Proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification

EXAMEN EN COMMISSION

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Réunie le mercredi 24 mars 2021, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine, en nouvelle lecture, le rapport de M. Alain Milon, rapporteur, sur la proposition de loi n° 461 (2020-2021) visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous établissons le texte de la commission pour l'examen, en nouvelle lecture, de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

M. Alain Milon , rapporteur . - En raison d'un grand nombre de divergences de fond sur cette proposition de loi, dont nous avions regretté au Sénat le manque d'ambition, la commission mixte paritaire (CMP) réunie le 2 mars dernier n'est pas parvenue à établir un texte commun. La navette s'est donc poursuivie. Les députés ont examiné ce texte en nouvelle lecture le 18 mars, et ont conservé plusieurs apports du Sénat. Sur les 46 articles qui restaient en discussion, l'Assemblée nationale a adopté, ou supprimé, neuf articles conformes.

Nous pouvons ainsi saluer plusieurs points de convergence, parmi lesquels l'ouverture de la vaccination aux pharmacies à usage intérieur et aux biologistes ; le rejet du bénévolat individuel hors du cadre des associations dans les établissements de santé et l'encadrement de la participation de praticiens bénévoles ; l'autorisation, pour les professionnels hospitaliers travaillant au sein d'établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic), de maintenir des dépassements d'honoraires sans menacer l'accès aux soins - issue d'un amendement de Bernard Bonne ; ou, enfin, la désignation de référents handicap dans les établissements de santé.

D'autres articles introduits par le Sénat sont confirmés sous réserve de précisions, parfois seulement rédactionnelles. C'est le cas de la désignation d'une sage-femme référente ou de la prescription d'aides techniques par des ergothérapeutes.

Sur certaines des mesures phares contenues dans le texte initial, l'Assemblée nationale a maintenu plusieurs ajustements apportés par le Sénat en première lecture. C'est notamment le cas de l'article 5, qui inscrit dans la loi la fonction de chef de service hospitalier, au sein duquel le Sénat avait clarifié la répartition des compétences entre le service et le pôle, supprimé la concertation interne préalable à la nomination du chef de service et promu la collaboration de ce dernier avec le cadre de santé.

Cependant, sur le coeur des dispositions, l'Assemblée nationale a rétabli, pour l'essentiel, son texte adopté en première lecture.

Sur le volet relatif aux professions de santé, les députés ont rétabli la demande de rapport, à l'article 1 ^er , dont nous avions souligné l'absence de portée. Sa rédaction a encore été alourdie par rapport à la première lecture. Ils ont également tenu à remettre à plat, sans attendre ce bilan, les protocoles locaux de coopération, en les ouvrant toutefois, comme nous l'avions proposé, aux services médico-sociaux et non aux seuls établissements médico-sociaux.

Les dispositions relatives aux compétences des sages-femmes, qui allaient, selon nous, à l'encontre de la cohérence du parcours de soins coordonné, ont également été rétablies dans des termes quasi identiques.

Concernant la gouvernance hospitalière, malgré les quelques convergences de vues que nous avons évoquées, nous devons reconnaître que des désaccords profonds entre nos deux assemblées subsistent.

Sur la réorganisation territoriale de l'offre de soins hospitaliers, les positions réaffirmées en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale témoignent d'une ambiguïté surprenante. Alors que l'accord est unanime sur l'urgence d'assurer, en partenariat avec les acteurs locaux de santé, un maillage plus pertinent et mieux intégré de l'offre de soins, les dispositions introduites par le Sénat allant dans ce sens ont été systématiquement balayées, sans que soit remis en cause le dispositif unanimement décrié prévu à l'article 4 sur l'attribution à l'établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) d'une compétence de recrutement.

Par ailleurs, notre commission s'était efforcée de répondre, en première lecture, à l'une des demandes émises par l'ensemble des professionnels de santé et visant à faire du projet territorial de santé (PTS) un instrument déterminant dans la structuration de l'offre de soins. Nous avions ainsi rendu son élaboration obligatoire, afin de doter les projets régionaux de santé édictés par les agences régionales de santé (ARS) d'un instrument leur assurant la restitution des besoins de santé directement exprimés par les acteurs concernés.

L'Assemblée nationale, confondant curieusement la cause et la conséquence, a estimé que les PTS ne pouvaient aboutir que lorsqu'il existe déjà un certain niveau de coordination entre les différents acteurs, ce qu'ils ont pourtant précisément vocation à impulser...

Sur la gouvernance proprement dite, les députés ont adopté, après en avoir longuement débattu, une version modifiée de l'article 8 bis sur la présence des parlementaires au conseil de surveillance des hôpitaux publics, que nous avions pris soin de supprimer en première lecture. La rédaction retenue ne laisse pas de surprendre : il y est en effet prévu que la désignation du sénateur élu du département où est situé le siège de l'établissement principal de l'établissement public de santé incombera à la commission des affaires sociales du Sénat !

Mme Catherine Deroche , présidente . - Ubuesque !

M. Alain Milon , rapporteur . - Importantes déjà au stade de la première lecture, nos réserves sur ce dispositif n'en sont que renforcées...

