Projet de loi de modernisation de notre système de santé

Rapport n° 233 (2015-2016) de M. Alain MILON , Mmes Catherine DEROCHE et Élisabeth DOINEAU , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 9 décembre 2015

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N° 233

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2015-2016

Enregistré à la Présidence du Sénat le 9 décembre 2015

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE EN NOUVELLE LECTURE , de modernisation de notre système de santé ,

Par M. Alain MILON, Mmes Catherine DEROCHE et Élisabeth DOINEAU,

Sénateurs

(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon , président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général ; M. Gérard Dériot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Gérard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud , vice-présidents ; Mme Agnès Canayer, M. René-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Élisabeth Doineau , secrétaires ; M. Michel Amiel, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Noël Cardoux, Daniel Chasseing, Olivier Cigolotti, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debré, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, M. Jérôme Durain, Mmes Anne Emery-Dumas, Corinne Féret, MM. Michel Forissier, François Fortassin, Jean-Marc Gabouty, Mme Françoise Gatel, M. Bruno Gilles, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, MM. Éric Jeansannetas, Georges Labazée, Jean-Baptiste Lemoyne, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Stéphanie Riocreux, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger, MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin, Mme Evelyne Yonnet .

Voir les numéros :

Assemblée nationale ( 14 ^ème législ.) :

Première lecture : 2302 , 2673 , 3673 et T.A. 505

Commission mixte paritaire : 3 167 Nouvelle lecture : 3103 , 3215 et T.A. 618
Sénat :

Première lecture : 406 , 592 , 627 , 628 , 653 , 654 (2014-2015) et T.A. 3 (2015-2016)

Commission mixte paritaire : 111 et 112 (2015 - 2016)

Nouvelle lecture : 209 et 234 (2015-2016)

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

L'Assemblée nationale a achevé l'examen du projet de loi relatif à la santé, en nouvelle lecture, le 27 novembre dernier.

Après le vote du Sénat en première lecture, un peu plus de 180 articles restaient en discussion. Sur ce total, les députés ont adopté le texte du Sénat sur près de 60 articles : 41 ont été adoptés conformes tandis que 18, supprimés par le Sénat, n'ont pas été rétablis. En nouvelle lecture, environ 120 articles demeurent ainsi en navette, dont 13 introduits par le Sénat, mais que l'Assemblée nationale a souhaité supprimer.

Ainsi que votre commission l'avait souligné en première lecture et malgré le travail de clarification et de simplification qu'elle a conduit en première lecture, le texte soumis à notre examen demeure particulièrement disert, couvrant de très nombreux sujets, de façon parfois très détaillée, tout en renvoyant à des ordonnances sur des sujets importants.

Cette méthode est difficilement acceptable. De même que votre commission ne peut se satisfaire du recours à la procédure accélérée, motivé par l'idée que le débat parlementaire ne doit pas s'étirer en longueur sur un texte dont on discute pourtant hors des assemblées depuis plus de deux ans. Du fait de la procédure accélérée, l'Assemblée nationale statuera en dernier ressort deux jours après l'examen en nouvelle lecture au Sénat.

Dans un délai aussi contraint, il sera impossible aux députés de prendre en compte les modifications que le Sénat pourrait encore apporter au texte. En tout état de cause, ainsi qu'il l'avait été relevé en commission mixte paritaire, tout accord entre les deux assemblées est impossible. Cette analyse ne peut être que renforcée par le fait que l'Assemblée nationale ait rétabli son texte sur les dispositions les plus importantes que le Sénat avait complétées, modifiées ou supprimées.

Les sujets d'opposition entre les deux assemblées sont nombreux :

- le paquet neutre et la date d'interdiction des arômes ;

- les modalités d'expérimentation des salles de consommation à moindre risque ;

- l'organisation des soins primaires ;

- l'obligation de négocier sur les installations en zones sous-denses et sur-denses lors du renouvellement de la convention médicale ;

- l'organisation de la permanence des soins ;

- la généralisation du tiers payant ;

- les missions de service public dans les établissements de santé ;

- la suppression de la participation des élus au comité stratégique des groupements hospitaliers de territoire ;

- la suppression de la mention du niveau « master » pour l'exercice en pratique avancée des paramédicaux ;

- le consentement présumé au don d'organes ;

- ou encore les cinq articles d'habilitation dont le Sénat avait restreint le champ.

*

* *

En conséquence, la commission des affaires sociales a rejeté le texte adopté par l'Assemblée nationale et a déposé en vue de l'examen en séance une motion tendant à lui opposer la question préalable.

EXAMEN DES ARTICLES

______

TITRE LIMINAIRE - RASSEMBLER LES ACTEURS DE LA SANTÉ AUTOUR D'UNE STRATÉGIE PARTAGÉE

Article 1er - (art. L. 1411-1, L. 1411-1-1, L. 1411-2, L. 1411-3, - L. 1411-4 et L. 1431-2 du code de la santé publique ; - art. L. 111-2-1, L. 161-37 et L. 182-2 du code de la sécurité sociale) - Rénovation du cadre général de la politique de santé

Objet : Cet article entend redéfinir les objectifs de la politique de santé et les principes généraux présidant à son élaboration, sa mise en oeuvre dans le cadre d'une « stratégie nationale de santé », son évaluation et sa révision.

I - La position du Sénat en première lecture

Les objectifs et le cadre général de mise en oeuvre de la politique de santé ont été fixés par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. En annexe, celle-ci comporte la définition de cent objectifs de santé publique, censés être révisés par le législateur tous les cinq ans. Le présent article part du principe que ce dispositif n'a pas fait la preuve de son efficacité en raison de la complexité induite par l'existence, sans priorisation, d'une centaine d'objectifs et des difficultés liées à la mise en oeuvre d'une révision quinquennale. Il modifie les articles L. 1411-1, L. 1411-1-1 et L. 1411-2 du code de la santé publique afin de redéfinir les objectifs de la politique de santé et les principes généraux présidant à son élaboration, sa mise en oeuvre dans le cadre d'une « stratégie nationale de santé », son évaluation et sa révision.

En première lecture, votre commission avait rappelé que la vocation des articles précités était d'énoncer, dans des termes généraux et synthétiques, les objectifs transversaux de la politique de santé ainsi que les principes directeurs de son élaboration, de sa révision et de son évaluation. Ces derniers sont ensuite déclinés, par thème et par public, dans les chapitres ultérieurs du code. Or l'article 1 ^er du projet de loi adopté par l'Assemblée nationale en première lecture s'était éloigné de cette ambition, si bien que la définition des objectifs et du contenu de la politique de santé avait perdu en lisibilité. Certaines dispositions apparaissaient redondantes, d'autres relevaient du domaine réglementaire, tandis que celles relatives aux objectifs de la politique de santé avaient été mélangées à celles qui concernent sa méthode d'élaboration.

Votre commission avait donc adopté un amendement des rapporteurs proposant une réécriture intégrale de l'article 1 ^er pour en simplifier et clarifier la rédaction et pour rendre plus cohérente la structuration des articles concernés :

- l'article L. 1411-1 énonçait la finalité générale de la politique de santé et ses domaines d'action, parmi lesquels « l'organisation du système de santé et sa capacité à assurer l'accessibilité et la continuité des soins par la coopération de l'ensemble des professionnels de santé quel que soit leur mode d'exercice » ainsi que « la démographie des professions de santé » ;

-  l'article L. 1411-1-1 rassemblait l'ensemble des dispositions relatives à la méthode d'élaboration et de suivi de cette politique ;

- l'article L. 1411-2 concernait le rôle des organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie dans la mise en oeuvre de la politique de santé.

En séance publique, le Sénat avait adopté avec l'avis favorable de la commission un amendement précisant que la politique de santé est adaptée aux besoins des personnes handicapées et, contre l'avis de la commission, dix amendements tendant à rétablir le texte de l'Assemblée nationale ou à le compléter pour mentionner notamment :

- l'égalité entre les femmes et les hommes ;

- la nécessité de prendre en compte l'ensemble de l'exposome, défini comme l'ensemble des facteurs non génétiques qui peuvent influencer la santé humaine ;

- le développement de la pratique régulière d'activités physiques et sportives à tous les âges ;

- la prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l'accident et du handicap par le système de protection sociale ;

- la nécessité de consultations préalables avant toute réforme de la politique de santé et la liste des entités appelées à cette négociation ;

- la nécessité d'élaborer une politique de santé de l'enfant et de la famille globale et concertée ;

- la mise en place d'actions de prévention partagées.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

S'agissant de l'article L. 1411-1, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli à l'initiative du rapporteur les portions du texte qui ne l'avaient pas été en séance au Sénat. En ce qui concerne l'article L. 1411-1-1, elle a conservé le texte adopté par votre commission. Quant à l'article L. 1411-2, elle a rétabli son texte.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté huit amendements , dont trois rédactionnels ou de coordination présentés par le rapporteur et quatre amendements identiques de MM. Dominique Tian, Gilles Lurton, Jacques Moignard et de Mme Fanélie Carrey-Conte et de plusieurs de leurs collègues prévoyant une consultation directe des composantes de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaires (Unocam) sur les projets de loi portant sur la politique de santé.

Elle a également adopté un amendement de Mme Chaynesse Khirouni et de plusieurs de ses collègues, qui définit les missions et le fonctionnement de l'Union nationale des associations agréées d'usagers du système de santé, en lien avec les autres structures représentant les usagers.

Article 1er ter [supprimé] - (art. L. 1411-10 [nouveau] du code de la santé publique) - Demande d'étude relative à la santé des aidants familiaux

Objet : Cet article, inséré au Sénat en première lecture, prévoit la remise d'un rapport sur les aidants familiaux.

I - La position du Sénat en première lecture

Contre l'avis de votre commission, le Sénat avait adopté, avec un avis de sagesse du Gouvernement, trois amendements identiques de Mmes Anne-Catherine Loisier, Laurence Cohen et Aline Archimbault et de plusieurs de leurs collègues prévoyant que le Gouvernement remet dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi un rapport relatif à la santé des aidants familiaux, portant notamment sur l'évaluation des risques psychosociaux, des pathologies particulières liées à la fonction d'aidants et des coûts sociaux engendrés.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé cet article, le rapporteur ayant souligné l'existence d'un rapport de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) sur la santé des aidants. Vos rapporteurs partagent cette analyse qui était la leur en première lecture.

TITRE IER - - RENFORCER LA PRÉVENTION - ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ
CHAPITRE IER - - SOUTENIR LES JEUNES POUR L'ÉGALITÉ - DES CHANCES EN SANTÉ - (Intitulé)

I - La position du Sénat en première lecture

En séance publique, le Sénat a adopté avec l'avis favorable de la commission un amendement de Mme Laurence Cohen et de ses collègues du groupe CRC modifiant l'intitulé du chapitre I ^er afin de faire référence non à « l'égalité des chances en santé » mais à « l'égalité des droits en santé ». Cet amendement était justifié par l'absence d'égalité réelle des personnes en matière de santé et le refus de voir la notion d'égalité des chances se substituer à celle d'égalité des droits.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En commission, l'Assemblée nationale a rétabli à l'initiative du rapporteur le titre initial estimant que l'égalité des droits était déjà garantie et que l'égalité des chances représente un objectif supplémentaire en matière de politique de santé destiné à compenser les inégalités de fait.

Article 2 - (art. L. 121-4-1 et L. 541-1 du code de l'éducation ; - art. L. 2325-1 du code de la santé publique) - Promotion de la santé en milieu scolaire

Objet : Cet article précise que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire sont conduites conformément aux orientations nationales de la politique de santé par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

L'article 2 du projet de loi tend à réaffirmer l'importance de la promotion de la santé à l'école comme l'une des composantes essentielles de la politique de santé.

Votre commission avait supprimé cet article car, tout en partageant l'idée selon laquelle l'école constitue un lieu privilégié pour les actions de promotion de la santé dès le plus jeune âge et au cours de l'enfance et de l'adolescence, elle restait très dubitative sur les avancées concrètes permises par le présent article par rapport au droit actuel.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative du rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cet article dans sa rédaction de première lecture en insistant sur l'intérêt que représente la création d'un véritable parcours éducatif en santé.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur.

Article 2 bis AA - (art. L. 121-4-1 et L. 541-1 du code de l'éducation ; - art. L. 2325-1 du code de la santé publique) - Rôle des acteurs de proximité non professionnels de santé - dans la promotion de la santé en milieu scolaire

Objet : Cet article, inséré par le Sénat en première lecture, précise le rôle des acteurs de proximité non-professionnels de santé dans la promotion de la santé en milieu scolaire.

I - La position du Sénat en première lecture

En séance publique, le Sénat a adopté, contre l'avis de la commission mais avec un avis favorable du Gouvernement, un amendement de Mme Catherine Génisson et de ses collègues du groupe socialiste et républicain tendant à reconnaître le rôle des acteurs de proximité non-professionnels de santé dans la promotion de la santé en milieu scolaire.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel et de précision du rapporteur.

Article 2 bis AB [Supprimé] - (art. L. 121-4-1 et L. 541-1 du code de l'éducation ; - art. L. 2325-1 du code de la santé publique) - Suivi de la vaccination des élèves

Objet : Cet article, inséré par le Sénat en première lecture, précise que les élèves bénéficient d'un suivi de leur couverture vaccinale.

I - La position du Sénat en première lecture

En séance publique, le Sénat a adopté, avec un avis favorable de la commission et un avis de sagesse du Gouvernement, un amendement de M. Georges Labazée et de ses collègues du groupe socialiste et républicain tendant à prévoir un suivi par la médecine scolaire de la couverture vaccinale des élèves.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur supprimant cet article, estimant nécessaire d'attendre les résultats du rapport confié à notre ancienne collègue députée Sandrine Hurel sur la politique vaccinale en France.

Article 2 bis A - (art. L. 831-1 du code de l'éducation) - Contribution des services universitaires de médecine préventive - et de promotion de la santé à l'accès aux soins de premier recours

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, reconnaît la possibilité pour les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) agréés comme centres de santé de contribuer à l'accès aux soins de premier recours.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article complète l'article L. 831-1 du code de l'éducation afin de préciser que les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPSS), lorsqu'ils dispensent des soins en tant que centres de santé, « contribuent à l'accès aux soins de premier recours, notamment des étudiants de l'établissement auquel ils sont rattachés ».

En première lecture, votre commission estimait cette précision tautologique car la mission des centres de santé est justement d'assurer notamment des soins de premier recours. Elle avait donc supprimé cet article.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté deux amendements identiques du rapporteur et de Mme Dominique Orliac et de deux de ses collègues rétablissant cet article.

Article 2 bis B - (art. L. 5314-2 du code du travail) - Reconnaissance du rôle de prévention, d'éducation - et d'orientation des missions locales en matière de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, vise à reconnaître le rôle joué par les missions locales en matière de prévention, d'éducation et d'orientation des jeunes dans le domaine de la santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article vise à reconnaître dans la loi le rôle joué par les missions locales pour les jeunes en matière de santé.

Tout en partageant l'objectif visé, votre commission avait considéré en première lecture que la disposition proposée n'a pas sa place dans la loi. La définition des objectifs poursuivis en matière d'accès à la santé relève à la fois des conventions pluriannuelles d'objectifs (CPO) signées entre l'État et chaque mission locale et des démarches de contractualisation entre partenaires au niveau local.

Il n'apparaît d'ailleurs pas utile de préciser les dispositions actuelles de l'article L. 5314-2, dont la formulation est suffisamment large pour couvrir l'ensemble des dimensions concourant à l'insertion professionnelle et sociale.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de M. Jean-Patrick Gille, auteur de l'amendement initialement adopté en séance publique, et de plusieurs de ses collègues, la commission des affaires sociales de l'Assemblée a rétabli cet article dans sa rédaction de première lecture.

Article 2 bis - (art. L. 1111-5 et L. 1111-5-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Dérogation au consentement parental pour des actes de prévention - et de soins réalisés par les sages-femmes ou les infirmiers

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, étend aux sages-femmes et aux infirmiers la dérogation à l'obligation de recueil du consentement parental, aujourd'hui réservée aux médecins, pour les actes de prévention et de soins.

I - La position du Sénat en première lecture

Soucieuse d'améliorer l'accès des mineurs aux actes de prévention et de soins, votre commission avait marqué en première lecture son approbation de la mesure prévue au présent article. A l'initiative de ses rapporteurs, elle avait adopté un amendement tendant à assurer la coordination du dispositif proposé avec le droit existant, en incluant dans la dérogation prévue pour les infirmiers l'ensemble des mineurs, qu'ils soient ou non âgés de plus de quinze ans.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de M. Jean-Louis Costes tendant à supprimer la mention selon laquelle l'infirmier peut déroger au recueil du consentement « sous la responsabilité du médecin », afin de bien marquer que cette décision relève de la responsabilité propre de l'infirmier.

Article 2 ter - (art. L. 114-3 du code du service national) - Information des jeunes sur la prévention des conduites à risque - lors de la journée défense et citoyenneté

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit une information des jeunes sur la prévention des conduites à risque pour la santé lors de la journée défense et citoyenneté.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait estimé en première lecture que le dispositif proposé ne relève tout d'abord pas à proprement parler des objectifs de la journée défense et citoyenneté (JDC) et qu'il convient de se garder d'une tendance générale à vouloir reporter sur cette journée la recherche de solutions à des problèmes divers auxquels il n'a pu être remédié auparavant, en particulier dans le cadre des parcours éducatifs ou de la médecine scolaire.

La sensibilisation aux conduites à risque pour la santé, notamment en matière d'audition, interviendrait en outre trop tardivement s'agissant de jeunes proches de l'âge de la majorité.

La participation à la JDC implique enfin déjà la présentation d'un certificat délivré par un médecin attestant de la réalisation d'un examen de santé dans les six mois précédents.

Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission avait adopté un amendement des rapporteurs supprimant cet article.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de M. Gérard Bapt, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cet article.

Article 3 bis - (art. 5134-1 du code de la santé publique) - Droit à l'information sur les différentes méthodes contraceptives

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, entend reconnaître le droit pour toute personne d'être informée sur les méthodes contraceptives et d'en choisir une librement.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait supprimé cet article en première lecture. Elle estimait que les dispositions proposées ne sont pas nécessaires dans la mesure où elle sont satisfaites par le principe général du droit à l'information prévu à l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, et par le principe du droit au consentement, consacré à l'article L. 1111-4 du même code.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de Mme Maud Olivier, auteur de l'amendement initialement adopté à l'Assemblée nationale, et de plusieurs de ses collègues, les députés membres de la commission des affaires sociales ont rétabli cet article sous-amendé par le rapporteur afin de prévoir une information sur tous les modes de contraception.

Article 4 - (art. 225-16-1 et 227-19 du code pénal ; art. L. 3311-1, - L. 3342-1, L. 3353-3 et L. 3353-4 du code de la santé publique) - Lutte contre la consommation massive d'alcool, en particulier chez les jeunes

Objet : Cet article renforce les dispositions législatives permettant de lutter contre la consommation excessive d'alcool.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait adopté cet article sans modification.

En séance publique contre son avis et malgré une demande de retrait du Gouvernement, le Sénat avait adopté un amendement de M. Franck Montaugé et de plusieurs de ses collègues tendant à fixer un prix plancher pour les boissons alcooliques pendant les « happy hours ».

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative du rapporteur de la commission des affaires sociales, l'Assemblée a supprimé cet ajout, notant avec raison que le dispositif proposé relève du domaine réglementaire et qu'il pourrait être contraire au droit européen de la concurrence.

Article 5 - (art. L. 2133-1 et L. 3232-8 [nouveau] du code de la santé publique ; - art. L. 112-13 [nouveau] du code de la consommation) - Information nutritionnelle complémentaire par graphiques ou symboles

Objet : Cet article ouvre la possibilité, pour les producteurs et distributeurs du secteur de l'alimentation, conformément au droit européen, de prévoir une information nutritionnelle complémentaire sur les emballages alimentaires au moyen de graphiques ou de symboles.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait adopté cet article sans modification.

En séance publique, le Sénat avait adopté :

- malgré la demande de retrait de la commission et l'avis défavorable du Gouvernement, les amendements identiques de MM. Gilbert Barbier et Michel Raison et de plusieurs de leurs collègues tendant à prévoir l'avis du Conseil supérieur de l'alimentation pour l'établissement des recommandations adressées aux producteurs et aux distributeurs ;

- avec l'avis favorable de la commission et l'avis défavorable du Gouvernement, l'amendement de Mme Elisabeth Lamure permettant d'exclure certaines denrées du champ de l'information nutritionnelle ;

- avec l'avis défavorable de la commission et du Gouvernement, l'amendement de M. Paul Vergès et de plusieurs de ses collègues confiant au seul ministre de la santé la responsabilité de publier l'arrêté fixant le seuil maximal de sucre contenu dans certains produits vendus outre-mer.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté trois amendements de son rapporteur supprimant ces ajouts.

Article 5 bis A - (art. L. 2133-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Interdiction des fontaines proposant des boissons sucrées

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, interdit la mise à disposition de fontaines de boissons sucrées.

I - La position du Sénat en première lecture

Tout en partageant l'objectif du présent article, votre commission avait adopté en première lecture un amendement de réécriture intégrale des rapporteurs. Celui-ci restreignait la portée de l'interdiction aux fontaines proposant des boissons « à volonté ». Le dispositif initial visait les fontaines « en libre-service, payant ou non », ce qui pouvait être interprété comme incluant les boissons achetées à l'unité. Ne doivent être concernées par l'interdiction que les boissons accessibles sans limitation de quantité, gratuitement ou après acquittement d'un prix forfaitaire.

L'amendement adopté déplaçait par ailleurs le dispositif prévu au sein des dispositions du code de la santé publique relatives à la prévention de l'obésité et le surpoids (chapitre II du titre unique du livre deuxième bis de la troisième partie du code de la santé publique).

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement proposant une nouvelle rédaction du dispositif afin d'inclure les offres de boissons à prix forfaitaire et de limiter l'interdiction aux lieux de restauration ouverts au public, aux établissements scolaires et aux établissements destinés à l'accueil, à la formation et à l'hébergement des mineurs.

Article 5 quater - (art. L. 3232-9 [nouveau] du code de la santé publique) - Prévention précoce de l'anorexie mentale - et lutte contre la valorisation de la minceur excessive

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, assigne à la politique de santé la mission de contribuer à la lutte contre la valorisation de la minceur excessive.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait estimé qu'il n'est pas forcément inutile d'inscrire expressément parmi les missions de la politique de santé celle de lutter contre l'anorexie mentale. Elle avait cependant considéré que le dispositif prévu méritait de figurer non pas dans le chapitre traitant de la lutte contre l'obésité et le surpoids, mais dans un chapitre nouveau du code ayant vocation à rassembler l'ensemble des dispositions législatives relatives à la lutte contre la valorisation de la maigreur excessive.

Elle avait donc adopté un amendement des rapporteurs qui déplace ce dispositif dans un nouveau chapitre III du livre deuxième bis de la troisième partie du code, intitulé « Lutte contre la maigreur excessive ».

Cet amendement intégrait par la même occasion dans le présent article le dispositif prévu à l'article 5 quinquies B du projet de loi, qui prévoit l'obligation d'accompagner les photographies de mannequins dont l'apparence a été modifiée par logiciel de traitement d'image d'une mention indiquant qu'il s'agit de photographies retouchées.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de son rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli le dispositif adopté en première lecture en déplaçant l'article au sein du titre unique consacré à la lutte contre les troubles du comportement alimentaire et sans désormais mentionner explicitement l'anorexie mentale qui fait partie des troubles du comportement alimentaire.

Article 5 quinquies B - (art. L. 2133-3 [nouveau] du code de la santé publique) - Obligation d'apposer une mention spéciale sur les photographies - de mannequins dont l'apparence a été retouchée - par un logiciel de traitement d'image

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit l'obligation d'accompagner les photographies à usage commercial de mannequins dont l'apparence a été modifiée par un logiciel de traitement d'image d'une mention indiquant qu'il s'agit de photographies retouchées.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission s'est montrée sensible aux préoccupations qui animent le présent article, considérant qu'il soulève une vraie question de santé publique.

Lors de l'examen de l'article 5 quater , elle avait adopté un amendement des rapporteurs qui intègre dans cet article le dispositif prévu à l'article 5 quinquies B. L'objectif était de rassembler dans un même nouveau chapitre III du livre deuxième bis de la troisième partie du code, intitulé « Lutte contre la maigreur excessive », l'ensemble des dispositions ayant vocation à lutter contre la valorisation de la maigreur.

Votre commission avait jugé indispensable d'apporter par la même occasion plusieurs précisions au dispositif proposé :

- la portée du dispositif avait été élargie à toutes les images publicitaires afin de viser non seulement les photographies mais également les vidéos commerciales, c'est-à-dire toute image publicitaire quel que soit son mode de diffusion ;

- afin de garantir le respect des exigences constitutionnelles qui impliquent que les personnes susceptibles d'être considérées comme auteurs d'une infraction soient définies dans la loi, il avait été précisé, à l'image de ce que prévoient les dispositions en vigueur relatives à l'information sanitaire obligatoire sur les messages publicitaires en faveur de boissons sucrées et d'aliments manufacturés, que l'obligation repose sur les annonceurs et les promoteurs ;

- il avait été prévu que l'obligation s'impose à toute promotion, destinée au public, par voie d'imprimés et de publications périodiques. Dans le cas des messages publicitaires diffusés sur Internet ou à la télévision, elle ne s'applique qu'aux messages émis et diffusés à partir du territoire français et reçus sur ce territoire ;

- la disposition relative à l'amende maximale encourue en cas de non-respect de cette obligation avait été clarifiée, le niveau de l'amende ayant été fixé à 30 000 euros.

Par cohérence, votre commission avait adopté un amendement de suppression de l'article 5 quinquies B.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de Mme Maud Olivier, auteur du dispositif initialement adopté, et malgré les réserves du rapporteur, cet article a été rétabli sans changement par rapport à sa version initiale par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

Article 5 quinquies D - (art. L. 7123-2-1 [nouveau] et L. 7123-27 du code du travail) - Encadrement de l'exercice d'activité de mannequin - au regard de son état de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à soumettre l'exercice de l'activité de mannequin à un indice de masse corporelle (IMC) minimal.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, issu d'un amendement du rapporteur Olivier Véran et de plusieurs de ses collègues, adopté en séance publique à l'Assemblée nationale en première lecture, tend à soumettre l'exercice de l'activité de mannequin à un indice de masse corporelle (IMC) minimal. Votre commission avait estimé nécessaire de garantir la santé des personnes exerçant l'activité de mannequin, à la fois pour elles-mêmes et en raison des canons de beauté qu'elles véhiculent, auprès des jeunes femmes en particulier.

Tout en approuvant le principe de cet article, elle avait adopté, à l'initiative de ses rapporteurs, un amendement tendant à retirer du texte proposé la mention du mode de calcul de l'indice de masse corporelle.

En séance publique, le Sénat a adopté, avec l'avis favorable de la commission, les amendements présentés par M. Vasselle, Mme Schillinger, Mme Imbert et plusieurs de leurs collègues tendant à reprendre les dispositions existant en matière de droit du travail pour le contrôle de la santé des mannequins.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Ne s'estimant convaincu par aucune des rédactions déjà adoptées, le rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale en a proposé une nouvelle. Celle-ci soumet l'exercice de l'activité de mannequin à la délivrance d'un certificat médical indiquant que l'indice de masse corporelle de l'aspirant est compatible avec l'exercice de son métier. Les modalités d'application de cette obligation sont renvoyées à un arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé et un mécanisme de sanction est prévu.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par le Gouvernement tendant à ce que l'indice de masse corporelle soit interprété à la lumière des autres paramètres à analyser pour juger de la santé du mannequin.

Votre commission estime que les évolutions importantes qu'a connues la rédaction de cet article résultent de la volonté d'entrer dans une appréciation trop précise des critères d'évaluation de la santé de ces personnes et qu'il faut espérer que les mesures prévues ne constitueront pas un obstacle disproportionné à l'exercice de la profession.

Article 5 quinquies E - Encadrement des conditions d'utilisation et de vente - des appareils de bronzage

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, renforce les conditions d'utilisation, de mise à disposition et de vente des appareils de bronzage artificiel.

I - La position du Sénat en première lecture

Tout en accueillant favorablement le présent article, votre commission avait noté en première lecture que l'impact du renforcement des conditions de mise à disposition au public d'appareils de bronzage devrait être marginal dans la mesure où les conditions prévues devraient reprendre les dispositions du décret n° 2013-1261. Quant au principe de la formation obligatoire des professionnels, il existe depuis 1997. Le principe des contrôles obligatoires a également été fixé par décret dès 1997, de même que l'interdiction d'utilisation des appareils UV par les personnes mineures.

Votre commission avait adopté un amendement des rapporteurs qui impose à toute personne mettant à la disposition du public un appareil de bronzage d'exiger de l'intéressé qu'il établisse la preuve de sa majorité, ce qui n'est aujourd'hui qu'une simple faculté.

En séance publique, le Sénat a finalement adopté, avec l'avis favorable de la commission et l'avis défavorable du Gouvernement, un amendement de la commission du développement durable tendant à interdire progressivement les cabines de bronzage.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative du rapporteur la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a rétabli le dispositif initial tout en le renforçant. L'obligation pour l'exploitant d'exiger la preuve de la majorité de l'utilisateur, prévue par votre commission, est incluse dans le nouveau texte, de même que l'interdiction des ventes à forfait et le renforcement de mesures d'information des utilisateurs.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements du rapporteur, l'un tendant à rectifier une erreur matérielle, l'autre rédactionnel.

CHAPITRE IER BIS - - LUTTER CONTRE LE TABAGISME

Inséré en commission des affaires sociales à l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, ce nouveau chapitre, composé de vingt articles additionnels, traduit certaines des mesures annoncées par le Gouvernement dans le cadre du programme national de réduction du tabagisme (PNRT) et assure la transposition partielle de la nouvelle directive européenne « tabacs » n° 2014/40/UE relative au rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac et des produits connexes.

Le Sénat avait fortement remanié ce chapitre en première lecture en substituant au paquet neutre une transposition plus stricte de la directive, en étendant aux capsules la dérogation applicable jusqu'en 2020 aux produits mentholés, en regroupant l'ensemble des dispositions relatives à la publicité, en simplifiant le mécanisme de transparence, en supprimant l'obligation de dédier un lieu aux vapoteurs dans les transports collectifs, en aménageant des dispositions déjà prévues par le droit en vigueur (distance des nouveaux débits de tabacs par rapport aux écoles, contrôle par les policiers municipaux) et en supprimant certaines dispositions (taxation spécifique des produits du tabac, sanctions pénales aggravées pour la détention frauduleuse de tabac).

