M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 207 rectifié est-il maintenu ?
M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 207 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 1076.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 531 et 1135 rectifié.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. L'amendement n° 208 rectifié, présenté par MM. Barbier et Requier, est ainsi libellé :
Alinéa 55
Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :
« 2° La composition et les modalités de fonctionnement et de désignation des membres des conseils territoriaux de santé. » ;
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. Il s’agissait d’un amendement de cohérence avec l’amendement visant à rétablir les conseils territoriaux de santé. Je ne vois plus l’intérêt de le défendre, monsieur le président. Je le retire !
M. le président. L'amendement n° 208 rectifié est retiré.
L'amendement n° 1069, présenté par Mmes Archimbaud, Blandin et Bouchoux, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 59
Après les mots : « de promotion de la santé », insérer les mots : « et de la pratique des modes de déplacement actifs ».
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Mme Aline Archimbaud. L’activité physique, à raison d’une demi-heure par jour, constitue un traitement adéquat pour à peu près toutes les pathologies contemporaines.
L’analyse publiée en 2008 par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM, démontre parfaitement cet effet bénéfique de l’activité physique sur la santé.
La mobilité quotidienne vers l’école ou le travail constitue un gisement d’activité physique très important, bien supérieur à la pratique d’un sport. Les économies en matière de dépenses de santé, qui représentent déjà 5,6 milliards d’euros par an, pourraient s’élever à 15 milliards d’euros par an si la part modale du vélo atteignait entre 12 à 15 % des déplacements.
L’étude réalisée en 2012 par l'Observatoire régional de santé Île-de-France, qui évalue l’impact d’une augmentation de la pratique du vélo en Île-de-France à l'horizon de 2020, démontre que les bénéfices sur la santé de la pratique du vélo sont vingt fois supérieurs aux risques.
Par conséquent, nous souhaitons ajouter aux missions des ARS la promotion de la pratique des modes de déplacement actifs.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Nous parlons d’activité physique depuis le début de l’examen de ce projet de loi, et Mme Archimbaud vient de nouveau d’évoquer les déplacements actifs. Je constate cependant que, pour le moment, dans cette enceinte, les seuls à pouvoir se prévaloir de déplacements actifs sont les rapporteurs et Mme la ministre ! (Sourires.)
Cet amendement, qui vise à intégrer la promotion des modes de déplacement actifs dans les dispositions relatives aux missions des ARS, comporte une erreur : la disposition proposée viendrait s’insérer au sein d’une liste d’acteurs, et non d’une liste d’actions.
En tout état de cause, il n’est pas opportun d’entrer dans un tel niveau de détail.
C’est pourquoi la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable, sachant que la question de l’activité physique a déjà été introduite dans le texte.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Archimbaud, l'amendement n° 1069 est-il maintenu ?
Mme Aline Archimbaud. Je veux bien croire que cet amendement soit mal inséré dans le texte. Aussi, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 1069 est retiré.
L'amendement n° 1244, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 65
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…) Elles favorisent des actions tendant à rendre les publics-cibles acteurs de leur propre santé. Elles visent, dans une démarche de responsabilisation, à permettre l’appropriation des outils de prévention et d’éducation à la santé ;
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, ministre. Se lever pour défendre ses amendements et donner l’avis du Gouvernement, c’est, je le confirme, faire de l’activité ! C’est en tout cas ce qu’indique ma montre, qui enregistre le nombre de pas que j’effectue chaque jour. (Sourires.)
M. Rémy Pointereau. C’est bon pour la santé ! (Nouveaux sourires.)
Mme Catherine Deroche, corapporteur. Mme la ministre est connectée ! (Mêmes mouvements.)
Mme Marisol Touraine, ministre. Par cet amendement, je réponds à un engagement pris auprès de Mme Génisson, qui avait déposé à l’article 21 un amendement visant à favoriser la prise en compte par les agences régionales de santé des actions de « prévention partagée » susceptibles de mieux associer et impliquer les publics ciblés dans les actions de santé publique mises en œuvre au niveau régional.
