M. le président. L'amendement n° 321 est retiré.
L'amendement n° 500, présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
Après l'article 32 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Pour les pathologies portant sur les actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation mentionnés à l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, le médecin prescripteur devra adresser à la caisse primaire d'assurance maladie locale une demande d'entente préalable selon des modalités définies par décret en Conseil d'État.
La parole est à M. Nicolas About.
M. Nicolas About. L'objet de cet amendement est de permettre à la caisse primaire d’assurance maladie, sur des critères médicalisés, de se prononcer sur l'autorisation ou non d'effectuer une rééducation en centres, lorsqu'il existe des recommandations de la Haute autorité de santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage évidemment le point de vue de Nicolas About sur l’importance d’une orientation des patients adaptée à leurs besoins. Les prescripteurs de soins de rééducation disposent déjà d’un certain nombre d’outils, et la Haute autorité de santé a préparé à cet effet un guide méthodologique de grande qualité.
J’appelle votre attention sur le fait que la systématisation de la demande d’entente préalable que vous préconisez alourdirait considérablement la procédure d’admission en soins de suite et de réadaptation. J’ai d’ailleurs déjà développé cette argumentation devant vous, et elle vous avait convaincus.
Plus de 900 000 admissions par an sont prescrites, ce qui donnerait lieu à autant de demandes d’entente préalable. C’est inenvisageable ! Cela risquerait d’allonger les délais, avec pour conséquence de laisser les malades en court séjour au lieu de les transférer en soins post-aigus. Cela se traduirait, au final, par un alourdissement des procédures et des coûts, ce qui est l’inverse de l’effet recherché.
En conséquence, je ne peux être que défavorable à cet amendement. Il part certainement d’une bonne intention, mais il aurait des effets pervers, notamment en freinant le parcours du patient, alors que nous déployons toute notre énergie à le fluidifier.
M. le président. Monsieur About, l'amendement est-il maintenu ?
M. Nicolas About. Manifestement, Mme la ministre ne veut pas de l’outil que je lui propose. Aussi, je retire mon amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 500 est retiré.
Article 33
Après l’article L. 344-1-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 344-1-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 344-1-2. – Les frais de transport entre le domicile et l’établissement des personnes adultes handicapées fréquentant en accueil de jour les établissements mentionnés à l’article L. 344-1 ou les foyers d’accueil médicalisés mentionnés au 7° du I de l’article L. 312-1 sont inclus dans les dépenses d’exploitation de ces établissements et foyers et sont financés par l’assurance maladie. »
M. le président. La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, sur l'article.
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. De nombreuses personnes handicapées accueillies en établissement médicosocial sont confrontées à de graves difficultés financières quant à la prise en charge des frais de transport entre leur domicile et l’établissement d’accueil. Face à cette situation, elles doivent supporter les coûts de transport ou renoncer à l’accueil en établissement.
L’article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que l’établissement, dans le cas d’une maison d’accueil spécialisée, une MAS, ou d’un foyer d’accueil médicalisé, un FAM, prenne en charge ses frais de transport.
L’homogénéisation de ce dispositif avec celui qui existe pour les personnes âgées, en accueil de jour, serait souhaitable, même s’il ne s’agit pas de transférer à l’identique ces dispositions.
Une organisation adaptée et efficace d’une offre de transport doit être mise en place, afin que la disposition envisagée par l’article soit opérante.
Une autre condition de réussite du dispositif tient, bien évidemment, au financement et à la revalorisation en conséquence de la dotation soins à la hauteur réelle des besoins et de manière à couvrir tout type de transport. Or l’article n’apporte aucune garantie d’une telle prise en compte.
En aucun cas cette mesure ne peut être financée dans le cadre de la seule croissance de l’ONDAM 2010 de reconduction. Une enveloppe pérenne devra être réévaluée chaque année au regard des dépenses réellement engagées par les structures pour assurer un transport adapté au polyhandicap ou au handicap lourd et des moyens devront être mis en œuvre pour y répondre.
