Projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires : travaux de la commission

II. AUDITIONS

Table ronde - (mercredi 14 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a entendu, au cours d'une table ronde sur le projet de loi n° 1210 (AN - XIII ^e législature) portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients , à la santé et aux territoires , dont Alain Milon est rapporteur , Michel Chassang, président de la confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Martial Olivier-Koehret, président du syndicat des médecins généralistes (MG France), Jean Claude Régi, président de la fédération des médecins de France (FMF) et Roger Rua, secrétaire général du syndicat des médecins libéraux (SML) .

Nicolas About, président, a demandé aux représentants des différents syndicats de la médecine libérale de bien vouloir présenter les réflexions que leur inspire le projet de loi.

Martial Olivier-Koehret, président du syndicat MG France, a déclaré que le projet de loi qui sera examiné par le Parlement revêt une importance particulière pour deux raisons. La première est que l'actualité souligne l'urgence d'une meilleure allocation de la ressource en termes de santé afin de remédier aux inégalités dans l'accès aux soins. La seconde tient au fait que le texte a été précédé d'une concertation large, tant dans le cadre des états généraux de l'organisation de la santé que des travaux de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital présidée par Gérard Larcher. Les positions de compromis élaborées au cours de ces concertations se retrouvent dans le texte qui sera discuté. Elles respectent les équilibres fondamentaux, et notamment la liberté d'exercice pour la médecine de ville. De ce fait, le projet de loi ouvre la perspective d'une solution aux problèmes de la désorganisation et du déremboursement des soins qui aboutissent à une remise en cause de l'égal accès aux soins pour tous. Pour la première fois, une définition de la médecine générale est donnée, ce qui pourra permettre une meilleure utilisation des ressources humaines et techniques. Par ailleurs, la création des agences régionales de santé (ARS) était appelée de ses voeux par l'ensemble du secteur libéral. Les ARS seront l'interlocuteur unique des médecins de ville qui n'ont pas vocation à être représentés au sein des agences. Elles participeront à la coordination de la médecine de ville qui est nécessaire pour répondre à la question du poids croissant de l'hôpital dans le système de soins.

Ceci étant, demeure entier le problème de fond tenant au fait que la situation nationale de la médecine générale ne permet pas d'exercer ce métier dans de bonnes conditions, c'est d'ailleurs pourquoi les jeunes s'en détournent.

Michel Chassang, président de la CSMF, a indiqué que la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie avait laissé en suspens la question du financement de la protection sociale. Sans doute le projet de loi actuel aurait-il pu se limiter à ce dernier aspect étant donné la part de l'hôpital dans les dépenses d'assurance maladie. On peut s'interroger sur la nécessité d'une réforme des soins de ville, de la régionalisation et de la création des ARS. Le risque est de voir disparaître la coordination au niveau national et l'échelon départemental où sont mises en oeuvre les conventions. Face à une ARS présidée par un préfet, le risque de disparition des conventions nationales est fort. Or, il est nécessaire de maintenir un conventionnement collectif des médecins, quelles que soient les tentations conjoncturelles, sous peine de voir se développer des pratiques et des rémunérations fortement différenciées selon les régions et, à terme, un conventionnement individuel des médecins. Paradoxalement, la tendance à l'étatisation que certains dénoncent dans ce projet de loi aboutirait à une privatisation.

Par ailleurs, la création d'un schéma régional d'organisation des soins (Sros) pour la médecine ambulatoire n'est pas une bonne idée. D'une part, le bilan des Sros hospitaliers n'est pas très positif, d'autre part, un Sros ayant naturellement vocation à devenir opposable, il aboutira à plus de rigidité, ce qui est contraire à un fonctionnement harmonieux du système de soins.

Il ne faut pas non plus que la création d'un médecin généraliste de premier recours fasse oublier que, souvent, le premier accès aux soins passe par des spécialistes. Une des particularités du système de soins français est qu'il compte 25 000 médecins spécialistes de proximité.

Jean Claude Régi, président de la FMF, a insisté sur l'utilité du projet de loi pour permettre la réforme de l'hôpital et sur l'impératif d'éviter les réformes segmentées, qui justifie que soient abordées dans le même texte la création des ARS et l'organisation de la médecine de ville. Le texte reprend les positions élaborées lors des états généraux de l'organisation de la santé sur le médecin de premier recours. En ce qui concerne la réforme de la représentativité syndicale, il est légitime que celle-ci soit désormais fondée sur l'élection. Reste la question du financement qui conditionne l'existence d'un syndicalisme fort.

Roger Rua, secrétaire général du SML, a également souligné que les nouvelles gouvernances de l'hôpital répondent à un souhait unanime des acteurs de santé. Il appartient aux organisations syndicales de maintenir leur rôle au niveau national et de développer un niveau régional pour le syndicalisme. Il est de ce point de vue préférable que les syndicats représentant les professionnels de santé soient à l'extérieur des ARS. Comme l'a indiqué le Président de la République, la question de l'organisation des soins est plus importante que celle des moyens alloués. Plusieurs aménagements devront être apportés au projet de loi, notamment sur la place des spécialistes dans les soins de premier recours et sur le problème de la permanence des soins : deux tiers des réponses aux situations d'urgence sont assurés par les médecins libéraux et l'hôpital n'en prend donc pas en charge l'intégralité. Il faut revoir la cohérence entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Ces quelques propositions d'aménagements ne remettent toutefois pas en cause le projet de loi qui paraît adapté aux enjeux.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'ensemble des personnes qu'il a auditionnées à titre préparatoire ont estimé ce texte nécessaire pour compléter la loi du 13 août 2004. Il a souhaité connaître la position des différents syndicats sur l'utilité du Sros ambulatoire ainsi que leur réaction face aux nouvelles définitions de l'accès aux soins pour tous et des missions du médecin généraliste de premiers recours.

Michel Chassang a répondu qu'un diagnostic des besoins en matière de soins au niveau de chaque bassin de population est nécessaire. La difficulté survient dès lors qu'il est question de rendre ce bilan opposable car le problème complexe de la démographie médicale ne peut être résolu par ce biais. Il est nécessaire de s'intéresser au flux des jeunes médecins plutôt qu'au stock. Imposer aux médecins déjà installés en zone surmédicalisée la signature d'un contrat de solidarité ou le paiement d'une taxe est, de ce point de vue, parfaitement saugrenu. Or, c'est bien ce que le Gouvernement envisage d'introduire par amendement au projet de loi si les négociations en cours échouent.

Des solutions locales intéressantes ont été trouvées, notamment l'octroi de bourses d'études ou le regroupement de professionnels dans le cadre de la médecine libérale. Cette dernière solution repose toutefois sur l'existence de leaders locaux capables de porter le projet. Il est important de remédier au sous-effectif qui frappe plusieurs spécialités et de favoriser l'enseignement au sein des cabinets médicaux ainsi que le remplacement. L'article 14 du projet de loi définit les missions du médecin généraliste de premier recours, ce qui pourrait revaloriser une profession qui en a besoin. Le médecin généraliste, toutefois, ne doit pas devenir une « gare de triage » et il est nécessaire de corriger le défaut du parcours de soins mis en place en 2004 en permettant que les pathologies chroniques soient directement suivies par un spécialiste.

Roger Rua a présenté le projet du syndicat SML pour pallier le problème de la démographie médicale dans certaines régions. Il s'agit d'un système de « médecins volants » permettant l'installation temporaire dans des zones sous-dotées. Sur la base de l'incitation, quelques-uns des 10 000 médecins remplaçants seraient intéressés par cette formule.

La question des soins de premier et de deuxième recours n'est pas celle de la séparation entre généralistes et spécialistes. Le plus important est que l'entrée dans le système de soins soit efficiente. Ainsi, on peut parfaitement envisager que certains soins identifiés soient effectués par les infirmiers et non par les médecins traitants. Il faut adapter le parcours de soins.

Alain Vasselle a souhaité connaître l'état d'avancement des négociations conventionnelles sur l'organisation des soins. Il s'est également demandé si la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) doit être maintenue dans ces négociations dès lors que seront créées les ARS.

Gilbert Barbier a pris bonne note des réserves exprimées sur l'organisation du parcours de soins et a souhaité savoir si une revalorisation du tarif des visites serait de nature à alléger le recours aux urgences hospitalières. Il s'est également enquis de la position des syndicats sur le numerus clausus et sur la délégation des actes médicaux aux infirmières.

Jean-Marc Juilhard a relevé le caractère singulier du Sros, qui est tout à la fois contesté et considéré comme nécessaire. Il a demandé aux représentants des syndicats quel est leur sentiment sur la création des maisons de santé pluridisciplinaires.

Bernard Cazeau a estimé qu'il existe un risque de manque de cohérence entre les conventions nationales et les politiques des ARS et a souhaité savoir comment il serait traité. Il s'est déclaré sceptique sur la notion même de médecine de premier recours dès lors que des spécialistes seront appelés à y participer.

René Teulade a constaté que le législateur est encore à la recherche d'un équilibre entre deux faits économiques incompatibles : la prescription libérale et la prestation socialisée. Il a souhaité connaître la raison pour laquelle un quart des Français ont recours aux urgences hospitalières chaque année.

François Autain a exprimé son inquiétude sur l'avenir du système conventionnel. Celui-ci n'a sans doute pas vraiment fait la preuve de son efficacité puisque les négociations sur le secteur optionnel durent depuis plusieurs années sans aboutir. Il a demandé si le fait d'organiser la permanence des soins par la mise en place de pénalités, comme le fait le texte, sera ou non efficace. Quoi qu'il en soit, sur plusieurs aspects, le projet de loi manque, à son avis, d'ambition.

Claude Jeannerot a interrogé les représentants syndicaux sur les contrepoids qu'ils estiment nécessaires aux ARS.

Patricia Schillinger a demandé des précisions sur la place des médecins étrangers dans le système de soins.

Alain Milon, rapporteur, a souligné le problème lié au nombre de postes ouverts à l'internat, notamment pour ce qui concerne la gynécologie médicale. Il s'est également inquiété de l'avenir du système conventionnel et du mode d'organisation de la permanence des soins. Il a enfin demandé des éléments d'information sur l'article 18 relatif au refus de soins.

Jacky Le Menn a souhaité connaître le sentiment des syndicats sur les dispositions relatives à la prévention.

Martial Olivier-Koehret a répondu que la convention de janvier 2005 avait été un échec tant en matière de démographie médicale et d'accès aux soins - d'où l'article 18 du projet de loi - qu'en matière de coût. La France est le seul pays de l'OCDE à ne pas avoir défini de niveaux de recours, ce qui fait que l'hôpital est la solution proposée à tous les problèmes, y compris les problèmes sociaux. Les Français se tournent vers les urgences car les soins y sont gratuits, le service est toujours ouvert et des examens médicaux complémentaires y sont systématiquement prescrits.

Le médecin généraliste a un rôle essentiel à jouer en matière de proximité et de prise en charge des soins dans leur continuité. Il est le seul qui puisse prendre en charge les patients sur l'ensemble de leurs pathologies. Afin de l'assister dans sa tâche, il est nécessaire de développer de nouveaux protocoles de soins.

Le développement des Sros est important mais doit se faire avec la participation de professionnels de santé. Il doit également conduire à effectuer des investissements car le médecin généraliste seul, sans personnel ni plateau technique, ne peut assurer l'ensemble des missions qui lui sont confiées. Sans ces investissements, les soins seront assurés par l'hôpital où ils coûtent plus cher à la collectivité.

L'une des difficultés tient à ce que l'on constate aujourd'hui que de nombreux médecins généralistes ne pratiquent plus la médecine générale ou se détournent de la médecine libérale pour occuper les postes salariés offerts par les collectivités publiques. Il faut revaloriser la profession.

Enfin, il est à son sens important de maintenir le niveau national des négociations et d'y impliquer tant l'Etat que l'assurance maladie.

