Projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires : travaux de la commission

EXAMEN DES AMENDEMENTS ET ADOPTION DU TEXTE DE LA COMMISSION

I. MERCREDI 29 AVRIL 2009

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé, sur le rapport d'Alain Milon, à l' examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients , à la santé et aux territoires .

Guy Fischer a noté que la commission commence l'examen d'un projet de loi particulièrement important sur lequel plus de mille quatre cents amendements ont été déposés. Il a regretté les conditions dans lesquelles s'engage cet examen car les groupes ne disposeront que d'un délai très bref après l'adoption du texte de la commission pour élaborer de nouveaux amendements portant sur cette nouvelle rédaction. Il s'est en outre déclaré en total désaccord avec la présence du Gouvernement au sein de la commission, qui provoque une confusion entre le temps de la commission et celui de la séance publique.

Catherine Procaccia a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission n'est que la conséquence de la récente décision du Conseil constitutionnel.

Nicolas About , président, a observé que la commission applique pour la première fois les nouvelles règles de procédure résultant de la révision constitutionnelle de juillet 2008. Tous les parlementaires devront à l'avenir choisir entre le dépôt d'amendements dès avant l'examen d'un texte en commission, s'ils estiment essentiel que leur position soit prise en compte dans les travaux de la commission, ou la présentation de leurs propositions au stade de la séance publique, si le plus important est pour eux la possibilité de les défendre devant le Sénat.

Bernard Cazeau s'est élevé contre les conditions dans lesquelles la commission doit examiner le projet de loi. La révision constitutionnelle aurait dû permettre un débat plus serein et plus approfondi que par le passé, ce qui ne sera pas le cas. Il a souhaité que le Sénat entende les protestations du monde de la santé contre ce texte.

Isabelle Debré s'est interrogée sur les moyens de rationnaliser le travail de la commission dans le cadre de la nouvelle procédure. Quel intérêt y a-t-il à examiner quinze amendements identiques ? Les cosignatures d'amendements conservent-elles un intérêt ? La présence du Gouvernement pendant l'ensemble des travaux de la commission ne réduira-t-elle pas singulièrement l'intérêt de la séance publique ?

Nicolas About , président, a rappelé que le droit d'amendement est consubstantiel à la fonction de parlementaire et que rien ne permet de le limiter. La cosignature des amendements en commission n'est guère utile dès lors que tous les commissaires doivent en principe assister aux réunions. La présence du Gouvernement en commission résulte du texte même de la Constitution tel que l'interprète le Conseil constitutionnel. Au moment d'aborder l'examen des amendements au projet de loi, les commissaires doivent avoir à coeur d'élaborer le meilleur texte possible, même si le Sénat doit ensuite prendre des décisions différentes de celles de la commission en séance publique.

Catherine Procaccia a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission ne changera rien aux positions de celle-ci et permettra peut-être d'éviter la reprise de certains débats en séance publique.

François Autain a regretté que les amendements du rapporteur n'aient pas été mis à disposition des commissaires avant la réunion, observant que ces amendements, s'ils sont adoptés, ne feront plus l'objet de discussions en séance publique sauf si des amendements les remettant en cause sont déposés. Il est particulièrement difficile pour les commissaires de se prononcer de manière éclairée sur des amendements découverts en arrivant en commission.

Nicolas About , président, a indiqué que le rapporteur lui-même n'a disposé que d'un temps particulièrement limité pour examiner les quelque mille deux cents amendements déposés par les sénateurs. Par ailleurs, tous les amendements ont été transmis aux groupes qui en ont fait la demande aussitôt après avoir été imprimés.

Sylvie Desmarescaux a regretté la tension existant au sein de la commission au moment d'engager l'examen d'un texte essentiel sur lequel un grand nombre de sénateurs ont beaucoup travaillé.

Nicolas About , président, a observé que le Sénat a disposé d'un délai de préparation particulièrement long après le vote de l'Assemblée nationale.

André Lardeux a souligné que la réforme de la Constitution, qu'il n'a pas votée, ne revalorise en rien le rôle du Parlement. Il a souhaité que la commission dispose de locaux plus adaptés pour tenir ses réunions dans le cadre de la nouvelle procédure.

Alain Vasselle s'est demandé si la commission, compte tenu de la décision du Conseil constitutionnel, peut valablement délibérer en l'absence du Gouvernement.

Nicolas About , président, a répondu que le Gouvernement vient en commission dès qu'il le souhaite et intervient à chaque fois qu'il le veut. On ne peut reprocher à la commission de travailler en l'absence du Gouvernement si celui-ci ne souhaite pas assister aux réunions. Par ailleurs, les conditions de travail de la commission seront améliorées après la réfection complète de sa salle de réunion au cours de l'été prochain.

Marie-Thérèse Hermange a souhaité que les amendements soient diffusés avant la réunion de la commission pour que tous les commissaires puissent travailler dans de bonnes conditions.

Nicolas About , président, a confirmé que le groupe UMP a bien reçu l'ensemble des amendements déposés à l'expiration du délai-limite.

Jean-Marie Vanlerenberghe a regretté que le Gouvernement puisse être présent à tout moment en commission tout en notant que la pratique seule permettra de vérifier si cette évolution est réellement néfaste pour le Parlement. Au Parlement européen, tous les débats en commission sont publics et les commissaires européens y participent à chaque fois qu'ils le souhaitent.

Alain Milon , rapporteur, a souhaité que l'examen des amendements permette à tous les commissaires de défendre leurs propositions dans de bonnes conditions.

La commission a alors commencé l'examen des amendements sur lesquels elle a pris les décisions suivantes :

Article 1 ^er A Rapport annuel T2A
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1138	Suppression de l'article	Adopté
P. Blanc, Juilhard, J. Blanc	58	Précision du contenu du rapport remis au Parlement	Rejeté

La commission a supprimé l'article 1 ^er A, dont les dispositions seront reprises ultérieurement.

Article additionnel après l'article 1 ^er A
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Michaux-Chevry	868	Création d'une Mig Dom spécifique en outre-mer	Rejeté

Articles additionnels avant l'article 1 ^er
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	474	Limitation de la part de la T2A dans le financement de l'hôpital	Rejeté

Sur l'amendement n° 474, Alain Milon , rapporteur, a noté que les amendements d'ordre financier relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale et non du présent texte, qui est une loi d'organisation.

Jacky Le Menn a estimé qu'il existe des liens très forts entre les questions de tarification et l'économie du titre I ^er du projet de loi car la tarification à l'activité (T2A) produit de nombreux effets pervers sur le fonctionnement de l'hôpital.

François Autain s'est déclaré d'accord pour limiter la portée de la T2A tout en jugeant insuffisante la proposition du groupe socialiste.

Nicolas About , président, a relevé que cet amendement, comme certains des suivants, est susceptible d'encourir l'irrecevabilité sociale.

Bernard Cazeau a considéré que la T2A et la convergence portent en elles la mort de l'hôpital.

Gilbert Barbier a fait observer que les amendements financiers proposés avant l'article 1 ^er sont totalement irréalistes.

Articles additionnels avant l'article 1 ^er
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	475	Abandon de la convergence tarifaire intersectorielle	Rejeté
	476	Fonds d'intervention et de modernisation des hôpitaux	Rejeté
	477	Clause de stabilité tarifaire	Rejeté
	478	Tarifs spécifiques pour la « médecine lente »	Rejeté
Vasselle	953	Nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel	Retiré

Alain Vasselle a fait valoir que la question de la création d'un secteur conventionnel optionnel est en débat depuis longtemps sans que des décisions concrètes soient prises. Ceci étant, son amendement n° 953 relève sans doute davantage d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

François Autain a estimé que son adoption ne suffirait pas à accélérer la prise de décision sur la question du secteur conventionnel optionnel.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	480	Prise en compte des établissements privés d'intérêt collectif	Adopté
Barbier	890	Rédactionnel	Adopté
	891	Suppression d'une indication symbolique	Adopté
Groupe socialiste	479	Prise en compte de l'environnement social dans la prise en charge du patient	Rejeté
	481	Définition du domicile	Retiré

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 481 a pour objet d'étendre le plus possible la définition du domicile.

Bernadette Dupont et Marie-Thérèse Hermange ont observé que les précisions apportées risquent d'avoir plus d'inconvénients que d'avantages, dès lors qu'il est impossible de prévoir tous les cas.

Alain Milon , rapporteur, a estimé que le terme de domicile couvre en lui-même l'ensemble des lieux où vivent les patients.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe UC	115	Rôle des conseils généraux	Adopté
Pinton et Mayet	215	Identique au précédent	Adopté
Barbier	892	Rédactionnel	Adopté
Groupe socialiste	514	Possibilité pour les établissements publics de santé de créer un Epic	Retiré

Guy Fischer a fait valoir que beaucoup d'hôpitaux souhaitent externaliser certaines fonctions au risque de privatiser des tâches qu'ils assument. L'amendement n° 514 ne peut qu'accélérer cette évolution préoccupante.

Alain Milon , rapporteur, a noté que la création d'Epic aurait notamment pour conséquence une remise en cause de la fonction publique hospitalière.

Claude Jeannerot a relevé que la création d'Epic peut au contraire constituer un moyen d'éviter la privatisation totale de certaines fonctions externalisées.

