Séance du 23 janvier 2025

Mme la présidente. La parole est à Mme Annie Le Houerou. (Applaudissements sur les travées des groupes SER. – M. Akli Mellouli applaudit également.)

Mme Annie Le Houerou. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous sommes le 23 janvier 2025, la sécurité sociale n’a pas de budget et nous nous apprêtons à tenir un vote formel sur les conclusions d’une commission mixte paritaire qui sera sans effet sur le budget à venir.

À l’automne dernier avait débuté au Sénat un examen dans des conditions inédites : le gouvernement de l’époque, issu d’une minorité de l’Assemblée nationale, à la suite d’une dissolution voulue par le Président de la République, avait déposé au Sénat un projet de loi de financement de la sécurité sociale en chantier, puisque le texte n’avait pas pu être voté par l’Assemblée nationale dans les délais impartis.

Le Sénat s’était alors attaché à élaborer un budget, chaque groupe ayant défendu ses positions pour aboutir au texte proposé en commission mixte paritaire.

Lors des travaux de cette dernière, la gauche socialiste avait tenté des propositions de compromis pour éviter un vote de censure, mais nous avons été confrontés à une fin de non-recevoir et avons découvert que le gouvernement Barnier négociait avec le Rassemblement national pour éviter ladite censure.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale issu des travaux de la commission mixte paritaire conclusive a donc logiquement été rejeté par l’Assemblée nationale et le Gouvernement a été censuré.

Le nouveau gouvernement Bayrou est alors nommé, issu une nouvelle fois d’une formation partisane minoritaire. M. Bayrou s’appuie, lui, sur le front républicain et invite à des négociations avec les groupes parlementaires socialiste, communiste et écologiste afin de faire adopter un budget pour l’État et la sécurité sociale. Les discussions s’engagent et doivent continuer. Les socialistes resteront ouverts, mais exigeants pour adopter des mesures qui changeront le quotidien des Français.

Les échanges avec le groupe socialiste ont mené à la remise en question de la réforme des retraites de 2022, impopulaire auprès de 93 % des actifs. Le sujet est enfin sur la table des négociations du Gouvernement avec les partenaires sociaux. Nous leur faisons confiance pour trouver une issue favorable avant le retour d’un nouveau texte au Parlement.

Sans budget voté, les retraites ont bien été indexées sur l’inflation au 1^er janvier 2025.

Pour limiter le déficit de nos hôpitaux, nous escomptons une hausse de l’Ondam plus importante que celle qui était prévue initialement. Le Premier ministre a pris l’engagement de le faire évoluer de 3,3 % au lieu des 2,8 % initialement prévus. Je tiens à alerter sur l’incapacité financière des hôpitaux à assumer les hausses de cotisations CNRACL.

Nous avons noté l’abandon des déremboursements des consultations et des médicaments, mais nous ne sommes pas dupes : les mutuelles ont anticipé des augmentations de tarifs. À la fin, c’est toujours le malade et l’assuré qui paient.

Depuis ce week-end, les avancées obtenues par les socialistes lors de la négociation avec le Gouvernement sont ternies, les ministres de M. Bayrou ayant proposé des coups de rabot importants sur la plupart des missions budgétaires du projet de loi de finances pour 2025, ce qui nous a conduits à voter contre le budget.

La répétition de ce scénario sur le budget de la sécurité sociale ne saurait nous satisfaire. Nous ne pouvons accepter des coupes budgétaires sur l’hôpital, sur l’autonomie des personnes âgées ou handicapées, sur l’enfance… Le Gouvernement ne peut pas reprendre d’une main ce qu’il vient de donner de l’autre.

Concernant les recettes, nous attendons des signes remarquables, qui démontreraient enfin votre attachement à la justice sociale et fiscale, pour une contribution équitable de tous au service public.

Je saisis l’opportunité de cette tribune pour réaffirmer des positions du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

L’accès aux soins doit être une priorité. Cela commence par les conditions de travail des professionnels, qui ne peuvent se dégrader davantage. La proposition de loi de Bernard Jomier, examinée aujourd’hui à l’Assemblée nationale et visant à prévoir un ratio entre les patients et les soignants, mérite d’aller au bout de la procédure parlementaire. Cette proposition doit devenir effective, au service des patients et des soignants.

Il s’agit aussi d’assurer le financement du Ségur de la santé, qui ne compense malheureusement pas les surcoûts pour les organismes concernés ni l’extension des hausses de salaire pour les aides à domiciles.

La lutte contre la financiarisation des secteurs médicaux et sociaux doit être une priorité. Il est de notre devoir de protéger les Français de ces dérives.

