Projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires : examen des articles

Rapports législatifs

Rapport n° 380 (2008-2009), tome I, déposé le 6 mai 2009

Les informations clés

Nature

Rapport - Première lecture

CHAPITRE III - Etablissements et services médico-sociaux

Article 28 (art. L. 247-2, L. 312-3, L. 312-5, L. 312-5-1, L. 312-8, L. 313-1-1, L. 313-3, L. 313-4, L. 345-3, L. 348-4, L. 313-12, L. 312-2-2, L. 313-13, L. 314-3, L. 315-14 et L. 344-5-1 du code de l'action sociale et des familles) - Etablissements et services médico-sociaux

Objet : Cet article propose plusieurs réformes dans le domaine médico-social afin, notamment, de tirer les conséquences de la nouvelle gouvernance instaurée par les agences régionales de santé.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

Les compétences des agences régionales de santé (ARS) couvriront non seulement le secteur sanitaire mais aussi le secteur médico-social. C'est à cette dernière que s'emploie cet article.

• Le nouvel article L. 1431-1 du code de la santé publique prévoit que les ARS mettront en oeuvre la politique d'action sociale et médico-sociale mentionnée à l'article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles.

L'action sociale et médico-sociale s'entend des missions d'intérêt général et d'utilité sociale suivantes :

- évaluation et prévention des risques sociaux et médico-sociaux, information, investigation, conseil, orientation, formation, médiation et réparation ;

- protection administrative ou judiciaire de l'enfance et de la famille, de la jeunesse, des personnes handicapées, des personnes âgées ou en difficulté ;

- actions éducatives, médico-éducatives, médicales, thérapeutiques, pédagogiques et de formation adaptées aux besoins de la personne, à son niveau de développement, à ses potentialités, à l'évolution de son état ainsi qu'à son âge ;

- actions d'intégration scolaire, d'adaptation, de réadaptation, d'insertion, de réinsertion sociales et professionnelles, d'aides à la vie active, d'information et de conseil sur les aides techniques ainsi que d'aide au travail ;

- actions d'assistance dans les divers actes de la vie, de soutien, de soins et d'accompagnement, y compris à titre palliatif ;

- actions contribuant au développement social et culturel, ainsi qu'à l'insertion par l'activité économique.

• Le b) du 1° du nouvel article L. 1431-2 du code de la santé publique dispose que les ARS seront chargées de définir, financer et évaluer les actions visant à prévenir les handicaps et la perte d'autonomie ;

• Le b) du 2° du même article L. 1431-2 confère aux ARS la mission d'autoriser les établissements et services médico-sociaux mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 6°, 7°, 11° et 12° du I de l'article L. 312-1 et à l'article L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles, à savoir :

- les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ;

- les centres d'action médico-sociale précoce ;

- les établissements ou services d'aide par le travail, à l'exception des structures conventionnées pour les activités visées aux articles L. 5132-1 et L. 5132-2 du code du travail et des entreprises adaptées ;

- les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

- les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ;

- les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;

- les établissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en oeuvre des actions de dépistage, d'aide, de soutien, de formation ou d'information, de conseil, d'expertise ou de coordination au bénéfice d'usagers, ou d'autres établissements et services ;

- les établissements ou services à caractère expérimental ;

- les appartements de coordination thérapeutique ;

- les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue ;

- les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie ;

- les structures dénommées « lits halte soins santé ».

• Le même b) du 2° de cet article précise également que les ARS contrôleront le fonctionnement des établissements et services susmentionnés, et leur alloueront les ressources qui relèvent de sa compétence ;

• Le c) du 2° du même article L. 1431-2 prévoit que les ARS :

- procéderont à des contrôles afin de veiller aux prises en charge et accompagnements médico-sociaux ;

- contribueront, avec les services de l'Etat compétents, à la prévention et à la lutte contre la maltraitance dans les établissements et les services médico-sociaux.

• Le d) du même 2° de cet article dispose que les ARS définiront, avec le concours de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé, lequel regroupe les actions visant à améliorer les modes de recours aux soins des patients et les pratiques des professionnels soignants dans les établissements et services médico-sociaux.

Afin de tenir compte des compétences des ARS dans le secteur médico-social, le présent article modifie le code de l'action sociale et des familles en seize points.

1. Amélioration de l'information de la CNSA sur l'activité des maisons départementales des personnes handicapées (article L. 247-2)

Le dernier alinéa de l'article L. 247-2 du code de l'action sociale et des familles, introduit par la loi « Handicap » n° 2005-102 du 11 février 2005 prévoit que les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), placées sous la responsabilité administrative et financière des conseils généraux, transmettent à la CNSA des données « agrégées concernant les décisions mentionnées à l'article L. 241-6 » . Ces décisions sont celles désormais prises par les commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (qui ont succédé aux anciennes commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel [Cotorep] et des commissions départementales de l'éducation spéciale [CDES]). Elles concernent l'ensemble des droits auxquels peuvent prétendre les personnes handicapées en raison de leur handicap (prestation de compensation, AAH, AEEH, cartes d'invalidité, décisions d'orientation en établissement, en milieu de travail adapté, etc.).

Le fait d'avoir limité les informations transmises à la CNSA aux seules données « agrégées » a de graves inconvénients, tant pour le système d'information national que pour les départements gestionnaires des MDPH et les services de l'Etat : elle rend impossible une analyse fine des besoins et réponses apportées aux personnes handicapées (parcours des personnes bénéficiaires des décisions, évaluation de la politique de scolarisation, de la politique d'insertion professionnelle, connaissance des composantes de la compensation du handicap). Or, une telle analyse est indispensable à la conduite de la politique menée dans le domaine du handicap.

Le 1° du présent article modifie donc la rédaction actuelle de l'article L. 247-2 en supprimant le caractère agrégé des données à transmettre à la CNSA. Désormais, les MDPH auront l'obligation d'en adresser l'intégralité. Cette mesure devrait contribuer à améliorer l'information de la CNSA sur l'activité des MDPH.

2. Suppression des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) et redéfinition des compétences de la section sociale du comité national de l'organisation sanitaire et sociale (Cnoss) (article L. 312-3)

Le 2° réécrit l'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles qui, dans sa rédaction actuelle, précise les missions de la section sociale du comité national de l'organisation sanitaire et sociale (Cnoss), ainsi que celles des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms).

La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a érigé l'ancienne section sociale des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (Cross) en Crosms, dont les attributions sont définies à l'article L. 312-3. Les Crosms sont chargés de rendre deux types d'avis : l'un sur les schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale, l'autre sur les autorisations de fonctionnement des établissements ou services médico-sociaux délivrées par les présidents de conseils généraux.

Le même article L. 312-3 précise également que les Crosms et la section sociale du Cnoss se réunissent au moins une fois par an en formation élargie en vue :

- d'évaluer les besoins sociaux et médico-sociaux et d'analyser leur évolution ;

- de proposer des priorités pour l'action sociale et médico-sociale.

Ces organismes sont enfin chargés de remettre un rapport quinquennal à la CNSA ainsi que, selon le cas, aux ministres et aux autorités locales concernés.

Compte tenu des compétences des ARS en matière de planification médico-sociale (3° du présent article) et d'autorisation des établissements et services médico-sociaux (7° du présent article), les Crosms sont supprimés. Leur maintien serait en effet source de grande confusion, alors que leurs missions sont attribuées à deux nouvelles structures :

- une commission spécialisée de la conférence régionale de santé dans le secteur de la prise en charge et l'accompagnement médico-social , instituée par le nouvel article L. 1432-4 du code de la santé publique (article 26 du projet de loi), dans laquelle siègera l'ensemble des acteurs présents aujourd'hui dans les Crosms (représentants de l'Etat, des collectivités territoriales, des usagers, des gestionnaires d'établissements, des personnels, etc.), rendra un avis sur le schéma régional de l'organisation médico-sociale ;

- une commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social sera chargée de rendre un avis sur les projets, y compris expérimentaux, de création, de transformation et d'extension d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux, ainsi que sur les projets de lieux de vie et d'accueil, avant que ceux-ci ne soient autorisés par l'autorité administrative compétente (6° du présent article).

La nouvelle rédaction de l'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles prévoit que les missions exercées actuellement par les Crosms et la section sociale du Cnoss en formation élargie seront dorénavant remplies par la seule section sociale du Cnoss. Le projet de loi supprime également la disposition selon laquelle la section sociale du Cnoss est consultée par le ministre chargé des affaires sociales sur les problèmes généraux relatifs à l'organisation des établissements et services médico-sociaux, notamment sur les questions concernant leur fonctionnement administratif et financier.

La suppression des Crosms suscite des inquiétudes chez les associations et fédérations agissant dans le secteur médico-social. Tout d'abord, il s'agit d'une structure qui couvre l'ensemble des champs de l'action sociale et médico-sociale et, par conséquent, la seule en mesure d'avoir une vision cohérente de tous les dispositifs de programmation et de planification. En outre, les Crosms sont un lieu privilégié de concertation car ils regroupent l'ensemble des acteurs médico-sociaux. Alors que leur composition est précisément définie à l'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles ^{101

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)} , celle de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé dans le secteur médico-social et des commissions d'appel à projet est renvoyée à un décret.

Toutefois, ce déclassement normatif ne signifie pas que les acteurs médico-sociaux seront moins représentés dans les nouvelles structures, mais il vise à assurer une meilleure séparation entre ce qui relève du domaine législatif et du domaine réglementaire.

