E. PROFESSEUR BERNARD GLORION, PRÉSIDENT DU CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MÉDECINS
M. Jean DELANEAU, président - Je voudrais saluer le Professeur Glorion, président du Conseil national de l'Ordre des médecins, que nous connaissons bien, aussi bien au titre de la commission qu'à titre personnel. Nous nous trouvons dans le cadre d'une audition publique, puisqu'elle est enregistrée et sera diffusée sur la cha»ne publique Sénat. L'objectif est, comme je l'avais déjà fait en 1979 avec votre prédécesseur, que vous puissiez nous donner la position du Conseil national de l'Ordre sur le texte tel qu'il ressort de l'Assemblée nationale puisqu'il y a eu un certain nombre de modifications. Nos collègues sénateurs auront certainement des questions complémentaires à vous poser.
Professeur Bernard GLORION - Merci beaucoup mon cher Jean. En effet, à trente-cinq ou quarante ans de distance, nous nous retrouvons c™te à c™te, mais pour évoquer un problème auquel nous n'avions pas pensé à l'époque. L'attitude du Conseil national de l'Ordre devant la question de la prolongation du délai de l'IVG a été menée conjointement avec l'Académie de médecine. Je pense que mon collègue et ami Claude Sureau fera la même analyse puisque nous avons publié ensemble un communiqué. Nous n'avons cependant pas les mêmes missions et nous pouvons apporter à la discussion des éléments plus spécifiques à l'une et l'autre de nos institutions.
Je développerai trois points : l'application de la loi dans les nouvelles dispositions ; les conditions d'application de la loi, qui sont des conditions techniques sur lesquelles je ne m'étendrai pas parce que ce n'est pas la vocation du Conseil national de l'Ordre que de donner des conseils techniques. Cependant, il peut formuler un avis sur les conditions dans lesquelles peuvent être réalisés les actes médicaux. Je terminerai par des considérations sortant un peu du cadre de la loi, portant sur la ma»trise de la reproduction et en particulier la contraception qui est quand même une disposition sur laquelle nous n'avons peut-être pas assez discuté.
En ce qui concerne la prolongation précise du délai de l'IVG à douze semaines, je formulerai plusieurs observations. Après avoir analysé ce qui a été dit sur le sujet et sur le nombre de femmes qui se trouvent dans des situations difficiles, que l'on a évalué aux alentours de 5.000, et qui, ayant dépassé le délai français, se déplacent à l'étranger, il y a aucune raison que la loi qui a été appliquée jusque-là ne subisse pas quelques aménagements afin de permettre aux femmes qui ne pouvaient bénéficier des dispositions dans le cadre de l'IVG d'en bénéficier. Nous ne formulons aucune objection sur le principe de la prolongation à douze semaines.
En découlent des conséquences pratiques dont nous avons été informés par nos collègues obstétriciens et par le rapport de l'ANAES, saisie par le Gouvernement à ce sujet.
Dès lors qu'il est apparu à des conseillers ordinaux, qui ne sont pas spécialistes en obstétrique mais qui avaient envie de s'informer, que les conditions matérielles de réalisation de l'acte devenaient différentes, il fallait absolument veiller à ce que, dans le texte, il y ait des dispositions qui préservent la femme et préviennent les risques que cela peut comporter, c'est un élément essentiel. Ces aspects techniques font appel à des notions connues et je vais m'en expliquer.
La première notion est celle de l'information et du consentement, qui est la base de l'acte en général et de celui-ci en particulier. Il faut que les femmes sachent que cette IVG, dans les délais qui sont proposés, entra»ne des complications et que, comme nous l'avons écrit, plus on s'éloigne des premières semaines de grossesse plus le risque de complication devient grand. C'est un point de vue général et c'est celui des femmes.
