Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

EXAMEN EN COMMISSION

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I. AUDITION DES MINISTRES

Réunie le mardi 14 mai 2019, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission des affaires sociales procède à l'audition de Mmes Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, et Frédérique Vidal, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation, sur le projet de loi n° 404 (2018-2019), adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

M. Alain Milon , président, rapporteur . - Nous entendons cet après-midi Mmes Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, et Frédérique Vidal, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation, sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Nous accueillons également l'un des deux rapporteurs pour avis sur ce texte, Jean-François Longeot, pour la commission du développement durable, notre collègue Laurent Laffon de la commission de la culture étant retenu en séance publique par le texte sur l'école.

Comme les précédents textes relatifs à la santé, qu'il s'agisse de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST), ou plus récemment de la loi de modernisation de notre système de santé, ce projet de loi suscite beaucoup d'attentes de la part de l'ensemble des acteurs du système de santé.

De la part des patients, cette attente est sans doute encore plus forte que pour les textes précédents, tant les questions de santé participent au sentiment d'abandon ressenti dans certains territoires ou par une partie de la population.

Comme pour l'école, il y a un besoin fortement exprimé de plus d'efficacité, de plus d'équité et de plus de transparence. Si ce constat est partagé, les avis divergent sur la façon d'y répondre. Or, sur ces réponses, le texte reste ouvert.

Sur la réforme des études de santé, ce sont les décrets qui donneront véritablement le ton de la réforme au-delà de la seule annonce de la suppression du numerus clausus qui fera sans doute bien des déçus. Sur l'organisation du système de soins, ce seront les ordonnances.

Aussi, mesdames les ministres, pour donner corps à ce que sera cette nouvelle réforme, il vous faut préciser ce qu'en sera le contenu, au-delà du texte aujourd'hui soumis à notre examen.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé . - Le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé s'inscrit dans le cadre d'une réforme plus globale visant à restructurer notre système de santé. Je mesure évidemment les attentes, qui sont nombreuses. La stratégie globale que nous proposons doit transformer les modes d'organisation, les modes de financement, la formation et les conditions d'exercice des professionnels, afin de garantir et d'améliorer l'accès à des soins de qualité pour tous et dans tous les territoires.

S'il demeure, par bien des aspects, synonyme d'excellence, notre système de santé est confronté à des défis structurels qui nécessitent une évolution profonde. J'entends les patients qui font mention de délais d'attente pour obtenir un rendez-vous, de difficultés d'accès à un médecin traitant ou même aux soins dans certains territoires.

J'entends également les professionnels de santé qui font état de la lourdeur des charges administratives, de la multiplication, parfois non pertinente, de certains actes, du manque de temps dédié à la personne malade, de la faiblesse des évolutions professionnelles ou du manque de reconnaissance de leur implication dans leurs évaluations.

Enfin, j'ai pu constater que notre organisation et nos modes de financement ne valorisent ni la pertinence et la qualité des pratiques ni la coopération entre les acteurs de santé. Nous sommes face à un système de soins trop cloisonné entre ville, hôpital et médico-social, entre public et privé. Nous sommes face à un système qui ne permet pas la fluidité des parcours, la coordination entre professionnels, la qualité et la prévention. Notre stratégie s'articule donc en trois axes : offrir une meilleure qualité des prises en charge en plaçant l'usager au coeur du dispositif, permettre une offre mieux structurée pour renforcer l'accès aux soins par un maillage territorial de proximité et repenser les métiers, les modes d'exercice, les pratiques professionnelles pour être en phase avec les besoins de santé de nos concitoyens et avec les attentes des professionnels.

Néanmoins, je le redis, notre action ne se réduit pas à ce seul projet de loi. Celui-ci sera complété d'une réforme profonde du mode de financement s'appuyant sur le rapport de la mission de Jean-Marc Aubert, qui est le directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques de mon ministère. D'autres leviers réglementaires, conventionnels ou financiers, mais aussi d'animation territoriale et d'appui aux acteurs, viendront prolonger la loi, comme la mise en place de 400 postes de médecins généralistes salariés dans les territoires les plus en difficulté.

Nous déployons, en parallèle de la loi, les assistants médicaux, qui devraient permettre de dégager rapidement du temps médical pour que les médecins puissent soigner un plus grand nombre de patients et mieux les accompagner.

En matière d'organisation, je pense aussi au développement des communautés professionnelles territoriales de santé, qui permettront une meilleure coordination de tous les professionnels de santé sur un territoire pour améliorer l'accès aux soins de la population.

Avant de m'exprimer sur le contenu du projet de loi, je voudrais également dire quelques mots des ordonnances dont je sais qu'elles peuvent susciter quelques interrogations, voire de l'agacement. En raison du calendrier, un certain nombre de modifications législatives prennent la forme d'habilitation à légiférer par voie d'ordonnances. Ces ordonnances doivent permettre de construire, avec l'ensemble des acteurs, un modèle robuste et durable. C'est donc un choix assumé par le Gouvernement, qui veut disposer de temps pour la concertation et mener une réforme dont notre système a fondamentalement besoin.

Comme je m'y étais engagée, l'avancée de ces concertations permet au Gouvernement de soumettre à l'examen de votre commission un amendement transcrivant dans le projet de loi les missions des hôpitaux de proximité. Ce thème devait initialement être défini par des ordonnances. Nous avons également inscrit dans le projet de loi le point relatif à l'Agence régionale de santé de Mayotte, qui devait également relever d'une ordonnance.

Je tiendrai un autre engagement, celui d'associer étroitement les parlementaires. J'ai exprimé, en effet, le souhait de présenter devant les commissions des affaires sociales du Sénat et de l'Assemblée nationale chacune des ordonnances avant la discussion du projet de loi de ratification. De même, nous réaliserons une étude d'impact pour que les parlementaires puissent être éclairés sur les conséquences des mesures retenues.

Le projet de loi initial comprenait 23 articles ; il a été complété par le travail parlementaire. Je concentrerai mes propos sur certaines dispositions. Le titre II devra structurer les collectifs de soins de proximité dans les territoires ; y figurent les projets territoriaux de santé, qui doivent aider à mettre en cohérence toutes les initiatives de l'ensemble des acteurs du territoire, les élus et les usagers.

Ces projets territoriaux formalisent notre volonté de décloisonnement qui est l'essence même de la stratégie Ma santé 2022. Le statut des hôpitaux de proximité sera revisité pour être mieux adapté aux soins du quotidien, afin qu'ils soient davantage ouverts sur la ville et le médico-social. Leurs missions ont pu être inscrites dans la loi qui vous est présentée et sont donc discutées au Parlement, tandis que les modalités de financement seront définies par les prochains projets de loi de financement de la sécurité sociale. L'ordonnance ne traitera donc que de la gouvernance.

Le projet de loi et la stratégie d'ensemble visent par ailleurs à soutenir une offre hospitalière de proximité, qui constitue un pilier de l'offre de soins de premier recours dans les territoires. À ce titre, un amendement du Gouvernement a ouvert la possibilité, sur autorisation expresse du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), que des hôpitaux de proximité pratiquent certains actes opératoires ciblés, dont la liste serait validée par la Haute Autorité de santé (HAS). Il pourrait notamment s'agir d'interventions n'imposant pas nécessairement le recours à une anesthésie générale ou loco-régionale, comme la chirurgie de la cataracte, l'IVG instrumentale ou le traitement de certaines lésions du col de l'utérus. Par ailleurs, en cohérence avec ces enjeux, nous souhaitons conduire la réforme des autorisations des activités pour qu'elles puissent accompagner la gradation des soins, qui est, de fait, inscrite dans la loi, dans une recherche de qualité, de sécurité et de pertinence des prises en charge.

Un chapitre sera consacré à l'acte 2 des groupements hospitaliers de territoire. Le projet médical doit désormais être le centre de gravité de ces groupements.

Je veux évoquer un sujet qui a fait débat et qui suscite légitimement de l'émotion : les certificats de décès. Nous sommes conscients que la situation actuelle n'est pas satisfaisante, même si des efforts, notamment financiers, ont été faits en direction des médecins libéraux. Le Gouvernement a donné un avis favorable à un amendement visant à faire établir ces certificats par des internes et par des médecins retraités. La discussion ne semble toutefois pas close.

Dernier pivot du projet de loi, l'innovation et le numérique : l'ambition est de donner à la France les moyens d'être en pointe sur ces sujets avec la création du health data hub et de l'espace numérique en santé, que les députés ont souhaité rendre automatique, sauf opposition du titulaire ou de son représentant légal, dès l'attribution d'un numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques, pour tous ceux qui naîtront à compter du 1 ^er janvier 2022. La dématérialisation des pratiques passera aussi par le renforcement des activités de télésanté. Le télésoin sera créé, pendant que la télémédecine pour les paramédicaux et les pharmaciens, qui permettra la réalisation de certains actes à distance par voie dématérialisée, sera possible, en orthophonie par exemple. La gestion des ressources humaines médicales sera mutualisée et la gouvernance médicale sera adaptée et renforcée en conséquence dans les établissements de santé.

Un nouvel article du projet de loi, introduit à l'Assemblée nationale, offre la possibilité aux professionnels paramédicaux de la filière de la rééducation de cumuler une activité mixte, c'est-à-dire libérale en ville, avec une activité publique à l'hôpital, de façon à rendre ces carrières plus attractives.

Plus largement, l'examen à l'Assemblée nationale a conduit à modifier le périmètre de compétence de certaines professions de santé : je pense en particulier à la délivrance par les pharmaciens de médicaments sous prescription médicale obligatoire ou à la possibilité donnée aux infirmiers d'adapter des prescriptions ou de prescrire certains produits en vente libre.

