Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.
Mme Cathy Apourceau-Poly. L’article 22 du PLFSS inscrit dans le droit commun les expérimentations des modes de financement dites « expérimentations de l’article 51 ». Cette disposition vise à trouver des solutions innovantes de financement de la santé.
Les difficultés de la tarification à l’activité devaient être dépassées, mais des angles morts n’ont pas été anticipés. Je pense notamment à l’expérimentation de la rémunération du médecin à la capitation, c’est-à-dire une rétribution au forfait et non plus à l’acte, qui a été expérimentée par des organismes privés lucratifs aux pratiques douteuses.
C’est le cas par exemple de la fondation Ramsay Santé, qui s’est engouffrée dans la brèche ouverte par cette expérimentation de l’article 51 pour acheter six centres de soins de la Croix-Rouge.
Selon le Gouvernement, le développement d’établissements privés à but lucratif réalisant des profits sur la santé n’est pas un problème, dès lors que leur présence permet de maintenir certaines spécialités.
Pour notre part, ce soutien financier aux établissements à la hauteur des recettes perçues de l’assurance maladie constitue une forme de détournement de l’argent de la sécurité sociale. En effet, cette aide a permis à Ramsay Santé de percevoir 136,7 millions d’euros en 2020, près de 103 millions d’euros en 2021 et autant en 2022.
Dans un contexte où les établissements publics n’arrivent pas à boucler leurs budgets, entériner cette expérimentation, c’est, au fond, prendre le risque de dérives financières ultérieures du secteur lucratif.
Mme la présidente. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, sur l’article.
Mme Nadia Sollogoub. Je souhaite formuler une remarque sur l’expérimentation de l’article 51 relative au parcours coordonné renforcé, que cet article généralise, notamment à propos du renforcement des moyens humains à destination exclusive des médecins.
Si l’on veut généraliser les parcours de soins coordonnés, on doit alors changer nos référentiels organisationnels. On ne peut pas organiser de force des équipes qui n’en sont pas ; on doit, au contraire, soutenir les véritables équipes pluriprofessionnelles, qui s’organisent et offrent d’ores et déjà une véritable plus-value dans la prise en charge des patients.
Madame la ministre, j’attire également votre attention sur le fait que, jusqu’à présent, les postes d’assistants médicaux, d’infirmières diplômées d’État (IDE) membres du réseau Action de santé libérale en équipe (Asalée), sont uniquement attachés à l’exercice d’un médecin.
Certes, une équipe peut s’organiser en groupement d’employeurs, afin de recruter plusieurs assistants, mais il faudrait, je pense, faire en sorte que les postes d’assistants soient attachés non plus exclusivement à l’exercice du médecin, mais à une équipe.
Mme la présidente. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l’article.
Mme Émilienne Poumirol. La rémunération forfaitaire, qui est au service du travail d’équipe, est une voie intéressante dans l’avenir de la médecine générale. C’est une bonne solution, selon moi, comme je l’ai souligné précédemment à l’aide de l’exemple de la rémunération forfaitaire des MSP.
Cela dit, je suis très sensible aux propos de ma collègue Cathy Apourceau-Poly sur les risques de dérive. On assiste de plus en plus à une financiarisation, je dirais même à une marchandisation du secteur de la santé, qui nous semble très dangereuse.
Ma collègue l’a dit, le groupe Ramsay Santé achète désormais des groupes de soins primaires – je pense aux six centres de la Croix-Rouge –, alors que jusqu’à présent il ne s’occupait, si j’ose dire, que de cliniques privées. D’ailleurs, dans ma ville de Toulouse, il ne reste plus de cliniques indépendantes, car elles ont toutes été achetées par cette entreprise.
Or Ramsay Santé n’a qu’un but lucratif. Un signe ne trompe pas : dans les pages du site « ramsaysante.fr », on lit non pas « Chers patients », mais « Chers clients » ! (Mme Cathy Apourceau-Poly le confirme.) Cela illustre bien la financiarisation à l’œuvre.
Aussi, je voudrais que nous soyons très attentifs au risque de marchandisation, même si je suis favorable à la rémunération forfaitaire des équipes des MSP ou des centres de santé.
Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.
