M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.
Mme Laurence Cohen. Je ne partage pas, évidemment, les points de vue qui viennent d’être exposés.
Je voudrais bien qu’on m’explique ce qu’on entend par l’expression « égalité des chances en santé » ! Nous ne sommes pas tous égaux à la naissance : certaines personnes peuvent avoir des problèmes d’ordre génétique, d’autres peuvent être affectées de handicaps, et, de fait, l’égalité des chances en matière de santé n’existe pas en tant que telle. Les droits restent à conquérir.
Mes chers collègues, bien que le principe d’égalité soit inscrit dans la Constitution, si l’égalité des droits était garantie pour tous sur tout le territoire, cela se saurait !
Nous légiférons constamment pour faire reculer les inégalités sociales et territoriales, de manière que nos concitoyens et nos concitoyennes bénéficient des mêmes droits. Aussi, parler d’« égalité des chances en santé » ne me semble juste ni sur le plan politique ni par rapport à la réalité. Je le répète, pour quantité de facteurs qui, pour certains, ne sont pas de nature sociale ou économique, nous ne sommes pas égaux à la naissance. C’est pourquoi je plaide pour que soit reconnue l’égalité des droits en matière de santé. Cela me semble correspondre davantage à la réalité du combat qui est mené.
M. le président. En conséquence, l’intitulé du chapitre Ier du titre Ier est ainsi rédigé.
Articles additionnels avant l'article 2
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 693, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Avant l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le soutien des jeunes enfants, avant l’entrée dans les dispositifs scolaires, pour l’égalité des droits en santé nécessite l’accompagnement des parents pendant les premières années de vie de l’enfant. Les politiques familiales de la Caisse nationale des allocations familiales et le service départemental de la protection maternelle et infantile mettent en place des actions de promotion de la santé qui concourent à l’amélioration de la santé des enfants et des parents.
La parole est à M. Dominique Watrin.
M. Dominique Watrin. La santé des jeunes est un objectif prioritaire visé par le présent projet de loi, conformément aux orientations de la stratégie nationale de santé. Ce texte occulte cependant la santé des jeunes enfants âgés de moins de trois ans qui ne sont pas scolarisés.
Selon l’UNICEF, en France, le taux de pauvreté des enfants est passé de 15,6 % à 18,6 % entre 2008 et 2012, ce qui correspond à une augmentation d’environ 440 000 enfants pauvres. Quant à l’enquête du SAMU social de Paris de 2014 réalisée auprès de familles hébergées à l’hôtel, elle est également alarmante : plus de 80 % des familles sont sous le seuil de pauvreté, près de huit familles sur dix et deux enfants sur trois sont en insécurité alimentaire.
Ces différents constats rendent nécessaire le développement d’actions à l’égard des parents et des enfants avant leur scolarisation. Ces actions destinées au développement de la petite enfance sont en effet indispensables non seulement pour améliorer l’état de santé des enfants, mais également pour soutenir les parents et pour agir ainsi sur les déterminants de santé.
Nous demandons donc, par cet amendement, que soit promue la santé dès la petite enfance.
M. le président. L'amendement n° 883 rectifié bis, présenté par MM. Amiel, Mézard et Guérini, Mme Laborde et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Avant l'article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le soutien des jeunes enfants, avant l'entrée dans les dispositifs scolaires, pour l'égalité des chances en santé nécessite l'accompagnement des parents pendant les premières années de vie de l'enfant. Les politiques familiales de la Caisse nationale des allocations familiales et le service départemental de la protection maternelle et infantile mettent en place des actions de promotion de la santé qui concourent à l'amélioration de la santé des enfants et des parents.
La parole est à Mme Françoise Laborde.
Mme Françoise Laborde. Cet amendement est quasi identique au précédent, lequel a été fort bien défendu.
L’égalité des chances en santé nécessite l’accompagnement des parents pendant les premières années de vie de l’enfant. Nous proposons à cette fin de donner un rôle majeur à la Caisse nationale des allocations familiales et aux services départementaux de la protection maternelle et infantile, la PMI.
