CHAPITRE III - FAVORISER LES COOPÉRATIONS ENTRE ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Article 12 - Communauté hospitalière de territoire
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a fait valoir que la délibération du conseil de surveillance sur toutes les conventions constitutives d'une communauté hospitalière de territoire (CHT) est contradictoire avec la rédaction de l'article 5, qui dispose que cette délibération n'est prévue que dans les cas où un CHU en est partie prenante. Afin de résoudre cette incohérence, il a proposé un amendement pour prévoir que la convention de CHT sera préparée par les directeurs en concertation avec les directoires et soumise pour avis au conseil de surveillance.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a exprimé son incompréhension sur la notion de CHT. Cette nouvelle structure suscite en effet de nombreuses interrogations. Qu'entend-on par « territoire » ? Un CHU peut-il faire partie ou non d'une CHT ?
Le président Nicolas About, sénateur, a répondu que, d'une manière générale, il est prévu que les CHU puissent être partie prenante à une CHT, sauf dans certains cas.
M. Jean-Pierre Door, député, a regretté que la participation des CHU aux CHT ne soit pas la règle. Certains hôpitaux périphériques ont en effet intérêt à être liés à un CHU afin de mutualiser leurs compétences et leurs moyens.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a dit ne pas très bien saisir la philosophie de l'amendement et a déploré qu'un CHU ne puisse faire partie de plusieurs CHT.
Dans le même souci, Mme Catherine Génisson, députée, a pris l'exemple de la région Nord Pas-de-Calais qui ne comporte qu'un CHU, celui de Lille. Il serait souhaitable qu'il puisse être partie prenante à plusieurs CHT.
M. Jean-Pierre Door, député, a dit ne pas comprendre les interrogations de Jean-Marie Le Guen sur les CHT. La création de ces structures constitue un progrès notable en matière de coopération entre établissements de santé. Ce nouvel outil leur permettra de mettre en oeuvre une stratégie commune et de gérer ensemble certaines fonctions et activités. Sur la question de l'inclusion ou non des CHU dans les CHT, il a souligné que tous les territoires de santé ne comportent pas de CHU.
M. Jean Leonetti, député, a rappelé qu'un CHU est un établissement de référence en matière de recherche et de médecine, mais qu'il n'a pas vocation à accueillir l'ensemble des patients d'un territoire donné. Face au poids des CHU, il faut donc que les établissements de santé de taille plus modeste aient la possibilité de coopérer entre eux. Tel est l'objectif qui sous-tend la création des CHT.
M. Marcel Rogemont, député, a précisé qu'un CHU n'est pas uniquement un établissement consacré à la recherche. Il s'agit avant tout d'un établissement de santé. Par ailleurs, il ne faut pas omettre le fait que la création des CHT sera contrôlée par les ARS.
M. Yves Daudigny, sénateur, a rappelé que la rédaction de l'article 12 est le fruit de longues discussions en commission des affaires sociales du Sénat. Elle constitue une position d'équilibre qu'il convient de préserver.
M. Yves Bur, député, a expliqué que la CHT, forme intégrée de coopération entre établissements de santé, a pour but de rationaliser leur gestion. Il ne faudrait pas pour autant que ce nouvel outil conduise à la création de structures de la taille de l'AP-HP sur l'ensemble du territoire.
M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a estimé que le texte du Sénat est satisfaisant et a regretté que l'amendement revienne sur sa rédaction. Il est à craindre qu'en cas d'avis défavorable du conseil de surveillance sur la convention de CHT, l'ARS n'impose la création de celle-ci.