Il y a aussi le point de vue médical : qui peut faire ces IVG, dans quelles circonstances, s'agit-il des mêmes circonstances que celles que l'on trouvait précédemment dans les centres d'orthogénie ? La raison que nous donnons, après avoir consulté les spécialistes qui nous ont éclairés, et pour mettre à l'abri les femmes de toute complication, c'est qu'il faut considérer que cette prolongation de délai entra»nera des conséquences dans l'organisation. Premièrement, il faut que ce soit médicalisé jusqu'au bout, c'est-à-dire que ce soit véritablement des médecins qui le fassent dans les conditions matérielles nécessaires. Je fais référence ici à une question qui nous a été posée et qui est l'anesthésie générale et ses conséquences, notamment pour les mineures. Il est fait référence à une disposition qui précise que les mineures n'auront pas besoin d'une autorisation parentale pour l'IVG à condition qu'une personne majeure les accompagne. Il ne faut pas oublier que les anesthésistes raisonnent d'une autre façon, ils ne peuvent donner une anesthésie générale à un mineur sans autorisation parentale. Va-t-on globaliser l'ensemble de l'acte : anesthésie et acte lui-même d'IVG avec l'évacuation de l'utérus ?
Va-t-on le globaliser au point que la mineure n'aura plus besoin d'une autorisation pour l'anesthésie générale ? La question est posée mais la réponse n'est pas donnée.
Nous avons clairement posé cette question de façon à ce que l'on sache. Les anesthésistes sont extrêmement susceptibles là-dessus. Je ne sais pas si vous avez auditionné des anesthésistes et s'ils sont concernés, mais j'ai pour ma part reçu une lettre du président de la société d'anesthésie qui m'a clairement posé la question de savoir qui sera responsable. Or, vous n'ignorez pas les responsabilités majeures des anesthésistes. Ils ne prendront pas la décision de donner des anesthésies sans qu'il y ait un dispositif législatif qui les protège. J'insiste sur les aspects pratiques, sur la médicalisation de l'acte, sur l'information de la patiente avec son consentement. Cela fait partie intégrale du processus administratif qui entoure l'IVG.
Il est important de souligner qu'il ne faudrait pas qu'il y ait une banalisation d'un acte qui n'est pas banal. Il s'agit d'un acte médical et qui l'est de plus en plus au fur et à mesure que l'on avance dans la chronologie de la grossesse. Cet élément important implique des centres agréés, qui le sont déjà pour l'IVG, en sachant que pour réaliser cet acte il faudra peut-être faire plus. Nous savons que beaucoup de médecins généralistes réalisent cet acte. Or, le risque est que l'on dépasse encore plus le délai qui est proposé et que l'on arrive dans une tranche qui s'apparente plus à l'IMG qu'à l'IVG et dont on sait que l'acte lui-même est assez délicat et qu'il nécessite la présence d'un obstétricien, ou du moins de quelqu'un qui a une formation spécifique. J'insiste beaucoup sur les précautions car on a tendance à banaliser en disant que ce n'est rien d'augmenter de deux semaines le délai d'IVG. Je crois qu'il faut considérer que cette augmentation de deux semaines entra»ne pour nous, médecins, des modifications substantielles auxquelles il faudra veiller.
La deuxième remarque concerne la contraception et je salue M. Lucien Neuwirth ici présent. A l'occasion de cette question qui est posée, il nous a semblé, avec le professeur Sureau, président de l'Académie de médecine, qu'il fallait rappeler que l'IVG n'est pas un moyen de contraception et que ça n'est qu'un pis-aller. Il ne faudrait pas que la prolongation de délai encourage les femmes à avoir recours à l'IVG. Bien au contraire, il faut saisir cette occasion pour dire et redire que, en particulier pour les jeunes et les mineures dont l'activité sexuelle démarre, la contraception existe, qu'elle a fait ses preuves, qu'elle n'entra»ne pas de complications majeures à condition qu'il y ait un suivi médical. Il faudrait, et nous l'avons écrit dans le document que nous avons co-signé, une information mieux développée, mieux comprise, mieux acceptée, qui permettrait de diminuer le nombre des IVG.