3. Redéfinition des autorités compétentes en matière de planification médico-sociale (article L. 312-5)

Le 3° du présent article réécrit l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles relatif aux schémas d'organisation sociale et médico-sociale. Le secteur social et médicosocial a une tradition ancienne de planification. Cette planification a longtemps été sectorisée distinguant notamment les schémas gérontologiques, les schémas de l'enfance, les schémas des enfants handicapés ou des adultes handicapés, les schémas d'accueil, de l'hébergement et de l'insertion des personnes en situation d'exclusion sociale. La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a substitué à ces schémas sectoriels un dispositif plus large, celui des schémas d'organisation sociale et médico-sociale hiérarchisés en trois niveaux (national, régional, départemental) dont l'échelon départemental constitue, selon les termes de la direction générale de l'action sociale (DGAS), « le socle d'une pyramide décentrée ». Le schéma départemental doit rassembler à périodicité fixe - tous les cinq ans - les éléments de prospective pour l'ensemble du champ de l'action sociale. La loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a, par la suite, confié la compétence de principe en matière de planification aux départements ^{102

(

*
)} , faisant de ces derniers les seuls décideurs des schémas d'organisation sociale et médicosociale.

Dans le cadre de la nouvelle gouvernance instaurée par les ARS, le présent article redéfinit les principes de planification et les autorités chargées d'établir les schémas d'organisation sociale et médico-sociale. Son objectif est de proposer une architecture institutionnelle plus claire et plus cohérente qui détermine la place de chaque acteur du processus de planification, tout en privilégiant la concertation.

Trois échelons sont à distinguer :

• A l'échelon national , la rédaction actuelle de l'article L. 312-5 prévoit que le schéma national d'organisation sociale et médico-sociale est arrêté par le ministre des affaires sociales. La nouvelle rédaction propose qu'il soit élaboré par les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées. En outre, elle précise que le schéma national est élaboré sur proposition du directeur de la CNSA - et non plus sur proposition de la caisse - lorsqu'il entre dans le champ de compétences de celle-ci. En revanche, le projet de loi maintient l'avis du Cnoss.

Ce schéma national concerne les établissements et services accueillant des catégories de personnes dont les besoins ne peuvent être appréciés qu'à ce niveau. La liste de ces établissements ou services a été fixée par le décret n° 2003-1217 du 18 décembre 2003. L'article 1 ^er du décret dispose que « relèvent du schéma national de l'organisation sociale et médico-sociale mentionné au 1° de l'article L. 312-5 susvisé les établissements et services mentionnés aux 2°, 5° (a), 7°, 9° et 11° du I de l'article L. 312-1 susvisé, lorsqu'ils relèvent de la compétence exclusive de l'Etat et qu'ils accueillent à titre principal ou au sein d'une unité individualisée des personnes présentant l'un des handicaps rares définis à l'article 2 » , à savoir l'association de déficiences auditive et visuelle graves, l'association de déficiences visuelle et d'autre nature graves, l'association de déficiences auditive et d'autre nature graves, une dysphasie grave associée ou non à une autre déficience, l'association d'une ou plusieurs déficiences graves et d'une affection chronique, grave ou évolutive.

• A l'échelon régional , deux autorités seront désormais compétentes pour élaborer les schémas : le représentant de l'Etat dans la région et le directeur général de l'ARS. Actuellement, seul le premier arrête les schémas régionaux : le projet de loi procède donc à un transfert de compétences du préfet de région vers le directeur de l'ARS en matière de planification sociale et médico-sociale, l'intervention du préfet de région étant limitée au domaine régalien.

En conséquence, il établira les schémas régionaux relatifs :

- aux centres d'accueil pour demandeurs d'asile (13° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles) ;

- aux services mettant en oeuvre les mesures de protection des majeurs ordonnées par l'autorité judiciaire au titre du mandat spécial auquel il peut être recouru dans le cadre de la sauvegarde de justice ou au titre de la curatelle, de la tutelle ou de la mesure d'accompagnement judiciaire (14° du I du même article) ;

- aux services mettant en oeuvre les mesures judiciaires d'aide à la gestion du budget familial (15° du même I) ;

- aux personnes ayant reçu un agrément en qualité de mandataire judiciaire à la protection des majeurs (article L. 427-1 du même code) ;

- aux agents des établissements publics hébergeant des adultes handicapés ou des personnes âgées dépendantes, désignés comme mandataires judiciaires à la protection des majeurs (article L. 472-5 et L. 472-6) ;

- aux délégués aux prestations familiales (article L. 474-4).

Pour sa part, le directeur de l'ARS sera chargé d'établir le schéma régional de l'organisation médico-sociale défini au nouvel article L. 1434-10 du code de la santé publique ( cf. article 26 du projet de loi). Ce schéma a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre des établissements et services médico-sociaux mentionnés dans le tableau ci-dessous, afin de répondre aux besoins de prise en charge et d'accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d'autonomie.

Il sera élaboré et arrêté par le directeur de l'ARS, après consultation de la commission de coordination des politiques publiques dédiée au secteur médico-social - prévue au 2° du nouvel article L. 1432-1 du code de la santé publique ( cf. article 26 du projet de loi) - et avis des présidents des conseils généraux. La commission de coordination, composée des représentants des services de l'Etat, des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale, permettra la participation des conseils généraux à l'élaboration d'un diagnostic territorial partagé des besoins. Elle a vocation à devenir le lieu privilégié de confrontation des démarches de planification des différentes autorités publiques (département, Etat).

Périmètre du schéma régional d'organisation sociale et médico-sociale établi par le directeur général de l'agence régionale de santé
2° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles	Etablissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation
3° du I du même article	Centres d'action médico-sociale précoce
5° du I	Etablissements ou services d'aide par le travail, à l'exception des structures conventionnées pour les activités d'insertion visées aux articles L. 5132-1 et L. 5132-2 du code du travail (ancien article L. 322-4-16) et des entreprises adaptées ( a du 5°)
	Etablissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ( b du 5°)
6° du I	Etablissements et services accueillant des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale. Lorsque ces établissements ont signé une convention tripartite avec l'Etat et le département, ils sont dénommés « établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes »
7° du I	Etablissements et services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, accueillant des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert
9° du I	Centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie
11° du I	Etablissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en oeuvre des actions de dépistage, d'aide, de soutien de formation ou d'information, de conseil, d'expertise ou de coordination au bénéfice d'usagers, ou d'autres établissements et services
12° du I	Etablissements ou services à caractère expérimental
Article L. 314-3-3 du même code	Appartements de coordination thérapeutique, centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie et les structures dénommées lits halte soins santé mentionnés au 9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles

• A l'échelon départemental :

- le président du conseil général établira les schémas, adoptés par le conseil général, pour les établissements et services mentionnés ci-dessous.

Périmètre des schémas d'organisation sociale et médico-sociale établis par le président du conseil général
1° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles	Etablissements ou services prenant en charge habituellement, y compris au titre de la prévention, des mineurs et des majeurs de moins de vingt et un ans relevant des articles L. 221-1 (service de l'aide sociale à l'enfance), L. 222-3 (service d'aide sociale à l'enfance à domicile) et L. 222-5 (mineurs et pupilles pris en charge sur décision du président du conseil général) du même code
4° du I du même article L. 312-1	Etablissements ou services mettant en oeuvre les mesures éducatives ordonnées par l'autorité judiciaire en application de l'ordonnance n° 45-174 du 2 février 1945 relative à l'enfance délinquante ou des articles 375 à 375-8 du code civil ou concernant des majeurs de moins de vingt et un ans ou les mesures d'investigation préalables aux mesures d'assistance éducative

Pour les établissements ou services prévus au 4° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, le président du conseil général prendra en compte les orientations fixées par le représentant de l'Etat dans le département.

- le président du conseil général arrêtera les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie, après concertation avec le représentant de l'Etat dans le département et avec l'ARS, dans le cadre de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social, instituée par le nouvel article L. 1432-1 du code de la santé publique ( cf . article 26 du projet de loi). Le président du conseil général reste donc responsable de ces schémas, dont l'objectif est d'assurer l'organisation territoriale et l'accessibilité à l'offre de service de proximité.

4. Réécriture de l'article relatif aux programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priacs) (article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles)

La loi « Handicap » du 11 février 2005 a chargé la CNSA de répartir les crédits destinés au fonctionnement des établissements et services médico-sociaux accueillant personnes handicapées et personnes âgées, financés par l'assurance maladie et relevant de la compétence tarifaire de l'Etat (« Ondam médico-social »). Afin que l'allocation de ces crédits respecte l'équité territoriale, la CNSA s'appuie sur un nouvel outil, les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priacs). Ceux-ci sont établis par les préfets de région en liaison avec les préfets de département, puis transmis pour information aux présidents de conseils généraux.

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles précise que les Priacs dressent, pour la part des prestations financée sur décision tarifaire de l'autorité compétente de l'Etat, les priorités régionales prévisionnelles de financement de créations, extensions ou transformations d'établissements ou de services médico-sociaux par département. Par ailleurs, ils remplissent plusieurs objectifs :

- rattraper les situations de sous-équipement, ainsi que les inégalités territoriales entre régions et, au sein d'une même région, entre départements ;

- encourager l'adaptation de l'offre médico-sociale et la diversification des modes d'accompagnement ;

- donner de la visibilité à cinq ans. Les Priacs font en effet l'objet d'une programmation pluriannuelle sur l'année en cours et les quatre années suivantes et sont actualisés chaque année, en tenant compte des évolutions des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale ;

- orienter les anticipations des porteurs de projets et servir d'instruments de concertation avec les cofinanceurs, dont les conseils généraux.

