M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Watrin, l'amendement n° 803 est-il maintenu ?
M. Dominique Watrin. Oui, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 805, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le chapitre I du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :
« Chapitre....
« Modalités de contrôle de l’exercice de missions de service public par les établissements de santé privés.
« Art. L. ... – Les établissements de santé privés, dès lors qu’ils sont amenés à participer à une ou plusieurs missions de service public, organisent dans un recueil spécifique la séparation comptable entre les recettes et les dépenses liées à des activités effectuées par lesdits établissements en raison desdites missions de service public, et des activités non liées à l’exécution de ces missions.
« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités selon lesquelles les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public soumettent les comptes ainsi organisés à l’autorité chargée de la tarification de ces établissements.
« Art. L. ... – Les comptes ainsi certifiés doivent attester que les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public ne tirent aucun bénéfice financier de l’exercice des missions mentionnées à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique.
« Art. L. ... – Les directeurs des établissements de santé privés communiquent au directeur de l’agence régionale de santé et de la chambre régionale et territoriale des comptes les conclusions du recueil mentionné à l’article L. ... du chapitre....... du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique.
« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l’agence régionale de santé et la chambre régionale et territoriale des comptes organisent la publicité des conclusions mentionnées à l’alinéa précédent.
« Art. L. ... – Le directeur de l’agence régionale de santé, s’il constate, au regard des éléments comptables communiqués par les établissements de santé privés, l’existence d’un bénéfice financier au titre de l’exercice par cet établissement d’une ou de plusieurs missions de service public, dispose, dans un délai de six mois à compter de cette publication, de la capacité juridique pour exiger de l’établissement de santé privé le remboursement des bénéfices ici mentionnés.
« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l’agence régionale de santé organise les mécanismes de récupération des sommes visées à l’alinéa précédent. »
La parole est à M. Jean-Pierre Bosino.
M. Jean-Pierre Bosino. Cet amendement vise à garantir la transparence des bénéfices réalisés par les établissements de santé privés.
Ces établissements prennent en charge un tiers des 45 millions de personnes hospitalisées chaque année.
La France est le pays d’Europe où la part de marché du secteur commercial est la plus élevée : elle est de 40 %, contre 25 % en Allemagne et en Italie, et même 0 % en Belgique et aux Pays-Bas, où le privé lucratif est interdit.
Selon un rapport de l’IGAS de 2005, l’État français participe aux investissements dans le privé lucratif. Ainsi, celui-ci, en accueillant un tiers des malades, a néanmoins reçu 42 % de l’argent distribué par l’État pour les investissements en 2006.
Dans le privé, les praticiens sont payés au nombre d’actes pratiqués ; ils ont donc intérêt à les multiplier pour gagner davantage d’argent, et cela pèse évidemment sur les comptes de la sécurité sociale. Par exemple, entre 2005 et 2006, le nombre d’endoscopies digestives a augmenté de 17 %, et 73 % d’entre elles sont réalisées par les cliniques privées à but lucratif.
Selon le rapport de certification des comptes de la sécurité sociale et la Fédération hospitalière de France, en 2007, 191 millions d’euros ont été transférés de l’hôpital public aux cliniques privées.
Les trois premiers groupes français de cliniques privées sont Ramsay Générale de Santé, Korian et Medica France. Ils sont présents sur tout le territoire ; les établissements des autres groupes sont en revanche concentrés sur une région particulière.
Au premier semestre 2010, le profit net du premier groupe français, Ramsay Générale de Santé, qui représente 50 % du secteur privé, a bondi de 147,5 %, passant de 24 millions à 59,4 millions d’euros.
Rendre publics les comptes des établissements de santé privés à but commercial est une nécessité démocratique. L’autorité régionale comme l’ensemble des autorités compétentes et les citoyens pourront ainsi vérifier les éventuels bénéfices réalisés – qui n’ont en réalité rien d’éventuel, mais ont tout de certain – par les cliniques grâce à l’exercice d’une ou de plusieurs missions de service public qui leur ont été confiées.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Cette obligation imposée aux établissements ne paraît pas nécessaire dès lors que les missions de service public sont exercées au tarif opposable et que la Cour des comptes dispose désormais de la possibilité d’accéder aux comptes des établissements privés.