Plut™t que d'augmenter le nombre des IVG en augmentant le délai et en disant " après tout, vous avez le temps ", il faut avoir une réaction sur le plan médical et représentant le corps médical. Il faut une pédagogie forte en faveur d'une contraception orale qui, encore une fois, a fait ses preuves. Voilà ce qui me paraissait important de dégager de cette interrogation sur la prolongation du délai d'interruption de grossesse. La spécificité de l'acte va changer. Il est nécessaire que les médecins soient directement concernés et soient respectés dans leur activité. Cela ne doit pas encourager à avoir recours à l'intervention. Bien évidemment, il s'agit de femmes dans des situations de détresse, des situations qui ont été définies par la loi et qu'il faut aider. Cependant, on peut en profiter pour redonner un élan à la contraception orale, ce serait une excellente chose.
M. Jean DELANEAU, président - Merci monsieur le président. Je crois que l'on ne peut que souscrire à la fin de votre intervention concernant la nécessité de développer l'information sur la contraception pour éviter les IVG. C'est ce que l'on pensait aussi en 1979. Nous avions assorti la mesure de pérennisation de la loi de 1975 de tout un environnement qui devait avoir cet objectif. Malheureusement, et ce n'est pas la faute des médecins, nous avons vu le nombre des interruptions de grossesse augmenter.
M. Claude HURIET - Merci messieurs les présidents. Au fond, le point de départ de ce projet de loi concerne les IVG qui ne peuvent pas être réalisées dans les délais. Avez-vous quelque idée quant à l'importance respective des facteurs qui peuvent expliquer ce retard de la demande ? La deuxième question est la suivante : comment expliquer que la France soit le pays dans lequel il y a le plus d'IVG ? Par ailleurs, pensez-vous que parmi les facteurs de retard, l'insuffisance des structures, des centres d'orthogénie, soit un élément important ? Si oui, considérez-vous que les dispositions législatives nouvelles constituent une réponse à cette pénurie, si pénurie il y a ?
Professeur Bernard GLORION - Claude Huriet me demande si j'ai une opinion ou du moins des informations concernant les raisons qui ont fait que l'on a proposé cette prolongation. Je crois que la raison avouée est qu'il y a eu probablement défaut d'information, peut-être défaut d'accompagnement dans le début de la grossesse et qu'ainsi on laisse passer le délai. Je n'ai pas d'explication, je vous le dis franchement.
Sur la pénurie de structures, là aussi, j'aurai tendance malheureusement à dire que je ne suis pas habilité à répondre parce qu'il s'agit d'une enquête réalisée par les organismes qui hébergent ces centres d'orthogénie. D'après ce que j'ai pu retirer de mes contacts, il n'y aurait pas véritablement une insuffisance, c'est-à-dire qu'il n'y aurait pas un encombrement de ces centres qui aurait pour conséquence que les femmes ne puissent manifester leur volonté, compte tenu des insuffisances techniques et numériques des centres. Cependant, je n'ai pas d'arguments chiffrés qui me permettent de l'affirmer.
Je pense que cette prolongation avait pour objectif de pouvoir répondre très précisément à des situations dépassées qui concernaient directement la femme. Cela relève de la défense individuelle de chaque femme, qui revendique de pouvoir bénéficier de cette disposition. Il serait regrettable qu'il y ait un blocage car ce serait revenir à l'état antérieur. Cela ne servirait à rien de prolonger le délai si les médecins ne le veulent pas. Cela ne veut pas dire pour autant que les médecins doivent favoriser le recours à l'IVG, ils doivent au contraire faire en sorte que l'on développe la contraception. Cependant, à partir du moment où la grossesse est engagée, on ne peut pas refuser de répondre, sauf à faire jouer la clause de conscience.