Les coûts induits par ces frais de transport pourront être fluctuants d’un exercice budgétaire à un autre, notamment en termes de population ou de distance. Aussi, une logique d’allocation budgétaire forfaitaire peut difficilement être envisagée.
Ce dispositif de financement doit être corrélé en cas de dépassement lié aux besoins de la personne à un financement des surcoûts de la prestation de compensation du handicap déplafonnée et à un abondement financier par les crédits de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA.
M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.
M. Yves Daudigny. L’article 33 vise à intégrer les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les MAS et les FAM dans le budget soins de ces établissements.
Nous connaissons l’historique de la situation qui a présidé à l’insertion de cette disposition dans le présent projet de loi. Le décret du 5 février 2007 relatif à la PCH a introduit suffisamment de confusion pour que certaines CPAM, qui assuraient jusqu’alors la prise en charge de ces frais au titre de leur action sociale, y mettent, dès lors, un terme.
La PCH étant plafonnée, pour ce dispositif, à 200 euros par mois, la conséquence directe en a été un nouveau reste à charge pour les intéressés et leurs familles, parfois insupportable.
Par ailleurs, les interprétations différentes d’une CPAM à l’autre ont créé des inégalités territoriales de prise en charge. De nombreuses associations s’en sont émues, à juste titre.
S’il est louable que, sur l’initiative de Mme la secrétaire d’État chargée de la famille et de la solidarité, un groupe de travail ait été finalement constitué en 2009 sous l’égide de la CNSA, afin de rechercher et de proposer « un dispositif rénové et pérenne d’organisation et de prise en charge des frais de transport » et que ce projet de loi aborde la question, on ne peut que regretter qu’il ait fallu attendre aussi longtemps pour réagir et, surtout, pour parvenir à cette disposition. La montagne accouche d’une souris !
Ce regret est largement partagé par les représentants des personnes handicapés et par les rapporteurs eux-mêmes. L’article 33, qu’il nous est proposé d’adopter, concerne, en effet, le seul accueil en FAM et en MAS, uniquement de jour et exclusivement pour les adultes. Il ne traite pas même du transport des enfants, pourtant identifiés par le groupe de travail évoqué tout l’heure comme également prioritaires.
Les modalités de financement de ces frais de transport posent évidemment question, et ce d’autant plus qu’elles s’inscrivent dans un contexte devenu fort peu lisible pour la CNSA. Ainsi se cumulent des projets tellement ambitieux de création de places que l’on peut douter de leur réalisme, l’élargissement plus ou moins explicite des missions de la Caisse, et donc de ses charges – je pense, notamment, aux contrats de projets État–région –, enfin, des opérations de transfert de crédits sous-consommés.
Ce foisonnement désordonné nuit à la lisibilité du rôle de la CNSA. Il tend peu à peu à dénaturer sa mission, qui est d’intervenir « en plus » et non « à la place ». Il laisse craindre, comme l’ont exprimé les fédérations gestionnaires du secteur, « un rendez-vous financier quasi impossible pour la CNSA ».
S’il est plus que temps de répondre à cette question de prise en charge des frais de transport, là encore, la mesure proposée l’est a minima. C’est un exemple supplémentaire d’une « politique des petit pas » et elle ne détonne malheureusement pas au sein ce projet de loi.
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 323, présenté par Mme Pasquet, MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :
« Art. L. 344-1-2. - Les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les établissements mentionnés à l'article L. 344-1 ou les foyers d'accueil médicalisés visés au 7° de l'article L. 312-1 sont réintégrés dans les dépenses d'exploitation desdits établissements sur la base des dépenses constatées ex ante dans les différents chapitres budgétaires concernés.
« Un rapport d'évaluation portant sur la mise en œuvre de cette mesure de réintégration est présenté par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au Conseil national consultatif des personnes handicapées, qui peut faire les propositions d'amélioration nécessaires, notamment en matière de bon accès à une prestation en accueil de jour des personnes adultes handicapées. »
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. Avec cet amendement, nous entendons accompagner de manière concrète l’objectif d’assurer un meilleur accès des personnes adultes handicapées à la prestation d’accueil de jour.
