EXAMEN DES ARTICLES RESTANT EN DISCUSSION
Article
1er
Procédure d'agrément des centres de santé pour les
activités dentaires et ophtalmologiques
Cet article propose de rétablir l'agrément délivré par l'autorité administrative pour les activités dentaires et ophtalmologiques.
Le Sénat a, en première lecture, adopté cet article avec modification visant à clarifier les modalités de délivrance de l'agrément et revoir les conditions de refus ou de retrait de ce dernier.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale s'est bornée à des modifications mineures qui ne remettent pas en cause les apports du Sénat. En conséquence, la commission a adopté cet article sans modification.
L'article 1er prévoit un rétablissement d'agrément pour les centres de santé au titre de leurs activités dentaires et ophtalmologiques.
En première lecture, à l'initiative du rapporteur, la commission et le Sénat avaient modifié la rédaction de cet article en vue principalement de :
- clarifier la procédure d'agrément et les contours des éléments obligatoirement transmis dans le dossier de demande d'agrément ;
- renforcer les moyens effectifs de contrôle des agences régionales de santé concernant l'évolution éventuelle, après dépôt du dossier, des documents dont elle doit avoir connaissance ;
- prévoir la consultation possible par les ordres du projet de santé ;
- expliciter les possibilités de retrait et de refus de l'agrément par le directeur général de l'ARS.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a procédé à différentes modifications d'ordre rédactionnel.
Sur le fond, à l'initiative de la rapporteure de la commission, l'Assemblée nationale a :
- intégré les activités orthoptiques dans le champ des activités soumises à l'agrément du directeur général de l'agence régionale de santé ;
- prévu que la personne mandatée par l'agence régionale de santé pour réaliser la visite de conformité ne serait pas tenue d'informer le centre de santé de son identité ni de l'objet de sa visite ;
- supprimé la possibilité pour le conseil départemental de l'ordre de consulter le projet de santé du centre de santé ;
- prévu que l'avis motivé du conseil départemental de l'ordre concerne, outre les contrats de travail, également les diplômes des praticiens.
Le rapporteur constate que les modifications apportées par l'Assemblée nationale en deuxième lecture n'apparaissent pas relever d'un désaccord substantiel sur la rédaction transmise par le Sénat, ni n'apportent d'éléments de précisions indispensables à la bonne mise en oeuvre du dispositif.
L'intégration des activités orthoptiques, dont la dissociation des activités ophtalmologiques paraît a priori très rare, comme les conditions de présentation par la personne mandatée de sa qualité au moment de la visite de conformité, auraient pu trouver à être précisées ultérieurement.
En outre, alors que la commission avait prévu une simple possibilité de consultation du projet de santé par les ordres - et non une communication systématique -, le rapporteur déplore la suppression de cet éclairage éventuel pour les conseils départementaux de l'ordre à qui il est pourtant demandé, par le présent article, une intervention renforcée dans la supervision des centres.
Enfin, le rapporteur émet des réserves sur le caractère opérationnel de la modalité nouvelle de réalisation de la visite de conformité, au-delà de la nécessité de l'inscrire dans la loi et non au sein de textes d'application. En effet, si le fait de ne pas annoncer la réalisation de la visite peut sembler légitime, il apparaît plus que délicat, pour une personne dont la fonction ne serait pas annoncée, d'accéder à l'ensemble des éléments pertinents pour juger de la conformité des pratiques du centre de santé.
Le rapporteur considère que la rédaction issue du Sénat en première lecture aurait, sans préjudice aucun pour l'application de la loi, pu être adoptée conforme par l'Assemblée nationale en deuxième lecture.
La commission regrette que de telles modifications non nécessaires aient ainsi retardé l'adoption du texte. Aussi, souhaitant favoriser une adoption définitive rapide de cette proposition de loi, la commission a adopté cet article sans modification.
Article 1er bis
A
Conservation du dossier médical et mise à disposition de ce
dernier en cas de fermeture
Cet article, inséré en première lecture à l'initiative de la commission, vise à renforcer les conditions de conservation du dossier médical et assurer sa mise à disposition en cas de fermeture du centre de santé, au bénéfice de la continuité de la prise en charge des patients.
Si l'Assemblée nationale a, en deuxième lecture, préservé la nouvelle obligation de conservation des dossiers médicaux dans des conditions garantissant la continuité de la prise en charge des patients, elle a privilégié, dans le cas d'une fermeture du centre de santé, l'option d'une seule information des conseils de l'ordre.