Une proposition de la mission d'information sur les pénuries de médicaments et de vaccins a également été traduite dans la loi, puisque le texte prévoit désormais la substitution par le pharmacien d'officine d'un médicament d'intérêt thérapeutique majeur en cas de rupture d'approvisionnement.

Enfin, et il s'agit d'un objectif transverse à toutes les politiques publiques, diverses mesures de simplification, d'harmonisation et de sécurisation juridique sont regroupées dans les titres 4 et 5 du projet de loi.

J'aimerais conclure sur la place des élus, notamment locaux. La politique que nous conduisons dans le champ de la santé ne peut se faire sans nouer une relation de confiance durable avec les élus. Aussi, le projet de loi a été amendé pour prévoir la reconnaissance de la promotion de la santé comme compétence partagée des collectivités territoriales avec l'État.

Il prévoit également l'association des collectivités territoriales à la mise en oeuvre de la politique de santé ; la présence de parlementaires au conseil territorial de santé ; une présentation aux élus par le directeur général de l'ARS de la mise en oeuvre de la politique de santé sur le territoire ou le département, notamment en matière d'accès aux soins et d'évolution de l'offre en santé ; enfin, la participation de parlementaires au conseil de surveillance des agences régionales de santé.

Pour construire le système de santé de demain, nous misons sur des initiatives des territoires, le décloisonnement et les coopérations. Il n'y aura pas de décision imposée d'en haut.

Mme Frédérique Vidal, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation . - La question de la formation, tout particulièrement celle des futurs médecins, est aussi au coeur de ce projet de loi. Depuis trop longtemps, nous nous désolons de voir chaque année plus de 7 étudiants sur 10 inscrits en première année commune aux études de santé (Paces) échouer en raison du numerus clausus et nous regrettons collectivement le caractère univoque des études de médecine.

L'objectif du titre I ^er est donc de transformer notre système de santé, avec une évolution radicale de la manière dont nous envisageons la formation des soignants, notamment des médecins. Cette question fait l'objet des articles 1 ^er et 2 du projet de loi. Il s'agit de diversifier les profils des futurs médecins, d'offrir une pluralité de voies d'accès à l'étude de la médecine, de casser les logiques tubulaires qui contribuent à rigidifier notre système de soins, et de faire en sorte que les étudiants en santé se sentent plus à l'aise dans leurs études - d'abord parce que nous le leur devons, mais aussi parce que nous le devons à leurs futurs patients qu'ils ne soigneront bien que si eux-mêmes vont bien.

L'ensemble de ces questions ne pourra pas être exclusivement traité par la loi. Une large concertation se poursuit, notamment autour du nouveau parcours des études en santé, mais notre engagement est de dessiner avec vous le cadre législatif qui permettra aux acteurs universitaires, aux étudiants, à tous les acteurs du système de santé qui concourent à la formation, de faire vivre des cursus plus ouverts et plus diversifiés.

L'article 1 ^er porte sur la transformation de l'accès aux études de médecine. Pendant très longtemps et souvent à juste titre, le débat s'est focalisé sur la question du nombre de médecins formés, au-delà du gâchis de ce système de la Paces qui a contribué, par sa rigidité, à l'émergence d'iniquités territoriales parfois profondes. Les antennes Paces, créées ces dernières années, ainsi que les expérimentations ont montré qu'il était possible de rétablir un minimum de cohésion territoriale, même si évidemment ces expérimentations étaient trop peu nombreuses pour répondre aux besoins de notre système de soins dans les prochaines années. Si le seul enjeu de l'article 1 ^er était d'augmenter le nombre de médecins à former, un simple relèvement du numerus clausus aurait été suffisant. Mais, avec cet article, il s'agit d'aller au-delà de l'augmentation du nombre de futurs professionnels formés. Nous en attendons une réelle diversification des profils des étudiants, au travers notamment de la prise en compte effective des différents parcours pour enrichir la formation des médecins, avec des apports venus aussi bien des sciences « dures » que des sciences sociales.

Nous savons que la demande de soins évoluera fortement dans les prochaines années. Certains patients auront besoin de professionnels maniant des compétences techniques nouvelles liées, par exemple, à l'intelligence artificielle ; de nombreux professionnels devront se coordonner pour une approche globale, biologique, psychologique et sociale, autour d'un patient ayant des difficultés multiples, mais souhaitant néanmoins vivre dans son environnement et rester acteur de sa santé. Les biotechnologies continueront à se développer. Les terrains d'exercice de la médecine et les pratiques vont probablement être profondément modifiés. Les études de médecine, de pharmacie, d'odontologie et de maïeutique doivent intégrer ces différentes demandes.

Concrètement, cela signifie que, dans chaque université, plusieurs voies permettront de candidater pour les filières de santé. Ces différentes voies pourront être constituées d'enseignements majoritairement axés sur la santé mais permettant néanmoins de poursuivre dans d'autres cursus, ou bien d'enseignements centrés sur d'autres disciplines mais comprenant des enseignements en santé. La nouveauté, c'est que l'ensemble de cet accès pourra être proposé dans des universités qui ont bien sûr des facultés de santé, mais aussi dans d'autres qui n'en ont pas et qui sont fréquemment dans des zones sous-denses en médecins.

Le système demeurera sélectif, ce qui est essentiel pour garantir la qualité des médecins qui seront formés, mais ces viviers diversifiés et la possibilité de faire une partie de sa formation de troisième cycle au plus proche des territoires permettront aussi de répondre à cette question de désertification médicale.

Notre ambition est de concilier exigence, bienveillance et ouverture. Aujourd'hui, les études de médecine sont souvent un parcours d'obstacles qui ne convient qu'à un « type » d'intelligence : l'étudiant sélectionné sur des QCM en Paces qui accède à telle ou telle spécialité en fonction de sa capacité à mémoriser une grande quantité d'informations et à cocher des cases. Les qualités de synthèse, la décision en situation d'incertitude, ou plus simplement la capacité à conduire un entretien ou un examen clinique sont finalement peu évaluées, et ne comptent pas pour les étudiants, pas plus que le fait de s'être impliqué dans un travail de recherche ou d'avoir eu une expérience internationale.

Les étudiants et les jeunes médecins ne veulent plus de ce modèle dans lequel le bachotage intensif leur fait parfois perdre le sens même de ce qui les avait conduits à s'engager dans cette voie. Avec l'article 2, nous vous proposons de mettre fin à cette situation en diversifiant les critères d'évaluation des étudiants et en construisant des parcours multiples en perspective de l'internat de troisième cycle. Les débats en séance à l'Assemblée nationale ont permis d'intégrer deux voies complémentaires, sur l'initiative de Stéphanie Rist.

Le Gouvernement souhaite ouvrir à l'article 1 ^er une fenêtre d'expérimentation pour rapprocher les formations paramédicales de la formation médicale universitaire classique, en proposant aux établissements qui le souhaiteront des formats de cours communs et des parcours plus transversaux qui permettront d'aller ensuite vers une spécialisation progressive dans un métier de la santé et la création d'une réelle culture commune.

Cette diversification des parcours et des formats pédagogiques va de pair avec les dispositions des articles 2 bis et 2 ter. L'article 2 bis permettra de réviser globalement notre définition des études de médecine pour mieux y associer les patients mais également d'engager une diversification réelle des terrains de stage dans tous les territoires, et notamment dans les zones sous-denses. Le Gouvernement mettra à jour toutes les dispositions réglementaires à cette fin, sous le contrôle du Parlement, qui y sera naturellement associé.

L'objectif de cette diversification de terrains de stage est de permettre à tous les étudiants de profiter d'une formation de qualité, et ce sur l'ensemble des territoires. C'est aussi évidemment un enjeu de cohésion territoriale.

Je voudrais aussi évoquer la principale question : en quoi cette réforme permettra-t-elle de régler le problème des zones dans lesquelles il manque des professionnels de santé ? Nous devons aborder cette question sous l'angle de la formation. Il faut de 9 à 15 ans pour former un médecin, et les difficultés actuelles sont le résultat de décisions prises dans les années 1990 et 2000. Il faudra du temps pour corriger cela : on ne peut pas décider que, dès demain, le nombre de médecins diplômés augmentera miraculeusement.

Mais nous pouvons en revanche améliorer tout de suite l'accès aux soins par un ensemble de mesures, notamment celles présentées par Agnès Buzyn : des formations nouvelles, comme celle d'infirmier en pratique avancée, ouverte dès la rentrée 2018, qui permettent des organisations différentes en libérant du temps médical disponible et en assurant différemment et mieux la prise en charge des maladies chroniques.

La formation des médecins est un vecteur d'évolutions structurelles de long terme de notre système de santé. C'est pourquoi elle est abordée dans ses articles 1 ^er et 2. La transformation à la fois de l'accès au premier cycle et de l'accès à l'internat ne permettra pas, à elle seule, de résoudre toutes les difficultés accumulées ces dernières décennies, mais constitue néanmoins la condition nécessaire pour nous projeter dans l'avenir et construire un système adapté à nos besoins.

M. Alain Milon , rapporteur . - Madame Vidal, la mise en oeuvre de l'article premier va nécessiter un renforcement considérable des moyens des universités, notamment pour les examens oraux, l'accompagnement vers la réorientation et l'augmentation potentielle du nombre d'étudiants. À combien estimez-vous ces besoins ? Quelles mesures prévoyez-vous pour l'application de la réforme en 2020 ?

Madame Buzyn, la gouvernance éclatée de notre système de santé est-elle adaptée aux enjeux de sa transformation, notamment selon la logique de décloisonnement que vous entendez promouvoir ? Quelles sont vos réflexions sur ces questions au niveau national, régional et local ?