Or cet accueil n’est possible que si les financements sont suffisants. Nous le savons tous pour l’avoir vécu dans nos départements, de nombreuses personnes handicapées accueillies en établissement médicosocial sont confrontées à de graves difficultés financières quant à la prise en charge des frais de transport entre leur domicile et l’établissement d’accueil.
La réalité est que, face à cette situation, de nombreuses personnes handicapées doivent supporter les coûts de transport ou renoncer à l’accueil en établissement, puisque la prestation de compensation du handicap qui peut être accordée ne correspond qu’à 200 euros par mois et se révèle, dans de très nombreux cas, insuffisante.
L’article 33 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, suivant une recommandation de la CNSA rendue en juillet dernier, prévoit que l’établissement, dans le cas d’une MAS ou d’un FAM, prenne en charge ces frais de transport. Cela constitue une avancée certaine, mais celle-ci est insuffisante puisqu’elle ne concerne que les personnes accueillies en MAS et en FAM.
Nous proposons donc, pour répondre au mieux aux attentes de nos concitoyens et concitoyennes, d’étendre ce dispositif aux personnes accueillies en établissement de semaine.
Par ailleurs, je voudrais, madame la ministre, vous interroger sur le financement de ce dispositif, car, pour qu’il soit pleinement efficace, il doit pouvoir bénéficier au plus grand nombre, ce qui exige qu’il soit suffisant.
Force est de constater que, en la matière, le projet de loi de financement de la sécurité sociale n’apporte aucune garantie d’une telle prise en compte.
Cela a conduit de très nombreux acteurs, à commencer par l’UNIOPSS et l’UNAPEI, dont nous avons reçu les représentants, à demander qu’une « dotation financière spécifique soit fléchée, afin de prendre en compte cette nouvelle obligation financière qui incombe aux établissements et services. En aucun cas, cette mesure ne peut être financée dans le cadre de la seule croissance de l’ONDAM 2010 de reconduction ».
Ma question, madame la ministre, est donc la suivante : avec quels crédits entendez-vous financer ce dispositif, que nous espérons voir étendu ?
M. le président. L'amendement n° 445, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Art. L. 344-1-2. Les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les établissements mentionnés à l'article L. 344–1 ou les foyers d'accueil médicalisés visés au 7° de l'article L. 312–1 sont inclus dans les dépenses d'exploitation desdits établissements. »
La parole est à M. Alain Milon.
M. Alain Milon. L’article 33 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vise à sécuriser la prise en charge de ces frais de transport et à limiter le reste à charge pour les familles en confiant l’organisation de ceux-ci aux établissements concernés.
Il est prévu que ces établissements recevront un forfait sur l'objectif global de dépenses géré par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, qui leur permettra de financer des transports plus efficients, en privilégiant le transport partagé de proximité. Or seuls sont concernés les frais de transport des adultes handicapés accueillis de jour – et non en internat – au sein des MAS et des FAM.
Cette amélioration minime exclut le remboursement des frais de transport vers ces mêmes établissements lorsque la personne est accueillie en internat, mais aussi les jeunes adultes frontaliers fréquentant des établissements belges.
Par ailleurs, la problématique du remboursement des frais de transport des enfants et des jeunes adultes accueillis au sein des CAMSP et des CMPP, dont il avait été question dans le rapport de la CNSA, n'est toujours pas résolue.
La réponse retenue par le Gouvernement reste donc extrêmement partielle si l’on compare le nombre de revendications que les associations avaient fait acter dans le rapport de la CNSA sur le transport des personnes handicapées, au terme de plusieurs mois de travail.
Il convient, a minima, d’apporter une réponse complète aux personnes lourdement handicapées qui sont accueillies au sein des MAS et des FAM, que ce soit en externat ou en internat.