Alain Vasselle a souhaité que, si la création d'Epic est rendue possible, elle le soit d'abord à titre expérimental, notant que l'externalisation n'est pas nécessairement une mauvaise chose si elle permet de gagner en qualité et en efficacité.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1139	Déplacement d'une disposition figurant à l'article 2	Adopté
Groupe socialiste	482	Création d'un bloc de missions de service public obligatoires	Rejeté

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 482 permettrait de sérier des blocs de compétences afin de mieux assurer l'exercice des missions de service public.

Bernard Cazeau a indiqué que la création de blocs de compétences rendrait beaucoup plus lisibles les dispositions relatives aux missions de service public.

Alain Milon , rapporteur, a estimé que la création de ces blocs aurait pour conséquence de placer un grand nombre d'hôpitaux dans l'incapacité de prendre en charge l'ensemble des missions de service public d'un bloc et de les conduire à y renoncer.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe CRC - SPG	261	Exercice des missions de service public par le service public hospitalier	Rejeté

Sur l'amendement n° 261, François Autain a déclaré que son groupe est opposé à la possibilité pour les établissements privés d'exercer des missions de service public et a estimé que le projet de loi met fin au service public hospitalier.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	483	Priorité aux établissements publics et aux établissements privés d'intérêt collectif pour l'exercice des missions de service public	Rejeté
Rapporteur	1140	Rédactionnel	Adopté
Groupe UC	74 rectifié	Participation des centres et maisons de santé aux missions de service public	Adopté

Alain Milon , rapporteur, a souhaité que, pour pouvoir être adopté, l'amendement n° 74 soit déplacé et figure dans le texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique.

Alain Vasselle s'est déclaré favorable à l'amendement tout en observant que certaines missions, telles que la mission universitaire, lui paraissent pouvoir difficilement être confiées aux maisons de santé.

Paul Blanc a noté que l'amendement a le mérite de prendre en compte la médecine générale, ces maisons de santé pouvant accueillir des stagiaires de cette spécialité.

Jean-Marie Vanlerenberghe a relevé que l'attribution aux centres de santé et aux maisons de santé de missions de service public n'est qu'une faculté.

Jean Boyer a fait valoir que l'amendement peut permettre à certains jeunes médecins de découvrir un monde rural moins négatif qu'ils ne le pensent alors même que ce monde rural sera bientôt très déficitaire en médecins.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Barbier	893	Rédactionnel	Rejeté
Groupe socialiste	485	Prise en compte des soins palliatifs dans les missions de service public	Adopté
Rapporteur	1141	Rédactionnel	Adopté
Gilles	1016	Regroupement des missions propres aux CHU	Satisfait
Barbier	894	Rédactionnel	Satisfait
Groupe socialiste	486	Prise en compte de la santé environnementale dans les missions de service public	Retiré
Barbier	895	Rédactionnels	Rejeté
	896 rectifié		Adopté
Groupe socialiste	484	Précision du contenu des actions de santé publique	Rejeté
Hermange	1011	Mention de la collecte des tissus et produits du corps humain dans les actions de santé publique	Retiré
Groupe CRC - SPG	262	Prise en compte de la participation à des filières de soins et d'accompagnement parmi les missions de service public	Retiré
Groupe socialiste	487	Identique au précédent	Retiré
Rapporteur	1142	Mention des soins dispensés en milieu hospitalier aux personnes incarcérées	Adopté
Groupe CRC - SPG	263	Précision des conditions dans lesquelles sont confiées les missions de service public	Irrecevabilité art. 41
Groupe socialiste	488	Service public hospitalier de proximité	Rejeté
Rapporteur	1143	Réécriture du texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique	Adopté
Groupe UC	125	Participation des communautés hospitalières de territoire à l'exécution du service public	Retiré
Groupe socialiste	489	Participation des communautés hospitalières de territoire à l'exécution du service public	Retiré
Gilles	1017	Compensation financière obligatoire à l'exercice des missions de service public	Retiré
Groupe UC	75	Participation des centres et maisons de santé aux missions de service public	Retiré
Vasselle	954	Suppression du dispositif prévu en cas d'absence d'exercice d'une mission de service public	Retiré
Groupe socialiste	491	Précision des conditions de carence du service public hospitalier	Retiré
	492	Précision des conditions dans lesquelles le directeur de l'ARS autorise l'exercice des missions de service public	Retiré
	490	Obligation pour les praticiens exerçant une mission de service public d'être associés à un établissement exerçant une telle mission	Retiré
Rapporteur	1144	Rédactionnel	Adopté
Barbier	936	Prise en compte des dépassements autorisés dans le tarif de prise en charge par l'établissement de santé	Rejeté
Gilles	1019	Identique au précédent	Rejeté

Sur son amendement n° 936, Gilbert Barbier a estimé que les dépassements autorisés conventionnellement doivent être pris en compte dans le tarif de prise en charge des missions de service public.

Alain Milon , rapporteur, s'est déclaré défavorable à l'application de dépassements, même conventionnels, dans le cadre des missions de service public.

Gilbert Barbier a fait valoir que des médecins ont des conventions autorisant les dépassements et qu'il n'est pas possible de rompre ce contrat en supprimant les dépassements dans le cadre des missions de service public. Cette situation créera nécessairement des conflits.

Nicolas About , président, a relevé que la possibilité de maintenir des dépassements d'honoraires dans le cadre des missions de service public est la négation même du service public. Les praticiens pourront conserver leurs dépassements d'honoraires pour leurs activités ne relevant pas de l'exercice des missions de service public.

Alain Vasselle s'est demandé si la rédaction proposée par Gilbert Barbier inclut les tarifs opposables.

Yves Daudigny a considéré que l'amendement présenté par Gilbert Barbier crée un service public à double vitesse avec différents types de tarifs, ce qui est particulièrement grave.

Paul Blanc a souligné qu'il n'est pas possible d'aller contre les conventions signées entre les praticiens et les établissements et que le rejet de l'amendement de Gilbert Barbier marquerait la fin de la politique conventionnelle.

Nicolas About , président, a noté que les conventions prévoient déjà les tarifs opposables.

François Autain a relevé que toutes les difficultés viennent du fait que le projet de loi tend à confier des missions de service public à des établissements privés à but lucratif.

Bernard Cazeau a souligné que les conventions ne contiennent rien sur l'exercice des missions de service public.

Alain Milon , rapporteur, a rappelé que la fédération hospitalière privée a fait part, lors de son audition par la commission, de son accord pour l'exercice de missions de service public à des tarifs opposables, y compris en suites de soins de personnes admises en urgence.

Nicolas About , président, a fait valoir que le dispositif permettant aux établissements privés d'exercer des missions de service public aux tarifs opposables constitue, en quelque sorte, le pendant de la possibilité qu'ont les praticiens hospitaliers d'avoir une clientèle privée.

Gilbert Barbier a estimé que le rejet de son amendement revient à entériner l'amendement adopté par l'Assemblée nationale sur la proportion minimale d'actes effectués sans dépassements d'honoraires.

Nicolas About , président, a contesté cette analyse, annonçant que le rapporteur proposera ultérieurement de supprimer ce dernier dispositif.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	493	Mention de l'hospitalisation à domicile parmi les missions de l'établissement de santé	Retiré
	494	Mention de l'égal accès à la sécurité des soins parmi les missions de l'établissement de santé	Retiré Satisfait
	495	Obligation de prendre en charge les patients au tarif fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs conventionnés	Retiré Satisfait
Gilles	1018	Prise en compte des dépassements autorisés dans le tarif de prise en charge par l'établissement de santé	Rejeté
Groupe UC	126	Amendement de précision	Retiré
Vasselle	955	Prise en compte du secteur conventionnel à caractère optionnel pour la fixation des tarifs de prise en charge	Retiré
Barbier	897	Rédactionnel	Satisfait
Groupe socialiste	496	Lutte contre le contournement de l'obligation tarifaire	Adopté
Procaccia	28	Clarification des modalités de dévolution des missions de service public	Adopté
Rapporteur	1145	Réécriture du texte proposé pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique	Adopté
Groupe socialiste	497	Extension aux établissements privés d'intérêt collectif des obligations attachées à l'exercice du service public hospitalier	Satisfait
	498	Rédactionnel	Retiré
Rapporteur	1146	Reprise du contenu de l'article 1 ^er A précédemment supprimé	Adopté
	1147	Rédactionnel	Adopté
Groupe CRC - SPG	264	Subordination des autorisations de création ou de conversion à l'engagement de mettre en oeuvre des mesures de coopération	Retiré
Barbier	898	Rédactionnel	Tombe
Gilles	1020	Impossibilité de subordonner une autorisation de création ou de conversion à la participation à une mission d'enseignement universitaire	Retiré
Barbier	899	Rédactionnel	Retiré
Rapporteur	1148	Subordination du renouvellement des autorisations à la participation au service public ou à la mise en oeuvre de coopérations	Adopté

Colette Giudicelli a déclaré ne pas comprendre le déroulement des travaux de la commission : les débats sont très confus et les commissaires ne savent pas sur quels amendements ils votent.

Nicolas About , président, a souligné que le travail de commission au Sénat est passionnant, qu'il nécessite évidemment une implication forte de ses membres et qu'il va de soi que chacun peut poser des questions et demander la relecture de dispositifs dont il n'a pas pleinement compris la portée avant de décider de son vote.

Guy Fischer a fait observer que, pour cette première expérimentation de la nouvelle procédure d'examen des projets de loi en commission, la présence des commissaires a rarement atteint un niveau aussi élevé.

Dominique Leclerc s'est déclaré désarmé par la procédure. En effet, il n'est pas possible d'identifier précisément les propositions du rapporteur, qui est pourtant la personne qui a le plus travaillé sur le projet de loi, alors que, précédemment, la commission statuait d'abord sur ses propositions avant d'examiner les autres.