L’amendement n° 33 rectifié ter est présenté par MM. Milon, Burgoa, J.-B. Blanc et Khalifé, Mmes Demas, Lassarade et Petrus, M. Sol et Mme Malet.
L’amendement n° 607 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
I. – Alinéa 7, seconde phrase
Après le mot :
compte
insérer les mots :
de l’organisation territoriale de l’offre de soins dans chaque région ainsi que
II. – Alinéa 30, première phrase
Rédiger ainsi le début de cette phrase
Lorsqu’il constate un manquement aux dispositions de l’arrêté mentionné au I de l’article L. 4012-1 du code de la santé publique, au III du même article L. 4012-1 ou aux objectifs du projet régional de santé, le directeur général…(le reste sans changement)
La parole est à M. Laurent Burgoa, pour présenter l’amendement n° 33 rectifié ter.
Mme la présidente. La parole est à Mme Philippe Grosvalet, pour présenter l’amendement n° 607 rectifié bis.
M. Philippe Grosvalet. Il est également défendu.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. En commission, nous avions proposé d’émettre un avis favorable sur ces amendements, qui visent à mieux prendre en compte l’organisation territoriale de l’offre de soins existante.
Néanmoins, nous avions demandé deux rectifications : l’une pour mieux tenir compte de l’organisation territoriale, notamment lors de la pérennisation d’expérimentations de l’article 51 ; l’autre pour permettre au directeur général de l’ARS de mettre en demeure les structures chargées de la coordination de parcours qui ne respecteraient pas les objets du projet régional de santé.
Ces deux rectifications ayant été apportées par les auteurs de ces amendements, la commission émet un avis encore plus favorable ! (Sourires.)
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Tout d’abord, madame la présidente, je dirai quelques mots sur l’article 22 – il est important –, ce qui me permettra de répondre aux interventions qui précèdent.
Nous arrivons à la première sortie d’évaluation des expérimentations dites de l’article 51. Il s’agit d’un beau dispositif, instauré par la loi de financement de la sécurité sociale de 2018, au service de l’innovation.
Il permet aux professionnels de santé, grâce à des dérogations à certaines règles de droit commun, d’expérimenter de nouvelles méthodes de prise en charge des patients, de mettre en place de nouvelles coopérations pluriprofessionnelles ou encore de renforcer des actions de prévention.
Le nombre de projets d’expérimentation autorisés dans le cadre de l’article 51 est en nette progression depuis cinq ans, puisqu’il est passé de 42 en 2019 à 144 en 2023. Ainsi, environ 1,2 million de patients ont bénéficié de tels dispositifs, ce qui atteste du fort intérêt que suscite le dispositif auprès des professionnels. Les thématiques traitées sont très nombreuses et contribuent à mettre l’innovation au service de nos grandes priorités nationales.
Les expérimentations concernent la prévention, le cancer, la santé mentale, les maladies chroniques, l’activité physique adaptée, l’obésité, la perte d’autonomie, les addictions, la santé des enfants, la périnatalité, la qualité de la prescription et la lutte contre les inégalités de santé.
Ces différents projets portent leurs fruits et produisent des résultats concrets. Ainsi, en 2022, un premier projet déployé au titre de l’article 51 a été généralisé : le dispositif de prévention de l’obésité infantile « Mission : retrouve ton cap ». Il permet aux enfants qui sont en surpoids ou qui risquent de le devenir de bénéficier d’une prise en charge précoce et multiple.
Les résultats positifs de deux autres expérimentations, encore en cours, ont conduit à prendre des mesures dans ce PLFSS.
L’une figure à l’article 25 : la délivrance d’antibiotiques par les pharmaciens sans prescription médicale préalable après réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod), qui s’inspire de l’expérimentation Orientation dans le Système de Soins (OSyS).
L’autre figure à l’article 24 : la participation des chirurgiens-dentistes à la régulation de la permanence des soins dentaires, qui fait suite à l’expérimentation « Urgences dentaires » dans plusieurs régions.
Une autre expérimentation importante figure à l’article additionnel que vous venez d’insérer dans le texte à la suite de l’article 20 : les malades du cancer pourront suivre des séances d’activité physique adaptée.
Plus généralement, l’article 22 crée un cadre qui permettra la mise en place de ces parcours coordonnés renforcés. Ce cadre générique permettra la généralisation de nombreuses expérimentations, sous réserve d’un bilan positif du rapport d’évaluation, car environ 30 d’entre elles se terminent en 2023, et 40 en 2024.