Faute d’un retrait, la commission émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement partage l’avis de la commission.
Tout d’abord, des dispositions ont été introduites dans ce texte pour qu’il y ait davantage de transparence quant à l’utilisation des fonds publics : les établissements privés à but lucratif feront désormais l’objet d’un contrôle, pour ce qui est de leur financement, et ce contrôle sera opéré par la Cour des comptes. De ce point de vue, votre demande est donc satisfaite.
Par ailleurs, cet amendement vise à réintroduire la notion de « missions de service public », ce qui est contraire à toute la démarche suivie dans ce texte. En effet, en opposition à la loi HPST, qui a identifié des missions de service public, le Gouvernement souhaite aujourd'hui que le service public ne se découpe pas en tranches et soit bien pris comme un ensemble. Le paradoxe est donc que votre amendement aboutirait à fragmenter de nouveau les missions de service public, ce qui, me semble-t-il, ne doit pas être votre objectif.
Voilà pourquoi le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Bosino, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Bosino. Dont acte en ce qui concerne les missions de service public.
En revanche, cet amendement tend à aller plus loin que ce qui est proposé, en prévoyant la publication des comptes des établissements privés, qui bénéficient tout de même de l’argent public. Certes, le contrôle existe, mais, de notre point de vue, il n’est pas suffisant. Nous appelons à davantage de transparence. Je maintiens donc cet amendement.
M. le président. La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.
M. Alain Milon, corapporteur. Madame la ministre, il est vrai que la philosophie du texte déposé par le Gouvernement ne comprend pas la notion de « missions de service public ». En revanche, le texte adopté en commission a réintroduit ces missions. Si l’amendement n’est pas conforme à la volonté du Gouvernement, il est conforme à celle du Sénat.
Mme Annie David. Il est surtout conforme à la volonté de notre groupe !
M. le président. L'amendement n° 1071, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le III de l’article L. 1111-9-1 du code général des collectivités territoriales est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Au moins une fois par an, le président de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie mentionnée à l’article L. 1432-4 du code de la santé publique, ainsi que le Président de la commission spécialisée mentionnée à l’article D. 1432-42 du même code sont auditionnés par la conférence territoriale de l’action publique sur les objectifs et les difficultés d’articulation des politiques territoriales et des besoins de la population en termes de prévention, d’organisation et d’accès aux soins et à des accompagnements sociaux et médico-sociaux adaptés, à domicile comme en établissement. »
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Mme Aline Archimbaud. La loi du 27 janvier 2014, de même que la loi NOTRe, engage des bouleversements considérables en matière d’organisation territoriale, avec d’importantes réattributions de compétences entre les différents niveaux territoriaux, qu’il s’agisse du secteur sanitaire, social ou médico-social.
Il est primordial, dans le nouveau cadre territorial en construction, que la démocratie en matière de santé puisse continuer à se développer et que nous puissions continuer à promouvoir une vision globale des politiques publiques, essentielles notamment dans le domaine du handicap.
Tel est l’objet du présent amendement, qui enjoint à la conférence territoriale de l’action publique d’auditionner au moins une fois par an le président de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ainsi que le président de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé. L'audition porterait notamment sur les objectifs et les difficultés d’articulation des politiques territoriales, sur les besoins de la population en termes de prévention, d’organisation, d’accès aux soins, et sur les accompagnements sociaux et médico-sociaux adaptés, à domicile comme en établissement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, corapporteur de la commission des affaires sociales. La disposition que cet amendement tend à introduire, en prévoyant l’audition au moins une fois par an du président de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ainsi que du président de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé, est de nature réglementaire.
La commission demande le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Archimbaud, l'amendement n° 1071 est-il maintenu ?
