ANNEXE
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L'ACTION EXPÉRIMENTALE GROUPAMA-MSA " PARTENAIRES
SANTÉ "
Arrêtés du 30 septembre 1999 portant agrément d'une action expérimentale en application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale paru au Journal officiel du J.O. numéro 232 du 6 octobre 1999, p. 14791
La
ministre de l'emploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat
à la santé et à l'action sociale,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L.
162-5, L. 162-31-1, R. 114-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu la saisine du conseil d'orientation des filières et réseaux de
soins par la Caisse centrale des assurances mutuelles agricoles du 18 septembre
1997 ;
Vu l'avis de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole du 12
mars 1998 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de
soins expérimentaux du 17 mars 1998 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en
matière de sécurité sociale du 20 juillet 1999,
Arrêtent :
Art. 1er
. - L'action expérimentale intitulée " GROUPAMA
Partenaires-Santé " et promue par la Caisse centrale des assurances
mutuelles agricoles, ci-après appelée " le promoteur ", avec la
Caisse centrale de mutualité sociale agricole, est agréée,
en application de l'article L. 162-31-1 susvisé, dans les conditions
fixées aux articles suivants et, en tant que de besoin, selon les
dispositions annexées au présent arrêté.
Art. 2.
- L'action expérimentale susmentionnée consiste
à engager, au plan local, une démarche collective visant à
associer, outre le promoteur et la mutualité sociale agricole, des
médecins généralistes conventionnés et des
assurés ou ayants droit volontaires, pour améliorer
l'efficacité du système de soins ambulatoires. Le dispositif vise
à promouvoir la qualité du service médical rendu, incluant
la prévention, par la mise en oeuvre de groupes de progrès. Il
comporte des droits et des obligations pour les médecins
généralistes et les assurés, définis dans le
présent arrêté et précisés, en tant que de
besoin, dans les documents figurant en annexes.
Art. 3.
- La gestion de l'action expérimentale sur chacun des
sites est assurée par une association à but non lucratif
régie par la loi du 1er juillet 1901, dénommée
" Association GROUPAMA Partenaires-Santé ".
Cette association est constituée pour la durée de l'action
expérimentale. Elle comprend des représentants des
médecins généralistes et les personnes couvertes en
assurance complémentaire maladie par le promoteur et affiliées
pour l'assurance maladie obligatoire auprès de la mutualité
sociale agricole. Les membres de l'association sont volontaires pour participer
à l'action expérimentale.
Art. 4.
- L'action expérimentale s'appuie sur les documents
suivants figurant en annexe :
1° Une convention type de gestion, à laquelle devront se conformer
sur chaque site mentionné à l'article 6 les conventions
passées entre la caisse régionale d'assurances mutuelles
agricoles et la caisse de mutualité sociale agricole compétentes
sur lesdits sites;
2° Une charte des médecins généralistes,
établissant les engagements de l'ensemble des parties,
dénommée " charte GROUPAMA-Partenaires-Santé " ;
3° Un acte d'adhésion des assurés ;
4° Un acte d'adhésion des professionnels.
Art. 5.
- Les droits et obligations des parties à
l'expérimentation sont définis dans les articles ci-après
ainsi que dans les documents contractuels annexés au présent
arrêté.
Art. 6.
- Le projet est proposé à l'ensemble des
assurés sociaux et ayants droit, ressortissants des régimes
d'assurance maladie des salariés et des non-salariés agricoles,
des départements de l'Allier, des Côtes-d'Armor et des
Pyrénées-Atlantiques, assurés par le promoteur pour leur
assurance maladie complémentaire et résidant dans les cantons
suivants :
Allier : cantons de Bourbon-l'Archambault, Cerilly, Chantelle, Ebreuil,
Hérisson, Jaligny-sur-Besbre, Lapalisse, Le Donjon, Le
Mayet-de-Montagne, Le Montet, Lurcy-Levis, Montmarault ;
Côtes-d'Armor : cantons de Broons, Collinée, Jugnon-les-Lacs, La
Chèze, Lamballe, Loudéac, Matignon, Merdrignac, Moncontour,
Pleuneuf-Val-André, Plouguenast ;
Pyrénées-Atlantiques : cantons de Bidache, Espelette, Hasparren,
Iholdy, Labastide-Clairence, Mauléon, Navarrenx, Orthez,
Saint-Etienne-de-Baïgorry, Saint-Jean-Pied-de-Port, Saint-Palais,
Salies-de-Béarn, Sauveterre-de-Béarn, Tardets.
Art. 7.
- L'agrément du présent projet est accordé
pour une durée de dix-huit mois à compter du 1er janvier 2000. Il
peut être retiré à tout moment dans les conditions
mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la
sécurité sociale. Il peut être prorogé, à la
demande du promoteur, dans les conditions mentionnées au deuxième
alinéa de l'article R. 162-50-5 du même code.
Art. 8.
- Pour la mise en oeuvre de l'action expérimentale, il
est dérogé :
- au paiement direct mentionné à l'article L. 162-2 du code de la
sécurité sociale pour permettre la mise en oeuvre de la dispense
d'avance des frais mentionnée à l'article 10, celle-ci
correspondant à la fois à la part remboursable par la
mutualité sociale agricole et à la part prise en charge par le
promoteur en application du contrat d'assurance maladie complémentaire
souscrit par l'intéressé ;
- à la rémunération des médecins telle que
définie dans les conventions médicales, en application de
l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans les
conditions définies à l'article 13.
Art. 9.