Je vais citer rapidement quelques exemples d’expérimentations qui seront généralisées en 2024, grâce aux nouveaux parcours coordonnés renforcés, bien sûr sous réserve des conclusions définitives des rapports d’évaluation, qui sont en cours.
Il s’agit de la rééducation cardiaque, qui fait suite notamment à l’expérimentation de structures libérales légères en Île-de-France, dans les Pays de la Loire et dans le Grand Est ; de la réhabilitation respiratoire, qui fait suite notamment à l’expérimentation portée par Occitan’air en Occitanie ; ou encore de la prise en charge de l’obésité, après l’expérimentation « Amélioration de la santé d’un patient souffrant d’obésité », portée par l’espace médical nutrition-obésité (ENMO) en Bourgogne-Franche-Comté. On peut également citer l’expérimentation des équipes locales d’accompagnement sur les aides techniques (EqLAAT), qui permet d’accompagner les personnes en situation de handicap et la prescription d’aide technique.
Mesdames, messieurs les sénateurs, vous le voyez, cet article 22 nous permet de fixer un cadre au sein duquel les projets en cours d’expérimentation pourront être adaptés, s’ils fonctionnent. Cet article nous permet de prendre en charge directement le forfait multiacteurs.
J’en viens maintenant à l’interpellation de Mme Cathy Apourceau-Poly sur les centres de santé, dont nous avons déjà débattu.
La prise en charge d’un forfait dans les centres gérés par Ramsay Santé sera bien sûr évaluée, puisqu’elle s’inscrit dans le cadre d’une expérimentation. Mais, au travers de ce point, vous m’interpellez sur les centres de santé, sur lesquels j’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer. Or, je vous le redis, une mission de l’Igas est en cours, pour réfléchir sur les modèles économiques des centres de santé, qui permettent aussi de donner accès à nos concitoyens à la santé.
À l’heure actuelle, il existe environ six modèles économiques différents. Aussi, il est intéressant que nous puissions réfléchir sur ces modèles. Aurélien Rousseau et moi-même serons amenés à présenter, dans les mois à venir, une feuille de route pour les déploiements de ces centres de santé, comme nous l’avons fait à propos des maisons de santé pluriprofessionnelles.
En fait, les dispositifs proposés par les amendements identiques nos 33 rectifié ter et 607 rectifié bis existent déjà : dans le cadre de l’article 51, les projets sont proposés de façon volontaire par les professionnels.
J’émets donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.
Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 33 rectifié ter et 607 rectifié bis.
(Les amendements sont adoptés.)
Mme la présidente. L’amendement n° 573 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Guerriau et Chevalier, Mme L. Darcos, M. A. Marc, Mme Bourcier, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Brault et Malhuret, Mme Lermytte, M. Wattebled, Mme O. Richard et MM. Delcros et H. Leroy, est ainsi libellé :
Alinéas 7, 9, 10, 13, 15 et 25
Après chaque occurrence du mot :
professionnel
insérer les mots :
de santé
et après chaque occurrence du mot :
professionnels
insérer les mots :
de santé
La parole est à M. Daniel Chasseing.
M. Daniel Chasseing. En ne précisant pas que les professionnels intégrés aux parcours coordonnés renforcés doivent être des professionnels de santé, l’article 22 permettrait de financer, avec des fonds de l’assurance maladie, des professionnels qui ne sont pas encadrés par le code de la santé publique ou qui le sont peu.
En ouvrant la rémunération par la sécurité sociale à des métiers qui ne relèvent pas des professionnels de santé, le risque est grand de financer sur des fonds publics des actes insuffisamment évalués ou inefficients, voire des pratiques non conventionnelles, notamment certaines médecines alternatives.
Aussi, cet amendement vise à garantir que l’assurance maladie ne financera, par le biais des parcours coordonnés renforcés, que des professionnels de santé encadrés par le code de la santé publique dans l’intérêt des patients.
Il a aussi pour objet que la rémunération des professionnels engagés dans un parcours coordonné renforcé soit négociée par le biais d’une convention avec l’assurance maladie, et non fixée unilatéralement par voie réglementaire.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Monsieur Chasseing, je comprends les motivations qui vous poussent à limiter les parcours coordonnés renforcés aux seuls professionnels de santé.