J’espère que nos collègues nous suivront dans cette voie.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, corapporteur. Ces deux amendements sont quasi identiques, à ceci près que l’un retient la notion d’égalité des droits en santé, cependant que l’autre vise la notion d’égalité des chances en santé. L’un et l’autre tendent à réaffirmer la nécessité d’un accompagnement des parents pendant les premières années de la vie de l’enfant. Leurs auteurs proposent que la CNAF et les services de la PMI « mettent en place des actions de promotion de la santé qui concourent à l’amélioration de la santé des enfants et des parents. »
La commission des affaires sociales partage cette préoccupation, mais elle exprime plusieurs réserves, qui la conduisent à émettre un avis défavorable.
En effet, la portée normative de la première phrase de ces amendements ne semble pas assurée et les dispositions de la seconde phrase relèvent de l’action sociale extralégale des caisses d’allocations familiales qui est organisée par voie de circulaire et est satisfaite par le droit en vigueur.
Il convient de rappeler à cet égard l’article L. 2111-1 du code de la santé publique, qui est ainsi rédigé :
« L’État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale participent, dans les conditions prévues par le présent livre, à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile qui comprend notamment :
« 1° Des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants ;
« 2° Des actions d’accompagnement psychologique et social des femmes enceintes et des jeunes mères de famille, particulièrement les plus démunies ;
« 3° Des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que de conseil aux familles pour la prise en charge de ces handicaps ;
« 4° La surveillance et le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants de moins de six ans ainsi que le contrôle, la surveillance et l’accompagnement des assistants maternels mentionnés à l’article L. 421–1 du code de l’action sociale et des familles. »
Compte tenu de ces dispositions, il ne nous paraît pas fondé de réaffirmer par ailleurs dans la loi la nécessité d’un accompagnement de la petite enfance.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement demande le retrait de ces deux amendements ; à défaut, il émettra un avis défavorable.
La raison n’est pas que l’objectif de leurs auteurs ne lui paraît pas défendable. Mais le code de la santé publique prévoit déjà les actions proposées dans ces deux amendements, qui sont donc satisfaits.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 883 rectifié bis.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 2
(Supprimé)
M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les quatre premiers sont identiques.
L'amendement n° 457 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.
L'amendement n° 646 est présenté par le Gouvernement.
L'amendement n° 696 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 1025 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I. – Le code de l’éducation est ainsi modifié :
1° Le II de l’article L. 121-4-1 est ainsi modifié :
a) Le 2° est complété par les mots : « et à l’égard des services de santé » ;
b) Le 3° est complété par les mots : « , et la promotion des liens entre services de santé scolaire, services de prévention territorialisée, services de santé ambulatoire et services hospitaliers » ;
c) Après le même 3° , il est inséré un 3° bis ainsi rédigé :
« 3° bis La coordination des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile avec les missions conduites dans les écoles élémentaires et maternelles ; »
d) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Elle est conduite, dans tous les établissements d’enseignement, y compris les instituts médicaux éducatifs, conformément aux priorités de la politique de santé et dans les conditions prévues à l’article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé et en lien avec les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladie concernés. Elle veille également à sensibiliser l’environnement familial des élèves afin d’assurer une appropriation large des problématiques de santé publique. » ;
2° Après la troisième phrase du premier alinéa de l’article L. 541-1, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d’actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé conduit conformément au dernier alinéa du II de l’article L. 121-4-1. »
II. – Après la troisième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 2325-1 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d’actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé conduit dans les conditions prévues au dernier alinéa du II de l’article L. 121-4-1 du code de l’éducation. »
La parole est à Mme Michelle Meunier, pour présenter l’amendement n° 457.
Mme Michelle Meunier. Nous déplorons souvent le grand cloisonnement de nos dispositifs de santé publique dans leur fonctionnement quotidien. C’est d’autant plus vrai en matière de médecine scolaire : les médecins et les infirmières sont confrontés, dans leur pratique quotidienne, à de grandes difficultés pour assurer la continuité de la prise en charge des enfants, souvent par manque de lien avec les autres acteurs de santé tels que les médecins de ville ou la PMI.