La présentation qui a été faite de l'article premier me semble en partie trompeuse : l'accent mis sur la suppression du numerus clausus a pu laisser croire à la population que de très nombreux médecins seraient formés dès demain ; or le mécanisme restera sélectif et les capacités de formation ne sont pas extensibles.

Comment les futurs étudiants seront-ils informés de la nouvelle logique pour ne pas faire trop de déçus ? Le numerus clausus a déjà été fortement desserré au cours des dernières années : comment souhaitez-vous voir évoluer le nombre de médecins formés au cours des dix prochaines années ?

Par quelle stratégie pensez-vous passer de 243 établissements labellisés « hôpital de proximité » à 500 ou 600 d'ici trois ans, suivant l'objectif affiché par le plan « Ma santé 2022 » ? Quels seront les moyens dédiés pour garantir l'attractivité de ces établissements, et au-delà de la participation à la gouvernance des hôpitaux de proximité, comment entendez-vous assurer la nécessaire articulation avec les soins de ville, eux-mêmes en voie de restructuration ? Comment la singularité de cette organisation et de cette gouvernance sera-t-elle préservée dans les cadres des GHT, dans lesquels ils seront intégrés selon l'article 10 ?

M. Jean-François Longeot , rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable . - La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, travaille depuis de nombreuses années sur la problématique des inégalités territoriales dans l'accès aux soins. En ma qualité de coprésident du groupe de travail « déserts médicaux » de notre commission et dans le prolongement du rapport qui m'avait été confié en 2016, j'ai été désigné rapporteur pour avis sur ce projet de loi.

Madame Buzyn, vous indiquez prendre le problème des déserts médicaux à bras-le-corps ; comment améliorerez-vous la répartition territoriale des futurs diplômés, en particulier dans les zones sous-denses, alors que nous assistons à une crise des vocations pour les territoires ruraux et que nous manquons de maîtres de stage ? La suppression du numerus clausus n'y changera rien. Les pratiques avancées me semblent aller dans le bon sens pour augmenter le temps médical disponible à court terme sur l'ensemble du territoire. Mais trois ans après le vote de la loi Santé de 2016, seul un décret, en 2018, a permis de décliner ce régime pour les infirmiers. Quand seront pris les décrets pour les autres professions paramédicales ?

Les dispositifs d'incitation à l'installation des médecins sont nombreux, dispersés entre l'État, la Sécurité sociale, les collectivités territoriales, et des doutes sont régulièrement émis sur leur efficacité et leur efficience - par exemple dans les rapports de la Cour des comptes de 2014, 2015 et 2017. Avez-vous prévu de les évaluer et d'en faire un bilan exhaustif ?

Mme Frédérique Vidal, ministre . - Bien sûr, il y aura besoin de moyens supplémentaires, nous en sommes totalement conscients, des moyens très importants mais de façon transitoire, puisque les 70 % d'étudiants inscrits en première année commune aux études de santé (Paces) qui échouent au concours restent ensuite au sein des universités, en sciences, mais aussi en droit. Concernant la modification des épreuves, la concertation est encore en cours avec les facultés de médecine ; il y aura probablement une première liste d'admissibilité, pour éviter de faire passer plus de 50 000 étudiants à l'oral.

Les facultés de médecine auront moins besoin de moyens récurrents que de moyens transitoires - nous avons vu ce qui s'était passé dans les expérimentations - mais bien sûr, on ne peut pas demander aux établissements de faire ces transformations sans moyens. Il s'agit bien de supprimer le numerus clausus, puisque nous avons demandé aux établissements de définir, en lien avec les ARS, la réalité de leurs capacités d'accueil. L'objectif est bien de les aider à monter en puissance, y compris en termes d'encadrement, de manière à ce que leurs capacités d'accueil augmentent - logique totalement différente de la logique actuelle, selon laquelle un numerus clausus est déterminé à l'unité près.

Concernant la répartition territoriale, nous sommes partis du constat que, si vous voulez faire des études de médecine, vous êtes obligé de quitter l'endroit que vous habitez et de rejoindre une ville dotée d'une faculté de médecine et d'un CHU où vous passerez entre 9 et 15 ans. Or à partir du moment où un étudiant a quitté sa région plus de 5 ans, la probabilité qu'il y revienne chute de manière dramatique, parce qu'il y a fait sa vie sociale, personnelle et amicale. L'idée des articles 1 ^er et 2 est de faire en sorte que l'on puisse démarrer ses études dans son université de proximité, suivre le coeur de sa formation médicale dans un CHU, et ensuite, par la diversification des possibilités de stages, retourner dans son territoire.

Nous avons commencé les formations en pratiques avancées par les infirmiers par pragmatisme : elle seule était prête dès la rentrée 2018. L'objectif, c'est qu'elles ouvrent à la rentrée 2019 dans d'autres professions de santé, lesquelles devront toutes - si l'on me permet ces mots barbares - être « LMDisées » ou « universitarisées ». L'objectif, c'est de faire en sorte que ce soit de vraies équipes professionnelles qui prennent en charge les malades. Avec Agnès Buzyn, nous mettons ainsi en place les services sanitaires, c'est-à-dire des équipes de jeunes étudiants dans différentes formations de santé qui sont formés, et qui ensuite s'associent pour aller faire de la prévention, essentiellement auprès des collégiens.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Monsieur Milon, vous parlez d'un éclatement de la gouvernance. Or nous n'avons pas touché aux grands équilibres entre État et assurance maladie, par exemple. Nous travaillons, non sur les financeurs, mais sur les acteurs de terrain, à travers la différenciation territoriale, et pour cela, nous augmentons les budgets des ARS alloués aux fonds d'intervention régional, pour qu'elles soient mieux en mesure d'accompagner des initiatives de terrain. L'objectif de la loi, c'est vraiment la territorialisation et donc une plus grande régionalisation au sens large de la gouvernance. C'est la raison pour laquelle nous avons placé énormément d'élus locaux au sein des conseils de surveillance des ARS, au sein des conseils territoriaux de santé pour l'évaluation des projets territoriaux de santé.

Concernant les hôpitaux de proximité, le Haut-Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) a effectivement estimé que 500 à 600 hôpitaux pouvaient correspondre à la définition qu'il avait donnée. Aujourd'hui, ils sont 243 à être labellisés ainsi, mais cela avait été conçu à l'origine comme une protection pour des hôpitaux à l'activité faible ayant du mal à résister dans le cadre de la tarification à l'activité (T2A). Nous voulons donner une nouvelle vitalité à ces hôpitaux où les médecins de ville pourraient intervenir.

Nous pensons aussi à des consultations avancées de spécialistes d'hôpitaux qui portent le groupement hospitalier de territoire (GHT), y compris des chirurgiens, de façon à ce que ce ne soit pas au patient de se déplacer mais bien aux médecins d'apporter une expertise en proximité. Tout cela fonctionne très bien là où cela existe. Tous ces hôpitaux de proximité disposeraient d'un plateau d'imagerie et de biologie, quitte à ce qu'il soit partagé avec les libéraux présents sur le territoire. Nous souhaitons un véritable décloisonnement entre ville et hôpital.

Mais nous ne souhaitons pas détacher pour autant les hôpitaux de proximité du GHT. Si je veux assurer la gradation des soins, que les patients hospitalisés dans ces hôpitaux de proximité accèdent à des plateaux techniques ou à des consultations de spécialistes, il faut impérativement que cet hôpital de proximité travaille au sein d'un GHT avec des filières de prise en charge qui soient bien identifiés. Nous avons prévu de déterminer leur gouvernance dans une ordonnance, car elle n'est pas calée. Nous voulons qu'elle inclue la médecine de ville et les élus locaux, mais qu'elle soit intégrée dans les GHT.

Monsieur Longeot, en réalité, nous n'avons jamais eu autant de médecins, mais le temps imparti à l'activité professionnelle par rapport au temps personnel ayant plutôt diminué avec le temps, le temps médical disponible a lui aussi diminué, alors que les patients sont de plus en plus âgés et ont des pathologies chroniques. Nous avons dans la loi, mais aussi en dehors de la loi, beaucoup de mesures qui visent à renforcer l'attractivité, laquelle ne passe pas uniquement par des mesures financières. Or ce sont presque exclusivement de telles mesures qui ont été mises en oeuvre ces dernières années, et elles ne sont pas suffisantes. Elles sont difficilement compréhensibles, trop nombreuses, et nous avons d'ailleurs demandé au docteur Sophie Augros, déléguée à l'accès aux soins avec Mme la sénatrice Doineau, de faire un état des lieux de ces mesures.

Au-delà de ça, nous misons sur la qualité de vie au travail. Ce que veulent les jeunes médecins aujourd'hui, ça n'est pas tant gagner de l'argent qu'avoir un exercice professionnel diversifié en coopération avec d'autres professionnels - c'est une chose qu'on ne ressentait pas dans la génération précédente. Il n'y a plus que 5 % des médecins sortant aujourd'hui de l'université ou de l'internat qui souhaitent s'installer en exercice libéral isolé. Nous essayons donc de pousser à la coopération soit dans des maisons de santé ou centres de santé, soit au sein de réseaux ou pôles de santé, soit dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), réseaux où les professionnels ont une responsabilité territoriale. Nous demandons à ces professionnels - c'est l'objet de la négociation conventionnelle en cours - d'adhérer à un cahier des charges, de faire plus de prévention, d'assurer l'accès à des soins non programmés, de trouver à chaque usager un médecin traitant, en échange d'un financement par la Sécurité sociale pour faire fonctionner la CPTS.