Mme Aline Archimbaud. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 1071 est retiré.
L'amendement n° 555, présenté par Mme Ghali, n'est pas soutenu.
Article 38 bis
(Supprimé)
Article 38 ter
(Non modifié)
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 3115-1 est ainsi modifié :
a) Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :
« Pour effectuer ce contrôle, le représentant de l’État dans le département peut habiliter les agents mentionnés aux articles L. 1421-1 et L. 1435-7 et les agents des ministres chargés de l’agriculture, des douanes, de la police aux frontières, de la mer et des transports. Les points d’entrée militaires, les moyens de transport militaires et les moyens de transport spécifiquement affrétés par l’autorité militaire sont contrôlés par des agents habilités par le ministre de la défense. » ;
b) Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Le représentant de l’État dans le département peut également habiliter les agents des gestionnaires de points d’entrée. » ;
2° L’article L. 3115-3 est ainsi modifié :
a) Le 1° est complété par un d ainsi rédigé :
« d) Les critères et les conditions d’habilitation des agents mentionnés au quatrième alinéa de l’article L. 3115-1 ; »
b) Il est ajouté un 4° ainsi rédigé :
« 4° Les conditions dans lesquelles le service médical d’un point d’entrée peut réaliser des activités de soins et dans lesquelles s’appliquent les articles L. 162-32 à L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale. » – (Adopté.)
Article additionnel après l'article 38 ter
M. le président. L'amendement n° 793, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 38 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° L’article L. 313-1 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Les autorisations existantes mentionnées au II de l’article L. 1434-3 du code de la santé publique et incompatibles avec la mise en œuvre des dispositions relatives à l’organisation de l’offre des établissements et services médico-sociaux prévue par le schéma régional de santé en application du 3° du I de l’article L. 1434-3 du même code, sont révisées au plus tard deux ans après la publication de ces dispositions.
« Cette révision est effectuée selon la procédure prévue au II de l’article L. 313-2 du présent code.
« Le délai de mise en œuvre de la modification de l’autorisation est fixé par la décision du directeur général de l’agence régionale de santé mentionnée au II l’article L. 313-2 du présent code, il ne peut être supérieur à trois ans. » ;
2° L’article L. 313-1-1 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... – Les opérations visées au sixième alinéa de l’article L 313-1 sont exonérées de la procédure d’appel à projet. » ;
3° L’article L. 313-2 est ainsi modifié :
a) Au début, est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« ... – À l’exception des opérations visées au IV de l’article L. 313-1-1 » ;
b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :
« II. – Lorsque le directeur général de l’agence régionale de santé constate l’incompatibilité d’une autorisation visée au II de l’article L. 1434-1 du code de la santé publique avec le schéma régional de santé, il peut réviser ladite autorisation conformément au dernier alinéa de l’article L. 313-1 du présent code. Les modalités et le calendrier de ladite révision font l’objet d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 313-11.
« À compter de la date de la notification par l’Agence Régionale de Santé du projet de révision de l’autorisation accompagné de ses motifs, le titulaire de cette autorisation dispose d’un délai de neuf mois pour faire connaître ses observations, présenter ses projets d’amélioration du fonctionnement ou faire une proposition d’évolution de l’activité conforme aux objectifs fixés par le schéma régional de santé en application du 3° du I de l’article L. 1434-1 du code de la santé publique.
« Ces observations et propositions font l’objet d’une procédure contradictoire entre l’agence régionale de santé et le titulaire de l’autorisation, en vue, le cas échéant, de modifier l’autorisation. Lorsqu’un accord est conclu entre l’agence régionale de santé et le titulaire de l’autorisation, le directeur général de l’agence régional de santé, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie mentionnée à l’article D. 1432-40 du code de la santé publique prononce la modification de l’autorisation sur la base de cet accord.
« Lorsqu’au terme de quinze mois après la réception par l’agence des observations et propositions du titulaire, aucun accord n’a pu être trouvé, une décision de modification ou, s’il y a lieu, une décision de retrait peut-être prise par le directeur général de l’agence régionale de santé, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie visée à l’article D. 1432-40 du code de la santé publique.