Article 5 quinquies - (art. L. 3511-2 et L 3511-2-3 [nouveau] du code de la santé publique) - Interdiction des arômes et des additifs - dans les cigarettes et le tabac à rouler

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture par un amendement du Gouvernement en commission des affaires sociales qui transpose l'article 7 de la directive 2014/40 sur les produits du tabac, interdit les arômes et les additifs dans les cigarettes, le tabac à rouler, les filtres et le papier à cigarettes.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, à l'initiative de nos collègues Isabelle Debré et Jean-Pierre Leleux, votre commission avait adopté deux amendements prévoyant une entrée en vigueur le 20 mai 2020 de l'interdiction des arômes dont le volume des ventes représente, à la date d'entrée en vigueur de la directive le 20 mai 2016, 3 % ou plus d'une catégorie de produits du tabac, déterminée, non seulement pour les cigarettes, prévues au 1° du présent article, mais aussi pour les filtres, le papier, les capsules, le conditionnement ou tout autre composant et tout dispositif technique permettant de modifier l'odeur ou le goût des produits du tabac ou leur intensité de combustion, mentionnés respectivement aux 2° et 3° du présent article.

Le Sénat a adopté cet article ainsi modifié, considérant qu'aux termes des paragraphes 7 et 14 de l'article 7 de la directive, ces produits du tabac pourraient être concernés par le report de l'entrée en vigueur s'ils contiennent un arôme remplissant la condition de volume des ventes.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, à l'initiative de son rapporteur, a rétabli le texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, considérant que la dérogation prévue pour les produits mentholés ne devait s'appliquer qu'aux cigarettes. L'Assemblée nationale a adopté l'article ainsi modifié.

Article 5 sexies - (art. L. 3511-3 du code de la santé publique - et art. 573 du code général des impôts) - Extension aux cigarettes électroniques de l'interdiction de la publicité - Suppression des affichettes et limitation de la publicité - dans les publications professionnelles

Objet : Inséré par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative du Gouvernement et complété par un amendement présenté par Michèle Delaunay, cet article modifie les règles relatives à la publicité pour les produits du tabac en étendant l'interdiction générale aux dispositifs de vapotage et en supprimant les autorisations dérogatoires des affichettes dans les débits de tabac et des publications professionnelles diffusées ou accessibles au-delà du réseau professionnel.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait substantiellement modifié cet article : elle avait supprimé les dispositions relatives à la presse professionnelle, satisfaites par le droit existant et intégré à cet article les dispositions de l'article 5 octies , rassemblant les dispositions relatives à la publicité et au mécénat.

En séance publique, les dispositions adoptées par la commission avaient été complétées par l'adoption d'un amendement présenté par notre collègue Gérard Roche, permettant aux commerces vendant des cigarettes électroniques de disposer des affichettes, comme cela a été longtemps le cas pour les produits du tabac.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a considéré que le texte adopté par le Sénat respectait les intentions exprimées par l'Assemblée nationale en première lecture. Elle a adopté un amendement rédactionnel et un amendement, modifiant l'article L. 3512-3 pour aligner le régime des sanctions applicables au mécénat sur celui de la publicité. L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 septies A - (art. L. 3511-2-1 du code de la santé publique) - Preuve de la majorité pour l'achat de tabac

Objet : Cet article, issu de deux amendements identiques présentés par Arnaud Richard et Michèle Delaunay, adoptés en séance publique par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit que les débitants de tabac exigent de leurs clients qu'ils établissent la preuve de leur majorité.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission a considéré qu'il n'était pas possible de transiger sur l'interdiction de la vente aux mineurs et qu'il était souhaitable de renforcer sa mise en oeuvre effective.

En séance publique, le Sénat a adopté un amendement, à l'initiative de notre collègue Dominique Estrosi-Sassone, modifiant la rédaction de cet article pour tenir compte du fait que, pour les recharges de liquides de cigarettes électroniques, à la différence des produits du tabac, les produits ne sont pas forcément délivrés par des personnes, mais peuvent l'être via des distributeurs automatiques à qui cette condition de vérification de la majorité de la personne doit également être imposée.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, sur proposition de son rapporteur, a rétabli la rédaction de l'article, adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture, considérant que la formulation impersonnelle adoptée par le Sénat introduisait une ambiguïté dans la qualification de la personne chargée de vérifier la condition de majorité.

Elle a également adopté un amendement rédactionnel afin d'unifier la désignation des cigarettes électroniques en « dispositifs électroniques de vapotage ou des flacons de recharge qui leur sont associés ».

Quelle que soit la formulation retenue in fine, il importe que les travaux préparatoires soient clairs sur le fait :

- qu'elle ne fait pas obstacle à la commercialisation des produits de vapotage par des distributeurs automatiques ;

- que ces distributeurs automatiques doivent être accompagnés de dispositifs efficaces de vérification de la majorité des clients.

Article 5 septies - (art. L. 3511-2-4 [nouveau] du code de la santé publique) - Règles d'installation des nouveaux débits de tabac

Objet : Introduit à l'initiative de Michèle Delaunay et de plusieurs de ses collègues lors de l'examen en commission, cet article prévoit la fixation au niveau national d'une distance minimale entre les nouveaux débits de tabacs et les lieux accueillant des mineurs.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait estimé que la protection d'un certain nombre de lieux accueillant des mineurs à l'égard du tabac était déjà prévue par le droit positif et que la définition, au niveau national, de la distance minimale pour l'installation de nouveaux débits de tabac pourrait conduire à une solution moins adaptée à la situation locale que le préfet semblait mieux à même d'évaluer.

L'article L. 3335-1 du code de la santé publique, rendu applicable aux lieux de vente de tabac par l'article L. 3511-2-2, prévoit que « le représentant de l'État dans le département peut prendre des arrêtés pour déterminer sans préjudice des droits acquis, les distances auxquelles les débits de boissons à consommer sur place ne peuvent être établis autour des édifices et établissements suivants dont l'énumération est limitative » . Cette liste comprend les « établissements d'instruction publique et établissements scolaires privés ainsi que tous établissements de formation ou de loisirs de la jeunesse », visés aux 4° de l'article, qui précise que « les arrêtés du représentant de l'État dans le département prévus par le présent article interviennent obligatoirement pour les édifices mentionnés aux 3° et 5° », c'est-à-dire pour les établissements de santé et les établissements sportifs.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission avait adopté un amendement de suppression de cet article, laissant au préfet la compétence pour fixer la distance séparant un débit de tabac des lieux protégés. Le Sénat a confirmé cette suppression.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par Mme Michèle Delaunay, rétablissant cet article dans une rédaction simplifiée et préservant la compétence du préfet.

Votre commission aurait trouvé plus simple d'ajouter les établissements scolaires aux édifices pour lesquels les arrêtés du représentant de l'État interviennent obligatoirement, sans qu'il soit nécessaire d'ajouter un nouvel article au code de la santé publique.

Article 5 nonies - (art. L. 3511-3-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Obligation d'information des acteurs du tabac - sur leurs dépenses de communication et actions de lobbying

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture

à l'initiative du Gouvernement au stade de l'examen en commission, oblige les industriels du tabac à rendre publiques leurs dépenses liées à des activités d'influence ou de représentation d'intérêts.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait souscrit à l'objectif poursuivi par cet article tout en s'interrogeant sur le dispositif proposé pour y parvenir, tant sur la forme, un rapport, que sur la définition des dépenses concernées, sur les personnes soumises à l'obligation ou encore sur le contenu même du rapport qui portait dans certains cas sur des dépenses interdites par la loi.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission avait simplifié la rédaction de cet article en définissant un principe de publicité des avantages consentis à des personnes par ailleurs soumises à déclarations d'intérêts et d'activités et en renvoyant à un décret le soin de définir précisément la forme que devrait prendre cette publicité. Elle a également rassemblé à cet article les dispositions relatives aux sanctions à l'égard des personnes physiques et des personnes morales, respectivement prévues aux articles 5 quaterdecies et 5 quindecies en cas de non-respect de l'obligation de publicité.

Votre commission avait indiqué d'emblée que la navette parlementaire devait permettre de progresser sur la rédaction proposée.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Sur proposition de son rapporteur, la commission des affaires sociales a rétabli cet article en nouvelle lecture dans une rédaction comparable à celle adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture « tout en tenant compte de certaines remarques du Sénat ». Le dispositif est ainsi recentré sur les dépenses liées à des activités d'influence ou de représentation d'intérêt. L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 decies - (art. L. 3511-6-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Neutralité des emballages de produits du tabac

Objet : Cet article inséré à l'initiative du Gouvernement au stade de l'examen en commission à l'Assemblée nationale, instaure la neutralité et l'uniformisation des emballages de cigarettes et de tabac à rouler.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait observé que la mise en place du paquet neutre était entourée de nombreuses incertitudes  sur l'impact du seul paquet neutre sur la consommation, sur le développement des ventes sur le marché parallèle et leur impact sur le réseau des buralistes, sur la structure du marché des produits du tabac ou encore sur l'issue de contentieux en matière de propriété intellectuelle.

Elle avait considéré que les effets du paquet neutre étaient difficilement quantifiables, qu'il s'agisse de la consommation ou des achats hors réseau.

Elle avait par conséquent estimé que l'harmonisation européenne, qui n'existe pas actuellement et qui sera opérée par la directive européenne dans la présentation des paquets et des avertissements sanitaires était une première étape à réaliser avant d'envisager le paquet neutre.

Les États membres de l'Union européenne, notamment via leur politique fiscale, sont en concurrence sur les ventes de produits du tabac, ce que la directive sur les droits d'accises est impuissante à empêcher.

Dans un tel contexte, votre commission a considéré que l'introduction du paquet neutre était une mesure intéressante mais prématurée et qu'elle devrait être précédée d'un travail de coopération et de rapprochement avec nos voisins européens.

A l'initiative de notre collègue Richard Yung et plusieurs de ses collègues, votre commission a adopté en première lecture un amendement transposant l'article 10 de la directive européenne du 3 avril 2014, qui prévoit que les avertissements sanitaires recouvrent 65 % de la surface extérieure avant et arrière de l'unité de conditionnement et de tout emballage extérieur. Le Sénat a confirmé cette position en rejetant, par 228 voix contre 16 l'amendement du Gouvernement qui tendait à rétablir la rédaction de l'Assemblée nationale.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de son rapporteur et de Christophe Sirugue et des membres du groupe socialiste, républicain et citoyen, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli en nouvelle lecture le texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié, à une courte majorité de deux voix, témoignant du fait que, sur cet article emblématique du projet de loi censé porter une mesure phare de la lutte contre le tabagisme, les députés n'étaient pas beaucoup plus convaincus que les sénateurs.

Article 5 undecies - (art. L. 3511-7-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Interdiction du vapotage dans certains lieux - et lieux dédiés au vapotage

Objet : Inséré à l'initiative du Gouvernement au stade de l'examen en commission à l'Assemblée nationale en première lecture, cet article interdit l'usage de la cigarette électronique dans certains lieux publics.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait souligné, en première lecture, qu'en l'état actuel des connaissances sur la cigarette électronique, son usage est, sans commune mesure, nettement moins préjudiciable pour la santé que celui de la cigarette. La cigarette électronique peut constituer un instrument de sevrage pour les fumeurs désireux d'arrêter de fumer. C'est pourquoi il n'est pas souhaitable de lui transposer la règlementation applicable au tabac.

Elle avait toutefois souscrit à l'argument selon lequel « la promiscuité et le confinement de nombreux individus dans un espace réduit » justifie certaines restrictions d'usage pour lesquelles il semble insuffisant de s'en remettre à la seule courtoisie des utilisateurs.

Elle s'était en revanche interrogée sur l'obligation, dans les moyens de transport collectifs fermés, de mettre à la disposition des « vapoteurs » des emplacements réservés et avait adopté, sur proposition de ses rapporteurs, un amendement prévoyant, outre une modification rédactionnelle, la limitation de l'obligation de prévoir des espaces réservés aux lieux de travail et aux établissements accueillant des mineurs. Le Sénat a adopté cet article ainsi modifié.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements présentés par Gilles Lurton et Laurent Degallaix supprimant l'obligation de mettre en place des espaces réservés aux vapoteurs sur les lieux de travail et dans les établissements scolaires, en raison des contraintes que cette obligation fait peser sur les entreprises et les écoles.

Article 5 terdecies - (art. L. 3512-2 du code de la santé publique) - Sanction pénale en cas de non-respect du paquet neutre

Objet : Cet article, inséré à l'initiative du Gouvernement au cours de l'examen du projet de loi en commission à l'Assemblée nationale, prévoit une sanction pénale en cas de non-respect du paquet neutre, introduit par l'article 5 decies.

I - La position du Sénat en première lecture

Par cohérence avec sa position sur le paquet neutre, votre commission avait supprimé cet article et le Sénat a confirmé sa suppression.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

De la même manière, l'Assemblée nationale a rétabli cet article par cohérence avec sa position sur le paquet neutre.

Article 5 sexdecies - (art. L. 3512-4 du code de la santé publique) - Habilitation des polices municipales - à contrôler les infractions relatives au tabac

Objet : Cet article, inséré à l'initiative du Gouvernement lors de l'examen en commission à l'Assemblée nationale, étend aux agents des polices municipales la possibilité de constater par procès-verbal certaines infractions à la législation sur le tabac.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, la commission avait souligné que l'article L. 1312-1 du code de la santé publique, auquel l'article L. 3512-4 du code de la santé publique fait référence pour déterminer les agents chargés de veiller au respect de l'interdiction de fumer dans les lieux où elle est applicable, faisait bien mention des « agents des collectivités territoriales habilités et assermentés dans des conditions fixées par décret » et comprenait ainsi les agents de police municipale, les garde-champêtres, les agents de la ville de Paris et les agents de surveillance de Paris, sans qu'il soit nécessaire de les mentionner expressément une nouvelle fois.

Sur proposition de ses rapporteurs, elle avait adopté un amendement de nouvelle rédaction de l'article L. 3512-4 pour intégrer le contrôle de l'interdiction du vapotage. En séance publique, le Sénat avait ajouté à ces missions, avec l'avis défavorable de la commission et l'avis favorable du Gouvernement, le contrôle des infractions aux articles 565 et 568 du code général des impôts qui sont relatifs au monopole de l'État sur les tabacs.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Sur proposition de son rapporteur, « même si l'analyse juridique du Sénat semble pertinente », la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a souhaité rétablir son texte de première lecture.

Votre commission regrette qu'à la différence de la plupart des autres articles relatifs au tabac, où la navette parlementaire a permis une réelle amélioration du texte, l'Assemblée nationale n'ait pas souhaité retenir cette modification de portée totalement technique.

Article 5 septdecies (pour coordination) - (art. 414 du code des douanes) - Renforcement des sanctions infligées - en cas de contrebande de tabac

Objet : Cet article, inséré en séance publique à l'Assemblée nationale par un amendement présenté par Frédéric Barbier, augmente la majoration prévue par le code des douanes en cas de contrebande de marchandises dangereuses pour la santé en portant la peine d'emprisonnement prévue de dix à quinze ans et la peine d'amende de cinq à dix fois la valeur de l'objet de la fraude.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait considéré qu'en modifiant le mode d'instruction et la juridiction compétente pour ce type d'infractions, il n'en rendait pas pour autant la répression plus efficace. Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission avait adopté un amendement de suppression de cet article, qui a cependant été rétabli et adopté conforme en séance publique.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Après son adoption conforme par le Sénat, l'article a été rouvert pour coordination lors de l'examen du texte en commission des affaires sociales, le Gouvernement ayant déposé un amendement supprimant l'augmentation de la peine mais maintenant le doublement de l'amende.

Cet amendement a été adopté par la commission des affaires sociales et l'Assemblée nationale a validé cette rédaction en nouvelle lecture.

Article 5 duovicies - Rapport sur les effets du paquet neutre

Objet : Cet article, issu d'un amendement de Bernadette Laclais adopté par l'Assemblée nationale, prévoit un rapport au Parlement sur les améliorations sanitaires permises par le paquet neutre et son effet sur l'activité des débitants de tabac.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait supprimé cet article en première lecture pour plusieurs raisons.

Il lui semblait tout d'abord difficile d'apprécier, dix-huit mois après l'entrée en vigueur du paquet neutre, son effet sur la situation sanitaire alors que, d'une manière générale, l'impact de cette seule mesure semble quasi-impossible à isoler.

De la même manière, aux côtés d'autres facteurs, tels que la proximité d'une frontière, les difficultés économiques d'une région ou encore le développement de la cigarette électronique, l'impact du seul paquet neutre sur l'activité des débitants de tabac n'est pas plus aisé à déterminer.

Par ailleurs, votre commission ayant décidé la suppression de l'article relatif au paquet neutre, le présent article se trouvait sans objet.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en première lecture

En nouvelle lecture, avec l'avis défavorable du rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cet article en adoptant un amendement de Frédéric Barbier qui reprend l'intitulé du rapport tout en précisant les thématiques qu'il devra aborder : suivi des politiques européennes en matière de réduction du tabagisme, harmonisation des prix par le haut, lutte contre le sur-approvisionnement de certains pays, harmonisation des techniques et pratiques de vente. Ces sujets ne relèvent pas, à proprement parler, de l'action du Gouvernement.

L'article ainsi rétabli détaillait également la création et la composition d'une « commission ad hoc » pour soutenir le Gouvernement dans la remise du rapport.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de Gérard Sebaoun simplifiant la rédaction de cet article pour supprimer, en particulier, la référence à la commission ad hoc et à sa composition et prévoir un rapport « présentant les améliorations de la situation sanitaire permises par la mise en application des dispositions de lutte contre le tabagisme de la présente loi ».

La date de remise du rapport est décalée au 31 décembre 2018, soit deux ans et demi après la date d'entrée en vigueur prévue pour le paquet neutre, auquel cet article ne fait plus directement référence.

CHAPITRE III - SOUTENIR ET VALORISER LES INITIATIVES DES ACTEURS POUR FACILITER L'ACCÈS DE CHACUN À LA PREVENTION ET À LA PROMOTION DE LA SANTE

Article 7 - (art. L. 3121-1, L. 3221-2-2 [nouveau], L. 6211-3, L. 6211-3-1 [nouveau] - du code de la santé publique et art. 47 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015) - Facilitation du dépistage des maladies infectieuses transmissibles

Objet : Cet article entend faciliter l'accès aux tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) et aux autotests pour le dépistage des maladies infectieuses transmissibles.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission souhaite que le plus grand nombre de mineurs puissent avoir accès aux autotests et bénéficier de garanties de confidentialité et de secret vis-à-vis des titulaires de l'autorité parentale. Dans cet esprit, elle avait adopté en première lecture un amendement des rapporteurs qui prévoit que la dérogation au consentement parental pour l'accès aux tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) s'applique à tous les mineurs sur l'ensemble du territoire .

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur et de la présidente de la commission des affaires sociales pour permettre aux centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles de mettre en place des traitements de prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour des personnes particulièrement exposées au risque de contamination par le VIH.

Article 7 ter [supprimé] - (art. L. 1221-5 et L. 1271-2 du code de la santé publique) - Suppression de la contre-indication permanente au don du sang - applicable aux personnes majeures protégées

Objet : Cet article, inséré par le Sénat en première lecture, abroge la contre-indication permanente au don du sang applicable aux personnes majeures protégées.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article avait été inséré par votre commission en première lecture à l'initiative de la commission des lois saisie pour avis.

Il vise à lever l'interdiction permanente au don du sang dont les personnes majeures protégées font l'objet en vertu de l'article L. 1221-5 du code de la santé publique.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Considérant que le statut de majeur protégé est peu compatible avec le recueil du consentement éclairé, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur qui supprime cet article.

Article 8 - (art. L. 3121-3, L. 3121-4, L. 3121-5 et L. 3121-6 [nouveau], - L. 3411-3, L. 3411-6 à L. 3411-9 [nouveaux] du code de la santé publique) - Politique de réduction des risques et des dommages - à destination des usagers de drogues

Objet : Cet article propose une redéfinition de la politique de réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogue.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait adopté plusieurs amendements visant à préciser le dispositif proposé au présent article.

Suivant la proposition de Gilbert Barbier, elle avait inclus dans la définition de la politique de réduction des risques et des dommages un objectif thérapeutique et insisté sur la nécessité d'adapter le parcours de soins à chaque usager.

Elle avait en outre précisé que la supervision concerne les procédures de consommation, de prévention des risques et les actions à visée éducative et thérapeutique afin de favoriser la prise de conscience des usagers à l'égard des pratiques à risque.

Enfin, votre commission jugeant indispensable de développer les dispositifs de réduction des risques et des dommages dans le milieu carcéral, en particulier les programmes d'échanges de seringues, elle avait adopté un amendement qui prévoit l'application de cette politique aux personnes détenues.

En séance publique, le Sénat avait adopté, avec l'avis favorable de la commission, un amendement de M. Michel Amiel et de plusieurs de ses collègues tendant au recensement des substances en circulation.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de son rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli le texte de première lecture.

Article 8 bis A [supprimé] - (art. L. 3421-1, L. 3421-1-1 [nouveau], - L. 3421-2 et L. 3421-4 du code de la santé publique) - Création d'une peine d'amende pour tout premier usage illicite - d'une substance stupéfiante

Objet : Cet article, inséré au Sénat en première lecture, vise à sanctionner d'une peine d'amende prévue pour les contraventions de troisième classe tout premier usage illicite d'un produit stupéfiant.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article a été inséré par votre commission en première lecture sur proposition de notre collègue Gilbert Barbier et de plusieurs membres du groupe RDSE. Il entend renforcer la modulation des sanctions applicables en cas d'usage de drogue, en créant une peine d'amende prévue pour les contraventions de la troisième classe pour sanctionner le premier usage illicite d'une substance ou plante classées parmi les stupéfiants.

Il reprend ainsi le texte de la proposition de loi de Gilbert Barbier et plusieurs de ses collègues, déposée au Sénat le 25 octobre 2011, adoptée par la commission des lois sur le rapport de Jacques Mézard le 30 novembre suivant, et adoptée par le Sénat le 7 décembre de la même année ^{1 ( * )} .

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé cet article en adoptant les amendements identiques de M. Philippe Goujon et de Mme Anne-Yvonne Le Dain co-signés par plusieurs de leurs collègues. Il est à noter que ces amendements avaient des motivations inverses, le premier jugeant la contraventionnalisation insuffisamment répressive tandis que le second propose de prévoir à terme une autre classe de contravention.

Article 8 bis - (art. L. 3411-5-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Définition des missions des centres de soins, - d'accompagnement et de prévention en addictologie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, entend définir dans la loi le rôle des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) et rendre obligatoire leur mission de prévention.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative, d'une part, de la présidente Catherine Lemorton, d'autre part, de notre collègue députée Bernadette Laclais, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il vise à détailler dans la loi les missions des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) en rendant obligatoire leur intervention en matière de prévention.

En première lecture, votre commission avait marqué sa conviction quant à la nécessité de renforcer la mission de prévention des Csapa qui disposent d'une expertise multidisciplinaire, reconnue et de proximité en matière d'addiction. A l'initiative des rapporteurs, elle avait ainsi adopté un amendement rédactionnel afin de préciser que les Csapa « assurent, pour les personnes ayant une consommation à risque, un usage nocif ou présentant une dépendance aux substances psychoactives ainsi que pour leur entourage, des missions de prise en charge médicale, psychologique, sociale et éducative et de réduction des risques. Ils assurent également une mission de prévention des pratiques addictives . »

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant que l'amendement rédactionnel du Sénat pouvait s'interpréter comme restreignant le champ du public susceptible d'accéder aux Csapa, la commission des affaires sociales du Sénat a rétabli, à l'initiative de son rapporteur, la rédaction initiale.

Article 9 - Expérimentation de salles de consommation à moindre risque

Objet : Cet article définit les conditions dans lesquelles des salles de consommation à moindre risque pour les usagers de drogues peuvent être expérimentées et précise les règles d'évaluation de cette expérimentation.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait adopté cet article sans modification.

En séance publique, le Sénat avait adopté, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, un amendement de Mme Patricia Morhet-Richaud et de plusieurs de ses collègues et un sous-amendement de M. Jean-Baptiste Lemoyne, mais aussi de Mme Corinne Imbert, de M. Michel Amiel et de plusieurs de leurs collègues, tendant à ce que les conditions d'installation des salles fassent en amont l'objet d'une concertation avec le maire.

A l'initiative de M. Philippe Mouiller et avec l'avis favorable de la seule commission, le Sénat avait également adopté un amendement qui prévoit l'obligation d'intégrer les salles à un établissement de santé et l'organisation de l'expérimentation sous la responsabilité d'une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Considérant qu'il ne faut pas limiter la possibilité pour le maire et les associations locales de structurer comme ils l'estiment nécessaire la prise en charge, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé l'intégration des salles de consommation à moindre risque à un établissement de santé.

Article 9 ter - (art. L. 221-6-1, L. 222-19-1 et L. 222-20-1 du code pénal ; - art. L. 235-1 du code de la route ; art. L. 3421-5 du code de la santé publique ; - art. 1018 A du code général des impôts) - Simplification des modalités de constatation de l'infraction de conduite - après usage de substances ou de plantes classées comme stupéfiants

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, permet la mise en place de tests salivaires de stupéfiants.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, issu de deux amendements identiques du Gouvernement et de Mme Catherine Génisson et plusieurs de ses collègues, adoptés en séance publique avec l'avis favorable de la commission, permet la mise en place de tests salivaires, et non plus seulement sanguins, pour déterminer l'usage par un conducteur ou accompagnateur d'un conducteur mineur de substances ou plantes classées comme stupéfiants.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement qui précise les dispositions permettant le recours au test salivaire.

CHAPITRE IV - - INFORMER ET PROTÉGER LES POPULATIONS FACE AUX RISQUES SANITAIRES LIÉS À L'ENVIRONNEMENT

Article 10 - (art. L. 221-1, L. 221-6 et L. 222-1 du code de l'environnement) - Information du public sur les risques sanitaires liés à la pollution de l'air

Objet : Cet article tend à compléter le dispositif actuel de surveillance de la qualité de l'air pour prévoir un objectif de réduction des particules atmosphérique et l'information du public.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait adopté cet article avec un amendement rédactionnel des rapporteurs.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de son rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels et un amendement tendant à supprimer une redondance.

Article 10 bis - (art. L. 1331-28 du code de la santé publique) - Modalités de mise en oeuvre des polices de l'insalubrité

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat à l'initiative de M. Barbier et de plusieurs de ses collègues tend à préciser les modalités de mise en oeuvre des polices de l'insalubrité, lorsqu'un logement ou un immeuble frappé d'un arrêté d'insalubrité remédiable devient libre d'occupation postérieurement à la prise de l'arrêté

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article a été adopté en séance publique à l'initiative de M. Barbier et de plusieurs de ses collègues avec un avis favorable de la commission et du Gouvernement. Il précise que lorsque qu'un immeuble devient inoccupé et libre de location après la date de l'arrêté prescrivant les mesure destinées à remédier à son insalubrité et dès lors qu'il est sécurisé et ne constitue pas un danger pour la santé ou la sécurité des voisins, le propriétaire n'est plus tenu de réaliser les mesures prescrites dans le délai fixé par l'arrêté. Les mesures prescrites pour remédier à l'insalubrité doivent, en tout état de cause, être exécutées avant toute nouvelle occupation, remise à disposition ou remise en location.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique l'Assemblée nationale a adopté deux amendements de M. Goldberg, chacun avec un sous-amendement rédactionnel du rapporteur afin de compléter le dispositif prévu par cet article pour :

- permettre à l'autorité administrative, après mise en demeure, d'exécuter d'office toutes les mesures nécessaires pour empêcher l'accès et l'usage du logement, faute pour le propriétaire d'y avoir procédé ;

- permettre au préfet d'interdire à l'habitation un immeuble ou un logement inoccupé et libre de location pour des raisons d'insalubrité.

Ces compléments paraissent utiles à votre commission.

Article 11 - (art. L. 1334-1 à L. 1334-12, L. 1334-12-1, L. 1334-13 à L. 1334-16, L. 1334-16-1 et L. 1334-16-2 [nouveaux] et L. 1334-17 du code de la santé publique) - Renforcement de la protection contre l'exposition à l'amiante

Objet : Cet article renforce la lutte contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis, en permettant notamment au préfet de suspendre l'accès aux locaux dont les propriétaires n'ont pas pris les mesures adéquates de détection et de gestion du risque présenté par l'amiante et de faire cesser l'exposition de la population à des fibres d'amiante générées par une activité humaine.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission a adopté un amendement rédactionnel à cet article. Le Sénat l'a complété en adoptant un amendement présenté par notre collègue Corinne Imbert, étendant au maire de la commune concernée l'obligation d'information relative à l'observation de l'état du parc immobilier. Il a également adopté, suivant une des recommandations du rapport de la commission des affaires sociales sur l'amiante, un amendement prévoyant la transmission par les préfets à la direction générale de la santé de la liste des rapports annuels d'activité des diagnostiqueurs amiante et leur mise en ligne.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, la commission des affaires sociales a adopté deux amendements présentés par son rapporteur. Le premier revoit la rédaction adoptée par le Sénat pour poser un principe de mise à disposition du public, par le ministère de la santé, des résultats de l'exploitation des données recueillies en vue de l'observation du parc immobilier ainsi que l'information des maires. Le second supprime la référence aux centres de valorisation et d'apport des déchets encombrants (CVAE) qui ne peuvent accueillir de déchets amiantés.

Article 11 bis - (art. L. 1311-7 du code de la santé publique) - Plans régionaux santé environnement

Objet : Cet article, issu d'un amendement déposé par Gérard Bapt et Sophie Errante, adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, prévoit que le plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement est décliné au niveau régional sous forme de plans régionaux santé environnement.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, le Sénat avait adopté un amendement prévoyant que les collectivités territoriales pouvaient participer à la prévention des risques pour la santé par des « actions spécifiques pouvant être intégrées au contrat local de santé », qui permet de décliner au niveau local les objectifs du projet régional de santé.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté une nouvelle rédaction de cet article, prévoyant que les plans régionaux santé environnement sont mis en oeuvre « en association avec les autres collectivités territoriales, notamment par le biais des contrats locaux de santé ».

Article 11 ter A - (art. L. 111-6 du code de la recherche) - Articulation entre la stratégie nationale de la recherche - et la stratégie nationale de santé

Objet : Cet article, inséré par le Sénat en première lecture à l'initiative de notre collègue Aline Archimbaud, vise à garantir la cohérence entre la stratégie nationale de recherche et la stratégie nationale de santé, notamment en matière de risques pour la santé liés à des facteurs d'environnement.

En séance publique en nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté un amendement corrigeant une erreur de référence.

