M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Mme Anne-Marie Payet. Monsieur le secrétaire d’État, je vous remercie de votre réponse.
Dans ma question, j’ai insisté sur la nécessité de réaliser des études plus ciblées sur les populations à risques en vue de développer des politiques de santé publique mieux adaptées aux besoins des populations, puisque les experts eux-mêmes évoquent l’existence de lacunes dans le système national de recueil d’informations.
Monsieur le secrétaire d’État, je déplore que l’étude portant sur la période 2001-2006, si elle a concerné les départements d’outre-mer, n’ait pas pris en compte la situation de Mayotte, où se trouve la plus grande maternité de France. Si une autre étude venait à être programmée, j’aimerais que Mayotte ne soit pas à nouveau oubliée.
désertification médicale
M. le président. La parole est à M. Robert Tropeano, auteur de la question n° 897, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.
M. Robert Tropeano. La France est classée au premier rang mondial par l’Organisation mondiale de la santé pour la qualité des soins. Mais des inquiétudes émergent, liées à des inégalités sociales devant la santé, à l’engorgement des hôpitaux, à l’apparition de déserts médicaux engendrant de trop nombreuses inégalités territoriales. C’est sur ce dernier problème que portera ma question aujourd’hui.
Voilà quinze jours, mon collègue Roland Courteau évoquait déjà ce sujet. Le constat qu’il faisait pour le département de l’Aude vaut pour l’Hérault et de nombreux autres départements ruraux. La désertification médicale sévit en milieu rural, comme dans les zones urbaines fragilisées.
L’une des principales faiblesses de notre système de santé tient aux inégalités territoriales et sociales en matière d’accès aux soins. Nous ne pouvons plus nous contenter de mesures isolées, ni de promesses.
La pénurie de médecins s’aggrave d’année en année, accompagnée d’un vieillissement de la population médicale. Actuellement, dans le département de l’Hérault, 60 % des médecins ont plus de 60 ans.
Les quelques mesures incitatives contenues dans la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires sont insuffisantes, puisqu’elles ne donneront leur plein effet que dans plusieurs années.
Le regroupement de médecins et autres professionnels médicaux ou paramédicaux en un même lieu, par exemple dans les maisons de santé, nécessaires en milieu rural, peut permettre un progrès, mais à la condition incontournable que les territoires concernés présentent des attraits, c’est-à-dire qu’ils offrent des services publics de qualité. Or, à cet égard, l’accélération du désengagement de l’État de ces territoires constitue le maillon faible du dispositif.
La création des agences régionales de santé et la mise en place d’incitations financières ne répondent que très partiellement aux inégalités territoriales en matière d’offre de soins. La question de l’évolution démographique, qui est l’un des grands défis auxquels notre système de santé est confronté, n’a été traitée qu’en partie, et elle ne peut l’être complètement qu’en liaison avec les professionnels de santé et les associations d’usagers. Quelle est votre vision prospective des besoins de la population ?
Toute politique de soutien financier et de restructuration des établissements publics de santé ne doit pas être abandonnée au prétexte que les missions de service public peuvent être assurées également par des établissements privés.
Comment éviter que les patients éloignés des zones urbaines bénéficiant d’une démographie médicale satisfaisante ne soient victimes, tant au sens propre qu’au sens figuré du terme, des inégalités territoriales ? En cas d’urgence, le délai nécessaire aux pompiers pour amener le patient au service des urgences le plus proche, situé parfois à plusieurs dizaines de kilomètres, risque d’être fatal.
Comment le Gouvernement envisage-t-il l’avenir de ces territoires, notamment dans le monde rural, où les difficultés n’iront qu’en s’accentuant pour les raisons évoquées précédemment ? Enfin, quelles mesures compte-t-il prendre pour répondre aux besoins urgents et immédiats des territoires désertés par les professionnels de santé ?
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Alain Joyandet, secrétaire d'État chargé de la coopération et de la francophonie. Monsieur le sénateur, Mme Roselyne Bachelot-Narquin m’a chargé de vous communiquer la réponse suivante.
Les analyses démographiques de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé prévoient une diminution du nombre de médecins exerçant dans les zones rurales et périurbaines. Cette situation est, à l’’évidence, préoccupante.
Avec l’ensemble des acteurs concernés, et ce depuis la réunion des états généraux de l’organisation de la santé, en 2008, le Gouvernement a agi sur les leviers permettant d’inverser cette tendance.