La commission, constatant que l'intention du Sénat reste satisfaite, a adopté cet article sans modification.
À l'initiative de son rapporteur, la commission avait en première lecture entendu répondre aux problèmes constatés lors de la fermeture de certains centres de santé pour la prise en charge des patients. Elle avait à cette fin introduit cet article additionnel visant à renforcer les obligations concernant la bonne tenue des dossiers médicaux des patients et prévu des modalités de transmission en cas de fermeture.
L'Assemblée nationale a conservé dans la rédaction du Sénat la responsabilité assignée au centre de santé de conservation du dossier médical du patient dans des conditions garantissant la qualité et la continuité de la prise en charge de ce dernier.
Cependant, l'Assemblée nationale a modifié les modalités prévues par le rapporteur de la commission en cas de fermeture prolongée ou définitive du centre de santé. Alors que la commission avait souscrit à une transmission obligatoire des dossiers médicaux à l'agence régionale de santé, la rapporteure de l'Assemblée nationale a prévu une information du conseil départemental de l'ordre sur les dispositions prises afin d'assurer la conservation des dossiers et l'accès à ceux-ci. Ces conditions lèvent en outre certaines réserves qui ont pu être émises au regard de la sensibilité du respect du secret médical dans les transferts de dossiers de patients.
Si la rédaction transmise ne précise pas les modalités opérationnelles à suivre, elle préserve cependant l'intention d'une obligation de moyens qui pèse sur les gestionnaires. Aussi, sur proposition de son rapporteur, la commission a choisi de retenir la rédaction proposée par l'Assemblée nationale.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article 1er
quater
Procédure d'agrément des centres de santé
existants
Cet article vise à prévoir une procédure d'agrément spéciale pour les centres de santé existants avant l'entrée en vigueur du nouveau régime d'autorisation propre aux activités dentaires et ophtalmologiques.
La commission avait, en première lecture, clarifié le régime transitoire applicable aux centres existants et donné plus de souplesse dans les délais proposés.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale s'est bornée à des modifications d'ordre rédactionnel. En conséquence, la commission a adopté cet article sans modification.
Le rapporteur constate que l'Assemblée nationale n'a, en deuxième lecture, procédé qu'à des modifications rédactionnelles et, suivant l'ajout réalisé à l'article 1er, a par coordination inclus les activités orthoptiques.
Le rapporteur considère, comme pour l'article 1er, que la rédaction issue du Sénat en première lecture aurait, sans préjudice aucun pour l'application de la loi, pu être adopté conforme par l'Assemblée nationale en deuxième lecture.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article
2
Création d'un comité médical ou dentaire et
information des patients sur les professionnels exerçant dans les
centres de santé
Cet article crée un comité médical ou dentaire dans chaque centre de santé et oblige chaque centre à mieux informer les patients de la qualité des professionnels exerçant en leur sein.
En première lecture, le Sénat avait clarifié le rôle du comité médical ou dentaire et renvoyé au pouvoir réglementaire l'obligation faite aux centres d'informer correctement les patients sur l'identité des professionnels qui les prennent en charge.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a, pour l'essentiel, rétabli sa rédaction de première lecture.
La commission a adopté cet article sans modification.
Dans sa version transmise en première lecture au Sénat, cet article visait à compléter le nouveau dispositif d'autorisation et de renforcement des sanctions par un mécanisme garantissant, au sein des centres, l'équilibre des pouvoirs entre le gestionnaire et les soignants. À cette fin, un comité médical ou dentaire était rendu responsable de la politique d'amélioration de la qualité des soins dispensés au sein du centre et de la formation continue des professionnels y exerçant.
Les députés avaient en outre adopté un sous-amendement précisant que le règlement intérieur du centre prévoit le port, par les professionnels de santé qui y travaillent, d'un badge nominatif indiquant leur fonction.
En première lecture, le Sénat avait opéré essentiellement deux modifications :
- il avait renvoyé au pouvoir réglementaire certains détails de fonctionnement des comités, ainsi que l'obligation faite aux centres d'informer correctement les patients sur l'identité des professionnels soignants les prenant en charge ;
- il avait - considérant que la responsabilité qui lui incombait n'était pas claire et que la rédaction choisie dispensait le gestionnaire d'assumer une telle responsabilité - clarifié la compétence du comité en le chargeant, de manière plus réaliste, de « contribue[r] à l'amélioration » de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins.
