Séance du 11 juin 2013

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quatorze heures trente.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. (M. le Premier ministre, Mmes et M. les ministres, Mmes et MM. les sénateurs se lèvent.) Monsieur le Premier ministre, mesdames, monsieur les ministres, mes chers collègues, la disparition de Pierre Mauroy a soulevé une profonde émotion.

En ce moment, devant la Haute Assemblée, je veux m’incliner devant la mémoire de l’homme d’État, saluer le militant, rendre hommage à l’homme, à sa générosité, à son humanisme.

Pierre Mauroy était d’abord un homme de cœur, d’engagement et de fidélité ; une fidélité à l’idéal et une volonté inébranlable de changer la vie.

Pierre Mauroy, chacun ici comprendra que j’y fasse référence, c’est, dès le début, l’engagement dans la famille socialiste. Pour lui, fils d’instituteur, issu d’une lignée de bûcherons journaliers et de mineurs, élevé dans les valeurs d’humilité et de partage, l’engagement à gauche est une évidence.

Il grandit dans le Cambrésis, en découvrant « la vie et ses injustices, au milieu du monde ouvrier ».

Porté par les figures qu’il admire le plus – Léo Lagrange, Léon Blum, Jean Zay –, il adhère aux Jeunesses socialistes.

Élu député du Nord et maire de Lille en 1973, il puise dans l’exemple de Roger Salengro, figure du Front populaire, le courage et l’énergie nécessaires pour accomplir sa tâche.

Pierre Mauroy, c’est aussi la fidélité à Lille et au Nord.

Lui qui venait de la campagne, il voulait transformer sa ville. Il en a fait une grande métropole.

Idéaliste et pragmatique, devenant Premier ministre de François Mitterrand, il met en œuvre la même volonté de transformation de la société, à partir d’« un programme dont le contenu explore le possible ».

« L’économie, » disait-il, « doit se faire à la mesure de l’homme et pour l’homme. »

« On peut être homme d’État et demeurer homme du peuple », disait à son propos, ce matin aux Invalides, le Président de la République.

C’est vrai qu’il aimait utiliser ces mots auxquels il tenait : le peuple, les travailleurs, la classe ouvrière…

En trois ans, il conduit des réformes fondatrices pour les droits et libertés des citoyens – l’abolition de la peine de mort et la libération des ondes –, des avancées sociales, avec la cinquième semaine de congés payés, les 39 heures, la retraite à 60 ans et les nouveaux droits des salariés.

Attentif à la situation des femmes, il crée un ministère des droits de la femme et met en œuvre le remboursement de l’IVG.

Parmi les nombreuses réformes qu’il a menées en tant que Premier ministre, il était particulièrement fier des lois de décentralisation.

Ces lois ont posé les fondements d’une nouvelle citoyenneté. Elles ont donné lieu à une véritable révolution silencieuse.

« Une France responsable, » expliquait Pierre Mauroy dans sa déclaration de politique générale du 8 juillet 1981, « c’est aussi un pays qui doit désormais enraciner l’unité de la République dans la diversité et la responsabilité de ses collectivités locales. »

Ce mouvement a rapproché le pouvoir des citoyens. Il a en quelque sorte permis à ceux-ci, ainsi qu’aux territoires, de prendre leur destin en main.

Trente ans après les lois de décentralisation, notre cohésion nationale repose également sur ces communautés concrètes que sont les collectivités territoriales et sur les services publics de proximité dont elles assurent la pérennité.

La décentralisation est progressivement devenue un héritage républicain, inscrit depuis 2003 dans notre Constitution.

Pierre Mauroy fut sénateur pendant près de vingt ans, de 1992 à 2011. Il avait en permanence le souci de la vérité, de la réalité, de la subtilité et de la nuance.

Il a achevé son mandat au moment où le Sénat a connu l’alternance.

Auparavant, pendant sept ans, j’ai présidé le groupe auquel il appartenait. Je garde de cette période le souvenir de longs moments passés à parler ensemble, des moments précieux au cours desquels j’ai pu mesurer les qualités d’un homme qui incarnait à lui seul une partie de l’histoire de notre pays.

À l’estime, à l’admiration que lui portaient ceux qui, ici, le côtoyaient, se sont ajoutées une grande proximité et même, oserais-je dire, de l’affection.

Courtois, épris de modernité, visionnaire, Pierre Mauroy était un homme pour lequel nulle aventure ne vaut si elle n’est pas collective.

Il était aussi un orateur remarquable : chacun ici se souvient de sa dernière intervention en séance publique pour défendre notre système de retraite, « cette ligne de vie, cette ligne de combat » pour les salariés usés par des travaux pénibles.