Tout d’abord, l’augmentation du numerus clausus est fondamentale. Il est fixé en 2010 à 7 400 étudiants, soit à un niveau bien plus élevé qu’il y a quelques années.
Ensuite, le développement de la reconnaissance de la médecine générale comme une spécialité est capital. Ainsi, la création de cette filière universitaire a permis que, en 2009, le choix de près de la moitié des futurs internes – 49 % d’entre eux, contre 37 % seulement en 2004 – se soit porté sur la médecine générale.
Pour compléter ces mesures, le nombre d’internes formés dans chaque région et chaque discipline sera désormais fixé en fonction des besoins de la population. Ainsi, une corrélation entre ceux-ci et le nombre de médecins formés est introduite pour la première fois. Nous savons qu’un praticien a tendance à s’installer dans la région où il a été formé.
Comme vous le soulignez, monsieur le sénateur, la ministre de la santé et des sports a proposé des mesures incitatives, qui favoriseront l’installation des médecins dans les zones identifiées comme « sous denses ».
En outre, les modes d’exercice sont modernisés pour mieux répondre aux aspirations des jeunes médecins et permettre une meilleure prise en charge des patients.
Le Gouvernement a enfin favorisé le développement des maisons de santé pluridisciplinaires.
Les schémas régionaux d’offre de soins ambulatoires, consensuels et non opposables, permettront de faire converger les aides et les politiques incitatives et de soutenir ainsi les projets répondant à de vrais besoins de santé.
En ce qui concerne l’offre de soins des établissements publics de santé, il est question non pas de la remettre en cause, mais au contraire de la garantir. C’est une mission prioritaire pour les agences régionales de santé.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi hôpital, patients, santé et territoires », ou HPST, leur donne les outils nécessaires à un aménagement de l’offre existante. Pour la première fois, les missions de service public sont définies explicitement.
Lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée sur un territoire de santé, les directeurs généraux des ARS, les agences régionales de santé, la confieront à l’établissement le mieux à même de la remplir.
Des outils sont mis à la disposition des directeurs généraux des ARS pour leur permettre d’accompagner, de structurer, de sécuriser les coopérations. Celles-ci pourront associer autour de véritables projets médicaux de territoire les établissements de santé, publics ou privés, aux établissements médico-sociaux et aux professionnels de santé libéraux.
Les communautés hospitalières de territoire, par exemple, permettront aux établissements publics de s’organiser de façon complémentaire. Les groupements de coopération sanitaire de moyens et les groupements de coopération sanitaire dits « établissements de santé » permettront, quant à eux, des partenariats durables entre acteurs de statut privé et de statut public.
Ainsi, les ARS pourront développer une politique nationale d’accès à des soins sûrs et de qualité, au plus près des besoins de chaque territoire.
Comme vous le constatez, monsieur le sénateur, le Gouvernement s’est saisi de ce sujet dès 2007 et continue de travailler chaque jour à améliorer la situation de la démographie médicale en France, afin de toujours mieux répondre aux besoins de santé des Français.
M. le président. La parole est à M. Robert Tropeano.
M. Robert Tropeano. Monsieur le secrétaire d’État, je vous remercie de votre réponse.
Toutefois, mon pessimisme reste entier. Dans nos communes rurales et dans nos bourgs-centres, la population vieillit et s’inquiète de ne pouvoir accéder aux soins très rapidement, l’hôpital le plus proche se trouvant à plusieurs dizaines de kilomètres. Cette préoccupation est à mon sens tout à fait légitime.
Par ailleurs, des mesures encore plus incitatives pourraient être prises pour encourager les généralistes à venir s’installer dans les territoires, tant ruraux qu’urbains, où se manifeste une pénurie de médecins.
pénurie de gynécologues médicaux
M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, auteur de la question n° 899, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Je regrette l’absence de Mme Bachelot-Narquin, car, en un temps maintenant lointain, nous militions ensemble pour défendre la gynécologie médicale…
Le 15 juin 1999, voilà donc onze ans jour pour jour, j’interrogeais le ministre chargé de la santé de l’époque, M. Kouchner, sur le manque de volonté politique pour prendre à bras-le-corps le problème de la pénurie de gynécologues médicaux.