M. Jean DELANEAU, président - Sauf la clause de conscience mais aussi sans une clause de conscience qui ait deux degrés pour certains et qui tient en particulier à leur rapport personnel avec l'acte. Certains médecins qui réalisent des IVG disent : " quand je fais par nécessité une IVG au-delà de dix-onze semaines, je mets un an pour m'en remettre " car ce n'est pas le même acte. Peut-on demander à des médecins d'accepter cette obligation même si par ailleurs ils n'ont pas fait jouer la clause de conscience sur l'IVG telle qu'elle existait jusqu'à maintenant ? N'y a-t-il pas, tout de même, un degré dans la clause de conscience ?
Professeur Bernard GLORION - Tout dépend de la valeur que l'on donne au témoignage des femmes qui se sont trouvées dans une situation de détresse et qui n'ont pas pu avoir de recours. On ne peut que souhaiter que l'on tienne compte de ce témoignage et que l'on revienne à une bonne pédagogie. Sinon les médecins peuvent considérer que, dépassée la deuxième semaine, il s'agit d'un autre acte, presque chirurgical. Quid de ce qui se passe dans les pays voisins ? Comment ont-ils réagi ? Y a-t-il eu un recul des médecins ?
M. Jean DELANEAU, président - Je crois qu'ils ne l'ont pas abordé de la même façon au départ.
M. Jean CHÉRIOUX - Monsieur le professeur, vous avez abordé le problème des deux semaines de façon restrictive, en ce sens que vous n'avez pas posé le problème d'aller au-delà. Or, à l'évidence, puisqu'il s'agit de 5.000 femmes qui sont actuellement hors délai, nous ne réglerons pas le problème en passant à deux semaines de plus. Par conséquent, on pourrait dès maintenant poser le problème d'aller plus loin car on risque de devoir revoir le texte dans quelques années. Dans l'hypothèse où nous sommes, n'y a-t-il pas des risques de dérives eugéniques ? Je sais qu'on ne veut pas parler d'eugénisme individuel mais seulement collectif et organisé. N'y a-t-il pas des risques de sélections eugéniques pratiquées par des couples qui demandent l'IVG, parce que l'on veut un garçon au lieu d'avoir une fille ou vice versa.
M. Francis GIRAUD - Monsieur le président, il y a de nombreuses années, lorsque les médecins étaient confrontés à la justice, c'était vraisemblablement parce qu'ils avaient commis une faute importante. Les temps ont changé, nous sommes dans un contexte différent. On a pu entendre que les médecins avaient besoin d'un soutien face aux différentes questions à résoudre. Les médecins peuvent en effet, dans le cadre de notre sujet, être confrontés par la suite à l'opposition des familles, à celle d'associations ou des patientes elles-mêmes. Dans quelle mesure le Conseil national de l'Ordre peut-il apporter un soutien à ces médecins ? Cela est-il difficile lorsque les médecins militent pour une certaine cause et ont une éthique différente par rapport à ce que l'on pourrait attendre d'eux ? Ressentez-vous la complexité de gérer tout ce monde ?
M. Lucien NEUWIRTH - Tout d'abord, monsieur le président, je vous remercie de ce que vous avez dit sur la contraception. Je continue à penser que si nous sommes presque les champions d'Europe de la demande d'IVG, cela est dú fondamentalement à l'ignorance des adolescentes et des femmes en général sur les mécanismes de transmission de la vie, cela est également dú aux violences de tous ordres qui augmentent, avec leurs conséquences. Il faut vraiment faire un effort conséquent, et j'aurai l'occasion de faire des propositions en direction de la contraception. Que pensez-vous de la suppression de l'obligation d'une prescription médicale pour tous les contraceptifs hormonaux ?
M. Jean DELANEAU, président - Une jeune fille qui démarre sa contraception, peut-elle démarrer n'importe quelle contraception hormonale, sans risques pour la suite, sans avoir eu le moindre examen médical avant ?
Professeur Bernard GLORION - Sur le risque de dérive au-delà de la prolongation de deux semaines : il est absolument certain qu'il y a un risque de voir émerger des demandes en ce sens et d'entendre dire qu'il faudra augmenter.
