Proposition de loi visant à répondre à la demande des patients par la création de Points d'accueil pour soins immédiats

EXAMEN EN COMMISSION

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Réunie le mercredi 27 mai 2020, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission examine le rapport de Mme Élisabeth Doineau, rapporteure, sur la proposition de loi (n° 164, 2019-2020) visant à répondre à la demande des patients par la création de Points d'accueil pour soins immédiats.

M. Alain Milon , président . - Nous examinons à présent le rapport de notre collègue Élisabeth Doineau sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à répondre à la demande des patients par la création de Points d'accueil pour soins immédiats (PASI).

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure . - Le 28 novembre 2019, l'Assemblée nationale a adopté à l'unanimité une proposition de loi de notre collègue député Cyrille Isaac-Sibille proposant la création de PASI.

Cette initiative fait écho à des enjeux que nous connaissons tous : l'accès aux soins - en particulier pour nos concitoyens résidant dans des zones où la démographie médicale est fragile - et l'engorgement des services d'urgence, dont la fréquentation connaît une croissance continue, avec 21,4 millions de passages en 2017, soit un doublement en vingt ans.

Le rapport de 2017 sur les urgences hospitalières de nos collègues Laurence Cohen, Catherine Génisson et René-Paul Savary avait déjà largement analysé ce phénomène. Ces services permettent une prise en charge complète, à toute heure du jour et de la nuit et en un seul lieu, cela sans avance de frais. Ils offrent une réponse à une urgence médicale ressentie que les patients ne trouvent pas toujours auprès des professionnels de ville.

La gestion de l'amont des urgences, par une meilleure prise en charge des soins non programmés, est au coeur des priorités des politiques de structuration des soins ambulatoires. La stratégie Ma Santé 2022, comme le Pacte de refondation des urgences présenté en septembre 2019, s'appuie sur le déploiement de l'exercice coordonné au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), ou encore sur les structures d'exercice regroupé que sont les centres et les maisons de santé.

Les PASI apportent une pierre à cet édifice. Ils ont vocation à être un outil, parmi d'autres, de prise en charge des soins non programmés, selon un dimensionnement intermédiaire entre le cabinet médical et les urgences. Équipés d'un plateau technique léger - ou organisés avec les autres acteurs pour l'accès à un tel plateau -, offrant un accès à l'imagerie et à des actes de biologie, ils pourraient traiter la petite traumatologie ou des soins relevant de la médecine générale, en sollicitant si nécessaire des expertises, le cas échéant par télémédecine, ou en orientant les patients vers les structures plus adaptées si leur état le requiert.

Les PASI proposeraient le tiers payant et garantiraient l'absence de dépassements tarifaires, afin d'assurer un accès aux soins dans les mêmes conditions financières que les services d'urgence, gage de leur attractivité.

Les PASI ne sont pas une création ex nihilo : ils sont inspirés d'expériences de terrain. L'objectif est ainsi de donner de la visibilité à des structures qui existent déjà, pour aider le patient à se repérer dans un système de soins souvent perçu comme complexe. Le directeur général de l'ARS d'Auvergne-Rhônes-Alpes, par ailleurs auteur en 2015 d'un rapport sur le territorialisation des urgences, a soutenu dans cette région des « centres de soins non programmés » issus de la transformation de services d'urgence. D'autres initiatives sont portées par des médecins de ville, souvent adossées à des maisons ou centres de santé.

La proposition de loi apporte une reconnaissance attendue à de telles structures, en stabilisant leur financement, notamment là où elles ne sont pas soutenues par les agences régionales de santé (ARS). Elle permettra également aux patients de bien les identifier par une signalétique spécifique : l'auteur du texte a proposé une croix orange, à l'instar de la croix rouge des urgences ou de la croix verte des pharmacies.