Jean-Claude Régi a insisté sur la nécessité absolue d'un Sros ambulatoire pour que l'offre de soins réponde enfin aux besoins réels. La question que pose la régionalisation de l'organisation des soins est celle d'accompagner ces nouvelles compétences par des financements.

Les problèmes liés à la démographie médicale sont complexes et ne peuvent être réglés par la simple coercition. Les amendes prévues par le projet de loi ne peuvent constituer une réponse. Pour satisfaire les besoins sur l'ensemble du territoire, il faut favoriser les regroupements même si cela aboutit à ce qu'il n'y ait pas un médecin par commune. Une expérience intéressante est actuellement menée en Basse-Normandie où ont été créés des pôles de santé, structures plus souples que les maisons de santé.

Michel Chassang a relevé les divergences possibles entre l'exercice des compétences des ARS en matière de contractualisation ou d'organisation des soins et les conventions médicales nationales telles qu'elles existent actuellement. Il ne s'est pas déclaré opposé à des adaptations régionales, mais à partir d'un socle national. De plus, la place de l'assurance maladie n'est pas clairement organisée dans le projet de loi. Il a par ailleurs indiqué que le syndicat CSMF a présenté des propositions dans la négociation en cours sur la régulation médicale ; il faut espérer que la Cnam saisira l'opportunité de ces propositions et regretter que le Gouvernement interfère malencontreusement dans ce domaine.

Sur les Sros, il a prôné la souplesse et a approuvé l'idée de faire un état des lieux de l'organisation des soins mais sans que celui-ci devienne opposable.

Enfin, en matière de refus de soins, il a fermement condamné tout refus de soins qui serait discriminatoire, mais il s'est interrogé sur la nécessité, pour lutter contre ces abus, d'inverser la charge de la preuve ; de ce point de vue, le système prévu dans le projet de loi n'est pas équilibré. Des sanctions doivent exister pour des praticiens indélicats, mais il s'agit d'un problème déontologique qui doit être réglé par la profession et non par les directeurs des caisses primaires d'assurance maladie.

Roger Rua a défendu le système des conventions médicales nationales, qui existent depuis longtemps, ont progressivement fait leurs preuves et ont montré leur adaptabilité. Elles ont en outre l'avantage de la proximité et de la souplesse par rapport aux rigidités de définitions qui seraient trop précises.

Par ailleurs, la question des refus de soins peut se régler simplement en ouvrant la possibilité aux patients de saisir directement le conseil de l'ordre.

Enfin, de son point de vue, le projet de loi prévoit que les ARS adapteront au niveau régional des politiques décidées au niveau national, ce qui devrait limiter les problèmes de divergences éventuelles.

Alain Milon, rapporteur, a ensuite posé deux séries de questions. La première porte sur la réorganisation de la formation médicale continue et sur une éventuelle orientation de la formation des médecins vers des thèmes définis comme prioritaires ; faut-il, comme le suggère l'inspection générale des affaires sociales (Igas) dans un rapport récent, rapprocher les actions de formation médicale continue et d'évaluation des pratiques professionnelles ? La seconde est relative à la question des nouvelles règles de représentativité syndicale définies par le projet de loi.

Colette Guidicelli a fait valoir que le recours accru aux services d'urgence des hôpitaux s'explique avant tout par l'évolution des usages et par les pratiques actuelles des jeunes médecins qui ne veulent plus que les patients les contactent à toute heure et ne se déplacent plus à domicile. Dorénavant, les malades appellent les pompiers, le Samu ou vont directement aux urgences de l'hôpital.

Alain Vasselle a ensuite évoqué l'article 27 du projet de loi pour s'interroger sur la contractualisation qui sera possible entre les ARS et les unions régionales des professionnels de santé (URPS).

Gilbert Barbier a souhaité connaître la position des intervenants sur l'amendement qu'il avait précédemment déposé, mais sans succès, en loi de financement de la sécurité sociale au sujet d'une gradation des sanctions prises par le conseil de l'ordre à l'encontre des médecins.

Martial Olivier-Koehret est revenu sur le problème des médecins étrangers, qui sont déjà très nombreux en milieu hospitalier et qui s'installent de plus en plus en médecine de ville du fait de la libre circulation des personnes au sein de l'Union européenne ; il s'agit alors uniquement d'un problème de validité des diplômes, mais cela a naturellement un lien avec le numerus clausus.

En ce qui concerne l'accès aux soins, le regroupement des médecins dans un même lieu d'exercice, à certains endroits du territoire national, est une clé essentielle pour l'organisation des soins de ville.

Il a par ailleurs souhaité que les nouvelles dispositions relatives à la formation médicale continue préservent l'indépendance scientifique et la transparence financière du système existant ainsi que l'indemnisation des participants. De plus, l'évaluation des pratiques professionnelles est liée à la formation continue et la puissance publique est naturellement dans son rôle lorsqu'elle définit les priorités de santé publique.

Sur une question de Nicolas About, président, il a considéré que le choix des patients de se rendre aux urgences vient du fait qu'elles sont ouvertes, non filtrées, gratuites au moment de la consultation et que les malades y reçoivent des actes techniques qui les rassurent. Cependant, il ne faut pas oublier qu'une très grande majorité des passages en urgence est réalisée quotidiennement par les médecins généralistes.

Enfin, il s'est déclaré favorable à l'élection pour mesurer la représentativité des syndicats, comme cela est prévu dans le projet de loi, même s'il sera nécessaire de conforter les organisations syndicales dans leur rôle de représentation.

Isabelle Debré s'est enquise de la différence entre pôles de santé et maisons de santé et de la performance de chacune de ces structures.

Roger Rua a répondu que la demande de soins a évolué et qu'il est nécessaire de s'adapter à une forme de consommation dans ce domaine. De ce point de vue, il n'existe pas de différence entre les pôles et les maisons de santé tant que les médecins libéraux conservent leur libre arbitre. Il s'est par ailleurs déclaré favorable à la nouvelle organisation des URPS et du mode électif prévu dans le projet de loi, mais ces élections doivent se faire via des organisations collectives de type syndical.

Enfin, il existe bien un lien entre formation médicale continue et évaluation des pratiques professionnelles, mais il est nécessaire de conserver l'indépendance des mécanismes existants.

Michel Chassang a considéré que les maisons de santé sont une solution pour apporter de la souplesse et de la proximité, mais elles demandent des investissements et coûtent en définitive plus cher que l'installation d'un cabinet médical classique. Par ailleurs, il s'est déclaré favorable à l'élection des URPS, tout en précisant que les élections ne doivent pas être le seul élément déterminant de la représentativité syndicale, le nombre d'adhérents devant également être pris en compte afin d'éviter la démagogie.

Enfin, il a soutenu l'idée d'une gradation des sanctions applicables en cas de non-respect de l'organisation de la permanence des soins par le conseil de l'ordre, en modulant notamment l'échelle des sanctions financières, car le système actuel est trop brutal.

Audition de Laurent DEGOS, président, et François ROMANEIX, directeur de la Haute Autorité de santé (HAS) - (mercredi 21 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé à l' audition de Laurent Degos, président, et François Romaneix, directeur de la Haute Autorité de santé (HAS) .

Laurent Degos, président du collège de la HAS, a rappelé que la sécurité des soins, qui est particulièrement d'actualité depuis quelques semaines, posera toujours des problèmes et qu'il ne faut pas nourrir de faux espoirs en la matière. La Haute Autorité est au centre de la promotion de la sécurité des soins, au travers de la certification des établissements de santé, de la gestion du risque par les praticiens et du développement des indicateurs de résultats. Interrogé par Nicolas About, président, sur la coordination avec les autres agences intervenant dans le secteur de la santé, notamment l'institut de veille sanitaire (InVS), l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) ou encore l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), il a indiqué que la plupart de ces agences travaillent sur les produits eux-mêmes, alors que la HAS s'intéresse à la pratique des soins.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité connaître l'appréciation générale portée par la HAS sur le projet de loi en discussion et sur les outils à mettre en place pour améliorer le parcours de soins : quels sont l'état des travaux de la HAS sur la coopération entre professionnels de santé et son avis sur les propositions du texte, notamment en ce qui concerne les communautés hospitalières de territoire (CHT), créées par le projet de loi ? En matière d'éducation thérapeutique, organisée à l'article 22 du projet de loi, quel doit être le rôle des associations d'usagers et est-il nécessaire de prévoir des dispositions de nature législative concernant la participation des laboratoires ? Quelles réflexions inspire à la HAS la réorganisation de la formation médicale continue (FMC), notamment sur l'orientation des médecins vers des thèmes prioritaires et sur le rapprochement, proposé par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) dans un rapport récent, entre la FMC et l'évaluation des pratiques professionnelles ?

Laurent Degos a indiqué qu'un travail est en cours pour simplifier les démarches de coopération entre professionnels de santé ; les futures agences régionales de santé (ARS) auront un rôle d'intermédiaire important à jouer entre les pratiques locales et l'homologation nationale réalisée par la HAS.

Par ailleurs, l'éducation thérapeutique doit dissocier nettement ce qui relève de l'accompagnement des patients, dans lequel les associations d'usagers ont toute leur place et qui ne fait pas intervenir de personnel soignant, et l'éducation en elle-même, qui doit être réalisée par le médecin traitant ou des personnels de santé, sans influence directe de l'industrie pharmaceutique. A cet égard, la vigilance s'impose sur les relations entre les associations et l'industrie ; elles doivent être clarifiées.

Il a prôné la séparation entre la FMC, qui donne de très bons résultats mais qui est financée à 95 % par les industriels, et l'évaluation des pratiques professionnelles, qui doit être réalisée de manière indépendante. La HAS met d'ailleurs en place des collèges indépendants de bonnes pratiques par spécialité, dans lesquels sont engagés de nombreux médecins mais dont l'activité pâtit de l'attente de l'adoption de la loi. L'évaluation doit en effet être faite par des professionnels pour les professionnels, c'est-à-dire entre pairs, sans l'intervention d'intérêts économiques.

Il a ensuite évoqué quelques comparaisons internationales, qui mettent notamment en lumière le fait que la France est un des pays où le taux de ré-hospitalisation est le plus faible - ce qui montre la place d'ores et déjà centrale du médecin généraliste - et qu'elle obtient également de très bons résultats en matière d'efficacité et d'accès aux soins. Il est donc positif de conforter le médecin généraliste de premier recours, tel que le prévoit le projet de loi. Cependant, il est nécessaire d'améliorer les liens entre la médecine de ville et l'hôpital, thème sur lequel la HAS va engager des travaux ; le patient doit être au coeur de cette problématique, du point de vue de la communication des informations, de la coordination des soins et de l'éducation thérapeutique.

François Romaneix, directeur de la HAS, a mis en avant la création des schémas régionaux d'organisation des soins (Sros) par le projet de loi, qui pourrait permettre de résoudre une des difficultés principales du système de santé en France, à savoir l'articulation entre médecine de ville et hôpital. La HAS prépare sur ces questions des indicateurs et va notamment intégrer dans le processus de certification des établissements de santé la qualité des lettres de sortie.

Selon Alain Gournac, le patient doit être installé au coeur du système de santé : il doit être informé et respecté. Du côté médical, c'est le médecin de famille, médecin généraliste de premier recours, qui doit être mis en valeur et dont le rôle doit être rehaussé. Il s'est enfin interrogé sur les modalités possibles du « tri des patients » lors de leur arrivée aux urgences, afin de limiter l'attente de tous.

François Autain est intervenu sur la place des industriels dans le système de santé, que ce soit pour la formation médicale continue ou dans les associations de malades. Il s'est déclaré pessimiste sur les chances d'avoir une FMC digne de ce nom à brève échéance, en raison de son financement très majoritaire par les industriels. Il a par ailleurs regretté l'absence de publication par les associations de malades de leurs modalités de financement, alors que la loi de 2007 leur en fait obligation. Il s'est enfin interrogé sur l'articulation entre les futures missions des ARS, notamment en matière de qualité et de sécurité des actes médicaux, et les compétences de la HAS.