- L'action expérimentale susmentionnée est
proposée à tout assuré pour lui-même ou ses ayants
droit. Elle est mise en oeuvre sur la base du consentement individuel,
exprès et écrit de l'assuré et, le cas
échéant, de l'ayant droit ou de son représentant
légal. Lorsque l'ayant droit est âgé de seize ans dans
l'année au cours de laquelle sa participation est sollicitée, il
est réputé apte à formuler lui-même son consentement.
La signature de l'acte d'adhésion par le bénéficiaire vaut
expression de son consentement et adhésion à l'association de
gestion de l'action expérimentale.
Le consentement est donné pendant la période couverte par le
présent arrêté ; il est révocable à tout
moment par simple lettre adressée à l'association gestionnaire,
assortie des raisons pour lesquelles l'intéressé souhaite mettre
un terme à sa participation. L'intéressé ne
bénéficie alors plus des contreparties et avantages
résultant du dispositif.
Art. 10.
- En participant à la présente action
expérimentale, le bénéficiaire :
- est dispensé de l'avance des frais d'honoraires (consultations et
visites) du médecin généraliste qu'il a
désigné ou, le cas échéant, de son
remplaçant lorsque celui-ci, dans les conditions fixées à
l'article 11, adhère lui-même à l'action
expérimentale ;
- fait l'objet d'un suivi régulier et de conseils personnalisés,
dans le cadre d'une démarche de promotion de la santé ainsi que
d'actions de prévention mises en oeuvre par l'association GROUPAMA
Partenaires-Santé ;
- est destinataire d'une information régulière sur le
déroulement de l'action expérimentale.
Art. 11.
- En contrepartie des avantages fournis, le
bénéficiaire s'engage à :
- désigner, au moment de la signature de l'acte d'adhésion
susmentionné, le médecin généraliste participant
à l'expérimentation, qu'il aura choisi comme son médecin
généraliste régulier ;
- faire appel à ce médecin ou, en cas d'indisponibilité,
à un autre médecin membre de l'association GROUPAMA
Partenaires-Santé ;
- faire connaître, dans le cadre de l'évaluation de
l'expérimentation, son appréciation du service rendu, notamment
dans le cadre d'une enquête de satisfaction annuelle.
Art. 12.
- La participation à l'association GROUPAMA
Partenaires-Santé est proposée à tout médecin
généraliste conventionné volontaire souscrivant aux
objectifs du projet mentionnés à l'article 2 ci-dessus et
s'engageant à respecter la charte GROUPAMA Partenaires-Santé.
Elle est révocable à tout moment soit à l'initiative du
médecin, soit à l'initiative de l'association GROUPAMA
Partenaires-Santé dans des conditions précisées dans la
charte.
Art. 13.
- Le médecin généraliste adhérant
à l'association GROUPAMA Partenaires-Santé reçoit du
promoteur, pour la durée de l'action expérimentale, une
rémunération composée d'un montant fixe de 5 175 F. Cette
rémunération s'ajoute aux tarifs conventionnels perçus par
le médecin au titre de ses actes et consultations dans le cadre de la
réglementation en vigueur. Les modalités de versement de cette
rémunération spécifique sont fixées dans la charte
GROUPAMA Partenaires-Santé.
Art. 14.
- En contrepartie, le médecin généraliste
adhérent se conforme aux dispositions de la charte GROUPAMA
Partenaires-Santé, et notamment à :
- la participation active à des " groupes de progrès " visant
à établir, en cohérence avec les
référentiels nationaux, des principes communs de bonne pratique
préventive, diagnostique et thérapeutique, et plus
généralement à entretenir et perfectionner leurs
connaissances médicales ;
- la mise en pratique des protocoles ou des règles de bonne pratique
adoptées dans le cadre de ces groupes ;
- l'instauration d'un suivi global de l'état de santé des
bénéficiaires auxquels ils proposent les actions de
prévention préconisées par l'association GROUPAMA
Partenaires-Santé et la tenue à jour des instruments de suivi
médical du patient ;
- la participation active au processus d'évaluation, notamment au
recueil d'informations nécessaires.
Art. 15.
- Le promoteur s'engage à développer les
échanges d'informations électroniques entre les professionnels de
santé participant à l'action expérimentale et à
prendre toute mesure à cet effet, notamment pour assurer la
sécurité des informations transmises.
Art. 16.
- Le promoteur assure, en liaison avec la mutualité
sociale agricole, le pilotage de l'action expérimentale, son
organisation, le financement lui incombant, son suivi
médico-économique pendant la durée pour laquelle
l'agrément est accordé ainsi qu'une évaluation globale au
terme de l'expérimentation.
Art. 17.
- L'évaluation porte notamment sur la pertinence
médicale et économique de l'action expérimentale pour le
promoteur et la mutualité sociale agricole. Elle rend compte de
l'appréciation portée sur cette action par chaque partie
associée (régime de base, médecins,
bénéficiaires).
L'évaluation s'attache aux incidences éventuelles sur
l'activité des établissements de santé situés dans
la zone d'expérimentation.
Le promoteur adresse au conseil d'orientation des filières et
réseaux de soins expérimentaux et à la Caisse centrale de
mutualité sociale agricole le cahier des charges qui constituera le
cadre de l'évaluation et, avant le 1er septembre de chaque année,
un rapport d'étape de l'action en cours d'expérimentation.
Art. 18.
- Le directeur de la sécurité sociale, le
directeur général de la santé et le directeur des
hôpitaux sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de
l'exécution du présent arrêté, qui sera
publié au Journal officiel de la République française.