Enfin, nous ne pouvons que constater, sans surprise, la persistance des deux principaux points de blocage évoqués par Corinne Imbert au cours de la réunion de la CMP.

Les recommandations issues des concertations du Ségur de la santé et la demande exprimée par les personnels paramédicaux d'une participation accrue à la direction de l'établissement et d'une plus grande représentativité du président de la commission des soins infirmiers, bien qu'explicitement formulées par le rapport Notat et intégrées par le Sénat en première lecture, n'ont pas suscité l'adhésion de l'Assemblée nationale.

Mais c'est sur l'article 10, qui renforce la lutte contre le recours abusif à l'intérim, que nous maintenons notre circonspection. Comme l'a rappelé la présidente Catherine Deroche en CMP, nous ne saurions tolérer sur cette question le moindre malentendu : nous rejoignons nos collègues députés dans la conviction que cette lutte doit être résolument menée, mais nous craignons que l'engouement suscité par la méthode prévue à l'article 10 ne relève en grande partie du mirage.

Le transfert au comptable public du contrôle de légalité de la dépense d'intérim à l'issue de l'engagement de cette dernière exposera nécessairement l'hôpital - et son directeur - à d'importants contentieux.

Contrairement aux critiques formulées par le Gouvernement et par le rapporteur de l'Assemblée nationale sur le dispositif alternatif que nous avions proposé, le recours aux instruments budgétaires ordinaires par lesquels l'établissement de santé rend compte à l'ARS de sa gestion offre bel et bien un degré de précision suffisant pour la détection d'un recours abusif à l'intérim médical.

Ainsi, l'idée de faire figurer au compte financier de l'établissement les dépenses individuelles facturées par intérimaire et, en cas de dépassement du montant journalier évoqué, d'obliger le directeur général de l'ARS à déférer au tribunal administratif les actes contractuels irréguliers, avec recours de plein contentieux, remplissait les mêmes objectifs sans insécurité juridique.

Alors que la navette parlementaire touche à sa fin, nous sommes contraints de constater le maintien de nombreuses divergences et, en conséquence, la probabilité très faible que nous aboutissions à un accord entre nos deux chambres sur ce texte.

C'est pourquoi je vous propose, à ce stade, de procéder au rejet intégral de ses dispositions, et de soumettre à votre examen, au moment de son passage en séance publique, une motion tendant à opposer la question préalable.

Mme Élisabeth Doineau . - Je suis très réservée, depuis le début, sur cette proposition de loi. Il y avait les oubliés du Ségur pour les parties budgétaires et là, sur les parties non budgétaires, il y aura les déçus, les frustrés. C'est d'ailleurs ce qu'avait exprimé Alain Milon dès sa première intervention sur le sujet. Il y a dans tout cela une impréparation terrible. Nous recevons des courriers nous exhortant à défendre telle ou telle profession ou telle ou telle mesure, mais nous ne pouvons pas le faire, puisqu'il n'y a aucune espérance que nos ajouts soient repris par l'Assemblée nationale. Je souscris donc à la proposition de notre rapporteur.

M. Bernard Jomier . - Pour des motifs qui ne sont pas exactement les mêmes que ceux qu'a présentés Alain Milon, nous voterons la question préalable, qui est la seule position cohérente à ce stade.

M. Daniel Chasseing . - Certes, quelques avancées ont été apportées par le Sénat, comme le chef de service. Le projet territorial de santé est là pour mettre en place les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et organiser le service des premiers soins dans les départements, en relation bien sûr avec les hôpitaux. Sur l'intérim, on se rend compte qu'il y a des abus. Certains médecins travaillent à 50 % dans les services d'urgence, pour aller faire de l'intérim dans un autre établissement... Il faut trouver des solutions, mais celles qui sont proposées seront préjudiciables. Le directeur de l'hôpital peut être vraiment coincé et, pour la continuité des soins, il est parfois obligé d'avoir recours à l'intérim. Et c'est lui qui sera sanctionné... Je voterai donc la proposition du rapporteur.

Mme Raymonde Poncet Monge . - Nous ne pouvons qu'être d'accord, nous aussi, sur la pertinence de la question préalable. Un amendement permettait l'accès direct aux orthophonistes, sans passer par la prescription d'un médecin, faisant écho à un accord, si j'ai bonne mémoire. La personne qui portait cette réforme a accepté cet amendement. Notre commission aussi, en précisant les modalités de facturation et en établissant la nécessité d'envoyer un compte rendu, pour respecter le parcours de soins. Et voilà qu'au dernier moment, le Gouvernement a déposé un amendement par surprise, faisant régresser même les acquis des orthophonistes ! Un amendement voté par le Sénat, validé par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, qui était entouré de solides garanties et faisait consensus, ne devrait pas être ainsi évacué. Il y a un problème de méthode, et le résultat est que la profession régresse.

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Avec Laurence Cohen, nous pensons que tout cela est une grande perte de temps ! Nous avions proposé une question préalable, qui n'a pas été votée.