La densité de ses réformes et son parcours politique exceptionnel ont fait de lui l’incarnation des valeurs de progrès et de justice sociale.

Il voulait beaucoup pour les autres ; quant à nous, il nous demandait d’être les « héritiers de l’avenir ».

La politique était aussi, pour Pierre Mauroy, une recherche du bonheur partagé.

« L’essentiel est de semer les bonnes graines, que l’on soit encore au pouvoir au moment de la récolte n’a aucune importance. Les hommes passent avec le reste. Les justes causes, elles, ne meurent jamais », écrivait-il.

Non, l’œuvre de Pierre Mauroy ne s’en ira pas.

J’adresse à son épouse Gilberte et à sa famille, en mon nom personnel, en votre nom à tous, notre amitié et notre plus profonde sympathie.

Monsieur le Premier ministre, je vous donne la parole.

M. Jean-Marc Ayrault, Premier ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, Pierre Mauroy avait choisi le Sénat pour y exercer l’ultime mandat confié à lui par le peuple français.

J’ai toujours eu le sentiment que, à travers sa manière d’être sénateur, il s’inscrivait, au crépuscule de sa vie, dans la très longue histoire des institutions occidentales, celle qui prend naissance avec le Sénat de la République romaine. De fait, il y avait dans ce grand homme du Nord une manière toute romaine d’exercer son mandat de sénateur.

Il était une vigie, il était une mémoire vivante, et il exerçait une force de garant.

Il était un protecteur : protecteur des principes et des valeurs de la République, protecteur des gens, particulièrement des plus modestes, des travailleurs – qui mieux que lui savait trouver les mots pour parler de la pénibilité au travail ? –protecteur de la France, à travers sa volonté de susciter et d’accompagner les changements de notre pays.

Il était un sage, en lui vibrait la liberté de penser et d’imaginer que donnent parfois la vieillesse et l’âge aux hommes d’exception.

Parmi les nombreux hommages qui lui sont rendus depuis vendredi, peut-être en manque-t-il un : Pierre Mauroy était un homme libre, qualité première requise d’un homme d’État dans une démocratie pour décider et agir. Car la liberté est nécessaire pour imaginer les chemins de l’avenir ; difficile liberté, indispensable à l’homme qui projette son action dans le temps.

Pour n’évoquer qu’un seul des chemins de liberté imaginés par Pierre Mauroy, il me semble naturel de dire devant vous, mesdames, messieurs les sénateurs, un mot des lois de décentralisation.

Ces lois, il les a voulues, en très grand maire qu’il était, parce qu’il savait que l’avenir de la France se jouerait aussi dans l’alliance entre l’État et les collectivités territoriales. Trente ans plus tard, nous mesurons combien il a eu raison.

Il en a fallu, de la liberté, pour imaginer, dans un vieux pays centralisateur comme la France, pouvoir reconfigurer de fond en comble la place des collectivités locales dans l’État.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, s’exprimant au sujet de la mort, Pierre Mauroy l’avait comparée à la mer : « la fin de vie, je la vois un peu comme la mer, comme quelque chose qui s’impose à vous majestueusement, avec solennité, beaucoup de force et une très grande beauté ».

« Qui s’impose à vous majestueusement, avec solennité, beaucoup de force et une très grande beauté » : c’est de lui, en tant qu’homme, qu’il s’agit là !

C’est sur la beauté singulière de son verbe, devant vous qui l’avez connu particulièrement, dans l’instance de la République qui la respecte le plus, le Sénat, que je veux conclure l’hommage que je lui rends, au nom du Gouvernement et en mon nom personnel.

M. le président. Monsieur le Premier ministre, mesdames, monsieur les ministres, mes chers collègues, je vous demande d’observer une minute de silence. (M. le Premier ministre, Mmes et M. les ministres, Mmes et MM. les sénateurs observent une minute de silence.)

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à quatorze heures quarante, est reprise à quatorze heures quarante-cinq, sous la présidence de M. Jean-Léonce Dupont.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. M. le président du Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courrier en date du 7 juin 2013, les décisions du Conseil sur deux questions prioritaires de constitutionnalité portant respectivement sur :

- les articles L. 3123-1, L. 3123-2 et L. 3124-9 du code des transports (transports publics particuliers) (2013-318 QPC) ;

- l’alinéa 6 de l’article 35 de la loi du 29 juillet 1881 (diffamation et liberté de la presse) (2013-319 QPC).

Acte est donné de ces communications.