Aujourd’hui, la situation perdure. La suppression, des années durant, de la formation spécifique de gynécologie médicale a conduit à une diminution des effectifs particulièrement inquiétante. Le vieillissement des gynécologues médicaux actuellement en activité a déjà entraîné l’apparition de quasi-déserts régionaux dans cette spécialité.
Le Gouvernement a trouvé une parade, si l’on peut dire, avec le concept de « transfert de tâches ». Selon cette notion, le suivi aujourd’hui assuré par un seul spécialiste, le gynécologue médical, est morcelé entre plusieurs professionnels de santé, parfois non-spécialistes, voire non-médecins, chargés chacun d’une « tranche » – le dépistage, la contraception… –, avec tous les risques que cela comporte pour la santé des femmes.
Les dispositions de la loi HPST qui instaurent une nouvelle organisation des soins autour des « soins de premier recours » ne peuvent que soulever de nouvelles inquiétudes à cet égard. Transférer les tâches au lieu de former des médecins en nombre suffisant n’est pas sans dangers, particulièrement en matière de gynécologie médicale.
En effet, si un bon dépistage des cancers féminins est assuré dans notre pays, c’est grâce au suivi à long terme pratiqué par les gynécologues médicaux. Ces spécialistes tiennent une place importante dans notre système de santé, qu’il s’agisse d’information, de prévention, de contraception ou encore de dépistage des cancers, lesquels sont souvent guéris s’ils ont été détectés précocement. La régression de leur nombre pose donc beaucoup de problèmes. C’est pourquoi, onze ans plus tard, je réitère ma question : que compte faire le Gouvernement pour répondre aux besoins et aux demandes légitimes des femmes et assurer l’existence d’une gynécologie médicale de qualité ? Cela passe par le recrutement d’un nombre suffisant d’internes dans cette spécialité pour assurer la relève des médecins qui partent à la retraite et par la nomination de cadres hospitaliers et hospitalo-universitaires chargés d’enseigner la gynécologie médicale.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Alain Joyandet, secrétaire d'État chargé de la coopération et de la francophonie. Madame la sénatrice, je suis désolé de ne pas avoir pu militer avec vous en 1999 au côté de Mme Bachelot-Narquin (Sourires), qui vous prie de bien vouloir excuser son absence et m’a prié de vous transmettre la réponse suivante.
Toutes les femmes doivent bénéficier d’un suivi gynécologique de qualité. La ministre de la santé et des sports et, plus largement, le Gouvernement y sont très attachés.
Aujourd’hui, plusieurs professions médicales assurent le suivi gynécologique des femmes : les gynécologues médicaux, bien sûr, mais aussi les gynécologues obstétriciens, les médecins généralistes dans les zones dépourvues de gynécologues et les sages-femmes. En effet, ces dernières, depuis l’entrée en vigueur de la loi hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009, sont autorisées à prescrire les médicaments contraceptifs et à effectuer le suivi gynécologique des femmes.
La France compte ainsi douze « gynécologues et obstétriciens » pour 100 000 habitants, ce qui la place dans une position médiane par rapport aux autres pays de l’OCDE.
Par ailleurs, le nombre d’internes formés doit tenir compte tant des besoins de la population que des évolutions de l’offre de soins. Or, les internes en gynécologie médicale estiment que leur futur rôle sera de recevoir des patientes qui leur auront été adressées par un autre médecin pour régler un problème complexe. Ils se positionnent donc clairement comme spécialistes de second recours et ne souhaitent plus assurer les soins de premier recours.
Inversement, nombre de jeunes médecins généralistes, souvent des femmes, souhaitent développer une activité importante de gynécologie médicale de premier recours. Des formations complémentaires dans cette discipline leur sont dédiées dans toutes les facultés de médecine.
Il apparaît donc nécessaire de prendre en compte ces évolutions pour anticiper quel sera le rôle de chacun dans le suivi gynécologique des femmes et ainsi déterminer le nombre d’internes à former dans chacune des disciplines. L’enjeu est bien d’utiliser au mieux les compétences, par une organisation graduée des soins.
C’est pour cette raison que la ministre de la santé et des sports a avant tout consolidé la filière de gynécologie obstétrique et celle de médecine générale.
En ce qui concerne la gynécologie obstétrique, le nombre d’internes formés chaque année est supérieur de plus de 20 % aux besoins estimés.