Nous avions dit que cela finirait ainsi. Nous savions que tous nos amendements ne seraient pas retenus par l'Assemblée nationale. Certains, que nous avions adoptés tous ensemble, étaient très pertinents. Il en est ainsi de celui concernant les infirmiers anesthésistes diplômés d'État, que le Gouvernement n'a pas voulu retenir. Nous examinerons votre question préalable, vous savez que nous ne sommes pas sectaires : même si elle vient de vous, nous pourrions la voter !

Mme Véronique Guillotin . - Mon groupe ne vote jamais les questions préalables. J'avais moins de désaccords que vous sur ce texte ; notamment sur l'intérim, je pense que les propositions du texte méritent d'être testées. Sur ce sujet, on a tout essayé, et rien n'a fonctionné... Nous aurons une explication sur le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale. Nous ne voterons pas la question préalable, mais cela ne changera pas grand-chose. Après ce grand Ségur, qui a suscité tant d'espoirs, ce texte manque de corps.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1 ^er

L'article 1 ^er n'est pas adopté.

Article 1 ^er bis AA (supprimé)

Les amendements identiques COM-5 et COM-1 rectifié ne sont pas adoptés.

L'article 1 ^er bis AA demeure supprimé.

Article 1 ^er bis A

Les amendements identiques COM-8 et COM-12 ne sont pas adoptés.

L'article 1 ^er bis A n'est pas adopté.

Article 1 ^er bis

L'article 1 ^er bis n'est pas adopté.

Chapitre II : L'évolution des professions de sage-femme
et de certains auxiliaires médicaux

L'amendement COM-6 n'est pas adopté.

Article 2 bis , 2 quater , 2 quinquies AA, 2 quinquies A, 2 quinquies B et 2 quinquies

Les articles 2 bis , 2 quater , 2 quinquies AA, 2 quinquies A, 2 quinquies B et 2 quinquies ne sont pas adoptés.

Articles 2 sexies et 2 septies (supprimés)

Les articles 2 sexies et 2 septies sont supprimés.

Article 2 octies

L'article 2 octies n'est pas adopté.

Article 2 nonies

Les amendements identiques COM-10 , COM-4 , COM-13 et COM-3 rectifié ne sont pas adoptés.

L'article 2 nonies n'est pas adopté.

Articles 3 et 4

Les articles 3 et 4 ne sont pas adoptés .

Article 4 quater A (supprimé)

L'article 4 quater A est supprimé .

Articles 4 quater , 5, 5 bis , 6 et 6 bis

Les articles 4 quater, 5, 5 bis, 6 et 6 bis ne sont pas adoptés.

Article 7 bis A (supprimé)

L'article 7 bis A est supprimé.

Articles 7 bis et 8

Les articles 7 bis et 8 ne sont pas adoptés .

Article 8 bis

L'amendement COM-2 rectifié n'est pas adopté.

L'article 8 bis n'est pas adopté.

Articles 9 et 9 bis

Les articles 9 et 9 bis ne sont pas adoptés .

Article 9 ter A (supprimé)

L'amendement COM-7 n'est pas adopté.

L'article 9 ter A demeure supprimé.

Article 9 ter (supprimé)

L'article 9 ter est supprimé.

Articles 10 et 11

Les articles 10 et 11 ne sont pas adoptés.

Article 11 ter

L'amendement COM-9 n'est pas adopté.

L'article 11 ter n'est pas adopté.

Articles 13 quater et 14

Les articles 13 quater et 14 ne sont pas adoptés.

Articles 14 bis et 14 ter

Les articles 14 bis et 14 ter ne sont pas adoptés .

La proposition de loi n'est pas adoptée.

Conformément au premier alinéa de l'article 42 de la Constitution, la discussion en séance portera en conséquence sur le texte initial de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.

TABLEAU DES SORTS

Auteur	N°	Objet	Sort de l'amendement
Chapitre I ^er : Exercice en pratique avancée et protocoles de coopération
Article 1er bis AA (Supprimé)
M. Alain MARC	5	Rétablissement de l'article	Rejeté
M. MOUILLER	1 rect.	Rétablissement de l'article	Rejeté
Article 1er bis A
M. RIETMANN	8	Suppression d'article	Rejeté
Mme PONCET MONGE	12	Suppression d'article	Rejeté
Chapitre II : L'évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicaux
M. CHASSEING	6	Modification du titre du chapitre pour y introduire les pharmaciens	Rejeté
Article 2 nonies
Mme MICOULEAU	10	Accès direct aux soins d'orthophonie	Rejeté
M. Jean-Michel ARNAUD	4	Accès direct aux soins d'orthophonie	Rejeté
Mme PONCET MONGE	13	Accès direct aux soins d'orthophonie	Rejeté
M. BONNE	3 rect.	Accès direct aux soins d'orthophonie	Rejeté
Chapitre IV : Simplification de la gouvernance dans les établissements publics de santé
Article 8 bis
M. MOUILLER	2 rect.	Présence de parlementaires au conseil de surveillance	Rejeté
Article 9 ter A (Supprimé)
M. MENONVILLE	7	Composition du conseil de surveillance	Rejeté
Article 11 ter
Mme MICOULEAU	9	Projet psychologique d'établissement	Rejeté