Parallèlement, les maîtres de stage universitaires dans les maisons de santé en zone rurale et en centre de santé, ont augmenté de 17 % l'année dernière et nous avons fait passer leur rémunération de 600 à 900 euros par mois. Nous faisons aussi beaucoup de publicité sur les contrats d'engagement de service public, qui permettent à des étudiants en médecine d'être financés à hauteur de 1 200 euros par mois pendant un temps s'ils s'engagent de consacrer le temps équivalent aux territoires en zones sous-denses. Cela fonctionne très bien et est plébiscité par les étudiants.

Nous essayons de dégager du temps médical aux médecins de façon à ce qu'ils puissent se concentrer vraiment sur leur valeur ajoutée et prendre en charge une patientèle plus large : c'est le rôle des assistants médicaux, des délégations de tâches qui vont être facilitées dans la loi, des infirmiers de pratique avancée qui pourront prendre en charge dès l'année prochaine les patients chroniques quand ils sortiront de l'université au stade master et à qui nous allons ouvrir la psychiatrie. Nous travaillons évidemment sur les pratiques avancées d'autres professionnels, en commençant par la filière visuelle, où la délégation de tâches fonctionne dans beaucoup d'autres pays.

M. Bernard Jomier . - On ne peut que souscrire aux principes affichés par ce projet de loi. Mais il demeure ouvert - si on veut être positif - ou flou - si l'on veut être réaliste. Il est en effet difficile de percevoir quelle sera l'application réelle de ces principes sur les études. La suppression du numerus clausus n'aura pas de conséquences : il est passé cette année de 3 250 à 9 300 cette année, sans besoin d'intervention législative ; il passera sans doute symboliquement la barre des 10 000, mais les moyens des universités ne permettront pas d'aller beaucoup plus loin. Évidemment, nous souscrivons à cette suppression, mais il faut la ramener à sa juste mesure. Elle est plus intéressante sur la partie qualitative : nous souscrivons à la suppression de la méthode actuelle de sélection, mais en attendre une conséquence sur les choix des étudiants dans leur vie professionnelle nous paraît un peu trop optimiste. C'est pendant le second cycle que tout se joue. Vous proposez de lever un verrou à l'organisation du second cycle et nous y souscrivons également, mais une fois que ce verrou sera levé, l'important sera de voir ce qui se passe réellement pendant le second cycle. Or vous nous demandez dans ce domaine de vous faire confiance, puisqu'à l'Assemblée nationale, vous avez écarté l'ensemble des amendements sur ce sujet et n'avez pas davantage proposé de modifier la directive sur les contenus de formation.

Sur l'organisation du système de soins, nous avons assez largement souscrit au principe de « Ma santé 2022 ». La construction ascendante des projets de santé est une bonne chose, mais la complexité de la rédaction de l'article pourrait dissuader les professionnels de santé de s'engager dans les CPTS : cela leur demandera un travail qui ne leur laissera pas beaucoup de temps pour le soin et, là encore, rien n'est dit des moyens qui y seront consacrés.

Nous souscrivons aussi au principe de gradation dans la réponse, mais les hôpitaux de proximité sont entachés d'une faiblesse dans leur description. Présenterez-vous des amendements lors de la discussion qui va s'ouvrir au Sénat ? Le Haut Conseil a produit une définition des hôpitaux de proximité ; peut-être pourrait-on reprendre tout simplement cette définition ? En revanche, sur la naissance et la maternité, vous ne défendez pas vraiment une logique de gradation, puisque votre argument est que la sécurité sanitaire nous impose de réduire l'offre en la matière. On pourrait pourtant travailler à un nouveau maillage, y compris avec les maternités de niveau 1, pas seulement les centre périnataux mais à partir d'une gradation entre des maternités de niveau 1, 2 et 3.

Le mouvement de concentration dans les GHT que vous proposez de poursuivre ne me semble pas très satisfaisant en termes de gouvernance médicale, car je crains que cette concentration ne se traduise par une allocation des moyens qui ne favorise pas la proximité. Mais surtout, il n'y a rien dans votre texte sur la permanence des soins ambulatoires (PDSA) alors même que la question des urgences est aussi un des principaux dossiers qui préoccupent nos concitoyens. Rien non plus sur les plateformes territoriales d'appui (PTA), qui ont été instaurées dans une loi précédente : allez-vous intervenir sur cette question dans le débat ?

Je souscris à l'idée d'une meilleure valorisation de professionnels sous-utilisés jusqu'à présent, tels que les infirmiers et les pharmaciens. Mais une limite ne doit pas être franchie : le principe général de séparation de la prescription et de la réalisation d'une prestation. Cela doit être très strictement encadré, sous peine de de dérives.

Vous mettez des élus partout, mais je ne suis pas persuadé que ce soit la question. Les conseils de surveillance ont dix ans maintenant, les élus y sont présents, même si c'est trop faiblement, et il leur manque quelques prérogatives pour un meilleur équilibre des responsabilités dans la gouvernance hospitalière. C'était l'occasion de traiter le problème - ou bien l'avez-vous ignoré délibérément ?

M. Alain Milon . - M. Jomier a profité d'être le premier orateur à parler pour faire un tour d'horizon complet... Oui, on ajoute des élus partout, et en particulier des sénateurs et des députés, mais c'est probablement à cause d'une majorité précédente qui a interdit le cumul...

M. Yves Daudigny . - Ne craignez-vous pas la confusion et la perplexité devant l'enchevêtrement de l'ensemble des dispositifs ? Comment l'implication des professionnels de santé dans ces différents dispositifs sera-t-elle possible sans nuire au temps médical, dont l'augmentation est pourtant le but constamment recherché ? Pouvez-vous nous donner votre avis sur l'article 7 E et la responsabilité populationnelle ; j'avoue avoir un peu de mal imaginer des professionnels de médecine qui ne seraient pas responsables devant la population...

Les missions des hôpitaux de proximité ont été précisées dans l'article 8 à l'Assemblée nationale, mais le champ des ordonnances reste vaste dans l'article 10 sur un sujet qui n'est pas mineur : les commissions médicales d'établissement et les commissions médicales de groupements. Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur vos intentions ? Est-ce une étape vers la fusion des établissements membres du GHT ? Ce texte sera-t-il l'occasion de supprimer des services, et donc de déclasser un certain nombre d'hôpitaux ?

Mme Laurence Cohen . - Le grand nombre d'ordonnances et de décrets prévus entretient un certain flou... On ne peut que partager les ambitions que vous affichez pour ce texte, centré sur le renforcement des soins et leur mise en adéquation avec les besoins des populations, et mettant le patient au coeur du dispositif. La difficulté réside dans le financement, car les hôpitaux sont arrivés à un point très grave de leur situation financière : les réformes proposées ne pourront pas être appliquées à moyens constants.

Vous parlez de gradation des soins et de définition des hôpitaux de proximité. Je suis tout de même inquiète, car il existe de grandes inégalités territoriales, et nous risquons de maintenir des coquilles vides. J'ai l'impression que vous avez ouvert une fenêtre en disant que certains actes chirurgicaux pourraient être pratiqués dans les hôpitaux de proximité. Je crois en effet qu'il est important d'y maintenir des plateaux chirurgicaux et des maternités. Pouvez-vous approfondir ce point ?

Dans la santé, il manque des professionnels - et il faut plus de dix ans pour former un médecin. Il faut donc organiser des délégations de tâches et de compétences. Beaucoup de maternités ont été fermées récemment pour des raisons de sécurité. Or, la majorité des accouchements ne sont pas pathologiques et peuvent être faits par des sages-femmes - avec, évidemment, une permanence médicale pour pallier tout problème. Reconnaître ce fait pourrait aider à maintenir des maternités de niveau 1.

L'attractivité des métiers est aussi un sujet. La reconnaissance et le salaire sont insuffisants, notamment pour les aides-soignantes. Qu'envisagez-vous pour reconnaitre la pénibilité de leur métier et les aider à poursuivre leur carrière ?

La concurrence entre privé et public pose de plus en plus problème aux directeurs et aux directrices d'hôpitaux, qui ne peuvent pas offrir des salaires comparables au privé. Que préparez-vous ? L'intérim, notamment, se développe rapidement et met les hôpitaux à genoux.

Les déserts médicaux, enfin, nous préoccupent. Bien sûr, des mesures d'accompagnement valent mieux que la coercition. Mais les dispositifs incitatifs existants ne fonctionnent pas. Les étudiants nous disent que c'est parce qu'ils ne sont pas suffisamment connus. Qu'en pensez-vous ? En Allemagne, il y a dans chaque région un taux de médecins conventionnés. Est-ce une piste ? Pourquoi ne prévoyez-vous pas davantage de moyens pour développer les centres de santé ?

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Nous sommes depuis longtemps favorables à la suppression du numerus clausus, et nous partageons le constat que vous faites sur la première année de Paces, notamment sur les QCM interminables, et sur le stress que cela engendre pour les jeunes, mis en compétition les uns contre les autres pendant toute une année. Le décret prévoyant les dispositions pour remplacer le concours à la rentrée est-il prêt ? Quel pouvoir auront les ARS dans ce système de santé ? Quels moyens auront les facultés pour former plus d'étudiants qu'actuellement ? À quoi ressemblera la première année des études de santé ?

Nous avons rencontré, avec Mmes Cohen et Gréaume, des praticiens diplômés hors Union européenne. Certains nous ont alertées car les articles 20 et 21 ne rassurent qu'une partie d'entre eux. Alors que nous manquons de praticiens, nous avons un certain nombre de médecins qui sont là, qui ont la nationalité française, qui sont souvent venus pour des raisons familiales et qui ne peuvent pas exercer leur métier. N'y aurait-il pas une solution à trouver là ? Dans le Pas-de-Calais, la mortalité est supérieure de 38 % à la moyenne française, et le sera de 42 % en 2020, et de 46 % en 2025. La suppression du numerus clausus ne produira pas ses effets immédiatement. Que fait-on en attendant ?

