B. DES ÉCUEILS À ÉVITER : UNE DÉMARCHE QUI DOIT IMPÉRATIVEMENT S'INSCRIRE EN COHÉRENCE AVEC LE PROJET DE SANTÉ DU TERRITOIRE
Si l'intérêt d'un label « PASI » est perçu par de nombreux acteurs, la proposition de loi soulève également des réserves voire des réticences qu'il faut entendre pour assurer la réussite de la démarche et l'adhésion des professionnels de santé .
• Un premier écueil serait de véhiculer une approche consumériste du soin , en transformant les PASI, suivant la formule du Dr Pascal Gendry, président de la fédération des maisons et pôles de santé, en « drive » du soin.
À cet égard, la notion de « soins immédiats » a interpelé, au-delà de la rapporteure, plusieurs personnes qu'elle a entendues. Pour autant, d'autres - à l'instar des représentants des usagers - y voient un terme plus parlant pour le grand public que celui de « soins non programmés », qui relève d'un vocabulaire d'initiés et dont la connotation est plutôt négative.
Au-delà des questions de terminologie, la nécessité d'une régulation a été évoquée par plusieurs interlocuteurs pour éviter un effet d'« appel d'air ». Le Dr Luc Duquesnel, président des généralistes de la CSMF a indiqué en effet que, via la régulation médicale aux heures de la PDSA, seuls 25 % des appels donnent lieu à une consultation auprès du médecin de garde, tandis que 56 % des appels traités aboutissent à des conseils ou à la prise d'un rendez-vous programmé auprès du médecin traitant.
Le Pr Pierre Carli a insisté dans le même sens sur la pertinence médicale à trouver pour éviter toute dérive des PASI vers des supermarchés du soin ou des « sous-services d'urgence » qui seraient une source de perte de chance pour les patients. Il a considéré que leur inscription dans les CPTS, comme le propose le texte transmis au Sénat, serait un gage de la pertinence des prises en charge médicales dans le cadre des PASI.
Sans figer à ce stade un modèle unique, ces structures devront s'inscrire en cohérence avec les initiatives de régulation des soins conduites par les professionnels libéraux du territoire, ou dans le cadre du futur numéro unique (le « service d'accès aux soins ») dont les modalités ne sont toutefois pas encore arrêtées.
• Un second écueil, connexe, serait de déstabiliser l'organisation de la prise en charge des soins non programmés mise en place par les acteurs de santé du territoire, en premier lieu par les médecins généralistes qui sont, comme rappelé, les acteurs principaux de ces prises en charge .
Le Dr Claude Leicher, président de la fédération des CPTS, a mis en garde contre une initiative qui pourrait aller à contresens de l'organisation du parcours de soins coordonné et des efforts déployés par les professionnels de santé, notamment dans le cadre des CPTS, pour réguler ces parcours et prendre en charge le patient à bon escient.
Les professionnels de la médecine de ville entendus, et notamment les syndicats de médecins libéraux, se sont montrés unanimes dans ces constats comme dans l'idée d'une intégration impérative des PASI à l'organisation mise en place au niveau d'un territoire afin d'éviter qu'ils ne constituent une « structure en plus » déconnectée des autres acteurs .
Les craintes exprimées rejoignent une observation du député Thomas Mesnier à propos des « centres de soins non programmés » issus de la transformation de services d'urgence, dans le rapport - précité - sur l'accès aux soins non programmés : celui-ci relevait leur « absence d'intégration dans le tissu sanitaire du territoire , ne permettant pas d'inscrire les patients dans un parcours de soins de nature pérenne. (...) Leur existence peut alors inciter les autres médecins avoisinants à se désengager de l'accueil des soins non programmés, accroissant ainsi le décrochage des patients traités par ces centres vis-à-vis d'un parcours de soins structuré. » Il concluait au principe de n'encourager ces structures intermédiaires qu'à partir d'un diagnostic territorial concerté, en l'absence d'offre alternative dans un rayon géographique raisonnable et à condition d'offrir des garanties d'accessibilité financière aux soins : « aucun modèle unique ne saurait être proposé tant la souplesse et l'adaptation aux spécificités territoriales doivent être privilégiées » .
• Si la rapporteure entend les réserves exprimées, elle note cependant que le cadre offert par la proposition de loi est suffisamment souple pour ne pas imposer un schéma unique . Les évolutions apportées au texte par l'Assemblée nationale ont par ailleurs eu pour objectif de marquer la nécessaire articulation des PASI avec les autres acteurs du territoire, en particulier les CPTS qui forment le niveau pertinent d'organisation pour la prise en charge des soins non programmés au niveau d'un territoire .
C'est d'ailleurs ce qu'a souligné Adrien Taquet, secrétaire d'État auprès de la ministre des solidarités et de la santé, lors de l'examen de la proposition de loi en séance publique à l'Assemblée nationale : « prévoir l'inscription du PASI dans un projet de CPTS constitue une garantie essentielle de cette dynamique coopérative entre acteurs et de la cohérence des solutions apportées dans un même territoire » .
Il sera dans tous les cas essentiel que le cahier des charges national sur lequel reposera la labellisation soit souple et simple pour assurer la plasticité du modèle des PASI d'un territoire à l'autre et ne pas imposer un carcan réglementaire qui serait dissuasif pour les porteurs de projets.
En outre, comme l'a relevé la DGOS lors de son audition, l'objectif n'est pas de mailler le territoire en PASI : cet outil, laissé au volontariat des acteurs, pourra ne pas être pertinent partout, en fonction des organisations mises en place.
• La proposition de loi ne constitue pas, enfin, une fin en soi. Cette initiative doit s'inscrire dans un faisceau de mesures visant à accompagner les professionnels de santé à répondre efficacement aux besoins des patients .
À cet égard, la rapporteure attire notamment l'attention sur l'opportunité d'une revalorisation des visites à domicile , y compris par les infirmiers.
Une meilleure prise en compte des compétences des professionnels autres que les médecins reste, en outre, un enjeu majeur pour améliorer la prise en charge des patients dans un contexte de tensions sur la démographie médicale, comme l'ont notamment souligné les syndicats d'infirmiers lors de leur audition.