M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Artigalas, l’amendement n° 184 rectifié est-il maintenu ?
Mme Viviane Artigalas. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 184 rectifié est retiré.
Monsieur le rapporteur pour avis, l’amendement n° 427 est-il maintenu ?
M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. Il s’agit d’un amendement de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. Je le maintiens donc, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 528 rectifié, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mmes Grelet-Certenais et Artigalas, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 12
Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :
…° Le chapitre VI est complété par une section ainsi rédigée :
« Section …
« Médecine algorithmique
« Art. L. 6316-…. – Une étude est élaborée par le ministère de la santé et présentée au Parlement afin d’évaluer les risques sur les données personnelles des patients et les modalités d’utilisation des plateformes algorithmiques à titre expérimental, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »
La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.
Mme Nadine Grelet-Certenais. Aujourd’hui, devant les difficultés à bénéficier de soins de la part du personnel médical, les patients de zones sous-dotées risquent de se tourner vers les plateformes algorithmiques. Ces dernières nous amènent à nous interroger sur les risques d’une telle utilisation à la fois sur la gestion des données personnelles et l’utilisation des données de santé récoltées en vue d’établir des diagnostics et de formuler des prescriptions.
Aussi, dans le contexte actuel, où le recours au numérique, aux nouvelles technologies et à l’intelligence artificielle se développe de plus en plus dans le domaine de la santé, il est proposé qu’une étude soit présentée au Parlement sur les conditions matérielles, les risques et l’encadrement des données des utilisateurs.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Les dispositions de l’amendement n° 770 rectifié ter de Mme Deroche permettent de répondre de façon plus opérationnelle à l’enjeu des technologies d’intelligence artificielle dans le domaine médical en prévoyant leur encadrement par des règles de bonne pratique définies par la Haute Autorité de santé et une démarche de certification.
Je demande donc le retrait de cet amendement, au profit de l’amendement n° 770 rectifié ter.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Grelet-Certenais, l’amendement n° 528 rectifié est-il maintenu ?
Mme Nadine Grelet-Certenais. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 528 rectifié est retiré.
L’amendement n° 11 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier et Guidez et M. Capo-Canellas, est ainsi libellé :
Alinéa 19, dernière phrase
Après le mot :
médication
insérer les mots :
ou entretien d’accompagnement d’un patient atteint d’une pathologie chronique,
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’article 13, modifié.
(L’article 13 est adopté.)
Article additionnel après l’article 13
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 737, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :
Après l’article 13
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1110-13 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La médiation numérique est la mise en capacité de comprendre et de maîtriser les technologies numériques, leurs enjeux et leurs usages. Elle procède par un accompagnement qualifié et de proximité des individus et des groupes dans des situations de formation tout au long de la vie facilitant à la fois l’appropriation des techniques d’usage des outils numériques et la dissémination des connaissances ainsi acquises. » ;
2° Aux première et deuxième phrases du deuxième alinéa, après le mot : « sanitaire », est inséré le mot : « numérique ».
La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.
Mme Nadine Grelet-Certenais. Cet amendement vise à instaurer un principe de médiation numérique en santé pour les usagers distants des nouvelles technologies, principe particulièrement pertinent en zone rurale.
L’enquête réalisée par le Défenseur des droits montre que la dématérialisation des services publics vient simplifier l’accès aux droits de la majorité des personnes, mais que des difficultés fréquentes, qui touchent 12 % des usagers, se concentrent sur un public jeune, vulnérable ou en situation de précarité, et peu à l’aise dans ses démarches administratives, notamment sur internet.
Ce public est aussi le plus susceptible d’abandonner les démarches à la suite de difficultés, ce qui se traduit par des situations de non-recours aux droits.
Le présent projet de loi prévoit un déploiement d’outils numériques, notamment au travers de l’espace numérique personnel. Or la question de l’accompagnement des usagers du système de santé à l’utilisation du numérique reste inexistante dans les articles proposés.
C’est la raison pour laquelle il est proposé ici un amendement visant à définir la notion de médiation numérique, nécessaire pour accompagner le déploiement des outils technologiques sur les territoires, notamment auprès des publics fragiles.