J’avais alors indiqué que j’étais favorable à cette démarche, qui rejoint l’une des priorités du Gouvernement, à savoir renforcer les stratégies de prévention, mais qu’il était plus logique d’insérer cet amendement à l’article 38.
C’est la raison pour laquelle je vous présente, mesdames, messieurs les sénateurs, cet amendement, comme je m’y étais engagée.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Cet amendement tend à intégrer, parmi les missions des ARS, la promotion des actions visant à rendre les publics cibles acteurs de leur propre santé.
Même si la commission déplore le caractère très peu normatif de cet amendement, elle émet un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
Mme Catherine Génisson. Sans vouloir revenir sur la question de la prévention partagée, qui est tout à fait fondamentale, je tiens à remercier Mme la ministre d’avoir introduit cette disposition au bon endroit. Il importe que les ARS fassent de la prévention partagée l’une de leurs priorités.
M. le président. L'amendement n° 209 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :
Alinéa 66
Après le mot : « universités », insérer les mots : « , les représentants régionaux des ordres professionnels de santé ».
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. Comme je l’ai déjà indiqué à plusieurs reprises, je souhaite que les ordres professionnels soient associés beaucoup plus étroitement aux processus de décision.
S’agissant des médecins, eu égard à leur connaissance du terrain, il convient que les représentants régionaux des ordres professionnels de santé soient associés aux travaux de l’ARS.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. La commission vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 209 rectifié est-il maintenu ?
M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 209 rectifié est retiré.
L'amendement n° 1070, présenté par Mmes Archimbaud, Blandin et Bouchoux, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 67
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
m) Elles s’associent avec les collectivités territoriales au développement de l’apprentissage du vélo notamment dans la mise en place de vélo-écoles dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants ;
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Mme Aline Archimbaud. Les vélo-écoles sont des structures le plus souvent associatives qui mettent ou remettent en selle aujourd’hui 100 000 personnes environ, enfants et adultes confondus. La demande est estimée à quelque 750 000 nouvelles personnes chaque année, et elle dépasse largement l’offre actuelle.
Subventionnées par les collectivités, ces vélo-écoles sont aussi des écoles de la mobilité, puisqu’on y enseigne l’articulation du vélo avec les autres modes de déplacement. Elles s’adressent également aux entreprises, qui sont de plus en plus intéressées par des actions d’accompagnement des salariés dans le cadre des plans de déplacements d’entreprise. Leur déploiement représente un gisement de plusieurs milliers d’emplois et d’environ 10 000 bénévoles.
Le plan d’actions pour les mobilités actives, lancé par le ministre des transports le 5 mars 2014, prévoit d’ailleurs, dans sa mesure 18, l’introduction dans la loi de programmation sur la transition énergétique l’obligation de mettre en place une vélo-école dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants.
Cet amendement prévoit donc que les ARS s’associent avec les collectivités territoriales au développement de l’apprentissage du vélo, notamment dans la mise en place de vélo-écoles dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Cet amendement tend à promouvoir l’apprentissage du vélo parmi les missions des ARS.
Cette précision, qui comporte, par ailleurs, une erreur rédactionnelle, nous semble être de nature réglementaire, et non législative.
Par conséquent, la commission vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir le retirer ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L'amendement n° 795, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 67
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…° L’article L. 1431-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« …) Elles autorisent les installations dans les zones sur denses dans la limite d’un plafond fixé par décret. »
La parole est à M. Dominique Watrin.
M. Dominique Watrin. Les diverses incitations mises en place au cours de ces dernières années pour tenter de rééquilibrer les zones sous-denses en matière de médecins n’ont pas fonctionné.
Le bonus de rémunération de 20 % instauré en 2005 s’est révélé très coûteux et a finalement été abandonné. À peine 350 contrats d’engagement de service public ont été signés depuis l’adoption de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi dite HPST, qui a mis en place ce dispositif. Et si l’objectif de 200 contrats relatifs au statut de praticien territorial de médecine générale semble avoir été atteint à la fin de l’année 2013 – certes, c’est mieux que rien ! –, cela reste insuffisant face aux déséquilibres que ce mécanisme avait pour objet de réduire.