Lors de son examen par l'Assemblée nationale, le texte a connu d'importantes évolutions. Le principe d'une autorisation aux seuls établissements de santé a été remplacé par celui, plus souple, d'une habilitation délivrée par l'ARS, sur la base d'un cahier des charges national. En outre, les députés ont tenu à renforcer l'articulation des PASI avec les CPTS dont l'une des missions est d'améliorer l'accès aux soins non programmés. Pour ménager une certaine souplesse, les députés ont toutefois prévu une possibilité de labellisation par l'ARS sans attendre la constitution d'une CPTS. En effet, si plus de 530 projets de CPTS sont recensés, une soixantaine seulement a un projet de santé validé et seule une vingtaine a adhéré à l'accord conventionnel.

Au terme des nombreuses auditions que j'ai conduites, j'ai constaté que la proposition de loi est accueillie très positivement par certains, mais qu'elle suscite également des réserves, voire des incompréhensions.

Il ne faudrait pas, au travers des PASI, encourager une approche consumériste du soin. À cet égard, je me suis interrogée sur la notion de soins immédiats, qui pourrait véhiculer l'image d'un drive du soin. Mais ce terme me semble néanmoins plus parlant, pour les patients, que celui de « soins non programmés », qui relève d'un vocabulaire d'initiés.

Au-delà des questions de terminologie, la régulation médicale vers les PASI sera déterminante et devra se faire en cohérence avec les acteurs libéraux dans les territoires, ou dans le cadre du numéro unique ou du service d'accès aux soins annoncé dans le Pacte de refondation des urgences. L'inscription des PASI dans les CPTS permettra de garantir la pertinence médicale de ces structures, à la fois pour ne pas consommer du soin inutile ou à l'inverse retarder une prise en charge relevant de l'urgence. L'information des patients sur l'offre existante, à travers une communication grand public, apparaît comme un indispensable corollaire au texte.

Il ne faudrait pas non plus déstabiliser l'organisation existante dans les territoires, en venant à rebours du parcours de soins ou en semant de la confusion. L'idée n'est nullement d'ajouter un étage au millefeuille. Les PASI doivent s'inscrire dans un projet territorial, comme l'a prévu l'Assemblée nationale, qui articule les PASI avec les CPTS ou les projets territoriaux de santé créés par la loi de juillet 2019.

Il me semble que le cadre général posé par ce texte permet d'assurer la nécessaire plasticité du dispositif pour l'adapter aux réalités de chaque territoire. L'implantation des PASI devra tenir compte des organisations mises en place par les acteurs du territoire pour éviter les situations de concurrence. L'objectif n'est pas de mailler l'ensemble du territoire en PASI. Il ne s'agit pas non plus de créer des services d'urgence au rabais, qui viendraient fragiliser l'accès aux soins.

Les PASI ne résoudront pas les problèmes de démographie médicale. Mais cette initiative, avec son approche centrée sur le patient et son caractère pragmatique, me semble intéressante.

Je vous propose donc d'adopter cette proposition de loi, sous réserve des amendements que je vais vous soumettre, afin de renforcer la cohérence des PASI avec l'offre de soins et le parcours de santé et de réaffirmer l'initiative première des acteurs du territoire dans la démarche de labellisation. Il me semble également important de sortir d'une vision médico-centrée pour prendre en compte le rôle important que peuvent jouer les autres professionnels de santé, notamment les infirmiers et les kinésithérapeutes.

M. Daniel Chasseing . - Je tiens à féliciter notre rapporteure. Dans le cadre de la stratégie Ma Santé 2022, les PASI pourront contribuer à la diminution de 25 % de l'accès aux urgences. Les patients pourraient être adressés au PASI par le service d'accès aux soins, par le médecin régulateur du SAMU, par les pharmacies, par les professionnels paramédicaux ou par un établissement de santé. Il ne s'agit pas d'un service d'urgence bis. Au sein d'une CPTS, les maisons de santé assurant des gardes - même sans plateau technique ou biologique de proximité - pourraient jouer le rôle de PASI à tour de rôle.

Je ne suis pas contre le nom de PASI, mais je crains que la notion de soins immédiats n'évoque trop l'urgence. Ne serait-il pas souhaitable d'utiliser plutôt la notion d'accès aux soins ?

Je suis favorable à cette proposition de loi qui me semble importante pour nos territoires ruraux.