Pour ce qui est de la médecine générale, les efforts entrepris avec la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche pour consolider la filière universitaire ont permis d’augmenter le nombre d’internes dans cette discipline : 49 % des internes l’ont choisie en 2009, contre 37 % en 2004. Par ailleurs, vingt-sept internes en gynécologie médicale sont formés tous les ans pour répondre aux besoins en soins spécialisés des femmes.
De plus, la loi HPST permet désormais d’adapter plus précisément le nombre d’internes formés dans chaque région et dans chaque discipline aux besoins réels de la population. Ainsi, grâce notamment aux études conduites par l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, nous serons à l’avenir en mesure d’ajuster plus finement aux besoins des Françaises le nombre d’internes en gynécologie médicale formés.
M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Monsieur le secrétaire d’État, je vous remercie de votre réponse.
Les divisions et les querelles entre spécialistes ne sont pas nouvelles. Ainsi, les dissensions entre les obstétriciens et les gynécologues médicaux existaient avant 1999, et je constate qu’elles perdurent !
Pour autant, plutôt que de diviser pour mieux réorganiser, il faut instaurer la complémentarité, ce qui suppose la formation en nombre suffisant des différents professionnels. Pour l’heure, tel n’est pas le cas, tout particulièrement pour ce qui concerne les gynécologues médicaux.
J’exprime ici la position du comité de défense de la gynécologie médicale, auquel je continue d’adhérer, à l’inverse de Mme Bachelot-Narquin, qui pour l’heure n’a pas donné suite à la demande d’audience adressée par celui-ci le 16 avril dernier… Il me semble essentiel d’assurer le maintien de cette spécialité en formant suffisamment d’internes. Il est crucial, pour les femmes, de pouvoir bénéficier d’un suivi de longue durée en matière de contraception ou de dépistage des cancers notamment : des études ont montré que si de bons résultats sont obtenus en France en termes de dépistage précoce des cancers féminins, c’est grâce à l’existence de la spécialité de gynécologue médical.
situation statutaire du personnel contractuel du conservatoire du littoral
M. le président. La parole est à M. Simon Sutour, auteur de la question n° 872, adressée à M. le ministre d'État, ministre de l'écologie, de l'énergie, du développement durable et de la mer, en charge des technologies vertes et des négociations sur le climat.
M. Simon Sutour. Le Conservatoire de l’espace littoral et des rivages lacustres, établissement public administratif de l’État chargé de mener une politique foncière de sauvegarde de l’espace littoral et de maintien des équilibres écologiques, emploie près de 150 agents, dont 57 agents contractuels, ce qui représente la moitié de ses équivalents temps plein.
À ce jour, il ne dispose pas de mesures statutaires propres pour la gestion de ce personnel. Son règlement intérieur datant de 1976, c’est le décret 86-83 relatif aux dispositions générales applicables aux agents non titulaires de l’État qui, par défaut, lui est appliqué.
Cette fragilité statutaire, dénoncée par la Cour des comptes, conduit à des difficultés de gestion, comme le souligne le contrat d’objectifs 2009-2011 de l’établissement, avec notamment un régime indemnitaire inadapté, une inadéquation des missions et une mobilité professionnelle réduite.
La perspective d’évolution, évoquée dès 2005 par le ministre de l’environnement de l’époque et récemment confirmée par le ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de la mer, vise à élargir le champ d’application du statut des personnels des agences de l’eau aux agents du Conservatoire du littoral.
Le 24 juin 2009, le conseil d’administration du Conservatoire du littoral s’est, pour sa part, prononcé à l’unanimité « pour une extension du statut des agences de l’eau à l’ensemble des catégories de personnel de l’établissement aussi rapidement qu’il sera possible ». Depuis lors, à chaque séance du conseil d’administration, la tutelle, c'est-à-dire les représentants du ministère chargé de l’environnement, repousse les échéances annoncées sur ce dossier et ne donne aucune garantie que des suites seront données au vœu exprimé.
Dans un contexte aujourd’hui fragilisé et anxiogène de rapprochement ou de fusion avec d’autres établissements, tels que l’Agence des aires marines protégées ou Parcs nationaux de France, les difficultés de gestion des carrières se posent avec acuité : le processus de fusion ne serait que mieux accepté si le statut des agents était stabilisé.
Pour ce qui concerne les agents de catégorie A, aucune difficulté technique n’apparaît à ce jour avec l’inscription sur liste dérogatoire à la fonction publique pour le recrutement de ces personnels sous contrats à durée indéterminée. Pour les agents des catégories B et C, une solution doit être examinée sans délai : intégration en extinction sous le statut des personnels des agences de l’eau ou élargissement du périmètre de recrutement sur liste dérogatoire.