Après avoir mentionné les éléments probants obtenus par la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) en matière de gestion du risque, Alain Vasselle s'est interrogé sur la régulation des dépenses de santé à l'hôpital. Le projet de loi va-t-il permettre à cet égard de renforcer les nouvelles compétences médico-économiques de la HAS ?

Guy Fischer a souhaité, au-delà des préoccupations techniques, s'interroger sur les importants pouvoirs qu'auront les ARS et leurs directeurs. Quel sera l'impact de cette nouvelle organisation sur le service public hospitalier ou sur la carte hospitalière ?

Janine Rozier a prôné un meilleur lien entre l'hôpital et la médecine de ville, notamment pour assurer l'accompagnement des patients à leur sortie de l'hôpital.

Jacky Le Menn a mis en avant le manque de communication qui existe en amont et en aval de l'hospitalisation entre le praticien hospitalier et le médecin traitant. Un travail en profondeur est nécessaire pour éviter la défiance mutuelle entre l'hôpital et la médecine de ville ; il doit être intégré dans une perspective financière plus large, car organiser l'ensemble de la chaîne d'information et de collaboration demande du temps et l'implication de l'ensemble des acteurs concernés.

Anne-Marie Payet s'est interrogée sur la formation des professionnels paramédicaux, notamment sur une meilleure reconnaissance du niveau de formation initiale des personnels infirmiers.

Jean-Marie Vanlerenberghe a mentionné l'exemple du système informatique du centre hospitalier d'Arras, dont il préside le conseil d'administration : il permet au médecin traitant de consulter la feuille de suivi de ses patients, ce qui améliore concrètement le lien entre hôpital et médecine de ville. Par ailleurs, l'encombrement des urgences provient assez largement, de son point de vue, d'un problème d'organisation des gardes et il existe des solutions, éventuellement contraignantes, pour les améliorer.

Alain Milon, rapporteur, a salué la qualité et l'importance des questions, qui montrent, s'il en était besoin, que l'hôpital a été largement oublié par la loi de 2004 sur l'assurance maladie. Il a enfin souhaité interroger Laurent Degos, davantage en sa qualité de professeur de médecine plutôt que de président du collège de la HAS, sur l'absence de mention, dans le texte, des hôpitaux privés sans but lucratif participant au secteur public hospitalier, sur la présidence du futur conseil de surveillance des établissements et sur la nomination des médecins par le directeur de l'hôpital, après avis simple du président de la commission médicale d'établissement.

Laurent Degos a indiqué que le défaut principal du système de santé français concerne le patient, qui souffre d'un déficit de communication, de coordination et d'éducation ; celui-ci doit être impliqué de manière active, ce qui ne nécessite pas obligatoirement de dispositions de nature législative. Par ailleurs, la HAS travaille actuellement à la mise en place d'indicateurs pour évaluer le temps de prise en charge des patients, notamment dans les cas d'infarctus ou d'accident vasculaire cérébral. Il a évoqué différentes idées pour diminuer le temps d'attente aux urgences : développement de maisons de santé, tri entre consultations non programmées et véritables urgences... Il a également prôné une coordination forte et fonctionnant dans les deux sens entre les futures ARS et la HAS, par exemple en ce qui concerne les indicateurs servant à la certification des établissements de santé. Il a relevé que, dans tous les pays, la formation médicale continue est financée par les industriels du secteur, d'où l'importance de promouvoir une évaluation des pratiques professionnelles qui soit pleinement indépendante ; il a d'ailleurs proposé de remplacer, à l'article 19 du projet de loi, l'intitulé de la formation médicale continue par l'expression « développement professionnel continu ». En ce qui concerne la présidence des conseils de surveillance des établissements, il a considéré que l'aspect le plus important dans la gouvernance de l'hôpital est de savoir qui est responsable, qui assume publiquement cette responsabilité.

Audition de Gérard VINCENT, délégué général de la fédération hospitalière de France (FHF) - (mercredi 28 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de Gérard Vincent, délégué général de la fédération hospitalière de France (FHF).

Gérard Vincent, délégué général de la FHF , a considéré que le texte du Gouvernement reprend certaines des idées émises par la fédération depuis plusieurs années, tant sous la présidence de Gérard Larcher que sous celle de Claude Evin. Les dispositions proposées ont donc logiquement recueilli l'accord des membres de son conseil d'administration, quelle que soit leur orientation politique. Le projet de loi devrait entraîner une amélioration de la gestion hospitalière notamment au travers de la création des communautés hospitalières de territoire (CHT). L'hôpital public français se maintient à un bon niveau de qualité mais a malheureusement une tendance au repli sur soi qui sera utilement contrebalancée par cette incitation à travailler ensemble. Fondées sur le volontariat, les CHT permettront l'élaboration d'une stratégie médicale commune afin de mutualiser les moyens et d'augmenter l'efficacité des soins. Il faut prendre conscience que, d'ici quelques années, ce sont les médecins eux-mêmes qui deviendront une ressource rare et le seul moyen pour que les établissements hospitaliers de petite taille puissent rester ouverts est qu'ils bénéficient d'un apport médical au sein d'une CHT.

La FHF est également favorable à une plus grande responsabilisation de l'ensemble des acteurs, y compris les médecins chefs de pôle. Le directeur doit être en mesure de mener une véritable politique des ressources humaines. Il faut pouvoir remettre à disposition du ministère les médecins qui ne remplissent pas leurs fonctions. La motivation des personnels hospitaliers pourrait aussi passer par un intéressement aux résultats de la gestion, ce qui constituerait également une incitation à la réduction des coûts.

Alain Milon, rapporteur , a souhaité connaître la position de la FHF sur la nouvelle gouvernance des établissements de santé proposée par le projet de loi.

Gérard Vincent a suggéré d'élargir la compétence du conseil de surveillance, afin de lui permettre de se prononcer sur la stratégie de l'établissement. Cette mesure renforcerait le caractère médical du projet d'établissement. La FHF souhaite également que la nomination des médecins par le directeur de l'hôpital soit faite après avis du président de la commission médicale d'établissement (CME) et du chef de pôle concerné. La conférence des directeurs d'hôpitaux et la conférence des présidents de CME, réunies par la FHF, paraissent en accord sur ce point.

Alain Milon, rapporteur , a demandé quels sont les outils susceptibles de remédier à la segmentation des prises en charge et aux défauts de coordination entre la médecine de ville, l'hôpital et le secteur médico-social.

Gérard Vincent a fait observer que la création des agences régionales de santé (ARS) est présentée comme le moyen de répondre à la segmentation des soins. Si la FHF est favorable à la création des ARS, celles-ci doivent néanmoins avoir véritablement les moyens de piloter la politique de soins au niveau régional. Or, ces outils n'existent que pour l'hôpital, du fait de la reprise des missions des ARH qui ont déjà une expérience avérée en la matière. Dans le domaine de la médecine de ville, les ARS ne disposent pas d'outil de régulation puisqu'elles n'ont de pouvoir ni sur l'offre, c'est-à-dire l'installation des médecins, ni sur la dépense, les tarifs médicaux étant fixés par l'assurance maladie et les conventions. Dès lors, si les ARS sont chargées de gérer une enveloppe régionale, elles auront la tentation de faire varier le budget de l'hôpital pour compenser les difficultés de l'assurance maladie en matière de contrôle des dépenses de médecine de ville.

Claude Jeannerot a demandé quels pourraient être les outils de régulation mis à la disposition des ARS pour la régulation de la médecine de ville.

Gérard Vincent a précisé qu'il faudrait élaborer ces outils très rapidement sous peine d'un échec de la gestion régionale des soins. On peut parfaitement envisager de revenir sur la liberté d'installation des médecins afin d'agir sur l'offre comme cela existe déjà pour les pratiques d'infirmiers libéraux. Il faut également penser à mettre en place une modulation des honoraires dès lors qu'il y aura des dépassements.

Alain Milon, rapporteur , a souhaité savoir quelle devrait être la place des centres hospitaliers universitaires (CHU) dans les CHT.

Gérard Vincent a affirmé qu'un CHU ne doit pas être le coeur d'une CHT sous peine de voir se créer d'immenses structures régionales de type AP-HP qui feront augmenter les coûts et seront moins efficaces en raison de leur taille. Bien sûr, dans certaines régions, quelques établissements peuvent vouloir se lier avec un CHU du fait de leur proximité géographique mais les CHU n'ont pas à régenter l'ensemble des CHT.

Gilbert Barbier a souhaité obtenir des précisions sur les outils permettant la gestion de la médecine de ville ainsi que les dépassements d'honoraires des médecins exerçant à titre privé au sein de l'hôpital public.

Alain Vasselle a demandé de quels éléments on dispose actuellement pour mesurer l'ampleur de la reconversion des établissements hospitaliers. Il s'est également demandé si les ARS ne constituent pas tout simplement un nouvel habillage des ARH.

Dominique Leclerc a souhaité que puisse être précisée la place des doyens dans la nouvelle gouvernance des CHU.

Jacky Le Menn a résumé ainsi la position de la FHF : la fédération redoute que le directeur général de l'ARS ne devienne le vrai directeur de l'hôpital dès lors qu'il en recrutera le directeur en titre et négociera son budget ; si ce budget s'avère insuffisant pour soutenir le projet médical, le déficit entraînera la tutelle directe de l'ARS. Dans ces conditions, ne serait-il pas nécessaire d'offrir au directeur de l'hôpital un soutien face au directeur général de l'ARS en faisant approuver le projet d'établissement par le conseil de surveillance ?

Jean Desessard a dit craindre que la possibilité offerte aux directeurs de renvoyer les médecins n'alimente la loi du silence qui fait obstacle à la dénonciation des dysfonctionnements. En ce qui concerne l'idée d'un intéressement des personnels au bénéfice de la gestion, il a souhaité savoir quels sont les hôpitaux qui disposeront des moyens pour mettre en oeuvre une telle mesure.

François Autain a demandé si les économies permises grâce aux dispositions du projet de loi seront de nature à régler le problème du financement de l'hôpital public. Il a exprimé sa crainte que l'intéressement n'aboutisse à une mise en cause de la qualité des soins et de la sécurité. Il a regretté que le texte mette fin au service public hospitalier qui se trouve de fait en partie transféré au secteur privé, lequel n'exercera pas les activités les moins rentables.

Guy Fischer a voulu connaître le nombre d'établissements de santé susceptibles de disparaître sur les trois mille existant en France.

Marc Laménie s'est interrogé sur l'efficacité des ARS par rapport aux ARH ainsi que sur le devenir des petits hôpitaux ruraux.

Annie David a demandé si des garanties peuvent être apportées sur l'indépendance des directeurs d'établissements. Par ailleurs, dans le cadre d'enveloppes financières régionales, quelle sera la place des programmes de prévention ?

Alain Gournac a regretté que lorsque certains médecins hospitaliers ne remplissent pas leurs fonctions, le corps médical les protège. Il a souhaité que le projet de loi puisse améliorer cette situation ainsi que la liaison entre l'hôpital et la médecine de ville.

Claude Jeannerot a craint que le projet de loi n'aboutisse à une étatisation des secteurs médico-social et social. Cette tendance n'est-elle pas de nature à priver les collectivités locales de leurs responsabilités et à créer une plus grande opacité dans la gestion des soins ?

Gérard Vincent a répondu que la question des dépassements d'honoraires à l'hôpital est un débat sur lequel la FHF n'a jamais pris position. Ces dépassements posent un vrai problème d'image mais permettent peut-être de garder certains praticiens à l'hôpital public.