Article 11 quater A - (art. L. 1312-1, L. 1338-1 à L. 1338-6 [nouveaux] du code de la santé publique) - Lutte contre les espèces végétales et animales nuisibles

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative du rapporteur Olivier Véran et de Nathalie Nieson, prévoit qu'un décret détermine la liste des espèces végétales et animales nuisibles à l'homme et prévoit les mesures destinées à prévenir leur apparition ou à lutter contre leur prolifération.

I - La position du Sénat en première lecture

A l'initiative de vos rapporteurs, votre commission a adopté un amendement visant à assurer la conciliation entre le nouveau dispositif de lutte contre les espèces nuisibles prévu par le présent article et le dispositif de lutte contre les maladies humaines transmises par les moustiques, prévu aux articles L. 3114-5 et L. 3114-7 du code de la santé publique.

En séance publique, le Sénat a adopté un amendement présenté par notre collègue Aline Archimbaud obligeant tout distributeur ou vendeur d'espèces végétales dangereuses à informer le consommateur de leurs effets sur la santé humaine.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article en nouvelle lecture.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels présentés par le Gouvernement modifiant l'intitulé du nouveau chapitre inséré dans le code de la santé publique et rassemblant, à l'article L. 1338-4, l'ensemble des dispositions relatives à la désignation des agents publics chargés de contrôler le respect des différentes dispositions de ce chapitre.

Article 11 quater B - (art. L. 1312-1, L. 1338-1 à L. 1338-6 [nouveaux] du code de la santé publique) - Rapport de l'Agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, - de l'environnement et du travail (Anses) sur les perturbateurs endocriniens

Objet : Cet article, inséré par le Sénat après l'adoption en séance publique de quatre amendements identiques, prévoit la remise au Gouvernement d'un rapport de l'Anses sur les perturbateurs endocriniens.

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a revu la rédaction de cet article pour prévoir la remise d'un rapport au Parlement par le Gouvernement et non plus directement par l'Anses, ce qui n'empêche pas que ledit rapport soit bien élaboré par l'agence.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

Article 11 quater - (art. L. 5231-2 du code de la santé publique) - Interdiction du Bisphénol A dans les jouets et les amusettes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, propose d'interdire la présence de bisphénol A dans les jouets et amusettes.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait souligné les nombreuses difficultés posées par cet article, alors que la présence de bisphénol A dans les jouets est déjà fortement limitée, à 0,3 %, par la règlementation européenne.

La directive 2014/81/UE ^{2 ( * )} prévoit par ailleurs une limite de migration spécifique pour les jouets destinés aux enfants de moins de trois ans et pour les jouets destinés à être mis en bouche quelle que soit la classe d'âge des enfants. Cette limite de migration spécifique a été fixée à 0,1 mg/l, soit un niveau extrêmement bas.

Votre commission avait noté que l'interdiction totale du bisphénol A dans les jouets ou amusettes importés et commercialisés en France serait contraire au principe de libre circulation des marchandises et placerait de ce fait la législation française dans une situation d'infraction vis-à-vis du droit de l'Union européenne.

Soulignant également l'impact économique d'une telle mesure, vos rapporteurs avaient préconisé la suppression de cet article. Toutefois, la commission n'avait pas adopté l'amendement présenté en ce sens.

En séance publique, le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement renvoyant à un arrêté des ministres chargés de la santé, de la consommation, de l'industrie et de l'environnement le soin de déterminer les valeurs limites de migration et de concentration en bisphénol A.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté le dispositif issu du Sénat en le complétant, à l'initiative du rapporteur, par la remise d'un rapport au Parlement sur les effets sur la santé du bisphénol A non chauffé.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié, assorti d'un amendement rédactionnel présenté par le rapporteur.

Article 11 quinquies - (art. L. 5232-1, L. 5232-1-1, L. 5232-1-3 et L. 5232-3-1 - du code de la santé publique) - Actualisation des dispositions relatives à la protection de l'audition des utilisateurs d'appareils portables permettant l'écoute de son par l'intermédiaire d'écouteurs ou d'oreillettes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, en commission des affaires sociales, par l'adoption d'un amendement du Gouvernement, prévoit que les écouteurs et oreillettes mis sur le marché doivent être conçus de façon à être sans danger pour l'audition de l'utilisateur.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, le Sénat avait adopté un amendement harmonisant la rédaction des articles du code de la santé publique relatifs aux dispositifs d'écoute.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

Article 11 sexies A - (art. L. 1311-1 du code de la santé publique) - Élargissement des compétences du pouvoir règlementaire - en matière de pollution de l'air

Objet : Cet article, inséré au Sénat en première lecture, étend à l'ensemble des causes de pollution atmosphérique la possibilité pour le Gouvernement de fixer par décret des règles générales d'hygiène ou toute mesure propre à préserver la santé.

En nouvelle lecture, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a élargi les compétences du pouvoir règlementaire à la lutte contre les nuisances sonores, la rédaction actuelle de l'article ne visant que les « bruits de voisinage ».

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

TITRE II - FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTÉ
CHAPITRE IER - PROMOUVOIR LES SOINS PRIMAIRES ET FAVORISER LA STRUCTURATION DES PARCOURS DE SANTÉ

Article 12 bis - (art. L. L. 1411-11-2, L. 1431-2, L.  1434-11, - L. 1434-12 et L. 6324-4 du code de la santé publique) - Communautés professionnelles territoriales de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, institue des communautés professionnelles territoriales de santé regroupant des professionnels du premier et du second recours, ainsi que des acteurs du secteur social et médico-social, autour d'un projet de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales avait relevé que les aménagements apportés par l'Assemblée nationale au dispositif initialement prévu du service territorial de santé au public (STSP) semblaient aller dans un sens plus satisfaisant. L'accent était en effet davantage mis sur les initiatives des professionnels de santé que sur une finalité abstraite en fonction de laquelle ils devraient s'organiser sous l'égide et le pouvoir des ARS.

Elle a cependant souhaité clarifier encore la gouvernance du dispositif proposé, en considérant notamment qu'il ne saurait donner un pouvoir d'intervention automatique aux ARS en cas de carence des initiatives locales. Le Sénat avait ainsi adopté une rédaction alternative sur plusieurs points :

- s'agissant tout d'abord du mode de constitution des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), il a supprimé le pouvoir coercitif des ARS, a donné plus de souplesse aux conditions du regroupement en clarifiant la liste des acteurs obligatoirement impliqués, et a prévu l'implication systématique des acteurs du secteur médico-social autour des professionnels de santé ;

- s'agissant de l'équilibre plus général du dispositif, il a repris la dénomination préexistante des pôles de santé et a intégré au présent article les dispositions de l'article L. 6323-4 qui les régit. Avec la mise en place de ces pôles de santé renforcés , il a ainsi souhaité que les pôles de santé actuellement existants, et qui se trouvent dans une phase de montée en charge, puissent continuer à fonctionner afin de ne pas déstabiliser une nouvelle fois l'environnement juridique et institutionnel des professionnels de santé ;

- le Sénat a enfin jugé utile de préciser que la coopération entre les différents acteurs impliqués dans ces pôles de santé renforcés pourra notamment être menée grâce à la télémédecine, dans la mesure où cette pratique médicale est particulièrement adaptée aux formes d'exercice en coopération hors les murs.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant que la rédaction du Sénat n'est pas la hauteur des enjeux de santé, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la rapporteure, un amendement tendant à revenir au texte adopté en première lecture, seulement modifié par un amendement rédactionnel du Sénat.

Article 12 ter A - (art. L. 1411-12 et L. 4130-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Missions des médecins spécialistes

Objet : Cet article, inséré par votre commission sur proposition de ses rapporteurs, reconnaît et définit les missions des médecins spécialistes de premier et de deuxième recours.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales, considérant que les médecins spécialistes avaient été largement oubliés par un projet de loi qui se concentre principalement sur le premier recours - sans pour autant faire directement référence aux spécialités en accès direct -, avait souhaité, sur proposition de ses rapporteurs, que soient reconnues les missions particulières des médecins spécialistes.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté deux modifications rédactionnelles sur cet article, en commission des affaires sociales puis en séance publique.

Article 12 ter B [supprimé] - Rapport sur l'attractivité du contrat d'engagement de santé publique

Objet : Cet article, inséré par le Sénat, prévoit la remise d'un rapport gouvernemental sur les moyens d'améliorer l'attractivité du contrat d'engagement de santé publique.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article est issu d'un amendement de Mme Corinne Imbert et de plusieurs de ses collègues, adopté en séance publique contre l'avis de la commission.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant que l'article 12 ter apporte des réponses concrètes à la question soulevée, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé cet article.

Article 12 ter - (art. L. 1434-13 du code de la santé publique) - Pacte territoire-santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, définit les objectifs, le mode d'adoption et les conditions de mise en oeuvre du pacte territoire-santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Sur proposition de ses rapporteurs, la commission des affaires sociales avait adopté un amendement de suppression de cet article. Elle avait en effet considéré que le pacte territoire santé était déjà mis en oeuvre depuis deux ans sans qu'un texte législatif n'ait été jusqu'ici nécessaire, et que, au demeurant, l'article 12 ter n'instituait aucun dispositif de portée normative de nature à mettre en oeuvre les orientations qu'il énonce.

Par l'adoption de deux amendements identiques présentés par M. Barbier et plusieurs de ses collègues et par le Gouvernement, le Sénat avait cependant rétabli l'article, sous réserve d'une modification des compétences du comité national qu'il institue.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Sur proposition de sa rapporteure en séance publique, l'Assemblée nationale a procédé à une modification rédactionnelle sur cet article.

Article 12 quater A [supprimé] - (art. L. 162-5-5 du code de la sécurité sociale) - Obligation de négocier sur le conventionnement des médecins - souhaitant s'installer en zones sous-denses ou sur-denses

Objet : Cet article, inséré par votre commission sur proposition de ses rapporteurs, instaure une obligation de négocier, dans le cadre de la convention nationale entre les médecins et l'assurance maladie, sur le conventionnement des médecins souhaitant s'installer dans une zone dans laquelle est constaté une insuffisance ou un fort excédent en matière d'offre de soins.

I- La position du Sénat en première lecture

Par l'adoption d'un amendement de ses rapporteurs, votre commission avait entendu instaurer une obligation de négocier, dans le cadre de la révision de la convention nationale passée entre les médecins et l'assurance maladie, sur les modalités de conventionnement des médecins souhaitant s'installer dans une zone sous-dotée ou, au contraire, sur-dotée en professionnels médicaux.

Il s'agissait ainsi d'offrir une réponse à la question de la répartition des médecins sur le territoire national qui, si elle constitue un problème d'une particulière acuité, ne saurait être résolue par des mesures coercitives tendant, par exemple, à réguler par la loi l'installation de ces professionnels. Les rapporteurs avaient insisté sur l'importance du cadre conventionnel pour l'encadrement des modalités d'exercice des différentes professions de santé libérales.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant la mesure adopté au Sénat encore trop coercitive, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a, à l'initiative de la rapporteure, supprimé cet article.

Article 13 - (art. L. 1431-2, L. 3211-2-3, L. 3211-11-1, L. 3212-5, - L. 3212-7, L. 3212-8, L. 3214-1, L. 3215-1, L. 3215-2, L. 3221-1 à L. 3221-4, - L. 3221-4-1 A [nouveau], L. 3221-4-1, L. 3222-1, L. 3221-5-1, L. 3311-1, - L. 3257-2, L. 3824-2 et L. 6143-2 du code de la santé publique) - Organisation territoriale de la santé mentale et de la psychiatrie

Objet : Cet article définit une organisation des soins psychiatriques en deux niveaux de coordination, précise l'obligation d'information de certaines autorités en matière de soins psychiatriques sans consentement et modifie le régime des établissements de santé chargés d'assurer les soins psychiatriques sans consentement.

I - La position du Sénat en première lecture

Si la commission des affaires sociales n'avait pas souhaité revenir sur l'organisation proposée pour la coordination de premier niveau des soins psychiatriques, elle avait en revanche modifié le dispositif proposé pour l'organisation de la coopération de deuxième niveau , qui reprend le mécanisme proposé pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Rappelant que la coopération des professionnels de santé ne se décrète pas et qu'elle ne saurait être effective dès lors qu'elle n'est plus de leur initiative, elle avait supprimé, sur proposition de ses rapporteurs, les dispositions permettant à l'ARS de se substituer aux professionnels pour l'élaboration et la mise en oeuvre d'un projet territorial de santé mentale. Le dispositif était ainsi mis en cohérence avec la solution retenue par la commission à l'article 12 bis .

S'agissant des projets territoriaux de santé mentale , elle avait également supprimé le pouvoir donné au directeur général de l'ARS de les arrêter , ainsi que de les réviser ou de les compléter à tout moment, considérant que cette disposition apparaissait en contradiction avec la volonté de favoriser les initiatives des professionnels de santé.

A l'initiative de son rapporteur pour avis, elle avait enfin adopté un amendement prévoyant expressément, à l'article L. 3222-1 du code de la santé publique, que seuls les établissements autorisés en psychiatrie peuvent assurer des soins psychiatriques sans consentement. Cette rédaction visait à clarifier la situation particulière de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris, structure qui accueille des patients en hospitalisation psychiatrique sans consentement, alors même qu'elle ne constitue pas un établissement de soins au sens du code de la santé publique et n'est donc pas soumise aux mêmes contrôles que ces établissements.

En séance publique, le Sénat avait ensuite adopté un amendement de coordination visant à aligner le dispositif prévu sur les modifications adoptées à l'article 12 bis , s'agissant notamment du conseil territorial de santé.

A l'initiative de Mme Archimbaud et des membres du groupe écologistes, il avait également prévu le développement d'un programme relatif au maintien dans le logement et d'accès au logement et à l'hébergement accompagné.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Au travers d'un amendement de sa rapporteure, la commission des affaires sociales a rétabli le texte de l'Assemblée nationale pour les communautés professionnelles territoriales de santé, les pouvoirs donnés aux ARS, la référence au projet territorial de santé, les conseils locaux de santé mentale.

L'article a par ailleurs été complété pour mentionner explicitement les professionnels libéraux et les psychologues au nombre des acteurs de santé mentale.

Par ailleurs, un autre amendement de Mme Laclais co-signé par M. Ferrand, rapporteur, prévoit la motivation des décisions du préfet s'opposant aux autorisations de sortie de courte durée.

Sept amendements ont ensuite été adoptés en séance publique.

Quatre d'entre eux, présentés par la rapporteure, procèdent à des modifications rédactionnelles.

Deux amendements ont ensuite été adoptés à l'initiative de M. Robiliard et de plusieurs de ses collègues ; le premier a prévu un avis des conseils locaux de santé sur le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé mentale, tandis que le deuxième a effectué une clarification rédactionnelle.

Enfin, un amendement présenté par Mme Orliac et plusieurs de ses collègues a rétabli le texte de l'Assemblée nationale s'agissant de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.

Article 13 quater - (art. L. 3222-5-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Encadrement du placement - en chambre d'isolement et de la contention

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, définit un encadrement juridique du placement en isolement et de la contention.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales avait salué la mise en place de cet encadrement juridique , considérant qu'il permettrait de répondre aux recommandations régulièrement formulées par le contrôleur général des lieux de privation de liberté et d'assurer le respect des principes fixés par l'article L. 3211-3 du code de la santé publique ^{3 ( * )} . Elle a également souligné qu'il permettait d'apporter une réponse aux situations, évoquées lors des auditions conduites par vos rapporteurs, dans lesquelles les mesures d'isolement et de contention seraient utilisées comme des sanctions ou comme des palliatifs au manque croissant de moyens dont disposent les services de psychiatrie.

Sur proposition du rapporteur pour avis de la commission des lois, elle avait adopté deux amendements à cet article. Le premier visait à codifier ses dispositions dans le code de la santé publique , sous la forme d'un nouvel article L. 3222-5-1, dans le but d'améliorer la lisibilité du droit et l'accessibilité de cette importante disposition. Le second était un amendement de précision rédactionnelle portant sur la commission et le conseil visés par le troisième alinéa.

Elle avait également adopté, à l'initiative de notre collègue sénateur Jean-Pierre Grand, un amendement visant à remplacer les termes de « placement en chambre d'isolement » par ceux d' « admission en chambre d'isolement », et la notion de « décision d'un psychiatre » par celle de « prescription d'un psychiatre ». Il s'agissait ainsi d'affirmer que les actes d'isolement et de contention effectués dans le cadre d'une prise en charge psychiatrique sont bien des actes thérapeutiques .

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de M. Robiliard et de deux de ses collègues, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté trois amendements à cet article, dont un rédactionnel. Le deuxième tend à rétablir la rédaction de l'Assemblée sur le fait que la contention relève d'une décision et non d'une prescription. Le dernier supprime le renvoi à un décret.

Un amendement rédactionnel de la rapporteure a également été adopté.

En séance publique, l'Assemblée nationale a également adopté quatre amendements rédactionnels de la rapporteure.

Article 13 quinquies - Rapport sur l'infirmerie psychiatrique - de la préfecture de police de Paris

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit que le Gouvernement présent au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, un rapport sur l'évolution de l'organisation de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.

I - La position du Sénat en première lecture

Sur cet article résultant d'un amendement présenté par notre collègue députée Dominique Orliac, vos rapporteurs avaient émis plusieurs observations au stade de la commission.

Ils avaient rappelé que l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris constitue une structure sui generis , qui n'a pas d'équivalent sur le territoire national. Tandis que les services accueillant des personnes nécessitant des soins psychiatriques sont habituellement situés dans des établissements de santé autorisés en psychiatrie, l'IPPPP est un service interne de la préfecture de police de Paris, qui relève de la direction des transports et de la protection du public. Elle avait souligné que cette situation a déjà fait l'objet de plusieurs observations formulées par le contrôleur général des lieux de privation de liberté, mais également par le Conseil d'Etat ^{4 ( * )} .

En se fondant sur ces observations, votre commission avait adopté un amendement présenté par M. André Reichardt, rapporteur pour avis au nom de la commission des lois, visant à intégrer au rapport une évaluation de l'impact des modifications retenues à l'article 13 sur le fonctionnement de l'IPPPP.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté en séance publique, à l'initiative de Mme Dominique Orliac et de plusieurs de ses collègues deux amendements tendant à rétablir le texte adopté en première lecture par l'Assemblée nationale.

Article 14 - (art. L. 1431-2 et L. 6327-1, L. 6327-2 - et L. 6327-3 [nouveaux] du code de la santé publique) - Appui aux professionnels - pour la coordination des parcours complexes

Objet : Cet article vise à mettre en oeuvre un service d'appui à la coordination des parcours complexes, piloté par l'agence régionale de santé (ARS), à destination des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux.

I - La position du Sénat en première lecture

Tout en reconnaissant la nécessité de proposer des solutions pour la prise en charge des tâches de coordination qui occupent une place grandissante dans l'activité des professionnels de santé, votre commission des affaires sociales s'était interrogée sur le caractère opérationnel du dispositif proposé par le présent article.

Elle avait notamment relevé que la répartition des compétences entre les différents acteurs intervenant dans les fonctions d'appui paraissait assez obscure. A l'initiative de ses rapporteurs, la commission avait donc adopté deux amendements : le premier procédait à une clarification rédactionnelle, tandis que le second prévoyait une évaluation annuelle des fonctions d'appui en concertation avec les représentants des professionnels et des usagers.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de coordination en séance publique.

Article 15 - (art. L. 6314-1 du code de la santé publique) - Régulation médicale de la permanence des soins

Objet : Cet article vise à mettre en place un numéro d'appel harmonisé au plan national pour l'accès à la régulation médicale de la permanence des soins, en laissant subsister les numéros propres aux associations de permanence des soins.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales, qui partage pleinement l'ambition de créer un numéro de téléphone unique pour l'accès à la régulation médicale de la permanence des soins (PDSA), avait cependant émis plusieurs réserves sur le dispositif proposé. Celui-ci semble en effet complexifier la situation plus qu'il ne la simplifie, quand l'enjeu serait au contraire d'améliorer la lisibilité de l'accès à la permanence des soins en direction des patients.

Elle avait ainsi adopté un amendement de ses rapporteurs visant à parvenir à la création d'un numéro de téléphone véritablement unique et gratuit au plan national pour l'accès à la régulation médicale de la PDSA. Afin de permettre aux régions de s'adapter, mais également aux pouvoirs publics de faire connaître le nouveau numéro national d'accès par une campagne de communication, elle avait reporté l'entrée en vigueur de ce dispositif au 1 ^er janvier 2017.

Sur le même thème, elle avait également adopté un amendement des rapporteurs visant à préserver l'activité des médecins libéraux, et notamment celle des associations de permanence des soins, dans l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant pertinentes mais non opérationnelles les solutions proposées par le Sénat, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la rapporteure, un amendement rétablissant son texte.

CHAPITRE III - GARANTIR L'ACCÈS AUX SOINS

Article 18 - (art. L. 133-4, L. 161-1-4, L. 161-36-3, L. 161-36-4, - L. 162-21-1, L. 315-1, L. 322-1, L. 322-2 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale, art. L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime) - Généralisation du tiers payant pour les consultations de ville

Objet : Cet article tend à prévoir les modalités du déploiement jusqu'au 1 ^er janvier 2017 du tiers payant généralisé pour les bénéficiaires de l'assurance maladie.

I - La position du Sénat en première lecture

Considérant que le tiers payant généralisé est à la fois inutile d'un point de vue social au regard des dispositifs existant, atteint inutilement les conditions d'exercice de la médecine libérale et laisse sans réponse la question complexe du paiement des dépassements d'honoraires votre commission avait supprimé cet article

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Considérant que l'argumentation du Sénat cachait mal une position de principe défavorable à l'article qui est pourtant « une étape indispensable pour faire reculer les situations de renoncement aux soins » et notant l'esprit constructif dans lequel travaillent les assureurs publics et privés pour simplifier le système, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a, à l'initiative de sa rapporteure, rétabli cet article en repoussant le rapport sur la mise en oeuvre du dispositif, dont la remise était prévue au 31 octobre dernier, à un mois après la publication de la loi.

En séance publique l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements de coordination présentés par la rapporteure.

Votre commission déplore le manque de prise en compte des arguments avancés par le Sénat et la volonté de confrontation avec les médecins que traduit le rétablissement pur et simple de cet article.

Article 18 ter A [supprimé] - (art. 861-1 du code de la sécurité sociale) - Automaticité de l'ouverture et renouvellement des droits - à la CMU-c pour les allocataires du RSA socle

Objet : Cet article inséré en séance publique au Sénat tend à rendre automatiques l'ouverture et le renouvellement des droits à la CMU-c pour les allocataires du RSA socle.

I - La position adoptée par le Sénat en première lecture

Cet article, inséré en séance publique à l'initiative de Mme Archimbaud et de plusieurs de ses collègues contre l'avis de la commission, tend à tirer les conséquences de l'article L.861-2 du code de la sécurité sociale qui dispose que les allocataires du RSA socle sont « réputés satisfaire aux conditions » permettant de bénéficier de la CMU-c.

Il prévoit donc que le bénéfice du RSA socle ouvre directement droit à la CMU-c sans qu'il soit besoin pour le demandeur de constituer un dossier complet de demande ou de renouvellement.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé cet article en considérant que l'automaticité ne permet pas de vérifier à chaque échéance annuelle que les allocataires du RSA socle continuent de percevoir cette allocation et bénéficient à ce titre du droit au renouvellement de la CMU-c.

Article 19 - (art. L. 4122-1 du code de la santé publique) - Évaluation du respect du principe de non-discrimination - dans l'accès à la prévention et aux soins

Objet : Cet article vise à confier aux conseils nationaux de l'ordre de chacune des professions médicales la mission d'évaluer le respect du principe de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait accepté cet article avec circonspection. Si la nécessité de lutter contre les refus de soins constitue une priorité, la méthode du testing proposée doit être regardée avec prudence : il n'est pas certain qu'elle puisse véritablement reposer sur une méthodologie scientifique, ainsi que le précise pourtant l'étude d'impact, ni qu'elle puisse parvenir à établir de manière indiscutable des « données objectives sur les comportements des professionnels en la matière ».

Elle avait estimé en outre qu'une telle mission, compte tenu du caractère nécessairement sensible et sujet à caution des résultats qui seront établis, devait être confiée à un tiers indépendant tel que le Défenseur des droits plutôt qu'aux ordres professionnels. Sur proposition des rapporteurs, votre commission avait adopté un amendement en ce sens.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli le texte adopté lors de la première lecture.

Article 20 bis A [supprimé] - (art. L. 863-8 du code de la santé publique) - Accessibilité des conventions de partenariat

Objet : Cet article inséré en séance publique au Sénat à l'initiative de M. Cornu et de plusieurs de ses collègues tend à revenir sur la possibilité accordée aux organismes complémentaires de mettre en place des réseaux d'optique fermés.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, adopté en séance publique avec un avis favorable de la commission, tend à ce que les conventions de partenariat créant les réseaux d'optique soient accessibles à tous les professionnels qui le demandent en supprimant le nombre limité d'adhésions pour les opticiens.

De plus, il prévoit que les critères de sélection des professionnels seront négociés avec les organisations professionnelles de manière préalable et à l'échelle nationale.

Enfin, il est prévu que la liberté de choix de l'assuré soit rappelée dans son contrat d'adhésion à une assurance complémentaire et au moment de la demande de prise en charge.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée a adopté un amendement de sa rapporteure et un amendement identique de M. Sirugue et de plusieurs de ses collègues tendant à supprimer cet article considéré comme rigidifiant le processus mis en place par la loi du 27 janvier 2014 et entravant la possibilité de réduire le reste à charge des patients.

Article 20 ter - (art. L. 1225-3-1 [nouveau] et L. 1225-16 du code du travail) - Régime d'autorisation d'absence destiné aux femmes - engagées dans un parcours de procréation médicale assistée

Objet : Cet article, adopté en séance publique au Sénat à l'initiative de Mme Laborde et plusieurs de ses collègues, met en place un régime d'autorisation d'absence destiné aux femmes engagées dans un parcours de procréation médicale assistée.

I - La position du Sénat en première lecture

Adopté en séance publique à l'initiative de Mme Laborde et de plusieurs de ses collègues, cet article reprend une conclusion de la délégation au droit des femmes pour étendre à celles qui sont engagées dans un parcours de procréation médicale assistée, le régime d'autorisation d'absence comme c'est actuellement le cas pour les donneuses d'ovocytes.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de la rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à étendre aux conjoints des femmes engagées dans un parcours de procréation médicale assistée le bénéficie d'une autorisation d'absence pour les actes médicaux nécessaires, dans la limite de trois autorisations, à l'instar de ce qui est prévu pour les femmes enceintes.

En séance publique l'Assemblée nationale a adopté deux amendements, l'un rédactionnel, l'autre de coordination, présentés par la rapporteure ainsi qu'un amendement de Mme Khirouni et de plusiseurs de ses collègues, afin de préciser que le régime des autorisations d'absence accordées au conjoint s'entend pour chaque protocole du parcours d'assistance médicale à la procréation.

CHAPITRE IV - MIEUX INFORMER, MIEUX ACCOMPAGNER LES USAGERS DANS LEUR PARCOURS DE SANTÉ

Article 21 quater - (art. L. 312-7-1 [nouveau] du code de l'action sociale et des familles) - Fonctionnement en dispositif intégré - des établissements et services médico-sociaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, vise à donner un cadre légal au fonctionnement en dispositif intégré des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques.

I - La position du Sénat en première lecture

Six régions ^{5 ( * )} sont engagées depuis 2013 dans des expérimentations visant à permettre le fonctionnement en dispositif intégré des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (Itep). Le présent article donne un cadre légal à ces expérimentations.

En première lecture, votre commission avait reconnu l'intérêt d'un article qui permet d'assurer la généralisation d'expérimentations visant à rendre plus fluide le parcours de vie des jeunes pris en charge en Itep. Sur proposition de ses rapporteurs, elle avait adopté un amendement qui, outre plusieurs changements de nature rédactionnelle :

- prévoyait que le cahier des charges définissant les conditions du fonctionnement en dispositif intégré devrait être fixé par décret ;

- supprimait les dispositions indiquant que le fonctionnement en dispositif intégré serait subordonné à une délibération de la commission exécutive (Comex) de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). De l'avis de l'ensemble des personnes reçues par vos rapporteurs, il ressortait en effet qu'une telle attribution ne relève pas du champ de compétence de la Comex. Votre commission a en revanche prévu que celle-ci pourrait se prononcer sur la convention conclue par la MDPH avec les autres acteurs intéressés ;

- indiquait que le bilan annuel du fonctionnement en dispositif intégré, qui devra être transmis à la MDPH et à l'agence régionale de santé, le serait également au rectorat.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel présenté par la rapporteure.

CHAPITRE V - RENFORCER LES OUTILS PROPOSÉS AUX PROFESSIONNELS POUR LEUR PERMETTRE D'ASSURER LA COORDINATION DU PARCOURS DE LEUR PATIENT

Article 25 - (art. L. 1110-4, L. 1110-4-1 [nouveau], L. 1110-12 [nouveau], - L. 1111-7, L. 1111-8, L. 1111-14, L. 1111-15, L. 1111-16, L. 1111-18, - L. 1111-19,L. 1111-20, L. 1111-21, L. 1111-22, L. 1111-23, L. 1521-2 et L. 1541-3 du code de la santé publique ; art. L. 161-36-1 A, L. 162-1-14, - L. 221-1 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) - Echange, partage de données et dossier médical partagé

Objet : Cet article confie à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés l'élaboration et le déploiement du dossier médical partagé.

I - La position du Sénat en première lecture

Tout en partageant l'objectif de mise en place du dossier médical partagé, la commission a adopté, lors de la première lecture, trois amendements à cet article, dont deux à l'initiative de ses rapporteurs.

Le premier insère les modifications de l'article L. 1110-4 initialement prévues à l'article 46 du projet de loi dans l'article 25. Il supprime par ailleurs la modification de l'article L. 1111-18 prévue à l'article 25 mais couverte par les modifications prévues par l'article 46.

Le second soumet à l'accord du patient la possibilité pour le médecin traitant de consulter les informations qu'il a rendues inaccessibles dans le DMP.

A l'initiative de notre collègue Gilbert Barbier, la commission a également adopté un amendement tendant à prévoir pour les sages-femmes la possibilité d'accéder aux informations du DMP dans les mêmes conditions que les chirurgiens-dentistes.

En séance publique le Sénat a adopté :

- avec un avis de sagesse de la commission, un amendement de Mme Archimbaud et de plusieurs de ses collègues tendant à inclure la prévention dans le cadre dans le cadre des échanges entre professionnels identifiés prenant en charge une même personne ;

- avec un avis favorable de la commission, un amendement de Mme Génisson et de plusieurs de ses collègues tendant à ajouter le service de santé aux armées aux structures considérées comme des équipes de soins.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée a adopté deux amendements. Le premier supprime l'accord préalable du patient pour l'accès du médecin traitant aux informations qu'il a rendues inaccessibles. Cet amendement est motivé par le risque, en cas de refus, d'une perte de chance pour le malade. Le second amendement supprime la mention de la possibilité pour les chirurgiens-dentistes et sages-femmes de consulter le DMP, cette disposition étant jugée redondante avec la mention déjà présente dans l'article de la possibilité d'accès des « professionnels de santé ».