M. Bernard Jomier . - Je remercie notre rapporteure pour le travail effectué. De nombreux rapports ont déjà traité de ce sujet. Depuis l'abandon, par l'ordre des médecins, au début des années 2000, de l'obligation pour les médecins libéraux d'assurer des gardes, des réponses diverses ont émergé sur les territoires : maintien du tour de garde, maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), maison médicale de garde, etc. On note un polymorphisme très important des réponses. Mais celles-ci ne sont ni satisfaisantes ni suffisantes au regard de l'engorgement des services d'urgence. La simplicité et la complétude de l'offre des services d'urgence expliquent que les patients se tournent spontanément vers eux. Nous avons déjà évoqué cette question au cours de l'examen de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, puis à nouveau lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020. La réponse à cette question réside-t-elle dans la création d'un nouveau label par l'ARS ? Les PASI ne font pas consensus, comme le souligne le débat autour de leur nom - qui semble accréditer l'idée d'immédiateté, presque de consumérisme.

Alors que débute le Ségur de la santé - et non pas seulement le Ségur de l'hôpital -, nous ne pouvons pas nous contenter d'une petite pierre à l'édifice, nous avons besoin d'une politique claire et beaucoup plus forte sur l'amont des urgences. Cette proposition de loi peut sembler très sympathique, mais elle ne changera rien du tout.

M. Philippe Mouiller . - Plutôt que d'ajouter un outil supplémentaire
- aussi intéressant soit-il -, analysons et tâchons d'améliorer l'existant. En outre, quel sera l'impact financier de ce nouveau dispositif ? Une étude d'impact sur cette dimension a-t-elle été menée ?

M. Michel Amiel . - Difficile d'être contre un tel outil... Les différences entre nos territoires sont parfois très marquées : en zone rurale, les PASI seront probablement utiles. Mais dans mon territoire, un établissement a été créé par un médecin qui en est à son douzième ou treizième établissement du même type ! On peut parler d' « ubérisation » de la médecine et du développement du consumérisme. Et ce projet a émergé sans concertation avec les médecins traitants, dans un territoire qui n'est pourtant pas en pénurie de médecins. J'ai donc une certaine réticence quant aux PASI, qui ne me semblent pas suffisamment insérés dans le dispositif global. La question du financement risque en outre de créer un effet d'aubaine. Enfin, les PASI ne doivent pas non plus devenir un dispositif permettant de se créer une patientèle, aux dépens des médecins déjà installés : nous avons tous intérêt à travailler dans la même direction et de façon globale.

Je ne suis pas contre le dispositif - surtout dans les zones rurales -, mais je crains que, dans certains territoires, les PASI ne créent plus de difficultés et de tensions qu'ils n'apporteront de solutions.

Mme Véronique Guillotin . - L'intention est louable et il est indispensable de travailler à la prise en charge de ces soins non programmés qui concourent à l'embolisation des urgences. Mais les situations entre territoires sont contrastées, au regard de la permanence des soins : sur certains territoires, des MSP ont été créées - ce sont déjà des PASI en quelque sorte - ; dans d'autres territoires, les professionnels travaillent à la mise en place de leur CPTS qui devrait aussi permettre d'organiser ces soins.

La sémantique est importante : qu'est-ce qu'un soin immédiat ?

J'émets beaucoup de réserves sur cette proposition de loi : non pas sur l'intention, mais je considère qu'il faudrait plutôt travailler avec les organisations existantes et les professionnels de terrain, au lieu de bricoler une nouvelle structure.

M. Gérard Dériot . - J'abonderai dans le sens de mes collègues. La situation est problématique depuis la décision de mettre fin à l'obligation de gardes. Il va falloir multiplier les PASI, car, notamment en milieu rural, ils seront toujours trop loin ! Or le principal problème demeure le nombre insuffisant de professionnels de santé. Dans ma commune rurale, nous n'avons jamais souffert d'être éloignés de plus de 40 kilomètres du premier hôpital : le SAMU peut se déplacer auprès des patients. Je comprends l'intention des auteurs, mais je ne suis pas convaincu des bienfaits concrets de ce texte. Quand j'étais interne, on disait souvent : « il n'y a pas d'urgence, il n'y a que des gens pressés ». Ce qui va continuer à manquer, ce sont les professionnels de santé. Je pense aussi, comme mon collègue Michel Amiel, que ce dispositif peut créer des situations de concurrence délétères.