Alain Vasselle s'est demandé si le projet de loi permettra véritablement de progresser dans la définition des missions de service public et a rappelé que, lors de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale, il n'a jamais été possible d'obtenir une présentation claire de la répartition de l'activité des hôpitaux entre les missions de service public et le reste de l'activité.

Gilbert Barbier a fait valoir que le corps médical est opposé au projet de loi. Il s'est demandé comment se passera le traitement en urgence de patients lorsque le médecin présent a conventionnellement droit à des dépassements d'honoraires.

Paul Blanc a souligné que les médecins ont une éthique qui les conduit de toute façon à ne pas pratiquer des dépassements d'honoraires dans les services d'urgence, alors même que le projet de loi n'est pas en vigueur. Il a cité l'exemple de « SOS mains » qui conduit des praticiens à pratiquer en urgence des sutures artérielles complexes pour des honoraires dérisoires.

Catherine Procaccia , rappelant que les sénateurs ont l'habitude de consulter les amendements déposés sur un projet de loi par voie électronique, a demandé si une telle possibilité pourrait être également offerte avant l'examen du texte par la commission.

Nicolas About , président, a indiqué que la commission a reçu les amendements « en vrac » et dans une multitude de fichiers, rendant impossible tout ordonnancement et diffusion électronique avant la réunion de la commission, en l'absence d'un logiciel comparable au système Ameli utilisé pour le dépôt des amendements au service de la séance. Il a souhaité que cette situation évolue à l'avenir.

Jean Desessard s'est étonné qu'il soit impossible d'ordonner très rapidement et simplement les amendements reçus pour les diffuser immédiatement aux Sénateurs.

Nicolas About , président, a indiqué qu'aucun amendement n'est présenté de la même manière et que le classement sur un ordinateur de mille cinq cents amendements figurant dans presque autant de fichiers informatiques est une mission impossible dans un délai aussi court.

Puis la commission a examiné les amendements se rapportant au paragraphe VII de l'article 1 ^er , relatif à la possibilité de rompre les contrats avec les praticiens en cas de refus de révision du contrat pour y prévoir l'exercice des missions de service public.

Alain Milon , rapporteur, s'est déclaré favorable à la suppression de ce paragraphe. Bien qu'il ait d'abord déposé un amendement modifiant ce texte, qui figure dans la liasse distribuée, le déroulement de la discussion le conduit à proposer finalement la suppression de l'ensemble du dispositif.

Nicolas About , président, a observé que cette proposition va beaucoup plus loin que la suppression des seuls amendements adoptés par l'Assemblée nationale, puisque le dispositif initial du Gouvernement disparaitrait également.

Bernard Cazeau a noté également que la disparition pure et simple du paragraphe empêcherait les médecins des cliniques privées d'exercer les missions de service public lorsque leur clinique souhaite y participer.

François Autain a indiqué approuver, pour l'essentiel, les améliorations apportées à ce texte par l'Assemblée nationale, qui visent à permettre que tous les patients puissent disposer de soins à des tarifs acceptables. Beaucoup de patients renoncent aujourd'hui à certains soins du fait de leur coût.

Gilbert Barbier s'est déclaré en plein accord avec la proposition du rapporteur de supprimer l'ensemble du paragraphe VII. Il a en tout état de cause souhaité que la commission supprime la disposition permettant de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités, ainsi que la disposition sur la proportion minimale d'actes réalisés sans dépassements d'honoraires.

Alain Vasselle a, à son tour, approuvé la proposition du rapporteur tout en se demandant si la suppression totale du dispositif ne conduira pas à la mise en place d'un pouvoir de réquisition en cas d'impossibilité d'exercer les missions de service public dans un établissement.

Jean-Pierre Godefroy s'est fait l'écho d'articles de presse faisant état de terrains d'entente entre la majorité et le Gouvernement. Doit-on en conclure que cette suppression fait partie de ces accords ?

Nicolas About , président, s'est déclaré défavorable à la suppression pure et simple du paragraphe VII. En conséquence, il a repris l'amendement n° 1149 précédemment déposé par le rapporteur, souhaitant que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale soit encadré, afin de limiter à 30 % de son temps de travail la durée qui peut être imposée à un praticien pour exercer des missions de service public à un tarif opposable. La plupart des médecins consacrent déjà, dans les faits, cette proportion de leur temps à des missions de service public.

Jean-Marie Vanlerenberghe a indiqué que l'amendement n° 73 déposé par son groupe vise à clarifier la situation et que la suppression totale du dispositif n'est pas souhaitable. Il faut préciser les conditions d'exercice des missions de service public par les praticiens qui ont signé des conventions avec leur établissement. Il s'est donc déclaré disposé à retirer son amendement au profit de l'amendement n° 1149.

Alain Milon , rapporteur, a fait valoir que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale pose de graves problèmes et a considéré qu'il est nécessaire de prendre du temps pour trouver une solution de réécriture d'ici l'examen du texte en séance publique.

Jean Desessard a déclaré ne pas comprendre le revirement du rapporteur, qui demande la suppression du dispositif après avoir déposé un amendement de réécriture.

Dominique Leclerc a noté que l'amendement n° 1149 est substantiellement différent du texte adopté par l'Assemblée nationale puisqu'il limite les possibilités d'imposer à un praticien d'exercer des missions de service public à des tarifs opposables.

Jacky Le Menn a estimé que l'amendement n° 1149 initialement proposé par le rapporteur est équilibré et que son groupe pourrait le voter.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, s'est déclarée favorable à la réécriture du dispositif adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative d'Yves Bur. Une éventuelle suppression du dispositif ne peut être qu'une suppression provisoire dans l'attente de la rédaction d'un nouveau dispositif. Elle a en revanche souhaité la suppression de la disposition relative à la fixation d'une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, votée à l'Assemblée nationale à l'initiative de Jean-Luc Préel.

Guy Fischer a protesté contre la présence du Gouvernement en commission, notant que la ministre vient déjà d'influencer les décisions de la commission.

Jean-Pierre Godefroy a considéré que l'amendement de suppression n° 42 du paragraphe VII, présenté par André Lardeux, est motivé par le refus de traiter ce sujet dans la loi, ce qui peut laisser supposer que cette suppression ne sera pas nécessairement une solution d'attente.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé qu'elle ne fait que prendre acte des évolutions intervenues dans le cadre de la révision constitutionnelle de 2008 qui ont considérablement accru les pouvoirs du Parlement, puisque le Sénat débattra du texte adopté par la commission. En contrepartie, le Gouvernement peut à tout moment donner sa vision des choses, non pas pour délivrer de quelconques injonctions aux parlementaires, mais pour éclairer le débat. Il n'entend utiliser cette possibilité qu'avec parcimonie et discernement en s'exprimant sur une trentaine d'amendements parmi les près de 1 500 déposés.

La commission a alors rejeté l'amendement de suppression n° 42.

Gilbert Barbier a souhaité qu'à tout le moins il ne soit pas possible de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités. Il a estimé inapplicable le dispositif limitant à 30 % de l'activité le temps qu'un praticien peut être obligé de consacrer à des missions de service public.

Nicolas About , président, a précisé que tout amendement meilleur que celui, n° 1149, initialement présenté par le rapporteur et repris par lui, sera le bienvenu dans le cadre de l'examen des amendements extérieurs.

La commission a adopté l'amendement n° 1149.

Gilbert Barbier a souhaité sous-amender le dispositif pour supprimer la possibilité de résilier un contrat sans indemnités.

Bernard Cazeau a estimé que le dispositif adopté est équilibré et ne doit pas être modifié.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Lardeux	42	Suppression des dispositions relatives aux obligations qui résultent pour un praticien de l'exercice par l'établissement dans lequel il exerce de missions de service public	Rejeté
About	1149	Clarification et précision du texte relatif aux obligations qui résultent pour un praticien de l'exercice par l'établissement dans lequel il exerce de missions de service public	Adopté

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l' examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients , à la santé et aux territoires .

Nicolas About , président, a présenté un sous-amendement à l'amendement n° 1149, adopté par la commission avant la suspension de ses travaux, afin de préciser clairement qu'un praticien n'encourra pas de pénalités en cas de résiliation dès lors que la proposition de révision de son contrat prévoira une proportion de plus de 30 % de son temps consacrée à l'exercice de missions de service public.

Gilbert Barbier a déclaré que la règle des 30 % poserait des problèmes d'application insolubles et a craint que ce système ne conduise à une mise sous surveillance des médecins.

André Lardeux s'est inquiété de la mise en place d'une médecine administrée et socialisée qui ne prend pas en compte les aspirations des professions médicales.