Votre commission considère que l'impossibilité pour le patient d'occulter des informations à son médecin traitant pose un problème de principe grave et contrevient à son droit de disposer des informations qui le concernent. Elle considère que c'est au médecin, dans le cadre de la relation qu'il noue avec le malade, d'expliquer en quoi l'accès à l'ensemble des données contenues dans le DMP est nécessaire à la mise en place de la prise en charge la plus adaptée.

CHAPITRE VI - ANCRER L'HÔPITAL DANS SON TERRITOIRE

Article 26 - (art. L. 6111-1, L. 6111-1-1 à L. 6111-1-3 et L. 6111-6-1 [nouveaux], - L. 6112-1, L. 6112-1-1 [nouveau], L. 6112-1-2 [nouveau], L. 6112-2 à L. 6112-4, - L. 6112-4-1 et L. 6112-4-2 [nouveaux], L. 6112-5 et L. 6161-5 - du code de la santé publique) - Refondation du service public hospitalier

Objet : Cet article tend à réinscrire dans la loi la notion de service public hospitalier (SPH), et à définir son contenu et les conditions de participation des établissements de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission a souligné qu'elle n'est pas opposée à la mise en place du service public hospitalier, qui est vue par les établissements publics et les personnels hospitaliers comme une reconnaissance de la spécificité de leurs tâches.

Néanmoins, afin de reconnaître le rôle que les établissements privés jouent dans la réalité de l'offre de soins aux patients, votre commission a rétabli, sur proposition de ses rapporteurs, pour les établissements privés, la possibilité d'exercer des missions de service public, tout en maintenant les garanties qui s'attachent actuellement pour les patients à l'exercice de ces missions, y compris les tarifs opposables.

A l'initiative de notre collègue Gilbert Barbier, la commission a supprimé la mention de la participation des établissements qui assurent un service public hospitalier à la formation initiale des sages-femmes, ces formations étant exercées par des écoles intégrées aux CHU.

A l'initiative de nos collègues Gilbert Barbier et Jean-Pierre Grand, elle a supprimé la possibilité de participation des établissements qui assurent le service public hospitalier aux communautés professionnelles territoriales de santé sur désignation de l'ARS.

Enfin, à l'initiative de notre collègue Roger Karoutchi, la commission a précisé que les décisions d'autorisation ne seront pas fonction de la participation d'un établissement au service public hospitalier.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté deux amendements. Le premier pour supprimer la possibilité, pour les établissements de santé privé, de continuer à effectuer des missions de service public. Le second pour rétablir la possibilité, pour l'ARS, de désigner des participants aux communautés professionnelles territoriales de santé et pour prévoir, sous forme d'une nouvelle rédaction, que les autorisations d'activité ne sont pas liées à l'exercice, ou non, du service public.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté huit amendements présentés par la rapporteure dont trois rédactionnels, les autres tendant à :

- consolider la base légale permettant au directeur général de l'ARS de solliciter tout établissement de santé en vue d'assurer la permanence des soins ;

- préciser les conditions dans lesquels les établissements de santé privés habilités à exercer le service public hospitalier organisent la consultation des usagers, lorsqu'ils ne disposent pas d'un conseil d'administration ou d'un conseil de surveillance ;

- prévoir la possibilité, pour un établissement dont l'habilitation à exercer le service public hospitalier a été retirée, de présenter une nouvelle demande dans un délai d'un an ;

- prévoir un délai de trois ans pour la mise en conformité des contrats des praticiens des établissements privés à but non lucratif autorisant les dépassements d'honoraires ;

- prévoir un terme, le 1 ^er janvier 2017, pour l'habilitation de plein droit à exercer le service public hospitalier.

Votre commission regrette la disparition des missions de service public pour les établissements privés et l'exclusion, de fait, de ces établissements du service public, alors que l'expérience de terrain montre l'importance de leur contribution à la prise en charge des besoins de soins de la population.

Article 26 bis B - (art. L. 6143-2 du code de la santé publique) - Prise en compte de la dimension psychologique - lors de l'élaboration du projet d'établissement à l'hôpital

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit qu'un projet psychologique soit intégré au projet d'établissement des hôpitaux.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission, considérant que la dimension psychologique des prises en charge hospitalières est importante mais qu'elle doit être intégrée aux soins, avait adopté l'amendement de suppression présenté par ses rapporteurs.

En séance publique, contre l'avis de la commission, le Sénat a adopté deux amendements de rétablissement de cet article, déposés par M. Daudigny et plusieurs de ses collègues et par Mme Archimbaud et plusieurs de ses collègues. Ces amendements tendaient toutefois à prévoir un projet « d'organisation de la prise en charge psychologique » et non un projet psychologique, comme le prévoyait la rédaction initiale.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli la rédaction de première lecture.

Article 26 ter B (pour coordination) - (art. L. 6148-7-1 et L. 6148-7-2 nouveaux du code de la santé publique) - Recours des établissements publics de santé aux contrats de crédit-bail

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à préciser les conditions d'interdiction des recours des établissements publics de santé aux contrats de crédit-bail et d'autorisation d'occupation temporaire.

I - La position du Sénat en première lecture

Le Sénat avait adopté cet article sans modification.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a rouvert la discussion de cet article en adoptant un amendement de coordination présenté par la rapporteure pour tenir compte d'une ordonnance relative aux marchés publics, publiée en juillet 2015 et rendant sans effet une partie du dispositif prévu.

Article 26 ter - Rapport sur les conditions de mise en oeuvre - d'une mission d'intérêt général pour les établissements - n'appliquant pas de dépassements d'honoraire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à étudier la mise en place d'une mission d'intérêt général visant à compenser, pour les établissements de santé, la perte des ressources liées à l'activité en honoraires libres de leurs praticiens.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, issu d'un amendement de notre collègue députée Dominique Orliac, adopté en commission à l'Assemblée nationale, demande au Gouvernement d'étudier la mise en place d'une mission d'intérêt général destinée à compenser la perte de revenus pour les établissements de santé de l'interdiction des dépassements d'honoraires. Un rapport sur ce sujet devrait être remis au Parlement dans un délai de six mois à compter de la promulgation du présent projet de loi.

Votre commission avait, en première lecture, adopté l'amendement de suppression de cet article présenté par ses rapporteurs en considérant que la question des dépassements d'honoraires à l'hôpital devait d'abord être abordée sous l'angle du taux de remboursement par l'assurance maladie dans le cadre d'une réforme d'ensemble de la sécurité sociale.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de rétablissement de cet article, déposé par Mme Orliac et plusieurs de ses collègues.

Article 27 - (art. L. 6131-2, L. 6131-3, L. 6132-1 à L. 6132-7, L. 6143-1, - L. 6143-4, L. 6143-7, L. 6161-8 et L. 6211-21 du code de la santé publique, - art. L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, art. 40 de la loi n° 2000-1257 - du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2000, - et art. 13 de la loi n° 85-11 du 3 janvier 1985 relative aux comptes - consolidés de certaines sociétés commerciales et entreprises publiques) - Groupements hospitaliers de territoire

Objet : Cet article propose de substituer aux communautés hospitalières de territoire des groupements hospitaliers de territoire (GHT) chargés d'assurer la coordination entre les établissements publics de santé d'un même territoire.

I - La position du Sénat en première lecture

Considérant l'important travail de réécriture de cet article, votre commission a souligné, en première lecture, qu'elle y est favorable.

Elle avait adopté, sur proposition de ses rapporteurs, un amendement qui :

- garantit que le projet médical élaboré par les établissements souhaitant former un GHT précède la définition des GHT par l'ARS ;

- prévoit que les activités de radiologie seront organisées en commun, de même que les activités de biologie médicale ;

- donne une place plus grande aux élus en incluant les présidents des conseils de surveillance dans le comité stratégique chargé de se prononcer sur la mise en oeuvre de la convention et du projet médical partagé.

A l'initiative de notre collègue Daniel Chasseing, elle prévu que la convention qui liera un établissement privé à un GHT devra prévoir la représentation de celui-ci au sein du GHT.

En séance publique le Sénat a adopté, outre un amendement rédactionnel, cinq amendements dont la teneur suit :

- un amendement, déposé par Mme Génisson et plusieurs de ses collègues, tendant à supprimer la représentation des établissements liés à un GHT au sein de celui-ci ;

- un amendement, déposé par Mme Génisson et plusieurs de ses collègues, visant à prévoir l'association des hôpitaux des armées à l'élaboration du projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire ;

- un amendement du Gouvernement visant à accompagner la constitution des GHT par la mise en oeuvre d'une procédure claire et adaptée de candidature des personnels médicaux et pharmaceutiques exerçant dans les établissements parties à la convention du groupement.

- un amendement des rapporteurs visant à prévoir la gestion des équipes médicales communes ;

- un amendement, déposé par Mme Génisson et plusieurs de ses collègues, reportant de six mois la date de constitution du GHT afin de garantir que le projet médical partagé soit élaboré avant toute conclusion de convention constitutive de GHT.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à :

- supprimer la présence des présidents de conseil de surveillance au sein du comité stratégique, qui ne lui semble pas opportune ;

- compléter le dispositif d'examen préalable des projets médicaux avant détermination du périmètre des GHT en prévoyant les cas de carence d'élaboration et de transmission des projets médicaux partagés au directeur général de l'ARS ;

- consolider le dispositif de transformation des communautés hospitalières de territoire en groupements hospitaliers de territoire.

A l'initiative de M. Aboud, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a également adopté un amendement de coordination.

En séance publique l'Assemblée nationale a adopté dix amendements rédactionnels, présentés par la rapporteure, et un amendement rédactionnel, déposé par M. Robillard et plusieurs de ses collègues.

Votre commission regrette la suppression de la participation des présidents de conseils de surveillance au comité stratégique du GHT. Celle-ci était, en effet, de nature à créer un lien nécessaire entre les élus locaux et les GHT et à accompagner les restructurations qu'ils impliqueront.

Article 27 sexies - (art. L. 6161-3-1 du code de la santé publique, art. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et art. 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires) - Règles d'organisation financière des établissements de santé privés non lucratifs antérieurement soumis au régime de la dotation globale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, pérennise une disposition transitoire de la loi HPST sur les règles d'organisation financière des établissements privés de santé antérieurement soumis au régime de la dotation globale.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission a souscrit à l'objectif de sécurité juridique poursuivi par cet article pour les établissements concernés.

Sur la forme, elle a cependant jugé préférable de ne pas laisser subsister des dispositions transitoires pour des règles destinées à devenir définitives.

Elle a donc modifié cet article en conséquence.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté, en séance publique, un amendement de correction rédactionnelle à cet article.

Article 27 septies - (art. L. 6122-15 du code de la santé publique) - Plateaux mutualisés d'imagerie médicale

Objet : Cet article, inséré par votre commission, donne la possibilité aux agences régionales de santé (ARS) d'autoriser la création de plateaux mutualisés d'imagerie médicale à la demande des professionnels de santé concernés.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article résulte de l'adoption en commission des affaires sociales en première lecture d'un amendement présenté par vos rapporteurs et visant à pérenniser dans la loi le dispositif du plateau mutualisé d'imagerie médicale prévu par l'article 33 de la loi du 10 août 2011 ^{6 ( * )} , dite « loi Fourcade ».

Ce dispositif, prévu sous la forme d'une expérimentation, n'a cependant jamais pu fonctionner, dans la mesure où les décrets d'application nécessaires n'ont jamais été pris, malgré l'intérêt des professionnels de santé.

Il s'agit de le rendre pérenne en confiant directement aux agences régionales de santé (ARS) la possibilité d'autoriser la création de plateaux mutualisés d'imagerie médicale, sur l'initiative des professionnels de santé, pour cinq ans renouvelables. Une telle création doit avoir pour objectif d'organiser la collaboration entre les différents professionnels médicaux compétents en imagerie. Elle doit être compatible avec les orientations prévues par le schéma régional de santé (SRS) s'agissant de l'implantation des équipements matériels lourds.

Ces plateaux mutualisés devront impliquer au moins un établissement de santé et comporter plusieurs équipements matériels lourds d'imagerie diagnostique différents, des équipements d'imagerie interventionnelle ou tout autre équipement d'imagerie médicale. Il s'agit de garantir ainsi la complémentarité des équipements réunis par le plateau mutualisé.

Les titulaires d'une autorisation délivrée par l'ARS pour la mise en place d'un plateau mutualisé devront formaliser un projet de coopération et le transmettre à l'ARS.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique l'Assemblée nationale a, sur proposition de la rapporteure, adopté un amendement tendant à modifier les conditions dans lesquelles la mutualisation des plateaux d'imagerie médicale peut être généralisée.

Celle-ci sera subordonnée à la participation effective des professionnels participant à la permanence des soins. De plus elle ne pourra être réalisée dès que les regroupements au sein des établissements publics ne seront pas jugés concluants.

TITRE III - INNOVER POUR GARANTIR LA PÉRENNITÉ DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ
CHAPITRE IER - INNOVER EN MATIÈRE DE FORMATION DES PROFESSIONNELS

Article 28 - (titre II du livre préliminaire de la quatrième partie, - art. L. 4021-1 à L. 4021-8, L. 4124-6-1, L. 4133-1 à L. 4133-4, - L. 4143-1 à L. 4143-4, L. 4153-1 à L. 4153-4, L. 4236-1 à L. 4236-4, - L. 4242-1, L. 4382-1, L. 4234-6-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique, - art. L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1, - L. 162-16-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale) - Développement professionnel continu des professionnels de santé

Objet : Cet article prévoit une réforme en profondeur du développement professionnel continu des professionnels de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission avait adopté cet article sans modification.

En séance publique, le Sénat a modifié cet article par l'adoption de trois amendements.

Un amendement présenté par notre collègue Laurence Cohen a ajouté aux orientations pluriannuelles prioritaires de DPC des orientations en matière de prise en charge de la fin de vie et de développement des soins palliatifs.

Un amendement présenté par notre collègue Gilbert Barbier a modifié les conditions de choix des professionnels salariés en prévoyant que lesdits professionnels « portent ces choix à la connaissance de » leur employeur et non plus effectuent ce choix avec leur employeur.

A l'initiative de notre collègue Dominique Gillot, le Sénat a précisé que la participation de l'université au DPC n'est plus restreinte à sa seule dimension scientifique.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en première lecture

Sur proposition de son rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cet article dans la rédaction adoptée en première lecture pour ce qui concerne la définition des thématiques prioritaires et l'intervention de l'employeur dans le choix des formations des professionnels salariés.

Elle a en revanche conservé les dispositions introduites par le Sénat quant au rôle des universités.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements rédactionnels à cet article et un amendement décalant au 1 ^er juillet 2016 la date à laquelle la convention constitutive du groupement d'intérêt public « Organisme gestionnaire du développement professionnel continu » doit au plus tard être modifiée et approuvée par l'Etat.

Article 28 bis AA - (art. L. 4113-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Renforcement de la transparence des liens d'intérêt - des professionnels de santé dans leur activité d'enseignement

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, tend à renforcer l'obligation de déclaration des liens d'intérêt pour les enseignements universitaires, les actions de formation continue, d'éducation thérapeutique, les livres ou l'internet.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet amendement est issu d'un amendement de M. Malhuret adopté en séance publique au Sénat malgré la demande de retrait de la commission. Il tend à prévoir que les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître lorsqu'ils s'expriment sur de tels produits à l'occasion d'un enseignement universitaire, d'une action de formation continue, d'éducation thérapeutique, dans un livre ou sur internet, et ce sous des formes et dans des délais prévus et sous peine de sanction.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique l'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par le rapporteur et tendant à proposer une nouvelle écriture de cet article afin d'intégrer les dispositions qu'il contient dans l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, consacré aux liens d'intérêt des professionnels de santé. Les modalités concrètes d'information du public sur l'existence de ces liens sont renvoyées au décret en Conseil d'Etat prévu à ce même article.

Article 28 bis AB [supprimé] - Création d'un statut pour les médiateurs sociaux et culturels - en santé publique en Guyane

Objet : Cet article, introduit en séance publique au Sénat, tend à prévoir un rapport sur la faisabilité de créer un statut pour les médiateurs sociaux et culturels en santé publique en Guyane.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article adopté en séance publique au Sénat contre l'avis de la commission et du Gouvernement tend à ce que le Gouvernement remette au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur la faisabilité de créer un statut pour les médiateurs sociaux et culturels en santé publique en Guyane.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté l'amendement présenté par M. Tardy de suppression de cet article.

CHAPITRE II - INNOVER POUR PRÉPARER LES MÉTIERS DE DEMAIN

Article 30 - (art. L. 4301-1 et L. 4161-1 du code de la santé publique) - Création d'un exercice en pratique avancée - pour les professions paramédicales

Objet : Cet article tend à créer un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article avait été favorablement accueilli par vos rapporteurs, qui avaient relevé qu'il constituait la traduction législative de la sixième proposition formulée dans le cadre du rapport de la commission sur les coopérations entre professionnels de santé ^{7 ( * )} , et que sa rédaction proposait un juste équilibre entre la nécessité de valoriser l'exercice des professions paramédicales et celle de garantir la qualité et la sécurité des soins.

Votre commission avait cependant regretté que la mise en oeuvre législative de cette évolution, depuis longtemps réclamée par de très nombreuses voix, n'ait pas été précédée d'une remise à plat des compétences dévolues aux métiers socles : le texte du projet de loi, qui aurait pourtant constitué le véhicule idéal d'un tel travail, se borne en effet à un toilettage du statut de certaines professions médicales, le plus souvent réalisé par voie d'amendement.

Sur proposition de ses rapporteurs, la commission des affaires sociales avait adopté trois amendements à cet article.

Le premier tendait à prévoir la réalisation d'une évaluation des pratiques avancées dans un délai de deux ans après l'entrée en vigueur des dispositions y afférentes, dans un double objectif : d'une part, identifier les points de blocage qui entraveraient la montée en puissance du dispositif des pratiques avancées ; d'autre part, contrôler la qualité et la sécurité des prises en charge réalisées dans ce cadre.

Le deuxième prévoyait que le niveau du diplôme requis pour l'exercice en pratique avancée devait sanctionner une formation universitaire de niveau Master . Il s'agissait ainsi de définir clairement le niveau de formation cible pour l'exercice en pratique avancée, le niveau bac +5 étant unanimement reconnu comme le chaînon manquant entre les métiers paramédicaux socles et les professions médicales ; il s'agit en outre du niveau de formation des « métiers intermédiaires » qui existent déjà à l'étranger, comme par exemple les infirmiers cliniciens.

Le troisième, en cohérence avec les modifications apportées à l'article 12 bis , intégrait les pôles de santé parmi les configurations dans lesquelles un exercice en pratique avancée est possible.

Le Sénat a ensuite adopté, en séance publique, un amendement de ses rapporteurs procédant à la correction d'une erreur matérielle.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements de ses rapporteurs, nos collègues députés MM. Touraine et Sebaoun.

Trois d'entre eux tendent à rétablir la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale sur les configurations et lieux retenus pour l'exercice en pratique avancée (avec la suppression de la mention des pôles de santé), sur le niveau de formation requis (avec la suppression de la référence au master), ainsi que sur l'évaluation du dispositif (avec la suppression de l'obligation d'évaluation dans un délai de deux ans).

Le quatrième apporte une clarification rédactionnelle relative aux conditions de reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants communautaires.

Article 30 ter - (art. L. 4393-8 à L. 4393-15 [nouveaux], art. L. 4394-4 du code de la santé publique) - Statut des assistants dentaires

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, vise à reconnaître le statut, les compétences et les conditions de l'exercice de la profession d'assistant dentaire dans le code de la santé publique.

I - La position du Sénat en première lecture

Vos rapporteurs avaient insisté sur l'importance de cette mesure qui, envisagée depuis longtemps sur la recommandation de plusieurs instances, fait aujourd'hui l'objet d'un consensus au sein de la profession. La reconnaissance de la profession d'assistant-dentaire ouvrira la voie à une valorisation et à une progression des compétences de ces professionnels, le cas échéant par le biais de la délégation de tâches et de la pratique avancée.

Le Sénat a adopté sur cet article, au stade de la séance publique, un amendement rédactionnel du Gouvernement.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements sur cet article.

Les trois premiers, présentés par le rapporteur, notre collègue député Jean-Louis Touraine, procèdent à des clarifications rédactionnelles.

Le quatrième, porté par notre collègue députée Isabelle Le Callennec et plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains avec l'avis favorable de la commission comme du Gouvernement, vise à permettre aux étudiants en chirurgie dentaire d'exercer des fonctions d'assistant dentaire dans des conditions fixées par décret.

Article 30 quater - (art. L. 4111-1-2 et L. 4221-1-1 [nouveaux] du code de la santé publique) - Accès des non ressortissants communautaires - au 3ème cycle d'études médicales - ou à une formation médicale complémentaire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, introduit un encadrement juridique de la situation des internes en médecine et en pharmacie ainsi que de celle des médecins et chirurgiens-dentistes non ressortissants communautaires venant effectuer en France l'intégralité de leur formation de troisième cycle ou une formation complémentaire.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article vise à permettre aux non ressortissants communautaires effectuant une partie de leurs études médicales en France de bénéficier des dispositifs de formation requérant la réalisation de fonctions de plein exercice.

En première lecture, votre commission n'avait pas formulé d'observations particulières sur ce dispositif de nature très technique, relevant seulement qu'il permettrait de répondre aux attentes de nos partenaires extra-européens et de renforcer la coopération entre nos structures de formation.

Deux amendements avaient ensuite été adoptés par le Sénat au stade de la séance publique.

Le premier, adopté à l'initiative de Mme Catherine Génisson et de plusieurs de ses collègues du groupe SRC avec l'avis favorable de la commission, tendait à élargir la portée du dispositif aux établissements privés à but non lucratif.

Le second, présenté par le Gouvernement avec un avis de sagesse de la commission, avait une triple portée. Aux termes de son objet, il visait en premier lieu à permettre à un médecin ayant obtenu une autorisation temporaire d'exercice d'accéder directement à une commission d'autorisation d'exercice en vue d'obtenir une autorisation ministérielle d'exercice s'il souhaite pouvoir continuer d'exercer en France sa spécialité ^{8 ( * )} ; en second lieu, de permettre aux médecins et pharmaciens ayant obtenu un diplômes d'études spécialisées (DES) dans le cadre de l'internat, à titre étranger, d'accéder directement à la commission d'autorisation d'exercice, sans épreuve et sans période probatoire ; enfin, aux praticiens non ressortissants communautaires mais titulaires d'un titre de formation obtenu dans l'UE, de voir leur dossier examiné par la commission compétente pour ces diplômes, et non par celle qui examine les diplômes obtenus hors UE.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

À l'initiative du rapporteur, M. Jean-Louis Touraine, six amendements ont été adoptés sur cet article lors de l'examen du texte en séance publique, dont cinq amendements rédactionnels et un amendement de conséquence.

Article 30 quinquies A - (art. L. 6161-7 du code de la santé publique) - Recrutement de praticiens en contrats à durée déterminée par les établissements de santé privé non lucratifs

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, tend à permettre aux établissements de santé privé non lucratifs de recruter des praticiens en contrat à durée déterminée de quatre ans au plus.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article résulte de l'adoption en séance publique, par le Sénat, d'un amendement présenté par Mme Génisson et plusieurs de ses collègues du groupe SRC, tendant à rétablir, pour les établissements privés à but non lucratif, la possibilité -supprimée par la loi HPST- de recruter des praticiens en contrat à durée déterminée pour une durée maximale de quatre ans.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Trois amendements à cet article ont été adoptés par l'Assemblée nationale au stade de la séance publique.

Les deux premiers sont des amendements identiques présentés, d'une part, par notre collègue député Michel Lefait et, d'autre part, par Mme Dominique Orliac et plusieurs de ses collègues. Ils précisent que cette possibilité s'inscrit dans le cadre de la participation de ces établissements à l'enseignement public médical et pharmaceutique.

Le troisième est un amendement rédactionnel du rapporteur.

Article 30 quinquies - (art. L. 4321-1 et L. 4323-4-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Clarification des dispositions relatives à la profession - de masseur-kinésithérapeute

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à clarifier les compétences des masseurs-kinésithérapeutes, notamment s'agissant de leur droit de prescription et à préciser les contours de l'exercice illégal de la profession.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article résulte d'un amendement gouvernemental présenté en première lecture à l'Assemblée nationale. Il vise à mettre à jour les dispositions législatives relatives à la définition de la profession de masseur-kinésithérapeute, qui sont relativement anciennes et souffrent de plusieurs imprécisions ou incohérences.

En première lecture, votre commission des affaires sociales avait relevé que les dispositions proposées ne soulevaient pas d'opposition particulière des représentants de la profession. Elle avait souligné l'intérêt de la possibilité donnée aux masseurs-kinésithérapeutes de procéder au renouvellement des prescriptions médicales initiales pour les activités régulières de rééducation effectuées dans le cadre du traitement de certaines pathologies chroniques. Elle s'était enfin félicitée des précisions apportées sur les contours de l'exercice illégal de la masso-kinésithérapie, qui viennent mettre fin à une situation d'insécurité juridique.

Sur proposition de ses rapporteurs, elle avait adopté un amendement visant à éviter une confusion sur les modalités selon lesquelles un professionnel originaire de l'espace européen ou de pays tiers souhaitant exercer en France la profession de masseur-kinésithérapeute peut obtenir une autorisation d'exercice, par une meilleure différenciation entre l'autorisation individuelle d'exercice et la délivrance à titre individuel de l'équivalence du titre professionnel.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant que la modification apportée par le Sénat pouvait être source de confusion, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a, à l'initiative de son rapporteur, rétabli cet article dans sa rédaction initiale.

Article 30 sexies - (art. L. 4322-1 et L. 4323-4-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Évolution du statut des pédicures-podologues

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, met à jour les compétences et le champ d'intervention des pédicures-podologues et définit le champ de l'exercice illégal de la profession.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale en première lecture d'un amendement de notre collègue députée Bernadette Laclais visant à modifier les dispositions législatives relatives au statut des pédicures-podologues afin de « moderniser la définition de la profession [...] et de mieux reconnaître son champ d'intervention ».

Votre commission avait souligné que ces dispositions suscitaient de fortes inquiétudes chez les professionnels de santé intervenant sur des champs de compétences similaires ou complémentaires de ceux des pédicures-podologues ; il s'agit notamment des podo-orthésistes, des orthoprothésistes et des orthopédistes-orthésistes. Elle avait cependant estimé qu'elles ne remettaient pas en cause la compétence des différents professionnels intervenant pour la réalisation d'orthèses plantaires.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission avait adopté un amendement visant à éviter une confusion sur les modalités selon lesquelles un professionnel originaire de l'espace européen et de pays tiers souhaitant exercer en France la profession de pédicure-podologue peut obtenir une autorisation d'exercice, par une meilleure différenciation entre l'autorisation individuelle d'exercice et la délivrance à titre individuel de l'équivalence du titre professionnel.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Estimant que la modification apportée par le Sénat pouvait être source de confusion, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a, à l'initiative de son rapporteur, rétabli cet article dans sa rédaction initiale.

En séance publique, l'Assemblée nationale a ensuite adopté un amendement du Gouvernement tendant à préciser que les semelles réalisées par les pédicure-podologues sont destinées à prévenir ou « soulager » les affections épidermiques du pied, et non à les « traiter ».

Article 30 septies - (art. L. 4322-1 et L. 4323-4-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Suspension du droit d'exercice des psychothérapeutes par les ARS

Objet : Cet article, inséré par le Sénat, donne la possibilité au directeur général de l'ARS de suspendre le droit d'exercer des psychothérapeutes en cas d'urgence.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article résulte de l'adoption en séance publique au Sénat d'un amendement présenté par notre collègue sénateur Jacques Mézard et ses collègues du groupe RDSE, avec un avis favorable de la commission et un avis de sagesse du Gouvernement.

Reprenant une recommandation formulée par la commission d'enquête sénatoriale sur l'influence des mouvements à caractère sectaire dans le domaine de la santé, il vise à mieux encadrer l'activité des psychothérapeutes en permettant aux directeurs généraux d'ARS de suspendre immédiatement leur droit d'exercice sous deux conditions : en cas d'urgence, et lorsque la poursuite de son exercice par le professionnel expose ses patients à un danger grave.

Cette possibilité est déjà ouverte aux directeurs généraux d'ARS pour les professions médicales (médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes) dans le cadre de l'article L. 4113-14 du code de la santé publique.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Tout en partageant l'objectif visé par cet article, le rapporteur de l'Assemblée nationale a souligné qu'il créait une assimilation des psychothérapeutes aux professions médicales. À son initiative, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a donc déplacé la mesure proposée de l'article L. 4113-14 du code de la santé publique à l'article 52 de la loi du 9 août 2004, qui traite du statut de ces professionnels.

La mesure proposée tend donc désormais à la saisine du juge d'instruction et à la possibilité de suspendre l'usage du titre dans l'attente d'une condamnation définitive.

Article 30 octies - (art. L. 4322-1 et L. 4323-4-2 [nouveau] du code de la santé publique) - Statut des orthophonistes

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, tend à moderniser le statut des orthophonistes.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article résulte de l'adoption en séance publique au Sénat d'un amendement présenté par notre collègue sénatrice Stéphanie Riocreux et les membres du groupe SRC.

Sur le modèle des dispositions touchant à l'évolution du statut des pédicures-podologues ou des masseurs-kinésithérapeutes, il vise à moderniser le statut des orthophonistes. Il poursuit quatre objectifs en ce sens :

- assurer la conformité entre la définition du code de la santé publique et l'exercice de la profession d'orthophoniste ;

- donner aux orthophonistes la possibilité de prescrire le renouvellement de certains dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession - sauf indication contraire du médecin ;

- définir l'exercice illégal de la profession d'orthophoniste ;

- prévoir la mise en place obligatoire de règles professionnelles par décret en Conseil d'Etat.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

À l'initiative de ses rapporteurs, nos collègues députés Jean-Louis Touraine et Gérard Sebaoun, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a réécrit le dispositif du présent article.

La rédaction retenue comprend, outre des modifications rédactionnelles ou de coordination, des dispositions relatives aux situations d'urgence ou d'absence de médecin, ainsi qu'un rappel du principe d'indépendance et de responsabilité.