M. le président. L’amendement n° 526 rectifié bis, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier et MM. Mazuir et Vallini, est ainsi libellé :
Après l’article 13
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 1110-13 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110-13-… ainsi rédigé :
« Art. L. 1110-13-…. – La médiation numérique est la mise en capacité de comprendre et de maîtriser les technologies numériques, leurs enjeux et leurs usages. Elle procède d’un accompagnement qualifié et de proximité des individus soit, qui n’ont pas accès aux technologies, soit qui n’ont pas les capacités, soit dans un but d’améliorer l’efficacité et la protection du traitement de leurs données.
« À cette fin, un comité en charge de l’accompagnement est créé dans chaque département. Les membres de ce comité ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement de ce comité ne peut être pris en charge par une personne publique. Les modalités de son financement et de sa composition sont prévues par décret en Conseil d’État. »
La parole est à Mme Victoire Jasmin.
Mme Victoire Jasmin. Il est défendu, monsieur le président.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 737 vise à inscrire une définition de la médiation numérique dans le code de la santé publique. Sa rédaction est préférable à celle de l’amendement n° 526 rectifié bis, car elle met en lien la médiation numérique avec la médiation sanitaire ; les deux sont effectivement complémentaires.
Par ailleurs, l’amendement n° 526 rectifié bis tend à créer des comités départementaux chargés de piloter l’accompagnement numérique, en précisant néanmoins que leur fonctionnement ne pourra être assuré par une personne publique. Or on voit mal comment ces comités pourraient se dispenser d’un financement public puisque les associations et le bénévolat ne permettront pas de garantir le fonctionnement de ces comités dans tous les départements.
La commission est donc favorable à l’amendement n° 737 et défavorable à l’amendement n° 526 rectifié bis.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 13, et l’amendement n° 526 rectifié bis n’a plus d’objet.
Article 13 bis
(Non modifié)
À la fin du dernier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, les mots : « , en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique » sont supprimés.
M. le président. L’amendement n° 750, présenté par Mme Jasmin, M. Lurel, Mme Conconne, MM. Jomier et Daudigny, Mme Grelet-Certenais, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel, M. Bourquin, Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Victoire Jasmin.
Mme Victoire Jasmin. Cet amendement vise à supprimer l’article 13 bis, qui modifie l’alinéa 3 de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique.
Cet alinéa 3 prévoit que « la définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique ».
L’Assemblée nationale a souhaité supprimer les mots « en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique ».
En Guadeloupe on utilise déjà la télémédecine avec Marie-Galante. Or il est impératif que la définition des conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière des activités de télémédecine tienne compte des spécificités des territoires, notamment d’accès au réseau et de très haut débit.
Pour ces territoires qui sont affectés par la désertification médicale, comme les territoires insulaires ou enclavés, des aménagements spécifiques doivent être prévus afin de permettre de façon égalitaire le déploiement de la télémédecine et du télésoin.
Vous avez affirmé tout à l’heure, madame la ministre, que la sécurité des données était garantie. Puis, vous avez dit, en vous s’exprimant sur l’un des amendements précédents, qu’il y avait des problèmes de sécurité !
J’en profite pour rappeler que les coûts des évacuations sanitaires sont très importants pour ce qui nous concerne. Aujourd’hui, nombre d’Antillais viennent se faire soigner dans les hôpitaux de la région parisienne en raison des carences sur nos territoires. Voilà pourquoi cela grogne aujourd’hui à Paris comme dans les outre-mer. Malheureusement, les professionnels des hôpitaux sont en souffrance !
Mme Laurence Cohen. Très bien !
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. L’article 13 bis procède précisément à la suppression d’une mention qui s’est révélée en pratique inopérante.
Le recours à la télémédecine se conçoit dans le cadre d’une organisation territoriale, conformément à l’avenant n° 6 à la convention médicale. En outre, les téléconsultations présentent également un bénéfice pour les personnes invalides, qu’elles soient en zones sous-denses ou denses, s’il en reste ! (Sourires.)
Par ailleurs, l’avenant n° 6 à la convention médicale précise déjà que la mise en place d’organisations territoriales de la télémédecine a pour objectif de permettre aux patients « d’accéder à un médecin, par le biais notamment de la téléconsultation, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins ».
Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Jasmin, l’amendement n° 750 est-il maintenu ?