La commission a adopté le sous-amendement présenté par son président.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
About	Sous-amdt n° 1411 à l'amdt n° 1149	Absence de pénalité en cas de résiliation du contrat d'un praticien	Adopté
Bizet	880	Suppression du texte permettant d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires	Rejeté
Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe ; Zocchetto	73	Suppression de la possibilité de réviser les contrats conclus entre les établissements participant au service public de la santé et un praticien libéral, ainsi que de la possibilité d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires	Retiré
Groupe CRC - SPG	265	Obligation de prévoir la participation des praticiens qui exercent dans un établissement assurant des missions de service public à l'exercice de ces missions	Rejeté
Gilles	1021	Impossibilité de réviser unilatéralement les contrats d'exercice des praticiens libéraux	Rejeté
Barbier	900	Suppression de la disposition faisant du refus par un praticien de réviser son contrat un motif de rupture	Rejeté
Gilles	1022	Identique au précédent	Rejeté
Lardeux	43	Attribution à l'établissement de santé de la responsabilité de procéder à la rupture du contrat en cas de refus par un praticien de réviser ce contrat	Rejeté
Groupe socialiste	499	Interdiction de la rupture du contrat d'exercice au motif que l'établissement est engagé dans une mission de service public	Rejeté
Groupe CRC - SPG	266	Attribution au praticien de la responsabilité de la rupture du contrat en cas de refus par celui-ci de réviser ce contrat	Rejeté
Groupe socialiste	500	Possibilité d'imposer aux établissements de santé privés de garantir aux patients des tarifs conventionnels pour des motifs d'égalité d'accès aux soins	Rejeté
Rapporteur	1150	Limitation à 20 % de la proportion d'actes facturés sans dépassement d'honoraires que pourront être contraints d'effectuer certains titulaires d'autorisations en cas de difficultés d'accès aux soins	Rejeté
Groupe socialiste	501	Obligation de fixer des critères pour assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires	Rejeté
Vasselle	956	Possibilité d'imposer une prise en charge aux tarifs des honoraires du secteur conventionnel à caractère optionnel	Rejeté
Gilles	1023	Impossibilité de modifier le contrat pluriannuel d'objectifs unilatéralement afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins et suppression de la rupture du contrat en cas de refus par un praticien de le réviser	Rejeté
Lardeux	44	Suppression du texte permettant d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires	Adopté
Barbier	901	Identique au précédent	Adopté
Groupe CRC - SPG	267	Possibilité pour les établissements de santé privés d'intérêt collectif de conclure des accords avec un établissement public de santé et une communauté hospitalière de territoire	Retiré

Sur l'amendement n° 267, Guy Fischer a souhaité que les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) continuent de pouvoir coopérer avec la CHT.

Alain Milon , rapporteur, a déclaré partager ce souci mais a indiqué que la CHT n'a pas de personnalité juridique. L'amendement doit donc être rectifié afin de permettre aux établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) de signer un contrat avec l'établissement siège de la CHT.

Guy Fischer a retiré l'amendement afin de le présenter en séance sous la forme indiquée par le rapporteur.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe UC	76	Dépôt au Parlement d'un rapport relatif à la rémunération des praticiens du secteur 2	Retiré

Sur l'amendement n° 76, Paul Blanc a rappelé que la réforme constitutionnelle a accordé de nouveaux pouvoirs de contrôle au Parlement et qu'il est inutile dans ce cadre de confier au Gouvernement une enquête dont il peut se charger lui-même.

Alain Milon , rapporteur, a indiqué que l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a déjà réalisé une enquête sur ce sujet en 2005.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Procaccia, Gournac	29 rectifié	Suppression de la référence au contrat pluriannuel dans la définition des établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic)	Adopté

Alain Milon , rapporteur, a souligné que les amendements n ^os 1151, 502, 185, 503, 139, 504, 505, 1007, 30, 141, 507, 140 et 506 ont le même objet que l'amendement n° 29, mais que ce dernier est le plus complet. Il a donc invité les auteurs des autres amendements à apporter en séance, si nécessaire, d'éventuels compléments à la rédaction issue de l'amendement n° 29.

Nicolas About , président, et Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, se sont interrogés sur l'utilité d'un décret en Conseil d'Etat pour définir le contenu du projet de santé des centres de santé : un décret simple ne serait-il pas plus approprié ?

Catherine Procaccia a rectifié son amendement et, après une modification d'ordre rédactionnelle, l'amendement a été adopté.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1151	Amélioration de la rédaction du texte proposé pour l'article L. 6161-5 du code de la santé publique	Retiré
Groupe socialiste	502	Suppression de la référence au contrat pluriannuel dans la définition des Espic	Tombe
Payet	185	Précisions relatives au fonctionnement des Espic	Tombe
Groupe socialiste	503	Précisions relatives aux missions et au fonctionnement des Espic	Tombe
Groupe UC	139	Possibilité pour les Espic de faire appel à des praticiens hospitaliers	Tombe
Groupe socialiste	504	Identiques au précédent	Tombe
	505		Tombe
Hermange, Bout, Henneron, Kammermann, P. Blanc, Rozier, Debré, Pinton, Giudicelli	1007	Identique au précédent	Tombe
Procaccia, Gournac	30	Possibilité pour les Espic de passer des accords avec un établissement public de santé ou une communauté hospitalière de territoire	Tombe
Groupe UC	141	Identique au précédent	Tombe
Groupe socialiste	507	Identique au précédent	Tombe
Groupe UC	140	Possibilité pour les Espic d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes, ainsi que les auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral, à participer à leurs activités	Tombe
Groupe socialiste	506	Identique au précédent	Tombe
Pinton, Mayet	214	Obligation d'associer des médecins libéraux à la supervision des régulateurs des centres d'appel du « 15 »	Rejeté

Sur l'amendement n° 214, Louis Pinton a souhaité que les médecins libéraux soient plus étroitement associés au service des urgences, car les en exclure de fait est doublement regrettable : d'abord, cela conduit à alourdir inutilement les services des urgences, ensuite, cela prive les médecins libéraux de revenus potentiels.

Alain Milon , rapporteur, ainsi que Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, ont expliqué que l'amendement aboutit, en l'état actuel de sa rédaction, à obliger l'ensemble des médecins libéraux à participer au service des urgences, ce qui n'apparaît pas souhaitable.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Barbier	902	Rédactionnel	Adopté
Rapporteur	1152	Obligation pour les services d'aide médicale urgente de transporter des patients dans le plus proche établissement offrant des moyens adaptés à leur état	Adopté
Groupe socialiste	508	Transfert dans le titre II des dispositions consacrées aux centres de santé	Retiré
Groupe CRC - SPG	268	Réécriture des dispositions relatives aux centres de santé	Adopté
Groupe socialiste	509	Identique au précédent	Adopté
Rozier, Procaccia	996	Définition par décret du contenu du projet de santé des centres de santé	Satisfait
Groupe UC	150	Possibilité pour les centres de santé de participer aux protocoles de coopération entre professionnels de santé soumis à la Haute Autorité de santé	Adopté
Vasselle	957	Identique au précédent	Adopté
Gournac	204	Identique au précédent	Adopté
Groupe socialiste	510	Identique au précédent	Adopté

A l'occasion de l'examen de ces quatre amendements identiques, Nicolas About , président, a rapidement rappelé l'histoire des centres de santé et souligné que leur inspiration d'origine est entièrement sociale.

Alain Milon , rapporteur, a expliqué la différence entre les centres de santé, dans lesquels les médecins sont salariés, et les maisons de santé, qui regroupent des médecins libéraux.

François Autain a noté que les centres de santé pratiquent le tiers payant, ce que ne font pas les maisons de santé.

Guy Fischer a indiqué que les centres de santé continuent de jouer un rôle primordial dans l'accès aux soins des personnes les plus démunies.

Paul Blanc a jugé que les centres de santé ont des effets pervers, notamment celui de fonctionnariser les médecins qui y exercent.

René Teulade s'est déclaré en total désaccord avec Paul Blanc, considérant que les centres de santé ont un rôle irremplaçable et qu'il est nécessaire de les faire participer à l'élaboration des protocoles de coopération entre les professionnels de santé.

Jacky Le Menn a également estimé qu'il est utile, sous peine d'aggraver les problèmes de démographie médicale actuels, d'associer les centres de santé au processus de coopération entre tous les professionnels.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rozier, Procaccia	997	Consultation des organisations représentant les centres de santé pour l'élaboration du décret sur leurs conditions techniques de fonctionnement	Retiré
Rapporteur	1153	Possibilité pour les centres de santé de participer aux protocoles de coopération entre professionnels de santé soumis à la Haute Autorité de santé	Retiré
Payet	186	Possibilité pour les patients entrant dans un circuit de soins par l'intermédiaire d'un centre de santé de continuer à bénéficier du tarif opposable et du tiers payant tout au long de la prise en charge dans l'établissement de santé gestionnaire de ce centre	Rejeté
Groupe CRC - SPG	269	Identique au précédent	Rejeté
Groupe socialiste	511	Identique au précédent	Rejeté
	512	Rétablissement de l'instance nationale de concertation des centres de santé	Rejeté
Rozier, Procaccia	998	Identique au précédent	Rejeté
Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller	2	Identique au précédent	Rejeté
Groupe CRC - SPG	270	Identique au précédent	Rejeté

Sur ces quatre amendements identiques, François Autain a souhaité savoir pourquoi l'instance nationale de concertation nationale des centres de santé n'a jamais été réunie.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, ne disposant pas immédiatement des éléments de réponse suffisants, s'est engagée à apporter un éclaircissement sur ce sujet en séance.

Article 1 ^er Missions des établissements de santé et missions de service public
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1154	Rédactionnel	Adopté
	1555	Rédactionnel et de précision	Adopté
	1156	Suppression d'une disposition redondante	Adopté
Groupe socialiste	513	Intégration des assouplissements des modalités de recrutement des Espic aux dispositions transitoires concernant les établissements PSPH	Retiré
Rapporteur	1157	Coordination	Adopté
	1158	Rectification d'une faute d'orthographe	Adopté
	1159	Coordination	Adopté
	1160	Précisions relatives aux conditions de l'administration provisoire des établissements PSPH	Retiré

Alain Milon , rapporteur, a souhaité préciser, par son amendement n° 1160, les conditions d'administration provisoire des établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) et adapter les procédures de contrôle judiciaire à ces cas spécifiques.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée défavorable à l'amendement du rapporteur, puisque celui-ci retire la possibilité au directeur de l'ARS de demander un retour à l'équilibre financier de l'établissement tant que le déséquilibre n'a pas atteint un certain seuil défini par arrêté. Or, dans un souci de prévention, il est préférable de laisser la capacité au directeur de l'ARS d'intervenir le plus en amont possible.