Mme Nadine Grelet-Certenais . - Les hôpitaux de proximité sont relégués dans ce texte au second plan, alors que la fermeture de plateaux techniques et de services de chirurgie et de maternité suscite une très grande inquiétude. Je pense notamment à l'hôpital Saint-Calais dans la Sarthe, pour lequel je vous avais déjà alertée. La fermeture d'hôpitaux de proximité risque de déstabiliser certains bassins de vie et, notamment, d'amplifier la problématique du transport et de l'accès à des soins qui auparavant étaient offerts localement. Vous avez parlé de 243 hôpitaux proximité labellisés. Il en faudrait le double, pour pouvoir effectuer des consultations avancées de spécialité, disposer d'un plateau d'imagerie biologique et rester connecté aux GHT. Pouvez-vous nous éclairer sur les critères de labellisation qui seront mis en place ? La distance par rapport aux hôpitaux principaux sera-t-elle prise en considération ? Est-il prévu que ces hôpitaux soient associés ou deviennent des dispositifs principaux des futurs CPTS évoqués dans le projet de loi ?

Sur la formation numérique des professionnels de santé et des patients, le titre III du projet de loi prévoit de nombreuses innovations, et notamment l'espace numérique de santé. Lors des débats à l'Assemblée nationale, vous avez été sollicitée sur ce point. Il faut ne pas oublier une large frange de la population qui n'a pas la possibilité technique ou financière d'accéder à l'outil numérique. Il ne faudrait pas rompre l'accès aux soins pour les exclus du numérique. Le Défenseur des droits l'a très bien relevé dans son précédent rapport : le numérique ne peut être l'alpha et l'oméga de toute politique publique. Il faut prévoir de conserver une présence humaine et des relais personnalisés pour ce public particulier. En parallèle, de nombreuses auditions ont souligné la nécessité de former en continu les praticiens aux nouvelles conditions numériques d'exercice de la médecine, notamment en matière de déontologie. Quelles mesures envisagez-vous dans ce domaine ?

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Vous m'interrogez sur le renvoi aux ordonnances : nous avions besoin d'un levier législatif rapide pour faire bouger les lignes, notamment sur la réforme des études, mais également pour mieux structurer l'offre de soins de proximité. Vous connaissez le calendrier législatif, et nous n'étions pas mûrs sur la totalité des sujets pour avancer sans ordonnance. Dès que nous avons la capacité d'inscrire les choses dans la loi, nous le faisons. J'ai mis en place un groupe miroir des grands élus avec l'ADF, l'ARF et l'AMF, qui se réunit tous les mois au ministère, où nous faisons part de l'avancée des travaux sur les concertations en cours et sur les différentes ordonnances. Enfin, je viendrai vous présenter l'ordonnance et l'étude d'impact avant la loi de ratification.

Les CPTS sont un maillon essentiel de l'organisation du territoire. Ce qu'on demande aux professionnels, c'est de penser le territoire ensemble et de se sentir en responsabilité territoriale. Actuellement, dans le code de déontologie, un médecin a la responsabilité de son patient et de sa patientèle mais pas d'une population. Bien sûr, aucun médecin ne peut répondre aux besoins d'une population, c'est un engagement trop lourd. Mais à l'échelon collectif, la responsabilité populationnelle consiste à faire qu'un collectif de professionnels s'engage à répondre aux besoins d'une population donnée.

Nous en avons discuté avec les syndicats de professionnels libéraux. Ils adhèrent à cette idée. Dans la convention médicale figurent des moyens pour l'ingénierie de projet, pour aider les professionnels à monter les projets et à les coordonner. L'idée est de leur libérer du temps médical en n'ajoutant surtout pas une couche administrative supplémentaire.

Sur les maternités, nous avons clairement un enjeu de sécurité. Beaucoup sont très peu attractives du fait du faible nombre d'accouchements, nombre de surcroît en baisse : 50 000 naissances en moins chaque année - et une maternité moyenne fait 1 000 accouchements par an. Mon idée est évidemment de préserver le plus longtemps possible des activités de maternité, quand je le peux. Mais, lorsqu'une maternité ne fonctionne plus qu'avec des intérimaires, et que les listes de garde ne sont pas pourvues... Souvent ce sont moins des obstétriciens que des anesthésistes ou des pédiatres qui manquent. Mme Cohen dit qu'on pourrait confier aux sages-femmes nombre d'accouchements. Le problème, c'est qu'on ne sait qu'a posteriori qu'un accouchement n'est pas pathologique. S'il le devient pendant l'acte, c'est trop tard, et s'il n'y a pas d'obstétriciens ni d'anesthésistes pour faire une césarienne en urgence, ou s'ils sont à une heure de route, la sage-femme sera en difficulté et l'enfant peut mourir.

Une bonne gradation des soins supposerait qu'on sache à l'avance le risque et la gravité... On les connaît pour certaines femmes, qui ont des pathologies sous-jacentes, d'où l'existence de maternités de niveau 2 et 3. Mais on est en fait obligés de définir a priori un niveau de sécurité optimale, même pour les maternités de niveau 1, parce qu'on ne peut pas laisser des sages-femmes seules sans anesthésiste ou sans obstétricien capables de faire une césarienne.

Les fermetures de maternités sont un point de cristallisation dans la presse et pour les élus locaux. C'est vrai que notre pays en a connu beaucoup. C'est que nous avions un maillage territorial bien supérieur à la plupart des pays européens. Ainsi, le nombre de femmes qui accouchent dans des maternités à forte activité, c'est-à-dire à plus de 3 000 accouchements par an, est d'environ 20 % en France, contre 70 % aux États-Unis ou en Suède, pays qui ne compte qu'une cinquantaine de maternités, sur un territoire immense.

Je me suis donc inspirée de pays qui ont de vastes territoires constituant de facto des déserts médicaux, et ont su mettre en place des dispositifs compensant les distances. Même si les trois quarts des femmes accouchent à moins de 30 minutes de chez elles, certaines ont effectivement de grandes distances à parcourir. Mais c'était déjà le cas bien avant qu'on se mette à fermer des maternités ! En Corse, par exemple, les femmes de Calvi ont toujours dû aller accoucher à Bastia, à une heure et demie de route. Sachez en tous cas que je ne suis pas la ministre qui rêvait de fermer des maternités, contrairement à ce qu'on peut laisser croire dans la presse ! Simplement, nous ne pouvons pas vivre avec des intérimaires, qui parfois ne répondent même pas au téléphone.

Vous m'interrogez sur les plateformes territoriales d'appui. Nous réfléchissons à une manière de regrouper ces dispositifs de plateforme, dont la multiplicité nuit à la lisibilité. Nous travaillons sur ce point avec les départements.

La permanence des soins ambulatoires est notre priorité. Il importe d'abord de sécuriser la continuité des soins dans la journée, c'est-à-dire d'offrir aux patients l'accès à des soins non programmés. C'est loin d'être le cas dans beaucoup de territoires. Cette mission de soins non programmés va être confiée au CPTS. Nous leur demanderons d'élargir au maximum leur plage horaire, en contrepartie d'un financement. Cela permettra de désengorger les urgences, notamment en fin d'après-midi, car nous savons qu'il y a un afflux de patients entre 18 et 20 heures du fait de la difficulté à trouver un médecin à ce moment-là. Et la permanence des soins profitera d'une meilleure organisation des soins de ville.

Séparer la prescription de la délivrance est en effet un principe fondamental. Je me suis battue à l'Assemblée nationale contre la délivrance par les pharmaciens des substituts nicotiniques, qui ne pouvait qu'aboutir à un mélange des genres. Nous avons réservé la délivrance par des pharmaciens de certains produits uniquement à des situations d'urgence - qui, sinon, aboutissent aux urgences.

M. Daudigny m'interroge sur le temps médical et la confusion entre les dispositifs existants pour les médecins de ville. L'exercice coordonné doit faire gagner du temps aux professionnels. J'essaie d'aboutir à une simplification des dispositifs, à un exercice où chacun trouve sa place et où les médecins ne sont pas isolés dans l'exercice de missions qui vont parfois bien au-delà de la médecine pure et dure. L'objectif général de la loi est de libérer du temps médical. Avec les assistants médicaux, nous pourrions gagner 3 millions de consultations par an, ce qui n'est pas négligeable !

Les équipes de soins spécialisés sont une demande des députés. Il y a parfois des difficultés à trouver un médecin spécialiste. L'idée est de disposer de réseaux de spécialistes qui se coordonnent avec les maisons pluri-professionnelles, ce qui permet aussi un maillage territorial.

Un groupe de travail réfléchit depuis le mois de mars sur la place des CME dans les hôpitaux de proximité. Il a jusqu'à l'été pour nous rendre ses conclusions. L'enjeu est de définir les compétences qui doivent être exercées au niveau du groupement et au niveau des établissements. L'idée n'est pas de tout rassembler dans une CME, car on nous a souvent alertés sur la nécessité de maintenir une CME locale.

Est-ce une étape vers la fusion ? Non, car nous ne sommes pas mûrs pour cela. La fusion n'est qu'une possibilité. Il faut une dynamique humaine favorable : des fusions à marche forcée, avec des équipes qui ne s'entendent pas et qui n'ont pas de projet, cela mène à la catastrophe ! Pour autant, les établissements qui ont fusionné et ont réussi à mutualiser leurs compétences médicales parviennent à maintenir une offre de soins de proximité, grâce à l'adressage de consultations avancées et de professionnels qui donnent du temps médical en proximité. Ceux qui ont mutualisé leurs services d'urgence ou leurs obstétriciens pour maintenir des maternités de proximité ont effectué une réelle avancée.