« La commission visée à l’article L. 313-1-1 du présent code est tenue informée des révisions d’autorisations prononcées en application du dernier alinéa de l’article L. 313-1 » ;
4° Après le 4° de l’article L. 313-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 5° Est compatible, s’agissant des autorisations mentionnées au II de l’article L. 1434-3 du code de la santé publique, avec les objectifs fixés par le schéma régional de santé et les besoins de santé, sociaux et médico-sociaux sur la base desquels il est établi, en application du 3° du I de l’article L. 1434-3 du même code. » ;
5° L’article L. 313-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsqu’une autorisation a fait l’objet d’une procédure de révision en application du 6ème alinéa de l’article L. 313-1 du présent code, la date d’échéance du renouvellement mentionnée au premier alinéa est fixée par référence à la date de la décision du directeur général de l’agence régionale de santé visée au dernier alinéa de l’article L. 313-1. »
La parole est à Mme Annie David.
Mme Annie David. Je vais malheureusement devoir retirer cet amendement, car nous ne l’avons pas placé au bon endroit. Il aurait dû trouver sa place après l’alinéa 23 de l’article 38 puisqu’il s’agit de l’opposabilité du schéma régional de santé aux établissements médico-sociaux. Je regrette ce manque de vigilance, mais je dois dire à notre décharge qu’il nous a fallu examiner une liasse de plus de mille amendements !
J’ajoute simplement que cette proposition répondait à une demande des associations – notamment l’Association des paralysés de France, l’APF, et L’UNAPEI, l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis –, qui sont souvent gestionnaires de centres médico-sociaux et qui s’inquiètent de l’opposabilité des schémas régionaux. Cet amendement prévoyait la création d’une procédure de révision des autorisations s’inscrivant dans un cadre négocié. Plus largement, nous souhaitions sécuriser les établissements sociaux et médico-sociaux face à l’opposabilité des schémas régionaux.
M. le président. L'amendement n° 793 est retiré.
Article 39
I (Non modifié). – Le titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le a du 1° de l’article L. 1431-2 est ainsi rédigé :
« a) Elles organisent l’observation de la santé dans la région, en s’appuyant, en tant que de besoin, sur les observatoires régionaux de la santé, ainsi que la veille sanitaire, en particulier le recueil, la transmission et le traitement des signalements d’événements sanitaires ; »
2° Le chapitre V est complété par une section 6 ainsi rédigée :
« Section 6
« Organisation régionale des vigilances sanitaires
« Art. L. 1435-12. – Les agences régionales de santé sont responsables, en lien avec l’institut et les agences mentionnés aux articles L. 1313-1, L. 1413-2, L. 1418-1 et L. 5311-1, de l’organisation et de la couverture territoriale des vigilances sanitaires. À cet effet, elles constituent un réseau régional de vigilances et d’appui, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État. »
I bis (nouveau). – à l’occasion de l’inscription au tableau de l’ordre, les médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes déclarent auprès du conseil départemental de l’ordre une adresse électronique leur permettant d’être informés des messages de sécurité diffusés par les autorités sanitaires. Cette information est régulièrement mise à jour et transmise aux autorités sanitaires à leur demande.
II. – (Supprimé)
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 534 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.
L'amendement n° 1214 est présenté par M. Milon et Mmes Deroche et Doineau, au nom de la commission des affaires sociales.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 8, première phrase
1° Remplacer les mots :
ou sages-femmes
par les mots :
, sages-femmes ou pharmaciens
2° Remplacer les mots :
auprès du conseil départemental de l’ordre
par les mots :
auprès du conseil de l’ordre compétent
La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l’amendement n° 534.
Mme Catherine Génisson. Il est défendu, monsieur le président.