Jean Desessard a noté que cet amendement n'envisage pas le cas où le déséquilibre financier de l'établissement n'est pas du à des difficultés de gestion, mais à un budget prévisionnel insuffisant. Une telle situation peut pourtant se produire et elle ne justifierait pas la nomination d'un administrateur provisoire.

Alain Vasselle a souhaité savoir si l'amendement introduit une procédure spécifique pour les PSPH.

Gilbert Barbier a estimé que l'amendement modifie fondamentalement le texte du projet de loi, notamment en ce qui concerne le rôle de l'administrateur provisoire, qui ne serait plus chargé, s'il était adopté, que de conseiller le directeur.

François Autain a déclaré que, dans un souci de cohérence avec les amendements de suppression qu'il déposera pour la séance publique, son groupe votera contre l'amendement présenté par le rapporteur.

Après avoir précisé que son amendement a été expertisé, Alain Milon , rapporteur, a accepté de le retirer et de le présenter ultérieurement avec toutes les explications requises.

La commission a alors adopté l'article 1 ^er dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 1 ^er
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller	3	Intégration des honoraires médicaux dans le coût de séjour des cliniques privées	Retiré
Groupe socialiste	516	Reconnaissance de l'hospitalisation à domicile comme activité de soins à part entière	Adopté

La commission a adopté cet article additionnel dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 1 ^er bis Possibilité accordée aux établissements d'hospitalisation à domicile de s'approvisionner auprès de pharmacies d'officine
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1161	Précision et nouvelle insertion de la disposition permettant aux établissements délivrant des soins à domicile de s'approvisionner auprès de pharmacies d'officine	Adopté
Groupe CRC - SPG	271	Elargissement du dispositif permettant aux établissements délivrant des soins à domicile de s'approvisionner auprès des pharmacies d'officine	Satisfait
Groupe socialiste	515	Identique au précédent	Satisfait
Dériot	1121	Possibilité pour les pharmacies à usage intérieur de confier la réalisation de préparations à un établissement pharmaceutique	Adopté

La commission a alors adopté l'article 1 ^er bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 1 ^er ter Définition de l'appellation « hospitalisation à domicile »
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe CRC - SPG	272	Limitation aux seuls établissements délivrant des soins à domicile ne poursuivant pas un but lucratif de la possibilité d'utiliser l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile	Rejeté
Rapporteur	1162	Amendement de précision	Adopté
	1163	Amendement de précision	Adopté
	1164	Simplification des dispositions pénales et possibilité de condamner les personnes morales	Adopté

La commission a alors adopté l'article 1 ^er ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 1 ^er ter
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Payet	187	Prise en compte des soins ambulatoires ou à domicile comme modalités à part entière d'exercice de leurs missions par les établissements de santé	Rejeté

Article 2 Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1165	Amendement de conséquence de l'amendement transférant à l'article 1 ^er la nouvelle rédaction de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique	Adopté
Groupe socialiste	517	Association de l'ensemble des corps professionnels à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins	Rejeté
	518	Intégration des objectifs d'accueil, d'information et du droit d'accès au dossier médical dans la politique d'amélioration élaborée et mise en oeuvre par les établissements de santé	Rejeté
Groupe CRC - SPG	273	Extension des objectifs de la politique de gestion des risques des établissements de santé	Rejeté
	274	Prise en compte des médicaments génériques dans la politique du médicament définie par les établissements de santé	Rejeté
Groupe socialiste	519	Identique au précédent	Rejeté
Groupe CRC - SPG	275	Renforcement du rôle de la CME dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins	Retiré
Groupe socialiste	521	Identique au précédent	Retiré
Gilles	1024	Identique au précédent	Retiré

François Autain a déclaré que l'amendement n° 275 vise à renforcer les pouvoirs de la commission médicale de l'établissement (CME).

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que l'amendement conduirait à confier à la seule CME l'élaboration du projet médical d'établissement, alors que d'autres organismes peuvent y être utilement associés, comme les organisations représentatives de salariés par exemple.

Article 2 Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	520	Association de la commission des soins infirmiers de rééducation et médico-technique à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins	Retiré
Barbier	907	Suppression de la mention particulière des urgences au sein de la politique d'amélioration des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers	Adopté
	903 rectifié	Rédactionnel	Adopté
Rapporteur	1166	Amendement de précision	Adopté
Groupe CRC - SPG	276	Suppression de la possibilité de réduire la dotation financière des établissements en l'absence de publication de ses résultats en matière de qualité des soins	Rejeté
	277	Possibilité de sanctionner le directeur de l'établissement en l'absence de publication des résultats en matière de qualité des soins	Rejeté
	278	Possibilité de prendre toute sanction en l'absence de publication des résultats en matière de qualité des soins à l'exception de la diminution des dotations attribuées aux établissements	Rejeté
Lardeux	45	Renforcement du rôle de la CME et attribution à cet organisme de la personnalité morale	Rejeté
Gilles	1025	Renforcement du rôle de la conférence médicale dans l'élaboration de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins	Retiré
Bizet	881	Indemnité versée au président de la conférence médicale ou à son délégué	Rejeté
Groupe socialiste	522	Association des ordres professionnels à la mise en place des réglementations encadrant les dispositifs médicaux susceptibles de présenter des risques sérieux	Rejeté
Groupe CRC - SPG	279	Suppression de la possibilité pour les agences régionales de santé de fixer la liste des établissements pouvant utiliser certains dispositifs médicaux susceptibles de présenter des risques pour les patients	Retiré

La commission a adopté l'article 2 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 2
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	523	Suppression de la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées	Rejeté

Article 3 Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1167	Rédactionnel	Adopté
Procaccia, Gournac	31	Rétablissement de la procédure de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens	Adopté
Groupe UC	142	Identique au précédent	Adopté
Groupe socialiste	526	Identique au précédent	Adopté

Par son amendement n° 31, Catherine Procaccia a souhaité que le non-renouvellement des contrats d'objectifs et de moyens soit obligatoirement motivé.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'une telle obligation constitue un nid à contentieux inépuisables. De plus, la logique d'un contrat est bien de ne plus lier les parties prenantes une fois son terme échu.

François Autain a déclaré comprendre l'argument de la ministre, mais a estimé que l'amendement présenté a pour effet indirect de sécuriser financièrement les investissements des établissements, ce qui est loin d'être négligeable.

Alain Vasselle a jugé normal qu'une ARS s'engage à financer des investissements dont l'échelonnement dépasse la date de la fin du contrat, mais il a estimé que rien, en revanche, ne doit la conduire à renouveler le contrat qui la lie à un établissement.

Article 3 Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1168	Suppression d'une précision inutile	Adopté
Groupe socialiste	524	Obligation pour l'ARS de motiver ses décisions de résiliation ou de refus de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens	Retiré
Barbier	904	Possibilité de saisir l'inspection générale de la santé en cas de résiliation du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens	Retiré
Groupe socialiste	525	Prise en compte des conséquences du non-renouvellement d'une ou plusieurs missions ou activités dans le cadre du renouvellement quinquennal des contrats d'objectifs et de moyens, du point de vue des investissements engagés et non amortis	Rejeté
Groupe CRC - SPG	280	Identique au précédent	Rejeté
Groupe socialiste	527	Détermination des orientations stratégiques de l'établissement de santé sur la base du projet régional de santé et du schéma régional de l'organisation des soins	Retiré
Rapporteur	1169	Clarification et simplification de la rédaction du quatrième alinéa de l'article L. 6614-2 du code de la santé publique	Adopté
	1170	Rédactionnel et de précision	Adopté
Gilles	1026 rectifié	Rédactionnel	Adopté
Rapporteur	1171	Rédactionnel	Adopté

Puis la commission a adopté l'article 3 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 3
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe UC	135	Interdiction pendant deux ans aux praticiens hospitaliers d'ouvrir un cabinet privé en concurrence avec l'établissement public dont ils ont démissionné	Rejeté
Groupe CRC - SPG	281	Identique au précédent	Rejeté
Groupe socialiste	528	Identique au précédent	Rejeté

Jean-Marie Vanlerenberghe a expliqué que l'amendement n° 135 vise à remédier aux problèmes de concurrence déloyale de la part de certains praticiens hospitaliers qui entraînent avec eux leurs patients lorsqu'ils quittent l'hôpital pour exercer dans un établissement privé.

Gilbert Barbier s'est demandé si l'amendement n'est pas contraire au principe de liberté d'installation des praticiens.

Bernard Cazeau a estimé qu'au contraire, l'amendement permet de mettre un terme à des situations injustes et difficiles à gérer pour les hôpitaux publics : comment peuvent-ils maintenir leur activité et garder leurs médecins si ceux-ci ont le droit, du jour au lendemain, de partir avec leurs patients et d'exercer la même profession dans le même secteur géographique, tout en doublant ou en triplant leurs revenus ?

François Autain a rappelé que la possibilité d'exercer dans un cabinet médical comporte souvent une clause de non-concurrence, qui interdit au médecin quittant le cabinet d'exercer à sa périphérie.