Bien entendu, afin d'assurer l'effectivité de cette disposition, il est essentiel que les établissements perçoivent les compensations nécessaires.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médicosocial. L’amendement n° 323 présenté par le groupe CRC-SPG vise, d’une part, à ce que les frais de transport des adultes handicapés admis en accueil de jour dans les MAS et les FAM soient intégrés dans le budget des établissements, et ce sur la base des dépenses constatées dans le passé, d’autre part, à ce que la CNSA remette au Conseil national consultatif des personnes handicapées un rapport d’évaluation sur la mise en œuvre de cette mesure.
Monsieur Fischer, je partage votre souci quant aux modalités de financement de la mesure prévue à cet article. J’ai d’ailleurs insisté dans mon rapport sur la nécessité d’accompagner l’intégration des frais de transport dans le budget des établissements d’un transfert d’enveloppe suffisant, afin que ceux-ci aient les moyens de mettre en œuvre un système de transport efficient et de qualité.
Pour 2010, il est prévu que 18 millions d’euros seront ainsi transférés de l’enveloppe sanitaire vers l’enveloppe médicosociale – c’est l’opération de fongibilité – pour couvrir la première tranche d’intégration. Au total, le transfert d’enveloppe devrait atteindre 36 millions d’euros.
Toutefois, il ne me semble pas nécessaire d’inscrire cette précision dans la loi. Nous devrons, en revanche, être attentifs, dans le cadre du suivi de l’application de cette mesure, à ce que tous les moyens transférés aient bien été à la hauteur des ambitions affichées.
Par ailleurs, j’estime qu’il n’est pas nécessaire de prévoir un rapport d’évaluation sur ce sujet, étant donné que le groupe de travail de la CNSA s’acquitte déjà du suivi de la mise en œuvre du dispositif, ainsi que de son éventuelle extension à d’autres modes d’accueil.
Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable.
L’amendement n° 445 rectifié, quant à lui, vise à étendre le dispositif prévu à l’article 33 aux adultes handicapés accueillis en internat – et pas seulement en externat – dans les MAS ou les FAM.
Je partage pleinement l’inquiétude exprimée par les auteurs de l’amendement quant à la prise charge des frais de transport des adultes handicapés. Cependant, la mesure prévue à cet article représente une avancée majeure et ne constitue qu’une première étape dans un processus de réforme qui devra, à terme, concerner tous les modes d’accueil.
Aussi, je crois préférable d’avancer par étape sur cette question complexe, qui appelle des réponses différenciées selon le type de structure considéré.
Le groupe de travail de la CNSA préconise d’ailleurs une démarche progressive en la matière.
L’année 2010 devra donc être mise à profit pour poursuivre la réflexion sur la prise en charge des frais de transport des adultes handicapés, afin d’y apporter une réponse complète.
Aussi, monsieur Milon, je vous saurais gré de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, la commission émettra, avec beaucoup de tristesse, un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille et de la solidarité. Je partage l’analyse de Mme le rapporteur sur l’amendement no 323.
Je ne peux pas souscrire aux critères qui sont proposés pour le calibrage de l’enveloppe consacrée aux frais de transport en accueil de jour.
Le dispositif que nous présentons vise, au contraire, à organiser et à mutualiser ces transports. Cette organisation plus efficiente doit permettre de fournir un meilleur service à l’usager, mais aussi de rationaliser les coûts. Se fonder sur les dépenses historiquement constatées serait donc une erreur.
Je tiens à vous rassurer sur un point. Pour fixer l’enveloppe consacrée à la prise en charge et à l’organisation des transports par les établissements, nous avons demandé à la CNSA de mener une étude auprès d’un échantillon représentatif d’établissements, afin d’affiner les déterminants de la dépense.
Les 18 millions d’euros prévus pour 2010 s’appuient sur des données de terrain quant aux distances moyennes parcourues et au coût des transports employés. Si cette enveloppe devait se révéler inadaptée, elle serait naturellement revue.
Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.