M. le président. M. le président du Conseil constitutionnel a informé le Sénat, le lundi 10 juin 2013, qu’en application de l’article 61-1 de la Constitution, le Conseil d’État a adressé au Conseil constitutionnel une décision de renvoi d’une question prioritaire de constitutionnalité portant sur l’article 15 de l’ordonnance du 21 octobre 1986 et sur le premier alinéa de l’article L. 442-9 du code du travail (participation des salariés aux résultats de l’entreprise) (2013-336 QPC).

Le texte de cette décision de renvoi est disponible à la direction de la séance.

Acte est donné de cette communication.

M. le président. L’ordre du jour appelle le débat sur les déserts médicaux, organisé à la demande de la commission du développement durable.

La parole est à M. le président du groupe de travail sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire.

M. Jean-Luc Fichet, président du groupe de travail de la commission du développement durable sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, une question est au cœur des préoccupations des élus locaux : celle de la santé de leurs administrés.

Quand ces élus ont constaté que bientôt il n’y aurait plus de médecins, que la pharmacie fermerait ses portes et que, dans le meilleur des cas, il ne resterait qu’un cabinet infirmier, ils se sont inquiétés. J’ai relayé leurs inquiétudes dès 2009, au moment de l’élaboration de la loi HPST – portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires –, auprès de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, alors ministre de la santé, mais en vain…

La désertification médicale touche le monde rural, mais aussi certaines villes moyennes et des quartiers périurbains. Les services de santé, comme les services publics en général, sont des atouts majeurs et cruciaux de l’attractivité d’un territoire et un facteur essentiel pour la survie des zones rurales ou périurbaines.

À la suite de l’appel au secours lancé par l’Association des maires de France, la commission du développement durable, des infrastructures, de l’équipement et de l’aménagement du territoire a décidé de se saisir de cette question. J’ai eu l’honneur, en juin 2012, d’être nommé président du premier groupe de travail constitué à cette fin.

Nous avons auditionné, pendant huit mois, l’ensemble des acteurs concernés : professionnels de santé, associations de malades, ordres professionnels, institutions… Nous nous sommes déplacés dans les régions et à l’étranger.

Voilà quelques mois, mon collègue Hervé Maurey, rapporteur, et moi-même avons rendu notre travail. Notre rapport a eu un large écho dans les médias, ainsi qu’auprès de nos collègues élus. C’est ainsi que j’ai eu la chance, depuis lors, de débattre, dans ma région et au-delà, avec l’association Bretagne rurale et rurbaine pour un développement durable, l’agence régionale de santé de Bretagne, la Conférence des villes de Bretagne, l’URPS médecins libéraux des Pays de la Loire, des élus et des citoyens intéressés par cette question, ainsi qu’au cours du colloque Paris-Santé « nouveaux besoins ».

Pas plus tard que vendredi dernier, l’Association des maires du Finistère et l’ARS de Bretagne m’ont invité à échanger avec elles sur la permanence des soins ambulatoires et sur les réponses apportées par les dispositifs mis en place, ainsi que sur les problèmes restant en suspens.

Preuve est faite par ces diverses rencontres que le travail mené au Sénat répond, pour les collectivités territoriales, à un vrai souci et constitue, pour les Français, un sujet d’actualité.

Alors que le nombre total de médecins n’a jamais été aussi élevé en France, l’on a assisté, ces dernières années, à la formation de zones sous-médicalisées, au sein desquelles les patients éprouvent des difficultés à accéder aux soins dans des conditions de proximité et de délai satisfaisantes.

Les derniers rapports sur la question montrent que la situation risque de perdurer. Ainsi, le Conseil national de l’Ordre des médecins a évoqué la semaine dernière un avenir en demi-teinte pour l’accès aux soins. En Bretagne, par exemple, s’il y aura proportionnellement plus de médecins, les disparités resteront fortes au sein d’un même territoire, mais aussi entre professions. Ceux qui attendent déjà plus d’un an un rendez-vous chez un ophtalmologiste devront prendre leur mal en patience si rien ne change rapidement.

Madame la ministre, vous avez pris toute la mesure de cette problématique en faisant de son traitement l’un des premiers axes de votre politique de santé.

C’est ainsi que vous avez mis en place le pacte territoire-santé, comprenant douze engagements concrets, pour l’essentiel mis en œuvre dès 2013. Ce pacte se décline selon trois axes, qui viennent compléter et renforcer les conclusions auxquelles est arrivé notre groupe de travail sénatorial : faire évoluer la formation des jeunes médecins, faciliter leur installation et veiller à mieux les informer sur tous les dispositifs les concernant ; transformer leurs conditions d’exercice et répondre à leur souhait de n’être plus seuls dans l’exercice d’une profession exigeante et de pouvoir bénéficier de meilleures conditions de vie ; investir dans les territoires isolés.

