II. AUDITIONS
A. AUDITION DE M. PIERRE JOXE, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES ACCOMPAGNÉ DE M. GABRIEL MIGNOT, PRÉSIDENT DE LA 6ÈME CHAMBRE ET DE M. CLAUDE THÉLOT, RAPPORTEUR GÉNÉRAL
Réunie le mercredi 25 octobre 2000, sous la présidence de M. Jean Delaneau, président, la commission a procédé à l'audition de M. Pierre Joxe, Premier Président de la Cour des Comptes accompagné de M. Gabriel Mignot, président de la 6 ème chambre et de M. Claude Thélot, rapporteur général, sur le rapport annuel de la Cour des comptes consacré à l'application des lois de financement de la sécurité sociale.
M. Jean Delaneau, président, a rappelé qu'il avait demandé à la Cour de préciser ou de développer plusieurs points de son rapport annuel et que les réponses écrites à ce questionnaire étaient distribuées aux membres de la commission. Il s'est félicité de la qualité et de l'intérêt des réponses apportées.
M. Pierre Joxe, Premier président de la Cour des Comptes, a indiqué que le rapport de la Cour des Comptes avait été publié cette année plus tôt que d'habitude, ce qui permettait notamment au Sénat de disposer de plus de temps que les années précédentes pour l'examiner. Il a rendu particulièrement hommage au travail du président et du rapporteur général de la sixième chambre qui avait permis d'améliorer le contenu du rapport.
Il a précisé qu'il ressortait d'une enquête réalisée auprès des lecteurs que le rapport n'était pas seulement un document de référence à l'usage des parlementaires, mais que les deux tiers des lecteurs s'étaient procurés le rapport afin de disposer d'une vision générale de la sécurité sociale.
Il a souligné que la sixième chambre, qui avait été créée à la suite de la mise en place des lois de financement de la sécurité sociale, avait fait un travail utile dans un domaine qui avait été auparavant peu approfondi tout en mettant en oeuvre des procédures totalement nouvelles.
Il s'est félicité de la publication, pour la première fois cette année, d'un document de synthèse délibéré par la Cour des Comptes qui présentait une mise en perspective des résultats des enquêtes.
M. Pierre Joxe a indiqué que l'élément marquant en 1999 était le retour à l'équilibre du régime général après dix ans de déficits. Il a précisé que l'amélioration était notable dans toutes les branches et qu'elle était due, en grande partie, à la croissance économique qui a entraîné une augmentation des recettes. Il a considéré, en conséquence, que les efforts devaient être poursuivis.
M. Pierre Joxe a rappelé que lorsque la Cour des Comptes avait entrepris ses travaux sur les finances sociales, la comptabilité des organismes de sécurité sociale n'était pas adaptée au suivi et au contrôle. Il a précisé que les recommandations de la Cour des Comptes en ce domaine avaient été assez largement suivies par les administrations, tout en reconnaissant que beaucoup de progrès restaient à faire pour mettre en oeuvre les mesures adéquates et poursuivre la modernisation engagée.
Puis M. Pierre Joxe a évoqué quelques-uns des sujets que la Cour avait souhaité approfondir dans son rapport.
S'agissant de la politique de santé, la Cour avait, pour la première fois, effectué un examen approfondi de la politique de lutte contre le cancer en matière d'épidémiologie, de prévention de dépistage et d'organisation des soins. Il a souligné que la Cour avait dû s'entourer de l'avis de nombreux experts pour être en mesure de porter un jugement pertinent sur cette politique qui fait appel à des techniques médicales avancées. Il a estimé que le jugement de la Cour était " éclairant ", notamment parce qu'il comportait des éléments de comparaison avec les pays voisins.
S'agissant de la gestion, il a indiqué que la Cour avait procédé à un premier bilan de l'application des conventions d'objectifs et de gestion qui se révélait positif du point de vue des relations entre l'Etat et les différents organismes de sécurité sociale.
Enfin, il a indiqué que la Cour avait présenté une étude sur les inégalités de traitement entre les différentes catégories professionnelles concernant les avantages familiaux (droits ouverts par le nombre d'enfants) et conjugaux (pensions de réversion) dans les systèmes de retraite.
Rappelant que ces inégalités résultaient souvent de l'empilement de mesures successives, il a souligné que la démarche de la Cour n'était pas d'instruire un procès, mais d'exposer une réalité afin de permettre aux responsables politiques et aux partenaires sociaux de prendre des décisions sur l'évolution et l'adaptation de notre système de retraite.
M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre de la Cour des Comptes, a tout d'abord rappelé que la qualité des comptes était déterminante pour permettre aux responsables politiques de prendre des décisions pertinentes.