Mme Victoire Jasmin. Je le maintiens, car les discours que j’entends présentent des incohérences, monsieur le président.
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 520 rectifié, présenté par Mme Jasmin, MM. Lurel, Fichet, Kerrouche et Antiste et Mme Conconne, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Au dernier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, après les mots : « en tenant compte », sont insérés les mots : « en priorité ».
La parole est à Mme Victoire Jasmin.
Mme Victoire Jasmin. Cet amendement de repli vise à modifier l’article 13 bis, car celui-ci modifie l’alinéa 3 de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, qui permettait de tenir compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique.
Or il est impératif que la définition des conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière des activités de télémédecine tienne compte prioritairement des spécificités des territoires insulaires ou enclavés, notamment privés d’accès aux réseaux de très haut débit.
M. le président. L’amendement n° 428, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Au dernier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, les mots : « déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique » sont remplacés par les mots : « inégalités territoriales dans l’accès aux soins, notamment dans les zones définies en application du 1° de l’article L. 1434-4, ainsi que des inégalités territoriales dans l’accès aux réseaux de communications électroniques à très haut débit ».
La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.
M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. Hormis la problématique de l’accès à internet, sur laquelle je me suis déjà exprimé lors du débat sur l’article 13, notre commission a voulu rappeler que la spécificité des déserts médicaux devait être prise en compte dans les conditions de prise en charge financière des activités de télémédecine.
Comme l’ont souligné certains acteurs du secteur lors des auditions que j’ai menées, l’avenant n° 6 de la convention médicale, signé en juin 2018, ne garantit pas la prise en charge des téléconsultations pour les patients résidant dans un désert médical. En effet, pour être remboursées, les téléconsultations doivent s’inscrire dans le parcours de soins, en lien avec le médecin traitant.
Des dérogations sont néanmoins permises pour les assurés ne disposant pas d’un médecin traitant, ces patients pouvant bénéficier d’une téléconsultation par des médecins volontaires pratiquant au sein d’une équipe de soins primaires, d’une communauté professionnelle territoriale de santé ou, à défaut, par une autre organisation territoriale.
Si l’on peut adhérer à la philosophie générale de ce régime, visant à ancrer la télémédecine dans le territoire, ces conditions peuvent limiter de fait le recours aux téléconsultations pour ceux qui en ont le plus besoin !
Pour cause, le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, sur l’ensemble du territoire est aujourd’hui incomplet et devrait être atteint uniquement à l’été 2021, selon l’objectif du Gouvernement. D’ici là, les assurés résidant dans un « désert médical » pourraient subir une double peine : déjà exclus d’une prise en charge présentielle, ils pourraient bientôt être exclus de la télémédecine, faute de pouvoir bénéficier d’un remboursement dans le cadre posé actuellement par l’avenant n° 6 de la convention médicale.
Mes chers collègues, ne cumulons pas les handicaps et garantissons la prise en charge des téléconsultations pour tous les Français, sur l’ensemble du territoire.
M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 186 rectifié est présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas, Conconne et Grelet-Certenais, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Kerrouche, Courteau et Temal et Mme Monier.
L’amendement n° 381 rectifié est présenté par MM. Delahaye, Bockel, Henno, Bonnecarrère et Laugier, Mme Guidez, M. Cazabonne, Mme Joissains, MM. Moga et Kern et Mme Billon.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rédiger ainsi cet article :
Au dernier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, les mots : « dues à l’insularité et l’enclavement géographique » sont remplacés par les mots : « , notamment dans les zones définies en application du 1° de l’article L. 1434-4, ainsi que des inégalités territoriales d’accès aux réseaux de communications électroniques de très haut débit ».
La parole est à Mme Viviane Artigalas, pour présenter l’amendement n° 186 rectifié.
Mme Viviane Artigalas. Comme notre amendement à l’article 13, celui-ci vise à inscrire dans la loi la prise en compte des inégalités territoriales en matière d’aménagement numérique qui préexistent au déploiement de la télémédecine.
Afin d’éviter que le déploiement incomplet des structures de télémédecine sur le territoire ne provoque une nouvelle exclusion, cet amendement vise à garantir aux patients le remboursement des téléconsultations sur l’ensemble du territoire.