Dominique Leclerc a considéré que l'amendement risque d'être contre-productif, puisque dans un grand nombre de cas, les médecins n'acceptent d'exercer dans certaines zones qu'à condition de pouvoir, au bout d'un certain temps, s'affranchir des contraintes de l'hôpital public. En outre, il est évident que l'hôpital ne peut pas offrir de perspectives de carrière à l'ensemble de ses praticiens et il est donc utile qu'un certain nombre d'entre eux poursuivent leur vie professionnelle dans un autre type de structure.

Reprenant cette argumentation, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que la restriction proposée par l'amendement serait ressentie par les médecins comme une remise en cause de la liberté d'installation. Elle a rappelé son opposition répétée à ce type de restrictions, que plusieurs députés ont essayé, en vain, d'introduire lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale.

Alain Milon , rapporteur, a indiqué qu'il présentera, à l'article 10, un amendement susceptible de satisfaire les objectifs des auteurs de l'amendement. Il a affirmé ne pas être choqué par la tentative de limiter les situations de concurrence déloyale entre les médecins.

Article 4 Statut et gouvernance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1172	Précisions sur la nature juridique des établissements publics de santé	Adopté
Groupe UC	136	Définition des établissements publics de santé	Satisfait
Rozier	181	Soumission de la nomination des directeurs de centres hospitaliers régionaux à un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé	Rejeté
Gilles	1027	Nomination des directeurs des assistances publiques par décret sur le rapport du ministre chargé de la santé	Rejeté
Groupe socialiste	529	Soumission de la nomination des directeurs de centres hospitaliers régionaux à un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé	Rejeté
Rapporteur	1173	Suppression de mentions inutiles	Adopté
	1174	Rédactionnel	Adopté
	1175	Amendement de forme	Adopté
	1176	Précisions sur le fonctionnement des fondations hospitalières	Adopté

Puis la commission a adopté l'article 4 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 5 Conseil de surveillance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	536	Précision selon laquelle le conseil de surveillance se prononce en particulier sur la stratégie financière	Rejeté

Par cet amendement n° 536, Jacky Le Menn a jugé indispensable que, sous peine de rendre le contrôle effectué complètement fictif, le conseil de surveillance puisse se prononcer sur la stratégie financière de l'établissement de santé. Quel serait en effet le sens d'un tel contrôle si le conseil de surveillance n'avait même pas son mot à dire sur le niveau d'endettement ou la masse salariale de l'établissement ?

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que l'amendement risque d'introduire une confusion entre le contrôle et la mise en oeuvre de la stratégie : s'il revient au conseil de surveillance de se prononcer sur les orientations globales de l'établissement, il appartient uniquement au directoire de mettre en oeuvre la stratégie.

Nicolas About , président, s'est dit convaincu par l'argumentation de Jacky Le Menn, mais a considéré que son amendement est déjà satisfait par la rédaction actuelle du projet de loi, puisque celui-ci dispose que le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie de l'établissement. Or, comment les enjeux financiers pourraient-ils être exclus de la stratégie d'ensemble ?

Article 5 Conseil de surveillance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe CRC - SPG	284	Pouvoir du conseil de surveillance d'arrêter la stratégie de l'établissement plutôt que de se prononcer sur celle-ci	Rejeté
Rapporteur	1177	Alignement des prérogatives de contrôle du conseil de surveillance sur celles des conseils de surveillance des sociétés anonymes	Adopté
Groupe UC	83	Possibilité pour le conseil de surveillance de saisir la chambre régionale des comptes ou un cabinet d'audit	Rejeté

Sur l'amendement n° 83, Alain Milon , rapporteur, a indiqué que le conseil de surveillance a déjà la possibilité de faire appel à la chambre régionale des comptes (CCR) et que l'amendement est donc satisfait par le droit en vigueur.

François Autain et Jean Desessard ont souhaité connaître précisément le texte qui octroie ce pouvoir au conseil de surveillance.

Isabelle Debré a déclaré qu'elle voterait contre l'amendement proposé, mais que, s'il n'est pas établi de manière incontestable que le conseil de surveillance peut déjà saisir la CCR, elle souhaite que l'amendement soit redéposé en séance et adopté, car il est essentiel que le conseil de surveillance puisse s'appuyer sur les CCR.

Partageant cette analyse, Alain Vasselle a fait valoir que le recours aux CCR est d'autant plus souhaitable que le conseil de surveillance n'a pas les moyens financiers de s'adresser à un cabinet d'audit privé.

Article 5 Conseil de surveillance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Gilles	1028	Pouvoir du conseil de surveillance d'élaborer les différents documents de l'établissement et non de délibérer sur ceux-ci	Rejeté
Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller	4	Délibération du conseil de surveillance sur la politique environnementale de l'établissement	Rejeté
Desessard, Voynet, Cazeau, Le Menn, Alquier, Blondin, Botrel, Campion, Chastang, Cheve, Daudigny, Daunis, Demontès, Durieu, Fauconnier, Fichet, Ghali, Godefroy, Jarraud-Vergnolle, Jeannerot, Lagauche, Printz, Le Texier, Mirassou, Rebsamen, Schillinger, Teulade	985	Identique au précédent	Rejeté

Alain Milon , rapporteur, a estimé que l'amendement n° 4 est déjà satisfait par le droit en vigueur, qui soumet les établissements de santé à des contraintes de respect de l'environnement très strictes.

François Autain et Jean Desessard ont considéré qu'il n'est pas inutile, pour autant, de donner au conseil de surveillance le pouvoir de délibérer sur cette question.

Paul Blanc et Isabelle Debré ont jugé, au contraire, que les missions du conseil de surveillance sont déjà nombreuses et que les accroître nuirait à la qualité du contrôle. Quoi qu'il en soit, la politique environnementale des établissements de santé est très encadrée et globalement bien respectée, ce qui répond à l'objectif recherché par les auteurs de l'amendement.

Article 5 Conseil de surveillance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe CRC - SPG	285	Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil des patients	Rejeté
	283 rectifié	Délibération du conseil de surveillance sur le budget prévisionnel de l'établissement	Adopté
Groupe socialiste	537	Identique au précédent	Adopté
Laménie	1085	Identique au précédent	Adopté

Reprenant l'argumentation qu'il avait développée à l'occasion de l'amendement n° 536, Jacky Le Menn a jugé nécessaire que le conseil de surveillance puisse délibérer sur le budget prévisionnel de l'établissement de santé qu'il contrôle. S'appuyant sur son expérience d'ancien directeur d'hôpital, il a fait valoir que sans cette faculté donnée au conseil de surveillance, celui-ci en serait réduit à entériner les choix budgétaires du directeur.

Convaincu par l'analyse de Jacky Le Menn mais jugeant inapproprié le terme de « délibération », Yves Daudigny a proposé que le conseil de surveillance puisse « donner un avis » sur le budget prévisionnel.

Alors que Alain Vasselle et Marie-Thérèse Hermange ont considéré la possibilité de donner un avis comme un minimum, Jean-Marie Vanlerenberghe et Marc Laménie ont estimé qu'elle constitue un bon compromis.

La commission a ensuite adopté l'amendement n° 283 ainsi modifié.

Article 5 Conseil de surveillance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1178	Délibération du conseil de surveillance sur la participation de l'établissement à toute action de coopération ou à une CHT	Adopté
	1179	Présentation du rapport annuel par le directeur et non le président du directoire	Adopté
Barbier	908	Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité et sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire	Retiré
Groupe socialiste	540	Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil des patients	Rejeté
Groupe UC	84	Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire ainsi que sur tout transfert de propriété de bien au profit d'autres établissements	Retiré
Groupe socialiste	541	Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT ou un groupement de coopération sanitaire	Retiré
	538	Délibération du conseil de surveillance sur la nomination et la révocation des membres du directoire	Retiré
Gilles	1029	Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité et sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire	Retiré
Groupe socialiste	539	Consultation du conseil de surveillance par le président du directoire sur le contrat pluriannuel, l'état des prévisions de recettes et dépenses, les projets de constitution ou de participation à des coopérations	Retiré
Groupe UC	85	Avis du conseil de surveillance sur l'état des prévisions de recettes et dépenses et sur la stratégie financière	Retiré
Groupe CRC - SPG	286	Substitution du terme « patients » au terme « usagers »	Retiré
Rapporteur	1180	Consultation du conseil de surveillance sur le programme d'investissement, les acquisitions et aliénations d'immeubles, le règlement intérieur de l'établissement	Adopté
Laménie	1086	Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire	Retiré
Rapporteur	1181	Observations du conseil de surveillance au directeur général de l'ARS sur le rapport annuel et sur la gestion de l'établissement - renforcement des moyens de contrôle du conseil de surveillance	Adopté
Groupe CRC - SPG	288	Renforcement du nombre de représentants de toutes les catégories constituant le conseil de surveillance et majorité donnée aux associations d'usagers dans le collège des personnalités qualifiées	Rejeté
Rapporteur	1182	Rédactionnel	Adopté
Gilles	1030	Participation du maire de la commune du siège de l'établissement principal au conseil de surveillance	Adopté

Jean-Pierre Godefroy a soutenu l'amendement n° 1030, considérant que la présence du maire au conseil de surveillance ne doit pas dépendre des contingences politiques.

A Paul Blanc qui souhaitait que le conseil de surveillance comprenne un collège d'élus, Alain Milon , rapporteur, a répondu que le projet de loi répond déjà à cette exigence.