La question essentielle est d'adapter le service public aux besoins de demain, c'est-à-dire notamment à ceux des personnes âgées. Il est donc primordial de ne pas réduire le nombre de lits de médecine quitte à reconvertir des lits de chirurgie.

La convergence en matière de coûts aurait dû se faire d'abord au sein du secteur public avant que d'envisager une convergence avec le secteur privé. Il faut faire émerger les meilleures pratiques publiques.

Pour ce qui concerne la gouvernance des CHU, il est important que le doyen soit membre du directoire. En attendant que le groupe de travail sur la gouvernance des CHU rende ses conclusions, il faut être conscient du fait que les CHU sont d'abord des hôpitaux de proximité et pas uniquement des lieux d'excellence. Leur gouvernance pourrait donc être fondée sur un triumvirat réunissant le doyen, le président de la CME et le directeur.

La FHF aurait été favorable à une nomination directe des directeurs d'hôpitaux par le ministère, et non par le directeur général de l'ARS, afin de garantir leur indépendance. Il paraît difficile que l'ARS puisse avoir à la fois le pouvoir de nommer et celui d'exercer un contrôle, voire une tutelle.

En réponse à François Autain, il a indiqué que le problème du financement de l'hôpital ne sera pas réglé par le projet de loi mais que les CHT constituent une mesure susceptible de réduire les coûts. Les aides de l'Etat pourraient d'ailleurs être prioritairement dirigées vers la création de ces CHT. Par ailleurs, on ne peut considérer que l'intéressement soit contraire à la qualité des soins.

Il est, à son sens, regrettable que le texte fasse effectivement disparaître la notion de service public hospitalier car le service public est d'abord la mission du secteur public. On peut cependant admettre la participation du secteur privé en cas de défaillance du secteur public mais à condition d'augmenter les contrôles.

Sur la question de la transformation des hôpitaux, il faut rappeler qu'un travail important a déjà été fait en matière de restructuration des maternités. Se pose aujourd'hui la question de la chirurgie. La FHF considère que cent vingt petits services dans le secteur public et un nombre équivalent dans le secteur privé n'offrent pas des soins de qualité suffisante pour pouvoir perdurer. Il faut garder à l'esprit que la fermeture de certains services entraîne les réaffectations de lits dont l'hôpital a besoin. Il est essentiel par ailleurs de mutualiser les moyens.

Audition de Jean-Loup DUROUSSET, président de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP) (mercredi 28 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président , la commission a procédé à l'audition de Jean-Loup Durousset, président de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP).

Jean-Loup Durousset, président de la FHP , a tout d'abord présenté les aspects positifs du projet de loi. L'élargissement de la possibilité de confier des missions de service public à des établissements privés est une reconnaissance du travail accompli depuis plusieurs années : cent vingt établissements privés assurent d'ores et déjà des urgences. L'acceptation de missions de service public constituera un engagement important de la part des établissements privés intéressés. La possibilité de participer à la formation initiale des médecins est également très positive, car la situation actuelle n'est satisfaisante pour personne : à la fin des études, les hôpitaux ont l'impression que les nouveaux médecins les quittent, alors qu'ils terminent simplement leurs études ; de plus, durant toute leur formation, les étudiants n'auront connu que la sphère publique, alors que les établissements privés peuvent fournir un terrain de stages tout à fait adaptés et intéressants. Dans certaines zones ou certaines spécialités, les établissements privés sont les pourvoyeurs majoritaires, voire exclusifs, de soins : pourquoi se priver d'y former les jeunes médecins ?

Pour autant, le projet de loi alimente certaines inquiétudes. Face aux pouvoirs renforcés des agences régionales de santé (ARS) et de leurs directeurs, le projet de loi ne prévoit pas de lieu d'échange, de dialogue ou de concertation. Or, le travail en équipe, le respect des différents acteurs, la solidarité entre eux - en un mot, leur responsabilisation - sont nécessaires à la réussite du projet.

Alain Milon, rapporteur , a demandé l'avis de la FHP sur la nouvelle définition des missions des établissements de santé et la possibilité de confier des missions de service public à des établissements privés. Quelles sont, dans ce cadre, les missions de service public que les établissements privés sont les mieux à même de prendre en charge et selon quels critères ? Comment ces prestations seront-elles facturées aux assurés, les professionnels pourront-ils pratiquer des dépassements d'honoraires ?

Jean-Loup Durousset a souligné la formidable occasion que constitue la remise à plat des missions de service public, à la fois pour les établissements privés et pour les hôpitaux. Ce n'est plus le statut de l'établissement qui définira l'obligation de service mais la mission qui lui sera expressément confiée contractuellement. Pour autant, la rédaction du projet de loi laisse en suspens la question de la rémunération des praticiens des établissements privés en cas d'exercice d'une mission de service public : le projet fixe une obligation de tarif pour l'établissement mais l'établissement privé a des obligations contractuelles envers ses praticiens. Si l'établissement privé ne peut résoudre cette contradiction, il ne pourra pas être candidat à l'exercice de missions de service public. Dans le cadre d'une mission de service public, si un malade arrive aux urgences et s'il n'a pas le choix du praticien, il n'y aura pas de dépassement d'honoraires. Mais au fond, la question est celle de la transparence des critères de modulation des honoraires.

Interrogé par Alain Milon, rapporteur, sur le faible pourcentage des jeunes médecins qui s'installent aujourd'hui en libéral, Jean-Loup Durousset a confirmé l'évolution observée sur les dix dernières années : le nombre de médecins salariés a augmenté de 10 %, alors que le nombre de médecins libéraux a baissé de 2 %.

Alain Milon, rapporteur , s'est ensuite inquiété des nouvelles règles relatives à la création des groupements de coopération sanitaire (GCS) : sont-elles susceptibles de favoriser une meilleure coopération entre établissements publics et privés ?

Jean-Loup Durousset a considéré que, globalement, les hôpitaux ont plutôt besoin d'être plus petits et non d'être plus gros ; à son sens, la taille optimale des établissements est certainement inférieure à celle que l'on imagine habituellement, elle se situe autour de 300-400 lits. Par ailleurs, le projet de loi prévoit un statut des GCS, qui n'est pas adapté ; ils doivent rester fondés sur le volontariat, sans être imposés. Ce futur statut expose les propriétaires d'établissements privés à une perte patrimoniale potentielle qui n'est pas satisfaisante.

Gilbert Barbier a interrogé la FHP sur le bien-fondé de la publication récente, dans la presse, d'une liste des établissements de santé considérés comme les plus sûrs. Par ailleurs, le reproche, parfois adressé aux établissements privés participant au service public hospitalier, de déclarer qu'ils ne disposent plus de places pour accueillir de nouveaux patients alors que tel ne serait pas le cas lui paraît-il fondé ?

Alain Vasselle et Jacky Le Menn ont évoqué la question polémique de la convergence des tarifs, à laquelle aucune réponse satisfaisante n'est actuellement apportée. Dans ce contexte, comment imaginer une meilleure coopération entre établissements publics et privés ?

Jean Desessard , qui s'est déclaré globalement favorable au principe « small is beautiful », est intervenu néanmoins sur la question de la taille optimale des établissements de santé, qui ont besoin d'atteindre un certain niveau de pratiques et de compétences.

Anne-Marie Payet a souhaité connaître le nombre et la capacité d'accueil des services d'alcoologie dans les établissements privés et Isabelle Debré s'est enquise de la politique de ces établissements en matière de soins palliatifs et de fin de vie.

Revenant sur la critique fréquente suivant laquelle l'hospitalisation publique prendrait en charge les cas les plus graves et le secteur privé les soins les plus courants, Jean-Loup Durousset a fait valoir les difficultés résultant du problème des autorisations : seuls quarante-trois établissements privés ont une autorisation pour ouvrir un service de réanimation, aucun n'est autorisé dans le domaine des greffes. Il est donc injustifié de leur reprocher de ne pas prendre en charge ce type de soins. Par ailleurs, vingt établissements disposent d'un service d'alcoologie ; pour le cancer, les établissements candidats, alors même qu'ils sont souvent en pointe, notamment en matière de diagnostic et de traitement des quatre cancers les plus fréquents en France, n'ont pas été autorisés à suivre les malades jusqu'à la fin de leur vie.

Il a ensuite indiqué que la publication d'un classement des établissements est révélatrice de deux problèmes essentiels : la transparence de la qualité des soins et la transparence des tarifs. Aujourd'hui, la faiblesse de la culture d'évaluation entraîne le développement de méthodes simplistes peu fiables. Par ailleurs, il a enjoint les pouvoirs publics à donner de la souplesse dans la gestion des lits, par exemple en ouvrant la possibilité à des malades de chirurgie d'être accueillis dans des lits de médecine qui disposent du même encadrement. Il a considéré que la convergence, qui est un vieux débat, revient souvent à un problème d'organisation des établissements. En témoigne l'exemple de la chirurgie ambulatoire, qui est beaucoup plus développée dans les établissements privés que dans les hôpitaux, alors qu'elle constitue une réponse pertinente, pour certaines pathologies ou certains actes comme la coloscopie, au problème du nombre de lits disponibles et à la question de la maîtrise des dépenses. Du point de vue des hôpitaux, il n'est pas constructif de les menacer de baisser globalement les tarifs ; il faudrait prendre les actes médicaux individuellement et adapter les choses progressivement.

Après avoir rappelé qu'aucune disposition du projet de loi ne traite des questions de convergence ou de tarification à l'activité qui relèvent des lois de financement de la sécurité sociale, Alain Milon, rapporteur , a demandé quels sont, selon la FHP, les outils indispensables pour remédier à la segmentation des prises en charge et au défaut de coordination entre médecine de ville, établissements de santé et secteur médico-social. Par ailleurs, quel avis porte la fédération sur la création et les modalités de fonctionnement des ARS ?

Jean-Loup Durousset a estimé positif d'intégrer les questions liées au médico-social, à la médecine de ville et aux établissements de santé dans un même organisme. Cependant, certains éléments restent flous : quels sont les objectifs fixés aux ARS ? Y aura-t-il des négociations conventionnelles au niveau régional ? Mieux vaut préférer l'incitation à la contrainte : la médecine de ville ne doit pas être découragée, elle doit être au contraire valorisée pour le travail qu'elle effectue déjà au quotidien, notamment en termes d'urgences médicales. Les critiques récurrentes sont en tout état de cause affaiblies par le manque d'évaluation et de transparence, par exemple dans la répartition des urgences. Au total, le projet de loi ne contient pas suffisamment de dispositions pour assurer le dialogue, tant avec les professionnels qu'au niveau des territoires.

Interrogé par Paul Blanc sur l'idée de développer les lits de soins de suite pour apporter de la souplesse dans la gestion et la répartition des capacités d'accueil, Jean-Loup Durousset a indiqué que le ministère de la santé a décidé la création de nombreux lits relevant de cette catégorie - deux mille en Ile-de-France -, même s'ils ne sont pas tous installés encore. Pour dégager des places, il est nécessaire de travailler aux deux extrémités du spectre : sur les soins longs et sur les soins courts, par exemple en développant la chirurgie ambulatoire. En conclusion, il a soulevé le problème, essentiel à ses yeux, de l'hyperspécialisation des médecins, qui pèse sur la démographie médicale et sur la permanence des soins.

Audition d'Antoine DUBOUT, président de la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap) - (mercredi 28 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président , la commission a procédé à l'audition d' Antoine Dubout, président de la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap).

Antoine Dubout, président de la Fehap , a fait valoir les éléments positifs du projet de loi : les compétences élargies des agences régionales de santé (ARS) par rapport aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les modifications dans la formation initiale des médecins, ainsi que les incitations à l'installation.