Etant donné qu'aujourd'hui, les schémas régionaux de planification médico-sociale sont largement inexistants, les Priacs tendent à être utilisés comme instruments de planification, et non plus seulement comme outils de programmation. C'est pourquoi le présent article vise à distinguer plus clairement entre les schémas, qui définissent les mesures destinées à mettre en oeuvre les objectifs du plan stratégique régional de santé ( cf. son 3°) et les programmes, qui précisent les modalités spécifiques d'application des schémas en termes de capacités à créer. Son 4° , réécrivant l'article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles, recentre donc les Priacs sur leur fonction première de programmation.

La rédaction proposée ne modifie pas le périmètre des Priacs, à savoir les établissements et services suivants, dès lors qu'ils accueillent des personnes handicapées ou des personnes âgées :

- les établissements de l'enfance handicapée ou inadaptée ;

- les centres d'action médico-sociale précoce ;

- les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

- les établissements et services pour personnes âgées ;

- les établissements et les services pour personnes adultes handicapées ;

- les centres de ressources ou assimilés ;

- les établissements ou services à caractère expérimental.

La nouvelle rédaction ne modifie pas non plus le contenu des Priacs. Ceux-ci continueront de dresser les priorités de financement des créations, extensions ou transformations d'établissements ou de services au niveau régional.

En revanche, le projet de loi :

- transfère la compétence d'élaboration du Priac du préfet de région au directeur général de l'ARS ;

- précise que les priorités de financement concernent les prestations financées sur décision tarifaire du directeur général de l'ARS et non plus sur décision tarifaire de l'autorité compétente de l'Etat ;

- ne retient pas l'obligation d'actualisation annuelle du Priac. Toutefois, selon les informations de la direction générale de l'action sociale (DGAS), les Priacs continueront à être actualisés chaque année, compte tenu des évolutions des schémas départementaux. Ces dispositions ont été renvoyées à un décret, à la demande du Conseil d'Etat ;

- ne prévoit plus la transmission pour information du Priac aux présidents de conseils généraux. Sur ce point, il faut noter que le nouvel article L. 1434-10 du code de la santé publique prévoit que le Priac est élaboré et arrêté par le directeur général de l'ARS, après consultation de la commission de coordination prévue au nouvel article L. 1432-1 du même code - au sein de laquelle siègeront des représentants des collectivités territoriales - et avis des présidents des conseils généraux compétents. Ces derniers seront donc associés à l'élaboration des Priacs ;

- ne mentionne plus les objectifs sociaux et médico-sociaux devant être poursuivis par les Priacs ; ces dispositions relèvent en effet du domaine réglementaire.

5. Renumérotation de l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles

En raison de l'insertion d'un nouvel article L. 313-1-1 mettant en oeuvre une nouvelle procédure d'appel à projet social ou médico-social, l'actuel article L. 313-1-1 devient l'article L. 312-1-2.

6. Nouvelle procédure d'appel à projet social ou médico-social (nouvel article L. 313-1-1 du même code)

Le 6° du présent article instaure une procédure d'appel à projet social ou médico-social qui fait intervenir une nouvelle structure, les commissions d'appel à projet.

Actuellement, les projets de création, de transformation ou d'extension d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux obéissent à une procédure relativement lourde. Ils sont subordonnés à une autorisation délivrée pour une durée de quinze ans (article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles) par l'autorité administrative compétente (article L. 313-3 du même code), après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms). Cet avis est généralement positif, mais il n'est pas suffisant. Le projet doit, en outre, pour recevoir son autorisation, satisfaire à plusieurs conditions mentionnées à l'article L. 313-4.

Cette procédure n'est pas satisfaisante pour plusieurs raisons :

- en moyenne, par an, un peu moins de trois mille dossiers sont déposés auprès des Crosms ; sur un échantillon de dossiers étudiés, le quart est classé en attente de financement. Le délai pour obtenir les enveloppes de financements publics peut ainsi prendre de trois à quatre ans pour un établissement, et entre huit mois et un an pour un service, sans certitude sur l'obtention de ces crédits ;

- les promoteurs de projets ignorent, au moment où ils déposent leur projet, s'ils vont correspondre aux besoins et moyens définis dans les schémas et programmes dont ils relèvent ;

- en outre, ils ne savent pas s'ils peuvent être financés, ce qui conduit à une augmentation sans fin de listes d'attente qui décourage, in fine , les porteurs de projets.

Pour remédier à cette inadéquation entre l'offre et la demande en matière médico-sociale, le projet de loi met en place une nouvelle procédure d'appel à projet, préalable à l'autorisation . Elle vise à organiser de façon plus efficace la sélection des projets et permet de les inscrire dans l'approche collective des besoins et des choix stratégiques. Elle offre également davantage de garanties aux promoteurs, dans la mesure où, une fois retenus, les projets auront vocation à être autorisés et financés immédiatement par l'autorité publique compétente.

Ainsi, le nouvel article L. 313-1-1 instaure une commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social, chargée d'émettre un avis, avant la délivrance de l'autorisation, sur :

- les projets de création et de transformation qui font appel partiellement ou intégralement à des financements publics ;

- les projets d'extension qui font appel partiellement ou intégralement à des financements publics et qui concernent une extension supérieure à un seuil fixé par décret. Actuellement, une extension correspond, en une fois ou cumulativement, à plus de 30 % de la capacité initialement autorisée, et en tout état de cause, à plus de quinze lits, places ou bénéficiaires autorisés. Cette disposition, qui relève du domaine réglementaire, fera l'objet d'une concertation avec les acteurs du secteur pour déterminer s'il convient de maintenir ce seuil ou de le modifier ;

- les projets de transformation ou d'extension qui font appel à des financements publics et qui se rapportent à des établissements ou services créés sans recours à des financements publics.

La procédure d'autorisation comportera désormais plusieurs étapes bien distinctes :

- les autorités publiques détermineront tout d'abord, dans le cadre du schéma régional de l'organisation médico-sociale, les besoins de prise en charge et d'accompagnement de la population handicapée et des personnes âgées. Les moyens financiers disponibles pour couvrir ces besoins seront, quant à eux, définis dans les Priacs ;

- les autorités publiques procéderont ensuite à un appel à projet auquel répondront les opérateurs ;

- des cahiers des charges, dont les grandes lignes seront définies par voie réglementaire, pourront être établis en fonction de la nature des projets et des besoins à satisfaire ;

- la commission de sélection d'appel à projet émettra, in fine , un avis sur les projets proposés.

Votre rapporteur estime que l'appel à projet est de nature à pallier les insuffisances de l'actuelle procédure d'autorisation. Toutefois, il a souhaité avoir des précisions supplémentaires sur l'appel à projet. Celles-ci, relevant non pas de la loi mais du règlement, lui ont été fournies par la direction générale de l'action sociale (DGAS).

S'agissant de la composition de la commission de sélection, celle-ci sera présidée par l'autorité qui délivre l'autorisation. En cas d'autorisation conjointe (ARS, président du conseil général), une commission mixte, coprésidée par les deux autorités, sera créée. En outre, la commission sera composée à parité des autorités publiques et organismes financeurs concernés, des représentants des institutions sociales et médico-sociales présentes localement dans le domaine concerné par l'appel à projet. Le nombre de représentants sera fixé par la ou les autorités compétentes.

En ce qui concerne les critères sur lesquels se fondera l'avis de la commission, il est prévu qu'un décret précise les modalités d'élaboration et le contenu d'un cahier des charges. En effet, pour garantir un fonctionnement équitable et transparent de la procédure, il est indispensable qu'un cahier des charges, porté à la connaissance des candidats, retrace l'ensemble des critères de sélection des projets. Cette disposition est indissociable de la création d'une procédure concurrentielle d'examen de projets et de la délivrance de l'autorisation.

Par ailleurs, votre rapporteur rappelle qu'il est nécessaire de laisser subsister, parallèlement à la procédure d'appel à projet, une procédure permettant aux acteurs du champ médico-social de déposer des demandes d'autorisation de leur propre initiative. En effet, nombre d'associations redoutent une logique de « commande administrative », qui risque d'aboutir à l'uniformisation des projets et à la disparition de toute forme d'innovation. Or, dans le secteur médico-social, les associations et les structures gestionnaires d'établissements ou de services sont des acteurs essentiels de la capacité de proposition, d'innovation et de dynamisme social sur leurs territoires.

7. Redéfinition des autorités compétentes en matière d'autorisation de création, de transformation ou d'extension d'établissement ou service social et médico-social (article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles)

Compte tenu de la création des ARS, le 7° du présent article redéfinit les autorités compétentes pour délivrer l'autorisation de création, de transformation ou d'extension d'établissement ou service social et médico-social. Actuellement, deux autorités interviennent en matière d'autorisation : le représentant de l'Etat dans le département et le président du conseil général. Désormais, le directeur général de l'ARS exercera également un pouvoir d'autorisation. Le préfet de département verra, quant à lui, sa compétence limitée au domaine régalien.