Article 31 - (art. L. 2212-1 à L. 2212-8, L. 2212-10, L. 2213-2, - L. 2222-1, L. 4151-1 et L. 4151-2 du code de la santé publique) - Élargissement du champ de compétences des sages-femmes - aux IVG médicamenteuses, à l'examen postnatal et aux vaccinations

Objet : Cet article tend à étendre la compétence des sages-femmes s'agissant de la réalisation des interruptions volontaires de grossesse (IVG) médicamenteuses, de l'examen postnatal et des vaccinations.

I - La position du Sénat en première lecture

S'agissant des dispositions relatives à la compétence des sages-femmes pour les IVG médicamenteuses, votre commission avait estimé indispensable que celles-ci soient réalisées sous la supervision d'un médecin. Elle avait donc adopté un amendement des rapporteurs tendant à supprimer les dispositions concernées au sein de cet article.

S'agissant de la compétence reconnue aux sages-femmes en matière de vaccination de l'entourage du nouveau-né, vos rapporteurs avaient relevé qu'elle s'inscrivait dans le fil des recommandations formulées par le HCSP ou encore par la Conférence nationale de santé (CNS). Ils avaient cependant souligné qu'une telle diversification ne pourrait être efficace qu'à la condition qu'existent des modalités claires de suivi et de partage de l'information entre ces différents effecteurs.

Votre commission avait par ailleurs adopté un amendement prévoyant la possibilité générale pour les sages-femmes, en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques, de participer, sur prescription du médecin, au traitement et à la surveillance de ces situations pathologiques chez la femme et le nouveau-né - et non plus seulement de pratiquer les soins prescrits par un médecin. Elle avait en effet considéré qu'il s'agissait de consacrer par le droit une situation existant largement en pratique.

En séance publique, le Sénat a rétabli les dispositions du texte adopté à l'Assemblée nationale en ce qui concerne la pratique de l'IVG médicamenteuse. Il a en effet adopté, contre l'avis de la commission, deux amendements de Mme Génisson et de Mme Keller et de plusieurs de leurs collègues.

Il a également adopté un amendement de Mme Génisson et de plusieurs de ses collègues précisant la période dans laquelle les sages-femmes pourront pratiquer la vaccination au profit de l'entourage du nouveau-né.

Il a enfin adopté, contre l'avis de la commission, un amendement de M. Barbier et de plusieurs de ses collègues prévoyant la compétence du pédiatre pour la dispensation de soins au nouveau-né.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels présentés par le rapporteur.

Article 32 quater A - (art. L. 4342-1, L. 4342-7, L. 4344-4-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Statut des orthoptistes

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, tend à clarifier le statut des orthoptistes et à favoriser leur participation à une prise en charge coordonnée au sein de la filière visuelle.

I - La position du Sénat en première lecture

Introduit au stade de la séance publique au Sénat, par un amendement du Gouvernement qui avait reçu un avis favorable de la commission, le présent article vise à moderniser le statut d'une autre profession d'auxiliaire médical, les orthoptistes, et à favoriser leur participation à une prise en charge coordonnée au sein de la filière visuelle.

Selon les informations transmises à vos rapporteurs, la rédaction proposée résulte d'un travail de concertation entre les services compétents et les professionnels, et s'inscrit dans la suite du rapport de l'Igas récemment présenté par Mme Dominique Voynet sur la restructuration de la filière visuelle.

Cet article comporte deux nouveautés majeures pour la profession d'orthoptiste :

- d'une part, la possibilité qui leur est donnée de prescrire des dispositifs d'orthoptie, ce qui évite pour le patient des allers-retours peu utiles entre l'orthoptiste et l'ophtalmologiste ;

- d'autre part, leur implication plus importante dans l'adaptation des lentilles de contact, dont on peut supposer qu'elle se fera le plus souvent en cabinet d'ophtalmologie.

Ces différents aménagements permettront d'économiser du temps médical pour les ophtalmologistes, ce qui s'inscrit dans la ligne des recommandations émises dans le cadre du rapport de la commission des affaires sociales sur les coopérations entre professionnels de santé.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté, en séance publique, trois amendements rédactionnels présentés par son rapporteur.

Article 32 quater B - (art. L. 4134-1, L. 4362-10, L. 4362-11 du code de la santé publique) - Modernisation du cadre d'exercice de l'activité d'opticien-lunetier

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, modifie les compétences des opticiens-lunetiers.

I - La position du Sénat en première lecture

Introduit en séance publique par l'adoption d'un amendement gouvernemental, le présent article procède également à un toilettage des dispositions législatives relatives à une profession d'auxiliaire médical ; il s'agit cette fois des opticiens-lunetiers. L'enjeu, ici également, est de traduire certaines des préconisations exprimées dans le rapport de l'Igas sur la restructuration de la filière visuelle. Cinq points en particulier ont retenu l'attention de vos rapporteurs.

En premier lieu, le présent article propose de préciser la compétence des opticiens pour l'adaptation des prescriptions dans le cadre du renouvellement des verres correcteurs. La rédaction proposée indique que cette compétence pourrait s'exercer dans un délai qui serait fixé par décret, et qui varierait en fonction de l'âge et de l'état de santé du patient. Dans certains cas, ce délai pourrait donc excéder trois ans (c'est le délai actuellement fixé par l'article L. 4362-10).

En second lieu, il est proposé d'étendre cette compétence d'adaptation dans le cadre du renouvellement aux lentilles de contact, selon les mêmes modalités. Vos rapporteurs se sont montrés réservés sur ce point, dans la mesure où le port de lentilles de contact nécessite un suivi régulier avec un matériel adapté, dont ne disposent pas actuellement les opticiens.

Il est à noter, en troisième lieu, que cet article reconnaît compétence aux opticiens pour l'apprentissage de la manipulation et de la pose des lentilles, ce qui pourra permettre de soulager les ophtalmologistes.

En quatrième lieu, il est proposé de renvoyer à un décret pour la définition de règles spécifiques pour la délivrance de verres de remplacement en cas de bris ou de pertes de verres correcteurs, ce qui permet de lever les problèmes qu'aurait pu poser la prescription médicale obligatoire pour la délivrance d'un équipement optique.

Il est enfin proposé de ne faire figurer la mention de l'écart pupillaire sur les verres correcteurs qu'en tant que de besoin, c'est-à-dire sans doute en fonction de la demande du patient.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement de Mme Orliac et de plusieurs de ses collègues tendant à tirer les conséquences de ces modifications de compétences à l'article L. 4363-4 du code de la santé publique, qui prévoit les sanctions pénales applicables à la vente ou à la délivrance de verres correcteurs ou de lentilles de contact en méconnaissance des dispositions légales.

Cinq amendements ont ensuite été adoptés en séance publique.

Le rapporteur a tout d'abord présenté un amendement rédactionnel.

Deux amendements identiques de M. Hammadi et de M. Hamon ainsi que plusieurs de leurs collègues ont rétabli l'inscription systématique de l'écart pupillaire sur l'ordonnance.

Deux amendements identiques de M. Door et de plusieurs de ses collègues et de Mme Laclais tendaient à inscrire la formation d'opticien-lunettier dans le cadre universitaire dit « LMD », en prévoyant que le diplôme afférent est délivré après trois années de formation supérieure.

Cette dernière précision a cependant été supprimée par un amendement gouvernemental présenté en seconde délibération.

Article 33 bis - Consultation d'accompagnement à l'arrêt du tabac - pour les femmes enceintes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, en séance publique, par un amendement du rapporteur Jean-Louis Touraine, autorise l'expérimentation d'une consultation spécialisée pour les femmes enceintes fumeuses.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission a considéré que l'arrêt du tabac par les femmes enceintes devait s'inscrire pleinement dans le suivi de la grossesse et n'était pas détachable de la prise en charge par les professionnels qui l'assurent. C'est à ce titre que la commission a trouvé opportun qu'une sage-femme puisse prescrire des substituts nicotiniques.

Il est au demeurant tout à fait loisible actuellement à ces professionnels d'orienter une femme enceinte fumeuse vers une consultation de tabacologie, sans qu'il soit nécessaire de mettre en place une expérimentation.

C'est pourquoi, votre commission, puis le Sénat, avait supprimé cet article.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cet article à l'initiative de son rapporteur.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi rétabli.

Article 34 - (art. L. 6143-7, L. 6146-3 [nouveau], L. 6152-1-1 [nouveau] - et L. 6152-6 du code de la santé publique et art. L. 1251-60 du code du travail) - Encadrement du recrutement des praticiens temporaires - et création d'une position de praticien remplaçant titulaire

Objet : Cet article vise à encadrer le recours à l'intérim médical à l'hôpital.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article contient des dispositions d'ordre principalement technique visant à encadrer le recours à des professionnels de santé intérimaires par les établissements publics de santé.

Votre commission des affaires sociales avait adopté un amendement rédactionnel des rapporteurs.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de son rapporteur, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement précisant que le contrôle du respect des conditions légales d'exercice des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques, recrutés en mission de travail temporaire, relève de la responsabilité de l'agence d'intérim qui les emploie, et non de l'établissement au sein duquel est effectuée la mission.

Un amendement rédactionnel du rapporteur a ensuite été adopté en séance publique.

Article 34 bis AA - (loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs - et portant modification de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986) - Élargissement des clauses de résiliation de plein droit à l'initiative - du bailleur au logement du personnel des établissements publics de santé

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, vise à augmenter le nombre de logements à disposition du personnel des établissements publics de santé de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), des Hospices civils de Lyon (HCL) et de l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM), à travers un passage en revue des différents baux.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, inséré en séance publique au Sénat, est issu d'un amendement gouvernemental adopté avec l'avis favorable de la commission. Il vise à élargir les clauses de résiliation de plein droit à l'initiative du bailleur au logement du personnel des établissements publics de santé dans le cadre d'un bail civil avec clause de fonction.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté, en séance publique, un amendement du Gouvernement limitant la possibilité de résiliation de plein de droit au bail de personnes dépassant le niveau de revenu les rendant éligibles au logement social.

Article 34 ter A - (art. L. 5125-21 du code de la santé publique) - Remplacement d'un titulaire d'officine

Objet : Cet article, inséré par votre commission, porte à deux ans le délai maximal pendant lequel le titulaire d'une pharmacie d'officine peut se faire remplacer.

I - La position du Sénat en première lecture

En l'état actuel du droit, une officine de pharmacie ne peut rester ouverte en l'absence de son titulaire que si celui-ci s'est fait régulièrement remplacer. La durée légale d'un remplacement ne peut, en aucun cas, dépasser un an (article L. 5125-21 du code de la santé publique).

Cet article additionnel, inséré par votre commission à la suite de l'adoption d'un amendement de notre collègue Corinne Imbert, apporte une dérogation à cette règle en autorisant le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) à renouveler une fois cette durée d'un an, pour des raisons de santé. La durée maximale pendant laquelle le titulaire d'une pharmacie d'officine peut alors être remplacé est ainsi portée à deux ans.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, un amendement rédactionnel du rapporteur a été adopté au stade de la séance publique.

CHAPITRE III - INNOVER POUR LA QUALITÉ DES PRATIQUES, LE BON USAGE DU MÉDICAMENT ET LA SÉCURITÉ DES SOINS

Article 35 - (art. L. 161-37 du code de la sécurité sociale) - Information des professionnels - sur l'état des connaissances scientifiques

Objet : Cet article confie à la Haute Autorité de santé (HAS) des missions supplémentaires relatives à l'élaboration de fiches de bon usage des médicaments, de guides des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes ainsi que de listes de médicaments à utiliser préférentiellement.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article a pour objet de confier à la Haute Autorité de santé (HAS) et, dans son domaine de compétence, à l'Institut national du cancer (INCa) la mission d'élaborer des fiches de bon usage de certains médicaments ainsi qu'un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes et des listes de médicaments à utiliser préférentiellement.

En première lecture, le Sénat a adopté deux amendements prévoyant, d'une part, que le décret définissant les modalités d'élaboration et de validation par la HAS des guides des stratégies diagnostiques et thérapeutiques et des listes de médicaments soit pris après avis du Conseil d'Etat et, d'autre part, que ces listes de médicaments sont publiées par un arrêté du ministre chargé de la santé.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Jugeant que les modifications apportées au texte par le Sénat alourdissaient inutilement les procédures sans apporter de garantie supplémentaire, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale est revenue dessus. Le présent article a ensuite été adopté par l'Assemblée nationale sans autre modification.

Article 35 bis A - (art. L. 1142-30 [nouveau] du code de la santé publique) - Prescription d'activités physiques adaptées

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit la possibilité de prescrire des activités physiques adaptées aux patients et les lieux où elles sont dispensées.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission s'était interrogée sur l'apport réel de cet article par rapport à la situation existante et sur les éléments de complexité qu'il est susceptible d'introduire. Elle avait donc adopté un amendement de suppression de cet article présenté par ses rapporteurs.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Considérant que préciser le cadre législatif permettra d'accroître la prescription d'activités sportive, en incitant notamment les mutuelles à soutenir davantage ces initiatives, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cet article dans sa rédaction initiale en adoptant l'amendement présenté par Mme Fourneyron et plusieurs de ses collègues.

Votre commission constate que, malgré plusieurs déclarations rassurantes, cette disposition ne fait pas l'unanimité des professionnels de santé et regrette l'évolution de la position de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Gouvernement sur ce point.

Article 35 sexies - (art. L. 162-13-4 du code de la sécurité sociale) - Assouplissement du cadre d'exercice des actes médicaux - par les médecins biologistes

Objet : Cet article adopté en séance publique au Sénat tend à permettre aux médecins biologistes de pratiquer des consultations dans leur laboratoire.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, adopté en séance publique, est issu d'un amendement de Mme Doineau, rapporteure. Il abroge l'article L. 162-12-4 du code de la sécurité sociale. Introduit par l'ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale, cet article interdit aux biologistes de réaliser dans leur laboratoire d'autres actes que ceux directement liés aux examens.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli, à l'initiative du rapporteur, l'article L. 162-12-4 tout en ouvrant la possibilité pour les médecins biologistes d'effectuer des consultations en lien direct avec l'exercice de la biologie médicale au sein de leur laboratoire.

En séance publique l'Assemblée nationale a supprimé l'obligation d'un lien « direct » avec l'exercice de la biologie médicale.

Article 36 quater [supprimé] - (art. L. 6316-2 du code de la santé publique) - Charte de téléradiologie

Objet : Cet article, inséré par votre commission, prévoit un encadrement des actes de téléradiologie par voie réglementaire.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales a adopté un amendement de ses rapporteurs visant à prévoir la détermination par voie réglementaire de la définition des actes de téléradiologie ainsi que des conditions de leur mise en oeuvre.

Il s'agit d'intégrer ainsi dans un décret les principes prévus par la charte de téléradiologie, qui a été définie par le conseil professionnel de radiologie et validée par le conseil national de l'ordre des médecins. Face aux dérives et aux abus constatés en la matière, cette charte vise à rappeler les principes déontologiques qui doivent encadrer l'exercice de cette activité.

Ces dispositions sont prévues par un nouvel article L. 6316-2 du code de la santé publique, qui viendra s'insérer après l'article L. 6316-1 relatif à la télémédecine.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de suppression de cet article présenté par le Gouvernement.

CHAPITRE IV - DÉVELOPPER LA RECHERCHE ET L'INNOVATION EN SANTÉ AU SERVICE DES USAGERS

Article 37 - (art. L. 1121-13-1 [nouveau], L. 2151-5, L. 4211-9-1, - L. 4211-9-2 [nouveau], L. 5121-1 et L. 6316-1 du code de la santé publique) - Mise en oeuvre au sein des établissements de santé - de recherches cliniques industrielles et autorisation de fabrication - de médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement

Objet : Cet article étend le contrat unique de recherche aux établissements privés, autorise la recherche biomédicale sur des gamètes destinées à constituer un embryon et rend possible, dans le cadre de recherches biomédicales, l'importation et l'exportation de médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement.

I - La position du Sénat en première lecture

Vos rapporteurs ont constaté en première lecture que le rappel de la gratuité des médicaments expérimentaux, déjà prévue par le droit existant et rappelée dans la convention-type, apportait aux chercheurs plus d'inquiétude que de sérénité. Ils ont donc proposé de supprimer cet alinéa, sans effet sur l'état du droit.

Ils ont jugé nécessaire de prévoir que cette convention peut être conclue par une structure de coopération, ce qui leur semblait de nature à simplifier les processus lorsque cette structure regroupe les établissements concernés par la recherche.

Devant l'inquiétude manifestée par les investigateurs qui craignent que les financements des promoteurs industriels ne soient pas « fléchés » sur leur pôle ou leur service, il leur a semblé nécessaire de prévoir au présent article que l'investigateur est signataire de la convention, ce qui est le cas dans la convention-type.

Bien qu'il s'agisse d'une modification ponctuelle, vos rapporteurs ont estimé que les dispositions relatives à la recherche sur des gamètes destinées à constituer un embryon devaient respecter les formes qui s'attachent à la révision des lois de bioéthique. C'est pourquoi ils ont proposé la suppression de cet alinéa.

A l'initiative de notre collègue Gérard Roche, votre commission a également adopté un amendement visant à intégrer l'activité de téléconseil personnalisé dans le champ de la télémédecine.

En séance publique, le Sénat a adopté un amendement présenté par le Gouvernement et modifié par un sous-amendement présenté par les rapporteurs, revenant partiellement sur les dispositions adoptées en commission tout en tenant compte des observations qu'elle avait formulées en prévoyant la possibilité que, le cas échéant, la structure destinataire des intéressements financiers versés par l'industrie pour soutenir les activités des investigateurs de l'établissement soit partie à la convention au même titre que l'établissement et le promoteur. En revanche, l'investigateur, employé par l'établissement de santé, s'il vise la convention pour attester qu'il en a pris connaissance, n'était plus une partie signataire.

L'amendement du Gouvernement a précisé que tous les coûts liés à la recherche, en plus des seuls surcoûts, sont pris en charge par le promoteur industriel. Les coûts de la recherche intègrent en particulier les prestations d'investigation clinique, ainsi que les coûts d'ingénierie administrative et logistique supportés par l'établissement du fait de la mise en oeuvre de la recherche.

Enfin, cet amendement prévoyait que la convention liant l'établissement à l'industriel pour un projet de recherche donné soit, une fois conclue, transmise à l'ordre des médecins afin que celui-ci conserve une connaissance fine des activités de recherche à promotion industrielle menées par les médecins des établissements de santé et qu'il puisse, le cas échéant, exercer sa mission de garant de la déontologie.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a modifié cet article sur plusieurs points.

Elle a supprimé l'intégration de l'activité de téléconseil personnalisé dans le champ de la télémédecine.

Elle a rétabli les dispositions relatives à la recherche sur des gamètes destinés à devenir un embryon.

Elle a complété les dispositions relatives au contrat unique de recherche pour prévoir que lorsqu'une recherche à finalité commerciale donne lieu à versement d'un intéressement collectif à un établissement de santé, les patients participant à la recherche en sont informés. Elle a ouvert la convention-type aux maisons et aux centres de santé pluridisciplinaires et a prévu le visa des investigateurs.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article présenté par le Gouvernement, qui remplace notamment le terme d' « intéressements » par celui de « contreparties » et prévoit une transmission des conventions au conseil national de l'ordre des médecins.

Article 37 ter - (art. L. 1121-3 du code de la santé publique) - Recherches biomédicales concernant le domaine des soins infirmiers

Objet : Cet article, introduit par le Sénat en séance publique, autorise les recherches biomédicales dans le domaine des soins infirmiers.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, introduit par le Sénat en séance publique à l'initiative de Mme Gillot et de plusieurs de ses collègues, autorise les recherches biomédicales dans le domaine des soins infirmiers.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté cet article assorti de corrections rédactionnelles.

TITRE IV - RENFORCER L'EFFICACITÉ DES POLITIQUES PUBLIQUES ET LA DÉMOCRATIE SANITAIRE

CHAPITRE IER - RENFORCER L'ANIMATION TERRITORIALE CONDUITE PAR LES ARS

Article 38 - (art. L. 1434-1 à L. 1434-6, L. 1434-6-1 [nouveau], L. 1434-7 à 1434-10, L. 1431-2, L. 1432-1, L. 1432-3, L. 1432-4, L. 1433-2, L. 1435-4-2, L. 1435-5-1 à L. 1435-5-4, L. 3131-7, L. 3131-8, L. 3131-11, L. 6211-16, L. 6212-3, L. 6212-6, L. 6222-2, L. 6222-3, L. 6222-5, L. 6223-4, L. 6241-1 du code de la santé publique ; - art. 151 ter du code général des impôts ; art. L. 632-6 du code de l'éducation) - Réforme de l'animation territoriale - conduite par les agences régionales de santé

Objet : Cet article vise à simplifier les outils de programmation régionale en matière sanitaire, à aménager l'animation territoriale de la démocratie sanitaire et à réformer l'organisation du système de santé face aux situations sanitaires exceptionnelles.

I - La position du Sénat en première lecture

Prévu pour former, avec les articles 12 et 12 bis , un ensemble cohérent relatif à la territorialisation de l'organisation sanitaire, le présent article avait été largement réécrit lors de l'examen du texte en première lecture à l'Assemblée nationale. Il poursuit quatre objectifs :

- il réforme la programmation stratégique des actions conduites par les agences régionales de santé (ARS), la structuration actuelle des projets régionaux de santé (PRS) apparaissant trop complexe et insuffisamment stratégique ;

- il aménage à la marge l'animation territoriale de la démocratie sanitaire en substituant des conseils territoriaux de santé aux actuelles conférences de santé ;

- il renforce les missions des ARS dans le domaine de la promotion de la santé et de la prévention, ainsi que le rôle des commissions de coordination des politiques publiques compétentes en matière de prévention, dans le sens des priorités arrêtées dans le cadre de la stratégie nationale de santé (SNS) ;

- il réforme le dispositif d'organisation du système de santé face aux situations sanitaires exceptionnelles, et en confie le pilotage aux ARS.

Votre commission des affaires sociales avait apporté plusieurs modifications au texte qui lui avait ainsi été transmis.

S'agissant tout d'abord des PRS , vos rapporteurs avaient souligné la nécessité de s'engager résolument dans la voie de leur simplification , dans la mesure où les difficultés de leur élaboration et leur longueur excessive avaient été unanimement dénoncées lors de leur première mise en oeuvre. Ils ont en particulier souligné la nécessité de préserver la structuration en deux parties telle qu'elle a été initialement proposée, et de ne pas alourdir à nouveau ces documents programmatiques en prévoyant l'obligation d'y faire figurer certaines dispositions portant sur des problèmes spécifiques. Suivant cette logique, la commission avait adopté deux amendements : le premier supprimait les dispositions introduites à l'Assemblée nationale sur l'adoption de volets relatifs à la prévention des maladies vectorielles ; le deuxième supprimait les dispositions relatives à l'élaboration d'un plan d'action pour l'accès à l'interruption volontaire de grossesse.

La commission s'était ensuite opposée à la reconduction quasiment en l'état des conférences territoriales de santé - assortie d'un simple changement cosmétique de dénomination en conseils territoriaux de santé -, dont l'utilité a été récemment questionnée aussi bien par la Mecss du Sénat que par la Cour des comptes. Ces différents travaux ont en effet pointé la lourdeur des concertations à mener du fait de cette structuration de la démocratie sanitaire, sans que l'intérêt de la concertation menée au niveau des conférences de territoire ne puisse être véritablement démontré ; les CRSA comme les conseils locaux de santé paraissent constituer des acteurs plus opérationnels et mieux identifiés. Un amendement de suppression des dispositions afférentes a ainsi été adopté - qui couvrait également le dispositif expérimental permettant aux usagers du système de santé de saisir les conseils territoriaux de demandes de médiation, de plaintes et de réclamation, dont les rapporteurs avaient relevé qu'il ne pouvait aboutir qu'à complexifier encore la situation.

La commission avait également adopté plusieurs modifications rédactionnelles sur cet article, dont le caractère particulièrement complexe et obscur de la rédaction avait été largement souligné.

La commission avait enfin adopté, toujours à l'initiative de ses rapporteurs, un amendement procédant à une mise en cohérence des règles d'autorisation dans le secteur médico-social avec la mise en place des SRS, ainsi qu'à une sécurisation des conditions dans lesquelles une structure médico-sociale peut être accompagnée lorsqu'elle ne répond plus aux objectifs fixés par le schéma régional de santé.

Trois amendements avaient ensuite été adoptés au stade de la séance publique.

Le premier, présenté par les rapporteurs, procédait à différentes coordinations.

Le deuxième, présenté par Mme Aline Archimbaud et les membres du groupe écologiste avec un avis défavorable de la commission et un avis favorable du Gouvernement, visait à réintroduire le programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins (Praps) en direction des personnes les plus démunies dans le cadre nouveau du PRS. Il a été adopté dans une rédaction résultant de l'adoption d'un sous-amendement gouvernemental.

Enfin, un amendement présenté par le Gouvernement avec un avis favorable de la commission tendait à favoriser la prise en compte par les ARS des actions dites de prévention partagée .

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a tout d'abord adopté 21 amendements , dont 18 à l'initiative de sa rapporteure, Mme Hélène Geoffroy. Plusieurs d'entre eux tendent à rétablir le texte voté par l'Assemblée en première lecture.

Quatre amendements, identiques par deux, ont tout d'abord rétabli les volets spécifiques du PRS relatifs à la prévention des maladies vectorielles et à la mise en place d'un plan d'action pour l'accès à l'IVG.

Les dispositions relatives aux conseils territoriaux de santé ont également été rétablies par cinq amendements, dont deux identiques.

La commission est par ailleurs revenue sur les dispositions introduites par l'Assemblée nationale à l'alinéa 22, qui prévoyait que, dans les territoires frontaliers, les SRS comportent un volet transfrontalier. Elle y a substitué une disposition applicable à ces territoires ainsi qu'aux collectivités d'outre-mer régies par l'article 73 de la Constitution, et qui prévoit que le PRS organise la coopération sanitaire et médico-sociale avec les autorités du pays voisin, à la condition qu'un accord-cadre international le permette. Par un autre amendement, elle a en outre autorisé les ARS à développer des actions de coopération internationale.

Un amendement de transition, prévoyant le maintien des territoires de santé dans l'attente de la publication des PRS, a également été adopté.

Les neuf derniers de ces amendements apportent des précisions, procèdent à des coordinations ou portent des modifications rédactionnelles. L'un d'entre eux prévoit notamment le rattachement au PRS du dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle, dit Orsan.

Six amendements ont ensuite été adoptés au stade de la séance publique.

Quatre d'entre eux, d'ordre rédactionnel, étaient portés par la rapporteure.

Un amendement gouvernemental porte sur les modalités de la détermination par les ARS des zones sur-dotées, dans lesquelles peuvent être mises en oeuvre des mesures de limitation d'accès pour les seules professions pour lesquelles la mise en place d'un dispositif de conventionnement sélectif a été décidée par voie conventionnelle. Il est prévu que ces zones doivent être définies dans le respect des méthodologies déterminées dans le cadre de ces conventions.

Enfin, un amendement présenté par notre collègue député Gérard Bapt porte sur les modalités de désignation des représentants des organisations professionnelles d'employeurs représentatives au sein du collège des partenaires sociaux des CRSA.

Article 39 - (art. L. 1431-2, L. 1435-12 [nouveau] - et L. 4001-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Renforcement des dispositifs d'alerte sanitaire

Objet : Cet article tend à définir le rôle des agences régionales de santé (ARS) dans le dispositif d'alerte sanitaire et à renforcer la participation des professionnels de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission a considéré en première lecture qu'il n'y a pas lieu de créer, dans le code de la santé publique un titre liminaire au livre portant sur les professionnels de santé en incluant uniquement des dispositions relatives à la vigilance sanitaire qui existent déjà.

Elle a donc adopté un amendement des rapporteurs afin de supprimer ce titre liminaire et de prévoir la mise à disposition des agences sanitaires d'un fichier d'adresses électroniques des professionnels de santé susceptible d'être utilisé en cas d'urgence sanitaire.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli le titre liminaire définissant les missions de santé publique des professionnels de santé et inclus à leur suite la disposition introduite par le Sénat.

CHAPITRE II - RENFORCER L'ALIGNEMENT STRATÉGIQUE ENTRE L'ÉTAT ET L'ASSURANCE MALADIE

Article 40 - (art. L. 182-2-1-1 et L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale ; - art. L. 1431-2 et L. 1433-1 du code de la santé publique) - Plan national de gestion du risque

Objet : Cet article prévoit la mise en place d'un plan de gestion du risque d'une durée de deux ans issu d'un contrat entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et l'Etat et comportant des déclinaisons régionales.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission a indiqué en première lecture qu'elle est favorable à cet article qui permettra une meilleure articulation entre les actions de l'assurance maladie et celles des ARS en matière de gestion du risque.

Elle a adopté un amendement de ses rapporteurs prévoyant que le projet de convention entre l'Etat et l'Uncam soit soumis avant sa signature aux commissions permanentes des assemblées en charge de la sécurité sociale .

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a supprimé la disposition introduite au Sénat et adopté une modification rédactionnelle à cet article.

Article 40 bis - (art. L. 221-1 du code de la sécurité sociale) - Présence de données sexuées dans le rapport d'activité - et de gestion de la Caisse nationale d'assurance maladie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, donne un statut légal au rapport annuel d'activité et de gestion de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) pour prévoir qu'il contient des données sexuées, concernant en particulier les accidents du travail et les maladies professionnelles.

I - La position du Sénat en première lecture

Considérant que cette disposition relevait au mieux du pouvoir réglementaire, et tendait par ailleurs à nier l'autonomie de la branche AT-MP, votre commission avait supprimé cet article en première lecture.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Mme Coutelle, auteure de la disposition initiale, et la rapporteure ont estimé que le législateur était pleinement dans son rôle en l'adoptant, et l'ont donc fait rétablir par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

Article 41 - (art. L. 162-5, L. 162-14-4 et L. 162-14-5 [nouveaux], - L. 162-14-1-2, L. 162-15 et L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale - et art. L. 1432-2 et L. 4031-2 du code de la santé publique) - Principes cadres définis par l'État - pour la négociation des conventions nationales

Objet : Cet article prévoit que l'Etat fixe les principes cadres pour la négociation par la Cnam des conventions nationales.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait indiqué en première lecture être favorable à cet article, qui reprend une préconisation du rapport commandé à la Cour des comptes sur les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professions libérales de santé ^{9 ( * )} .

En séance publique, elle a donné un avis favorable à l'amendement de M. Barbier et de plusieurs de ses collègues tendant à supprimer la fusion du collège des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens et de celui des spécialistes autres que de médecine générale. Cet amendement a été adopté par le Sénat.

II - La position du Sénat en première lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cette fusion et précisé qu'elle s'appliquerait après les prochaines élections aux URPS.