Il s'est cependant déclaré préoccupé par un certain nombre de sujets. La question principale est celle du statut, qui disparaît dans le projet de loi, des établissements privés à but non lucratif, participant ou non au service public hospitalier. Or, ces établissements sont parmi ce qui se fait de mieux dans le système de santé en France. Alain Milon, rapporteur , a indiqué qu'il envisage à cet égard de proposer d'amender le projet de loi.

Antoine Dubout a ensuite soutenu l'existence des groupements de coopération sanitaire (GCS), qui doivent cependant rester des outils de coopération ; or, le projet suscite des interprétations différentes sur leur degré d'intégration. Il a souhaité que la durée des autorisations des établissements de santé soit plus conforme à l'application des règles comptables : l'amortissement de certains investissements ne peut se réaliser sur cinq ans sans déstabiliser les finances des établissements ; or, l'article 3 du projet de loi prévoit que l'ARS conclut avec chaque établissement de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Il ne faudrait pas obliger à amortir les investissements sur cinq ans à cause de ce contrat. Il a également souhaité que les autorisations délivrées par les ARS aux établissements soient « compatibles » avec le schéma régional d'organisation des soins, et non pas « conformes » comme le prévoit, de manière trop contraignante, le projet de loi. Dans le domaine médico-social, le texte envisage uniquement une procédure d'appels à projets, préalable à l'autorisation de l'établissement ; cette procédure pourrait ignorer les innovations qui viennent du terrain et qui ne rentrent pas nécessairement dans un cadre prédéfini.

Interrogé par Jean Desessard sur la responsabilité de l'exploitant dans le cadre d'un GCS, par exemple dans le cas de changement du titulaire, Antoine Dubout a indiqué que les statuts constitutifs des GCS prévoient les responsabilités des uns et des autres.

François Autain a demandé si les médecins sont salariés ou libéraux dans les établissements publics à but non lucratif. Dans le cas de médecins salariés, les établissements ne constatent-ils pas de départs importants de médecins ?

Antoine Dubout a distingué les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, qui n'emploient que des salariés, de ceux qui n'y participent pas et qui peuvent employer des médecins libéraux. La première catégorie d'établissements connaît en effet des difficultés de recrutement. A Paul Blanc qui l'interrogeait sur la convention collective applicable à ces établissements, il a indiqué la convention Fehap de 1951, qui est désormais moins favorable, comparée aux autres conventions ou statuts, qu'à l'époque de sa conclusion.

Marc Laménie a demandé des précisions sur les différences entre les actuelles ARH et les futures ARS.

Antoine Dubout a renouvelé son appréciation positive d'une ARS qui couvre l'ensemble du secteur de la protection sociale ; il s'agit de la différence majeure entre les ARH et les ARS. Cependant, la gouvernance des ARS n'est, à son sens, pas satisfaisante, car le directeur sera doté de pouvoirs excessifs, sans contre-pouvoirs. Interrogé par Alain Vasselle sur les moyens de réduire la segmentation entre soins de ville et hôpitaux, il a fait observer que le large spectre de compétences de l'ARS devrait justement aider à résoudre cette difficulté.

Enfin, François Autain a relevé que les ARS regroupent des compétences qui relèvent à la fois de l'organisation des soins et de la gestion du risque, ce qui est parfois critiqué.

Antoine Dubout a partagé ce jugement et s'est déclaré sur ce point favorable aux conclusions du rapport présenté en février 2008 par Yves Bur, député, sur les agences régionales de santé prônant le découplage de ces deux compétences. Les concentrer posera à l'évidence le problème de la taille de la structure ARS, qui risque de devenir difficilement gérable.

Audition de Jean-Marie BERTRAND, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales (mercredi 11 février 2009)

Sous la présidence de François Autain, secrétaire, la commission a procédé à l'audition de Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales .

Jean-Marie Bertrand, secrétaire général du ministère de la santé, a indiqué qu'il a été associé à la rédaction du titre IV du projet de loi, qui traite des agences régionales de santé (ARS). Pour cette raison, son propos sera centré sur ces nouvelles structures.

La feuille de route fixée par le Gouvernement prévoit que les ARS doivent être opérationnelles au 1 ^er janvier 2010. Nouvelle étape dans l'évolution du système de santé français, la création de ces agences vise à responsabiliser davantage les décideurs locaux et à mieux prendre en compte les spécificités des territoires. Les ARS s'inscrivent en effet dans une démarche de mise en cohérence du pilotage du système de santé, qui a connu un développement important à la fin des années quatre-vingt-dix avec la création des agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Ces nouvelles agences auront toutefois une compétence plus large que les ARH, puisque le terme « santé » s'entend au sens de la définition donnée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui inclut le système de soins à proprement parler, mais aussi la veille et la sécurité sanitaires, la prévention, la gestion du risque, le secteur médico-social. Les ARS se caractériseront donc par la transversalité de leurs domaines de compétences. Elles regrouperont sept entités : les directions départementales (Ddass) et régionales (Drass) des affaires sanitaires et sociales, pour l'Etat ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) et les caisses régionales d'assurance maladie (Cram) pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'Etat et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).

La création des ARS poursuit trois objectifs :

- l'efficacité, c'est-à-dire l'amélioration de l'état de santé de la population et la réduction des inégalités de santé ;

- l'efficience, qui consiste à rendre le système de santé plus performant, au meilleur coût ;

- la démocratie sanitaire, qui appelle une gouvernance renouvelée, grâce à une plus large association des acteurs du système de santé, notamment des partenaires sociaux.

Pour atteindre ces objectifs, les agences seront chargées, d'une part, de l'élaboration et de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé, d'autre part, de la régulation médico-économique. Il faut noter que l'association de ces deux champs d'action n'était pas, à première vue, évidente.

Conscient des faiblesses actuelles du système de santé et de la nécessité de mieux répondre aux besoins de la population, le Gouvernement entend, par cette réforme, réduire les inégalités de santé, qu'elles soient territoriales ou sociales. Dans ce domaine, la France ne peut se targuer de ses résultats : elle est en effet située seulement dans la moyenne des pays de l'Union européenne.

A Jean Desessard, qui souhaitait savoir si l'objectif est de tendre à l'égalité sociale ou à l'égalité territoriale, Jean-Marie Bertrand a répondu que les deux sont visées, d'autant plus que les inégalités sociales et territoriales se recoupent fréquemment. Enfin, a-t-il ajouté, le dernier objectif du projet de loi est d'accorder une place plus importante à la prévention car le système de santé français se caractérise encore par une prépondérance du curatif. Aussi convient-il de trouver un équilibre entre curatif et préventif.

Le périmètre large des ARS devrait également contribuer au décloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social qui sont en effet deux volets d'un même parcours de soins et de vie. En attribuant des compétences médico-sociales aux ARS, le projet de loi contribuera à une meilleure transversalité.

En résumé, les ARS seront un outil de régulation à l'échelon régional, qui devrait améliorer la performance du système de santé et permettre son retour à l'équilibre financier, tout en garantissant une offre de soins comparable sur l'ensemble du territoire.

Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que les différents acteurs du système de santé qu'il a auditionnés approuvent la création des ARS dans leur principe mais sont plus réservés sur les modalités concrètes de leur mise en oeuvre. Il a tout d'abord demandé des précisions sur l'organisation de la régulation des dépenses hospitalières au niveau régional, ainsi que sur l'articulation des compétences entre les ARS et l'assurance maladie sur ce sujet. Il a ensuite souhaité savoir quel sera le rôle exact du comité de coordination des agences régionales de santé. Transmettra-t-il des recommandations aux ARS ? Enfin, il a fait observer que, s'il est prévu de consulter la commission de coordination dans le secteur de la prise en charge et de l'accompagnement médico-social sur le schéma régional de l'organisation médico-sociale, tel n'est pas le cas dans le secteur de la prévention pour le schéma régional de prévention.

Jean-Marie Bertrand a fait valoir que la création des ARS constituera une étape importante dans le système de régulation des dépenses hospitalières. Les agences disposeront de deux leviers d'action dans ce domaine : la tutelle des établissements publics de santé, compétence actuellement exercée par les ARH, et la gestion du risque, activité exercée partiellement par l'assurance maladie aujourd'hui. Concernant ce second levier, il est important d'indiquer que le projet de loi prévoit une extension du champ de compétences de l'assurance maladie en matière de gestion du risque. Présente au sein des ARS, l'assurance maladie participera en effet au programme de gestion du risque au niveau local.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il prévoit d'organiser une table ronde sur ce sujet, les modalités concrètes du dialogue entre les ARS et l'assurance maladie à l'échelon régional étant particulièrement difficiles à cerner.

Jacky Le Menn a regretté que les relations entre les ARS et l'assurance maladie au niveau local ne soient pas précisément explicitées dans le texte. Il a souhaité savoir qui décidera exactement de quoi.

Bernard Cazeau a demandé quelles activités, actuellement exercées par l'assurance maladie, demeurent dans son champ de compétences et quelles sont celles attribuées désormais aux ARS.

Se disant sensible aux incertitudes ainsi exprimées, Jean-Marie Bertrand a tenu à préciser la logique du système. Il faut tout d'abord rappeler que les ARS sont une union des services de l'Etat et des organismes de l'assurance maladie, représentés à parité au sein de la nouvelle structure. En ce qui concerne la gestion du risque, ensuite, deux missions sont à distinguer : d'un côté, les ARS seront chargées de la « maîtrise d'ouvrage » ; de l'autre, les organismes de l'assurance maladie assureront la « maîtrise d'oeuvre ». Cette distinction ne doit pas être interprétée comme signifiant que le rôle des organismes d'assurance maladie se limitera à un rôle d'exécution. En effet, le « pilotage » sera entre les mains d'entités associant l'Etat et les organismes d'assurance maladie, qui prépareront donc en commun le programme régional de gestion du risque.

Concrètement, au sein des ARS, la gestion du risque sera assurée conjointement par :

- des personnels de l'Etat, tels des médecins, des pharmaciens, des ingénieurs, des administrateurs ;

- des personnels de l'assurance maladie (administrateurs, médecins conseils...) qui viendront pour partie des Urcam, pour partie des Cram.

Ces différentes catégories de personnels conserveront leur statut initial. En tant qu'employeur, l'ARS est en effet à la fois un établissement public de l'Etat et un organisme de l'assurance maladie. L'objectif de ce système est d'assurer une fluidité des carrières pour les personnels des ARS. Par ailleurs, il faut indiquer que le texte ne prévoit pas d'obligation de mobilité géographique : une personne exerçant actuellement son activité à la Cram d'une région ne pourra se voir obligée de travailler à l'ARS d'une autre région.

Jacky Le Menn a estimé que la question des personnels est essentielle car les ARS ne pourront fonctionner sans eux. L'exemple des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) montre qu'il n'est pas si évident de faire travailler ensemble des personnes venant d'horizons professionnels différents. Il faudra sans doute du temps pour que les personnels des ARS apprennent à coopérer et que ces structures soient opérationnelles.

Samia Ghali a dit craindre, avec cette réforme, la fermeture de caisses locales d'assurance maladie. Elle a également demandé une définition claire de l'expression « gestion du risque ».

Alain Milon, rapporteur, lui a répondu qu'elle se rapporte au risque financier et non au risque sanitaire.

Sur la question des personnels des ARS, Jean-Marie Bertrand a considéré que les MDPH ne représentent pas un modèle car elles sont constituées sous la forme de groupements d'intérêt public (Gip), statut qui peut effectivement poser les problèmes évoqués. Les ARS seront des établissements publics. Elles emploieront des personnels ayant deux statuts différents, selon qu'ils relèvent de l'Etat ou de l'assurance maladie. Il s'agit de la solution la plus pragmatique et la plus efficace possible. En réponse à Samia Ghali, il a indiqué que la création des ARS n'entraînera pas de fermeture de caisses. L'opération sera neutre. L'activité des caisses d'assurance maladie devrait même augmenter en raison de l'extension de leur champ de compétences en matière de gestion du risque.