M. le président. La parole est à M. Alain Milon, corapporteur, pour présenter l’amendement n° 1214.
M. Alain Milon, corapporteur. Il est également défendu.
M. le président. L'amendement n° 28 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mmes Gruny, Micouleau et Gourault, MM. Dériot, Marseille, Mouiller et Lemoyne, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne, MM. Médevielle et Maurey et Mme Billon, est ainsi libellé :
Alinéa 8, première phrase
Remplacer les mots :
ou sages-femmes
par les mots :
, sages-femmes ou pharmaciens
La parole est à M. Olivier Cigolotti.
M. Olivier Cigolotti. Nous avons eu cet après-midi un débat très intéressant sur le maillage territorial constitué par les officines pharmaceutiques. Or, dans la rédaction adoptée par la commission, seuls les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes doivent déclarer au conseil de l’ordre leur adresse électronique au moment de leur inscription.
Les pharmaciens, professionnels de santé, participent également à la vigilance sanitaire. Si l’infrastructure réseau du dossier pharmaceutique permet de diffuser des alertes sanitaires, des rappels de lots et des messages d’information urgents, il serait souhaitable de pouvoir également joindre les pharmaciens via leur adresse électronique afin de leur adresser des messages de vigilance sanitaire qui ne revêtent pas un caractère d’extrême urgence.
M. le président. L'amendement n° 29 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mmes Gruny, Micouleau et Gourault, MM. Dériot, Marseille, Mouiller et Lemoyne, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne, MM. Médevielle et Maurey et Mme Billon, est ainsi libellé :
Alinéa 8, première phrase
Remplacer les mots :
conseil départemental de l’ordre
par les mots :
conseil de l’ordre compétent
La parole est à M. Olivier Cigolotti.
M. Olivier Cigolotti. Cet amendement vise à adapter la rédaction de l’article à l’inclusion des pharmaciens dans le dispositif, l’ordre des pharmaciens ne disposant pas, tout comme l’ordre des sages-femmes, de conseils départementaux.
M. le président. Quel est l’avis de la commission sur les amendements nos 28 rectifié et 29 rectifié ?
M. Alain Milon, corapporteur. La commission demande le retrait de ces amendements, qui seront satisfaits par l’adoption des amendements identiques déposés par Mme Génisson et par la commission, puisqu’ils contiennent le même dispositif, mais en le scindant en deux propositions distinctes.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 534 et 1214.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. En conséquence, les amendements nos28 rectifié et 29 rectifié n’ont plus d’objet.
Je mets aux voix l'article 39, modifié.
(L'article 39 est adopté.)
Article 39 bis
(Non modifié)
L’article L. 1413-14 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi modifié :
a) Après le mot : « infection », sont insérés les mots : « associée aux soins, dont une infection » ;
b) Le mot : « lié » est remplacé par le mot : « associé » ;
c) Après le mot : « traitements », sont insérés les mots « , d’actes médicaux à visée esthétique » ;
2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les professionnels de santé concernés analysent les causes de ces infections et événements indésirables. »
M. le président. L'amendement n° 1237, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 2,
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…) Après le mot : « professionnel », sont insérés les mots : « de santé » ;
…) Après les mots : « établissement de santé », sont insérés les mots : « ou établissement et service médico-social » ;
II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Au dernier alinéa de l’article L. 1413-16 du code de la santé publique, après le mot : « recueillies », sont insérés les mots : « les modalités d’analyse de ces événements ».
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, ministre. Cet amendement vise à étendre le champ de déclaration des événements indésirables graves, liés à des soins, à tous les professionnels de santé, quels que soient le lieu et le mode d’exercice, en particulier aux établissements et services médico-sociaux, de manière que soit garantie la sécurité des soins à tout patient, où qu’il soit accueilli.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. Cette extension paraît de nature à permettre une meilleure vigilance sur les pratiques. La commission a émis un avis favorable.
M. le président. Je mets aux voix l'article 39 bis, modifié.
(L'article 39 bis est adopté.)
Chapitre II
Renforcer l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie
Article additionnel avant l'article 40