A cet égard, il a estimé que la qualité des données comptables relatives à la sécurité sociale était, il y a quelques années, " assez mauvaise ", particulièrement si on les compare aux comptes de l'Etat. Parmi les raisons de cette situation, il a souligné que la sécurité sociale devait agréger des comptes établis par de multiples organismes de droit privé.
Il s'est félicité que la situation ait évolué et que les progrès soient aujourd'hui significatifs : ainsi, chacun des organismes de sécurité sociale établit désormais leurs comptes en droit constaté. Il reste que les comptes de la commission des comptes de la sécurité sociale et le projet de loi de financement sont encore présentés en encaissement/décaissement.
M. Gabriel Mignot a toutefois observé que, pour la première fois cette année, tant le rapport de la commission des comptes que le projet de loi de financement de la sécurité sociale comportaient une annexe présentée en droit constaté, prélude à la présentation du projet de loi de financement pour 2002 selon cette norme comptable.
Concernant les délais de production des comptes, M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre de la Cour des Comptes, a indiqué que, pour l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale déposé en septembre de chaque année, il était important de pouvoir disposer des comptes consolidés de l'année précédente dès le mois de juillet de l'année en cours. Il a indiqué que l'ensemble des organismes de sécurité sociale avait adopté les comptes de gestion de l'exercice précédent avant le mois d'avril de l'année en cours, alors que les comptes étaient adoptés auparavant de mai à octobre.
Il a rappelé que la mission interministérielle relative à l'amélioration des comptes de la sécurité sociale, présidée par M. Alain Deniel, aujourd'hui décédé, avait demandé qu'un plan comptable général unique soit adopté pour l'ensemble des organismes de sécurité sociale et appliqué à partir de 2002.
M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre de la Cour des Comptes, a considéré que l'inscription dans la loi de financement d'une " date butoir ", pour l'adoption de ce plan comptable unique, aurait un effet incitatif important pour les administrations compétentes.
Evoquant l'une des questions posées par la commission, concernant l'analyse des écarts entre prévision et réalisation, M. Gabriel Mignot a indiqué que la sixième chambre était bien dans son rôle en s'efforçant de présenter les causes des écarts constatés.
Il a précisé que ces écarts, analysés dans la réponse écrite communiquée à la commission, étaient dus soit à des erreurs de prévisions sur l'évolution d'une donnée macro-économique complexe, telle que la masse salariale, soit d'une mauvaise appréhension des effets d'une mesure.
D'une manière générale, M. Gabriel Mignot a estimé que les moyens de la direction de la sécurité sociale (DSS) consacrés à l'élaboration et à la critique des comptes sociaux n'étaient pas suffisamment importants. Soulignant le contraste avec les moyens dévolus à la direction du budget, il a estimé souhaitable un rattrapage du déséquilibre tout en admettant que celui-ci prendrait du temps.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, après avoir rappelé que la Cour des Comptes recommandait de distinguer le débat parlementaire annuel, lié aux sujets figurant dans la loi de financement et un autre débat, pluriannuel, permettant une réflexion à moyen terme sur l'ensemble de la politique de santé, a considéré que le débat sur les orientations de la politique de santé devait nécessairement se situer dans un cadre pluriannuel mais il a insisté sur le souhait exprimé par la commission que soit également organisé, au printemps chaque année, un débat portant sur l'exécution de la loi de financement à mi-parcours et sur les orientations des finances sociales.
Il a évoqué la possibilité d'améliorer la rédaction de l'article 45 du projet de loi relatif à la mise en oeuvre du plan comptable unique et il a rappelé son souhait que le secrétariat général de la commission des comptes de la sécurité sociale dispose de moyens propres plus importants.
Rappelant que la commission des Comptes, qui devait se tenir en mai 2000, avait été repoussée du fait d'un retard dans l'établissement des comptes sociaux, il a estimé que tous les organismes de sécurité sociale devraient être tenus de déposer leurs comptes avant le 31 mars. Il s'est interrogé sur la multiplication des transferts tant en recettes qu'en dépenses entre les différentes branches du régime général et sur la confusion de leurs déficits et de leurs excédents qui lui semblaient porter gravement atteinte au principe de la séparation des branches. Il a souhaité que soit précisée la position de la Cour des Comptes concernant les avantages sociaux des professions de santé et a demandé si la Cour des Comptes envisageait d'étudier le coût de gestion des exonérations de cotisations sociales.
M. Pierre Joxe, Premier président de la Cour des Comptes, a tout d'abord rappelé que la Cour des Comptes était un organe collectif dont les " positions " ne pouvaient être prises que par délibération collective sur un document écrit.
Il a rappelé que le principe de l'agrégation des comptes des différentes branches de la sécurité sociale avait été posé par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale elle-même. Il a souligné que la loi de finances procédait de même à une agrégation de dépenses de nature très différente.
Il a souhaité une amélioration de la présentation des différents comptes qui permettrait d'obtenir une vision consolidée de tous les comptes publics, y compris les comptes des collectivités territoriales et les financements européens.