Pourtant, on a vu à propos des expérimentations de l’article 51 que d’autres professionnels étaient amenés à intervenir, notamment dans le cas de l’APA. Je pense également aux psychologues, qui seraient exclus d’un tel dispositif.
J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. On a besoin d’autres professionnels. Le meilleur exemple en est l’APA : les enseignants en activité physique adaptée ne sont pas des professionnels de santé.
Pour pouvoir développer l’APA, il faut donc que ces professionnels soient pris en compte dans le cadre de ce parcours. On pourrait aussi, dans la prise en charge globale, parler des diététiciens.
Le forfait multiacteurs répond à l’enjeu de pluriprofessionnalité propre à certaines expérimentations de prise en charge des patients, qui entreraient dans le droit commun.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Mme la présidente. L’amendement n° 255, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 8
Après les mots :
mêmes ministres
insérer les mots :
, pris après consultation des représentants des professionnels concernés,
La parole est à M. le président de la commission.
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Si le caractère interprofessionnel des parcours coordonnés renforcés rend délicat le recours aux négociations conventionnelles – on peut entendre cet argument, même s’il nous pose une difficulté –, la commission souhaite que les représentants des professionnels concernés soient consultés.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Les représentants des professionnels concernés par chaque parcours, ainsi que les ordres, le cas échéant, seront consultés avant la publication de chaque arrêté.
Par ailleurs, dès qu’une activité couverte par le forfait existe dans le champ conventionnel, par exemple une consultation de bilan par le médecin, elle sera valorisée sur la base du montant conventionnel. Ainsi, les partenaires conventionnels continueront de définir la valorisation de l’intervention des professionnels qu’ils représentent, et ces avancées conventionnelles seront reprises dans les parcours coordonnés ou renforcés.
Il n’est donc pas nécessaire de prévoir cette obligation dans le projet de loi.
Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
Mme la présidente. L’amendement n° 1254, présenté par Mme Conconne, M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Redon-Sarrazy, Kerrouche, Chantrel et Lurel, Mme Bélim, MM. Jacquin, Ziane, Ouizille et Michau, Mmes Bonnefoy et Harribey, MM. Temal et Durain, Mme G. Jourda, MM. Féraud et Cardon, Mme Blatrix Contat, MM. Cozic, P. Joly et Stanzione, Mmes Conway-Mouret et Monier, MM. Chaillou, Tissot et Marie, Mme Artigalas, MM. Mérillou, Gillé et Montaugé, Mme Linkenheld et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 8
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Celui-ci prend en compte les problématiques relatives à la continuité territoriale dans les collectivités relevant de l’article 73 de la Constitution.
La parole est à Mme Corinne Féret.
Mme Corinne Féret. Nous proposons d’inscrire les problématiques relatives à la continuité territoriale rencontrées par les collectivités dans les modalités d’organisation du parcours coordonné renforcé.
En effet, si ces parcours sont une évolution bienvenue dans la prise en charge complète des patients dans les parcours de soins, leurs bénéfices sont limités outre-mer quand ils ne prennent pas en compte les tissus particuliers d’implantation du corps médical dans ces territoires.
Ainsi, la mise en place de ces parcours doit nécessairement prendre en compte les réalités de l’outre-mer, notamment celles qui sont relatives à la continuité territoriale des soins, dont les faiblesses poussent nos concitoyens à fragmenter leurs soins entre plusieurs territoires, y compris vers l’Hexagone.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Si la prise en compte de la continuité territoriale dans les collectivités d’outre-mer est indispensable, il nous semble qu’elle doit intervenir à l’échelle locale, lors de l’autorisation par le directeur général de l’ARS des projets qui lui sont soumis.
Les dispositions de l’article 22 le permettent déjà, puisqu’elles chargent le directeur général de vérifier que les projets de parcours coordonnés renforcés permettent d’atteindre les objectifs fixés par le projet régional de santé.
Cet amendement semble satisfait en droit. Aussi, la commission demande son retrait de cet amendement. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Il s’agit bien de projets de territoire. Aussi, il ne fait pas de doute que, si des projets sont portés dans les territoires d’outre-mer, l’ARS rendra un avis selon la pertinence du projet qu’elle serait amenée à accompagner.