Dans ces conditions, je souhaiterais savoir pourquoi les réflexions en cours à l’échelon ministériel sur l’extension du statut des personnels des agences de l’eau à ceux de l’Office national de l’eau et des milieux aquatiques, l’ONEMA, et de l’Office national de la chasse et de la faune sauvage, l’ONCFS, concernant plusieurs milliers d’agents, n’incluent pas les 57 agents contractuels du Conservatoire du littoral.
M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Chantal Jouanno, secrétaire d'État chargée de l'écologie. Le Conservatoire du littoral accomplit un travail remarquable et présente un intérêt majeur au regard de la politique du ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de la mer. Nous attachons une importance toute particulière à la situation de ses personnels.
Concernant les mesures statutaires propres à la gestion des personnels contractuels, le décret n° 2007-832 fixant les dispositions particulières applicables aux agents non titulaires des agences de l’eau sera étendu à ceux de l’Office national de l’eau et des milieux aquatiques et à ceux de l’Office national de la chasse et de la faune sauvage.
En effet, les agences de l’eau, l’ONEMA et l’ONCFS se trouvent dans la même situation juridique : le décret n° 84-38 du 18 janvier 1984 octroie à ces établissements le droit de recruter directement l’ensemble de leurs personnels contractuels sous contrats à durée indéterminée. Ces personnels sont gérés selon des « quasi-statuts », c'est-à-dire des règles particulières appliquées à certains contractuels.
En revanche, cette dérogation reste partielle pour le Conservatoire du littoral, car elle concerne uniquement les personnels contractuels occupant des emplois du niveau de la catégorie A.
L’extension du champ du décret de 1984 à l’ONEMA, en particulier, s’explique également par la proximité technique de cet organisme et des agences de l’eau, ainsi que par leurs finalités voisines et leur collaboration effective sur le terrain.
En outre, le Conseil de modernisation des politiques publiques a décidé de renforcer l’efficacité et la cohérence de la police environnementale en rapprochant les services départementaux de l’ONEMA et de l’ONCFS et en les plaçant, pour l’exercice de leur mission de police, sous l’autorité du préfet.
Dans ce contexte, un statut commun aux agences de l’eau, à l’ONEMA et à l’ONCFS a pour objet de favoriser la mobilité des agents contractuels entre ces établissements, ainsi que les échanges de savoir-faire. J’indique que les travaux d’extension du champ du décret à l’ONEMA et à l’ONCFS feront prochainement l’objet d’une réunion inter-services.
Par ailleurs, le ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de la mer s’est engagé à ouvrir, au second semestre 2010, un autre chantier visant à établir des règles rénovées et attractives non seulement pour les personnels contractuels du Conservatoire du littoral, mais également pour ceux de Parcs nationaux de France et de l’Agence des aires marines protégées.
Comme vous pouvez le constater, monsieur le sénateur, les services de mon département ministériel ont engagé une réflexion concernant les personnels contractuels du Conservatoire du littoral, à laquelle nous attachons une importance particulière dans la mesure où nous comptons beaucoup sur cet établissement.
M. le président. La parole est à M. Simon Sutour.
M. Simon Sutour. Madame la secrétaire d'État, je suis quelque peu désespéré par votre réponse, qui reprend les arguments que nous opposent les représentants de votre ministère à chaque réunion du conseil d’administration du Conservatoire du littoral…
Vous avez salué le travail remarquable accompli par le Conservatoire du littoral, mais pour l’heure la question du statut de ses 57 agents contractuels reste pendante !
Vous avez consacré la moitié de votre réponse, rédigée par vos services, à m’expliquer le bien-fondé de l’extension du champ du décret de 1984 aux agents de l’ONEMA et de l’ONCFS, mais ce n’est pas le sujet ! En tant que membre désigné par le Sénat du conseil d’administration du Conservatoire de l’espace littoral et des rivages lacustres, je puis témoigner que la position de ce dernier est unanime sur cette question. Bien qu’il soit de votre bord politique, son président ne rencontre pas plus de succès que moi dans ses démarches : l’échéance est maintenant repoussée au second semestre 2010, après bien d’autres reports. Il est plus que temps de régler la question de la situation statutaire des 57 agents contractuels.