Rappelant que le conseil de surveillance comporterait désormais trois collèges, Bruno Gilles a demandé qu'une disposition prévoie que le président du conseil soit obligatoirement élu parmi les membres du premier collège, celui des élus. En l'état actuel de sa rédaction, le texte laisse la possibilité d'élire le président parmi les membres du premier ou du troisième collège.

Louis Pinton a tenu à préciser que si le maire a toute sa place au conseil de surveillance d'un établissement de santé, le président du conseil général, qui ne dispose d'aucune compétence en matière sanitaire, n'a en revanche rien à y faire.

Bernard Cazeau a répondu que le droit en vigueur prévoit pourtant que le président du conseil général est membre de droit du conseil d'administration des établissements de santé qui se trouvent dans son département.

Gérard Dériot a précisé que cette présence s'explique par les compétences du conseil général en matière médico-sociale.

Gilbert Barbier a rappelé qu'il revient au président du conseil général de présider le conseil d'administration des hôpitaux psychiatriques et qu'on ne peut donc considérer que les conseils généraux n'ont eu, jusqu'à présent, aucune responsabilité en matière sanitaire.

Yves Daudigny et Jean-Marie Vanlerenberghe ont également indiqué que les présidents de conseils généraux peuvent être présidents du conseil d'administration d'un établissement de santé lorsque celui-ci est interdépartemental.

Alain Vasselle s'est demandé s'il ne serait pas judicieux, pour des raisons de clarté de la loi, d'énumérer les cinq personnalités des collectivités territoriales membres de droit du conseil de surveillance.

Estimant qu'une telle énumération risquerait de rigidifier inutilement le texte, Nicolas About , président, et Alain Milon , rapporteur, ont proposé d'adopter l'amendement, sous réserve que celui-ci prévoit également que le président du conseil général est membre de droit du conseil de surveillance.

Article 5 Conseil de surveillance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe CRC - SPG	287	Election par l'ensemble du personnel des représentants du personnel au sein du conseil de surveillance	Rejeté

Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients , à la santé et aux territoires .

Article 5 Conseil de surveillance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1183 rectifié	Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les exécutifs des collectivités territoriales et le préfet du département	Adopté
Gouvernement	1412	Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les exécutifs des collectivités territoriales et le préfet du département	Rejeté

Alain Milon , rapporteur, a présenté son amendement n° 1183 rectifié visant à confier la nomination des personnalités qualifiées aux dirigeants des exécutifs locaux pour trois d'entre elles et au représentant de l'Etat dans le département pour les deux autres.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée très attentive à l'équilibre qui doit être trouvé dans la composition du conseil de surveillance. Elle a formulé une proposition alternative pour que trois des personnalités qualifiées soient désignées par le représentant de l'Etat et les deux autres par le directeur général de l'ARS.

Bernard Cazeau a estimé que l'amendement présenté par le rapporteur est plus équilibré.

Jean-Pierre Godefroy a noté que la proposition de la ministre confie la totalité des nominations à des représentants de l'Etat.

Alain Vasselle a fait valoir que l'Etat est bien représenté au sein du conseil de surveillance et qu'il est préférable d'adopter le dispositif présenté par le rapporteur.

Gilbert Barbier a, au contraire, considéré que le conseil de surveillance ne doit pas être un organe majoritairement politique, mais un organe qui doit surveiller la gestion du directeur, ce qui plaide en faveur de l'acceptation de la proposition de la ministre.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que le conseil de surveillance comportera un collège entièrement composé d'élus et que la proposition du rapporteur aura pour effet que huit des dix membres des premier et troisième collèges seront des représentants des élus.

Nicolas About , président, a contesté cette interprétation, indiquant que les élus ne désigneront pas d'autres élus mais des personnalités qualifiées qu'ils sont aussi à même de choisir que le représentant de l'Etat. Il a relevé que le directeur général de l'ARS siègera avec voix consultative au sein du conseil de l'ARS, de même qu'un directeur de la caisse primaire d'assurance maladie.

Marie-Thérèse Hermange a estimé la proposition du Gouvernement équilibrée, indiquant que la composition du troisième collège qu'il propose correspond à l'objectif de pilotage national de la politique de santé.

Jean-Marie Vanlerenberghe et Jacky Le Menn ont fait valoir que les élus, et notamment les exécutifs locaux, sont parfaitement à même de nommer des personnalités compétentes pour siéger au sein du conseil de surveillance.

La commission a alors rejeté la proposition présentée par le Gouvernement et a adopté l'amendement n° 1183 rectifié présenté par le rapporteur.

Article 5 Conseil de surveillance des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe CRC - SPG	289	Nomination d'une des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les représentants des collectivités territoriales	Tombe
Groupe UC	96	Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les représentants des collectivités territoriales	Tombe
Gilles	1031	Remplacement d'un représentant des usagers par un représentant des professionnels de santé libéraux au sein du collège des personnalités qualifiées	Tombe
Rapporteur	1184	Suppression d'une disposition redondante	Adopté
Groupe UC	89	Election du président du conseil de surveillance parmi les seuls membres du premier collège	Rejeté
Groupe socialiste	542	Identique au précédent	Rejeté
Barbier	909	Identique au précédent	Rejeté
Gilles	1032	Identique au précédent	Rejeté
	1033	Participation aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative du directeur, du président de la CME ainsi que, dans les CHU, du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical	Rejeté
Rapporteur	1185	Rédactionnel	Adopté
Groupe socialiste	544	Définition de la composition du conseil de surveillance de l'AP-HP	Retiré
Rapporteur	1186	Rédactionnel	Adopté
Gilles	1034	Suppression de la voix consultative du directeur de la caisse primaire lors des réunions du conseil de surveillance	Satisfait
	1035	Coordination avec l'amendement n° 1033	Tombe
Leclerc	170	Participation avec voix délibérante aux séances du conseil de surveillance des CHU, directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical	Retiré
Groupe socialiste	543	Participation aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative du président et du vice-président du directoire	Satisfait
Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller	5	Attribution d'une voix délibérative au sein du conseil de surveillance des établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées	Rejeté
Groupe CRC - SPG	290	Identique au précédent	Rejeté

La commission a alors adopté l'article 5 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Annie David s'est étonnée de la manière dont se déroule la réunion, notant que la ministre et ses collaborateurs s'adressent directement aux membres de la majorité sénatoriale pour leur donner des consignes pendant que la commission débat des amendements.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'elle dispose de la possibilité de rencontrer tous les parlementaires de la majorité comme de l'opposition dans d'autres enceintes que celle-ci et qu'elle ne délivre aucune consigne aux sénateurs.

Isabelle Debré a rappelé que la commission vient d'adopter un amendement sur la composition du conseil de surveillance de l'hôpital contre l'avis du Gouvernement, ce qui démontre que l'indépendance des commissaires n'est pas menacée.

Jean-Pierre Godefroy a estimé que, dès lors que le Gouvernement est présent en commission avec ses collaborateurs et que le rapporteur est assisté des administrateurs, les groupes devraient pouvoir également disposer de la présence d'un collaborateur au cours des réunions de commission.

Avant d'aborder l'examen des amendements à l'article 6, Nicolas About , président, a indiqué que le Gouvernement a déposé plusieurs amendements relatifs aux CHU, visant à reprendre certaines propositions du rapport confié à Jacques Marescaux, dont les conclusions définitives seront remises au Président de la République le 6 mai.

Bernard Cazeau s'est étonné de cette procédure, notant que le Gouvernement a seul connaissance du contenu du rapport Marescaux et qu'il serait préférable de traiter ces questions ultérieurement.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que le rapport Marescaux sera naturellement transmis au Parlement et que, pour la partie qu'en connaît déjà le Gouvernement, il contient des dispositions très diverses, certaines relevant du projet de loi de financement de la sécurité sociale, d'autres de dispositions réglementaires, d'autres encore d'une campagne tarifaire. Les amendements déposés par le Gouvernement et relatifs à la gouvernance des CHU portent sur des problématiques très connues des parlementaires qui, quelle que soit leur appartenance politique, ont déjà souvent déposé des amendements similaires par le passé.

François Autain a estimé préférable de permettre à chacun de prendre connaissance du rapport avant de débattre d'amendements issus de ce document. Les parlementaires ne pourront pas tirer leurs propres conclusions du rapport Marescaux dans le délai qui leur est imparti pour déposer des amendements en vue de l'examen en séance publique du projet de loi. Il serait beaucoup plus rationnel de déposer ultérieurement un projet de loi sur les CHU.

La commission a alors entamé l'examen des amendements déposés sur l'article 6 du projet de loi.

Article 6 Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé et contrôle des décisions des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe socialiste	545	Mise en oeuvre de la politique générale d'établissement conjointement par le directeur et le directoire	Retiré
Groupe CRC - SPG	291	Précision selon laquelle le directeur « met en oeuvre » et non conduit la politique de l'établissement	Rejeté
Groupe socialiste	546	Identique au précédent	Rejeté
Rapporteur	1187	Coordination	Retiré

Sur l'amendement n° 1187, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a exprimé la crainte que le remplacement des termes « directeur, président du directoire » par le seul terme « directeur » ne soit pas simplement une simplification rédactionnelle. Le président du directoire dispose de prérogative ès qualités et ne sera pas toujours le directeur. En cas de défaillance de ce dernier, le premier vice-président du directoire assume en effet les fonctions de président.

Alain Milon , rapporteur, a demandé si ce remplacement du directeur par le premier vice-président est explicitement prévu par le code de la santé publique.

En l'absence de réponse du Gouvernement, Nicolas About , président, a souhaité le retrait de l'amendement n° 1187 dans l'attente des vérifications nécessaires.