Enfin, la préservation de notre système de sécurité sociale ne peut être efficace qu’avec des financements justes et pérennes. C’est pourquoi nous réaffirmons nos exigences pour une fiscalité plus juste. Le gouvernement Barnier avait ouvert la voie à une réduction des exonérations de cotisations inefficaces pour l’emploi et la compétitivité des entreprises.

Nous ne renoncerons pas à aller chercher des recettes qui manquent cruellement à notre sécurité sociale. Pour préserver le budget de cette dernière, nous devons nous projeter dans une trajectoire de retour à terme à l’équilibre. La fuite en avant n’est pas une solution.

Nous continuerons donc à proposer une fiscalité proportionnelle aux moyens de chacun. Nous nous opposerons fermement à la création d’une nouvelle journée de solidarité. La finance et le capital doivent contribuer à l’effort, au même titre que le travail.

Monsieur le ministre, le sort de ce texte, issu de la commission mixte paritaire, importe peu. Je vous appelle donc à préparer avec nous un budget raisonnable et d’équilibre, qui réponde aux besoins des Français.

En résumé, nous souhaitons la justice fiscale pour des recettes équilibrées, afin de financer les services publics nécessaires à la cohésion de notre pays. À vous et au gouvernement auquel vous appartenez de créer les conditions de votre stabilité, en présentant un projet de loi de financement de la sécurité sociale plus juste et répondant aux enjeux de santé.

Bien évidemment, nous voterons contre les conclusions de cette commission mixte paritaire. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et GEST. – Mme Cathy Apourceau-Poly et M. Marc Laménie applaudissent également.)

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP. – M. Michel Canévet applaudit également.)

M. Daniel Chasseing. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, le groupe Les Indépendants – République et Territoires était globalement satisfait de la version du projet de loi de financement de la sécurité sociale adoptée en commission mixte paritaire, car il n’y a pas d’économies faciles.

Ce PLFSS demandait à tous un effort équilibré et surtout nécessaire devant la précarité budgétaire de notre pays, plus précisément, pour ce qui nous concerne aujourd’hui, de la sécurité sociale.

La France présentait un déficit public de 3 200 milliards d’euros, avec une dette de 55 milliards en 2025. Pour la sécurité sociale, le déficit s’élevait à 16 milliards d’euros pour 2025, malgré les économies. Il pourrait même atteindre, comme l’a souligné Mme la rapporteure générale, 25 milliards d’euros en 2026.

Après le vote de censure, le nouveau gouvernement a entrepris des négociations auprès des différents partis – les parlementaires ont bien été dans leur rôle, selon moi – pour établir un compromis budgétaire. Sept syndicats sur huit – c’est inédit –, patronaux et de salariés, réclament un budget pour avoir de la stabilité et de la visibilité dans les investissements : c’est très important pour les entreprises.

Cela étant, il est nécessaire d’éviter d’aggraver notre déficit afin de ne pas mettre gravement en péril notre système de protection sociale issu du Conseil national de la Résistance (CNR).

La sécurité sociale est principalement financée par les actifs et par leurs employeurs, au bénéfice de toute la population. Nous observons, cela a été souligné, une baisse des naissances de 20 % depuis 2010 et une augmentation du vieillissement de la population. Le nombre des personnes de plus de 85 ans va doubler entre 2020 et 2040, ce qui entraînera une baisse des actifs par rapport aux retraités. En 1980, avec 4 millions de retraités, notre pays comptait 4 actifs pour 1 retraité ; aujourd’hui, avec 17 millions de retraités, il y a 1,6 actif pour 1 retraité en France.

Par ailleurs, nous souffrons également d’une très faible intégration des seniors dans l’emploi. Nous sommes en retard par rapport aux autres : 70 % des 60–64 ans ont un emploi dans les pays du Nord contre seulement 40 % en France. Atteindre le même niveau nous permettrait de créer 1 million d’emplois selon le Conseil d’orientation des retraites (COR).

Il est donc nécessaire, comme le souhaite le Premier ministre, que les partenaires sociaux se réunissent pour trouver ensemble une solution afin d’équilibrer les retraites : ce serait un grand pas pour l’équilibre global de la sécurité sociale.

La commission mixte paritaire n’a pas retenu l’idée d’une journée de solidarité, qui aurait rapporté tout de même 2 milliards d’euros en faveur de la prise en charge de la dépendance. Nous le regrettons, car nous travaillons en France 1 600 heures par an en moyenne contre 1 790 heures dans l’Union européenne.

Concernant les allégements des cotisations patronales, un accord a été trouvé. J’espère qu’il sera maintenu.