CHAPITRE III - RÉFORMER LE SYSTÈME D'AGENCES SANITAIRES

Article 42 - Habilitation à réformer le système d'agences sanitaires par ordonnance

Objet : Cet article habilite le Gouvernement à réformer le système d'agences sanitaires par ordonnance, en particulier par la création d'une Agence nationale de santé publique résultant de la fusion de l'Institut de veille sanitaire (InVs), l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus).

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait salué en première lecture la création d'une Agence nationale de santé publique qui réunira en son sein l'ensemble des compétences dédiées à la veille et à la surveillance, à la prévention et à la promotion de la santé et aux réponses aux urgences sanitaires. Elle avait néanmoins marqué ses réserves à l'égard du nombre important d'habilitations prévu à cet article.

A l'initiative des rapporteurs, elle avait adopté un amendement prévoyant plusieurs modifications.

Au paragraphe I, elle n'avait pas souhaité inscrire dans la loi le nom d'usage de la future Agence nationale de santé publique (Santé publique France).

Aux paragraphes suivants, elle avait supprimé plusieurs habilitations à légiférer par ordonnance, compte tenu de la sensibilité des sujets concernés, de la difficulté à évaluer l'impact des modifications envisagées et donc de l'importance d'un examen parlementaire de ces projets de modifications. Il s'agissait :

- à l'alinéa 20, de la possibilité d'accorder un agrément pour une durée illimitée aux établissements de transfusion sanguine ;

- aux alinéas 26 à 30, d'une habilitation visant à « assouplir et simplifier » les dispositions qui régissent l'EFS et la transfusion sanguine ;

- à l'alinéa 34, de l'habilitation à prendre des ordonnances pour harmoniser les règles relatives aux missions, à l'organisation, au fonctionnement et aux ressources de l'InVS, de l'Inpes et de l'Eprus ainsi que de la future Agence nationale de santé publique dans la mesure où ces agences sont déjà concernées par l'habilitation donnée aux alinéas 2 à 7 ;

- à l'alinéa 39, de l'habilitation, en ce qui concerne l'Inpes et la future Agence nationale de santé publique, à prendre des ordonnances pour organiser la mutualisation des fonctions transversales d'appui et de soutien de plusieurs opérateurs. L'Inpes et la future Agence nationale de santé publique sont en effet déjà concernés par l'habilitation donnée aux alinéas 2 à 7 ;

- à l'alinéa 45, de l'habilitation donnée au Gouvernement à prendre des ordonnances pour adapter la gouvernance de la Haute Autorité de santé (HAS) et les modalités d'exercice de ses missions.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté deux amendements. Le premier pour rétablir le nom « Santé France » donné à l'agence nationale de santé publique ; le second pour permettre de déroger à la stricte obligation de parité au sein autorités administratives indépendantes.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté cinq amendements du Gouvernement afin de :

- rétablir les dispositions supprimées par le Sénat visant à autoriser le Gouvernement à légiférer par ordonnance sur le renforcement et la coordination du système des agences sanitaires et la simplification de certaines missions de l'EFS ;

- rétablir les dispositions supprimées par le Sénat autorisant le Gouvernement à légiférer par ordonnance sur la gouvernance de la Haute Autorité de santé et ajouter la possibilité de légiférer par ce moyen sur ses missions pour les adapter aux enjeux sanitaires ;

- permettre de prévoir dans les mesures élaborées par ordonnance les transpositions nécessaires aux outre-mer ;

- prévoir une coordination et corriger une erreur matérielle.

Article 42 bis B - (article L. 1222-3 du code de la santé publique) - Exportation du plasma lyophilisé

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, tend à permettre l'exportation de plasma lyophilisé.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article est issu d'un amendement du Gouvernement adopté en séance publique au Sénat avec l'avis favorable de la commission. Il tend à permettre d'étendre, dans des conditions fixées par décret, la capacité d'exportation du plasma lyophilisé (PLYO) fabriqué par le centre de transfusion sanguine des armées, lequel n'est aujourd'hui exportable que dans le cadre de la satisfaction des besoins des armées en opération extérieure.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement tendant à confier aux pharmacies à usage intérieur des établissements de santé les activités de conservation en vue de la délivrance des plasmas à finalité transfusionnelle, qui ont été requalifiés par la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) en médicaments dérivés du sang.

Article 42 quater - (art. L. 3132-1, L. 3132-3, L. 3133-1, L. 3133-2, L. 3133-3, L. 3133-4, - L. 3133-7, L. 3134-1, L. 3134-2 et L. 3134-3 du code de la santé publique) - Réserve sanitaire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, vise à améliorer la réponse aux crises sanitaires en modifiant les règles relatives à la mobilisation de la réserve sanitaire.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative du Gouvernement, vise à améliorer le fonctionnement de la réserve sanitaire. Celle-ci est aujourd'hui gérée par l'établissement public de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), qui doit être intégré à l'agence nationale de santé publique, conformément à l'article 42 du présent projet de loi.

Dans le détail, le présent article élargit la liste des structures et personnes morales auprès desquelles les réservistes peuvent être déployés, simplifie les procédures d'indemnisation des réservistes, clarifie les relations entre l'Eprus et l'employeur et modifie les règles de mobilisation de la réserve, permettant notamment aux agences régionales de santé (ARS) de mobiliser elles-mêmes des réservistes en cas de crise sanitaire locale.

En première lecture, votre commission a adopté un amendement rédactionnel de vos rapporteurs ainsi qu'un amendement de notre collègue Jean-Pierre Grand visant à ajouter les établissements accueillant des personnes handicapées au champ des structures auxquelles les réservistes sanitaires peuvent être affectés. Le Sénat a ensuite adopté le présent article sans autre modification.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements du Gouvernement, à portée essentiellement rédactionnelle.

Afin d'assouplir le cadre législatif, les conditions d'application des dispositions relatives aux réservistes sanitaires seront définies par décret simple et non plus par décret en Conseil d'Etat. De même, l'article L. 3134-2 est abrogé, les modalités d'affectation des réservistes sanitaires devant être définies par le décret simple prévu à l'article L. 3134-3.

Enfin, en vue d'améliorer la coordination entre les dispositions du code de la santé publique relatives au rôle des ARS face aux crises sanitaires et les dispositions relatives à la réserve sanitaire, il est précisé que les dispositions de l'article L. 3134-1 s'entendent sans préjudice des articles L. 1435-1 et L. 1435-2.

Il ressort des auditions menées par vos rapporteurs que les mesures prévues par le présent article correspondent à des attentes des acteurs de terrain, et notamment de l'Eprus. Elles doivent permettre d'améliorer les conditions de mobilisation de la réserve sanitaire et d'affiner son cadre juridique afin de faciliter l'exercice de ses missions.

CHAPITRE IV - ASSOCIER LES USAGERS A L'ÉLABORATION DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET RENFORCER LES DROITS

Article 43 bis - (art. L. 1114-1, L. 1451-1, L. 1451-3, L. 1453-1, L. 1453-2, - L. 1454-3, L. 1454-3-1 [nouveau] et L. 5442-13 du code de la santé publique) - Transparence des liens d'intérêt entre les laboratoires pharmaceutiques - et les autres acteurs du monde de la santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, en séance publique, à l'initiative du Gouvernement, prévoit notamment que l'existence des conventions signées entre les industries de santé et les autres acteurs du monde de la santé - ainsi que les rémunérations qui leur sont associées - doit être rendue publique sur Internet.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission n'avait pas modifié cet article en première lecture.

En séance publique, le Sénat lui avait apporté plusieurs modifications en adoptant cinq amendements. Deux amendements identiques, qui avaient reçu l'avis favorable du Gouvernement, étaient présentés par nos collègue Nicole Bricq et Michel Forissier et donnaient une base légale à la restriction concernant les déclarations faites par les entreprises cosmétiques. Trois amendements présentés par notre collègue Claude Malhuret, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, prévoyaient une publication détaillée contrat par contrat et non plus seulement une publication du montant agrégé de l'ensemble des contrats passés entre laboratoires et professionnels de santé.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

En séance publique, l'Assemble nationale a adopté deux amendements rédactionnels présentés par la rapporteure Hélène Geoffroy.

Article 44 - (art. L. 1112-3 et L. 6144-1 du code de la santé publique) - Remplacement de la commission des relations avec les usagers - et de la qualité de la prise en charge des établissements de santé - par la commission des usagers

Objet : Cet article vise à modifier la dénomination et le rôle des « commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge » des établissements de santé en « commissions des relations avec les usagers ».

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article a pour objet de renforcer le rôle et les missions de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) mentionnée à l'article L. 1112-3 du code de la santé publique. Cette commission voit sa dénomination changer pour devenir la commission des relations avec les usagers (CDU).

Dans la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, la CDU devait obligatoirement être présidée par un représentant des usagers ^{10 ( * )} . Jugeant cette disposition excessivement contraignante, votre commission l'avait supprimée, en première lecture.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement rétablissant la disposition supprimée par le Sénat, dans une rédaction qui confère un caractère facultatif et non plus obligatoire à la présidence de la CDU par un représentant des usagers.

Vos rapporteurs se réjouissent que la position du Sénat ait été suivie par l'Assemblée nationale, bien que la rédaction adoptée puisse paraître discutable d'un point de vue légistique. En effet, le silence de la loi suffisant à permettre la présidence de la commission par un représentant des usagers, on peut s'interroger sur la pertinence d'introduire dans la loi une disposition facultative.

Article 45 - (art. L. 1143-1 à L. 1143-23 [nouveaux] du code de la santé publique) - Action de groupe pour la réparation - des dommages causées par des produits de santé

Objet : Cet article instaure une procédure d'action de groupe en réparation des préjudices corporels causés par l'utilisation de produits de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Afin de remédier aux insuffisances des voies de recours actuellement ouvertes aux usagers du système de santé, et qui ont notamment montré leurs limites dans le cadre de l'affaire du Mediator, le présent article tend à définir une nouvelle voie de réparation et d'indemnisation pour les victimes d'un dysfonctionnement du système de soins. Cette action de groupe en matière de santé a été conçue, sous réserve des adaptations rendues nécessaires par la nature corporelle des dommages indemnisés, sur le modèle de l'action de groupe en matière de consommation ^{11 ( * )} .Les grands principes en sont les suivants :

- la procédure commune pourra être engagée par une association agréée d'usagers du système de santé, qui jouera un rôle de filtre ;

- elle visera à établir la responsabilité d'un produit de santé dans la survenue de dommages sériels de nature exclusivement corporelle ;

- la procédure, qui pourra être engagée devant le juge administratif ou devant le juge judiciaire selon la qualité des personnes impliquées, sera articulée en deux phases : la première permettra d'établir la responsabilité de l'exploitant ou du prestataire, tandis que la seconde visera à l'indemnisation des victimes et à la réparation individuelle des préjudices ;

- la phase de réparation des préjudices pourra être amiable ou contentieuse, un médiateur pouvant être désigné à la demande des parties.

La commission des affaires sociales du Sénat avait adopté neuf amendements à cet article, dont la plupart entraînaient des modifications substantielles du dispositif proposé.

- A l'initiative de ses rapporteurs, elle avait tout d'abord adopté un amendement prévoyant que les indemnisations versées aux requérants dans le cadre d'une action de groupe pour laquelle l'association requérante est assistée par un avocat peuvent également transiter, à la demande de l'association, par la caisse des règlements pécuniaires des avocats (Carpa) à laquelle cet avocat est affilié. Cette rédaction reprenait celle qui avait été proposée par le Sénat à l'article 11 ter du projet de loi pour la croissance, l'activité et l'égalité des chances économiques, à propos de l'action de groupe en matière de consommation.

- Elle avait par ailleurs adopté huit amendements sur proposition de notre collègue André Reichardt, rapporteur pour avis au nom de la commission des lois.

Le premier d'entre eux visait à limiter la qualité à agir dans le cadre d'une action de groupe en matière de santé aux seules associations d'usagers du système de santé agréées au niveau national , dans le but de garantir les meilleures chances de succès à l'action de groupe. Il convient en effet de s'assurer que les acteurs qui portent une telle action disposent de l'expérience et des moyens suffisants pour faire face à une procédure souvent longue et complexe.

Le deuxième raccourcissait de cinq à trois ans le délai maximum pendant lequel l'adhésion au groupe des victimes est possible , cette durée ayant été définie avec le double souci de limiter la durée de la situation d'incertitude à laquelle sont exposés les professionnels susceptibles d'être poursuivis, et de ne pas léser les droits des victimes.

Trois d'entre eux portaient ensuite sur la procédure de médiation . Le premier procédait à un alignement du régime de la médiation en matière d'action de groupe sur le droit commun, en permettant également au juge de proposer une médiation, et non pas seulement aux parties ; il s'agissait ainsi de favoriser le recours à des procédures amiables qui permettent bien souvent une indemnisation plus rapide des victimes. Le deuxième supprimait la formalité consistant à soumettre la convention d'indemnisation proposée aux parties par le médiateur à la délibération préalable de la commission de médiation censée assister le médiateur dans sa tâche, qui semblait alourdir inutilement la procédure. Le troisième prévoyait que la décision d'homologation de l'accord de médiation est susceptible de recours, afin de prendre en compte les situations dans lesquelles un tiers peut avoir intérêt à contester la décision d'homologation du juge.

Un sixième amendement tendait à réserver au juge ayant statué sur la responsabilité dans le cadre de la première phase de l'action de groupe la charge de se prononcer sur la réparation individuelle des préjudices lors de la deuxième phase . L'objectif était de limiter les risques de divergences d'appréciation d'une juridiction à une autre, qui pourraient porter atteinte à l'égalité des justiciables.

Un septième clarifiait les conditions de formation d'une action de groupe ultérieure en prévoyant que pour être interdite, une nouvelle action de groupe devrait porter sur les mêmes faits et les mêmes manquements, mais également sur la réparation des mêmes préjudices. Le Sénat a en effet considéré que cette rédaction permettait de mieux prendre en compte la situation des victimes dont les préjudices apparaîtraient tardivement.

Le huitième, enfin, procédait à une modification rédactionnelle.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, Mme Hélène Geoffroy, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a tout d'abord adopté trois amendements visant à revenir à son texte sur certains points. Ces amendements portent :

- sur la possibilité donnée aux requérants de faire transiter les indemnisations par la Carpa à laquelle est rattaché l'avocat qui les représente ;

- sur le délai pendant lequel l'adhésion au groupe des victimes est possible, qui se voit ramené à cinq ans ;

- sur le champ des associations pouvant engager une action de groupe, l'Assemblée nationale l'ayant à nouveau étendu aux associations locales.

Un amendement visant à étendre la possibilité de porter une action de groupe aux victimes d'un préjudice provenant de la consommation de substances psychoactives à caractère addictif a ensuite été adopté au stade de la séance publique, à l'initiative de Mme Michèle Delaunay et de plusieurs de ses collègues du groupe socialiste, républicain et citoyen (SRC). Il avait reçu un avis défavorable du Gouvernement comme de la commission, qui a fait valoir la difficulté de définir une responsabilité pour les dommages causés par la consommation d'un produit légalement commercialisé.

Le Gouvernement est cependant revenu sur cette extension par un amendement présenté en seconde délibération, et dont l'objet précisait que « le dispositif tel que proposé dans le projet de loi a été élaboré dans le seul but de répondre aux dommages causés par [les produits de santé] ».

Article 46 bis - (art. L. 1141-5 à L. 1141-7 du code de la santé publique) - Droit à l'oubli pour les anciens malades du cancer

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, crée un « droit à l'oubli » afin de faciliter l'accès des anciens malades du cancer au crédit et à l'assurance.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, introduit par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative du Gouvernement, a pour objet d'inscrire dans la loi la démarche conventionnelle visant à mettre en oeuvre un droit à l'oubli pour les anciens malades du cancer et de certaines pathologies chroniques souhaitant contracter une assurance pour l'obtention d'un crédit.

En première lecture, le Sénat avait adopté plusieurs amendements visant à inscrire dans la loi et à approfondir le contenu de l'accord trouvé par les signataires de la convention Aeras le 2 septembre 2015.

Le texte adopté par le Sénat abaissait notamment à dix ans au lieu de quinze le délai au-delà duquel une pathologie cancéreuse ne doit plus être déclarée. Il était également prévu de réduire ce délai à cinq ans « pour l'ensemble des localisations cancéreuses dont le taux global de survie nette à cinq ans est supérieur ou égal à celui des moins de dix-huit ans ».

Par ailleurs, il était enfin indiqué que les conclusions de la commission des études et recherches instituée par la convention s'imposent aux assureurs et que les manquements sont sanctionnés dans des conditions définies par décret.

Enfin, il est précisé que les contrats de garantie emprunteur ne peuvent prévoir à la fois des surprimes et des exclusions de garanties.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de rédaction globale présenté par la rapporteure, ainsi que deux sous-amendements identiques visant à améliorer la rédaction issue du Sénat et à supprimer certaines dispositions qui n'apparaissaient pas opérantes. La notion de taux global de survie nette et l'obligation pour les assureurs de se conformer aux conclusions de la commission des études sont notamment abandonnées, la grille de référence permettant de réduire progressivement le délai ouvrant le droit à l'oubli étant quant à elle inscrite dans la loi. Un rôle de proposition est confié à l'Institut national du cancer (Inca) dans ce processus, et il est précisé que les propositions de l'Inca comme la grille de référence sont rendues publiques.

Par ailleurs, l'amendement adopté par l'Assemblée nationale procède à des coordinations dans le code monétaire et financier, dans le code des assurances, dans le code de la mutualité et dans le code de la sécurité sociale.

Article 46 ter - (art. L. 1232-1 et L. 1232-6 du code de la santé publique) - Renforcement du consentement présumé au don d'organes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, modifie les règles encadrant le prélèvement d'organes sur des personnes décédées.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative de M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, a pour objet de modifier les dispositions législatives relatives au prélèvement d'organe sur une personne décédée.

Il supprime notamment l'obligation pour le médecin de rechercher auprès des proches du défunt une éventuelle opposition au prélèvement.

Jugeant que les dispositions du présent article n'étaient pas de nature à répondre utilement à la problématique de la pénurie de greffons et qu'elles n'avaient, en tout état de cause, pas leur place en dehors d'un texte de révision des lois de bioéthique, votre commission avait supprimé le présent article en première lecture.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a, sur proposition de ses rapporteurs, rétabli le texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. Cet article a ensuite été adopté en séance publique sans modification.

Il ressort des débats à l'Assemblée nationale que les députés ont considéré que les dispositions du présent article avaient bel et bien leur place dans un texte qui n'a pas vocation à réviser les lois de bioéthique. Vos rapporteurs prennent acte de ce désaccord. Toutefois, ils notent que le Gouvernement, sans démontrer que la modification législative proposée permettait de répondre utilement à la problématique de la pénurie des greffons, n'a pas annoncé de mesures complémentaires de nature à améliorer la formation des professionnels et la sensibilisation du public. Dès lors, le présent article, qui suscite un certain nombre d'inquiétudes au sein de l'opinion publique, ainsi que l'a démontré l'explosion du nombre de demande d'inscriptions au registre national des refus, ne semble pas de nature à satisfaire l'objectif qu'il poursuit.

CHAPITRE V - CRÉER LES CONDITIONS D'UN ACCÈS OUVERT AUX DONNÉES DE SANTÉ

Article 47 [supprimé] - (art. L. 1111-8-1, L. 1435-6, L. 1451-1, L. 1460-1 à L. 1462-2 [nouveaux] - et L. 5121-28 du code de la santé publique ; art. L. 161-28-1, L. 161-29, L. 161-30 - et L. 161-36-5 du code de la sécurité sociale ; art. L. 2223-42 du code général - des collectivités territoriales ; art. L. 225-1 du code de la recherche ; - art. 6, 8, 15, 22, 27, 53 à 55, 57 et 61 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 - relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés) - Accès aux données de santé médico-administratives

Objet : Cet article réforme le dispositif d'accès aux données de santé médico-administratives en modifiant son encadrement juridique, son ouverture ainsi que sa gouvernance.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, qui se caractérise par sa longueur et sa complexité, définit un nouveau cadre d'accès aux données de santé médico-administratives à caractère personnel . Ses principaux apports peuvent être ainsi résumés :

- il établit un système national des données de santé (SNDS) visant à assembler l'ensemble des bases existantes en matière sanitaire, mais aussi dans le champ médico-social ;

- en matière de gouvernance, il prévoit la mise en place, en conséquence de la création du SNDS, d'un institut national des données de santé (INDS) au périmètre d'action élargi, en remplacement de l'actuel institut des données de santé (IDS) ; il fait par ailleurs de la Cnam l'opérateur central en matière de gestion des bases ;

- il définit enfin la procédure d'examen par la Cnil des demandes d'autorisation d'accès aux données du SNDS au titre de recherches, d'études ou d'évaluation.

Si le Sénat a considéré que la rédaction initialement proposée était parvenue à un équilibre relativement satisfaisant entre ouverture raisonnée des données de santé et protection des informations à caractère personnel, il a cependant souhaité clarifier, préciser ou renforcer les garanties prévues .

La commission des affaires sociales avait adopté treize amendements en ce sens, à l'initiative de ses rapporteurs et de M. André Reichardt, rapporteur pour avis au nom de la commission des lois.

Certains amendements étaient d'ordre rédactionnel ou effectuaient des coordinations.

Deux autres, ensuite, portaient sur les jeux de données mis à disposition du public en open data . Il a été précisé que les données concernées devaient faire l'objet d'une anonymisation à la fois complète et irréversible. Le second amendement visait à sécuriser les conditions méthodologiques de l'anonymisation de ces données.

Une rédaction plus générale des finalités interdites aux traitements de données de santé a, par ailleurs, été adoptée afin d'inclure certains types de mésusages n'ayant pas été envisagés par la rédaction initialement proposée.

Le périmètre des organismes soumis à l'obligation d'intermédiation pour l'accès aux données de santé a été étendu à tous ceux susceptibles de faire un usage commercial ou économique du produit des recherches qu'ils souhaitent réaliser.

S'agissant des modalités techniques de mise à disposition des données, il a été précisé qu'elles doivent être telles que l'enregistrement et la conservation de celles-ci, par l'entreprise concernée, soient impossibles.

Un autre amendement est venu préciser le droit d'opposition de chacun à ce que ses données personnelles fassent l'objet d'un traitement dans le cadre de la mise à disposition de ces données en faveur d'un tiers.

Il a également été prévu que, en cas d'urgence sanitaire, le délai d'examen des demandes d'autorisation préalable pour l'accès aux bases du SNDS soit raccourci de deux mois à quarante-huit heures.

Le NIR a, par ailleurs, été exclu du champ des autorisations de traitement qui peuvent être données à des entreprises privées par la Cnil.

Il a enfin été procédé à un renforcement des conditions de mise à disposition des données échantillonnées.

Neuf amendements ont ensuite été adoptés lors de l'examen du texte en séance publique , avec un avis favorable ou de sagesse du Gouvernement.

Quatre d'entre eux, présentés par notre collègue Claude Malhuret, ont tout d'abord précisé le régime d'accès aux données de santé pour les organismes soumis à une obligation d'intermédiation et prévu que le comité d'expertise est soumis aux conditions de transparence prévues par l'article L. 4151-1 du code de la santé publique.

A l'initiative de M. Gaëtan Gorce et de plusieurs membres du groupe socialiste et républicain (SRC) ont ensuite été adoptés quatre amendements portant sur le régime de l'accès au NIR ainsi que sur le régime des dérogations à l'obligation d'information des personnes pour la réutilisation de certaines données à caractère personnel.

Enfin, un amendement présenté par les rapporteurs de la commission a procédé à diverses coordinations.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, Mme Hélène Geoffroy, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté treize amendements visant essentiellement à rétablir le texte qu'elle avait voté en séance publique, en première lecture.

Trois d'entre eux, tout d'abord, sont d'ordre rédactionnel ; un quatrième effectue une coordination.

Deux autres rétablissent plusieurs mentions supprimées par le Sénat au motif que, allant de soi, elles apparaissaient comme inutiles : la précision expresse selon laquelle les différents traitements portant sur des données du SNDS ne peuvent avoir pour fin l'identification directe ou indirecte des personnes, sauf lorsqu'il existe une disposition législative contraire ; celle selon laquelle les traitements à des fins de recherche, d'étude ou d'évaluation en santé sont également régis par les dispositions qui leur sont propres.

Un septième restreint la liste des finalités interdites aux traitements de données de santé, qui avait été élargie par le Sénat pour couvrir tous les types de mésusages.

Un huitième rétablit, dans sa version initiale, la liste des organismes soumis à l'obligation de passer par un laboratoire de recherche ou un bureau d'études pour accéder aux données, qui avait été étendue par le Sénat à l'ensemble des organismes à but lucratif. L'obligation s'appliquera donc aux seules entreprises de produits de santé, banques, sociétés d'assurance et mutuelles.

Le neuvième supprime la précision, introduite par le Sénat, quant aux modalités techniques de mise à disposition des données.

Le dixième vise à corriger une erreur de rédaction ayant assimilé les données individuelles d'état civil à celles du répertoire d'identification des personnes physiques.

Un autre rétablit la procédure déclarative pour l'accès aux données de santé, en cas d'urgence ou d'alerte sanitaire, au lieu de la procédure d'autorisation préalable simplifiée, préférée par le Sénat.

Un douzième supprime la référence au comité de protection des personnes (CPP) à l'alinéa consacré à la procédure s'appliquant au comité d'expertise.

Le dernier, enfin, supprime la précision introduite par le Sénat selon laquelle la mise à disposition des jeux de données agrégées ou des échantillons ne peut être faite qu'à la condition qu'aucune identification directe ou indirecte des personnes concernées ne soit possible.

Onze amendements ont ensuite été adoptés par l'Assemblée nationale au stade de la séance publique, aboutissant, ici encore, à rétablir le texte qu'elle avait initialement adopté sur plusieurs points.

- Sept d'entre eux l'ont été à l'initiative de sa rapporteure.

Le premier précise que la publication de la méthode de la recherche par l'Institut national des données de santé (INDS) ne pourra intervenir avant celle des résultats afin, aux termes de l'objet de l'amendement, de garantir le respect de la propriété intellectuelle.

Le deuxième substitue un simple arrêté du ministre chargé de la santé au décret en Conseil d'Etat, initialement prévu pour encadrer l'autorisation du traitement de l'identifiant de santé à des fins de recherche dans le domaine de la santé.

Le troisième clarifie les dispositions relatives à l'information des personnes dont les données, recueillies à titre obligatoire par des administrations, peuvent être réutilisées (de manière anonymisée) à des fins de connaissance, distinctes des raisons initiales du recueil.

Les quatre suivants, enfin, sont des amendements de précision, d'ordre rédactionnel ou de coordination.

- Deux de ces amendements ont ensuite été adoptés sur proposition du Gouvernement.

Le premier, élaboré en collaboration avec la commission des lois du Sénat, apporte une précision à l'amendement introduit par le Sénat visant à clarifier les cas dans lesquels une personne peut s'opposer à la réutilisation de ses données de santé à d'autres fins que celle dans laquelle elles avaient initialement été recueillies.

Le second supprime la condition selon laquelle la publication de données anonymes doit être soumise, en matière de santé, à un contrôle préalable de la Cnil, dès lors qu'il n'existe pas de méthodologie homologuée par cette instance pour garantir l'anonymat de ces données. Aux termes de l'objet de l'amendement, « le Gouvernement entend traiter cette question de portée générale dans le projet de loi pour une République numérique », au-delà du seul champ de la santé.

- L'Assemblée a enfin adopté deux amendements identiques présentés, d'une part, par notre collègue député Denys Robiliard et, d'autre part, par notre collègue député Gilles Lurton et plusieurs membres du groupe Les Républicains. Ces amendements ont pour effet de supprimer les restrictions prévues par le Sénat pour l'utilisation du NIR par certains organismes à but lucratif.

Article 47 bis - Transmission au SNDS des informations relatives aux auteurs des actes - et prestations effectués en établissement public de santé

Objet : Cet article, inséré par le Sénat, introduit l'obligation de transmission au SNDS des informations anonymisées relatives aux praticiens qui réalisent, au sein des établissements publics de santé, les actes et prestations facturés à l'assurance maladie.

I - Les dispositions adoptées par le Sénat en première lecture

Cet article résulte de l'adoption, en séance publique, de deux amendements identiques, à l'initiative de plusieurs membres des groupes Les Républicains et du Rassemblement Démocratique et Social Européen (RDSE), avec un avis favorable de la commission des affaires sociales et un avis défavorable du Gouvernement.

A ainsi été prévue la transmission au SNDS des informations anonymisées relatives aux praticiens qui réalisent, au sein des établissements publics de santé, les actes et prestations facturés à l'assurance maladie.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a supprimé cet article par l'adoption d'un amendement gouvernemental au stade de la séance publique.

CHAPITRE VI - RENFORCER LE DIALOGUE SOCIAL

Article 48 - (art. L. 6156-1 à L. 6156-7 [nouveaux] du code de la santé publique) - Droit syndical et Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé

Objet : Cet article garantit le droit syndical aux personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé, détermine les critères de représentativité de leurs organisations syndicales et crée un Conseil supérieur de ces professions.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission n'avait pas modifié cet article en première lecture.

En séance publique, le Sénat avait adopté un amendement présenté par le Gouvernement réservant les dispositions de l'article aux seuls praticiens mentionnés aux chapitres I ^er et II du titre V du livre I ^er de la sixième partie du code de la santé publique, les étudiants et internes étant représentés selon d'autres modalités.

Le même amendement renvoyait à un arrêté et non à un décret la nomination du président du conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements de santé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par Hélène Geoffroy précisant le mode de désignation des représentants des établissements publics de santé au sein du Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé, qui devront être désignés « par les organisations les plus représentatives des établissements ».

CHAPITRE VII - DISPOSITIONS TRANSITOIRES LIÉES À LA NOUVELLE DÉLIMITATION DES RÉGIONS

Article 49 bis - Dispositions transitoires liées - à la nouvelle délimitation des régions

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à prévoir les dispositions transitoires nécessaires pour adapter les agences régionales de santé à la nouvelle carte des régions.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté en séance publique à l'Assemblée nationale, tend à tirer les conséquences pour les ARS de la loi n° 2015-29 relative à la délimitation des régions, aux élections régionales et départementales et modifiant le calendrier électoral du 16 janvier 2015.

Le Sénat avait adopté en séance publique, avec l'avis favorable de la commission, un amendement du Gouvernement visant à permettre aux nouvelles ARS issues de la réforme territoriale de disposer de documents financiers et budgétaires garantissant la continuité de leur fonctionnement.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de réécriture de l'article présenté par le Gouvernement afin de prévoir le maintien des plans régionaux de santé (PRS) et des schémas interrégionaux d'organisation des soins jusqu'à leur remplacement par les nouveaux dispositifs prévus par le présent projet de loi.