En ce qui concerne l’amendement n° 445 rectifié, à l’instar de Mme le rapporteur, j’en demande le retrait.
Le groupe de travail qui a été conduit par la CNSA au premier semestre de 2009 a validé la pertinence d’intégrer les frais de transport dans le budget des établissements, notamment pour les personnes en accueil de jour en MAS et en FAM, car elles cumulent les difficultés. Elles ont recours, en raison de la lourdeur de leur handicap, à des transports médicalisés ou adaptés coûteux. Or, en accueil de jour, les transports sont quotidiens et le plafond de 12 000 euros sur cinq ans prévu pour couvrir le surcoût de transport par l’allocation de prestation de compensation du handicap est très vite atteint.
Pour autant, le Gouvernement veut aller plus loin. Les transports vers les centres d’accueil de jour revêtent une urgence telle qu’une mesure a été retenue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Mais nous avons demandé à nos services d’affiner le diagnostic au cours de l’année 2010, afin de permettre une intégration des frais de transport dans le budget des établissements.
Pour les autres types de public, il est notamment nécessaire de connaître les distances parcourues, les coûts des transports utilisés, la fréquence des retours à domicile pour la population en internat.
Dans l’attente de ces informations, nous ne pouvons bien évidemment pas laisser les personnes en internat sans solution. C’est la raison pour laquelle nous demandons à l’assurance maladie de poursuivre le moratoire sur la prise en charge de ces publics jusqu’à l’entrée en vigueur d’une solution définitive.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l’amendement n° 323.
M. Guy Fischer. La commission partage souvent nos inquiétudes, mais elle n’en est pas moins défavorable à nos amendements.
Nous avons nous aussi reçu des représentants de l’UNIOPSS et de l’UNAPEI ; je suis persuadé que Paul Blanc les a également reçus.
M. Paul Blanc. Très longuement !
M. Guy Fischer. C’est donc que les problèmes sont graves, …
M. Paul Blanc. Divers et variés !
M. Guy Fischer. … et les inquiétudes certaines.
Cela dit, les choses évoluent. Nous nous sommes cristallisés sur la prise en charge des transports, avec une enveloppe de 18 millions d’euros transférés vers les établissements. Mais, d’une manière générale, madame la secrétaire d’État, il nous faudra revenir sur les problèmes du secteur médicosocial et croyez bien que nous aurons des arguments à faire valoir.
La CNSA va connaître très rapidement des difficultés de financement, d’autant qu’elle est siphonnée par la sécurité sociale.
Ces données doivent être portées à la connaissance de tout un chacun. C’est la raison pour laquelle nous maintenons notre amendement, même s’il doit subir un sort défavorable.
M. le président. Monsieur Milon, l'amendement n° 445 rectifié est-il maintenu ?
M. Alain Milon. Paul Blanc connaît sans doute mieux que moi la situation des personnes handicapées. Mais, voilà quelques années, j’ai adopté une enfant handicapée et je sais ce qu’est le handicap ; je sais aussi ce qu’il coûte. On se heurte à de nombreuses difficultés lorsque, comme moi, on veut promener une enfant de seize ans dans un fauteuil, la scolariser, la placer dans des foyers qui lui permettront d’évoluer. Je sais combien cela coûte à la caisse de sécurité sociale du Sénat.
Le texte du Gouvernement marque un progrès assez considérable. Mais qui peut le plus peut le moins ! Pour quelle raison les personnes en internat ne peuvent-elles pas bénéficier des mesures applicables aux personnes en accueil de jour ?
Madame la secrétaire d’État, si vous me confirmez que vous prolongerez le moratoire de la sécurité sociale concernant la prise en charge des déplacements et que vous continuerez de travailler avec la CNSA, je retirerai mon amendement. Je vous promets toutefois que si rien n’est fait d’ici à l’année prochaine, je serai présent dans un an pour vous rappeler votre engagement.
M. Alain Milon. Dans ces conditions, je retire l’amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 445 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'article 33.
(L'article 33 est adopté.)