Concernant les conséquences sur la décision d'interruption de grossesse pouvant aller jusqu'à un certain eugénisme, c'est un eugénisme social, il n'y a pas de bon eugénisme. Il y a actuellement presque un conflit compte tenu du développement rapide des techniques d'échographie, de visualisation des anomalies. On sait très bien que cela ne concerne pas uniquement les délais qui sont de dix-douze semaines, cela va bient™t remonter beaucoup plus loin. La mise à disposition de ces techniques va permettre à la mère de conna»tre l'état exact de sa grossesse et de l'enfant et de prendre une décision.
Je crois pouvoir dire qu'il y a des conditions pour pouvoir accéder à une IVG. Il y aura de plus en plus un conflit entre les demandes et ce que le médecin pourra accepter. Il faut être vigilant, vous avez raison de le souligner. C'est pour cette raison que j'ai parlé des nouveaux développements techniques de l'échographie. Il n'est pas nécessaire d'attendre dix à douze semaines pour conna»tre l'état du fÏtus et pouvoir prendre des dispositions concernant l'IVG. Ce n'est pas seulement lié à la prolongation du délai, mais aussi au progrès technique.
A M. Giraud, je répondrai à propos de la stérilisation, que nous avons contribué, avec l'Académie de médecine, à la modification du terme figurant dans la loi, considérant le motif thérapeutique sérieux en le transformant en motif médical sérieux car il est évident aussi qu'il y a une proportion de femmes qui ne peuvent avoir recours à la contraception. Si on ne leur proposait pas cette alternative, elles seraient contraintes et forcées en cas de grossesse d'avoir recours à une interruption volontaire sans préjuger d'ailleurs des complications que cela peut entra»ner. Nous avons considéré que la stérilisation pour motif médical permettait une contraception avec, quand même, un élément important qui est l'irréversibilité relative. On ne peut pas considérer, qu'après une ligature des trompes, on peut revenir à un état de fertilité sauf dans certains cas. Notre position était de permettre une contraception mécanique par rapport à une contraception chimique, pour permettre à une femme de ne pas avoir recours à des IVG dans les cas de grossesses non désirées.
J'en viens à la question du soutien des médecins. Soutenir les médecins, pourquoi ? L'ordre des médecins n'est pas tellement fait pour soutenir les médecins. Il est fait pour assurer la qualité de la médecine et répondre aux exigences de la population. Néanmoins, on ne peut pas abandonner les médecins. J'aurais tendance à dire qu'il y a une déontologie et qu'ils connaissent cette déontologie qui contient beaucoup d'éléments. S'ils ont à répondre à des questions ou à des agressions injustes, il est du r™le de l'Ordre, pour préserver l'honneur de la profession, de prendre fait et acte pour ces médecins.
En réponse à M. Neuwirth, je dirai qu'en effet ce dont on parle n'est pas anodin. A partir du moment où l'on prescrit, que ce soit des molécules c'est-à-dire des pilules, ou que l'on prenne une décision, il est certain que la prescription médicale para»t logique. Maintenant, faut-il rendre le processus contraignant sur le plan administratif, nécessitant une répétition de prescriptions ? Dans tous les cas, pour la première prescription, il est important qu'il y ait un examen médical et que l'on sache s'il n'y a pas de contre-indication. Pour le suivi, on peut espacer les prescriptions, mais il faut ce suivi, sauf peut-être dans le cas de la pilule du lendemain où il y a un élément d'urgence qui fait que le suivi médical ne sera installé que secondairement.
En conclusion, je ne veux qu'exprimer un souhait, c'est que cette décision n'entra»ne pas de conséquences pour les femmes concernées et que cela n'entra»ne pas non plus au sein du corps médical des divisions qui sont tout à fait préjudiciables. Je crois que nous sommes au service des patients. Notre r™le est de bien préciser tous les dangers, tous les aléas, toutes les contraintes individuelles et collectives que cela peut représenter.