Répartition du pouvoir d'autorisation de création, de transformation ou d'extension des établissements et services sociaux et médico-sociaux
Catégories d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux (I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles	Autorité administrative chargée de délivrer l'autorisation
	Droit en vigueur	Projet de loi
1° Etablissements de l'aide sociale à l'enfance	Le président du conseil général	Le président du conseil général
2° Etablissements de l'enfance handicapée ou inadaptée	Le représentant de l'Etat dans le département	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie
3° Centres d'action médico-sociale précoce	Le représentant de l'Etat dans le département	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie
3° Centres d'action médico-sociale précoce	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le département	Conjointement le président du conseil général et le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le département
4° Etablissements de protection judiciaire de la jeunesse	Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou l'assurance maladie
4° Etablissements de protection judiciaire de la jeunesse	Conjointement le représentant de l'Etat dans le département et le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes d'assurance maladie et pour partie par le département
5° a) Etablissements ou services d'aide par le travail	Le représentant de l'Etat dans le département	Le directeur général de l'ARS
5° b) Etablissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle	Le représentant de l'Etat dans le département	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie
6° Etablissements et services pour personnes âgées	Le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue par la loi au département
	Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou l'assurance maladie	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie
	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le département	Conjointement le président du conseil général et le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées relèvent simultanément du département ou d'une prise en charge par l'aide sociale départementale et d'une prise en charge par l'assurance maladie

7° Etablissements et services pour personnes handicapées	Le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue au département
	Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou l'assurance maladie	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie
	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le département	Conjointement le président du conseil général et le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées relèvent simultanément du département ou d'une prise en charge par l'aide sociale départementale et d'une prise en charge par l'assurance maladie
8° Centres d'hébergement et de réinsertion sociale	Le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue au département
	Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou les organismes d'assurance maladie	Le représentant de l'Etat dans le département
	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le département	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations relèvent simultanément de l'Etat et du département
9° Centres spécialisés de soins aux toxicomanes, centres d'accueil pour alcooliques, autres structures	Le représentant de l'Etat dans le département	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie
10° Foyers de jeunes travailleurs	Le représentant de l'Etat dans le département
11° Centres de ressources et assimilés	Le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue au département
	Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou les organismes d'assurance maladie	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie
		Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat
	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le département	Conjointement le président du conseil général et le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées relèvent simultanément du département ou d'une prise en charge par l'aide sociale départementale et d'une prise en charge par l'assurance maladie
		Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations relèvent simultanément de l'Etat et du département
12° Etablissements ou services à caractère expérimental	Le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue au département
	Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou les organismes d'assurance maladie	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie
		Le représentant de l'Etat dans le département
	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le département	Conjointement le président du conseil général et le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées relèvent simultanément du département ou d'une prise en charge par l'aide sociale départementale et d'une prise en charge par l'assurance maladie
		Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations relèvent simultanément de l'Etat et du département
13° Centres d'accueil pour demandeurs d'asile	Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou les organismes d'assurance maladie
14° Services chargés des mesures de protection des majeurs	Le représentant de l'Etat dans le département après avis conforme du procureur de la République
15° Services mettant en oeuvre les mesures judiciaires d'aide à la gestion du budget familial	Le représentant de l'Etat dans le département après avis conforme du procureur de la République
III de l'article L. 312-1 : Les lieux de vie et d'accueil qui ne constituent pas des établissements et services sociaux ou médico-sociaux au sens du I du même article	Le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue au département
	Le représentant de l'Etat dans le département lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'Etat ou les organismes d'assurance maladie	Le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie
	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations dispensées sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat ou les organismes de sécurité sociale et pour partie par le département	Conjointement le représentant de l'Etat et le président du conseil général lorsque les prestations relèvent simultanément de l'Etat et du département
		Conjointement le président du conseil général et le directeur général de l'ARS lorsque les prestations dispensées relèvent simultanément du département ou d'une prise en charge par l'aide sociale départementale et d'une prise en charge par l'assurance maladie

8. Modification des conditions d'octroi de l'autorisation pour les projets de création, de transformation ou d'extension (article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles)

L'article L. 313-4 précise les conditions auxquelles les projets de création, de transformation ou d'extension doivent satisfaire pour être autorisés.

En l'état actuel de la législation, les projets doivent :

- être compatibles avec les objectifs et répondre aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent et, pour les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle, aux besoins et débouchés recensés en matière de formation professionnelle ;

- satisfaire aux règles d'organisation et de fonctionnement prévues par le code de l'action sociale et des familles et prévoir des démarches d'évaluation et des systèmes d'information compatibles ;

- présenter un coût de fonctionnement qui n'est pas hors de proportion avec le service rendu ou les coûts des établissements et services fournissant des prestations comparables ;

- être compatibles, lorsqu'ils en relèvent, avec le Priac et présenter un coût de fonctionnement en année pleine compatible avec le montant des dotations retracées dans l'objectif général des dépenses (OGD) mentionné à l'article L. 314-4 du code de l'action sociale et des familles.

Le 8° du présent article apporte trois modifications à cet article :

- il supprime la précision figurant au premier alinéa selon laquelle celui-ci ne s'applique qu'aux autorisations initiales. Cette précision a été introduite en 2002 lors de l'instauration du système d'autorisation, qui ne concernait alors que les créations d'établissement et de service. Elle n'est aujourd'hui plus pertinente puisque le régime d'autorisation s'applique également aux projets d'extension et de transformation ;

- il remplace la troisième condition par l'exigence de répondre à un cahier des charges établi par les autorités chargées de délivrer les autorisations ( cf. 6° du présent article). Les conditions d'établissement des cahiers des charges seront déterminées par décret. Il est prévu que celui-ci fixe notamment la capacité, la zone d'implantation, le coût de fonctionnement prévisionnel attendu des structures envisagées, ainsi que certains critères de qualité (exigences architecturales, actions d'évaluation, de coopération ou de contractualisation prévues pour répondre aux besoins, etc.) ;

- pour être autorisés, les projets ne relevant pas de financements publics devront seulement respecter la deuxième condition, à savoir satisfaire aux règles d'organisation et de fonctionnement prévues par le code de l'action sociale et des familles, ainsi que prévoir des démarches d'évaluation.

9. Instauration d'une condition alternative pour le bénéfice de l'aide sociale (article L. 345-3, L. 348-4 du code de l'action sociale et des familles)

L'article L. 345-3 dispose que le bénéfice de l'aide sociale ne peut être accordé ou maintenu aux personnes ou familles accueillies dans un centre d'hébergement et de réinsertion ou dans un centre d'aide par le travail que si une convention pour l'attribution de l'aide sociale a été conclue entre le centre et l'Etat.

L'article L. 348-4 procède de même pour les personnes ou familles accueillies dans un centre d'accueil pour demandeurs d'asile.

Tout en maintenant cette condition, le 9° du présent article instaure une condition alternative. L'aide sociale pourra être attribuée ou maintenue si un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) est conclu entre les établissements visés aux articles L. 345-3 et L. 348-4 et l'Etat. Le projet de loi précise que ce contrat est négocié avec la personne morale gestionnaire du centre concerné et que les conditions de conclusion du contrat seront définies par décret.

10. Obligation de conclure un contrat d'objectifs et de moyens (Cpom) pour les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad) et les unités de soins de longue durée (USLD) de grande taille (article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles)

La réforme de la tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes, opérée par la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997, comportait un volet « qualitatif » visant à améliorer l'encadrement, le suivi et la qualité de vie de leurs résidents. Cet objectif reposait sur la signature de conventions tripartites entre les établissements concernés, le président du conseil général et l'autorité de l'Etat compétente (la direction départementale de l'action sanitaire et sociale [Ddass]). Ces conventions, dont le délai de signature a été régulièrement reporté ^{103

(

*
)} , devaient préciser les objectifs de qualité à garantir et à atteindre par l'établissement, en contrepartie desquels l'Etat et les départements s'engageaient à augmenter les moyens alloués.

Ainsi, l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles prévoit que sont soumis à l'obligation de conventionnement les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées et les établissements de santé dispensant des soins de longue durée qui accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans une proportion supérieure à un seuil fixé par décret, soit les établissements dont le groupe iso-ressources (Gir) moyen pondéré est supérieur à 300 (article D. 313-15 du code de l'action sociale et des familles). Une fois la convention tripartite signée, l'établissement d'accueil est qualifié d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et placé sous le régime de la tarification prévue à l'article L. 3124-2 du même code.

Cette politique de conventionnement a incontestablement entraîné une nette amélioration de la qualité de prise en charge des personnes dépendantes en établissement, même si elle a été longue à mettre en oeuvre. Selon les indications fournies par la direction générale de l'action sociale (DGAS), le bilan de cette réforme est positif, dans la mesure où elle a permis un renforcement de la médicalisation et des taux d'encadrement des établissements d'accueil. Le taux d'encadrement des résidents est ainsi passé de 5,7 agents pour dix résidents en 2003 à 6,3 agents à la fin de l'année 2007. A cette même date, 513 673 places d'hébergement étaient conventionnées, soit un taux de 92 %. Le dernier bilan disponible (au 30 septembre 2008) fait état de 538 619 places conventionnées, ce qui porte le taux de conventionnement à 97 %. Cependant, il faut noter que les unités de soins de longue durée (USLD) présentent un retard par rapport aux autres structures d'accueil, leur taux de conventionnement étant de 76 %. Ce retard peut s'expliquer par les difficultés techniques rencontrées, notamment en raison du calendrier du conventionnement. Actuellement, entre 90 et 130 établissements restent à couvrir par une convention tripartite, parmi lesquels une majorité d'USLD.

Le projet de loi entend toutefois simplifier et renforcer la contractualisation au sein d'un secteur très éclaté et régi par de nombreux outils. Il prévoit une obligation de contractualisation pour les gestionnaires d'établissements accueillant des personnes âgées dépendantes et dépassant une certaine taille.