A son tour, M. Jean-Luc Préel, député, a dit préférer la rédaction du Sénat, dans la mesure où celle-ci associe la communauté médicale à l'élaboration de la convention de CHT. Il a par ailleurs regretté qu'un établissement n'adhère qu'à une CHT : dans certains cas, il paraît utile qu'il puisse faire partie de deux CHT.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a déploré que la CHT soit une structure de mutualisation des moyens et non une structure consacrée au parcours de soins. C'est un leurre de croire que les CHT pourront favoriser l'accès aux soins et la prise en charge des patients. L'article consacre une logique de gestion, alors qu'il aurait fallu privilégier une logique de parcours de soins.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a précisé que les CHT, en facilitant la coopération entre établissements, ont avant tout pour objectif d'améliorer la qualité de la prise en charge des malades. Par ailleurs, si les CHU ne pourront effectivement pas adhérer à plusieurs CHT, ils auront toujours la possibilité de passer des conventions avec des hôpitaux. L'amendement proposé a simplement pour objectif d'indiquer que la convention de CHT sera préparée en concertation avec les directoires.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que le texte de l'Assemblée nationale faisait déjà mention de l'interdiction pour un établissement public de santé d'adhérer à plus d'une CHT. La rédaction du Sénat prévoit, quant à elle, qu'un établissement public de santé ne peut être partie qu'à une seule convention de CHT, ce qui revient au même. Exprimant le souhait que la commission mixte paritaire ne revienne pas sur le fond de l'article 12, dont la rédaction correspond à la philosophie du rapport Larcher, il a émis un avis défavorable sur cet amendement.
La commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.
La commission mixte paritaire a ensuite adopté trois amendements rédactionnels présentés par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et quatre amendements rédactionnels proposés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale . M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite retiré deux amendements rédactionnels.
Puis il a présenté un amendement tendant à supprimer la commission de communauté chargée de suivre l'application de la convention de CHT. Dès lors que la notion d'établissement siège a été réintroduite, cette commission coexiste avec les instances spécifiques au niveau de l'établissement siège, ce qui crée un doublon inutile.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a fait valoir que le Sénat tient beaucoup à cette instance de concertation et de dialogue informelle qui joue, de fait, un rôle très important dans les actions de coopération hospitalière locale actuellement en cours. La représentation des établissements membres de la CHT dans les instances de l'établissement siège est, par la force des choses, très limitée. Il n'y a donc pas de doublon en matière de représentation des établissements adhérant à une CHT.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a estimé que cette commission de communauté alourdit inutilement le dispositif.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a indiqué que les représentants des établissements parties à une CHT n'ont pas besoin d'une telle structure pour se rencontrer.
A l'inverse, M. Gérard Dériot, sénateur, a jugé que la commission de communauté est un lieu de rencontre et de discussion utile.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a dit craindre la perte de lisibilité du texte.
Mme Marisol Touraine, députée, a déclaré soutenir la démarche du Sénat. Tout progrès en matière de démocratie sanitaire suppose la création de structures de concertation.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rappelé que des instances de conciliation sont prévues au sein des CHT. Il n'est donc pas nécessaire d'aggraver la complexité de ces structures. L'objectif des CHT est avant tout de rendre la coopération entre établissements de santé plus efficace.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a alors rejeté l'amendement.
Elle a ensuite adopté un amendement de précision rédactionnelle présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
Puis M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement qui prévoit la possibilité de transférer des personnels entre établissements publics de santé parties à une convention de CHT. Le Sénat a, en effet, supprimé les dispositions du texte de l'Assemblée nationale relatives à ces transferts. Ceux-ci sont pourtant indispensables afin d'éviter que les mutualisations ne conduisent paradoxalement les établissements qui en bénéficient à recruter de nouveaux personnels.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé qu'au cours de la séance publique, les sénateurs se sont prononcés pour des transferts négociés et consentis, d'où leur volonté de supprimer les transferts forcés.
M. Gérard Dériot, sénateur, s'est déclaré favorable à l'amendement dans la mesure où celui-ci n'oblige pas à des transferts de personnels mais ne fait que les autoriser.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a insisté sur le fait que les transferts de personnels sont encadrés par le droit du travail. Il ne faudrait pas que le projet de loi impose de tels transferts entre établissements adhérant à une CHT.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a insisté sur la nécessité de compléter le texte du Sénat, dès lors qu'a été supprimée toute possibilité de transfert de personnels.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a estimé que ces dispositions risquent de durcir les relations sociales au sein des établissements de santé, notamment lors de restructurations.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a émis un avis de sagesse.