TITRE V - MESURES DE SIMPLIFICATION

Article 50 C [supprimé] - Dispositions relatives à la responsabilité civile professionnelle - des praticiens, à la garantie des dommages - et à la politique tarifaire des assureurs

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat à l'initiative de MM. Houpert et Barbier, tend à améliorer la couverture des praticiens en matière de responsabilité civile professionnelle, de garantie des dommages et de taux de cotisation.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article est issu de deux amendements identiques de MM. Houpert et Barbier et plusieurs de leurs collègues adoptés en séance publique. La commission s'en était remise à l'avis du Gouvernement, lequel s'était déclaré défavorable à ces dispositions.

Il se compose de trois parties.

Le I propose d'étendre le champ d'intervention du fonds de garantie créé en 2011 pour qu'il couvre le champ des contrats conclus, renouvelés ou modifiés à compter du 5 septembre 2001, et non plus du 1 ^er janvier 2012.

Le II a pour objectif d'élargir le droit des praticiens à saisir le bureau central de tarification afin que celui-ci puisse déterminer le montant des primes d'assurance des praticiens.

Le III vise à ce que l'observatoire des risques médicaux soit en mesure d'apprécier le bien-fondé de la politique tarifaire des assurances au regard du coût réel de la sinistralité médicale.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, qui a souligné les nombreuses difficultés juridiques posées par cet article, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale l'a supprimé.

Article 50 D - (art. 390-0 bis [nouveau] du code des douanes) - Imputation des frais de destruction des colis personnels de produits d'origine animale non conformes

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, tend à faire peser sur les infracteurs les frais de destruction des colis personnels de produits d'origine animale, non conformes.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté avec l'avis favorable de la commission en séance publique au Sénat, tend à permettre de mettre le paiement des frais liés à l'élimination des denrées saisies à la charge du voyageur en infraction ou de l'opérateur de transports internationaux ayant participé à l'importation irrégulière.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement prévoyant une nouvelle rédaction de l'article à des fins de clarification.

Article 50 - Régime des groupements de coopération sanitaire

Objet : Cet article habilite le Gouvernement à modifier par ordonnance le régime des groupements de coopération sanitaire (GCS).

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission était favorable à la simplification du fonctionnement des GCS, mais avait considéré que leurs conditions de création, d'organisation et de fonctionnement devaient relever du débat parlementaire, sans pouvoir faire l'objet d'une ordonnance.

Elle avait donc adopté l'amendement de ses rapporteurs supprimant ce volet de l'habilitation .

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

Cette disposition a été rétablie en séance publique à l'Assemblée nationale par un amendement du Gouvernement.

Article 50 ter - Composition de la commission de recours amiable compétente - pour statuer sur les litiges relatifs aux accidents du travail - et aux maladies professionnelles

Objet : Cet article, inséré au Sénat en première lecture, vise à garantir la composition paritaire de la commission de recours amiable compétente pour statuer sur les litiges relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, inséré en séance publique au Sénat par un amendement des rapporteurs, vise à éviter l'application de l'arrêt du 12 novembre 2014 à la commission de recours amiable compétente pour statuer sur les litiges relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. Par cette décision, le Conseil d'Etat a indiqué que la commission de recours amiable créée au sein des caisses primaires d'assurance maladie ne pouvait être strictement paritaire, en raison de l'évolution de la composition du conseil d'administration des caisses voulue par le législateur en 1982.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel présenté par le rapporteur.

Article 50 quater [supprimé] - Création d'une pré-affiliation à l'assurance maladie - des Français établis hors de de France

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, tend à permettre une inscription à distance, par l'intermédiaire des consulats, à la couverture maladie universelle, pour les Français établis hors de France

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, adopté en séance publique au Sénat contre l'avis de la commission, est issu d'un amendement de Mme Deromedi et de plusieurs de ses collègues. Il tend à permettre une inscription à distance, par l'intermédiaire des consulats, des Français établis hors de France à la couverture maladie universelle avant leur retour, de façon à ce qu'ils puissent bénéficier des droits dès leur arrivée.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté, en séance publique, l'amendement de suppression de cet article proposé par le Gouvernement. Cette disposition a en effet été jugée inconstitutionnelle car créant une discrimination liée à la nationalité et inutile en pratique.

Article 51 - Habilitation à simplifier et harmoniser le droit par ordonnance - (régime des établissements de santé, pharmacies à usage intérieur, - gestion administrative et exercice de certains professionnels, - sécurité sanitaire, traitement des données personnelles de santé)

Objet : Cet article habilite le Gouvernement à prendre par ordonnances diverses mesures visant à améliorer et simplifier le système de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait considéré que, si le recours à la législation par ordonnances dans des matières particulièrement techniques peut se justifier, cette procédure constitue un dessaisissement du Parlement au profit du Gouvernement au sujet duquel le Sénat se doit d'être vigilant. Il est en effet préférable que le Parlement se prononce sur le contenu des mesures souhaitées, plutôt que sur les intentions affichées par le Gouvernement. A cet égard, la longueur du présent article et la diversité des mesures qu'il prévoit avaient interpellé vos rapporteurs comme votre commission.

Plusieurs amendements tendant à réduire le champ de ces habilitations avaient ainsi été adoptés, s'agissant :

- de la modification des conditions de création, de gestion et de fonctionnement des centres de santé et des maisons de santé ;

- des dispositions relatives à l'installation des professionnels et au regroupement des officines de pharmacie ;

- de l'adaptation de la terminologie et du plan des livres II, III, IV et V de la troisième partie du code de la santé publique.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements du Gouvernement tendant, d'une part, à rétablir les dispositions supprimées par le Sénat et, d'autre part, à l'habiliter à légiférer par ordonnance pour la révision de la procédure de vente au détail des produits en rétrocession.

Article 51 bis B - (art. L. 313-6 du code de l'action sociale et des familles) - Assouplissement de l'ouverture aux tiers - des structures délivrant des soins à certains assurés - mais n'ayant pas la qualité d'établissements médico-sociaux

Objet : Cet article, inséré en séance publique au Sénat, vise à faciliter l'évolution de structures qui, sans avoir la qualité d'établissement médico-social, bénéficient déjà d'une autorisation de délivrer des soins à certaines catégories d'assurés sociaux et veulent pouvoir s'ouvrir, à capacité globalement inchangée, aux autres assurés.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article est issu d'un amendement de M. Roche et de plusieurs de ses collègues, adopté en séance publique avec l'avis favorable de la commission. Il tend à faciliter l'évolution de structures qui, sans avoir la qualité d'établissement médico-social, bénéficient déjà d'une autorisation de délivrer des soins à certaines catégories d'assurés sociaux et veulent pouvoir s'ouvrir, à capacité globalement inchangée, aux autres assurés.

Cette situation concerne notamment des collectivités religieuses dont la population est à la fois vieillissante et en décroissance, et qui souhaitent pouvoir accueillir des personnes extérieures en se soumettant à la législation relative aux établissements assurant l'hébergement de personnes âgées dépendantes.

Ces collectivités n'ont pas aujourd'hui le statut d'Ehpad, puisqu'elles sont uniquement dédiées à leurs membres, et leur ouverture à des tiers pourrait, le cas échéant, être considérée comme emportant la création d'un établissement médico-social, subordonnée à un appel à projet des autorités administratives compétentes (président du conseil départemental et directeur général de l'agence régionale de santé). Or, ces structures bénéficient déjà d'une autorisation de délivrer des soins remboursables et de financements au titre de l'action sociale dans le cadre de conventions avec la caisse d'assurance vieillesse et maladie des cultes (Cavimac). Dès lors que l'objectif n'est pas de créer des capacités d'accueil nouvelles, ni d'accroître les financements publics qui leurs sont dédiés, mais d'utiliser au mieux une capacité préexistante pour répondre aux besoins collectifs, il n'apparaît pas pertinent de recourir à un appel à projet.

L'autorisation sera délivrée dans les conditions prévues au 2° de l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles, c'est-à-dire si elle satisfait aux règles d'organisation et de fonctionnement et prévoit les démarches d'évaluation et les systèmes d'information définis par ce code.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels présentés par le rapporteur.

Article 51 quater - (art. L. 6223-1 du code de la santé publique) - Dispositions relatives aux missions des centres de santé - et aux conditions d'accès aux soins en leur sein

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, apporte plusieurs précisions quant aux missions et au fonctionnement des centres de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission des affaires sociales, considérant que les centres de santé, quoique inégalement répartis sur le territoire, ont une réelle utilité sanitaire et sociale qui doit enjoindre les pouvoirs publics à garantir leur pérennité, ont estimé indispensable d'encadrer strictement les dérives constatées au sein de certaines de ces structures. Au cours des auditions conduites par vos rapporteurs avait notamment été pointée la situation de certains centres de santé dentaires qui pratiqueraient des soins dits low cost et de mauvaise qualité, ce qui a en outre pour conséquence de déstabiliser le reste de l'offre de soins ambulatoire sur le territoire concerné.

Dans ce contexte, votre commission s'était opposée à la faculté ouverte aux centres de santé de faire la publicité de leur activité , prévue par le 3° du présent article. Elle avait en effet considéré que, outre que cette possibilité pourrait favoriser les dérives précitées, elle constitue une rupture d'égalité vis-à-vis des professionnels de santé libéraux, qui n'ont pas la possibilité de procéder à une telle identification à l'extérieur de leur lieu d'exercice.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de ses rapporteurs, de M. Robiliard, de M. Lurton et de plusieurs de leurs collègues, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli cette possibilité afin d'éclairer le libre choix de l'usager.

Article 51 septies - Habilitation à prendre par ordonnances des dispositions - relatives aux ordres des professions de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à habiliter le Gouvernement à prendre par ordonnance des mesures adaptant les dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Adopté lors de l'examen du présent projet de loi en commission à l'Assemblée nationale, le présent article vise à autoriser le Gouvernement à prendre par voie d'ordonnance des mesures adaptant les dispositions législatives relatives aux ordres des professions de santé, dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi.

Cette habilitation vise cinq domaines énumérés par les paragraphes 1° à 5° du présent article : l'évolution des compétences des organes ordinaux et de la composition de ces derniers ; l'allègement des procédures mises en oeuvre par les ordres ; le renforcement des moyens dont ces ordres disposent dans le but de veiller au respect de la législation relative aux avantages consentis aux professionnels de santé par les entreprises ; l'application aux ordres professionnels de certaines règles relatives à la passation de marchés ; l'évolution des dispositions relatives à l'intervention des ordres en matière d'exercice professionnel.

Votre commission avait estimé qu'il n'était pas opportun de s'en remettre à l'ordonnance sur des sujets aussi sensibles que l'évolution des compétences des ordres ou la modification de leur composition -qui plus est dans le contexte particulier ouvert par l'adoption d'un amendement visant à supprimer l'ordre infirmier lors de l'examen, en première lecture, du présent projet de loi à l'Assemblée nationale-, et a adopté un amendement des rapporteurs en ce sens.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement gouvernemental de rétablissement de cet article.

Article 51 octies - (art. L. 4031-1 du code de la santé publique) - Unions régionales de professionnels de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, opère un toilettage des dispositions législatives relatives aux unions régionales des professionnels de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative du Gouvernement, a pour objet de supprimer l'obligation pour les unions régionales des professionnels de santé de se regrouper en fédérations régionales.

En première lecture, le Sénat avait adopté un amendement d'origine gouvernementale visant à prévoir une URPS de l'Océan indien compétente pour La Réunion et Mayotte et introduisant des dispositions permettant de garantir la représentation des professionnels de Mayotte dans cette URPS sans heurter le processus électoral en cours.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté, en séance publique, un amendement rédactionnel de son rapporteur ainsi qu'un amendement du Gouvernement visant à tirer les conséquences du changement de statut des collectivités de Guyane et de Martinique, qui sera effectif à partir de décembre 2015, à l'issue du renouvellement des conseils régionaux. Par ailleurs, l'amendement du Gouvernement supprime par ailleurs les dispositions relatives au transfert des biens, droits et obligations des URPS actuelles vers les URPS qui seront créées dans les nouvelles régions issues de la réforme territoriale de 2014, une ordonnance devant intervenir sur ce point avant le 31 décembre 2015.

Article 53 - Habilitation à prendre par ordonnance des mesures d'adaptation - du droit national au droit européen et au droit international

Objet : Cet article autorise le gouvernement à prendre par ordonnance des mesures d'adaptation au droit européen et international.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission avait supprimé trois habilitations à cet article :

-  les 1° et 3°, dont le rapport avec le domaine de la santé lui apparaissait lointain ;

- le III du présent article, qui autorise le Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures d'adaptation de la législation relative aux recherches biomédicales. Vos rapporteurs ont rappelé que la loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine, dite loi « Jardé », avait été adoptée au terme de trois ans de débats parlementaires ; que pendant les trois années qui ont suivi, le Gouvernement n'avait pas pris les décrets d'application nécessaires à son entrée en vigueur et que la loi « Jardé » qui se trouvait en avance sur la législation européenne doit désormais être revue en urgence pour adapter la législation française au droit européen.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

Par l'adoption de trois amendements présentés par le Gouvernement, l'Assemblée nationale a rétabli, en séance publique, le texte qu'elle avait adopté en première lecture.

Article 53 bis - (art. L. 1111-3-2 du code de la santé publique) - Information des patients sur les frais occasionnés - par les activités de prévention, de diagnostic et de soins

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, vise à transposer des dispositions de droit de l'Union européenne relatives à l'information des patients.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative du Gouvernement, a pour objet de transposer la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil de l'Union européenne du 9 mars 2011, relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, et contient par ailleurs un certain nombre de dispositions de nature à améliorer l'information des patients.

Aux termes de l'article 4 de cette directive, les Etats-membres doivent veiller à ce que les prestataires de soins de santé fournissent , notamment, « des informations claires sur les prix, ainsi que sur leur statut en matière d'autorisation ou d'enregistrement, leur couverture d'assurance ou tout autre moyen de protection personnelle ou collective au titre de la responsabilité professionnelle. (...) ».

En séance publique, le Sénat avait adopté un amendement de rédaction globale du Gouvernement complétant les dispositions du présent article. Sont notamment prévus un droit à l'information sur le coût et la prise en charge des activités de prévention, de diagnostic et de soins, la réalisation d'un devis préalable au-delà d'un certain montant et lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure et l'interdiction de la facturation, par les établissements de santé publics ou conventionnés, de frais ne correspondant pas aux prestations de soins effectuées.

Par ailleurs, le présent article modifie, par coordination, les articles L. 162-1-9 et L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale et l'article L. 141-1 du code de la consommation.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté, contre l'avis du Gouvernement et de la commission, trois amendements identiques visant à ce que l'ensemble des fédérations de complémentaires santé (mutuelles, institutions de prévoyance et entreprises régies par le code des assurances) soient associées à l'élaboration du devis normalisé prévu pour la fourniture d'un dispositif médical sur mesure, en lieu et place de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam).

L'Assemblée nationale a, par ailleurs, adopté un amendement de coordination de M. Richard Ferrand, repris par la commission.

Article 54 bis - (art. L. 231-2 à L. 231-2-3 du code du sport) - Assouplissement des conditions de renouvellement - des certificats médicaux d'aptitude sportive

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, modifie les règles encadrant l'exigence d'un certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture à l'initiative de Mme Valérie Fourneyron, a pour objet d'assouplir les dispositions du code du sport, relatives à l'exigence d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique d'un sport. Il permet notamment de ne pas exiger un tel certificat pour chaque renouvellement annuel d'une licence délivrée par une fédération sportive.

En première lecture, le Sénat a adopté un amendement de réécriture globale proposé par le Gouvernement et qui précise les dispositions du présent article sans remettre en cause son objectif.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels de sa rapporteure.

Article 54 quater - (ordonnance n° 2010-1207 du 30 septembre 2015 - relative aux mesures relevant du domaine de la loi - nécessaires pour assurer le respect des principes - du code mondial antidopage ; art. L. 232-14-1, - L. 232-14-4 et L. 232-23-4 du code du sport) - Ratification de l'ordonnance - relative aux nouveaux principes du code mondial antidopage

Objet : Cet article prévoit la ratification de l'ordonnance du 30 septembre 2015 visant à transposer en droit interne des principes issus de la nouvelle version du code mondial antidopage.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, inséré par le Sénat à l'initiative du Gouvernement, a pour objet de permettre la ratification de l'ordonnance n° 2010-1207 du 30 septembre 2015 relative aux mesures relevant du domaine de la loi, nécessaires pour assurer le respect des principes du code mondial antidopage, dont une nouvelle version est entrée en vigueur le 1 ^er janvier 2015. Cette ratification est nécessaire et urgente dans le contexte de l'organisation de l'Euro 2016 de football qui se déroulera en France en juin et juillet 2016.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de la commission visant à permettre au président de l'Agence française de lutte contre le dopage (AFLD) de suspendre provisoirement un sportif contrôlé positif en cas de carence d'une fédération, et modifiant en ce sens l'article L. 232-23-4 du code du sport.

EXAMEN EN COMMISSION

Réunie le mercredi 8 décembre 2015, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission examine en nouvelle lecture, sur le rapport de M. Alain Milon, de Mme Catherine Deroche et de Mme Elisabeth Doineau, le projet de loi n° 209 (2015-2016) relatif à la modernisation de notre système de santé.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure . - L'Assemblée nationale a achevé l'examen du projet de loi relatif à la santé, en nouvelle lecture, dans la nuit du 26 au 27 novembre dernier.

Nous sommes, à notre tour, appelés à nous prononcer une nouvelle fois sur ce texte particulièrement volumineux, dans des conditions très contraintes. Son adoption définitive par l'Assemblée nationale doit en effet intervenir avant la fin de la semaine prochaine alors que plus de la moitié de ses dispositions fait encore l'objet de divergences entre nos deux assemblées.

Après le vote du Sénat en première lecture, un peu plus de 180 articles restaient en discussion. Sur ce total, les députés ont suivi notre texte sur près de 60 articles : 41 ont été adoptés conformes tandis que 18, non maintenus par le Sénat, sont restés supprimés. En nouvelle lecture, environ 120 articles demeurent ainsi en navette, dont 13 introduits par le Sénat, mais que l'Assemblée nationale a souhaité supprimer.

Comme en première lecture, nous examinons un texte particulièrement disert, couvrant de très nombreux sujets, de façon parfois très détaillée, tout en renvoyant à des ordonnances sur des questions d'importance.

En première lecture, nous avions souligné le traitement quelque peu chaotique de plusieurs sujets importants, puisque le Gouvernement avait totalement réécrit toute une série de dispositions parmi les plus sensibles en déposant des amendements à la veille de l'examen à l'Assemblée nationale.

Je rappelle ainsi que le texte initial comportait 57 articles mais que, par voie d'amendement, à l'Assemblée nationale et au Sénat, le Gouvernement a introduit 70 articles supplémentaires. C'est donc, en quelque sorte, un deuxième projet de loi que le Gouvernement a fait ainsi passer, sans consultation du Conseil d'Etat ni étude d'impact, ainsi que nous l'avons souligné à plusieurs reprises.

Il y a là une méthode que nous pouvons difficilement accepter. Nous ne pouvons pas davantage nous satisfaire du recours à la procédure accélérée, motivé par l'idée que le débat parlementaire ne doit pas s'étirer en longueur sur un texte dont on discute pourtant, hors des assemblées, depuis plus de deux ans. Je précise que du fait de la procédure accélérée, l'Assemblée nationale statuera en dernier ressort deux jours après l'examen en nouvelle lecture au Sénat.

S'agissant des articles que j'ai plus particulièrement suivis, je note, en particulier, que l'Assemblée nationale a rétabli, à l'article 42, plusieurs séries de dispositions habilitant le Gouvernement à légiférer par ordonnances sur des sujets d'importance, comme les missions de l'établissement français du sang (EFS), par exemple. Elle a même élargi le champ initial des habilitations demandées, en prévoyant que le Gouvernement pourrait réformer, non plus seulement la gouvernance, mais également les missions de la Haute Autorité de santé (HAS).

En première lecture, notre assemblée avait jugé qu'un examen parlementaire de ces dispositions était indispensable, compte tenu de la sensibilité des sujets concernés et de la difficulté à évaluer l'impact des modifications envisagées.

Même constat à l'article 53 qui traite notamment, adaptant la loi dite « Jardé », des recherches biomédicales et sur lequel l'Assemblée a rétabli son texte de première lecture.

S'agissant dispositions du titre I ^er relatif à la prévention, sur lequel nous avions eu un long débat, le bilan apparaît, pour le moins, mitigé. L'Assemblée nationale n'a pas tenu compte de la ligne directrice adoptée par notre commission qui avait souhaité assurer la qualité de la loi en supprimant les dispositions satisfaites par le droit en vigueur, d'ordre réglementaire ou non normatives.

Mme Catherine Deroche, rapporteure . - En ce qui concerne les dispositions relatives à la santé publique, plusieurs articles ont également été rétablis dans leur rédaction initiale, même si, n'ayant de valeur que déclarative, ils ne représentent aucune avancée concrète. Je pense, notamment, à l'affirmation de la promotion de la santé en milieu scolaire, à l'article 2.

Sur plusieurs articles tels que l'information nutritionnelle complémentaire, à l'article 5, ou la lutte contre la valorisation de la minceur excessive, à l'article 5 quater, l'Assemblée nationale a supprimé les ajouts du Sénat. Il en est allé de même sur l'action de groupe à l'article 45 et sur l'accès aux données de santé, à l'article 47, malgré quelques exemples de travail en commun entre nos deux assemblées sur certaines dispositions techniques de ces deux articles.

Les députés ont, par ailleurs, supprimé certains articles insérés au Sénat en séance publique : la demande d'étude relative à la santé des aidants familiaux, adoptée à l'initiative, notamment, de nos collègues Laurence Cohen et Aline Archimbaud (article 1 ^er ter) ou encore le suivi de la vaccination des élèves, inséré à l'initiative de Georges Labazée et de nos collègues du groupe socialiste et républicain (article 2 bis AB).

Au total, les seuls apports du Sénat conservés par nos collègues députés se résument à l'affirmation du rôle des acteurs de proximité non-professionnels de santé en milieu scolaire, à l'article 2 bis AA, et aux précisions apportées au principe de la dérogation au consentement parental pour les actes de prévention et de soins, à l'article 2 bis.

Sur le chapitre consacré au tabac, le bilan est un peu plus positif, même s'il reste un point de désaccord majeur.

L'Assemblée nationale a maintenu la suppression de six articles et a globalement tenu compte des positions du Sénat, qu'il s'agisse du mécanisme de transparence, de l'installation des nouveaux débits de tabac ou de l'interdiction de vapoter dans certains lieux publics. Sur ce dernier point, l'Assemblée nationale a supprimé l'obligation de mettre à disposition des vapoteurs des espaces dédiés sur les lieux de travail ou dans les écoles.

Je souligne que s'agissant du renforcement des sanctions infligées en cas de contrebande de tabac, supprimé par notre commission mais rétabli et adopté conforme par le Sénat, le Gouvernement a rouvert l'article « pour coordination », procédure assez inhabituelle, afin de supprimer l'aggravation de la peine de prison tout en maintenant la peine d'amende. Notre commission, qui avait souligné le risque juridique attaché à cette mesure, a finalement été entendue.

Bien sûr, un désaccord subsiste quant à la manière de transposer la nouvelle directive européenne sur les tabacs, sur deux sujets : la durée de la période transitoire pour les arômes et le paquet neutre. A propos du paquet neutre, le désaccord entre les deux assemblées n'est peut-être pas si profond puisqu'il n'a été rétabli qu'à une courte majorité de deux voix, à l'issue d'une suspension de séance de 25 minutes. On peut regretter que le Gouvernement ne souhaite pas passer par l'étape de l'harmonisation de la présentation des produits du tabac dans les différents États membres et fasse adopter une mesure dont l'efficacité ne convainc personne, avec des risques juridiques bien réels.

S'agissant des salles de consommation à moindre risque, le Sénat avait posé deux exigences : l'adossement à un centre hospitalier, d'une part, et la supervision par une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social, d'autre part. L'Assemblée nationale a supprimé ces deux conditions, dans le but de donner plus de liberté d'organisation aux maires et aux associations locales. Elle a en revanche conservé l'obligation, introduite par le Sénat, de mettre en place une concertation entre l'ARS, la structure porteuse de projet et le maire de la commune concernée, en amont de l'installation de la salle de consommation. Je regrette qu'aucun accord global n'ait pu être trouvé sur ce sujet sensible, mais important pour la prise en charge des malades concernés.

M. Alain Milon, rapporteur . - J'en viens, pour ma part, aux articles relatifs à l'organisation sanitaire. Tout d'abord, sur les soins ambulatoires, l'Assemblée nationale a privilégié la mise en place de structures nouvelles, ou tout du moins d'appellations nouvelles, tandis que nous avions affirmé la nécessité d'un minimum de stabilité en ce domaine. La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) vient seulement de produire tous ses effets et les professionnels de santé ont déjà dépensé une énergie considérable pour mettre en place les structures qu'elle prévoit. Aujourd'hui, il leur est donc demandé de modifier à nouveau leur organisation, cette fois sous la tutelle des ARS. Je pense, en particulier, aux communautés professionnelles territoriales de santé prévues à l'article 12 bis, qui viendront se substituer aux pôles de santé, dont nous proposions le maintien. La question de la mainmise de l'ARS se pose également pour l'organisation territoriale en matière de santé mentale et de psychiatrie, prévue à l'article 13.

Concernant ce sujet, sur lequel j'ai eu l'occasion de travailler à plusieurs reprises au cours des dernières années, je relève que, contre l'avis de la commission, le Sénat avait réintroduit, à l'initiative de nos collègues Yves Daudigny et Aline Archimbaud, l'obligation de mettre en place un projet d'organisation de la prise en charge psychologique à l'hôpital (article 26 B). L'Assemblée nationale a jugé nécessaire de rétablir sa rédaction au mot près, et c'est donc l'élaboration d'un « projet psychologique » qui sera demandée aux hôpitaux, à côté de l'élaboration du projet médical, ce qui revient à dire que la psychologie ne fait pas partie de la médecine.

Quant aux orientations prévues à l'article 26, pour la refonte du service public hospitalier, auxquelles nous n'étions pas opposés, mais que nous avions complétées par la possibilité donnée aux cliniques de continuer à exercer les missions de service public à tarifs opposables - comme c'est le cas depuis la loi HPST-, l'Assemblée nationale a rétabli leur exclusion totale, à nos yeux injustifiée.

Même sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT) prévus à l'article 27, sur lesquels nous étions allés très loin dans la volonté d'aboutir à un texte commun, l'Assemblée nationale a supprimé la participation des élus à leur comité stratégique. Cette modification risque de rendre encore moins acceptables les restructurations qui seront proposées.

En matière d'organisation de la permanence des soins ambulatoires, à l'article 15, nous avions souhaité simplifier le dispositif proposé pour la régulation médicale afin de mettre en place un numéro de téléphone unique, gratuit et de niveau national, susceptible de constituer une véritable alternative au 15. Là encore, nous n'avons pas été suivis, et le système prévu sera donc complexe et variable d'un territoire à l'autre. La précision que nous avions introduite sur l'impossibilité de substituer l'activité des établissements de santé à celle des professionnels libéraux dans le cadre de la prise en charge des soins ambulatoires (PDSA) a également été supprimée. Cela signifie que demain, les ARS pourront supprimer cette prise en charge entre minuit et huit heures, comme c'est déjà le cas dans certaines régions.

Sur un point, non pas politique, mais touchant à la liberté des patients, l'Assemblée nationale est également revenue à son texte : je fais référence à l'article 25, qui porte sur le fameux dossier médical partagé (DMP). Nous avions supprimé la possibilité, pour le médecin traitant, d'accéder aux données occultées par le patient sans l'accord de ce dernier. L'Assemblée nationale a rétabli cette possibilité en se fondant sur le risque de perte de chance. Cette solution me paraît profondément contraire aux droits des malades et je serai curieux de savoir ce qu'en dira le juge constitutionnel.

L'Assemblée nationale ne nous a pas davantage suivis dans notre volonté d'organiser une concertation entre les syndicats de médecins et la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) sur l'installation des professionnels dans les zones sous-denses. Il me semble pourtant qu'il s'agissait là d'une solution d'équilibre, qui aurait permis d'apporter une réponse négociée au problème des déserts médicaux.

Enfin, sans surprise, l'Assemblée nationale a rétabli, à l'article 18, le tiers payant généralisé, avec toutefois une modification révélatrice : le rapport sur la faisabilité du dispositif, qui devait initialement être remis au 31 octobre, a été repoussé à un mois après la parution de la loi. Il y a donc visiblement quelque difficulté à faire paraître ce qui devait constituer un préalable.

Au total, et même si l'Assemblée nationale a conservé quelques-uns de nos apports - comme la place faite aux médecins spécialistes de deuxième recours, grands oubliés de ce texte (article 12 ter A) -, l'intérêt de procéder à une nouvelle lecture nous paraît limité à ce stade de la procédure, d'autant que le Gouvernement a annoncé vouloir faire adopter définitivement le projet de loi par l'Assemblée nationale dès la fin de la semaine prochaine.

Dès lors, nous vous proposons que notre commission se prononce, par un seul vote, sur le rejet du projet de loi et qu'elle dépose, pour la séance publique, la motion tendant à opposer la question préalable.

M. René-Paul Savary . - La commission des affaires sociales du Sénat a réalisé un travail considérable mais il est clair désormais que le texte final ne sera plus modifié, ce qui justifie la question préalable. Néanmoins, il faudra clairement faire savoir quelles sont les positions des uns et des autres, car il existe un profond malaise parmi les acteurs de terrain, médecins et professions paramédicales, mais aussi, comme les élections l'ont montré, parmi nos concitoyens.

Le sujet du tiers payant divise. Il faut considérer quels en seront les effets sur le terrain. Cela découragera les jeunes d'entrer dans le système de la médecine libérale qui est le contraire d'un système étatique. On aurait pu se donner le temps de disposer d'un système informatique satisfaisant, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Il aurait suffi de faire une simple faculté, quelques années durant, de l'entrée dans le tiers payant, et l'on serait naturellement arrivés à sa généralisation en quelques années, par l'évolution des moeurs et des technologies.

Je regrette que notre voeu de voir les élus représentés dans les comités stratégiques des groupements hospitaliers de territoire n'ait pas été pris en compte. C'est signer la soumission complète à l'ARS et au directeur de l'hôpital qui aura le plus de poids - hôpital régional ou centre hospitalier universitaire -, auquel les autres devront faire allégeance, et qui tendra toujours à accorder plus d'importance à l'équilibre financier de son dispositif de santé qu'aux préoccupations de nos concitoyens et des territoires. Les élus auraient apporté un contrepoids pour bâtir une stratégie médicale collective. Je ne comprends pas que cette solution, que les ARS elles-mêmes réclamaient, ait été rejetée.