Le 10° du présent article complète l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles. Il dispose qu'un contrat d'objectifs et de moyens (Cpom) se substitue à la convention tripartite pour les établissements et services qui, gérés par une même personne morale, atteignent ensemble un certain seuil d'activité en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification. Ce seuil sera fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie. Après concertation avec les fédérations d'organismes gestionnaires, il est prévu de retenir deux à trois fois les critères cumulés rendant la désignation d'un commissaire aux comptes obligatoire, soit 100 à 150 salariés, plus de 3 millions d'euros de bilan et plus de 12 millions de produits de la tarification.

Un Cpom sera donc conclu entre l'autorité chargée de la tarification et l'organisme de droit public ou de droit privé qui gère plusieurs établissements ayant des missions similaires et les mêmes modalités de financement. Le Cpom va ainsi se substituer, pour les établissements de grande taille, aux conventions tripartites.

La volonté de développer les Cpom dans le secteur médico-social répond à trois objectifs :

- faire évoluer, pour l'Etat, les modes de relation avec les gestionnaires d'établissements, à savoir passer d'une démarche tutélaire (parfois inutilement répétitive et éclatée), résultant du mode de tarification « établissement par établissement », à une approche pluriannuelle (contrat de cinq ans) et globale (analyse des financements pour un ensemble d'établissements), mettant en relation objectifs de qualité de service rendu et moyens alloués ;

- rendre de la lisibilité et de la visibilité tant au secteur gestionnaire qu'aux pouvoirs publics grâce à une approche décloisonnée du financement des établissements et services médico-sociaux ;

- contribuer, grâce à la contractualisation, à redonner des marges de manoeuvre aux gestionnaires de structures, dont la taille permet le développement d'une conduite stratégique (approche par activité et non par établissement, mutualisation des charges communes).

11. Obligation de conclure un contrat d'objectifs et de moyens (Cpom) pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux de grande taille, autres que ceux accueillant des personnes âgées (article L. 312-2-2 du code de l'action sociale et des familles)

Le 11° du présent article insère un nouvel article L. 312-2-2 dans le code de l'action sociale et des familles pour étendre aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, autres que ceux accueillant des personnes âgées et relevant de la compétence exclusive du directeur général de l'ARS ou du préfet de région, la mesure prévue au 10°.

Les établissements sociaux et médico-sociaux concernés sont :

- les centres d'action médico-sociale précoce ;

- les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

- les établissements ou services comportant ou non un hébergement, assurant l'accueil, notamment dans les situations d'urgence, le soutien ou l'accompagnement social, l'adaptation à la vie active ou l'insertion sociale et professionnelle des personnes ou des familles en difficulté ou en situation de détresse ;

- les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soins et de suivi médical, dont les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les structures dénommées « lits halte soins santé » et les appartements de coordination thérapeutique ;

- les services mettant en oeuvre les mesures de protection des majeurs ordonnées par l'autorité judiciaire au titre du mandat spécial auquel il peut être recouru dans le cadre de la sauvegarde de justice ou au titre de la curatelle, de la tutelle ou de la mesure d'accompagnement judiciaire ;

- les services mettant en oeuvre les mesures judiciaires d'aide à la gestion du budget familial.

Parmi ces établissements et services, ceux qui, gérés par une même personne morale, atteignent ensemble un certain seuil d'activité, tant en raison de leur taille que des produits de leur tarification, feront l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) signé entre leur personne morale et l'autorité chargée de la tarification. Ce seuil, défini par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie, sera identique à celui fixé pour les établissements de grande taille accueillant des personnes âgées dépendantes. Les Cpom se substitueront donc aux conventions d'aide sociale existantes pour ces établissements.

12. Contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux, ainsi que des lieux de vie et d'accueil (article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles)

Afin de tenir compte de la nouvelle répartition des compétences en matière d'autorisation prévue au 7° du présent article, le 12° réécrit l'article L. 313-13 relatif au contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux, ainsi que des lieux de vie et d'accueil.

Le projet de loi ne remet pas en cause le partage actuel des attributions en matière de contrôle entre le président du conseil général et le représentant de l'Etat dans le département. En revanche, il ajoute au nombre des autorités en charge du contrôle, le directeur général de l'ARS.

Ainsi, le contrôle des établissements sera exercé par l'autorité qui a délivré l'autorisation.

Dans les établissements et services sociaux autorisés par le représentant de l'Etat, les contrôles seront réalisés par les personnels placés sous son autorité ou sous celle de l'ARS.

Dans les établissements et services médico-sociaux autorisés par le directeur général de l'ARS, les contrôles seront exercés par les personnels de l'agence.

Dans les établissements et services autorisés par le président du conseil général, les contrôles seront effectués par les agents départementaux. Toutefois, ces contrôles pourront aussi être exercés par les personnels placés sous l'autorité du représentant de l'Etat ou sous celle de l'ARS, de façon séparée ou conjointe avec les agents départementaux.

Dans les établissements et services médico-sociaux autorisés conjointement par le président du conseil général et le directeur général de l'ARS, les contrôles seront réalisés par les agents départementaux et les personnels de l'ARS, dans la limite de leurs compétences respectives.

La nouvelle rédaction de l'article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles introduit également une compétence générale du représentant de l'Etat dans le département. Celui-ci pourra, à tout moment, diligenter les contrôles mentionnés au titre III dudit code et ce, quelle que soit l'autorité qui a délivré l'autorisation. Le préfet de département disposera alors des moyens d'inspection et de contrôle de l'ARS.

La nouvelle rédaction reprend les dispositions de l'article L. 313-13 relatives aux contrôles visant à apprécier l'état de santé, la sécurité, l'intégrité ou le bien-être physique ou moral des personnes accueillies dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux, ainsi que des lieux de vie et d'accueil. En revanche, la disposition selon laquelle le médecin inspecteur de santé publique ou l'inspecteur de l'action sanitaire et sociale recueille les témoignages des personnels de l'établissement ou du service ne figure plus dans la nouvelle rédaction car elle relève du domaine réglementaire.

13. Suppression des enveloppes départementales de la CNSA (article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles)

Le 13° du présent article abroge le III de l'article L. 314-3 relatif aux enveloppes départementales arrêtées par la CNSA pour le financement des établissements et services médico-sociaux.

Actuellement, la CNSA répartit le montant de l'objectif global des dépenses médico-sociales (OGD), composé de l' « Ondam médico-social - personnes âgées », de l' « Ondam médico-social - personnes handicapées » et de la contribution propre de la CNSA, en enveloppes régionales en fonction du programme interdépartemental de prise en charge des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac).

Pour les établissements et services mentionnés à l'article L. 314-3-1 ^{104

(

*
)} , dont le tarif des prestations est fixé par le préfet de département, le préfet de région, en liaison avec le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH), le directeur de la caisse régionale d'assurance maladie et les préfets de départements, propose à la CNSA une répartition de la dotation régionale en dotations départementales. La CNSA arrête ensuite le montant de ces dotations.

Les enveloppes départementales seront dorénavant supprimées. La CNSA notifiera des enveloppes régionales aux ARS qui seront elles-mêmes chargées de les décliner, sur la base du Priac, en enveloppes départementales, voire en enveloppes infra-départementales.

14. Contrôle budgétaire et contrôle de légalité exercés par le directeur général de l'ARS sur certains établissements publics médico-sociaux (article L. 315-14 du code de l'action sociale et des familles)

Afin de tenir compte de la création des ARS, le 14° du présent article complète les dispositions de l'article L. 315-14 relatives au contrôle budgétaire et au contrôle de légalité des établissements publics sociaux ou médico-sociaux. Ces contrôles sont actuellement exercés par le préfet de département, après transmission des délibérations du conseil d'administration des établissements publics mentionnées à l'article L. 315-12. En matière de contrôle budgétaire, le représentant de l'Etat dans le département saisit la chambre régionale des comptes des délibérations risquant de menacer l'équilibre budgétaire de l'établissement. En matière de contrôle de légalité, il défère au tribunal administratif les délibérations qu'il estime contraires à la légalité.

La nouvelle rédaction de l'article L. 315-14 prévoit que, pour les établissements médico-sociaux dont l'autorisation relève de la compétence du directeur général de l'ARS, soit exclusive soit conjointe avec le président du conseil général, le contrôle budgétaire et le contrôle de légalité relèveront dorénavant de la compétence du directeur général de l'ARS. Cette mesure, qui aligne les contrôles relatifs aux établissements médico-sociaux sur ceux en vigueur pour les établissements de santé, permettra ainsi au directeur général de l'ARS de connaître de l'ensemble de l'activité de ces établissements.

15. Réécriture des dispositions relatives au régime d'aide sociale applicable aux personnes handicapées accueillies dans un établissement ou service pour personnes âgées ou dans une unité de soins de longue durée (USLD) (article L. 344-5-1 du code de l'action sociale et des familles)

Pour éviter les ruptures de prise en charge liées aux barrières d'âge, la loi sur le handicap du 11 février 2005 a permis aux personnes handicapées auparavant hébergées en établissement pour adultes handicapés de conserver, lorsqu'elles sont transférées dans un Ehpad ou dans une USLD, leur régime d'aide sociale ^{105

(

*
)} , plus favorable en termes notamment de participation aux frais d'hébergement. Le législateur a également souhaité ouvrir plus largement ce dispositif à toute personne handicapée accueillie dans l'un de ces établissements et n'ayant jamais été hébergée en établissement pour adultes handicapés, sous réserve de justifier d'un taux d'incapacité minimum fixé par décret. Ainsi, le second alinéa de l'article L. 344-5-1 du code de l'action sociale et des familles prévoit que le régime de l'aide sociale aux personnes handicapées, défini à l'article L. 344-5 du même code, est applicable aux personnes handicapées, dont l'incapacité est au moins égale à un certain pourcentage (fixé par décret à 80 %), accueillies dans un établissement ou service pour personnes âgées ou dans une unité de soins de longue durée (USLD).