J'ai souhaité, à la demande des députés, maintenir en proximité une activité de chirurgie. Il faut toutefois qu'elle puisse se faire sans anesthésie générale ou régionale, car cela nécessite un anesthésiste-réanimateur, donc un plateau technique de réveil. J'ai réservé la capacité des hôpitaux de proximité à faire de la chirurgie purement locale, nécessitant des anesthésies locales pouvant être faite par les praticiens eux-mêmes. Le plus raisonnable, en fait, sera que les professionnels nous disent eux-mêmes ce qui est faisable sans anesthésiste-réanimateur. Nous demanderons un avis à la HAS.

Les distances vont-elles être prises en compte ? Oui, pour certaines activités, nous veillerons à ce que la distance entre l'hôpital de proximité et l'hôpital-support permette la disparition éventuelle de certains services. Mais, dès qu'on parle de maternité, il faut un anesthésiste-réanimateur et un bloc opératoire. Le fonctionnement d'une maternité 24 heures sur 24 et sept jours sur sept nécessite une liste de garde pleine, ce qui requiert un effectif de huit obstétriciens, huit anesthésistes-réanimateurs et huit pédiatres. Là où la démographie médicale est très faible, c'est énorme ! Il pourra y avoir des dérogations en fonction des distances, à l'appréciation du directeur général de l'ARS, en fonction de la géographie.

Nous avons conscience qu'il faut mieux accompagner la profession d'aide-soignante. Nous travaillons à l'actualisation de son référentiel d'activité, pour que les aides-soignantes puissent faire évoluer leurs compétences, comme elles le souhaitent. Nous allons aussi repenser leur formation pour tenir compte de l'évolution des compétences. Nous développerons la formation d'assistants de soins en gérontologie, et améliorerons les conditions de reclassement des aides-soignantes qui accèdent au grade d'infirmier. Les assistants médicaux pourraient être une voie de spécialisation de certaines aides-soignantes en milieu de carrière, sous réserve d'une formation complémentaire.

Nous avons confié à Dominique Libault la mission de travailler sur la future loi grand âge et autonomie. Il nous a remis un rapport et nous allons travailler sur les métiers du grand âge, ce qui nous conduira à donner de nouveau aux aides-soignantes une attention particulière, puisque nous avons des difficultés de recrutement dans les Ephad.

J'ai pris un décret fin 2017 pour limiter les rémunérations des intérimaires, afin de ne pas grever les budgets des hôpitaux. J'ai réduit le plafond de ressources régulièrement tous les ans, et il ne devrait pas dépasser 1 400 euros par jour l'année prochaine. Pour que cela fonctionne, il faut que tous les établissements jouent le jeu. Le problème est que, si certains établissements ne jouent pas le jeu, je ne peux pas le savoir !

Les intérimaires vivent leurs belles heures. La pénurie de médecins est telle que certains praticiens hospitaliers renoncent à leur poste pour pratiquer uniquement une activité d'intérim : ils gagnent le même salaire en ne travaillant qu'une semaine par mois. Il faut plus de régulation. J'appelle régulièrement l'attention des ARS sur les établissements qui ont recours à l'intérim. Le décret n'a pas suffi à réguler les déserts médicaux.

Vous dites que les étudiants ne connaissent pas suffisamment les dispositifs incitatifs, ce qui est sans doute vrai. Cependant, les ARS ont veillé à développer l'information pendant les études de médecine. L'ARS du Grand-Est, par exemple, a mis en place des passerelles.

Le conventionnement sélectif ne résoudrait rien, car le déficit de médecins est si important que les malades n'hésiteront pas à aller consulter des médecins non conventionnés, ce qui favoriserait une médecine à deux vitesses. Il est malheureusement trop tard pour ce type de mesure, le défi démographique incitant au contournement de tout dispositif coercitif.

Les mêmes moyens seront donnés aux centres de santé et aux maisons de santé pluri-professionnelles. Je n'ai aucune préférence entre la médecine salariée et la médecine libérale.

Mme Frédérique Vidal, ministre . - Le second cycle est déterminant pour la carrière. C'est la raison pour laquelle nous développons des dispositifs qui valorisent les choix opérés à ce stade. Les nouvelles dispositions prévoient ainsi un examen des connaissances, une évaluation de la pratique à l'aide de simulations, et enfin une partie valorisant les choix du deuxième cycle en fonction des spécialités.

On ne peut pas écrire le décret avant que la loi soit votée. Néanmoins, le principe qui se dégage du travail de concertation, c'est qu'il ne faut en aucun cas recréer une Paces. Il y aura un coeur de formation en santé, commun à tous les étudiants de première année, une sorte de mineure santé, qui sera acquise et validée quels que soient la licence et les choix des étudiants. Mais il y aura aussi des formations avec majeure santé à l'issue desquelles les étudiants pourront intégrer en deuxième année une autre licence ou une école d'ingénieur, s'ils ne souhaitent pas continuer en médecine. L'objectif est d'ouvrir le système au maximum en accueillant des profils très diversifiés, afin que les très bons bacheliers puissent accéder aux études de santé, s'ils le souhaitent, quelle que soit la spécialité qu'ils auront choisi dans le contexte de la réforme du lycée.

Il reviendra aux ARS de donner un avis sur les capacités d'accueil et de formation des facultés. L'objectif sera d'amplifier ces capacités, car d'autres formations de licence serviront pour partie de premier cycle. Actuellement, les études de santé sont disponibles en formation à distance, ce qui facilitera l'ancrage de notre dispositif de mineure santé dans tous les établissements.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Nous voulons régulariser au maximum les Padhue, sachant que certains d'entre eux auront besoin d'un accompagnement, notamment ceux qui ont exercé une activité salariée non médicale, ou ceux qui ont exercé en tant qu'infirmier.

J'ai souhaité inscrire l'obligation pour les médecins d'aller assurer des consultations avancées dans le périmètre des hôpitaux de proximité, afin d'éviter que les patients ne puissent pas avoir accès à un avis médical spécialisé faute de transport.

J'ai effectivement mentionné la possibilité de certaines dérogations liées à la distance pour le directeur général d'une ARS. À partir du moment où un hôpital répondra au cahier des charges défini dans la loi, il pourra être labellisé hôpital de proximité et fera partie des CPTS. L'objectif est de créer une communauté de territoire où s'articuleront l'activité des médecins libéraux et celle de l'hôpital, et nous souhaitons que certains médecins libéraux puissent développer une activité mixte en exerçant aussi dans l'hôpital de proximité.

Le déploiement du numérique en santé nécessitera un accompagnement de certains patients. Il faudra des médiateurs du numérique dans les maisons de santé comme dans les maisons de services au public. Cependant, le système de santé que nous construisons vaudra pour les 10, 20 ou 30 prochaines années, de sorte que les gens qui auront alors 70 ou 80 ans n'envisageront vraisemblablement plus le numérique comme un frein. Cela ne peut que nous inciter à nous projeter dans l'avenir, et à préparer cet espace numérique de santé pour les générations qui naîtront en 2022.

Quant à la formation du deuxième cycle, elle a donné lieu à beaucoup de propositions de la part des députés qui souhaitaient rendre obligatoire telle ou telle thématique. Avec Frédérique Vidal, nous avons préféré ne rien inscrire dans la loi, pour éviter une liste à la Prévert. En revanche, nous sommes en train de rédiger un courrier à l'intention des doyens d'université pour leur faire part des souhaits exprimés par les députés. Nous attendons aussi vos recommandations. Nous pourrons ainsi relayer la volonté qu'a la représentation nationale d'inscrire dans la formation du deuxième cycle des sujets portant sur les violences faites aux femmes, le handicap ou le numérique.

M. René-Paul Savary . - Comptez-vous élargir la liste des professionnels de santé habilités à prescrire ? Les masseurs-kinésithérapeutes, notamment, pourraient effectuer des actes de premier secours dans le cas de pathologies articulaires, et pourraient éventuellement prescrire de l'imagerie.

Vous préconisez d'ouvrir le télé soin aux orthophonistes. Pensez-vous l'ouvrir également aux sages-femmes qui pourraient ainsi réaliser un certain nombre de prestations par la voie numérique ?

Mme Martine Berthet . - Les Padhue, qui ont obtenu un diplôme hors de l'Union européenne, mais qui sont de nationalité française, n'ont pas été pris en compte dans la loi de décembre dernier, et ne le sont pas non plus dans ce texte. Ils sont dans une impasse, sans possibilité d'exercer. Quel avenir leur proposez-vous ?

J'aimerais aussi revenir sur votre refus de donner le droit de prescription de substituts nicotiniques aux pharmaciens, alors que les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes en bénéficient. Comment justifiez-vous ce refus, alors que les pharmaciens ont une formation pharmacologique poussée ?

M. Alain Milon , président . - C'est la guerre des professions !

M. Daniel Chasseing . - Ne pourrait-on pas envisager que les stages en deuxième cycle, de la quatrième à la sixième année, se déroulent dans des cliniques privées ou bien chez les praticiens ? L'obligation est de trois mois de stage. On pourrait passer un mois et demi en cours et un mois et demi en stage ?

L'un des rôles du pharmacien est de veiller à ce qu'il n'y ait pas d'interaction médicamenteuse. Il pourrait très bien renouveler une ordonnance avec l'accord du médecin, ou bien prescrire un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avant de donner un médicament pour une cystite.

Les communautés professionnelles territoriales de santé ne pourront pas se créer sans animation de l'ARS. Il sera également essentiel de responsabiliser l'hôpital de proximité, afin qu'en cas de problème ou d'absence de médecin dans telle ou telle maison de santé, il soit en mesure d'y envoyer un médecin salarié ou un médecin à mi-temps.