En résumé, les incitations mises en place par les gouvernements successifs ne fonctionnent guère, et elles peuvent même aboutir à des effets d’aubaine.
Il est plus que temps de s’attaquer à un vestige historique extrêmement vivace : la liberté d’installation des praticiens, qui permet à ces derniers d’exercer là où ils veulent, comme ils le souhaitent, en dépit de la socialisation de leurs revenus par la sécurité sociale.
Le Royaume-Uni et l’Allemagne ont opté pour des méthodes dirigistes en matière d’implantation des médecins. Leurs résultats sanitaires ne sont pas inférieurs aux nôtres.
Les impératifs sanitaires tendent à imposer une régulation plus forte du maillage médical, afin de faire coïncider la volonté d’installation des médecins avec les besoins des populations en matière de santé.
Il faut donc donner à l’État, via ses institutions régionales, les moyens de réguler l’installation des médecins dès lors que ces derniers sont conventionnés par la sécurité sociale.
Tel est le sens de cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Nous avons déjà débattu de cette question, et une solution a été trouvée – certes, celle-ci ne recueille peut-être pas votre assentiment, mon cher collègue ! – par la majorité du Sénat à l’article 12 quater A.
C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Watrin, l'amendement n° 795 est-il maintenu ?
M. Dominique Watrin. J’ai déjà retiré un amendement sur ce sujet parce qu’il n’avait pas été introduit au bon endroit.
Aussi, je souhaite cette fois que la Haute Assemblée se prononce sur le fond.
M. le président. L'amendement n° 796, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 92
Insérer trois alinéas ainsi rédigés :
…° Les deux derniers alinéas de l’article L. 6144-1 sont ainsi rédigés :
« Lorsque le directeur de l’agence régionale de santé constate le non-respect du troisième alinéa, il peut prendre toutes les sanctions administratives appropriées à l’exception de la diminution des dotations attribuées aux établissements publics de santé.
« Un décret en Conseil d’État détermine les conditions d’application des dispositions mentionnées à l’alinéa précédent. » ;
La parole est à Mme Annie David.
Mme Annie David. Cet amendement concerne les organes représentatifs et l’expression des personnels.
La production d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins pour améliorer la qualité générale des soins et identifier plus facilement les mauvaises pratiques est une obligation pour les établissements de santé.
La Haute Autorité de santé impose d’ailleurs d’intégrer ces indicateurs dans la procédure de certification des établissements de santé. Il est donc nécessaire que ces instances respectent ces directives.
Lorsque le directeur général de l’agence régionale de santé constate le non-respect de ces dispositions, il peut prendre des mesures de sanction. Toutefois – et c’est l’objet de cet amendement –, nous contestons le niveau des sanctions prévues.
Aux termes du code de la santé publique, le non-respect est constaté, notamment, lorsque l’établissement de santé s’abstient de mettre à la disposition du public les résultats de ses indicateurs de qualité et de sécurité des soins ou lorsque la mise à disposition est incomplète ou insuffisante.
En cas d’insuffisance ou de non-respect des engagements pris, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer, par décision motivée et publiée, une diminution de la dotation de financement, dans la limite de 0,1 % des recettes totales d’assurance maladie de l’année de la mise en demeure, une sanction à laquelle nous nous opposons.
En effet, l’épée de Damoclès suspendue au-dessus des établissements de santé nous semble contre-productive. S’il est nécessaire que les établissements publient les indicateurs de qualité et de sécurité des soins, les sanctions administratives paraissent plus pertinentes.
L’instauration de cette sanction financière par la loi HPST a finalement rendu omniprésente la relation financière dans la hiérarchie des ARS, si bien que tout semble une histoire d’argent.
Surtout, ce n’est pas une sanction financière qui va assurer aux patients une sécurité et une qualité de soins, si tel est véritablement l’objectif visé !