La rédaction actuelle de cet alinéa n'est toutefois pas satisfaisante, car elle laisse penser que le régime d'aide sociale aux personnes handicapées s'applique à deux catégories de personnes accueilles : les personnes handicapées hébergées dans un établissement pour personnes âgées - ce qui est bien l'objectif recherché -, mais aussi les personnes âgées elles-mêmes confrontées à un handicap important. Une telle interprétation entraînerait une augmentation importante des dépenses au titre du régime d'aide sociale aux personnes handicapées et, in fine , un surcoût pour les départements compétents en matière d'aide sociale.

Afin de lever toute ambiguïté, le 15° du présent article réécrit le deuxième alinéa de l'article L. 344-5-1. La nouvelle rédaction précise que le régime d'aide sociale aux personnes handicapées s'applique à toute personne handicapée accueillie dans un établissement ou service pour personnes âgées ou dans une USLD, dont l'incapacité, reconnue à la demande de l'intéressé avant l'âge mentionné au premier alinéa de l'article L. 113-1 - c'est-à-dire soixante-cinq ans -, est au moins égale à un pourcentage fixé par décret. Le taux d'incapacité fixé sera au moins égal à 80 %.

16. Evaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles)

Le 16° du présent article modifie l'article L. 312-8 relatif aux modalités d'évaluation interne et externe des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Celui-ci prévoit en effet deux types d'évaluation :

- une évaluation (interne) des activités et de la qualité des prestations que les établissements délivrent, au regard notamment des procédures, des références et des recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou élaborées par l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm). Les résultats de cette évaluation interne sont communiqués tous les cinq ans à l'autorité ayant délivré l'autorisation. Cette disposition étant applicable à la date de l'entrée en vigueur de loi du 2 janvier 2002, le délai de cinq ans mis en place pour restituer la première évaluation interne court depuis le 3 janvier 2007 ;

- une évaluation externe qui doit être réalisée au cours des sept années suivant l'autorisation ou son renouvellement et au moins deux ans avant la date de celui-ci. Cette disposition étant applicable à la date de l'entrée en vigueur de la loi du 2 janvier 2002, le délai de sept ans mis en place pour restituer la seconde évaluation aboutit le 3 janvier 2009.

Or, l'édiction par l'Anesm des bonnes pratiques professionnelles guidant ces établissements et services dans la conduite de leur évaluation n'a pris son essor qu'au cours des dernières années. La mise en oeuvre des habilitations d'organismes évaluateurs de ces établissements commence à peine. Aussi, ces délais légaux, notamment le premier d'entre eux, font courir des risques contentieux à l'ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux qui ne se seraient pas conformés à l'obligation instituée par le législateur.

Le projet de loi vise donc à introduire davantage de souplesse dans les délais de réalisation des évaluations.

Le a) du présent article supprime le délai de cinq ans au cours duquel les résultats de l'évaluation interne doivent être communiqués à l'autorité ayant délivré l'autorisation.

Le b) précise le rythme d'évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux : ceux-ci sont tenus de procéder à deux évaluations internes et deux évaluations externes entre la date de l'autorisation et le renouvellement de celle-ci, c'est-à-dire pendant une période de quinze ans. Le calendrier de ces évaluations sera fixé par décret.

Après le troisième alinéa, le c) insère un nouvel alinéa qui instaure un dispositif d'évaluation particulier pour les établissements déjà autorisés. Etant donné le retard pris par l'Anesm, ces établissements ne sont pas en mesure de procéder à quatre évaluations avant le renouvellement de leur autorisation.

En conséquence :

- pour les établissements et services autorisés avant le 1 ^er janvier 2002, une évaluation interne et une évaluation externe doivent être réalisées avant le renouvellement de leur autorisation ;

- pour les établissements et services autorisés entre le 1 ^er janvier 2002 et la publication de la présente loi, la durée de validité de leur autorisation court à compter du 1 ^er janvier 2009.

Le d) supprime l'une des ressources de l'Anesm, à savoir une contribution financière perçue en contrepartie des services rendus par l'agence aux organismes gestionnaires des établissements. Cette mesure s'explique par le caractère coûteux du dispositif de recouvrement de cette contribution, dont le montant moyen par établissement est modique (une trentaine d'euros).

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

Outre plusieurs amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté plusieurs modifications à cet article :

• S'agissant des compétences de la section sociale du comité national de l'organisation sanitaire et sociale (Cnoss), elle a rétabli le principe, supprimé par le projet de loi, de sa consultation sur les projets de texte intéressant le secteur médico-social, notamment sur les questions concernant le fonctionnement administratif et financier des établissements et services médico-sociaux. Lieu d'expertise et d'échange entre le ministère et les acteurs du secteur, la section sociale du Cnoss est en effet une structure reconnue, dont les avis constituent un élément important de démocratie sociale et médico-sociale.

• En ce qui concerne la planification et la programmation médico-sociale, l'Assemblée nationale a :

- mentionné que le schéma national d'organisation sociale et médico-sociale est établi par les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées, sur proposition de la CNSA et non de son directeur, comme prévu initialement. Il s'agit, par cette modification, de donner une portée plus collégiale à cette proposition ;

- précisé que les représentants des organisations professionnelles agissant dans le secteur du handicap ou de la perte d'autonomie dans le département, ainsi que les représentants des usagers, sont consultés, pour avis, sur le contenu des schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie arrêtés par le président du conseil général - après concertation avec le représentant de l'Etat dans le département et avec l'ARS, dans le cadre de la commission de coordination compétente dans le secteur médico-social. Un décret définira les modalités de ces consultations. Il paraît en effet opportun d'associer pour avis les professionnels et les usagers à l'élaboration des schémas départementaux afin qu'ils puissent apporter leur expertise de terrain. Cette mesure, nécessaire à l'instauration d'une véritable démocratie locale participative, est gage d'une meilleure appropriation de la politique médico-sociale par l'ensemble des acteurs.

• Sur la nouvelle procédure d'appel à projet social ou médico-social, l'Assemblée nationale a :

- précisé que les représentants des usagers du secteur médico-social seront présents dans les commissions de sélection chargées d'émettre un avis sur les projets soumis à autorisation ;

- indiqué qu'une partie des appels à projets doit être réservée à la présentation de projets expérimentaux ou innovants répondant à un cahier des charges allégé. A côté des appels à projets « classiques » qui seront constitués d'un cahier des charges précis, subsistera donc une procédure plus ouverte, qui laissera davantage de marge de manoeuvre aux porteurs ;

- précisé que le décret en Conseil d'Etat, qui définira les conditions d'application de la procédure d'appel à projet, devra notamment déterminer les règles de publicité, les modalités de l'appel à projet et le contenu de son cahier des charges, ainsi que les modalités d'examen et de sélection des projets présentés, afin de garantir une mise en concurrence sincère, loyale et équitable. Cette mesure pose les conditions d'une émulation concurrentielle saine entre les porteurs, indispensable à la mise en oeuvre de l'appel à projet. Elle permettra aux pouvoirs publics de choisir le meilleur projet parmi ceux soumis à l'avis de la commission, dans l'intérêt des usagers concernés.

• Par ailleurs, l'Assemblée nationale a adopté de nouvelles dispositions relatives aux aidants et accueillants familiaux dans l'objectif :

- d'accorder aux aidants familiaux une formation adaptée, en incluant celle-ci dans le champ des actions éligibles à un financement de la CNSA. Le plan « Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 », annoncé le 1 ^er février 2008, et le plan « autisme » prévoient en effet un droit d'accès aux aidants familiaux à deux jours de formation pour leur permettre de mieux appréhender les difficultés endurées par les malades. Confrontés à la souffrance de leurs proches, les aidants familiaux sont souvent victimes d'épuisement physique et moral. En leur offrant la possibilité de suivre une formation adaptée, la présente mesure a pour objectif de mieux les préparer à leur tâche et ainsi, de favoriser le maintien et la prise en charge à domicile des personnes âgées et handicapées ;

- de rendre également éligibles à un financement de la CNSA les actions de formation des accueillants familiaux dans le but de renforcer leur professionnalisation. Le dispositif d'accueil familial entend inciter des particuliers à accueillir à leur domicile et à titre onéreux des personnes âgées et/ou des adultes handicapés. L'accueil familial constitue une forme d'accueil de proximité, ainsi qu'une véritable alternative entre le maintien à domicile et le placement en établissement pour des personnes auxquelles la perte d'autonomie ne permet plus de rester chez elles dans de bonnes conditions. En outre, il s'agit d'un secteur disposant d'un fort potentiel en matière de création d'emplois. Cette mesure, en renforçant la professionnalisation des accueillants familiaux, a pour but d'améliorer la qualité du service rendu aux personnes âgées et handicapées.

III - Le texte adopté par la commission

En matière de programmation et de planification médico-sociale, votre commission note que la nouvelle architecture institutionnelle se fonde sur une organisation pyramidale à la fois classique et pertinente. Malgré la rationalisation dont elle est porteuse, cette architecture lui inspire néanmoins quelques réserves. Elle s'interroge en effet sur l'articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux d'organisation médico-sociale et, plus globalement, sur le pilotage d'ensemble du dispositif. En outre, elle estime que le renforcement de l'échelon régional ne doit pas remettre en cause le rôle de chef de file des départements en matière médico-sociale. C'est pourquoi, votre commission rappelle la nécessité d'une véritable dynamique de concertation entre, d'un côté, l'ARS et, de l'autre, les conseils généraux, notamment via la commission de coordination spécialisée dans le secteur médico-social. Composée des services de l'Etat, des collectivités territoriales et des organismes d'assurance maladie, celle-ci devra devenir le lieu privilégié d'une confrontation des démarches de planification des différentes autorités publiques.