Il a estimé que, du point de vue de la Cour des Comptes, la loi de financement de la sécurité sociale constituait un important progrès qui avait permis de faire progresser la comptabilité de la sécurité sociale.
Concernant le coût de gestion des exonérations, il a rappelé que les exonérations fiscales ou de cotisations sociales résultaient souvent d'amendements parlementaires. Il a souligné que l'évaluation du coût de gestion des exonérations ne saurait être un motif suffisant pour interdire l'usage de cette technique aux parlementaires ou au Gouvernement. Il a estimé qu'un travail de la Cour des Comptes sur ce thème ne serait véritablement utile que s'il était accompagné d'une véritable volonté de réforme.
M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre de la Cour des Comptes, a tout d'abord indiqué, s'agissant des délais de production des comptes, qu'il fallait distinguer le moment où les comptes sont déposés par les différents organismes et celui où l'on dispose de comptes consolidés, en rappelant que cette opération était relativement longue en raison précisément de l'absence du plan comptable unique.
Concernant le coût de gestion des exonérations de sécurité sociale, il a estimé qu'il serait utile de présenter à la fois l'impact des dépenses et des non-recettes résultant de ces exonérations. Il a estimé qu'un effort de transparence était souhaitable, mais qu'il serait difficile à conduire.
Concernant la présentation des comptes, il a rappelé qu'il était utile, sur le plan comptable, de disposer à la fois d'un agrégat unique et de comptes de branches, en soulignant que le choix d'affecter une recette à une branche relevait d'une décision politique.
M. Claude Thélot, rapporteur général de la Cour des Comptes, a indiqué que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) était un progrès majeur, mais qu'il serait utile que le Parlement puisse mesurer l'effet du changement du périmètre de celui-ci. Il a souhaité que le Parlement dispose d'éléments sur l'évolution de l'ONDAM, à périmètre constant d'une année sur l'autre, ce qui nécessiterait un renforcement des moyens statistiques de la direction de la sécurité sociale.
Il a estimé, par exemple, que l'augmentation de 2 milliards de francs, décidée, au cours de l'été, au titre de la revalorisation de la rémunération des personnels des hôpitaux publics, aurait dû être réintégrée au sein de l'ONDAM prévu pour 2000.
M. Claude Thélot s'est penché sur l'articulation entre la définition d'une politique de santé et le vote de la loi de financement de la sécurité sociale. Il a rappelé que l'exemple de la lutte contre le cancer, étudiée par la Cour, avait montré que les politiques de santé publique n'étaient pas définies " avec netteté ". Il a estimé que la déconnexion entre les orientations de santé publique et le débat annuel de la loi de financement était inévitable. Il a considéré que le débat sur la politique de santé devrait être un débat à moyen terme.
S'agissant de la prise en charge par la sécurité sociale des cotisations des personnels de santé, il a relevé que la Cour avait considéré dans son rapport que ces avantages devenaient de plus en plus " invisibles ". Il a estimé que cette prise en charge devrait être comprise dans les honoraires, ce qui aurait pour conséquence de " gonfler " l'ONDAM.
Répondant aux interrogations de M. Charles Descours sur la surestimation, deux années de suite, de l'évolution prévisionnelle des prestations de la branche famille, il a noté que les difficultés d'appréciation étaient causées par les modifications récentes de la politique familiale : mise sous condition de ressources, puis retour à l'universalité des allocations familiales, recul des majorations pour âge, extension de l'allocation de rentrée scolaire aux familles ayant un enfant. Il a estimé que la CNAF devait se pencher avec attention sur cette évolution des dépenses de la branche famille. Il a ajouté que le ministère de l'emploi et de la solidarité, à travers la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) devait désormais mener des études poussées.
M. Jean-Louis Lorrain, évoquant le conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie (COTSAM), s'est interrogé sur les outils statistiques disponibles pour éclairer les différents acteurs de santé.
M. Claude Huriet a rappelé que le Conseil de surveillance de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF), dont il est président, avait souhaité une simplification des 15.000 règles de droit que doivent appliquer les agents de la CNAF. Il a demandé si la Cour disposait d'éléments évaluant le coût de la complexité de ces règles.
Evoquant ces " rapports d'étape " de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), il s'est interrogé sur la pertinence de mesures d'adaptation conjoncturelle prises sur la foi de données imprécises. Citant l'exemple du coût des médicaments anti-cancer, il a considéré que l'impact de ces nouvelles thérapies était contradictoire avec la maîtrise des dépenses médicamenteuses.
M. Claude Thélot, répondant à M. Jean-Louis Lorrain, a rappelé que le Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie avait été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il a indiqué que le rapport de cet organisme dont il est président, figurait à l'annexe b1 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Il a observé que ce rapport montrait que des progrès indéniables étaient constatés en matière de statistiques. Il a expliqué que la CNAMTS diffusait désormais des statistiques en date de soins, et non plus en date de remboursement.