Il faut également conserver les mesures prévues pour la vaccination, les agriculteurs et la détection précoce des handicaps.

Nous nous réjouissons de l’amendement visant à lutter contre la fraude sociale. Il permettra à la sécurité sociale de transmettre aux employeurs et aux salariés les conclusions de ses enquêtes concernant le coût des arrêts de travail, passé de 11 milliards à 16 milliards d’euros en 2023, mais aussi sur le coût de la fraude à la carte vitale.

Le maintien du déficit à 16 milliards d’euros de la sécurité sociale avec une désindexation des retraites, en préservant les petites pensions, n’a plus lieu d’être. Il nous faudra donc trouver 4 milliards pour conserver le même niveau de déficit.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n’était pas un budget d’austérité : l’Ondam augmentait de 2,8 % – le Gouvernement propose désormais 3,3 % et fait aussi mieux pour les hôpitaux.

Il était prévu d’élever le montant du ticket modérateur à 25 % au lieu de 20 %. Mais encore eût-il fallu que tout le monde dispose d’une complémentaire santé ; or 4 % des Français n’en ont pas.

Dans tous les cas, malgré les difficultés, il faudra trouver dans l’avenir le plus proche les moyens de financer : la prise en charge du vieillissement de la population au travers d’une loi Grand Âge ; l’ouverture de nouveaux lits dans les hôpitaux ; la santé mentale ; les urgences ; l’amélioration des soins palliatifs ; l’équilibre des retraites ; une offre de formation plus étendue pour les soignants.

J’appelle les partenaires sociaux et le Gouvernement à un travail en responsabilité pour financer la sécurité sociale et préserver nos acquis sociaux.

Mon groupe votera, bien évidemment, le texte élaboré par la commission mixte paritaire. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP. – Mme Véronique Guillotin et M. Laurent Somon applaudissent également.)

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. Yannick Neuder, ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l’accès aux soins. Madame la présidente, monsieur le président de la commission, madame la rapporteure générale, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous prie de bien vouloir excuser mon retard : je viens juste de quitter l’Assemblée nationale, où je répondais aux questions des députés sur la proposition de loi relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé du sénateur Bernard Jomier, qui a été votée conforme à vos travaux.

C’est un sujet qu’il nous faudra retravailler ensemble pour permettre la juste application de ce texte, qui va dans le bon sens. Nous nous sommes effectivement éloignés de la quête de sens que nos soignants nous réclament. Je le constatais encore en décembre dernier dans mon service : 20 % des infirmières nous quittent au bout de dix ans. C’est bien la preuve qu’il existe un souci d’attractivité et de quête de sens.

Cette proposition de loi a donc été adoptée conforme par l’Assemblée nationale. Il nous faudra maintenant ensemble, pas à pas, avec la Haute Autorité de santé (HAS), définir les personnels ciblés, déterminer les volumes financiers, mais surtout former suffisamment de professionnels de santé.

Je citerai quelques chiffres, qui vous rassureront ou vous inquiéteront peut-être : sans l’application des ratios, il conviendra de former 80 000 infirmiers d’ici à 2050. Il s’agit d’un enjeu majeur en termes de formation. Cela fait partie des sujets que je souhaite aborder très rapidement devant le Parlement.

Pour en revenir à ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, j’ai bien conscience de participer à un exercice formel de lecture d’un texte sur lequel j’ai été rapporteur général pour l’Assemblée nationale. Madame Apourceau-Poly, j’ai souri quand vous avez comparé l’examen de ce texte à une série télévisée : j’aimerais que nous puissions ouvrir ensemble la saison 4 afin de redonner des perspectives.

Madame Souyris, les questions relatives aux exonérations et aux tickets modérateurs sur les médicaments ou les consultations sont du domaine réglementaire. Tout cela ne fait donc pas partie des conclusions de la commission mixte paritaire.

La neutralisation du ticket modérateur sur les consultations et les médicaments a été l’une des voies de passage vers l’acceptabilité. Pour autant, cela n’a pas neutralisé la majoration des tarifs des mutuelles, ce qui ouvre un nouveau champ de discussions avec elles. Ce sera peut-être l’objet de la saison 4 évoquée par votre collègue.

Le président de la commission des affaires sociales du Sénat et Mme la rapporteure générale sont intéressés par ce travail avec les mutuelles, notamment en ce qui concerne le champ de la prévention.

Monsieur Chasseing, j’entends vos remarques sur la fraude à l’assurance maladie, qui font finalement écho à la question que m’a posée Mme la sénatrice Puissat, mercredi dernier, lors des questions d’actualité au Gouvernement.