A propos de l'élaboration des schémas départementaux, votre commission approuve la modification introduite par l'Assemblée nationale qui prévoit la consultation, par les conseils généraux, des représentants des organisations professionnelles et des usagers. Cette mesure va dans le sens souhaitable d'une association plus large des acteurs de terrain.

Sur l'appel à projet, votre commission considère qu'il contribuera à pallier les insuffisances de l'actuelle procédure. Il permettra en effet d'organiser de façon plus rationnelle la sélection des projets et de les inscrire dans l'approche collective des besoins. L'appel à projet offre également davantage de garanties aux porteurs, dans la mesure où, une fois retenus, les projets auront vocation à être autorisés et financés immédiatement par l'autorité publique compétente.

Cependant, face aux craintes suscitées par cette nouvelle procédure, il était nécessaire de la sécuriser davantage. Sur ce point, votre commission approuve les modifications adoptées par l'Assemblée nationale visant à prévoir la présence des représentants des usagers au sein des commissions de sélection, à organiser une procédure d'appel à projet plus souple (avec un cahier des charges allégé) parallèlement à la procédure « classique », et à garantir un fonctionnement équitable et transparent de l'appel à projet (conditions d'application de la procédure définies par un décret en Conseil d'Etat).

En outre, elle considère que les dispositions introduites à l'Assemblée nationale relatives à la formation des aidants et des accueillants familiaux devraient contribuer à faciliter le travail de ces personnes.

Toutefois, votre commission a adopté plusieurs modifications à cet article.

A l'initiative de son rapporteur, elle a tout d'abord adopté un amendement de précision juridique visant à introduire une disposition législative pour encadrer le financement et la tarification des lieux de vie et d'accueil. Dans une décision du 21 novembre 2008, la section du contentieux du Conseil d'Etat a en effet considéré qu'une telle disposition faisait défaut.

Votre commission a ensuite, à nouveau à l'initiative de son rapporteur, adopté deux amendements concernant les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom). Elle estime que ces derniers sont un outil au service d'une approche décloisonnée du financement des établissements et services médico-sociaux. Cette nouvelle forme de contractualisation est en effet le point de départ indispensable à une politique globale d'animation transversale des secteurs sanitaire et médico-social. Cependant, votre commission est d'avis que les Cpom ne peuvent uniquement constituer un instrument de régulation budgétaire. Ils doivent aussi être, pour les organismes gestionnaires, un moyen au service d'un projet dont l'objectif est de répondre aux besoins de prise en charge et d'accompagnement des personnes en perte d'autonomie.

C'est pourquoi, votre commission a adopté un premier amendement prévoyant que le Cpom, conclu entre l'autorité chargée de la tarification et l'organisme gestionnaire d'établissements et services accueillant des personnes âgées et atteignant une certaine taille, comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre. Compte tenu des difficultés techniques que soulève cette contractualisation, l'amendement prévoit également la possibilité, pour ces établissements, d'être accompagnés par l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) - créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 - dans l'élaboration et la mise en oeuvre des Cpom.

Votre commission a adopté un deuxième amendement étendant ces dispositions aux établissements et services sociaux et médico-sociaux d'une certaine taille, autres que ceux accueillant des personnes âgées.

A l'initiative des membres du groupe socialiste, ainsi que de Jean-François Mayet et Louis Pinton , votre commission a adopté un amendement précisant que l'Assemblée des départements de France (ADF) est tenue informée du schéma national d'organisation médico-sociale.

A l'initiative de Jean-François Mayet et Louis Pinton, votre commission a adopté un amendement disposant que le décret en Conseil d'Etat relatif au cahier des charges de l'appel à projet garantisse, en plus d'une concurrence sincère, loyale et équitable, la qualité de l'accueil et de l'accompagnement. En effet, il semble indispensable que les projets proposés par les porteurs soient examinés au regard du critère de la qualité de la prise en charge et de l'accompagnement des personnes dépendantes.

A l'initiative de Sylvie Desmarescaux, votre commission a adopté quatre amendements visant respectivement à :

- clarifier les modalités selon lesquelles les établissements et services sociaux et médico-sociaux doivent rendre compte à la fois de leur démarche d'évaluation interne et de la réalisation de leurs évaluations externes. Il s'agit notamment de tenir compte des retards pris par l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) dans l'élaboration de bonnes pratiques professionnelles et autres outils permettant d'accompagner les démarches d'évaluation ;

- poser le principe selon lequel la certification des établissements et services sociaux et médico-sociaux pourra être prise en compte dans le cadre de leur évaluation externe. Depuis plusieurs années, certains établissements ont en effet organisé des démarches qualité et obtenu la certification d'organismes indépendants. Cependant, la législation actuelle ne prévoit pas d'articulation entre cette procédure de certification et le dispositif d'évaluation externe. Afin d'éviter une double démarche évaluative, il convient que la certification puisse être prise en compte dans l'évaluation externe des établissements ;

- prévoir la reconnaissance de la qualification d'assistant de service social des ressortissants non européens. En l'état actuel de la législation, seule la qualification des professionnels ressortissants de pays européens est reconnue. Or, dans les prochaines années, la conjugaison d'importants besoins de prise en charge à satisfaire et des nombreux départs en retraite des professionnels médico-sociaux induira une forte demande de personnels qualifiés. C'est pourquoi, il semble nécessaire que la reconnaissance de la qualification d'assistant de service social soit étendue aux ressortissants non européens ;

- lever les obstacles au développement des groupements de coopération sociaux et médico-sociaux. Afin d'optimiser ce nouveau mode d'organisation de l'intervention sociale, il est en effet nécessaire de clarifier les dispositions qui le régissent. L'amendement adopté assouplit la définition des personnes pouvant créer de tels groupements, prévoit la participation de nouveaux partenaires à l'exercice de leurs missions, rend possible la création par ces groupements de réseaux sociaux et médico-sociaux, et crée des instances de consultation de leurs personnels.

A l'initiative de Sylvie Desmarescaux et Alain Vasselle, votre commission a adopté deux amendements dont l'objectif est :

- d'inciter les partenaires sociaux à organiser un service minimum en cas de grève dans les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées. En effet, le déclenchement d'une grève au sein de ces établissements peut conduire à une moindre prise en charge des usagers, faute de personnels suffisants. En prévoyant une solution négociée avec les partenaires sociaux, l'amendement adopté entend inciter au dialogue social. La mesure proposée constitue une solution équilibrée entre le respect du droit de grève des personnels et la garantie de la sécurité des personnes dépendantes ;

- d'étendre aux établissements médico-sociaux l'obligation de préavis en cas de grève de leurs personnels. Actuellement, l'absence d'une telle obligation empêche, en effet, d'anticiper les redéploiements d'effectifs nécessaires à la prise en charge des usagers. La mesure proposée, qui ne remet pas en cause le droit de grève des personnels, devrait donc permettre aux établissements de mieux s'organiser afin d'assurer la sécurité des personnes dépendantes.

A l'initiative des membres du groupe UC, des membres du groupe socialiste, ainsi que de Thérèse Hermange, Brigitte Bout, Catherine Procaccia, Françoise Henneron, Christiane Kammermann, Bernadette Dupont, Janine Rozier, Isabelle Debré, Colette Giudicelli, Sylvie Desmarescaux, Paul Blanc, Jean-François Mayet, Louis Pinton, Jean-Marc Juilhard, votre commission a adopté un amendement qui étend aux structures d'hébergement temporaire et d'accueil de jour le dispositif de TVA à taux réduit actuellement destiné aux structures accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées de façon permanente. Cette mesure remédie ainsi à une inégalité de traitement entre les deux types d'établissements. En outre, elle doit permettre de diminuer l'impact du coût du bâti sur le reste à charge des résidants accueillis en hébergement temporaire ou en accueil de jour, qui demeure aujourd'hui très important. Par ailleurs, afin de compenser la perte de recettes pour le budget de l'Etat qui résulte de cette mesure, un gage est créé sous la forme d'une taxe additionnelle sur les tabacs et cigarettes.

A l'initiative de Sylvie Desmarescaux, Brigitte Bout, Isabelle Debré, Marie-Thérèse Hermange, Christiane Kammermann, Anne-Marie Payet, Sylvie Goy-Chavent, Gilbert Barbier, Louis Pinton et Alain Gournac, votre commission a adopté un amendement qui clarifie la question de la distribution et de l'aide à la prise de médicaments au sein des établissements sociaux et médico-sociaux. A défaut de texte de référence réglementant explicitement ces actes, les établissements encourent un risque civil et pénal important, même lorsqu'ils ont établi des protocoles écrits. En outre, ils doivent parfois faire face au refus de certains de leurs personnels de distribuer des médicaments, craignant de voir leur responsabilité engagée. L'amendement adopté propose donc que la distribution de médicaments et l'aide à la prise de ceux-ci soit assurée par toute personne chargée de l'aide aux actes de la vie courante. Il reprend ainsi une notion évoquée à plusieurs reprises par le Conseil d'Etat. Dans deux avis datés du 9 mars 1999 et du 22 mai 2002, celui-ci a en effet posé le principe selon lequel la distribution de médicaments comme l'aide à la prise de médicaments sont des actes de la vie courante. Par ailleurs, sur cet amendement, votre commission a adopté un sous-amendement de Bernadette Dupont précisant que la personne chargée de l'aide aux soins de la vie courante ne puisse aider à la prise de médicaments autres que ceux prescrits par le médecin.