Mme Véronique Guillotin . - On prévoit une augmentation de 20 % du nombre d'étudiants à la fin de la Paces. De quels moyens les universités bénéficieront-elles pour accueillir ces étudiants supplémentaires ? Les services hospitaliers pourront-ils faire face ? Et surtout, y aura-t-il suffisamment de maîtres de stage dans les territoires qui en ont le plus besoin ? Je ne suis pas convaincue qu'il suffise de revaloriser la fonction de maître de stage pour résoudre le problème. Certains terrains de stage sont très éloignés et se situent en milieu très rural. Il faudrait assouplir le dispositif permettant d'acquérir le titre de maître de stage, en ouvrant par exemple la possibilité d'effectuer la formation depuis un autre pays, en e-learning, ou bien en l'assurant dans les hôpitaux de proximité. On lèverait ainsi le frein que peut constituer la distance pour certains médecins retraités ou pré-retraités, peu enclins à effectuer des déplacements supplémentaires pour se lancer dans cette fonction.

Les mesures qui figurent dans le texte vont dans le bon sens, mais porteront à long terme. À court terme, vous annoncez 400 médecins salariés. Pourriez-vous nous donner des précisions ? Quel sera le salaire ? Quel profil recherche-t-on ? S'agit-il plutôt de jeunes médecins ou bien fera-t-on appel à des médecins retraités assez friands d'une activité salariée ? Quelle souplesse auront-ils pour organiser leur temps de travail : pourront-ils exercer à temps partagé et à temps partiel, ou bien uniquement à temps plein ?

Les infirmières ont été écartées de la possibilité de signer les certificats de décès. Or, dans le cadre de la prise en charge palliative ou dans les réseaux de soins de fin de vie, les infirmières sont nuit et jour au chevet de leurs patients. Ne faudrait-il pas leur ouvrir la possibilité de signer le certificat de décès dans ce cadre ?

Enfin, les hôpitaux de proximité n'auront plus de service de chirurgie, ni de maternité. Ne pourraient-ils pas bénéficier de la coordination avec des maisons de la prévention sur des territoires élargis ?

Ce texte ne sera efficace que si les métiers redeviennent attractifs, ce qui implique de revaloriser la profession d'infirmière et d'aide-soignant sur tout le territoire. À ce sujet, les territoires transfrontaliers subissent la double peine. Le Luxembourg, par exemple est au premier rang des pays de l'OCDE en matière de salaires des infirmières, avec une différence de 1 500 euros net par rapport à la France. Une infirmière française touche 1 700 euros en début de carrière contre 3 200 euros au Luxembourg.

M. Jean-Marie Morisset . - Vous nous avez annoncé le déploiement de 400 postes de médecins généralistes dans les territoires les plus en difficulté. Ces territoires sont nombreux en France. Qui déterminera ceux qu'il faut privilégier ?

Il faudrait aussi faire le point sur les 4 000 assistants médicaux qui devaient s'installer dans les territoires ruraux. Je n'ai rien vu venir dans mon département.

Les collectivités, les élus et les associations auraient besoin d'être informés assez rapidement de la cartographie nationale des hôpitaux de proximité. En effet, l'installation de ces hôpitaux impliquera forcément des déclassements de CHU ou de CHR. Pourriez-vous nous rassurer à ce sujet ?

Vous faites de l'innovation un pivot de votre projet de loi. L'article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 autorise les expérimentations pour l'innovation. Un conseil stratégique et un conseil technique ont été mis en place et il y a eu un décret. Où en est-on de ces évolutions ?

Enfin, on parle beaucoup des services de proximité, ces derniers temps. Reconnaissez cependant que les territoires ruraux ont été déstabilisés par les grandes régions et par les grandes ARS, en matière de santé.

Mme Corinne Imbert . - Un étudiant qui échouerait cette année à la Paces et qui s'inscrirait dans une faculté scientifique à la rentrée prochaine, pourrait-il passer l'examen de médecine à l'issue du vote de la loi ?

Mme Frédérique Vidal, ministre . - Il sera tout à fait possible d'effectuer un stage de deuxième cycle dans le privé. Cependant, il faudra veiller à la bonne organisation des périodes de cours et de stage, comme vous l'avez mentionné. Une période de stage à temps plein est envisageable. Cela relève de la structure pédagogique qui doit être définie au plus près du terrain et en fonction de la variété des possibilités offertes.

Augmenter le nombre des maîtres de stage est une nécessité, quelle que soit la spécialité, et pas seulement en médecine générale. Une piste pourrait être de réduire le délai entre l'installation du médecin et la capacité qui lui est donnée de devenir maître de stage. La priorité est de nous assurer de la qualité de l'encadrement, car il ne s'agit pas de faire prendre des risques à nos concitoyens en la bradant. Dans le décret d'organisation du deuxième cycle, nous veillerons à ouvrir partout des stages aussi divers que possible. C'est le sens de l'article 2 bis.

Madame Imbert, les redoublants seront effectivement accueillis en 2020-2021. Nous nous appuyons sur les expérimentations pour préserver la meilleure équité possible. Vous redoutiez que certains n'aient pas compris ce que supposait la suppression du numerus clausus, avec le risque d'une grosse déception. Rassurez-vous : si tout le monde avait considéré que l'accès aux études de médecine devenait non sélectif à partir de la rentrée prochaine, beaucoup auraient choisi de ne s'inscrire que l'an prochain. Or, ce n'est pas ce que nous constatons.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Monsieur Savary, l'élargissement de la possibilité de prescription aux masseurs-kinésithérapeutes pose problème. La démographie de ces professionnels est en pleine expansion, avec 20 % d'actes supplémentaires par rapport à l'an dernier. L'accès direct à des actes renforcerait cette inflation. D'où ma volonté de maintenir pour l'instant la prescription médicale obligatoire.

Quant aux sages-femmes, elles peuvent déjà accéder à la téléconsultation. Toutes les professions auront accès au télé soin, et pas seulement les orthophonistes.

Madame Berthet, le problème des Padhue n'est pas de nationalité, mais de diplôme et de l'endroit où ils peuvent exercer, qu'ils soient français ou pas.

M. Alain Milon , président . - Nous avons entendu à trois reprises des représentants des Padhue dans le cadre de trois auditions. Votre réponse ne correspond pas à la situation telle qu'ils nous l'ont décrite.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Je vous prie d'excuser ce flottement. Je vous apporterai une réponse plus précise ultérieurement.

Nous avons élargi aux personnels paramédicaux la possibilité de prescription de substituts nicotiniques, mais nous n'avons pas souhaité que les prescripteurs soient les vendeurs. C'est pourquoi le Gouvernement s'est opposé au vote de l'Assemblée nationale. La possibilité de délivrance chez le pharmacien doit être réservée aux cas d'urgence ou au traitement de la cystite ou de la conjonctivite.

Monsieur Chasseing, le pharmacien référent peut renouveler une ordonnance pour un malade chronique. Introduit dans le PLFSS, ce référent est identifié par le patient et le médecin traitant. Il s'inscrit dans le parcours de soin.

Nous sommes favorables à ce que les ARS alimentent la dynamique de création des CPTS, mais l'initiative et l'organisation doivent correspondre aux souhaits des professionnels, sans plaquer un modèle unique sur l'ensemble du territoire. L'ARS peut simplement opposer un veto lorsque la CPTS n'est pas dans le format attendu. Il a par exemple été envisagé de créer deux CPTS sur le même territoire, faute d'entente entre les organisations professionnelles, ou encore des CPTS purement paramédicaux, alors que la logique de la coopération est interprofessionnelle.

Madame Guillotin, nous avons lancé le recrutement de 400 médecins salariés, rémunérés, pour les praticiens territoriaux de médecine générale, à hauteur de 6 900 euros bruts. Monsieur Morisset, ce chiffre est un minimum. Si l'exercice salarié, rattaché à un hôpital ou à une collectivité territoriale, suscite un véritable engouement, nous y répondrons. Le dispositif a été pensé pour les jeunes médecins qui ne souhaitent pas s'installer, mais il pourrait inclure des médecins retraités s'ils le souhaitaient.

Nous nous sommes opposés à la délivrance du certificat de décès par les infirmières, car cet acte implique une authentification du caractère non violent de la mort, fournit des informations médicales sur les causes de décès et alimente les registres de l'Inserm servant à l'établissement des statistiques de morbidité. Dans la plupart des pays, ce sont des médecins qui le délivrent. Nous avons envisagé une simplification de la procédure, peut-être via une expérimentation, pour les cas où le décès est attendu. Il est parfois difficile de faire venir un médecin en Ehpad.

Je reconnais les difficultés rencontrées en zone transfrontalière, mais y introduire des revalorisations financières créerait un différentiel avec les zones voisines, et ainsi de suite. Nous préférons revaloriser l'exercice de la profession.

Oui, monsieur Morisset, la loi NOTRe a réduit la visibilité territoriale des ARS, notamment en affaiblissant les délégations territoriales. Cependant, la réorganisation, souvent menée à marche forcée, avec des changements de domicile pour les salariés, n'est arrivée à son terme que le 1 ^er janvier 2017. Je n'ai donc pas souhaité revenir sur le sujet, me contentant de réarmer les délégations territoriales pour renforcer leur proximité.

La dynamique des expérimentations pour l'innovation médicale, créées par l'article 51 de la LFSS, est en phase de lancement. Les premiers projets étaient insuffisamment aboutis. Depuis, les premiers cahiers des charges nationaux ont été publiés, notamment sur les biosimilaires. Un projet sur les AVC conçu par le CHU de Dijon va bientôt démarrer. Cette dynamique nécessitera un accompagnement important de la DGOS et des ARS.