C’est pourquoi nous proposons de supprimer la sanction financière en ne maintenant que les sanctions administratives appropriées.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. La possibilité de prononcer de telles sanctions constitue un élément incitatif, de nature à favoriser l’information du public.
En outre, aucune automaticité de ces sanctions n’est prévue par l’article L. 6144-1 du code de la santé publique. Il revient donc au directeur général de l’ARS de prendre les mesures appropriées.
Aussi, je demande le retrait de cet amendement ; faute de quoi, l’avis serait défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame David, l'amendement n° 796 est-il maintenu ?
Mme Annie David. Oui, monsieur le président.
Tel qu’il est rédigé, l’article 38, nous l’avons bien noté, ne prévoit pas d’automaticité des sanctions. Mais les établissements ont tout de même une épée de Damoclès. D’ailleurs, certains d’entre eux ont déjà fait l’objet de sanctions financières.
J’ai évoqué précédemment plusieurs établissements que je connais bien, tels que le centre hospitalier Le Vinatier et la clinique Saint-Charles. Si aucune sanction financière n’a été pour l’instant prononcée à l’encontre de ces deux établissements, il n’en reste pas moins vrai que la directrice de l’ARS a toute latitude de décider à sa guise de leur organisation. C’est un point que nous contestons.
Voilà pourquoi je maintiens cet amendement, monsieur le président.
M. le président. Je mets aux voix l'article 38, modifié.
(L'article 38 est adopté.)
Articles additionnels après l’article 38
M. le président. L'amendement n° 505 rectifié bis, présenté par MM. Patient, Antiste, Cornano, J. Gillot, Karam, Mohamed Soilihi et S. Larcher, est ainsi libellé :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1431-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les agences régionales de santé motivent leur décision de façon détaillée et précise quand elles décident de ne pas suivre un avis réglementairement donné, notamment par une instance de la démocratie en santé ou par une collectivité territoriale. »
La parole est à M. Jacques Cornano.
M. Jacques Cornano. Les instances de la démocratie sanitaire fournissent uniquement des avis aux ARS, qui ne sont tenues ni de les suivre ni de motiver leurs décisions.
Cet amendement vise donc à renforcer la démocratie sanitaire.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Les auteurs de cet amendement souhaitent créer une obligation pour les ARS de motiver leurs décisions lorsqu’elles ne suivent pas l’avis émis par une instance de la démocratie sanitaire ou une collectivité territoriale.
D’une part, compte tenu de sa rédaction, les effets juridiques d’un tel amendement sont incertains. D’autre part, le dispositif envisagé risquerait d’accroître considérablement la charge de travail des ARS.
Dans ces conditions, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 505 rectifié bis.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. L'amendement n° 268 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Karoutchi, Mayet, Commeinhes, Saugey, B. Fournier, César et Trillard, Mmes Micouleau et Mélot et M. Houel, est ainsi libellé :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 4° du I de l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, il est inséré un …° ainsi rédigé :
« …° De membres des unions régionales de professionnels de santé. »
La parole est à M. Rémy Pointereau.
M. Rémy Pointereau. Cet amendement a pour objet d’inclure les représentants des professionnels de santé au sein des conseils de surveillance des ARS.
Outre le fait que ces professionnels ont une véritable connaissance du sujet, leur présence au sein de telles instances serait de nature à améliorer la concertation.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Les conseils de surveillance des ARS jouent un rôle en matière budgétaire et financière.
Si les professionnels de santé sont des interlocuteurs naturels de ces agences, il ne semble pas opportun de les faire participer aux missions d’administration, notamment les missions financières et budgétaires.
La commission suggère le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Pointereau, l'amendement n° 268 rectifié est-il maintenu ?
M. Rémy Pointereau. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 268 rectifié est retiré.
L'amendement n° 802, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après les mots : « les autres membres », la fin du 2° de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « élus à la proportionnelle à l’occasion d’un suffrage organisé au sein de l’ensemble du personnel simultanément avec l’élection du comité technique d’établissement, selon des modalités définies par un décret au Conseil d’État ; ».