Guy Fischer s'est demandé si les ARS ne constitueront pas l'outil privilégié pour favoriser le regroupement des établissements de santé ou des établissements médico-sociaux, et entraîner ainsi la fermeture de certains hôpitaux locaux.

Jean-Marie Bertrand lui a répondu que les ARS contribueront sans doute au regroupement d'établissements sanitaires, notamment via les communautés hospitalières de territoire. Ces regroupements permettront d'optimiser l'offre de soins. Concernant les établissements médico-sociaux, la question du regroupement n'est pas à l'ordre du jour puisqu'il existe une insuffisance chronique de l'offre.

A son tour, Yves Daudigny a demandé une définition précise de la « gestion du risque ».

Jean-Marie Bertrand a précisé que celle-ci s'apparente à l'activité d'assureur. L'assureur est celui qui cherche à optimiser sa dépense en insistant sur la prévention. Les ARS seront à la fois actionnaires et gestionnaires du risque financier. En tant qu'actionnaires, elles procèderont à un contrôle de gestion et tâcheront de rétablir l'équilibre financier du système de santé. En tant que gestionnaires, elles analyseront le risque et adopteront une démarche assurantielle.

Revenant sur la question du comité de coordination des ARS, il a indiqué que celui-ci sera chargé d'assurer le pilotage de l'ensemble des agences. Il sera composé des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes handicapées et des personnes âgées, du directeur du budget, des directeurs des trois régimes d'assurance maladie, ainsi que du directeur de la caisse de la mutualité sociale agricole (CMSA). Un fonctionnement efficace du comité de coordination supposera tout d'abord une bonne coordination entre les différentes directions des ministères concernés. Le comité fixera une feuille de route aux directeurs généraux des ARS via les contrats de gestion et de moyens passés avec eux. Ensuite, il conviendra d'instaurer une coopération entre les représentants de l'Etat et ceux de l'assurance maladie.

Sur les commissions de coordination créées par le projet de loi, il a précisé que l'une sera compétente dans le secteur de la prise en charge et l'accompagnement médico-social, l'autre dans le secteur de la prévention. S'agissant du médico-social, il faut rappeler que, dans ce domaine, les compétences seront partagées entre les ARS et les conseils généraux. La commission de coordination sera donc un outil de dialogue entre ces acteurs. Elle permettra également d'assurer la cohérence entre le schéma régional d'organisation médico-sociale et les schémas départementaux. En matière de prévention, le but de la commission de coordination est de réunir, au sein d'une même structure, les autorités publiques et para-publiques compétentes. Il s'agit de faire émerger une vision commune de la politique régionale de prévention.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité savoir quelles seront les modalités de financement pour la permanence des soins, comment seront conciliées les interventions des collectivités locales et celles des ARS en matière d'installation dans les zones sous-médicalisées ainsi que les modalités de gestion du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs). Il a également demandé comment le secteur médico-social sera intégré à la réforme des ARS et quelle sera la participation des assureurs complémentaires à la gestion du système de soins régionalisé.

Jean-Marie Bertrand a répondu que l'autorité unique pour mettre en place la permanence des soins sera le directeur général de l'ARS et qu'il disposera à cette fin de l'ensemble des leviers utilisables en la matière. Il disposera donc des crédits de l'assurance maladie. Seule la réquisition restera entre les mains du préfet. En matière de financement de la prévention, il s'agit de réunir la masse des fonds en provenance de l'assurance maladie ainsi que ceux de l'Etat. La création d'un fonds unique n'est pas forcément nécessaire.

Alain Milon, rapporteur, a demandé si la gestion des fonds sera régionale ou étatique.

Jean-Marie Bertrand a indiqué que le projet de loi est sous-tendu par une approche régionale, y compris en matière de financement. L'ARS a vocation à être le lieu de décision de l'ensemble des politiques menées au niveau régional même si les acteurs de l'assurance maladie conserveront une certaine autonomie dans la mise en oeuvre de leur politique, notamment en matière de prévention en ce domaine. De ce point de vue, on peut penser qu'un fonds unique regroupant les fonds de l'Etat et de l'assurance maladie n'est pas la meilleure solution. Il convient de souligner encore une fois à cette occasion que les relations entre les ARS et l'assurance maladie ne se limiteront pas à la gestion du risque mais que la prévention sera un sujet particulièrement important. Une contractualisation entre les ARS et chacun des acteurs de l'assurance maladie sera nécessaire.

Jacky Le Menn a souhaité savoir si une gestion commune des fonds de l'Etat et de l'assurance maladie n'entraînerait pas nécessairement une fongibilité des enveloppes et donc la fin des différentes pratiques mises en oeuvre par les acteurs.

Jean-Marie Bertrand a insisté sur le fait que les ARS devront s'appuyer sur les acteurs les plus dynamiques du territoire et qu'il ne peut être question d'uniformiser les pratiques selon une logique purement financière.

En ce qui concerne la place des assurances complémentaires dans la gestion du risque, cette question n'est pas, à l'heure actuelle, prévue dans le texte mais une évolution est possible sur ce point.

Par ailleurs, l'articulation avec le secteur médico-social sera améliorée au travers de la mise en oeuvre des ARS, avec l'objectif de parvenir à coordonner schémas départementaux et schémas régionaux de soins. Il ne peut être question d'ignorer les compétences des conseils généraux même si une meilleure organisation régionale d'ensemble est nécessaire.

Dans le secteur médico-social, la question des appels à projet a suscité de nombreuses inquiétudes car cette procédure augmente la mise en concurrence. Il s'agit néanmoins d'un progrès car, à l'heure actuelle, de nombreux projets qui bénéficient d'un agrément ne se réalisent jamais, ce qui est frustrant pour les associations du secteur.

Jacky Le Menn a insisté sur le caractère souvent novateur des expériences conduites par les associations du secteur médico-social sur le terrain. Ne peut-on craindre que les appels à projet ne tarissent ce secteur riche en propositions ?

Jean-Marie Bertrand a déclaré que, face à l'ampleur des besoins à satisfaire, les ARS seraient toujours à la recherche de solutions originales et adaptées faisant une place aux expériences de terrain conduites par les associations.

Yves Daudigny a regretté que le projet de loi semble procéder à un effacement des compétences des conseils généraux qui seront consultés pour avis sur les décisions prises par le directeur général de l'ARS sans véritable concertation. La formule du projet de loi selon laquelle on agira dans le « respect des compétences » est, à son sens, trop défensive. Un « maintien des compétences » paraîtrait plus adéquat. Au-delà même des conseils généraux, un certain nombre d'associations d'usagers voient au travers de ce texte une prise en main du secteur médico-social par les ARS.

Jean-Marie Bertrand a précisé que la rédaction de l'article 28 du projet de loi a été considérée avec attention par le Conseil d'Etat afin de ne pas remettre en cause la garantie constitutionnelle de libre administration des collectivités locales. La gestion des schémas est effectivement difficile dans la mesure où décideurs et financeurs ne sont pas les mêmes entités.

Paul Blanc a insisté sur le caractère particulièrement complexe du problème dans le secteur médico-social qui fait intervenir, selon les cas, des fonds de l'assurance maladie ou de l'Etat, avec une compétence du conseil général.

En conclusion de ce débat, François Autain, président, a proposé qu'une seconde audition de Jean-Marie Bertrand soit éventuellement organisée pour compléter l'information de la commission sur ces questions très complexes.

Table ronde - (mercredi 1er avril 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a entendu, au cours d'une table ronde sur le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients , à la santé et aux territoires dont Alain Milon est le rapporteur , Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), Dominique Liger, directeur général du régime social des indépendants (RSI), et François Gin, directeur général de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA).

Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), a tout d'abord évoqué les résultats financiers de la branche maladie du régime général de la sécurité sociale, soulignant que le déficit définitif pour 2008 devrait atteindre 4,5 milliards d'euros, soit une légère amélioration par rapport à 2007, malgré 900 millions de pertes de recettes, dont 500 au titre des pertes de cotisations et 400 au titre des provisions constituées par l'Acoss sur les restes à recouvrer. Par la suite, compte tenu des pertes de recettes considérables attendues, le déficit pourrait atteindre 7,7 milliards d'euros en 2009 et progresser encore de 2 milliards en 2010 si les prévisions économiques actuelles se révèlent exactes.

Les dépenses de sécurité sociale ont tendance à croître plus rapidement que le Pib et les dépenses de retraite pèsent pour une plus grande part qu'auparavant dans cette évolution. La maîtrise de la croissance des dépenses d'assurance maladie par la mise en oeuvre de programmes de gestion des risques constituera donc un objectif essentiel au cours des prochaines années.

Abordant le contenu du projet de loi, Frédéric Van Roekeghem a noté qu'il mérite d'être soutenu dès lors qu'il constitue l'un des éléments susceptibles de clarifier les responsabilités, d'alléger les contraintes et de permettre ainsi aux hôpitaux de s'adapter et d'accroître leur efficience. Cependant, cette dynamique de réforme devra être portée par l'ensemble des acteurs que sont les soignants et les autres personnels des établissements hospitaliers, les élus, l'Etat et l'assurance maladie. En particulier, les professionnels de santé, qui se sont déjà engagés dans des réformes, devront être valorisés, notamment les chefs de pôle qui ont parfois abandonné des responsabilités de chefs de service pour participer à l'amélioration de la gestion de l'hôpital.

A propos des relations entre l'Etat et l'assurance maladie, l'essentiel sera de mettre en cohérence leurs actions respectives, d'éviter les doubles lignes de pilotage et les conflits et, à cet égard, le projet de loi peut être amélioré dans ses dispositions relatives au pilotage national. Il conviendra de veiller à la cohérence entre les conventions signées avec les professionnels de santé et les orientations fixées par les agences régionales de santé (ARS), au caractère pluriannuel du pilotage national, enfin à la poursuite de la dynamique d'amélioration de la gestion que la mise en place de nouvelles institutions ne doit pas compromettre.

François Gin, directeur général de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), a tout d'abord indiqué que la mutualité sociale agricole a, dès l'origine, été favorable au projet de loi, dès lors que celui-ci vise à garantir à chacun l'accès à des soins de qualité sur tout le territoire, et notamment en milieu rural où l'accès aux soins demeure souvent difficile. L'accès à des soins de qualité à des tarifs opposables en milieu hospitalier, le décloisonnement entre l'hôpital, la médecine ambulatoire et le monde médico-social, l'amélioration des soins de premier recours, enfin la place laissée aux acteurs de terrain dans l'émergence des projets médico-sociaux telle qu'elle est prévue par la nouvelle rédaction de l'article 28 du projet de loi constituent des évolutions très satisfaisantes.

Néanmoins, d'autres améliorations sont encore possibles, en particulier la mise en oeuvre d'une offre de soins minimale sans dépassement d'honoraires dans le domaine ambulatoire, la prise en compte des difficultés du transport sanitaire en milieu rural et une meilleure articulation des maisons de santé rurales avec les réseaux de santé.

La MSA a eu quelques inquiétudes sur la gouvernance des nouvelles institutions créées par le projet de loi et elle se félicite du renforcement des pouvoirs du conseil de surveillance des futures ARS. En revanche, elle s'interroge sur la cohérence globale du dispositif, observant que le comité national de pilotage passera des conventions avec les ARS, que celles-ci passeront des conventions avec les organismes d'assurance maladie qui, en tant que membre d'un réseau, passent eux-mêmes des conventions avec leurs têtes de réseau. Ne serait-il pas souhaitable d'imaginer au niveau national un dispositif conventionnel définissant les obligations des différents acteurs ?