Quant à la place des ARS dans le dispositif, elle devient de plus en plus lourde. Or, le changement de périmètre artificiel des régions va leur poser des problèmes de regroupement extrêmement complexes, comme en témoigne ce qui nous est remonté du terrain.

M. Jean-Pierre Godefroy . - Je m'interroge sur le bien-fondé d'une question préalable. L'adopter reviendrait à dire qu'il n'y a pas lieu de débattre. Or, les exposés de nos trois rapporteurs, de même que les propos de René-Paul Savary, montrent pourtant que bien des questions restent ouvertes, qui mériteraient discussion. Il serait à mon sens dommageable pour l'image du Sénat de refuser de débattre sur un texte aussi important, au prétexte que l'Assemblée nationale  aura le dernier mot. C'est un abandon de poste ! Demain, sur le terrain, nos concitoyens auront tout lieu de s'interroger sur notre rôle.

Mme Catherine Génisson . - J'irai dans le même sens. Je ne reviens pas sur les arguments de fond déclinés dans vos rapports, mais les sujets qui ont été soulevés appellent de toute évidence un débat approfondi. Nous avons, en première lecture, réussi, toutes forces politiques confondues, à faire évoluer ce texte. Abandonner en nouvelle lecture serait préjudiciable. Il est vrai que le débat à l'Assemblée nationale, à la suite de notre examen, sera rapide et que les députés n'examineront pas nos apports au fond. Mais dans le contexte actuel, alors que nos concitoyens ont trop souvent le sentiment que leurs représentants éludent le débat, il serait malencontreux de clore notre discussion sur ce texte par une question préalable. Cela ne passera pas inaperçu aux yeux de tous ceux qui sont directement concernés. Alors qu'ils nous ont fait parvenir de nombreuses propositions, nous renoncerions à débattre ? C'est une décision lourde, qui serait fort malvenue dans le climat politique actuel.

M. Gérard Roche . - Pour qu'une commission mixte paritaire soit positive, comme ce fut le cas de celle sur le projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement, il faut que le Gouvernement ait la volonté d'arriver à un compromis, que le Sénat ait adopté un texte équilibré et que l'Assemblée nationale soit disposée à l'écoute, sans être soumise à la pression du Gouvernement. Or, sur le texte qui nous occupe, si j'estime que le texte du Sénat était équilibré, les deux autres facteurs ne sont pas réunis. Nous nous trouvons dans une situation de blocage total. La preuve en est qu'un grand nombre de nos amendements n'ont pas reçu un accueil favorable à l'Assemblée nationale.

Il est certes toujours un peu frustrant d'adopter une question préalable, car il reste immanquablement des sujets sur lesquels on aimerait revenir. La généralisation du tiers payant, qui suscite l'opposition des médecins, aura un effet immédiat sur la désertification médicale : les jeunes diplômé seront de plus en plus découragés de s'installer. D'autant que la médecine généraliste ne sera pas au coeur des soins primaires. Les professionnels sont parfaitement conscients que la couverture de l'ensemble du territoire fait partie de leur mission de service public, et sont capables de s'organiser, comme les infirmières en ont fait la preuve. Pour avoir mené beaucoup de discussions avec le syndicat MG France, je puis vous assurer qu'ils ont parfaitement compris que pour sauver la médecine libérale, ils doivent faire tous leurs efforts pour remplir cette mission de service public. Provoquer une fronde sur le tiers payant risque de mettre à bas le travail positif déjà accompli.

Sur le paquet neutre, les buralistes sont inquiets. Or, le Sénat avait fait le choix de s'en tenir à l'application de la directive européenne, qui laisse une place à la mention de la marque, afin qu'ils puissent faire leur travail. L'Assemblée nationale a rejeté cette solution à deux voix près. Je puis vous dire que les buralistes sont allés examiner de près quelle a été la position de leur député, et ont pu s'apercevoir des revirements de certains qui avaient joué les gros bras mais ont finalement manqué de muscle...

Il n'est pas acceptable que le Gouvernement et l'Assemblée nationale ne jouent pas le jeu, pour aller vers le compromis. Je puis vous dire que certains députés étaient pourtant disposés à y travailler, mais le Gouvernement a imposé ses vues. C'est une forme de mépris envers le Sénat. Adopter la question préalable sera pour nous une façon de dire que cela suffit et de retrouver notre dignité.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Mon intervention sera de même tonalité. Je pensais que nous pourrions avancer, certes pas sur le tiers payant mais sur d'autres sujets. Sur la question du tabac, j'ai été saisi par des députés qui n'ont pas pu voter parce qu'ils étaient absents mais auraient bien voulu qu'on en vienne à la position du Sénat. Mais le Gouvernement fait blocage.

L'idée que les comités stratégiques des groupements hospitaliers de territoire puissent ne pas comporter d'élus est pour moi inadmissible. Les élus ne sont certes pas seuls décideurs mais quand ils s'expriment, ils sont entendus.

Qu'existe un numéro national sur la permanence des soins serait, de même, un progrès pour éclairer nos concitoyens, qui ont parfois le sentiment que l'hôpital est le seul recours en cas d'urgence, parce que l'information sur les permanences assurées par les professionnels libéraux n'est pas toujours assez claire.

Sur les déserts médicaux, nous avions trouvé, à l'initiative de notre président, une bonne solution, passant par une concertation entre la Caisse nationale d'assurance maladie et les syndicats. Je ne comprends pas qu'elle ait été rejetée.

J'entends bien les arguments de Jean-Pierre Godefroy, mais à quoi bon poursuivre le débat alors que la ministre n'est pas prête à nous entendre et que l'Assemblée nationale suivra - car on sait ce qu'il en est du fonctionnement des institutions dans la V ^ème République.

Mme Catherine Génisson . - Ce n'est pas à nous de clore le débat. Que la ministre et l'Assemblée nationale en prennent la responsabilité.

Mme Laurence Cohen . - Ce que j'ai entendu montre assez que nos institutions sont à bout de souffle et qu'il faudrait penser à une VI ^ème République pour rendre au Parlement un rôle plus fort. On ne peut pas déplorer d'entendre dire que le Sénat ne sert à rien sans entreprendre de réfléchir aux moyens de parer à l'étiolement du rôle de l'une et l'autre chambre.

J'ai écouté attentivement nos trois rapporteurs, qui ont utilement récapitulé ce que nous avions obtenu et ce qui a été repoussé. Cela donne envie de poursuivre et je suis étonnée de les voir conclure en disant qu'il faudrait baisser les bras. Le Sénat a des choses à dire, et nous appeler à cesser le combat revient à dire qu'il ne reste qu'à obtempérer. C'est apporter de l'eau au moulin de ceux qui ne comprennent pas notre rôle.

Les personnels de santé suivent nos travaux de beaucoup plus près qu'on ne le pense. Nous avons reçu, comme l'a rappelé Catherine Génisson, de nombreux mails dans lesquels on nous demande de continuer la bataille. Songeons aussi à la remarquable mobilisation des personnels de santé à la suite de la tragédie du 13 novembre. Ce serait la moindre des choses que d'aller jusqu'au bout de la discussion, pour témoigner de notre respect à leur égard.

Je suis en total désaccord avec les interventions de certains de nos collègues, qui voient dans ce projet de loi à un haro sur la médecine libérale. Il ne faut pas tordre le bâton ! En revanche, il reste à travailler à une meilleure articulation entre le système de santé public et la médecine de ville, entre lesquelles il y a des passerelles à trouver.

Enfin, alors que les lobbies ont trop souvent eu la part belle sur bien des questions - je pense au tabac, à l'alcool, au bisphénol A - il eût été bon de faire entendre une nouvelle fois la voix des élus du Sénat.

M. Michel Amiel . - Je regrette moi aussi que l'on balaie d'un revers de main un débat que les professionnels de santé attendaient. J'étais, à titre personnel, partisan de poursuivre, d'autant que sur bien des points, je suis en désaccord avec le texte de l'Assemblée nationale et partageais plutôt les positions du Sénat. Comment prétendre défendre le bicamérisme et prendre une telle décision ?

Pour moi, la question du tiers payant et plus généralement de la médecine libérale tient à un problème générationnel. J'entends dire qu'il faut défendre la médecine libérale. Mais là n'est pas la question. Quand on rencontre de jeunes diplômés, on comprend qu'ils ne veulent plus de la médecine libérale telle que nous l'avons exercée. Ils veulent concilier vie personnelle et vie professionnelle.

Mme Catherine Génisson . - Ne nous resservez pas, de grâce, votre couplet sur les médecins femmes.

M. Michel Amiel . - Ce n'est pas le sens de mon propos, même s'il m'est arrivé de dire, parce que c'est la réalité, que la féminisation de la profession fait évoluer les choses en ce sens.

Je suis, personnellement, contre le tiers payant, même si je reconnais qu'un certain nombre de praticiens libéraux y sont favorables. D'abord parce que cela discrédite l'acte, qu'on le veuille ou non ; ensuite parce que cela provoquera immanquablement, dans un premier temps, une inflation des actes et permettra, dans un deuxième temps, de mettre les médecins, qui ont l'ambition de rester libéraux, sous tutelle des organismes payeurs.

Tout cela fait que je trouve dommageable de se priver de ce débat ; même si c'est un peu se battre contre des moulins à vent, on peut toujours espérer obtenir quelques avancées.

M. Gilbert Barbier . - On a vu quelle a été l'attitude de la ministre en première lecture : un débat idéologique masqué sous des arguments techniques. Les discussions à l'Assemblée nationale ont bien montré qu'il n'y aura pas d'évolution. Les députés de l'opposition qui ont essayé de jouer le jeu et de trouver des compromis se sont cassé le nez. Il est clair que nous n'aboutirons pas sur le tiers payant. La ministre en fait un étendard, même s'il a fallu reporter son application à 2017. Même chose pour le paquet neutre, au sujet duquel sa position reste radicalement fermée.

Sur ce que l'on appelle les salles de consommation à moindre risque, contre lesquelles je m'étais prononcé, le Sénat avait fait un pas très important en direction du Gouvernement, sous l'impulsion du président de notre commission. Mais là encore, impossible d'avancer.

Quant au problème des dons d'organes, on voit transparaitre clairement, sous ses dehors techniques, le même problème idéologique. Les représentants des associations concernées sont vent debout. Pourtant, Jean-Louis Touraine a emporté le morceau. Cette disposition n'améliorera pas, à mon sens, les possibilités de greffe, mais là encore, l'Assemblée nationale ne changera pas de position.

Avec le refus, enfin, de reconnaître l'implication de certaines cliniques privées dans le service public, on atteint le summum de l'idéologie. C'est inacceptable. Certaines cliniques, qui ont joué le jeu, sont pourtant indispensables pour assurer le service public sur le territoire. Et l'on prétend les remplacer par l'hôpital. Très bien, mais n'oublions pas qu'il est prévu, par circulaire, la disparition de 58 services chirurgicaux. Je ne suis pas contre les efforts de rationalisation, mais comment, à ce compte, se passer des cliniques ?

Mme Catherine Génisson . - Il ne s'agit pas de s'en passer. Mais elles devront accepter les obligations liées au service public.

M. Gilbert Barbier . - Pour moi, il est évident que l'on n'obtiendra rien en poursuivant ce débat en nouvelle lecture.

Mme Isabelle Debré . - Je suis déçue et inquiète. Déçue que les conditions du débat ne soient pas réunies parce que le Gouvernement a décidé, de façon irresponsable, de passer en force, y compris en décidant d'une date butoir à la fin de la semaine prochaine pour l'adoption définitive du projet de loi par l'Assemblée nationale. Inquiète, parce que l'on va vers une étatisation totale de la médecine, une déresponsabilisation des patients et que l'on va imposer une surcharge énorme de travail aux médecins, qui sont inquiets, comme en témoignent les nombreux mails que j'ai reçus. Sans compter que la loi de bioéthique a été subrepticement modifiée, comme l'a rappelé Gilbert Barbier, ce qui est aussi, pour moi, un sujet d'inquiétude.

Peut-être aurions-nous pu obtenir gain de cause sur le paquet neutre, mais l'Assemblée nationale l'aurait, de toute façon, de nouveau rejeté. Mes inquiétudes, cependant, sont tempérées par un espoir, celui de voir le Conseil constitutionnel sanctionner un certain nombre des dispositions de ce texte qui sont, à mes yeux, totalement contraires à la Constitution.

M. Daniel Chasseing . - Que veulent nos compatriotes ? Ils veulent des lois simples, claires, efficaces. Elles doivent être en phase avec la réalité, aisément applicables et conforter ce qui fonctionne bien.

Or, qu'en est-il de ce texte ? Il introduit, avec le paquet neutre, une norme supplémentaire, qui ne fera que développer le marché parallèle. S'agissant du tiers payant, prévoir qu'il soit pratiqué à la demande du patient aurait été un compromis acceptable, qui n'a pourtant pas été retenu. Pas plus que n'ont été retenues, pour des motifs que l'on a peine à comprendre, notre demande de voir représentés les élus au sein des comités stratégiques des groupements hospitaliers de territoire. Quant aux cliniques privées qui, ainsi que l'a rappelé Gilbert Barbier, jouent un rôle important dans les missions de service public, en assurant des urgences auxquelles l'hôpital ne suffit pas à faire face, le sort qui leur est réservé n'est pas admissible.

Sur ces points, nous avons beaucoup débattu, sans obtenir aucun compromis. Il en irait de même après une nouvelle lecture.

M. François Fortassin . - Je vais m'exprimer en bon béotien. Les considérants de la question préalable montrent que l'on ne manque pas de sujets... Le tout est de savoir si l'on veut ou non débattre. Pour moi, j'estime qu'il faut poursuivre.

Je ne suis pas médecin, mais j'ai quelque expérience de terrain. Dans mon ancien canton, de moins de 3 000 habitants, on a créé une maison de santé avec quatre médecins et quatorze personnels paramédicaux, et elle fonctionne, malgré ce que l'on nous avait opposé. Cela pour dire que je suis reconnaissant aux membres de notre commission qui, étant médecins, peuvent m'éclairer sur un certain nombre de sujets, mais qu'ils ne détiennent pas, pour autant, un monopole de la compétence. Tout un chacun doit pouvoir s'exprimer. Sur la pratique médicale, je reconnais mes limites, mais sur l'organisation de la médecine, les béotiens comme moi ont aussi leur mot à dire.

M. Yves Daudigny . - Catherine Génisson, après Jean-Pierre Godefroy, a parfaitement exposé la position du groupe socialiste. Je m'en tiendrai donc à deux observations. Je rappelle tout d'abord à Gérard Roche, qui a fait observer que le paquet neutre ne l'a emporté, à l'Assemblée nationale, que par deux voix, que bien d'autres décisions, dans l'histoire de France, ne l'ont emporté que d'une voix. Je n'en citerai qu'une : le 30 janvier 1875, avec le vote par 353 voix contre 352 de l'amendement Wallon, ce n'est rien de moins que la République qui a été adoptée à une voix près.

Un document, issu du syndicat des médecins libéraux circule actuellement par Internet et d'autres canaux : La loi de santé expliquée aux Français, dont j'aimerais vous lire quelques extraits. Sous une rubrique intitulée « Et pour vous, quelles seront les conséquences si cette loi est adoptée ? », on peut lire : « Le saviez-vous ? Le tiers payant généralisé, présenté comme une avancée sociale remarquable par le gouvernement, sera financé par l'augmentation de vos cotisations d'assurance maladie obligatoires et complémentaires. Le saviez-vous ? Vous devrez bientôt choisir votre médecin dans une liste agréée par votre complémentaire » - c'est un comble, alors que nous avions soigneusement excepté les médecins dans le texte sur les réseaux de soins dont j'ai été le rapporteur - « Le saviez-vous ? Votre traitement ne sera plus celui choisi par votre médecin mais celui autorisé par votre complémentaire. Le saviez-vous ? Les données concernant votre santé seront désormais en libre accès à tous ceux qui en feront la demande. Fin du secret médical. »

Alors que la France a besoin d'un grand débat démocratique sur l'organisation du système de soins - organisation territoriale, évolution des techniques, financement des médicaments innovants -, il est regrettable de voir un syndicat de médecins publier un tel document, dont le moins que l'on puisse dire est qu'il n'apporte rien au débat.

Mme Aline Archimbaud . - La question préalable, dans ses considérants, évoque des sujets graves qui préoccupent non seulement les professionnels mais la population en général. Et cela pour aboutir à conclure qu'il n'y a pas lieu de débattre ? Quelle contradiction ! Il est question de la santé publique : que nous renoncions à débattre serait très mal perçu dans l'opinion publique, suffisamment échaudée en ce moment...

Notre pays a besoin d'autre chose que de langue de bois idéologique. Je ne vois pas en quoi le tiers payant, qui est pratiqué dans les pharmacies, serait impossible aux médecins.

Mme Catherine Procaccia . - Les pharmaciens ont du personnel.

Mme Aline Archimbaud . - J'ajoute que la présentation qu'ont faite certains collègues sur ce point est mensongère. En l'état de la rédaction du texte, le tiers payant est annoncé pour 2017, sur la base du volontariat. Il est certes prévu que certaines populations en difficulté en bénéficieront avant, mais ce n'est que justice sociale.

Je suis très surprise de constater que l'on agite à nouveau la question des salles de consommation à moindre risque, car il me semblait que le Sénat avait trouvé un accord sur ce point.

Ce texte touche à des sujets essentiels pour nos concitoyens, et c'est pourquoi j'estime que nous devons poursuivre le débat, pour essayer, sur certains points, de trouver des compromis pragmatiques. Dans la situation que connaît le pays, c'est de cela dont nous avons besoin.

M. Jean-Baptiste Lemoyne . - Ce « débat sur le débat » relève un peu de la posture. Le Sénat, au cours de l'examen de ce texte, a adopté des amendements par des votes qui dépassaient largement les clivages partisans.

M. Jean-Pierre Godefroy . - C'est bien pourquoi cela vaudrait la peine de poursuivre.

M. Jean-Baptiste Lemoyne . - On aurait été en droit d'attendre, de la part du Gouvernement et de sa majorité à l'Assemblée nationale, un minimum de fair play. On ne peut pas appeler, d'un côté, à l'unité nationale dans le soutien au projet de loi de finances, et dans le même temps, sur des sujets aussi importants que ceux qui sont abordés dans ce texte, qui cristallisent des craintes et des angoisses, faire comme si la ministre avait raison contre la France entière. Certains professionnels ont clairement exprimé leurs inquiétudes, et ici même, nous nous sommes retrouvés, sur certains sujets, autour de positions transpartisanes. On aurait pu s'attendre à plus d'ouverture de la part de l'Assemblée nationale qui par son attitude, alimente un ping pong qui n'a pas lieu d'être entre droite et gauche, alors qu'au Sénat, nous avions mené un vrai travail commun sur un certain nombre de sujets. Je pense au paquet neutre ou au dispositif relatif aux installations dans les zones en sous densité, qui était très attendu par les territoires ruraux. Tout cela va malheureusement passer par pertes et profits. Si donc il est une chose que je regrette, c'est que nous n'ayons pas été entendus par le Gouvernement et sa majorité, en dépit de l'important travail accompli par nos rapporteurs, que je tiens à saluer ici.

M. Louis Pinton . - Je m'étonne d'entendre certains de nos collègues arguer que ne pas débattre serait très mal vu. Personnellement, la crainte d'être mal vu n'est pas de nature à influer sur ma position. Sur le tiers payant et la participation, certains estimeront peut-être qu'elle est surannée, mais je m'y tiendrai. Quand je vais consulter mon médecin, je lui verse, en retour, des « honoraires ». Ce qui signifie que j'honore sa consultation. Ce qui n'est pas le cas quand un patient ne met pas un sou de sa poche. C'est pourtant un principe qui participe au lien entre le médecin et son patient.

M. Alain Milon, rapporteur. - On ne peut pas reprocher aux rapporteurs d'avoir refusé le débat.

Mme Catherine Génisson . - C'est bien pourquoi nous voulons continuer.

M. Alain Milon , rapporteur. - Nous avons eu plus de quinze réunions et neuf jours de séance, au cours desquels tous les amendements ont été débattus. Ce n'est pas nous, mais bien le Gouvernement, qui a décidé de la procédure accélérée. Or sur un texte aussi considérable, cette procédure bloque le Parlement. Le travail de l'Assemblée nationale, qui a engagé sa nouvelle lecture immédiatement après le projet de loi de financement de la sécurité sociale, a été extrêmement contraint, et par le temps et par le Gouvernement, qui l'a poussée à revenir au texte qu'elle avait initialement adopté.

Au reste, lors de la commission mixte paritaire à l'Assemblée nationale, le discours de la présidente a été très clair : constatant notre désaccord sur des points essentiels, elle a jugé inutile d'aller plus loin et proposé, d'emblée, d'acter notre désaccord. Ceux qui ont souhaité s'exprimer ont certes pu le faire, mais l'issue était fixée par avance.

Mme Cohen déplore ces blocages et appelle à une VI ^ème République. C'est son droit, mais nous sommes pour l'instant dans le cadre de la Constitution de la V ^ème République.

Le travail que nous avons mené au sein de notre commission a été très intéressant. En ce qui concerne le tiers payant, je ne vais pas revenir sur les positions des uns et des autres, mais je veux dire clairement, sans m'aligner sur celles du syndicat des médecins libéraux, que l'introduire dans les consultations de médecine de ville, c'est introduire les mutuelles complémentaires dans le processus de paiement, et qu'un jour ou l'autre, ce sont elles, et non plus la sécurité sociale ou les syndicats de médecins, qui décideront des tarifs. Un jour ou l'autre, il en sera comme il en est allé pour les centrales d'achat : ce sont elles qui décideront du prix, et les professionnels de santé devront s'y plier ou disparaître, et se trouveront face à elles comme les agriculteurs ou les commerçants face aux centrales d'achat.

Sur le paquet neutre, nous étions pratiquement tous d'accord, ici, pour que l'on s'en tienne à la directive européenne et qu'avant d'aller plus loin, on travaille à une harmonisation au niveau européen. Mais l'Assemblée nationale a repris le texte du Gouvernement sans même en discuter en CMP, où nous avons pourtant abordé le sujet.

Nous avions soutenu la création de groupements hospitaliers de territoire en estimant toutefois que les élus devaient être associés en intégrant le comité stratégique. Cette proposition a été rejetée.

Nos travaux ont été dédaignés. Nous pourrions effectivement nous engager la semaine prochaine dans un débat qui devra, en tout état de cause, se terminer le 16 décembre, puisque l'Assemblée nationale doit statuer définitivement le 17 décembre. Elle n'aurait alors d'autre possibilité que de rétablir le dernier texte qu'elle a voté, comme l'y autorise la Constitution. C'est clairement ce qu'elle ferait et c'est pourquoi nous proposons, par la question préalable, de manifester l'opposition du Sénat à ce projet de loi.

Mme Catherine Deroche, rapporteure . - Un mot sur le paquet neutre : rétablir notre version ne changera rien. Si l'Assemblée nationale ne l'a pas fait en nouvelle lecture, c'est que la ministre, qui peut compter, sur ce sujet, sur le soutien du Président de la République et du Premier ministre, en fait une mesure phare de son texte. La balle est dans le camp des députés. N'allons pas laisser croire aux buralistes que nous pouvons quelque chose sur ce point.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure . - Rapporteure néophyte, j'ai été dès l'abord étonnée, sur un texte d'une telle importance, de voir le Gouvernement faire le choix de la procédure accélérée.

M. Yves Daudigny . - Vous oubliez ce qu'il en a été avant 2012...

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure . - La majorité à l'Assemblée nationale a rétabli sur beaucoup de points son texte de première lecture et entend respecter les consignes du Gouvernement en le confirmant définitivement la semaine prochaine.

Certes, sur des sujets aussi importants, il est essentiel de débattre, mais ce débat, nous l'avons mené, sans ménager notre peine, comme l'a rappelé notre président. Or, nous savons, qu'à ce stade de la procédure, un nouveau débat ne permettra pas de faire évoluer le texte. Cela étant, notre travail nous a conduits à élaborer un autre projet : nous pourrons peut-être y revenir un jour...

Mme Catherine Génisson . - Je réitère nos remerciements à nos rapporteurs, qui ont mené un travail conséquent.

Sur la question du paquet neutre, nous sommes parvenus au Sénat à un accord assez large, même si certains conservent des réticences. En ce qui concerne le tiers payant, il faut tout de même se souvenir que le Président de la République, parfaitement conscient des difficultés qui pouvaient se poser, avait bien indiqué qu'il serait très attentif à son application, qui ne devra en aucun cas être un obstacle au travail des médecins généralistes. Je suis surprise d'avoir tout à l'heure entendu dire qu'en supprimant le lien financier entre le patient et son médecin, on va endommager la relation thérapeutique. Les médecins hospitaliers, les spécialistes appliquent le tiers payant. Réduire le colloque singulier entre le médecin et son patient à un échange de billets de banque me paraît bien sommaire.

La question qu'a soulevée notre président relève d'un vrai débat, celui de l'architecture de notre protection sociale. Le sujet a été effleuré, sans être traité. Il en est allé de même avec l'article 21 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, qui n'a fait que l'aborder. Il y a là un vrai débat ; et la question du tiers payant généralisé, qui n'est à mon sens qu'une mesure technique, ne l'obère pas.

Je veux enfin rappeler que le service public hospitalier reste ouvert au secteur privé. La loi HPST visait des « missions de service public », tandis que ce texte vise un « bloc de compétences de service public ». C'est la seule différence. Dès lors qu'elles répondent à cette exigence, les cliniques privées pourront participer au service public. Nous avons posé très directement la question à la ministre lors du débat, et sa réponse a été très claire.

Les échanges que nous venons d'avoir sur la poursuite ou non du débat posent, en effet, la question de la place du Sénat et du fonctionnement de nos institutions. Mais j'estime que par égard pour ceux qui nous ont interpellés, parce qu'ils sont concernés de près, nous devons faire de la résistance et continuer de nous exprimer. Si nous écourtons le débat, ils ne le comprendront pas.

M. Jean-Pierre Godefroy . - Arrêter la discussion en votant la question préalable, c'est ne pas remplir notre devoir. Le Sénat doit exister dans ce débat. Notre collègue Lemoyne a rappelé tout à l'heure que nous sommes ici parvenus à des compromis sur un certain nombre d'articles. C'est bien pourquoi il faut poursuivre. Stopper là, ce serait faire ce que vous reprochez à l'Assemblée nationale, qui entend clore le débat. La ministre aurait tout lieu de se réjouir si nous en agissions ainsi. Nous devrions, au contraire, poursuivre le débat, en le centrant sur les points où nous étions parvenus à une rédaction beaucoup plus judicieuse que celle que retient l'Assemblée nationale. Il nous appartient de mener ce travail de pédagogie. Abandonner, ce n'est pas rendre service à l'institution du Sénat, que nous entendons défendre. Dans le climat que nous connaissons, ce serait la pire des choses. Nos concitoyens ne le comprendraient pas plus que les professionnels. Nous avons l'occasion de nous faire encore une fois entendre, saisissons-la, au lieu de donner le sentiment que nous sommes pressés de partir en vacances !

Mme Françoise Gatel . - Il est éprouvant de constater que le Sénat est sans cesse stigmatisé. Je n'admets pas d'entendre dire qu'il refuse le débat : nous avons fait des propositions qui représentent des avancées. Ce sont l'Assemblée nationale et la ministre qui ont verrouillé le débat. Je refuse que l'on nous impute la responsabilité de cette attitude. La ministre doit comprendre qu'elle ne peut pas refuser toute discussion et nous faire porter, par-dessus le marché, une faute qui n'est pas la nôtre.

M. Jean-Marie Morisset . - Sur le paquet neutre, je vous invite à vous reporter au Journal officiel, pour y relire ce qu'a été la réaction de la ministre dès le résultat du vote du Sénat. Vous constaterez qu'il n'y a pas de débat possible.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Je salue l'esprit de conciliation de Jean-Pierre Godefroy, mais ce que je regrette, c'est que la ministre ne soit pas dans de telles dispositions. Car nous savons très bien que le blocage vient de là, bien plus que de l'Assemblée nationale. Nos interlocuteurs savent bien ce que nous avons voté. A nous de le leur rappeler en manifestant clairement qu'il y aura revoyure...

M. Olivier Cadic . - Il est outrancier de prétendre que le Sénat ne veut pas débattre quand on voit comment le Gouvernement a géré la procédure accélérée dont il a décidé. Le Sénat a joué son rôle en première lecture et continue d'exister en s'opposant à ce projet de loi et en prenant la décision de voter la question préalable, que je soutiens.

M. Gérard Roche . - Si nous sommes muets, c'est pour montrer que le Gouvernement est sourd. A la différence de l'Assemblée nationale, nous ne nous comporterons pas comme une simple chambre d'enregistrement.

M. Alain Milon, président . - Je mets aux voix le projet de loi, ainsi que la proposition des rapporteurs sur le dépôt d'une motion tendant à opposer la question préalable.

Le projet de loi n'est pas adopté.

La commission adopte la motion tendant à opposer la question préalable.

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* ¹ Voir le rapport n° 146 (2011-2012) de M. Jacques Mézard, fait au nom de la commission des lois.

* ² Directive 2014/81/UE de la Commission du 23 juin 2014 modifiant l'annexe II, appendice C, de la directive 2009/48/CE du Parlement européen et du Conseil relative à la sécurité des jouets en ce qui concerne le bisphénol A.

* ³ Celui-ci prévoit en effet que les restrictions à l'exercice des libertés individuelles des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques doivent être « adaptées, nécessaires et proportionnées », la dignité de la personne devant toujours être respectée.

* ⁴ Le juge administratif a considéré, par une décision du 20 novembre 2009, que la conduite d'une personne à l'IPPPP constitue une mesure de police administrative à caractère provisoire destinée principalement à l'observation de la personne concernée, mais doit être regardée comme une hospitalisation sans consentement.

* ⁵ Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Haute-Normandie, Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Pays de la Loire.

* ⁶ Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* ⁷ Coopération entre professionnels de santé : améliorer la qualité de prise en charge, permettre la progression dans le soin et ouvrir la possibilité de définir de nouveaux métiers » - rapport d'information n° 318 (2013-2014) de Mme Catherine Génisson et de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, déposé le 28 janvier 2014.

* ⁸ Il s'agit ainsi « de permettre à un médecin de renommée internationale d'accéder facilement à l'autorisation d'exercice en France en vue d'occuper des postes spécifiques ».

* ⁹ Rapport d'information n° 699 de M. Yves Daudigny, fait au nom de la commission des affaires sociales (2013-2014) - (8 juillet 2014).

* ¹⁰ Dans sa rédaction actuelle, l'article R. 1112-81 du code de la santé publique prévoit que la CRUQPC est présidée par le représentant de l'établissement.

* ¹¹ Mise en place par la loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation.