée nationale, qui autorise la publicité pour l’alcool sur internet. Quelle logique y a-t-il à proscrire la vente et la distribution gratuite d’alcool aux mineurs et à autoriser dans le même temps la publicité pour l’alcool sur internet ?

Contrairement à vous, je ne pense pas que la rédaction de cet article soit équilibrée. La proposition des députés d’exclure les sites destinés à la jeunesse pose peut-être un bon principe, ou part d’un bon sentiment, mais, incontestablement, n’est pas adaptée à la situation réelle.

M. Gérard César. Et pourquoi ?

M. Jean-Pierre Godefroy. Vous le savez parfaitement, il n’existe aucune frontière sur internet, et les jeunes n’ont aucune difficulté à s’affranchir des sites qui leur sont prétendument dédiés.

Nos collègues représentant les régions viticoles, nombreux parmi nous aujourd’hui, nous alarment, comme chaque fois : le secteur viticole est en crise – constat que nous partageons pleinement, et nous sommes solidaires de leurs propos –, les petits producteurs français de vin ont besoin de la publicité et de l’internet dans le cadre de la concurrence mondiale. Mon sentiment est qu’en réalité ils se trompent.

Autoriser la publicité sur internet, ce serait en fait donner une arme aux grands groupes industriels, qui ont bien plus de moyens que les petits producteurs français pour s’offrir des campagnes publicitaires d’envergure. J’y insiste, comme déjà au mois de juillet 2008 : cette publicité ne touche pas seulement le vin, mais concerne tous les alcools, dont les alcools forts, y compris les alcools forts étrangers. Ces derniers pourront s’offrir des pages de publicité contre lesquelles nos petits producteurs ne pourront pas lutter.

Le lobby de l’alcool – appelons les choses par leur nom, et je ne vise pas les viticulteurs ! – ne cesse de dénoncer un prétendu hygiénisme moralisateur. Pourtant, la majorité de la population souhaite maintenir sous contrôle l’usage de l’alcool, prenant en considération les efforts des familles, des médecins, des éducateurs à la santé, des associations et même des élus locaux, qui, tous, travaillent à limiter les conséquences et les drames sanitaires et sociaux liés à l’alcool, en particulier chez les jeunes. Voilà quelques années, dans ma commune, j’ai créé, comme bien d’autres je suppose, un centre d’alcoologie. Il obtient d’excellents résultats, mais qui se cantonnent dans le plan curatif. Aujourd’hui, il faut remplacer le curatif par le préventif et, surtout, ne pas autoriser la publicité telle qu’elle est envisagée ici.

Je rappelle que l’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en France et la deuxième cause de décès. Les boissons alcoolisées ne sont pas des produits alimentaires comme les autres. Elles sont impliquées dans 33 % des accidents mortels sur la route, notamment chez les jeunes, cette proportion s’élevant à 66 % le week-end, ainsi que dans de nombreux cas de violences, d’accidents du travail, de violences faites aux femmes : c’est bien souvent l’alcoolisme qui en est la cause immédiate !

Je rappelle aussi que la France est l’un des plus gros consommateurs de boissons alcooliques au monde. N’en déplaise à certains, réduire la consommation d’alcool est un enjeu prioritaire de santé publique. Alors que les inquiétudes face aux ravages causés par l’alcool chez les adolescents s’accroissent – au cours des dernières années, le nombre de comas éthyliques chez les moins de quinze ans a augmenté de 40 %, et les pratiques inquiétantes, comme la « biture express », se développent –, il n’est pas admissible que les actions de prévention et de sensibilisation soient balayées par l’autorisation de publicité sur le média préféré des jeunes.

Internet ne peut pas être tenu à l’écart de la lutte contre l’alcoolisme. Les mêmes règles doivent s’appliquer à tous les supports de communication, qu’ils soient écrits ou audiovisuels. C’est exactement l’objet de l’amendement de Mme Payet, qui vise à interdire la publicité tout en permettant la promotion sur les sites « des producteurs, des fabricants, des importateurs, des négociants, des concessionnaires, des entrepositaires, des distributeurs, des grossistes et des détaillants de boissons alcooliques, des éleveurs ou de leurs organisations professionnelles ou interprofessionnelles » : cela fait tout de même déjà beaucoup de monde ! Ainsi, rien n’interdira à nos producteurs viticoles d’avoir une vitrine sur internet, mais sans qu’il soit besoin pour eux de faire de la publicité et d’ouvrir cette publicité à tous les producteurs d’alcool.

Mes chers collègues, je vous invite, puisque nous débattons de questions de santé publique, à prendre tous ces éléments en considération.

M. le président. La parole est à M. Roland Courteau, pour explication de vote.

M. Roland Courteau. Nous sommes quelques-uns, au sein du groupe socialiste, à ne pas être favorables à l’amendement n^o 40 et à considérer que le texte qui nous est proposé à l’article 24 quater est équilibré et constitue en quelque sorte un bon compromis. On encadre la publicité sur internet, on respecte les règles de santé publique, on permet aux professionnels des offices de tourisme, de la gastronomie et du monde de la viticulture de disposer de cet outil de travail performant qu’est internet.

Oui, la publicité sur internet sera encadrée. Le texte de l’article 24 quater est parfaitement clair : on ne pourra pas faire n’importe quoi, la publicité en faveur des boissons alcooliques sera autorisée « sur les services de communications en ligne », mais à l’exclusion de ceux qui « apparaissent comme principalement destinés à la jeunesse » ou au sport, et « sous réserve que la propagande ou la publicité ne soit ni intrusive, ni interstitielle ». C’est là une première barrière.

Il existe également une deuxième barrière de protection.

J’imagine que chacun ici connaît l’article L. 3323-4 du code de la santé publique, qui encadre le contenu de toute publicité en faveur des boissons alcooliques. On ne peut donc pas faire n’importe quoi ! La publicité est ainsi limitée à l’indication de la dénomination, de l’origine, du mode d’élaboration du produit ou des terroirs, ce qui veut dire qu’elle est informative et non incitative. De plus, un message sanitaire accompagne obligatoirement toute publicité.

Comme vous le voyez, mes chers collègues, il y a deux barrières de protection, l’une pour les consommateurs, l’autre pour les jeunes.

Internet est un média qui permet à la fois de communiquer sur le vin et d’éviter certains publics, comme les jeunes, par exemple, ce qui n’est pas possible avec une campagne d’affichage, avec la radio ou avec les brochures. Au passage, je fais remarquer que les affiches, les radios et les brochures sont des supports publicitaires autorisés par la loi Evin à laquelle, nous dit-on ici, il ne faut pas toucher.

On ne subit pas la publicité sur internet.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n’est pas toujours vrai !

M. Roland Courteau. On y accède à la suite d’une démarche volontaire, d’un acte de recherche, …

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pas sur la page d’accueil des moteurs de recherche !

M. Roland Courteau. … contrairement, je le répète, aux publicités par voie d’affichage, par exemple.

De plus, cela n’a rien à voir avec l’exposition subie par les jeunes lorsqu’il y a apparition de l’alcool dans un film. Notez que j’ai dit « apparition de l’alcool » et non publicité, puisque celle-ci est interdite au cinéma et à la télévision.

La publicité sur internet sera particulièrement encadrée, bien plus que celle sur les supports actuellement autorisés. Faut-il d’ailleurs rappeler que, jusqu’à la décision du TGI de Paris, en 2008, on s’en tenait à l’interprétation du Conseil d’État de 1998, fondée sur les débats parlementaires que nous avions eus ici sur la loi Evin ?

M. Gérard César. Eh oui !

M. Roland Courteau. Le Bureau de vérification de la publicité avait d’ailleurs suivi sur ce point le Conseil d’État. Qui s’en est plaint durant plus de dix ans ?

La publicité sur internet a donc été autorisée pendant toutes ces années sans le moindre dispositif de protection spécifique à l’égard des jeunes. Qui l’avait remarqué ? Désormais, avec l’article 24 quater, cette double protection existera.

Quant à l’amendement n° 40, je constate qu’il vise à limiter la publicité aux seuls services de communication en ligne des producteurs, des négociants et des grossistes, notamment. En somme, adopter cette disposition reviendrait à interdire aux internautes du monde entier de se servir des moteurs de recherche pour découvrir des sites consacrés à une région viticole et à sa production locale, ce qui fait pourtant souvent l’attrait d’un territoire. N’oublions pas non plus que pour nos petites exploitations, nos coopératives, qui ne peuvent s’adosser à un important réseau de distribution commerciale, internet représente un moyen moderne et précieux de faire connaître leur production.

Ainsi, seuls les producteurs français seront pénalisés. Les producteurs de vins espagnols, italiens, australiens, californiens, portugais ou argentins, quant à eux, pourront continuer à communiquer sur la grande toile mondiale, car ils ne seront pas soumis à des dispositions aussi contraignantes.

Toute la question est là, mes chers collègues : allons-nous nous tirer une balle dans le pied pendant que les autres pays producteurs continueront à faire de la publicité sur le net en faveur de leurs vins ? Trouveriez-vous normal que les internautes français, notamment les jeunes, puissent avoir accès aux vins de tous les pays, exceptés ceux des terroirs français ?

Telles sont les raisons pour lesquelles nous sommes opposés à l’amendement n° 40.

M. le président. La parole est à M. François Patriat, pour explication de vote.

M. François Patriat. Compte tenu des arguments qui viennent d’être développés par mon collègue et ami Roland Courteau, je serai bref.

J’ai écouté les partisans de l’amendement n° 40. Je voudrais simplement leur rappeler que l’application de la loi Evin nous conduit à des situations aberrantes. Ainsi, un magazine qui traite de gastronomie ne peut ni évoquer un vin ni en décrire les qualités sans être passible de poursuites devant les tribunaux pour cause de publicité ! Il en résulte que des médias refusent même de décrire un territoire viticole de peur d’être condamnés.

M. Gérard César. C’est vrai !

M. François Patriat. C’est insupportable, non seulement parce que c’est inéquitable, mais surtout parce que c’est préjudiciable économiquement.

Si tout ce que disent nos collègues est vrai, alors interdisons tout !

M. Gérard César. Eh oui !

M. François Patriat. Ne laissons pas même un petit coin de publicité histoire de se donner bonne conscience et de s’entendre dire ensuite : « Voyez, ils ont le droit d’en faire ! ».

Je vous le rappelle, mes chers collègues, la discrimination entre les grands et les petits alcooliers existe déjà de par la loi Evin. (M. Gérard César acquiesce.) Je vous invite d’ailleurs à venir à Beaune et dans ses environs – c’est une belle région – pour le constater.

M. Jean-Pierre Sueur. Bien volontiers !

M. François Patriat. Vous verrez sur le périphérique de la ville des affiches en quatre par trois pour la bière ou les grands alcools, accompagnées bien entendu d’un message de santé. À Gevrey-Chambertin, il y en a même une sur laquelle figure la mention suivante : « Vous entrez sur les terres du clan Campbell ». Dans le même temps, les vignerons ne peuvent pas faire de publicité pour leur vin. Voilà à quoi nous en sommes arrivés !

M. Gérard César. Eh oui !

M. François Patriat. Si l’on vous suit, ce sera la même chose avec internet. Qui pourra posséder des sites, qui pourra faire de l’internet intelligent, sinon les grands groupes ? Comment un Chinois ou un Japonais pourra-t-il découvrir un petit producteur des coteaux du Layon – région que vous connaissez bien, madame la ministre – ou de Bonnezeaux si les produits de ce dernier ne sont répertoriés par aucun moteur de recherche ?

Il s’agit non pas d’inciter à la consommation, mais de communiquer équitablement, efficacement, tout en respectant la santé publique. (Applaudissements sur diverses travées.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote.

Mme Marie-Christine Blandin. Je voudrais rassurer M. Courteau. Quand on se sert d’un moteur de recherche, on trouve les sites publicitaires des professionnels.

Mes chers collègues, permettez-moi de faire une comparaison avec le débat que nous avons eu récemment sur le téléchargement. Au nom de la défense des droits d’auteur, internet a été considéré comme un lieu où devait s’appliquer la même règle que pour le livre ou les photocopies. Néanmoins, personne n’a avancé l’argument selon lequel les jeunes Français ne seront pas au même niveau que les jeunes d’autres pays où le téléchargement est possible.

Il y a donc deux poids et deux mesures. Pour les problèmes de droit d’auteur sur internet, le Sénat a voté le texte à la quasi-unanimité. Dès lors qu’il s’agit de santé, on vacille au rythme des bénéfices des viticulteurs.

M. Gérard César. Oh non !

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour explication de vote.

Mme Anne-Marie Payet. Nous le savons bien, cet article est surtout réclamé par les viticulteurs. Les sénateurs originaires des régions viticoles avaient d’ailleurs essayé à plusieurs reprises de faire adopter une disposition similaire à travers différents supports législatifs.

La viticulture est en crise, elle se dit même diabolisée par le lobby de la santé et se sert de ce prétexte pour proposer constamment des assouplissements à la loi Evin. Il n’empêche que la France reste le premier exportateur mondial de vin, …

M. Gérard César. Non, …

M. François Patriat. … le deuxième !

Mme Anne-Marie Payet. … surtout des grands crus, et je m’en réjouis.

La concurrence internationale joue pour les vins bas de gamme quand nos concurrents italiens et espagnols en produisent d’aussi bons et à moindre coût.

Les producteurs étrangers qui utilisent internet de façon intrusive et ciblée, notamment auprès des jeunes, sont avant tout des producteurs de bière et de spiritueux. Ma collègue Françoise Férat a donc tort de croire …

Mme Françoise Férat. Ah !

Mme Anne-Marie Payet. … qu’ouvrir internet à la publicité offrira aux viticulteurs français des armes égales à celles des producteurs étrangers. Non, le marché français sera livré aux armes de publicité massive des grands groupes industriels et des multinationales fabriquant de la bière et des spiritueux. D’ailleurs, ils restent silencieux. Ils laissent les viticulteurs revendiquer à leur place, mais ils savent que les principaux bénéficiaires ne seront pas les viticulteurs.

M. Jean-Pierre Godefroy. Exactement !

Mme Anne-Marie Payet. Mon amendement tend en quelque sorte à protéger les viticulteurs contre ces grands groupes. C’est pourquoi je le maintiens.

Je voudrais ajouter que c’est la première fois que j’entends parler de publicité descriptive. Si la publicité n’était que descriptive et non incitative, aucune entreprise ne dépenserait autant d’argent pour faire de la publicité.

M. Jean-Pierre Godefroy. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 40.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 24 quater.

(L'article 24 quater est adopté.)

Article 25

(Texte non modifié)

I. - L'article L. 3511-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sont interdites la vente, la distribution ou l'offre à titre gratuit de cigarettes aromatisées dont la teneur en ingrédients donnant une saveur sucrée ou acidulée dépasse des seuils fixés par décret. »

I bis. - À l'article L. 3511-2-1 du même code, le mot : « seize » est remplacé par le mot : « dix-huit » ;

I ter. - À la première phrase de l'article L. 3512-1-1 du même code, le mot : « seize » est remplacé par le mot : « dix-huit ».

II. - Le présent article est applicable dans les îles Wallis et Futuna.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, sur l'article.

Mme Anne-Marie Payet. L’article 25, qui est relatif à la prévention du tabagisme, interdit la vente ou l’offre à titre gratuit de cigarettes aromatisées. Sucre, miel, réglisse et chocolat n’entreront plus dans la composition du tabac.

Je souhaite que les efforts en la matière se poursuivent et que l’on mène un travail en profondeur sur les nombreux additifs toxiques entrant dans la composition du tabac. Le tabac non brûlé contient plus de 2 500 composés chimiques, dont des pesticides et des insecticides : de l’arsenic, de l’ammoniaque, de l’acétone, du monoxyde de carbone, de l’acide cyanhydrique, qui était employé dans les chambres à gaz, et même du polonium 210. La présence de ce dernier composant nous a été révélée par la presse au mois d’août dernier, mais les firmes détenaient cette information depuis quarante ans. Cet élément hautement toxique a été fortement médiatisé dans l’affaire de l’assassinat de l’ex-agent du KGB en 2006. J’espère une réaction rapide de votre part à ce sujet, madame la ministre.

Je demanderai par mes amendements que l’on interdise la vente de tabac dans les duty free pour les passagers à destination ou en provenance de l’outre-mer ainsi que dans les grandes surfaces, et que l’on mette en place des zones exclusives pour la vente de tabac sur la base de ce qui existe déjà pour la vente d’alcool.

Ces deux dernières mesures, je tiens à le souligner, sont préconisées par les experts de la Direction générale des douanes et droits indirects, auteurs d’un rapport sur l’éventuelle extension du monopole de la vente du tabac dans les départements d’outre-mer.

N’oublions pas non plus, madame la ministre, que le rapport Tubiana, qui vous a été remis récemment, préconise notamment de supprimer le régime fiscal spécial de la Corse et de se pencher sur les spécificités des départements et des collectivités d’outre-mer.

Je voudrais aussi vous faire part de mon inquiétude, car j’ai lu dans L’Express du 16 avril dernier que les chercheurs de l’université de Vérone ont crée une version génétiquement modifiée du tabac, qui sécrète un médicament anti-inflammatoire, l’interleukine 10. Des essais sont en cours sur des souris. Si nous n’y prenons garde, mes chers collègues, on nous proposera bientôt le tabac-médicament !

M. le président. Je mets aux voix l'article 25.

(L'article 25 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 25 (réservés)

M. le président. L’examen des amendements visant à insérer des articles additionnels après l’article 25 a été réservé jusqu’après l’article 25 septdecies.