Dominique Liger, directeur général du régime social des indépendants (RSI), s'est déclaré en plein accord avec les propos des précédents intervenants, indiquant que le projet de loi contient des avancées incontestables mais suscite des interrogations sur la gouvernance des différentes institutions mises en place. Une coordination étroite au niveau régional est indispensable entre les directeurs généraux d'ARS et les directeurs des organismes de l'assurance maladie, d'autant que le RSI a organisé son réseau pour être structuré au niveau régional, les autres organismes étant en train de suivre la même évolution. Un collège des directeurs régionaux a récemment été mis en place, permettant aux directeurs des structures locales d'assurance maladie de se rencontrer et de vérifier qu'ils appréhendent de la même manière les spécificités régionales. Les ARS pourraient à l'avenir passer des conventions ou des contrats avec les collèges régionaux, afin d'éviter des négociations séparées avec chacun des organismes de l'assurance maladie.

Alain Milon, rapporteur, a tout d'abord souligné que l'hôpital ne saurait être dirigé sans les soignants et que les initiatives un moment envisagées par l'Assemblée nationale pour associer les soignants au processus de décision pourraient être reprises au Sénat. En ce qui concerne les ARS, celles-ci ne sont pas créées pour mettre en place des politiques régionales de santé, mais pour mettre en oeuvre, en les adaptant aux réalités du terrain, les politiques nationales de santé. Les compétences de leur conseil de surveillance restent mal définies par le projet de loi, dès lors que ce conseil de surveillance, comme la conférence régionale de santé, doivent jouer un rôle dans la définition des orientations régionales de la politique de santé. Il a interrogé les intervenants, d'une part, sur la meilleure manière de partager l'exercice de la fonction de gestion assurantielle du risque entre les caisses régionales, les médecins-conseil et les ARS, d'autre part, sur l'articulation entre la politique de contractualisation que mèneront les ARS avec les professionnels de santé et les dispositifs de contractualisation déjà en vigueur.

Frédéric Van Roekeghem a observé que deux risques menacent la politique de contractualisation : d'une part l'existence éventuelle de contradictions entre les conventions nationales et les contrats régionaux, d'autre part l'absence d'encadrement financier du dispositif, susceptible de conduire à d'importants dérapages des dépenses. Des limites financières à cette contractualisation devraient être posées, conformément au dispositif existant pour les contrats entre les actuelles agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les établissements hospitaliers. Dès lors que les expérimentations régionales se dérouleront dans le cadre d'orientations nationales, la politique de contractualisation des ARS devrait être cohérente avec l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Evoquant la répartition des responsabilités dans la gestion du risque, il a estimé que la gestion du risque ne pourra qu'être partagée, l'Etat ayant un rôle à jouer en tant que régulateur et actionnaire de l'hôpital public. L'ARS devra coordonner la gestion du risque de manière cohérente avec la politique nationale de santé : si l'on prend l'exemple d'actions visant à modifier les comportements des prescripteurs en matière d'antibiothérapie ou à hiérarchiser les traitements de l'hypertension artérielle, certains programmes ne peuvent être conduits qu'au niveau national, même s'ils font l'objet d'adaptations dans le cadre régional, afin d'être appuyés sur un référentiel médical extrêmement étayé, notamment par des comparaisons internationales. En conséquence, la question essentielle est celle de l'articulation des différents niveaux de compétences, la territorialisation des politiques de santé n'impliquant pas la disparition de toute politique nationale de santé. Ceci étant, bon nombre d'actions relèvent à l'inverse du niveau local, par exemple la maîtrise des dépenses de déplacement sanitaire.

François Gin a fait valoir que les plans de gestion du risque établis au niveau national ont vocation à être déclinés et adaptés au niveau régional : une action visant à diminuer le montant des indemnités journalières ne peut être conduite de la même manière dans un département comptant de nombreux salariés agricoles et dans un département où l'agriculture est presque exclusivement exercée sous forme d'exploitations individuelles.

Alain Milon, rapporteur, a interrogé les intervenants sur les dispositions du projet de loi consacrées à l'éducation thérapeutique, souhaitant savoir comment elles s'articulent avec les mesures sur la gestion des risques. Il a en outre souhaité connaître les contributions des organismes d'assurance maladie qui bénéficieront aux ARS et la répartition de ces contributions entre les agences. Il s'est enfin interrogé sur le nombre, la nature et les modalités de gestion des personnels des organismes d'assurance maladie qui seront intégrés dans les ARS.

Nicolas About, président, s'est demandé si la mise en place des politiques régionales ne risque pas de conduire à un nouvel accroissement des dépenses de santé.

Bernard Cazeau a souhaité savoir si les référentiels médicaux évoqués par Frédéric Van Roekeghem n'avaient pas déjà existé dans le passé avant d'être supprimés.

François Autain a demandé si les caisses régionales du RSI sont d'une taille suffisante pour que certains de leurs personnels soient transférés vers les ARS.

Jean Boyer, constatant l'augmentation rapide de l'espérance de vie et l'importance croissante des retraites dans les déficits des régimes de sécurité sociale, s'est inquiété de la prise en compte de ces facteurs dans le projet de loi. Il a en outre souhaité savoir si une articulation avec les politiques sociales conduites par les départements, notamment la gestion de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), est prévue. A propos des maisons de santé, il a estimé probable leur développement, au risque de provoquer une aggravation du coût des soins en milieu rural du fait de l'éloignement entre les patients et les médecins. Favorable à une restructuration de l'organisation hospitalière en milieu rural, il a constaté que la cadence des soins à l'hôpital est déjà très élevée, ce qui permet de douter de la possibilité d'aller plus loin dans ce domaine.

Frédéric Van Roekeghem a souligné que l'éducation thérapeutique fait partie intégrante de la bonne gestion du risque santé, dès lors qu'elle a pour objet de rendre le patient acteur de sa pathologie et donc d'éviter l'aggravation de celle-ci. La Cnam conduit d'ailleurs, avec l'accord de l'Etat, une expérimentation pour donner un rôle d'éducation thérapeutique aux centres de santé.

Il a ensuite abordé la question de la contribution des organismes d'assurance maladie au fonctionnement des ARS. Dès lors que l'assurance maladie s'engage par contrat à atteindre certains objectifs, elle s'efforce de tenir ses engagements. Ainsi, les engagements pris en matière de gestion, qui ont été parfaitement tenus au cours des dernières années, ont conduit à la suppression de 10 000 emplois dans les caisses primaires entre 2003 et 2008, dont 5 500 entre 2006 et 2008 et les frais de gestion sont passés de 5,5 % à 4,4 % des prestations versées entre 2000 et 2008.

Dans ce contexte, l'assurance maladie est naturellement prête à apporter sa contribution au nouveau système institutionnel, notamment en termes de personnel, dès lors que les personnels d'Etat susceptibles de rejoindre les ARS, dont le nombre est évalué à 12 000, ne sont pas prioritairement des personnels participant au pilotage de la gestion du risque. L'assurance maladie a donc proposé d'affecter aux ARS environ 1 200 personnes, parmi lesquelles des médecins et des personnels compétents dans le domaine de l'hôpital.

A propos du statut des personnels, le projet de loi prévoit l'affectation, dans les ARS, de fonctionnaires et de personnels relevant de conventions collectives. Or, des formules plus souples auraient pu être retenues, en particulier celle de la mise à disposition, régulièrement utilisée dans les relations avec les administrations centrales et qui, dans la convention collective des personnels de la sécurité sociale, s'apparente en fait à un détachement.

Evoquant les référentiels médicaux, Frédéric Van Roekeghem a confirmé leur utilité afin de réduire l'hétérogénéité des pratiques médicales observées et mieux prendre en compte les données acquises de la science, les écarts constatés demeurant trop importants. Il s'est en revanche déclaré réservé sur l'opposabilité de ces référentiels car des aménagements des meilleures pratiques sont parfois nécessaires dans des cas particuliers.

François Gin a souligné l'importance de la reconnaissance de l'éducation thérapeutique et de son intégration au parcours de soins. La MSA a ainsi déjà mis en place des ateliers thérapeutiques pour des patients atteints de pathologies cardio-vasculaires. A propos des futurs personnels des ARS, il a fait valoir que la MSA se trouve dans une situation très différente de celle du régime général, en raison de sa taille et de son champ de compétences étendu à l'ensemble des risques sociaux. Depuis 1996, la MSA a créé des associations pour assurer la coordination de l'activité médicale au niveau de la région. Ainsi, dans chaque région, environ deux personnes employées à temps plein sont affectées à des tâches destinées à relever à l'avenir des ARS. Dans ces conditions, le nombre de personnels de la MSA susceptibles d'être affectés dans les ARS ne dépasse pas quelques dizaines. Pour ces personnels, un problème juridique se pose, dès lors qu'ils sont affiliés au régime agricole de protection sociale et que leur affectation dans les ARS rendra impossible le maintien de leur affiliation à la MSA. Il conviendrait donc de privilégier une solution permettant à ces personnels de conserver leur affiliation au régime social agricole.

A propos des maisons de santé rurales, François Gin a rappelé que huit sont en fonctionnement et qu'une quinzaine est en projet. La création de ces maisons est toujours décidée à partir d'une expression des besoins par les différents acteurs locaux, afin de rassembler dans un même lieu des représentants de plusieurs professions médicales, susceptibles de disposer de moyens matériels ou humains communs. Le coût de ces structures doit être mis en regard du coût de l'absence de soins de premier recours en milieu rural, de nature à aggraver des pathologies et à conduire à des soins plus coûteux, voire à des hospitalisations.

Dominique Liger a confirmé que les caisses du RSI seraient déstabilisées si elles devaient transférer du personnel aux ARS. En effet, le RSI ne liquide pas lui-même les prestations, cette tâche étant confiée à des assureurs, et il ne dispose en conséquence que d'un personnel peu nombreux. Il emploie cent vingt médecins conseils sur le territoire et le transfert aux ARS d'une partie d'entre eux, notamment dans certaines régions, provoquerait une disparition de la compétence médicale du régime. Dans ces conditions, la contribution en personnel du RSI aux ARS ne pourra qu'être limitée, d'autant plus que les ARS ne reprendront pas l'ensemble des politiques de prévention conduites par le RSI, certaines d'entre elles étant très spécifiques comme la prévention des allergies aux farines pour les boulangers.

Marc Laménie a fait valoir l'importance du sujet de la démographie médicale qui justifie que les missions des ARS soient, sur ce point, bien définies. Par ailleurs, les expériences pilotes menées par la MSA dans plusieurs départements peuvent être intéressantes pour améliorer l'accès aux soins dans un certain nombre d'autres territoires et cantons ruraux.

Jacky Le Menn a insisté sur la nécessité d'une orientation nationale des politiques de santé, d'une définition centralisée de la gestion du risque et d'une articulation « harmonieuse » de ces priorités au niveau local. Cette articulation est d'autant plus complexe qu'une centaine d'actions prioritaires ont été fixées au niveau national, que les conférences régionales de santé peuvent créer une hiérarchisation entre ces priorités et que les départements peuvent eux-mêmes définir leurs propres orientations notamment dans le domaine médico-social. L'adaptation du système actuel ne pourra donc être que longue et sera sans doute inflationniste. Se pose en outre la question de l'arbitre final entre les différentes instances chargées de conduire les politiques sanitaires et sociales. Il a regretté la faiblesse des pouvoirs confiés au conseil de surveillance prévu pour l'ARS ainsi que le risque de privilégier l'aspect médico-financier sur l'aspect médical. En tout état de cause, les professionnels de la gestion du risque se trouvent bien dans les structures de l'assurance maladie.

Bernard Cazeau s'est montré sceptique sur la possibilité d'améliorer la situation déficitaire de l'hôpital par la nouvelle gouvernance proposée. En effet, même si l'on parvient à optimiser le fonctionnement de l'hôpital, sa dépense essentielle reste les frais de personnels et les personnels ayant un statut public, le directeur ne pourra disposer des moyens nécessaires pour, par exemple, réduire les effectifs. Dans le domaine médico-social, deux compétences vont s'affronter : le directeur général de l'ARS créé par la loi HPST et le président du conseil général dont les compétences ont été légalisées par les lois de décentralisation.