Je pense que nous avons une marge de progression, puisque le Haut Conseil du financement de la protection sociale a estimé cette fraude potentielle autour de 13 milliards d’euros. À nous maintenant de trouver les outils respectueux d’une justice sociale – je sais qu’il y a, dans cet hémicycle, des spécialistes qui y veilleront.

Je veux, en introduction des nouvelles discussions à venir sur le PLFSS, mentionner les sujets qui seront les nôtres et que vous connaissez. Je souhaite les aborder sans naïveté, mais de façon optimiste et volontaire, pour inspirer la confiance à nos professionnels de santé et faire en sorte que les Français nous voient comme des parlementaires et un gouvernement qui les protègent et qui cherchent à répondre à leurs attentes sur ces questions de santé.

La protection sociale nous rassemble tous sur ces travées.

Elle est issue du modèle du Conseil national de la Résistance, dont on sait l’importance qu’il a eue sur l’éducation, sur la sécurité, sur la protection sociale, au-delà des différences politiques des uns et des autres. De même, dans la circonscription que j’ai remportée face au Rassemblement national, nous avons partagé avec l’ensemble des élus républicains du territoire cette volonté d’avancer dans le sens de la protection.

Les sommes en jeu sont importantes : comme vous le savez, il s’agit d’un budget supérieur à celui de l’État. Il y a des prestations de solidarité à verser, des prises en charge à assurer, des malades à soigner, des soignants à rémunérer et des hôpitaux à rénover. Tel est sens de notre engagement.

Si nos soignants sont heureux, les patients, qui ont bénéficié de la qualité de leurs soins, pourront l’être aussi. Mais vous l’avez compris, vouloir être optimiste et rassurant ne veut pas dire se passer de cadrage budgétaire.

Dans la situation actuelle post-CMP conclusive, l’Ondam évolue mécaniquement de 2,95 %, taux que nous savons tous être insuffisant pour porter les dépenses publiques permettant réellement d’améliorer le travail des soignants, de garantir l’accès aux soins dans les territoires et de protéger les plus fragiles.

Ce n’est pas non plus suffisant pour former plus et bien les soignants dont nous avons besoin.

Il faut des moyens, relever les défis d’aujourd’hui et se doter d’une vision pluriannuelle. Cette dernière, qui a été évoquée dans le discours de politique générale du Premier ministre, sera introduite dans ce texte.

Si nous n’en sommes pas à écrire une loi de programmation santé, comme on peut avoir une loi de programmation militaire, je pense que nous pouvons donner, notamment à nos agences régionales de santé et à nos établissements, une lisibilité sur plusieurs exercices budgétaires qui permette d’avoir une vision plus large et de définir des priorités.

Il faudra naturellement protéger les piliers de notre système de santé, protéger les Français.

Le premier axe de notre forte volonté politique sera de majorer l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, qui sera porté à 3,3 %, soit 9 milliards d’euros supplémentaires.

Je tiens à préciser, sans vouloir être trop technique – je sais que vous connaissez cela par cœur –, que, dans le sous-Ondam hospitalier, qui est celui des établissements, le taux n’atteint pas les 6 % que demande, notamment, la Fédération hospitalière de France (FHF). Cela dit, il faut aussi être raisonnable.

En tant que député et rapporteur général – et il n’y a aucune raison pour que j’aie changé d’avis depuis que je suis ministre –, je considérais qu’il était important de neutraliser le volume financier du rattrapage sur les caisses de la CNRACL locales, les hôpitaux devant, en tant qu’employeurs, assumer leurs obligations en matière de cotisations de retraite, sans prendre le risque que cela entre en concurrence avec le soin et se fasse à son détriment. Telle était ma ligne.

C’est cet arbitrage qui est rendu aujourd’hui, puisque l’Ondam des établissements sera porté à 3,8 %, ce qui permet cette neutralisation. Ce milliard d’euros est une bouffée d’oxygène.

Nous devons tout de même être extrêmement prudents sur l’ensemble des chiffres, puisque le déficit de nos hôpitaux a plutôt tendance à s’accroître. Le chiffre avancé est de 3,5 milliards d’euros, ce qui est assez inquiétant, puisque l’on sait très bien que, pour obtenir la confiance des établissements bancaires financeurs et être en capacité d’emprunter, il faut un taux de marge suffisant. C’est un sujet sensible.

Par conséquent, nous sommes optimistes, mais nous restons prudents. Ce milliard d’euros ne permettra pas de faire face à l’ensemble des déficits annoncés si nous ne conduisons pas de réformes structurelles, qu’il nous faut naturellement prendre le temps de mener.