La coordination des différents acteurs de santé est un élément essentiel d’amélioration de notre système et de l’efficacité, en particulier en matière de prévention.
Pour créer les conditions d’une politique publique de santé scolaire cohérente à tous les échelons, il est donc essentiel pour nous que les acteurs de la prévention soient clairement identifiés et travaillent plus en complémentarité dans le cadre de réseaux : réseaux internes à l’éducation nationale au plan national, rectoral et départemental, bien sûr, mais aussi réseaux externes de partenariats multiformes avec les collectivités locales, les services, les acteurs de santé extérieurs au système scolaire ou le milieu associatif.
Les liens entre les services de santé scolaire, les services de prévention territorialisée, les services de santé ambulatoire et les services hospitaliers doivent être développés. Il convient d’élaborer le cadre législatif de ce rapprochement et de cette coordination. Il nous faut créer ainsi les conditions de l’articulation entre les acteurs relevant d’une part, de l’éducation nationale et, d’autre part, du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes pour une meilleure prise en charge globale et transversale de l’enfant.
Déjà, lors de l’examen de la loi du 8 juillet 2013 d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République, nous avions, au Sénat, plaidé pour introduire une définition, élaborée conjointement par le ministère de l’éducation nationale et celui de la santé, d’un contenu et d’une périodicité des bilans de dépistage obligatoire dans le cadre de la médecine scolaire.
C’est pourquoi nous proposons, par cet amendement, de rétablir l’article 2 dans sa rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale.
M. le président. La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 646.
Mme Marisol Touraine, ministre. Je l’ai indiqué tout à l’heure dans mon intervention liminaire, le Gouvernement a la volonté de rétablir les dispositions qui ont été supprimées par la commission des affaires sociales du Sénat et qui lui paraissent les plus importantes et les plus structurantes du présent projet de loi. Je présenterai des amendements à cette fin.
L’article 2, préalablement à sa suppression par la commission susvisée, permettait d’établir un parcours éducatif en santé. Pourquoi ce parcours ? Tout le monde le constate, la santé se construit dès l’enfance : c’est à cette période que des réflexes, des comportements, des habitudes doivent être acquis. Les inégalités en matière de santé s’établissent à ce moment-là, inégalités non pas en termes de droits objectifs, mais inégalités liées aux conditions de vie, à la capacité d’être informé, d’acquérir des bons réflexes, et ce quels que soient le milieu social, les habitudes culturelles des parents, le lieu d’habitation, l’école fréquentée.
L’enjeu fondamental, c’est d’en finir non pas avec l’opposition, mais avec la séparation qui existe aujourd’hui entre ce qui se passe dans le secteur de la santé de ville et ce qui se passe à l’école, de faire en sorte que les priorités de santé publique telles qu’elles sont définies pour le pays soient intégrées dans un parcours éducatif. Celui-ci ne sera pas évidemment un cours de santé, mais, à partir de la maternelle et jusqu’au lycée, les programmes d’enseignement et les activités scolaires mettront en avant les priorités et les messages d’information et de prévention.
Pour la première fois, véritablement, un projet de loi prévoit de mettre en cohérence les objectifs de santé publique définis par le ministère chargé de la santé et les actions menées en faveur de la santé des enfants au sein de l’éducation nationale.
L’article 2 est donc très important. C’est pourquoi, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous en propose le rétablissement.
M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour présenter l'amendement n° 696.
Mme Annie David. Nous souscrivons pleinement à l’objectif que vient de rappeler Mme la ministre, à savoir inscrire clairement la promotion de la santé à l’école comme l’une des composantes essentielles de la politique de santé et insister sur la nécessité d’une bonne articulation entre la santé en milieu scolaire et les priorités de la stratégie nationale de santé.