Mme Michelle Gréaume . - Je remercie notre rapporteure. Je reste perplexe sur l'articulation entre les PASI et l'hôpital. Dans de nombreux territoires, nous manquons de médecins généralistes, de spécialistes ou de matériels. Aller aux urgences, c'est une facilité. Mais les PASI seront un pansement sur une jambe de bois. Il faut d'abord arrêter le mouvement de concentration des hôpitaux et mettre fin aux fermetures d'établissements. Il est temps de reconnaître les erreurs qui ont été faites et de rétropédaler.

Mme Laurence Cohen . - Je tiens à remercier très chaleureusement notre rapporteure : les auditions ont été passionnantes. Son rapport reflète bien les aspects positifs et les doutes qui ont été émis sur le dispositif.

Les auteurs de cette proposition de loi tentent de réorganiser les gardes au niveau du territoire, mais le risque est grand de créer une nouvelle usine à gaz. Je regrette que nous n'ayons pas commencé par analyser ce qui existe déjà sur le terrain. Sur mon territoire, douze structures se sont organisées, avec des médecins libéraux qui font des gardes, en lien avec le conseil de l'ordre et les collectivités. Ce sont ces dernières qui financent le vigile, mettent à disposition des locaux et assurent le paiement des frais d'électricité, etc. Il nous faut procéder à un état des lieux et évaluer pourquoi certaines structures fonctionnent et d'autres pas. Nous connaissons une situation de pénurie de médecins généralistes, mais va-t-on régler ce problème avec les PASI ? Les médecins généralistes, qui ont déjà un carnet de rendez-vous particulièrement lourd, vont-ils accepter un effort supplémentaire pour effectuer des gardes ?

Quid de la question de la continuité des soins ? Quid du rôle des centres de santé ? Je pense qu'il conviendrait de repenser le fonctionnement des centres de santé sur les thèmes de l'amplitude d'ouverture, de l'accès à un plateau technique et du tiers payant. Comment l'ARS, dont l'enveloppe est plus que contrainte, financera-t-elle les PASI ? Je pense aussi aux difficultés que les hôpitaux pourraient rencontrer pour travailler en complémentarité avec ces nouvelles structures.

Les PASI risquent de ne pas répondre aux besoins réels et de ne pas prendre en compte la réalité de ce qui existe aujourd'hui. Nous nous abstiendrons.

M. René-Paul Savary . - Je remercie notre rapporteure d'avoir cité notre rapport. Notre approche était différente, car il s'agissait de traiter des urgences hospitalières.

Si j'étais l'ARS, je serais très intéressé par les PASI, qui me donneraient l'occasion de fermer les services des hôpitaux de proximité et les services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) en milieu rural. Soyons donc attentifs à ce point.

Notre système actuel est très complexe : les ARS, les groupements hospitaliers de territoire (GHT), les CPTS, les MSP, etc. Si l'on veut réussir, notamment dans le cadre du Ségur, il faut repartir du terrain et faire moins d'administration : moins de barreurs, plus de rameurs ! Si nous sortons de ce carcan administratif à l'hôpital, nous pourrons faire mieux à périmètre financier inchangé.

Mme Florence Lassarade . - Je remercie notre rapporteure. Des structures de type PASI existent dans les pays nordiques. Depuis le plan Ma Santé 2022, la pratique infirmière avancée ne s'est pas encore suffisamment développée. Nous manquons toujours de médecins, d'infirmiers, de kinésithérapeutes. L'offre de soins s'est démultipliée, sans que l'on sache toujours qui est le meilleur interlocuteur. Pendant la crise du Covid-19, la demande médicale s'est effondrée et les cabinets médicaux étaient vides : voilà qui relativise le besoin en soins immédiats ! Mais c'est une catastrophe pour la prise en charge des maladies chroniques.