C’est une mesure de justice territoriale pour empêcher le renforcement du sentiment d’abandon, qui, vous le savez, est dévastateur tant pour la santé de nos concitoyens que pour notre démocratie.
M. le président. La parole est à M. Claude Kern, pour présenter l’amendement n° 381 rectifié.
M. Claude Kern. Cet amendement a été défendu. J’ajouterai simplement que le numérique doit constituer une solution, et non un handicap supplémentaire pour les territoires.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Le recours à la télémédecine se conçoit bien dans le cadre d’une organisation territoriale, conformément à l’avenant n° 6 de la convention médicale. Les projets territoriaux envisageant le recours à la télémédecine prennent donc naturellement en compte les spécificités des territoires relatives aux conditions d’accès aux soins, a fortiori pour les territoires enclavés ou comportant des zones sous-denses.
Enfin, je l’ai rappelé à propos d’un amendement relatif à l’article 13, la prévention de l’exclusion numérique – il s’agit des amendements nos 428, 186 rectifié et 381 rectifié – est d’ores et déjà prise en compte au travers de solutions opérationnelles, sans qu’il soit indispensable de le rappeler dans la loi.
La commission des affaires sociales demande donc le retrait des amendements nos 520 rectifié, 428, 186 rectifié et 381 rectifié ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Jasmin, l’amendement n° 520 rectifié est-il maintenu ?
Mme Victoire Jasmin. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 520 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l’amendement n° 428.
(L’amendement n’est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 186 rectifié et 381 rectifié.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. Je mets aux voix l’article 13 bis.
(L’article 13 bis est adopté.)
Article 14
I. – (Non modifié) L’article 34 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie est abrogé.
II. – (Non modifié) Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi relative à la prescription et à la dispensation de soins, produits ou prestations, notamment ceux ayant vocation à être pris en charge par l’assurance maladie, ainsi qu’aux règles régissant les conditions de certification des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation, tout en assurant la sécurité et l’intégrité des données, en vue de généraliser par étapes la prescription électronique.
Les ordonnances sont prises dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi. Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chaque ordonnance.
III. – La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :
1° L’article L. 161-35 est ainsi modifié :
a) (Supprimé)
b) Au II, les mots : « de l’obligation de transmission électronique par les professionnels et centres de santé » sont remplacés par les mots : « des obligations définies au I du présent article » ;
2° À l’article L. 161-35-1, la référence : « premier alinéa » est remplacée par la référence : « I » et la référence : « au 1° » est remplacée par les références : « aux 1° et 2° ».
IV. – (Non modifié) Le second alinéa du I de l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, entre en vigueur à des dates fixées, selon les prescripteurs, par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5 et L. 162-9 du même code, et au plus tard le 31 décembre 2021. Ces dernières définissent également les situations dans lesquelles la dématérialisation des arrêts de travail ne peut s’appliquer. Si la convention n’a pas fixé un tel calendrier avant le 30 juin 2019, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale y procède dans un délai de deux mois.
M. le président. L’amendement n° 237 rectifié bis, n’est pas soutenu.
L’amendement n° 476 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 3
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Après la remise au Parlement, au plus tard le 31 décembre 2019, d’un rapport détaillant les enjeux et les modalités d’une évaluation des logiciels destinés à fournir des informations utilisées à des fins diagnostiques et d’aide aux choix thérapeutiques, le Gouvernement est autorisé, dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi relative à l’évaluation de ces logiciels.
L’ordonnance est prise dans un délai de six mois à compter de la remise au Parlement du rapport mentionné à l’alinéa précédent. Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de l’ordonnance.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet amendement vise à proposer une méthode d’évaluation, au travers d’un rapport d’expertise, de la pertinence d’un logiciel de prescription dans sa fonction d’aide à la décision.
Il tend à mettre en place une évaluation facultative de la pertinence et de la sécurité des logiciels d’aide au diagnostic. En effet, les progrès rapides en matière d’intelligence artificielle sont en train de révolutionner l’offre de tels logiciels, et une évaluation a priori des logiciels favorisera la confiance dans le système de santé et permettra de guider les professionnels et les établissements dans leurs décisions d’achat.
Cet amendement a aussi pour objet, je le disais, de prévoir qu’un rapport d’expertise remis au Parlement avant la fin de l’année établisse les enjeux d’une telle évaluation.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?