René Teulade a constaté qu'aucune évolution ne peut intervenir sans l'accord de tous les partenaires concernés et que, même si cet accord existe, les problèmes seront encore loin d'être résolus. De fait, deux démarches économiquement incompatibles doivent être conciliées : celle d'un système reposant sur des prescriptions libérales et celle d'un système de prestations socialisées. Il est donc indispensable de progresser dans l'élaboration d'un « consensus réglementarisé » et de renforcer l'éducation des différents acteurs, notamment les patients.

Alain Gournac a considéré qu'aucune réforme ne pourra se faire sans le soutien des professions médicales et paramédicales. A ce sujet, il a demandé au directeur général de la Cnam s'il avait des échos sur la perception de la réforme par les professions médicales, en particulier en ce qui concerne le nouveau positionnement des chefs de service et des chefs de pôles à l'hôpital.

Frédéric Van Roekeghem a insisté sur l'existence de gains de productivité à l'hôpital, dans le domaine de l'organisation des soins, par exemple, en matière de chirurgie ambulatoire. Parmi les freins à ces changements d'organisation, on peut citer le cas d'un certain nombre de chefs de services âgés réticents aux réformes. Le texte renforce le pouvoir du directeur de l'hôpital à leur égard mais celui-ci ne pourra parvenir à un résultat qu'en s'assurant de la participation des personnels. Il faut donc trouver les bonnes méthodes de management permettant à l'hôpital de pouvoir se réorganiser. Il est essentiel que les professionnels de santé se sentent partie prenante des réformes.

Il a cité, à titre d'exemple, la réorganisation des caisses locales de l'assurance maladie qui, de 128, ne seront plus que 101 à compter du 1 ^er janvier 2010. Vingt-huit caisses ont en effet décidé de fusionner entre elles grâce à la dynamique de responsabilité engagée depuis 2005.

Il a également fait valoir que des bonnes pratiques en termes d'organisation des traitements médicaux peuvent conduire à de vrais gains de productivité. Ainsi, en matière de diabète dont les dépenses progressent de plus de 10 % par an, il faut s'intéresser aux gains de productivité réalisés dans certains centres de dialyse puis chercher à déployer ces bonnes pratiques. Au total, il s'agit de trouver un bon équilibre entre le pouvoir de décision final nécessaire du directeur et l'association indispensable des professionnels de santé.

Puis Frédéric Van Roekeghem est convenu de la difficulté de concilier la liberté de prescription et la liberté du patient de choisir son soignant. Il est important que l'information dont dispose le patient soit accrue et que la qualité des soins proposés soit mieux connue et mesurée. Aujourd'hui, la priorité est de veiller à la maximisation de l'efficience des soins, en insistant sur le critère de la qualité. De ce point de vue, la mise en place de la tarification à l'activité est un outil utile pour augmenter la productivité à l'hôpital public. Cela dit, aucun pays n'a encore vraiment trouvé la bonne solution, ce qui justifie une adaptation continue du système, en fonction de la situation à un moment donné.

François Gin a décrit les initiatives prises par la MSA pour tenter d'améliorer la démographie médicale en milieu rural. Une sensibilisation des futurs professionnels de santé à l'exercice en milieu rural, dès leurs études, est actuellement mise en place en partenariat avec le conseil régional de Bourgogne. Une deuxième expérience intitulée « pays de santé » démarre en Dordogne et dans les Ardennes, avec l'objectif de dégager du temps médical pour les médecins de quelques cantons en recrutant le personnel qui assure les tâches non médicales de ces médecins.

Bernard Cazeau a contesté cette présentation optimiste de l'expérience menée en Dordogne : en réalité, le soutien à la création d'une maison pluridisciplinaire se traduit par l'engagement de trois médecins âgés respectivement de cinquante-huit, soixante et un et soixante-sept ans, dans le but de réaliser une opération immobilière.

François Gin a indiqué que cet exemple relève d'un autre concept, celui des maisons de santé rurales.

Gilbert Barbier s'est interrogé sur l'adéquation de la dimension administrative des régions en matière de santé. Ainsi, il existe une union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) unique Bourgogne-Franche-Comté, ce qui pourrait inciter à ne créer qu'une seule ARS pour ces deux régions.

Il a estimé qu'un passage par l'école de santé publique devrait être obligatoire pour devenir directeur d'hôpital. Enfin, il a demandé à connaître le coût des maisons de santé rurales et a souhaité une évaluation du risque de dichotomie entre les professionnels qui exercent leurs activités dans ces maisons.

François Autain s'est élevé contre cette sixième réforme de l'hôpital en moins de dix ans ; elle ne pourra, pas plus que les précédentes, régler les problèmes de l'hôpital qui ne sont pas structurels mais découlent d'un sous-financement. En outre, on peut s'interroger sur l'application d'une telle loi compte tenu du fait que la plupart de ses exécutants y sont opposés. Il s'est donc prononcé en faveur du retrait du projet de loi car celui ci aboutit à privatiser l'hôpital public, par nature déficitaire. La solution qui consiste à licencier du personnel pour revenir à l'équilibre ne peut être mise en oeuvre qu'au détriment de la qualité des soins.

Il s'est ensuite déclaré opposé à l'intégration de la gestion du risque parmi les missions des ARS. Il a demandé des précisions sur le rôle futur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et la répartition de ses personnels entre les services des ARS et les caisses locales. En créant les ARS, l'Etat ne régionalise pas la gestion de la santé : bien au contraire, il reprend la main grâce à ce nouvel échelon déconcentré. Les orientations ici retenues sont totalement différentes de celles que l'on observe aujourd'hui en Europe du Nord, ce qui témoigne encore du caractère inopportun de la réforme.

Prenant l'exemple des amendements votés à l'Assemblée nationale au titre de la lutte contre l'obésité, il a constaté que les lois n'ont plus de dimension juridique mais valeur de tract ou d'affichage. Il s'est enfin élevé contre la multiplication des structures, notamment les pôles de santé, les réseaux de santé ou les groupements sanitaires, qui entretiennent la confusion et n'apportent pas la cohérence pourtant nécessaire.

Guy Fischer s'est félicité du travail de fond entrepris par la commission depuis plusieurs mois sur le sujet de l'hôpital, motivé notamment par le poids de l'hôpital public dans les déficits de la sécurité sociale, ce qui permet de mieux appréhender les enjeux du texte. L'objectif du projet de loi est en fait, selon lui, d'étatiser la gestion de l'hôpital par le biais des ARS dont les directeurs généraux seront de véritables « préfets financiers » avec le seul souci d'une régulation extrême des dépenses de protection sociale. Le Gouvernement a d'ailleurs clairement annoncé qu'il souhaite réaliser plusieurs milliards d'économies par an sur les dépenses de protection sociale.

Il a demandé combien de postes seront supprimés dans les caisses primaires d'assurance maladie, et dans la fonction publique hospitalière en général, et le nombre des établissements de santé qui disparaitront sur les 2 934 existant actuellement. Même si certains de ces établissements seront transformés, il est incontestable que ce mouvement aboutira à une réduction de l'accès aux soins. L'inquiétude des professionnels de santé, des personnels et des patients est très vive, d'autant que 70 % de la chirurgie programmée se pratique actuellement dans le secteur privé. L'augmentation de la productivité et de l'efficience de l'hôpital public suscite de très forts mécontentements car elle est conduite aujourd'hui à marche forcée.

Jean-Pierre Godefroy a considéré qu'on a tort, par ce texte, de vouloir marginaliser les élus locaux. De ce point de vue, il faut être conscient qu'aucune communauté hospitalière de territoire ne pourra se mettre en place sans l'accord des élus locaux. A titre d'exemple, la réussite du rapprochement entre l'hôpital de Cherbourg et l'hôpital rural voisin n'a été possible que grâce à l'accord des deux maires et des deux commissions médicales d'établissements (CME) concernés. Grâce à cette mesure, aussi bien l'offre de soins que l'emploi public ont pu être maintenus dans de bonnes conditions. En ce qui concerne les déserts médicaux, il faut mentionner, outre ceux du milieu rural, ceux des milieux urbains denses. Il a regretté que, dans les zones franches urbaines, certains médecins dont l'installation a été aidée par des aides locales ou fiscales se soient ensuite rapidement déconventionnés.

Alain Milon, rapporteur, a estimé que l'hôpital n'est pas en déficit mais que son déséquilibre financier provient d'une sous-cotation des activités non programmées qu'il réalise. Par ailleurs, sur les dispositions du titre III du projet de loi, il a émis le souhait de ne conserver que les articles relatifs à l'alcool et au tabac et d'en extraire les autres mesures, notamment celles portant sur la lutte contre l'obésité qui trouveront mieux leur place dans un projet de loi de santé publique qui devrait être prochainement déposé et discuté. Il a enfin demandé s'il n'existerait pas une contradiction entre la définition du médecin généraliste de premier recours proposée à l'article 14 du projet de loi et celle du médecin traitant créé par la loi relative à l'assurance maladie de 2004.

Frédéric Van Roekeghem a observé que la plupart des pays distinguent effectivement les médecins d'accès direct des autres professionnels de santé. Le Gouvernement a voulu conforter cette notion de premier recours au niveau de la médecine générale sachant que, dans 99 % des cas, le médecin traitant choisi par les assurés du régime général est un généraliste.

Il a admis que la question des regroupements régionaux peut se poser comme l'indique l'existence de seize caisses régionales d'assurance maladie (Cram), soit un peu moins que le nombre de régions administratives. Néanmoins, il est logique que les ARS soient construites en cohérence avec l'organisation administrative française ; le sujet relève plutôt de la réforme de cette organisation territoriale.

Il a indiqué que le conventionnement sélectif des infirmiers libéraux sera mis en place le 18 avril prochain ; il sera intéressant de voir avec le temps si cette mesure est efficace.

Il a insisté sur la nécessité de financer convenablement les missions de service public à l'hôpital. Néanmoins, des marges de progrès et de gains de productivité existent à l'hôpital, aussi bien dans les petits que dans les grands établissements. Il est important que la collectivité puisse constater l'efficacité de l'utilisation de ses moyens car ceux-ci proviennent des prélèvements effectués sur les agents économiques.

Nicolas About, président, a fait valoir qu'une bonne enveloppe est celle qui permet la correspondance entre les moyens alloués et les coûts constatés. Cela étant, certains établissements sont plus performants que d'autres, avec pourtant les mêmes moyens, et c'est cette occurrence qui mérite d'être analysée.

Frédéric Van Roekeghem a estimé que la question de l'offre de proximité est plus un problème de qualité des soins que d'économie. De ce point de vue, la spécialisation de certains hôpitaux ou les regroupements de services peuvent permettre une amélioration de la qualité.

Nicolas About, président, a cité le cas de radiographies prescrites par des médecins hospitaliers et jamais récupérées par ceux-ci pour être analysées, ce qui tend à prouver que l'on prescrit des examens inutiles.

Frédéric Van Roekeghem est convenu de la nécessité d'insuffler le souci d'une meilleure gestion à l'hôpital public. Les relations avec les élus locaux sont essentielles, d'autant plus que l'hôpital est souvent le premier employeur d'une commune, mais les discussions qu'elles entraînent ne doivent pas empêcher l'hôpital de se réformer. Enfin, il est évidemment très souhaitable de ne réserver les aides à l'installation de médecins dans des zones sensibles qu'aux seuls médecins conventionnés.

François Gin a considéré que le recul est encore insuffisant pour évaluer le fonctionnement des maisons de santé rurales, les six premières ayant été créées en 2008. Il a précisé qu'avant la création de ces structures, on vérifie toujours l'accord de l'ensemble des professionnels sur les règles du fonctionnement de la maison de santé.