Concernant les PASI, je considère qu'il vaudrait mieux utiliser et conforter l'existant. Comment les intervenants des PASI seront-ils rémunérés ?

Cette proposition de loi ne me semble pas avoir été préparée correctement.

M. Alain Milon , président . - Je reconnais que j'adhère aux propos de notre collègue Gérard Dériot. Un Ségur s'est ouvert, dans des conditions toutefois compliquées, car nous sommes plus de 300 intervenants potentiels par visioconférence : nous risquons de n'aboutir qu'à un catalogue de demandes.

N'oublions pas que la France consacre aux dépenses de santé une part plus importante de son PIB que les autres pays européens. Et nos résultats sont aussi bons qu'ailleurs - à l'exception peut-être de l'Allemagne -, notamment durant cette crise sanitaire.

Nous avons assisté à une baisse importante du nombre de patients accueillis dans les cabinets médicaux et à une baisse considérable du nombre de patients accueillis dans les services d'urgence, sans augmentation considérable de la mortalité. Une fois la crise derrière nous, il conviendra d'analyser en détail cette situation : pourquoi nos concitoyens ne se sont-ils pas rendus dans les services d'urgence ?

La question du temps que les personnels soignants consacrent aux tâches administratives devra aussi être évoquée au cours de ce Ségur. Les personnels soignants demandent à diminuer ce temps administratif au profit de leur temps médical.

Mme Jocelyne Guidez . - Je remercie notre rapporteure pour ce très intéressant rapport. Les territoires sont différents, c'est pourquoi la réponse à apporter est complexe. Dans ma commune, nous avons une maison de santé, mais pas de médecin de garde : les gens se rendent donc aux urgences de l'hôpital qui se trouvent à dix kilomètres pour de la « bobologie ». Ne faudrait-il pas obliger les médecins de la maison de santé à assurer un tour de garde ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Je veux souligner que le PASI repose sur le volontariat, qu'il s'inscrit dans les dispositifs déjà existants et qu'il sera utile dans certains territoires. J'entends toutes les réticences, mais, dans mon département, par exemple, nous constatons que nous manquons d'outils pour intervenir immédiatement et soulager les urgences des interventions les plus légères, ce que nous appelons la « bobologie ».

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure . - Toutes vos interrogations sont légitimes et je me suis moi-même posé ces questions. C'est pourquoi j'ai organisé de nombreuses auditions. J'ai aussi pris contact avec notre collègue député Cyrille Isaac-Sibille. Sa proposition de loi est née d'une expérience locale, construite avec l'ARS et les médecins de ville, entre l'hôpital de Rumilly et celui d'Annecy. Ce dispositif a totalement répondu aux attentes : il a permis de désengorger en partie les urgences ; il est désormais bien repéré dans le paysage et est très fréquenté ; son financement est assuré par le Fonds d'intervention régional (FIR). Dans d'autres régions comme en Grand Est, des centres de soins non programmés se sont également développés. Il faut de la plasticité pour ce dispositif : il ne doit pas être figé. Tous les types de structuration encouragent aujourd'hui à la prise en charge des soins non programmés, que ce soient les maisons de santé, les centres de santé, etc. Le PASI est un outil, pas une feuille de plus au mille-feuille. Certaines des expériences que vous évoquez sont déjà des embryons de PASI.

La seule opposition entendue au cours de nos auditions est venue des représentants des médecins... Mais j'ajoute que des médecins se sont aussi lancés dans de tels projets.

Il est important que les usagers se repèrent. L'association France Assos Santé a été très enthousiaste à l'égard des PASI et elle considère qu'il manque aujourd'hui une communication sur l'organisation des soins. Il est essentiel que le PASI fasse partie du système général de régulation médicale, afin que des professionnels de santé puissent aiguiller vers le PASI, vers la MSP, ou vers les urgences.

Je crains que les médecins ne soient les seuls à comprendre ce que recouvre la notion de « soins non programmés ». À ce stade, je n'ai pas trouvé de meilleure terminologie que celle de « soins immédiats » et qui soit le reflet du ressenti d'urgence du patient. C'est pourquoi je n'ai pas proposé de modification de l'appellation des PASI.