De surcroît, à la suite de l’adoption par l’Assemblée nationale de deux amendements en séance publique, l’article 2 prévoyait que cette mission de promotion de la santé à l’école serait aussi conduite dans les instituts médicaux éducatifs et qu’elle veillerait également « à sensibiliser l’environnement familial des élèves afin d’assurer une appropriation large des problématiques de santé publique. »
Nous approuvons totalement ces objectifs et remettons en cause les doutes émis par la commission des affaires sociales du Sénat, même si celle-ci a soulevé une interrogation très pertinente portant sur les moyens pouvant y être associés.
À cette occasion, nous saluons d’ailleurs la demande de nos collègues de droite d’une augmentation de la dépense publique. De notre côté, nous ne sommes pas dupes et nous attendons avec impatience l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2016, qui, nous l’espérons, apportera des réponses à ce souci légitime de ressources.
Quoi qu’il en soit, comment se dire ambitieux pour la santé des jeunes et supprimer l’article 2 du présent texte ? C’est un signal très négatif adressé au monde de l’éducation qui réclame au contraire des mesures afin de renforcer l’égal accès à la santé pour les jeunes.
C’est pourquoi, mes chers collègues, nous vous invitons à adopter cet amendement de rétablissement, qui va véritablement dans le sens d’un renforcement de la prévention et de la promotion de la santé. Cela commence par la santé scolaire.
M. le président. La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1025.
Mme Aline Archimbaud. Les motifs qui sous-tendent cet amendement sont identiques : nécessité d’une mise en cohérence et d’une gouvernance claire de la politique de santé à l’école. Cela suppose que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire soient conduites conformément aux orientations nationales de la politique de santé.
Lorsque les parlementaires ont évoqué ce sujet lors de l’examen du projet de loi d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République, on leur a répondu qu’il relevait plutôt d’un projet de loi relatif à la santé. Par conséquent, aujourd’hui, parlons-en et instituons de la cohérence. Je partage ce point de vue : l’apprentissage de la santé doit commencer dès l’enfance, donc dès l’école.
M. le président. L'amendement n° 878 rectifié, présenté par MM. Amiel et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I. – Le code de l'éducation est ainsi modifié :
1° Le II de l'article L. 121-4-1 est ainsi modifié :
a) Le 2° est complété par les mots : « et à l'égard des services de santé » ;
b) Le 3° est complété par les mots : « , et la promotion des liens entre services de santé scolaire, services de prévention territorialisée, services de santé ambulatoire et services hospitaliers » ;
c) Après le même 3°, il est inséré un 3° bis ainsi rédigé :
« 3° bis La coordination des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile avec les missions conduites dans les écoles élémentaires et maternelles ; »
d) Le dernier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Elle est conduite, dans tous les établissements d'enseignement, y compris les instituts médicaux éducatifs, conformément aux priorités de la politique de santé et dans les conditions prévues à l'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé et en lien avec les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie concernés. Elle veille également à sensibiliser l'environnement familial des élèves afin d'assurer une appropriation large des problématiques de santé publique.
« La promotion de la santé est mise en œuvre sous la coordination et l'animation des médecins de l'éducation nationale. Les infirmiers de l'éducation nationale y participent » ;
2° Après la troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 541-1, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d'actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé conduit conformément au dernier alinéa du II de l'article L. 121-4-1. »
II. – Après la troisième phrase du deuxième alinéa de l'article L. 2325-1 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d'actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé conduit dans les conditions prévues au dernier alinéa du II de l'article L. 121-4-1 du code de l'éducation. »
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
M. Jean-Claude Requier. La suppression de l’article 2 par la commission est dommageable, eu égard à la grande misère de la médecine scolaire. Il convient donc de rétablir cet article tout en apportant des précisions, et d’affirmer que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire sont conduites « par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé ». Cela va sans dire, mais mieux vaut l’écrire...
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, corapporteur. Ces cinq amendements tendent à rétablir l’article 2 du projet de loi qui a été supprimé par la commission des affaires sociales au mois de juillet dernier.
Cet article visait à indiquer que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire sont conduites conformément aux orientations nationales de la politique de santé par les autorités académiques en lien avec les ARS.
La commission ne peut évidemment que partager l’idée selon laquelle l’école constitue un lieu privilégié pour les actions de promotion de la santé dès le plus jeune âge. Qui pourrait, dans cet hémicycle, s’opposer à un parcours éducatif de santé ?