Le président Nicolas About, sénateur, a proposé une amélioration rédactionnelle de l'amendement.
La commission mixte paritaire a adopté l'amendement ainsi modifié, puis l'article 12 ainsi rédigé.
Article 13 - Groupements de coopération sanitaire - Coordination par l'agence régionale de santé de l'évolution du système hospitalier
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement visant à ce qu'un groupement de coopération sanitaire (GCS) puisse être constitué pour organiser non seulement des activités techniques, mais aussi des activités médico-techniques.
Sur l'avis favorable de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement pour permettre aux pôles de santé d'adhérer à des GCS. Ceux-ci ont en effet vocation à jouer un rôle majeur dans l'offre de soins de premier et de second recours.
Suivant l'avis favorable de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
Elle a ensuite adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
M. François Autain, sénateur, a présenté un amendement qui tend à supprimer les dispositions relatives aux GCS - établissements de santé. Ces structures sont non seulement difficiles à mettre en oeuvre, mais elles sont aussi sources de contentieux.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a reconnu que les dispositions de l'article 13 posent certaines difficultés juridiques mais a donné un avis défavorable à leur suppression.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a confirmé également la nécessité de maintenir les GCS.
Mme Catherine Lemorton, députée, a demandé s'il est urgent de traiter de cette question, sachant que les établissements de santé n'ont pas été consultés au préalable.
La commission mixte paritaire a alors rejeté cet amendement.
Puis elle a adopté trois amendements rédactionnels proposés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et un amendement rédactionnel proposé par M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat .
Elle a ensuite adopté l'article 13 ainsi rédigé.
Article 13 bis A Détermination des tarifs applicables aux patients européens ou relevant d'une convention internationale
La commission mixte paritaire a adopté deux amendements rédactionnels de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'article 13 bis A ainsi rédigé.
Article 13 bis B - Extension du champ des missions des conseillers généraux des établissements de santé
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 13 bis C - Coordination
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 13 quater A - Prise en charge par la sécurité sociale des honoraires des médecins salariés par un établissement privé
La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 13 quater A ainsi rédigé.
Article 13 quater - Prise en compte des honoraires correspondant à l'activité des médecins salariés dans le tarif des établissements privés
La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.
Article 13 quinquies - Allongement des délais de paiement des établissements sanitaires et médico-sociaux de droit privé
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer cet article, qui prévoit la possibilité d'allonger par décret, après avis de l'Autorité de la concurrence, les délais de paiement qui s'imposent aux établissements sanitaires et médico-sociaux de droit privé en vertu de la loi du 4 août 2008 de modernisation de l'économie. Il semble au contraire normal, dans un contexte économique national tendu, que ces établissements contribuent, comme tous les acteurs économiques, à l'effort d'amélioration des délais de paiement et que ne soit pas aggravée, au sein de ce secteur d'activité, la distorsion entre établissements publics et établissements privés.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que le dispositif est bien encadré et qu'il est perçu comme très important par les petits établissements, notamment pour ceux intervenant dans le secteur médico-social.
M. Jacky Le Menn, sénateur, s'est déclaré défavorable à cet amendement.
Suivant l'avis défavorable de M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire a rejeté l'amendement et a adopté l'article 13 quinquies dans la rédaction du Sénat.
Article 13 sexies - Affiliation à la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales des fonctionnaires des établissements publics de santé rattachés à des collectivités territoriales
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 13 septies - Prise en compte des conventions hospitalo-universitaires dans les contrats pluriannuels conclus entre les universités et l'Etat
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 13 octies - Prise en compte des objectifs de formation et de recherche dans les projets d'établissement
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 13 nonies - Précisions sur le contenu des conventions hospitalo-universitaires
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 13 decies - Comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé
La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel proposé par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 13 decies ainsi rédigé.