Certains territoires, notamment celui de notre collègue Daniel Chasseing, sont très avancés dans la structuration des soins - alors même lorsqu'il y a un certain éloignement des plateaux techniques -, en alliant proximité et coordination.

Le PASI ne se télescope pas avec le Ségur. Il ne s'agit pas d'imposer un nouveau maillage du territoire, mais simplement de proposer une labellisation de structures qui existent ou qui souhaitent s'engager dans un tel projet. Cela permettra en outre de mieux les repérer.

Les PASI seront polymorphes, car adossés à un hôpital de proximité, à une clinique, à une MSP, ou à un centre de santé. Je préconise qu'ils respectent un cahier des charges allégé, qui donne un cadre, mais qui permette à chaque territoire de s'organiser comme il l'entend : c'est aux médecins d'organiser la réponse. Les usagers ont besoin de savoir où aller, plutôt qu'aux urgences.

Les réponses que m'a faites la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) sont très complètes et documentées ; je les mettrai peut-être en annexe de mon rapport, car vous y trouverez des réponses aux questions que vous m'avez posées.

Quand 20 % des personnes qui se présentent aux urgences embolisent le service et retardent les soins des personnes qui en ont réellement besoin, les compétences des médecins urgentistes ne sont pas bien employées, alors que des médecins généralistes, des infirmiers, des kinésithérapeutes, dans un PASI, pourraient parfaitement assurer la prise en charge des personnes concernées.

Examen des articles

Article 1 ^er

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure . - Avec l'amendement COM-1 , je propose que les nouveaux points d'accueil complètent l'offre locale de soins, plutôt que de la concurrencer, mais aussi qu'ils valorisent le rôle des professionnels de santé non médecins, sortant ainsi d'une approche seulement médico-centrée.

L'amendement COM-1 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure . - Les représentants des médecins nous ayant alertés du risque que les nouveaux points d'accueil déstabilisent le parcours de soins coordonné, l'amendement COM-2 rend obligatoire l'information du médecin traitant : cela garantira la coordination des soins.

L'amendement COM-2 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure . -Les députés ont prévu que les points d'accueil devraient s'inscrire dans un projet territorial de santé ou dans le projet de santé d'une ou plusieurs CPTS, et nos collègues ont précisé que, jusqu'à la constitution d'une telle communauté, le directeur général de l'ARS pourrait prendre l'initiative de labelliser une structure qui serait ultérieurement intégrée au projet de santé de la CPTS. Avec l'amendement COM-3 , je vous propose de garantir que l'initiative revienne bien aux acteurs de santé du territoire, plutôt qu'à l'ARS.

L'amendement COM-3 est adopté.

Mme Pascale Gruny . - Nous allons être plusieurs à ne pas voter cette proposition de loi, non pas que nous serions contre le travail de grande qualité réalisé par Élisabeth Doineau, mais parce que nous voulons éviter d'ajouter des carcans, des obligations. Je ne suis pas une professionnelle de santé, mais je constate la lourdeur des structures, leur complexité pour le patient lui-même. En réalité, il faut remettre à plat l'ensemble du dispositif, c'est un travail de longue haleine, à toutes les échelles territoriales. Les points d'accueil peuvent certes avoir leur utilité ici ou là, mais cette réforme est bien trop partielle. Je m'abstiendrai.

M. Bernard Jomier . - Nous nous abstiendrons sur ce texte, pour en débattre en séance.

Mme Véronique Guillotin . - Je m'abstiendrai, pour la même raison.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Tableau des sorts

Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Article unique
Mme DOINEAU	COM.1	Inscription des PASI en cohérence avec l'offre de soins du territoire et valorisation du rôle des professionnels non médecins	Adopté
Mme DOINEAU	COM.2	Information obligatoire du médecin traitant	Adopté
Mme DOINEAU	COM.3	Mise en avant de l'initiative première des acteurs de santé dans la démarche de labellisation	Adopté