Article 6 Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé et contrôle des décisions des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1188	Limitation de la présence du directeur au sein du conseil de surveillance et suppression de la préparation des travaux du conseil par le directeur	Adopté
Groupe CRC - SPG	292	Limitation à la communication de documents du rôle du directeur dans la préparation des travaux du conseil de surveillance	Rejeté
Leclerc	171	Dans les CHU, avis conforme du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical sur la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques	Retiré
Gilles	1036	Limitation du rôle du directeur dans la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques	Rejeté
Barbier	912	Avis de la CME et non de son seul président pour la nomination des personnels	Retiré

Sur l'amendement n° 912, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souligné que l'essentiel est de renforcer le rôle des médecins et des chefs de pôle. Le projet de loi permet de redistribuer le pouvoir médical et de donner une plus grande autonomie aux unités opérationnelles. Il est en revanche préférable d'éviter, dans toute la mesure du possible, la soumission de certaines décisions à des avis conformes qui sont souvent synonymes de paralysie.

Alain Vasselle a relevé que l'amendement n° 1036 présenté par Bruno Gilles ne prévoit pas, pour sa part, d'avis conforme de la CME sur la nomination des personnels.

François Autain s'est déclaré en accord avec l'amendement n° 912 présenté par Gilbert Barbier, souhaitant que la CME joue un rôle dans la nomination des personnels.

Alain Milon , rapporteur, a indiqué qu'il proposera ultérieurement de modifier les conditions de nomination des chefs de pôle telles qu'elles sont prévues dans le projet de loi, ce qui rend moins justifiés les amendements visant à encadrer davantage la nomination des personnels par les chefs de pôle.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a observé que l'important est de disposer d'un avis médical avant la nomination des personnels mais qu'il faut éviter que se mette en place une forme de compétition devant la CME. Le choix d'un collaborateur dans une structure humaine n'est pas un exercice de démocratie mais un exercice de responsabilité.

Gilbert Barbier a estimé nécessaire que les médecins participent pleinement à la vie de l'établissement à travers la CME.

Alain Vasselle s'est déclaré d'accord pour maintenir l'avis du seul président de la CME à condition que la commission adopte l'amendement du rapporteur modifiant les conditions de nomination des chefs de pôle.

Nicolas About , président, a précisé que le rapporteur soumettra à la commission un amendement imposant la nomination du chef de pôle au sein d'une liste proposée par le président de la CME.

François Autain s'est déclaré pour sa part en faveur d'une nomination du président du chef de pôle sur avis conforme du président de la CME.

Alain Milon , rapporteur, a regretté que la nouvelle procédure d'examen en commission des projets de loi ne permette pas de percevoir clairement le travail effectué en amont par le rapporteur, les amendements de ce dernier étant noyés parmi tous les autres. Il sera peut-être nécessaire de réexaminer cette situation pour l'avenir, afin que les amendements du rapporteur soient débattus préalablement aux autres amendements pour éviter les débats confus.

Nicolas About , président, a déclaré qu'il n'a pas décidé des nouvelles modalités d'examen des projets de loi en commission, qu'il n'a pas souhaité ce mélange de l'ensemble des amendements et qu'il a formulé des propositions fort différentes qui n'ont pas été retenues par le groupe de travail sur la réforme du règlement du Sénat. La commission doit désormais appliquer les règles telles qu'elles sont et tenter de bâtir malgré tout le meilleur texte possible.

Article 6 Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé et contrôle des décisions des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Groupe CRC - SPG	293	Rédactionnel	Rejeté
Groupe socialiste	547	Avis conforme du président de la CME sur la nomination des personnels	Retiré
Rapporteur	1189	Amendement de conséquence d'amendements ultérieurs relatifs aux sages-femmes	Irrecevabilité art. 40
Kammermann	230	Identique au précédent	Irrecevabilité art. 40
Groupe CRC - SPG	294	Identique au précédent	Irrecevabilité art. 40

Sur ces trois amendements identiques, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que la transformation des sages-femmes en praticiens hospitaliers ne peut être décidée sans une étude et des débats approfondis compte tenu de ses conséquences très importantes, notamment en termes financiers. Elle s'est, en revanche, déclarée favorable sans réserve à l'« universitarisation » de la profession de sage-femme.

Alain Milon , rapporteur, a souligné que la reconnaissance des cinq années d'études effectuées par les sages-femmes est un élément absolument fondamental.

Nicolas About , président, a alors invoqué l'article 40 de la Constitution sur les trois amendements n ^os 1189, 230 et 294.

Article 6 Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé et contrôle des décisions des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Rapporteur	1190	Rédactionnel	Adopté
Groupe CRC - SPG	295	Avis de la CME et non de son seul président sur la nomination des personnels	Rejeté
Groupe socialiste	549	Nomination et mise en recherche d'affectation des personnels maïeutiques	Tombe
Groupe UC	137	Autorité du président du directoire sur le comptable public	Retiré
Groupe socialiste	548	Exercice des attributions d'ordonnateur des dépenses et recettes du directeur avec le concours d'un comptable public de proximité	Rejeté
Rapporteur	1191	Rédactionnel de précision	Adopté
Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller	6	Avis conforme de la majorité des membres du directoire pour les principales décisions relatives à la politique générale de l'établissement	Retiré
Groupe CRC - SPG	296	Approbation du directoire pour les principales décisions de gestion de l'établissement	Rejeté
P. Blanc, Juilhard, J. Blanc	60	Consultation du conseil de surveillance et non des membres du directoire pour les principales décisions de gestion de l'établissement	Retiré
Groupe socialiste	550	Avis conforme du conseil de surveillance pour la conclusion du contrat pluriannuel avec l'ARS et les décisions relatives à la constitution d'une CHT ou d'un groupement d'opérations sanitaires	Rejeté
Laménie	1087	Identique au précédent	Rejeté

Par son amendement n° 550, Jacky Le Menn a souhaité le renforcement des attributions du conseil de surveillance pour éviter qu'il devienne un « conseil croupion ».

Alain Milon , rapporteur, a déclaré partager cet objectif mais a fait valoir que le conseil de surveillance n'est en aucun cas un conseil d'administration.

Article 6 Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé et contrôle des décisions des établissements publics de santé
Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Gilles	1037	Avis conforme du conseil de surveillance sur le contrat pluriannuel avec l'ARS	Tombe
Rapporteur	1192	Décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins	Adopté
About, Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe ; Zocchetto	93	Transfert au directoire du soin d'arrêter le projet médical d'établissement	Tombe
Leclerc	172	Avis conforme du président de la CME et avis de la CME sur le projet médical d'établissement	Tombe
Barbier	910	Mise en oeuvre du projet médical d'établissement et de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par le directeur sur proposition de la CME	Retiré
Lardeux	46	Proposition par la CME du projet médical d'établissement	Retiré
Groupe socialiste	551	Avis conforme de la CME sur le projet médical d'établissement et décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins	Retiré
Gilles	1038	Décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins	Satisfait
Groupe CRC - SPG	297	Substitution du terme « patient » au terme « usager »	Retiré
Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller	7	Définition de la politique environnementale de l'établissement par le directeur	Retiré
Desessard, Voynet, Cazeau, Le Menn, Alquier, Blondin, Botrel, Campion, Chastang, Cheve, Daudigny, Daunis, Demontès, Durieu, Fauconnier, Fichet, Ghali, Godefroy, Jarraud-Vergnolle, Jeannerot, Lagauche, Printz, Le Texier, Mirassou, Rebsamen, Schilinger, Teulade	986	Identique au précédent	Retiré
Groupe socialiste	552	Suppression de la définition des modalités d'une politique d'intéressement	Retiré
	553	Détermination du programme d'investissement après débat préalable au sein du conseil de surveillance	Rejeté
Barbier	911	Détermination du programme d'investissement après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux	Adopté
Rapporteur	1193	Compétence du directeur pour arrêter le compte financier et le soumettre à l'approbation du conseil de surveillance	Adopté
Leclerc	173	Avis conforme du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical pour arrêter l'organisation interne de l'établissement dans le périmètre universitaire des établissements ayant passé contrat avec leur université	Retiré
Gilles	1039	Avis conforme de la CME sur l'organisation interne de l'établissement	Retiré
Groupe CRC - SPG	298	Prise en compte du projet médical d'établissement pour arrêter l'organisation interne	Retiré
Groupe socialiste	554	Conclusion des contrats de pôle d'activité conjointement avec le président de la CME	Retiré
Groupe CRC - SPG	299	Identique au précédent	Retiré
Rapporteur	1194	Amendement de conséquence de l'amendement confiant au conseil de surveillance le pouvoir de décision sur la politique de coopération	Adopté
Groupe CRC - SPG	300	Avis du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire	Tombe
Gilles	1040	Identique au précédent	Tombe
Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller	1001	Compétence du directeur pour faire l'inventaire des matériaux et consommables susceptible de diffuser des perturbateurs endocriniens	Retiré
Groupe CRC - SPG	301	Approbation du projet d'établissement par le conseil de surveillance	Retiré
Groupe socialiste	555	Respect de la durée légale du travail en l'absence d'accord sur l'organisation du travail	Retiré
	556	Compétence du directeur pour mettre fin aux fonctions d'un praticien après avis du président de la CME en cas de restructuration de l'établissement	Retiré

La commission a décidé de se réunir le lendemain, jeudi 30 avril 2009, pour poursuivre l'examen des amendements à l'article 6 et aux articles suivants.