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Mme Laurence Cohen. Cet amendement porte sur la représentation du personnel au sein du conseil de surveillance des établissements de santé.
Actuellement, le conseil de surveillance est composé au maximum de quinze membres, répartis comme suit : cinq représentants des collectivités territoriales, de leurs groupements ou de la métropole ; cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux sont désignées par le directeur général de l’agence régionale de santé et trois autres, dont deux représentants des usagers ; cinq représentants du personnel médical et non médical de l’établissement public, dont un représentant élu parmi les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, les autres membres étant désignés à parité, respectivement, par la commission médicale d’établissement et par les organisations syndicales les plus représentatives, compte tenu des résultats obtenus lors des élections au comité technique d’établissement.
Nous estimons qu’il est nécessaire d’améliorer la représentation du personnel au sein du conseil de surveillance, en organisant un scrutin spécifique pour pourvoir les sièges des élus du personnel.
Aussi, nous proposons une élection à la proportionnelle des représentants du personnel pour donner une plus grande légitimité aux élus siégeant au sein du conseil de surveillance.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Cet amendement vise à changer le mode d’élection des membres du conseil de surveillance des établissements publics de santé.
Outre le fait que de telles dispositions sont d’ordre réglementaire, elles n’ont qu’un lien très ténu avec l’objet de ce projet de loi.
De plus, il paraît difficile de se prononcer sur cette question sans avoir mené de travaux spécifiques en la matière et sans disposer d’une étude d’impact.
Aussi, je vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Cohen, l'amendement n° 802 est-il maintenu ?
Mme Laurence Cohen. Je le retire, monsieur le président, même si cela peut surprendre certains de nos collègues. (Sourires.)
De telles dispositions me paraissent effectivement de nature réglementaire.
M. le président. L'amendement n° 802 est retiré.
L'amendement n° 803, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au neuvième alinéa de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, les mots : « et définit les modalités d’une politique d’intéressement » sont supprimés.
La parole est à M. Dominique Watrin.
M. Dominique Watrin. Les parlementaires du groupe CRC sont, depuis l’adoption de la loi HPST, opposés à l’application au secteur public d’une pratique inspirée du privé, à savoir l’intéressement aux bénéfices. C’est d’autant plus vrai que les arguments alors développés nous semblent dépassés.
Il s’agissait de récompenser une bonne gestion des fonds publics et de lutter contre le gaspillage, afin de réorienter l’ensemble des moyens, notamment financiers, vers les soins et la santé. Or cette politique d’intéressement n’a pas eu les effets escomptés.
La marchandisation des soins relève d’une stratégie absurde ! Les dispositifs d’intéressement n’améliorent pas la performance, ou ils l’améliorent peu. Les personnels hospitaliers réagissent de manière inattendue aux incitations économiques. Les résultats obtenus sont rarement à la hauteur de ce qui était espéré par la puissance publique.
Surtout, la notion d’intéressement est incompatible avec la notion de service public et l’éthique médicale. L’hôpital public n’est pas une entreprise. Il ne doit pas chercher à faire du chiffre, réaliser des gains de productivité ou être rentable. Le devoir des médecins est de fournir à chacun les soins dont il a besoin, en ne comptant ni son temps ni le coût que cela représente. À nos yeux, les concepts d’intéressement et, par conséquent, de rentabilité sont totalement incompatibles avec la déontologie qu’implique l’exercice de la médecine.
Par ailleurs, l’intéressement n’est pas la réponse attendue par les agents du secteur public pour remédier à la baisse de leur pouvoir d’achat : leur préférence va à une hausse significative du point d’indice et à la titularisation des contractuels.
C’est donc avec constance et détermination que nous vous invitons, mes chers collègues, à adopter cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Divers mécanismes d’intéressement sont prévus dans le secteur public. Les agences régionales de santé ne constituent pas un cas isolé.
Il ne nous semble pas illogique de mettre en place une politique d’intéressement au sein d’instances dont l’une des principales missions est, je le rappelle, le renforcement de la performance et de l’efficacité du système de santé.
La commission souhaite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.