Il a considéré que le COTSAM qui s'était fixé deux types d'objectifs, l'un à court terme et le second à deux-trois ans, permettait aux " différents partenaires " (Etat, caisses, professionnels de santé) de " travailler ensemble ". Il a observé qu'il serait dommage que ces travaux soient affectés par des prises de position publiques excessives sur la médiocre qualité des statistiques de l'assurance maladie.
Répondant à M. Claude Huriet, il a observé que la complexité des règles appliquées par la branche famille s'expliquait en raison de dispositions législatives et réglementaires, conçues pour mettre en place le système le plus équitable possible. Citant les aides au logement, il a estimé que les règles les définissant étaient les plus complexes, mais que ces aides étaient en même temps les plus efficaces pour lutter contre la pauvreté.
Il a estimé qu'il était cependant souhaitable de réduire la complexité, en raison de son coût financier et social.
S'agissant des rapports d'étape de la CNAMTS, il a considéré que les décisions devaient prendre en compte l'imprécision des données, mais que cet " halo d'imprécision " ne devait pas non plus devenir un prétexte pour empêcher toute décision.
Il a reconnu que le coût des médicaments anti-cancéreux allait contribuer à la hausse des dépenses de médicaments. Il a rappelé que ces traitements donnaient de meilleurs résultats, ce qui entraînait des économies sur d'autres postes des dépenses de santé.
M. Guy Fischer a demandé si la dernière réforme des aides au logement ne remettait pas en cause une certaine efficacité de ces aides, ainsi que le principe d'égalité.
M. Claude Thélot a répondu par la négative. Il a ajouté qu'il avait voulu simplement mettre en garde contre la " précipitation " qui pourrait présider à certaines demandes radicales de simplification.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard s'est interrogée sur la régionalisation de la politique de santé, à travers la transformation éventuelle des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) en agences régionales de santé (ARS). Elle a demandé si la Cour, qui diffuse ses rapports sur Internet, envisageait de " vulgariser " ses travaux, en rendant davantage accessible, pour les internautes, le contenu de ses observations et recommandations.
M. Pierre Joxe, Premier président de la Cour des Comptes, a rappelé que la Cour des Comptes des Pays-Bas effectuait une mission d'audit de la Cour des Comptes. Il a précisé que l'exercice était " difficile ", mais " très intéressant ". Il a ajouté que les observations des magistrats hollandais tendaient précisément à faire prendre conscience que les rapports devaient être déclinés sous une version davantage orientée vers le " grand public ". Il a rappelé que M. Claude Thélot, auparavant directeur de l'évaluation et de la prospection du ministère de l'éducation nationale, attachait beaucoup d'importance à cette question.
M. Charles Descours a observé que la complexité croissante des lois de financement ne facilitait pas l'intelligibilité des travaux de la Cour.
Répondant à Mme Marie-Madeleine Dieulangard, M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, a déclaré ne pas avoir " de sentiment " ni " d'opinion " sur la régionalisation de l'assurance maladie. Il a rappelé que la Cour avait décrit les différentes dispositions de l'ordonnance de 1996. Il a observé que les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) n'étaient pas intégrées dans le dispositif des unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), ce qui pouvait apparaître étonnant. A titre personnel, il a douté de la pertinence de définir 25 ONDAM régionaux.
M. Claude Thélot, rapporteur général de la Cour des Comptes, a ajouté que le rapport de la Cour montrait que les différents outils étaient mis en place et qu'il était désormais nécessaire de mieux organiser l'action des différents acteurs plutôt que de changer les périmètres.
M. Roland Huguet a demandé si la Cour s'était penchée sur les établissements à double tarification.
M. Pierre Joxe, Premier président de la Cour des Comptes, a répondu qu'il était possible que la Cour examine cette question, mais que cette dernière nécessitait une coopération étroite avec les chambres régionales des comptes. Il a rappelé que les chambres définissaient, en toute autonomie, leur programme de travail. Il a estimé qu'une demande de la commission des affaires sociales, portant sur le financement de la dépendance, pourrait faciliter un travail commun entre la Cour et les différentes chambres régionales de comptes.
M. Claude Huriet a demandé si la Cour prenait connaissance de la répartition des différentes enveloppes de l'ONDAM.
M. Gabriel Mignot a répondu que ces répartitions faisaient l'objet de commentaires dans le rapport de la Cour. Il a observé que les inégalités régionales dans le domaine de l'accès aux soins posaient un véritable problème pour définir une péréquation équitable.
M Jean Delaneau, président, remerciant les intervenants, s'est félicité du dialogue engagé avec la Cour à l'occasion de cette audition.