Du reste, je puis vous dire que, en Martinique – j’en reviens ! –, de nouveaux projets sont portés en matière d’activité physique adaptée, notamment pour développer des maisons sport-santé, lesquelles sont accompagnées par l’ARS. C’est indispensable et nécessaire.
Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, son avis serait défavorable.
Mme la présidente. Madame Féret, l’amendement n° 1254 est-il maintenu ?
Mme Corinne Féret. Non, je le retire, madame la présidente.
Mme la présidente. L’amendement n° 1254 est retiré.
L’amendement n° 1360, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 14
Remplacer les mots :
au I du présent article
par les mots :
au même premier alinéa
et les mots :
à l’article
par les mots :
au II de l’article L. 162-62 du même code
La parole est à M. le président de la commission.
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. L’amendement n° 756 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Alinéa 22, première phrase
Compléter cette phrase par les mots :
y compris le forfait parcours de la solution numérique retenue
La parole est à Mme Anne Souyris.
Mme Anne Souyris. À l’aune de la progression de la télémédecine en santé, le budget de la sécurité sociale doit suivre les avancées technologiques de notre système de santé.
Vous le savez, mes chers collègues, la question des silos entre ville et hôpital se pose toujours dans notre système de soins. Il est très important de la résoudre. Favoriser ce parcours de soins numérique est un sujet absolument essentiel, et les propositions du Gouvernement ne sont pas encore à la hauteur.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Dans l’état actuel de l’article 22, rien n’empêche la prise en compte des outils numériques et des coûts associés dans la fixation du forfait par arrêté ministériel. Le même arrêté tendant à fixer les modalités d’organisation du parcours, il sera possible d’y prévoir l’utilisation de tels outils.
Ma chère collègue, je comprends votre motivation, mais, dans la version actuelle de l’article 22, votre amendement est satisfait.
J’émets donc un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Je partage vos motivations, madame la sénatrice, et c’est d’ailleurs la raison pour laquelle une telle disposition est déjà prévue. Aussi, votre amendement est satisfait.
Le Gouvernement sollicite donc le retrait de cet amendement. À défaut, son avis serait défavorable.
Mme la présidente. Madame Souyris, l’amendement n° 756 rectifié est-il maintenu ?
Mme Anne Souyris. Non, je le retire, madame la présidente.
Mme la présidente. L’amendement n° 756 rectifié est retiré.
L’amendement n° 1361, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 37
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. le président de la commission.
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement de coordination.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. L’amendement n° 256, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 37
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° À la seconde phrase du deuxième alinéa du III de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, après le mot : « formule », sont insérés les mots : « , au plus tard trois mois avant leur échéance, ».
La parole est à M. le président de la commission.
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Nous croyons dans l’opportunité de généraliser des expérimentations. Aussi, nous souhaitons que la généralisation soit la plus rapide possible, dès lors que l’évaluation de l’expérimentation est favorable.
Cet amendement a donc pour objet de réduire le délai de transmission des avis du conseil stratégique de l’innovation en santé relatifs à la généralisation d’une expérimentation à trois mois avant la fin de l’expérimentation.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Nous sommes tous d’accord sur les bienfaits de l’article 51 et sur la nécessité d’évaluer les expérimentations.
Pour autant, raccourcir les cycles d’évaluation aurait, pour les expérimentations déjà autorisées, un effet contre-productif, en réduisant la période d’observation et en les privant de la période où elles donnent leur pleine capacité.
Dans les faits, les équipes chargées des expérimentations de l’article 51 veillent à garantir la continuité des prises en charge. Pour toutes les expérimentations, les rapports finaux sont donc transmis au conseil stratégique environ un mois avant leur échéance, afin de pouvoir mettre en place dans le droit commun la période de préinscription, laquelle ne peut être ouverte qu’après un avis positif du conseil stratégique de l’innovation en santé, depuis la LFSS pour 2022.
Monsieur le président de la commission, votre amendement est déjà satisfait. Je sollicite donc son retrait de cet amendement. À défaut, mon avis serait défavorable.
Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. C’est toujours mieux quand c’est écrit ! Je maintiens donc mon amendement.
Mme la présidente. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à douze heures cinquante-cinq, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Dominique Théophile.)