Si la situation n’était extrêmement grave, je dirais presque, avec un peu d’humour, que ce n’est pas le ministre de la santé d’un gouvernement qui durera quatre mois qui pourra porter ces réformes ! (Sourires.) Au-delà des avis des uns et des autres, il faut s’inscrire dans le temps pour pouvoir réformer correctement.

Je veux évoquer un certain nombre de points.

Je vous l’ai dit, les tickets modérateurs ne seront pas repris.

Il convient d’être réaliste face à la situation budgétaire et à l’impérieuse nécessité de redresser les comptes publics sur les parties retraite et soins, et prendre des mesures de régulation pertinentes, dont un certain nombre ont d’ores et déjà été adoptées.

Il faudra aussi s’assurer que les démarches de simplification et celles qui visent à remédier à la perte de sens ne se traduisent pas par une surcharge administrative pour nos soignants.

J’ai déjà évoqué les quotas de soignants et la lutte contre la fraude.

Le dernier point concernera l’aspect territorial. Je pense qu’il faut que nous veillions tous à territorialiser les actions de ce PLFSS, notamment dans la partie relative au soin, dont je suis tout particulièrement chargé.

On ne règle pas les problèmes de déserts médicaux de la même façon en métropole, en ruralité et en montagne. Je crois qu’il faut faire confiance à nos élus locaux. Pour avoir été maire pendant plus de vingt ans et président d’une intercommunalité, je crois que les élus locaux doivent aussi pouvoir peser sur les décisions relatives à la santé. Ces décisions sont d’ordre régalien, mais beaucoup de questions relèvent de l’aménagement des territoires et du bon sens des élus : il appartient à ces derniers de créer les conditions pour qu’il fasse bon vivre sur un territoire.

Je ne veux pas être trop long. Je vous remercie de m’avoir permis de m’exprimer à ce moment du débat. Nous allons rouvrir la période budgétaire. J’essaierai d’être présent autant que possible dans cet hémicycle, pour la sécurité sanitaire des Français.

Je ne saurais finir cet exposé sans avoir une pensée pour nos amis mahorais, auprès desquels je me suis rendu entre Noël et le jour de l’an. Je n’oublie pas non plus La Réunion, qui connaît une situation extrêmement difficile en raison du chikungunya, ni le premier cas sporadique de Mpox – espérons que ce soit le seul.

Je veux enfin adresser un message à nos soignants : c’est grâce à leur volontarisme que le système hospitalier tient, pour l’instant, face à une grippe particulièrement difficile.

Au moment où je suis arrivé dans l’hémicycle, une oratrice s’interrogeait sur la question de la vaccination. Je pense que ce sera aussi un sujet important.

Si l’on veut avoir un système de santé qui soigne et qui tienne face à tous ces défis, il faudra très probablement envisager un choc démographique de formation de médecins et de personnels paramédicaux. Il faut former plus ; il faut former mieux.

Le rapport au travail a complètement changé. Je constate que mes internes n’envisagent pas du tout le métier de la même façon que nous le faisions voilà quelques années. Le monde a changé : le législateur et les ministres doivent s’adapter.

Je suis très heureux de pouvoir travailler avec le Sénat, en particulier avec la commission des affaires sociales. Je pense que le meilleur des traitements est celui que l’on ne dispense pas. J’espère donc que nous pourrons aussi défendre ensemble les politiques de prévention.

J’en finis par l’aspect médical. Il faudra s’atteler à la prise en charge de la santé mentale, qui a été érigée en grande cause nationale, à l’amélioration de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires – vous aurez l’occasion de constater que, en tant que cardiologue, je reviens régulièrement sur le sujet… – et à celle des cancers, et surtout de leur dépistage. Ces pathologies représentent deux tiers de nos affections de longue durée (ALD) et de nos dépenses de santé.

Je sais qu’il y a aussi des praticiens dans cet hémicycle. Nous devrons nous interroger pour savoir ce que l’on peut faire pour mieux prévenir, tout en maintenant l’excellence universitaire de recherche de nos facultés et en favorisant l’innovation, qui, je pense, sera une source d’efficience économique et de meilleure prise en charge des malades.

Je vous donne rendez-vous pour la saison 4 ! (Applaudissements sur les travées des groupes RDPI, INDEP, RDSE, et UC, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Bravo !

Mme la présidente. Personne ne demande la parole ?…

Mes chers collègues, conformément à l’article 42, alinéa 12, du règlement, je vais mettre aux voix l’ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Je rappelle que, en application de cet article, le Sénat statue par un seul vote sur l’ensemble du texte.

Je mets aux voix l’ensemble du projet de loi.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

Mme la présidente. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 176 :

Le Sénat a adopté.