A l'initiative de Marie-Thérèse Hermange, votre commission a adopté un amendement qui propose de donner un support législatif à l'expérimentation de plusieurs modalités de fonctionnement et d'accueil des établissements et services d'hébergement temporaire pour personnes âgées. Un rapport sur cette expérimentation sera remis au Parlement par la CNSA avant le 15 octobre 2012.

A l'initiative d'Alain Vasselle , votre commission a adopté deux amendements :

- le premier est un amendement de précision juridique qui vise à mettre en cohérence le point de départ de l'autorisation accordée aux établissement et services médico-sociaux avec la date de publication de la présente loi. Il s'agit d'éviter une éventuelle déclaration d'inconstitutionnalité ;

- le second remédie aux lacunes de la procédure d'alerte enclenchée lorsqu'un établissement médico-social connaît des difficultés financières. Il reprend une disposition adoptée lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais censurée par le Conseil constitutionnel.

A l'initiative des membres du groupe CRC-SCG, des membres du groupe socialiste, ainsi que de Jean-François Mayet et Louis Pinton, votre commission a adopté un amendement créant le statut d'établissement social et médico-social d'intérêt collectif. Actuellement, le code de l'action sociale et des familles ne distingue pas, au sein des établissements médico-sociaux, les établissements de statut privé à but lucratif de ceux à but non lucratif. Pourtant, leur action s'inscrit dans des logiques très différentes. C'est pourquoi, il paraît nécessaire de les distinguer. Seront désormais qualifiés d'établissements sociaux et médico-sociaux privés d'intérêt collectif ceux qui exercent leurs missions sociales et médico-sociales dans un cadre non lucratif et dont la gestion est désintéressée.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 28 bis A (nouveau) (art. L. 6148-7 du code de la santé publique) - Accès des unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie aux marchés publics de conception réalisation

Objet : Cet article additionnel vise à permettre aux unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie (Ugecam) d'accéder aux marchés publics de conception réalisation dans les mêmes conditions que les établissements publics de santé et les structures de coopération sanitaire.

Cet article additionnel, adopté à l'initiative de Sylvie Desmarescaux, permet aux unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie (Ugecam), organismes constitués, en application de l'article L. 216-3 du code de la sécurité sociale pour gérer les établissements sanitaires et médico-sociaux de l'assurance maladie, de recourir aux marchés de conception réalisation dans les mêmes conditions que les établissements publics de santé et les structures de coopération sanitaire dotées de la personnalité morale de droit public.

Les Ugecam sont soumises aux dispositions du code des marchés publics - en application de l'article L. 124-4 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté subséquent - mais aussi à celles de la loi n° 85-704 du 12 juillet 1985 relative à la maîtrise d'ouvrage publique et à ses rapports avec la maîtrise d'oeuvre privée.

Pour remplir leur mission de service public en matière sanitaire et médico-sociale, ces organismes expriment des besoins similaires et sont soumis aux mêmes contraintes que les établissements publics de santé et les structures de coopération sanitaire dotées de la personnalité morale de droit public dans le domaine immobilier. Il paraît équitable de leur permettre le même accès à la commande publique et notamment le recours aux marchés de conception réalisation dans les mêmes conditions.

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 28 bis (art. L. 161-36-42 du code de la sécurité sociale) - Personnels recrutés par le groupement d'intérêt public « agence des systèmes d'information de santé partagés »

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise l'agence des systèmes d'information de santé partagés (Asip) à recruter différentes catégories de personnels .

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

L'article 45 de la loi n° 2008-1330 de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit la création prochaine d'un groupement d'intérêt public (Gip), l'agence des systèmes d'information partagés (Asip), à la suite des recommandations d'un rapport remis aux ministres de la santé et des comptes publics ^{106

(

*
)} . Cette nouvelle structure résulte du regroupement du Gip-DMP (dossier médical personnel), du Gip-CPS (carte de professionnel de santé) et de la composante du GMSIH (groupement pour la modernisation du système hospitalier) couvrant les référentiels d'interopérabilité.

L'Asip sera chargée de quatre missions principales :

- une mission de normalisation et d'élaboration des référentiels concourant au développement de l'interopérabilité des systèmes d'information de santé, en relation avec les industriels, les autres opérateurs et l'association française de normalisation (Afnor) ;

- une mission d'homologation des logiciels et produits ;

- une mission de garant de sécurité, au titre de laquelle l'Asip reprend les fonctions assurées par le Gip-CPS, notamment celle d'autorité de certification des professionnels de santé ;

- une mission de conduite du projet DMP.

L'objet du présent article est de permettre à l'Asip de recruter des personnels agents titulaires ou contractuels de la fonction publique, et en particulier des personnels issus du Gip-DMP, du Gip-CPS et du GMSIH. Afin d'assurer leurs missions, ces trois groupements ont en effet eu recours à des personnels contractuels de droit public, mais surtout de droit privé. C'est pourquoi, il est proposé que le nouveau Gip puisse également recruter ces différentes catégories de personnels.

A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a donc complété l'article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale relatif à l'Asip, afin qu'elle puisse recruter les catégories de personnels suivantes :

- des agents titulaires de la fonction publique ;

- des agents non titulaires de la fonction publique avec lesquels elle pourra conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée ;

- des agents contractuels de droit privé régis par le code du travail.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission considère que la possibilité pour l'Asip d'avoir recours à différentes catégories de personnels s'inscrit dans la continuité de la politique de recrutement pratiquée par les trois groupements auxquels la nouvelle agence se substitue.

Favorable à cette mesure, elle a adopté cet article sans modification.

Article 28 bis bis (nouveau) (art. L. 1111-8 du code de la santé publique) - Mission de l'agence des systèmes d'information de santé partagés

Objet : Cet article additionnel confie à l'agence des systèmes d'information de santé partagés (Asip) la validation des référentiels d'interopérabilité, de sécurité et de bonnes pratiques relatifs aux informations de santé.

Cet article additionnel, adopté à l'initiative de Gérard Dériot, vise à confier à l'agence des systèmes d'information de santé partagés (Asip), groupement mentionné à l'article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale, la mise en cohérence des systèmes d'information de santé partagés.

La détention et le traitement des informations de santé à caractère personnel sont aujourd'hui conditionnés au respect de deux types d'exigences : les mesures édictées en application de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique et les conditions d'interopérabilité arrêtées par le ministre chargé de la santé, mentionnées au quatrième alinéa de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique.

Or, la rédaction actuelle du quatrième alinéa de l'article L. 1111-8 est à la fois trop imprécise et trop restrictive :

- trop restrictive parce que seules les conditions d'interopérabilité pourraient être rendues opposables par arrêté ministériel ;

- trop imprécise parce que l'autorité qui valide les référentiels n'est pas désignée.

C'est pourquoi, le présent article propose une nouvelle rédaction de cette disposition. Celle-ci confie explicitement à l'Asip la validation des référentiels d'interopérabilité, de sécurité et de bonnes pratiques pour permettre le partage d'informations de santé pertinentes en toute sécurité.

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

* ¹⁰¹ Représentants de l'Etat, des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale, représentants des personnes morales gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux, représentants des personnels de ces établissements et services, représentants des usagers, représentants des travailleurs sociaux et des professions de santé, personnes qualifiées, représentants du comité régional de l'organisation sanitaire.

* ¹⁰² La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a substitué à la procédure d'adoption conjointe des schémas départementaux (schémas arrêtés conjointement par le représentant de l'Etat dans le département et le président du conseil général, après avis du Crosms) une procédure concertée (schémas adoptés par le conseil général après concertation avec le représentant de l'Etat dans le département et avis du Crosms).

* ¹⁰³ Le délai fixé initialement par la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 était le 31 décembre 1998. Il a ensuite été sans cesse repoussé : au 31 décembre 2003, par l'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie ; puis au 31 décembre 2005, pour la généralité des établissements, et au 31 décembre 1996, pour les logements foyers, par l'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. L'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 l'a ensuite reporté au 31 décembre 2007. Cette date impérative a été maintenue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, les derniers établissements non conventionnés étant fortement incités à signer sous la menace d'un gel de leurs dotations.

* ¹⁰⁴ Les établissements ou services accueillant des mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation, les centres d'action médico-sociale, les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle, les établissements ou services accueillant des personnes adultes handicapées ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, les établissements ou services dénommés centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, les établissements ou services à caractère expérimental, les établissements ou services accueillant des personnes âgées ou leur apportant une assistance à domicile.

* ¹⁰⁵ Dans les établissements médico-sociaux qui assurent un hébergement aux adultes handicapés, à l'exception des maisons d'accueil spécialisées, la couverture des frais d'hébergement et d'entretien est assurée à titre principal par la personne handicapée accueillie. Cependant, l'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles précise qu'il doit lui être laissé un minimum de ressources, plus communément appelé « reste à vivre ». Pour la part des frais qui ne peut être pris en charge par la personne handicapée, c'est l'aide sociale qui l'assume. Cette aide, pour les personnes handicapées, n'est pas susceptible de recours aux obligés alimentaires, ni aux récupérations sur successions, donations ou legs à l'égard de la famille proche, à la différence de l'aide sociale aux personnes âgées.

* ¹⁰⁶ Rapport sur le dossier médical personnel, mission interministérielle de revue de projet sur le dossier médical personnel (DMP), novembre 2008.

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Page mise à jour le 3 avril 2023

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