L’objectif à terme du pacte proposé est d’avoir au minimum un pôle de santé par territoire. Cet objectif correspond d’ailleurs à l’un des soixante engagements du Président de la République.

Le concept du contrat de praticien territorial constitue une avancée considérable.

Le travail que nous avons mené au Sénat s’est fait en lien avec vous, madame la ministre. Nous avons eu l’honneur de vous auditionner, ainsi que Mme Cécile Duflot, ministre chargée de l’égalité des territoires.

M. Jean-Vincent Placé. Très bien !

M. Jean-Luc Fichet, président du groupe de travail. Ainsi, les propositions de notre rapport s’inscrivent parallèlement à ces avancées. Elles apportent des réponses pragmatiques et complémentaires à la problématique des déserts médicaux.

Après avoir dressé un constat, que j’espère exhaustif, de la situation, nous avons relevé une insuffisance des dispositifs existants de lutte contre les déserts médicaux. Nous avons rendu un rapport d’information sans tabous, qui présente des solutions.

Je laisserai à mon collègue rapporteur Hervé Maurey le soin d’exposer l’ensemble des mesures que nous préconisons, mais je souhaite néanmoins aborder quelques points.

Nous avons observé un imbroglio total s’agissant des systèmes incitatifs existants, d’une inefficacité évidente, mis à part quelques effets d’aubaine profitant à certains professionnels bien informés. De surcroît, la communication en direction des jeunes médecins est inexistante : ces derniers, ignorant tout des dispositifs en place, choisissent le plus souvent la voie hospitalière, plus sécurisante.

Il est également nécessaire de clarifier qui fait quoi et au moyen de quel dispositif.

Aujourd’hui, les pharmaciens, les infirmières, les kinésithérapeutes doivent prendre en compte l’offre existante dans les territoires avant leur installation et orienter leur projet vers les zones en situation de besoin. C’est ce même esprit qui peut nous guider pour améliorer l’offre médicale dans les secteurs en difficulté, tant en milieu rural que dans les zones périurbaines.

Par ailleurs, j’insisterai auprès du Gouvernement sur la nécessité de donner un coup d’accélérateur aux transferts de compétences entre professionnels de santé, qui sont des outils majeurs pour répondre aux attentes des malades.

Je dirai également un mot, mes chers collègues, des maisons de santé. Si la présence médicale est une grande préoccupation des élus, au premier chef des maires, c’est parce que c’est vers eux que se tournent les administrés quand le service public de la santé est mis à mal. Ce sont eux qui tentent d’apporter des solutions, en investissant dans des pôles ou des maisons de santé, qui doivent être de vraies solutions pérennes.

J’insisterai sur un point : la création des maisons de santé doit avoir pour origine un projet médical, et non un projet immobilier. Ce sont des structures qui mettent du temps à se mettre en place, car elles doivent être le fruit d’une association entre professionnels. Les collectivités territoriales, aidées dorénavant, grâce à votre action, madame la ministre, par les agences régionales de santé, doivent trouver le juste accompagnement pour prendre les bonnes initiatives.

Enfin, permettez-moi de dire combien votre action de soutien aux hôpitaux de proximité et aux centres hospitaliers locaux est appréciée des élus. C’est une dimension essentielle du dispositif de lutte contre les déserts médicaux.

Que de temps perdu, les années passées, à ferrailler pour tenter de sauver tel ou tel pôle hospitalier de proximité qui, si l’on y avait regardé de plus près, comme vous l’avez fait, madame la ministre, aurait montré son efficacité et l’excellence d’un modèle économique bien moins coûteux que d’autres !

En conclusion, la question des déserts médicaux est très large, puisqu’elle recouvre celle de la présence des professionnels paramédicaux, des hôpitaux, des maternités et, bien évidemment, des pharmacies. C’est à toute la chaîne de soins, qui ne peut vivre sans le médecin prescripteur, que nous devons apporter des réponses. Les communes nous alertent sur ce point ! J’estime donc nécessaire de faire rapidement, d’ici à un an, le bilan de l’application des mesures du pacte territoire-santé que vous avez mis en place, madame la ministre. Si ce bilan ne révèle pas de réelles avancées, nous devrons réfléchir ensemble, avec les médecins, à d’autres dispositions, le cas échéant coercitives. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste, du groupe CRC et du groupe écologiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Jean-François Husson.

M. Jean-François Husson. Monsieur le président, lors du scrutin public sur l’ensemble du projet de loi de modernisation de l’action publique territoriale et d’affirmation des métropoles, j’ai été déclaré comme votant contre, alors que je souhaitais m’abstenir.

M. le président. Acte vous est donné, mon cher collègue, de cette mise au point. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

M. le président. Nous reprenons le débat sur les déserts médicaux, organisé à la demande de la commission du développement durable.

Dans la suite du débat, la parole est à M. le rapporteur du groupe de travail sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire.

M. Hervé Maurey, rapporteur du groupe de travail de la commission du développement durable sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je voudrais tout d’abord remercier M. le président Vall d’avoir accepté la création, au sein de la toute nouvelle commission du développement durable et de l’aménagement du territoire, de ce groupe de travail sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire. Cela montre l’intérêt que porte notre commission à ce sujet.

Je souhaite en outre féliciter M. Jean-Luc Fichet d’avoir su présider ce groupe de travail avec beaucoup de rigueur et d’indépendance d’esprit, ce qui n’est pas facile lorsque l’on est membre de la majorité…

En tant que rapporteur, il me revient de vous présenter nos travaux. Je rappellerai tout d’abord le constat que nous avons établi, avant d’exposer nos principales propositions, qui ont été approuvées à l’unanimité par le groupe de travail, puis par l’ensemble de la commission du développement durable et de l’aménagement du territoire.

Le premier élément du constat est la réalité de l’existence de déserts médicaux, qui, contrairement à ce que prétendent certains, ne sont pas des déserts « tout court ». Il en existe aujourd’hui à peu près partout, dans les zones rurales mais aussi dans les zones urbaines, où l’on trouve néanmoins un certain nombre de services publics et d’activités économiques. Dans les faits, nos concitoyens sont de plus en plus nombreux à être privés d’accès aux soins en raison d’un manque de médecins.

Une telle situation est paradoxale, car la démographie des professions de santé est globalement suffisante à l’échelon national : avec 330 médecins pour 100 000 habitants, la France se situe au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE.

Le problème vient donc des inégalités dans la répartition entre les territoires, la densité départementale variant de un à deux pour les médecins généralistes libéraux et de un à huit pour les médecins spécialistes libéraux.

Les écarts sont encore plus marqués à l’échelon infra-départemental, puisque, même dans les départements en apparence les mieux dotés, en particulier les départements maritimes, il existe des déserts médicaux. Cette problématique concerne donc bien tous les territoires.

Le deuxième élément du constat, qui découle du premier, est que l’accès aux soins devient de plus en plus difficile pour nos concitoyens.

Certes, on nous objecte volontiers que 95 % des Français habitent à moins d’un quart d’heure d’un médecin, mais, outre que cela signifie que 5 % d’entre eux, soit 3 millions de personnes, ne sont pas dans ce cas, il nous semble que le critère le plus pertinent est le délai d’obtention d’un rendez-vous chez un médecin, lequel ne fait que s’allonger. Ainsi, les délais peuvent atteindre dix-huit mois pour certaines spécialités, ce qui n’est bien sûr pas sans conséquences pour la santé des patients et crée de véritables inégalités entre les Français selon le lieu de résidence.

Madame la ministre, vous nous avez indiqué, en commission, que la régulation ne serait pas juste. Mais où est la justice quand, selon l’endroit où l’on réside, il faut attendre dix-huit mois ou moins de dix-huit jours pour obtenir un rendez-vous ? Je ne crois pas que l’on puisse parler d’égalité républicaine dans ces conditions ! Une enquête a d’ailleurs montré que 58 % des Français ont déjà renoncé à des soins en raison de la difficulté à obtenir un rendez-vous.

Troisième élément du constat : les perspectives d’évolutions spontanées sont inquiétantes.

D’un côté, la demande de soins tend à augmenter avec la croissance et le vieillissement de la population, de l’autre, les projections en matière de démographie médicale annoncent une diminution de près de 10 % du nombre des médecins entre 2010 et 2020. Nous le voyons dans nos territoires : un nombre croissant de médecins prenant leur retraite ne trouvent pas de successeur.

Les effets de cette diminution du nombre des médecins sont amplifiés par la réduction du temps d’exercice médical. Les jeunes médecins, on peut le comprendre, ne sont plus disposés à travailler 60 ou 70 heures par semaine. En outre, leur temps d’exercice médical se trouve de plus en plus réduit par les tâches administratives, qui absorbent en moyenne 7 % du temps de travail d’un généraliste.

Un dernier facteur d’évolution préoccupant tient aux critères de choix du lieu d’installation des médecins. En effet, 63 % des étudiants en médecine n’envisagent pas d’exercer en zone rurale, tandis que 62 % n’envisagent pas de s’installer dans une banlieue populaire.

Face à cette situation, les gouvernements successifs, de droite comme de gauche, ont pris depuis le début des années quatre-vingt-dix des mesures tout à fait insuffisantes : des mesures structurelles trop limitées ont été adoptées, les gouvernements préférant miser sur des mesures incitatives dont l’efficacité n’a pas été démontrée.

Sur le plan structurel, des dispositifs de régulation de l’installation de certains professionnels de santé ont été progressivement mis en place par voie conventionnelle à partir de 2008 pour les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes et les orthophonistes. Ces dispositifs donnent des résultats intéressants, mais ils ne s’appliquent pas aux médecins. Les pharmaciens, quant à eux, sont soumis, depuis plusieurs décennies, à un régime réglementaire contraignant de régulation de l’installation.

Toujours sur le plan structurel, il existe bien une planification régionale de l’offre de soins, mais seul son volet hospitalier est juridiquement opposable aux professionnels de santé.

Concernant les mesures incitatives – Jean-Luc Fichet en a parlé –, nous avons été surpris de l’absence de toute évaluation sérieuse du coût financier et de l’efficacité des nombreux dispositifs qui ont été mis en place. Même la Cour des comptes n’est pas parvenue à dresser un bilan précis et exhaustif.

Mme Évelyne Didier. C’est dire !

M. Hervé Maurey, rapporteur du groupe de travail. C’est dire, en effet !

Elle a néanmoins souligné l’absence de lisibilité de ces dispositifs, leur coût élevé et le fait qu’ils n’avaient le plus souvent que des effets d’aubaine.

Quant aux agences régionales de santé, que nous avons interrogées sur les dispositifs mis en place par les collectivités locales sur leurs territoires, elles n’ont pas été en mesure de nous répondre.

L’incapacité des politiques mises en œuvre depuis deux décennies à enrayer la désertification médicale représente donc un véritable défi pour le système de santé français et pour nos territoires. Pour le relever, madame la ministre, il faut désormais faire montre de volonté, de persévérance et de courage. Il faut agir sans tabou ni a priori, dans le seul souci de l’intérêt général. Il est donc aujourd’hui nécessaire d’agir sur tous les registres. C’est pourquoi notre groupe de travail a formulé pas moins de seize propositions, structurées selon les quatre axes suivants : revoir la conception des études de médecine ; appréhender différemment les modes d’accès aux soins ; clarifier et promouvoir les incitations financières existantes ; mieux réguler les choix d’installation des professionnels de santé.

En ce qui concerne le premier axe, nous avons constaté que l’on forme aujourd’hui davantage des praticiens hospitaliers que de futurs médecins de ville ou de campagne. Il faut donc s’interroger sur la sélection pour l’accès aux études de médecine. Actuellement, cette sélection s’effectue au terme d’une première année commune, très intensive, qui favorise les étudiants de formation scientifique. Il serait concevable soit de supprimer le concours en fin de première année pour mettre en place une orientation sur plusieurs années, soit, au contraire, de mettre en place une sélection sur dossier ou par concours à l’issue du baccalauréat. Il convient de mener une réflexion approfondie sur ce point, ce que n’a pas fait notre groupe de travail puisque telle n’était pas sa mission.

Il faut ensuite diversifier l’enseignement dispensé aux étudiants en médecine. Il convient d’introduire ou de renforcer un certain nombre de matières telles que la gestion, la communication, la psychologie, l’éthique ou l’économie de la santé, pour que les futurs médecins soient de véritables acteurs de santé, autonomes et responsables. Ils ne doivent pas être sur des rails qui les conduiraient tout droit à l’exercice hospitalier.

Nous proposons également que les stages, théoriquement obligatoires, le deviennent réellement. Vous le savez, madame la ministre : moins de la moitié des étudiants effectuent réellement un stage d’initiation à la médecine générale, alors qu’il s’agit en principe d’une obligation.

Notre rapport présente des propositions pour que ces stages d’initiation se développent et que, à brève échéance, leur accomplissement conditionne la validation du deuxième cycle des études médicales.

Pour l’accès au troisième cycle, nous suggérons de régionaliser les épreuves classantes, pour que le nombre de postes ouverts soit fonction des besoins des territoires concernés.

Nous suggérons en outre d’instaurer une quatrième année professionnalisante en fin de troisième cycle pour les étudiants en médecine générale, devant être accomplie de préférence en zones sous-dotées.

Le deuxième axe de la lutte contre les déserts médicaux repose sur une appréhension différente des modes d’accès aux soins.

Ainsi, nous préconisons la mise en place d’une commission de la démographie médicale associant agence régionale de santé, médecins et assurance maladie, comme cela se pratique dans certains départements, par exemple dans le Lot-et-Garonne. Cette commission aurait pour objectif de découper le territoire départemental en « aires de santé » et d’examiner pour chacune d’entre elles les mesures à mettre en place pour couvrir les besoins en termes d’accès aux soins.

Pour améliorer l’accès aux soins, il faut aussi mieux répartir les tâches entre les professionnels de santé et, par là même, favoriser le transfert de tâches vers d’autres professions de santé. Nous le savons tous, certains actes aujourd’hui accomplis par des médecins pourraient l’être par d’autres professionnels, ce qui redonnerait du temps d’exercice médical aux médecins.

Chacun en convient, il faut également favoriser l’exercice regroupé pluriprofessionnel. Cela nécessite de mettre en place, de manière pérenne et non plus seulement expérimentale, de nouveaux modes de rémunération forfaitaire, en complément de la tarification à l’acte. Ces « forfaits équipe coordonnée » ou ces « forfaits structure » seraient modulés en fonction d’un cahier des charges ouvrant droit à labellisation.

Notre groupe de travail a par ailleurs estimé qu’il était souhaitable d’améliorer le statut du médecin « retraité actif » en allégeant les charges sociales qui pèsent aujourd’hui sur lui, mais seulement dans les zones caractérisées par une offre médicale insuffisante.

Nous avons en outre souligné, dans notre rapport, l’intérêt que peuvent présenter, dans certains cas, les centres de santé communaux, qui fonctionnent avec des médecins salariés et répondent ainsi aux attentes actuelles de beaucoup de médecins. C’est ce dispositif que je suis en train de mettre en place dans ma commune.

Enfin, la télémédecine peut constituer une réponse partielle à la raréfaction des praticiens libéraux. Madame la ministre, il ne faut pas se contenter de multiplier les expérimentations, comme vous proposez encore de le faire pour la dermatologie ; il faut dès maintenant déployer la télémédecine à grande échelle. Cela suppose de clarifier le code de déontologie médicale, d’établir une cotation tarifaire spécifique aux actes de télémédecine et de développer la couverture numérique de nos territoires.

Le troisième axe de réflexion porte sur la clarification et la promotion des mesures incitatives existantes.

Aujourd’hui, nous l’avons dit, il est très difficile d’y voir clair. Les aides ne sont pas adaptées et sont coûteuses ; il est donc nécessaire de procéder à leur audit pour ne conserver que celles qui apparaissent comme pertinentes, en réorientant les moyens, notamment, vers les maisons de santé.

Il faut aussi que ces mesures soient connues de leurs destinataires, ce qui n’est pas le cas à ce jour. L’ARS doit devenir le point unique d’accès à toutes les aides. De ce point de vue, madame la ministre, la création d’un « référent installation » que vous proposez va dans le bon sens. Il importe que l’information soit diffusée dès l’université, en particulier sur les dispositifs destinés aux étudiants en médecine : je pense au contrat d’engagement de service public, créé par la loi HPST, qui n’est pas du tout connu des étudiants en médecine, pour la simple raison que personne n’en parle dans les universités.

Quatrième axe : il faut mettre en place des mesures de régulation plus volontaristes.

Les gouvernements successifs ont jusqu’à présent refusé d’aller au-delà de mesures purement incitatives, craignant l’opposition des syndicats de médecins. J’observe d’ailleurs que lorsque l’on discute avec ces derniers, ils apparaissent beaucoup plus ouverts que leurs organisations représentatives aux évolutions possibles en la matière.

De plus en plus d’acteurs appellent à la mise en place de mesures de régulation. Ainsi, dès 2008, le rapport de notre ancien collègue Jean-Marc Juilhard sur la démographie médicale ou celui de l’ancien député Marc Bernier évoquaient la possibilité de recourir à un conventionnement sélectif dans les zones surmédicalisées.

En février 2011, la proposition de loi pour l’instauration d’un bouclier rural, déposée par Jean-Marc Ayrault et dont vous étiez cosignataire, madame la ministre, préconisait d’aller beaucoup plus loin que nous ne le proposons : elle prévoyait de subordonner à une autorisation des ARS l’installation dans les zones surdenses déterminées par les schémas régionaux d’organisation des soins. Pourquoi avez-vous oublié cette bonne idée, madame la ministre ?

L’Association des maires ruraux de France s’est également prononcée en faveur de mesures de régulation.