Mme Marie-Pierre Richer . - La région Centre-Val de Loire ne devrait pas voir son numerus clausus augmenter, alors que le territoire est déjà sous-doté. Le département que je représente, le Cher, a une population vieillissante, avec des répercussions sur les urgences et les services de secours. Je me joins aux interpellations de plusieurs élus de la région, territoire en souffrance et oublié. Est-il possible de revenir sur cette décision en concertation avec les élus ?

Les services de soins à domicile voient eux aussi leurs charges augmenter, avec des budgets toujours plus contraints. Avez-vous conduit des études sur l'impact de la désertification médicale sur eux ?

Mme Victoire Jasmin . - Allez-vous tenir compte du rapport de notre commission élaboré l'année dernière, après des visites en Guadeloupe et en Guyane, qui formule des recommandations en matière de différenciation, pour renforcer les hôpitaux de proximité en outre-mer ?

Envisagez-vous d'imposer des clauses de non-concurrence entre établissements publics pour le recrutement de médecins, pour mettre fin à la surenchère dans ce domaine ?

Allez-vous mettre en place un véritable accompagnement médico-social des familles pour les cancers pédiatriques, qui ne sont pas traités dans les territoires ultramarins ? Les évacuations sanitaires vers la métropole engendrent des surcoûts considérables.

Enfin, un récent rapport a décrit la grande souffrance des médecins de Guadeloupe et de Martinique, confrontés à une charge de travail très lourde. L'organisation territoriale mérite d'être adaptée, en termes de complémentarité et de différenciation.

Mme Élisabeth Doineau . - La loi permet de corriger pour demain les difficultés, défaillances et défauts d'aujourd'hui. Votre texte aura-t-il cette exigence ? Vous en avez la volonté, mais comment faire que les citoyens s'approprient cette politique et en voient la plus-value ?

Le sujet s'est invité au premier rang dans le grand débat ; les représentants des territoires nous poussent parfois à adopter des mesures coercitives. Il faut donc mieux travailler à l'information et à la communication. Un exemple : le document distribué lors de votre récente venue dans la Manche et le discours que vous y avez prononcé auraient donné à mes collègues une tout autre idée de l'engagement du gouvernement.

La formation des maîtres de stage doit être délocalisée pour permettre à plus de médecins d'y participer : la distance est un frein car elle engendre une perte de temps médical. Il faut aussi réfléchir à l'affectation des stages, en premier, deuxième ou troisième cycle. Certains hôpitaux de proximité n'ont pas assez de stagiaires. La répartition doit être transparente et le plus grand nombre possible de décideurs doit y participer.

Nous avons tous vu des médecins de notre commune recrutés par d'autres maires. Ce n'est pas acceptable. Le système des incitations financières et des zones de revitalisation rurale met en concurrence déloyale - il n'y a pas d'autres mot - des maisons de santé pluri-professionnelles situées à quelques kilomètres de distance.

Le numerus clausus ne régule pas, en réalité, le nombre de médecins puisque beaucoup de jeunes Français partent obtenir un diplôme de médecine à l'étranger. Le meilleur moyen de s'assurer de la pertinence de vos propositions sera de voir si ceux qui s'exilaient en Roumanie ou en Belgique y renoncent.

Il faut aussi favoriser l'implantation de premières années de médecine dans des villes sans université médicale. Laval en recevra une. C'est important, car certains jeunes renoncent à ces études pour des raisons financières et de mobilité. En signant un contrat d'engagement de service public, avec une rémunération de 1 200 euros par mois, ils pourront poursuivre leurs études dans les meilleures conditions et nouer des liens avec les maîtres de stage et les élus locaux.

Enfin, les projets innovants des territoires, comme les infirmiers en pratique avancée, méritent davantage de réactivité. Malgré les efforts très importants des professionnels pour les monter, les financements ne suivent pas.

Mme Michelle Meunier . - L'intérêt de la télémédecine, abordée à l'article 13 du chapitre III, est avéré : vous avez-vous-même estimé que 3 millions de consultations seraient potentiellement libérées, soit l'activité de 800 généralistes. On en voit aussi les limites, en particulier techniques : il est impossible de l'installer dans les zones blanches. Comment éviter cette double peine aux habitants des déserts médicaux ?

M. Dominique Théophile . - Aux Antilles, les problèmes de démocratie médicale sont encore amplifiés. Les manques dans certaines spécialités sont importants dans les CHU. En Guadeloupe, nous avons engagé une coopération décentralisée avec Cuba, mais les médecins cubains ont des difficultés à venir s'installer chez nous. Nous proposons qu'ils passent leur dernière année d'études aux Antilles, où les plateaux techniques sont meilleurs et les conditions d'exercice beaucoup plus favorables. La loi peut-elle faciliter leur installation de manière temporaire, le temps que le territoire possède une université de plein exercice, soit environ dix ans ? Nous avons déjà pris des contacts avec des responsables politiques.

Mme Corinne Imbert . - Les CPTS ne doivent pas apparaître comme un passage obligé pour les médecins, qui prennent déjà en charge une patientèle importante. La notion de proximité n'est pas ressentie de la même manière dans la capitale et dans les territoires. Confirmez-vous qu'aucun seuil de population ne sera introduit pour la création d'une CPTS ?

Enfin, Mme Deroche, qui n'a pas pu participer à cette audition, souhaite savoir si les prestataires de soins à domicile se verront attribuer un véritable statut consacré par le code de la santé publique, avec un agrément obligatoire.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Le numerus clausus augmente de 7 % au niveau national, avec cependant des variations régionales. En effet, dans certaines régions, il avait déjà augmenté de manière significative les années précédentes, et les doyens n'ont pas souhaité aller plus loin. La région parisienne est également un cas particulier, puisqu'elle était entrée dans une expérimentation pour éviter le redoublement ; au terme de négociations avec les doyens et les associations d'étudiants le numerus clausus a alors été augmenté à destination des étudiants qui n'auraient pas de seconde chance. La question sera clarifiée au cours d'une réunion qui se tiendra demain en Centre-Val de Loire sur ce thème. Il n'y a pas de discrimination territoriale.

Le sujet des prestataires de soins à domicile évoqué par vous, madame Richer, et Mme Deroche sera abordé dans le cadre de la réflexion prochaine sur les métiers du grand âge. Le sujet n'est pas assez mûr pour figurer dans cette loi.

Pour remédier au manque d'attractivité médicale dans les outre-mer, nous avons créé 200 postes d'assistants spécialistes, rémunérés pour se rendre sur ces territoires, dont cent ouverts dès cette année. Je n'ai pas reçu d'alerte sur le traitement des cancers pédiatriques : des filières de prise en charge ont été mises en place et certains hôpitaux métropolitains se sont spécialisés dans l'accueil d'enfants venus des outre-mer, avec une organisation spécifique pour prendre en charge les familles. Je vous invite à me faire remonter les difficultés que vous évoquez. Il faut aussi mettre l'accent sur la formation sur place. Le nombre de places, mais aussi de formations de deuxième cycle, sera augmenté.

Madame Doineau, notre plan d'accès aux soins, présenté en urgence en octobre 2017, fonctionne bien mais les élus le connaissent peu, et les citoyens encore moins. Je partage donc votre conclusion : il convient de mieux informer les élus locaux. Le nombre de maisons de santé et de maîtres de stage a augmenté. Ces résultats seront présentés au comité de suivi du plan d'accès aux soins, au mois de juillet. Les stagiaires reçoivent 200 euros de prime dans les zones sous-denses, mais cela reste insuffisant. Les élus doivent eux aussi se mobiliser pour proposer des logements et des campus. La question du transport nécessite un traitement assez fin, au niveau du territoire, en collaboration avec les doyens.

Je conviens également que les territoires sont souvent mis en concurrence. Une réflexion sur les financements incitatifs s'impose, car la concurrence déloyale que vous dénoncez n'améliorera pas le maillage territorial. Le travail mené par Sophie Augros devrait contribuer à y remédier.

Des internes en fin d'internat pourront officier en tant que médecins adjoints, ce qui donnera un appui aux généralistes en zone sous-dense tout en offrant aux internes l'occasion de découvrir les zones sous-dotées et la médecine de ville.

La diversification des modes d'entrée dans les études de médecine offrira la possibilité à des villes universitaires n'ayant pas de cursus médical de proposer une première ou une deuxième année de médecine. Le lieu de l'installation est plus souvent celui où est effectué l'internat que celui de la première année ; c'est pourquoi les ARS, dans la répartition des internes, mettent dès aujourd'hui l'accent sur les zones rurales et géographiquement atones.

Concernant les zones blanches, nous menons un travail fin avec le ministère de la cohésion des territoires pour privilégier, dans l'installation des ressources numériques, les hôpitaux de proximité mais aussi les maisons de santé pluri-professionnelles. Dès que l'une d'entre elles se crée en zone blanche, l'ARS est alertée et son équipement est défini comme prioritaire.

Monsieur Théophile, nous travaillons à la création dans les Antilles d'une faculté de médecine de plein exercice rayonnant sur toute la zone caraïbe. La Guyane bénéficie déjà d'une dérogation pour l'accueil de médecins cubains ; pour la Guadeloupe, le gouvernement cubain souhaiterait que la France finance le salaire de ces derniers, versé par Cuba. Ce schéma ne nous convient pas. En revanche, nous sommes prêts à réfléchir à votre proposition de stage en dernière année d'internat, d'autant qu'un dispositif de ce type a été mis en place dans les Ardennes avec le gouvernement belge.

M. Alain Milon , président . - Je vous remercie.