La commission a cependant souhaité supprimer l’article 2, car son adoption ne permettrait aucune avancée concrète dans ce domaine. Les textes législatifs et réglementaires en vigueur assignent déjà une double mission à l’école : suivre l’état de santé des élèves et contribuer à leur éducation à la santé. Celle-ci fait partie du socle commun de connaissances, de compétences et de culture prévu à l’article L. 122-1-1 du code de l’éducation. Elle est formalisée dans le projet d’école et le projet d’établissement. Dans les collèges et les lycées, le comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté la met en pratique. Sur le terrain, les divers partenaires extérieurs, institutionnels et associatifs, apportent leur concours en menant des actions de prévention et d’information ou en développant des ressources pédagogiques.
S’agissant des ARS, l’article L. 1431-2 du code de la santé publique leur assigne déjà la mission de mettre en œuvre à l’échelon régional la politique de santé en liaison avec les autorités compétentes dans le domaine de la santé scolaire et universitaire. À ce titre, « elles définissent et financent des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d’autonomie »
L’émergence d’un parcours éducatif de santé pose surtout la question des moyens et du temps pouvant y être consacrés. Or, comme cela est indiqué dans l’étude d’impact annexée au présent projet de loi, les orientations définies à l’article 2 ne reposeront sur aucun dispositif supplémentaire : « la mise en place de la mesure relève des politiques académiques et d’établissement. Elle est donc financée, à moyen constant, par les ressources de l’éducation nationale et des agences régionales de santé […] dans le cadre des projets régionaux de santé. » L’article 2 n’est d’ailleurs pas nécessaire pour permettre le redéploiement de crédits tel qu’il est prévu dans certains amendements. Enfin, l’étude d’impact ne vise aucun texte d’application de cet article.
Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur les amendements tendant à le rétablir.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 878 rectifié ?
Mme Marisol Touraine, ministre. Monsieur Requier, je vous demande de bien vouloir vous rallier aux amendements identiques qui viennent d’être présentés, et, en conséquence, de retirer votre amendement, qui tend à ajouter un alinéa supplémentaire.
Cela étant, des textes réglementaires d’application de l’article 2 seront pris, lesquels définiront, de la maternelle au lycée, la nature de ce parcours éducatif et les éléments qui doivent être portés à la connaissance des élèves.
Par ailleurs, le Haut Conseil de la santé publique a déclaré à de très nombreuses reprises que la mise en place d’éléments d’information à l’école était le point de départ pour réduire significativement les inégalités.
Je tiens à le souligner encore une fois, le programme d’enseignement ne comportera pas une heure dédiée à la santé, de huit à neuf heures ou de onze heures à midi. En revanche, dès la maternelle, des activités pourront viser l’hygiène : ainsi, le jardinage, souvent pratiqué, sera l’occasion de se laver les mains pour les enfants et d’évoquer l’importance de ce geste pour la santé.
Il s’agit, au travers de l’article 2, d’intégrer les enjeux de santé dans les programmes de français – par exemple avec des dictées ciblées sur ces sujets –, de mathématiques, d’histoire, etc.
M. Jean-Claude Requier. Je retire l’amendement n° 878 rectifié !
M. le président. L’amendement n° 878 rectifié est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 457, 646, 696 et 1025.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.
Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 243 :
| Nombre de votants | 343 |
| Nombre de suffrages exprimés | 343 |
| Pour l’adoption | 155 |
| Contre | 188 |
Le Sénat n'a pas adopté.
En conséquence, l'article 2 demeure supprimé.
Articles additionnels après l'article 2
M. le président. L'amendement n° 1027, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l'article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 6° du II de l’article L. 121–4–1 du code de l’éducation est complété par les mots : « qui peuvent rencontrer un infirmier ou un médecin de l’éducation nationale dès qu’ils en font la demande ou si leur état de santé physique, psychique ou cognitif a des conséquences sur leur apprentissage ».
La parole est à Mme Aline Archimbaud.