En octobre 2012, une proposition de loi déposée par notre collègue député Philippe Vigier visait également à instaurer un dispositif d’autorisation pour l’exercice de la profession de médecin.

Plus récemment encore, postérieurement à la publication de notre rapport, la Fédération hospitalière de France a souhaité « que l’on sorte enfin de la sacro-sainte liberté d’installation », préconisant à son tour une régulation de l’installation, pour la simple raison que les services des urgences des hôpitaux sont submergés par l’afflux de patients ne sachant plus vers qui se tourner.

Les esprits semblent donc évoluer à l’égard de la régulation. Jean-Luc Fichet et moi-même nous sommes rendus à Berlin pour étudier le fonctionnement du système allemand de régulation de l’installation des médecins mis en place en 1992.

En Allemagne, depuis cette date, il n’est plus possible à un médecin d’être conventionné par l’assurance maladie dans les zones où les quotas, établis par catégorie de médecins, ont été atteints, hors cas de reprise d’un cabinet médical existant. Le dispositif fonctionne et personne n’envisage aujourd’hui de le remettre en cause, pas même les médecins, qui, à l’origine, avaient pourtant saisi la Cour constitutionnelle. Celle-ci avait donné raison au gouvernement, bien que la liberté d’installation soit inscrite dans la constitution allemande : elle a en effet considéré que l’intérêt général devait primer. Notons que les pouvoirs publics ont souhaité compléter ce dispositif par un volet incitatif.

C’est ce système que nous proposons d’étendre aux médecins. Je le rappelle, il s’applique déjà aux principales autres professions de santé, qui ne comprennent pas que seuls les médecins échappent à toute régulation.

Ce dispositif a fait ses preuves, puisque, en trois ans seulement, l’effectif des infirmiers libéraux a augmenté de 33 % en zones sous-dotées.

Une autre mesure suggérée par certains acteurs, comme l’Académie de médecine, en 2007, consisterait à obliger les médecins en début de carrière à s’installer dans les zones sous-dotées. Nous n’avons pas, à ce stade, retenu cette proposition. Nous souhaitons toutefois sensibiliser les étudiants en médecine, compte tenu de la durée de leurs études, au fait que sa mise en œuvre constituerait une éventualité si, au terme de la présente législature, les autres mesures prises n’apparaissaient pas suffisantes pour lutter contre l’extension des déserts médicaux.

En revanche, nous préconisons d’instaurer dès à présent, pour les médecins spécialistes, une obligation d’exercer pendant deux ans, à la fin de leurs études, dans les hôpitaux de chef-lieu de département identifiés par l’ARS comme étant sous-dotés. Il s’agirait non pas d’une obligation d’installation, mais d’une obligation d’assurer un service public, éventuellement à temps partiel. Il nous semble impossible de laisser plus longtemps des départements entiers en situation de risque sanitaire.

Telles sont, madame la ministre, mes chers collègues, les principales mesures préconisées par notre groupe de travail et notre commission.

La gravité de la situation, ainsi que ses perspectives d’évolution, exigent que désormais seul l’intérêt général soit pris en compte. Elles imposent de faire preuve de courage, quel que soit le poids des corporatismes.

Je sais, madame la ministre, que nous sommes d’accord sur le constat ; c’est sur le remède que nous divergeons, ou plutôt sur l’ampleur du remède. Vous pensez, ou plutôt vous dites, que les mesures incitatives seront suffisantes. Je ne suis pas certain que vous en soyez vraiment persuadée. Pour notre part, nous sommes convaincus du contraire.

Il faut certes des mesures incitatives, elles sont utiles, mais il faut aussi des mesures de régulation : ces deux piliers sont indispensables. Nous vous le disons solennellement, et ces propos seront gravés dans le marbre du compte rendu de nos débats : à défaut de mesures de régulation, la situation ne fera qu’empirer et le Gouvernement en portera la responsabilité. Nos concitoyens seront de moins en moins nombreux à accéder à des soins de qualité dans des délais raisonnables. Les inégalités devant l’accès aux soins s’amplifiant, des drames humains se produiront et, un jour, un gouvernement, de quelque orientation qu’il soit, devra prendre des dispositions beaucoup plus drastiques et difficiles à faire accepter que celles que nous proposons aujourd’hui.

Madame la ministre, souvenez-vous de ce que vous proposiez voilà seulement deux ans. Nous vous en conjurons, dans l’intérêt de nos concitoyens, faites enfin preuve de courage. Le Sénat vous y invite et il vous soutiendra si vous vous engagez dans cette voie ! (Applaudissements sur les travées de l'UDI-UC et de l'UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE, du groupe CRC et du groupe écologiste.)