Un amendement avait en outre, en séance publique, introduit à cet article, par cohérence, une disposition initialement contenue dans la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, en cours d'examen simultané par les deux chambres.
En deuxième lecture, les députés ont adopté deux amendements à l'initiative de la rapporteure du texte.
Le premier rétablit, pour l'essentiel, la rédaction des alinéas relatifs aux contours du comité médical ou dentaire issue de ses travaux en première lecture. Il réécrit ainsi les dispositions relatives aux modalités de fonctionnement du comité que le Sénat avait jugé bon, par respect pour la hiérarchie des normes, de renvoyer au pouvoir réglementaire, et il amende légèrement la disposition relative à son rôle puisque le comité est rendu, « avec le gestionnaire, responsable » de la politique d'amélioration de la qualité des soins et de la formation continue des professionnels.
Le second amendement rétablit la rédaction de l'Assemblée nationale sur l'obligation de transparence des centres sur l'identité et les fonctions des médecins et chirurgiens-dentistes qui y exercent - retirant ainsi du champ de cette disposition les autres professionnels de santé.
La rédaction de deuxième lecture de l'Assemblée nationale ne va pas sans susciter une double surprise : d'une part, que le souci que les médecins « se sentent pleinement investis d'une responsabilité en la matière », comme l'avance l'exposé des motifs du premier amendement, ait pu conduire à préférer une rédaction partageant ladite responsabilité entre le comité et le gestionnaire ; d'autre part, que le rétablissement dans la loi de mesures infra-réglementaires telles que celle, issue d'un sous-amendement du groupe Rassemblement national, disposant que « le gestionnaire s'assure que le règlement intérieur de l'établissement prévoit le port d'un badge nominatif indiquant la fonction du professionnel de santé », ait pu être regardée comme une nécessité.
La commission a cependant considéré que l'intérêt des patients et du secteur imposait de favoriser une entrée en vigueur rapide du texte, à laquelle ne devaient pas faire obstacle les divergences d'appréciation sur la rédaction de ces dispositions, qui n'altèrent pas l'économie générale de la proposition de loi.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article
4
Conséquences emportées par une décision de suspension
ou de fermeture d'un centre de santé pour manquement à ses
obligations
Cet article autorise le directeur général de l'ARS à refuser de délivrer le récépissé de l'engagement de conformité ou l'agrément demandé pour l'ouverture d'un centre lorsque le demandeur a précédemment fait l'objet d'une décision de suspension ou de fermeture, et organise la bonne information des autorités publiques des décisions de suspension et de fermeture prises par les ARS.
En première lecture, le Sénat a adopté des modifications rédactionnelles et rendu obligatoire la publication sur le site de l'ARS des décisions de sanction financière.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a apporté quelques précisions à l'obligation de publicité et transformé la faculté offerte au directeur général d'ARS en compétence liée.
Cet article a pour objet essentiel de préciser les conséquences emportées par une décision de suspension ou de fermeture de centre. À l'issue des travaux de l'Assemblée nationale en première lecture, il rendait possible le refus par le directeur général de l'ARS de la délivrance de tout récépissé d'engagement de conformité ou d'agrément demandé pour l'ouverture d'un nouveau centre par tout membre de l'instance dirigeante du centre de santé originellement mis en cause, jusqu'à la levée de la suspension ou pendant une durée de huit ans pour une décision de fermeture. Il prévoyait en outre l'information systématique des ordres professionnels et des organismes de sécurité sociale en cas de fermeture, et créait un « répertoire national » destiné à recenser lesdites mesures, ainsi plus facilement portées à la connaissance des différences services des ARS sur tout le territoire.
En première lecture, le Sénat avait adopté des modifications essentiellement rédactionnelles à l'initiative de son rapporteur. Il avait en outre, à l'initiative du groupe Écologiste - Solidarités et territoires, rendu obligatoire la publication sur le site internet de l'ARS des décisions de sanction financière.
Les députés ont adopté six amendements en deuxième lecture.
Trois sont essentiellement rédactionnels.
Un amendement de la rapporteure précise qu' « en cas de fermeture définitive, l'agence régionale de santé veille également à assurer l'information de l'ensemble des patients bénéficiant de soins en cours au sein du centre de santé concerné par la décision ».
Un amendement du groupe Écologiste - Nupes précise que la publicité faite sur le site de l'ARS par son directeur général à ses décisions de sanction financière s'accompagne d'une publicité faite sur le site internet des autorités sanitaires appropriées et d'une mise en demeure de l'organisme gestionnaire ou de son représentant légal de les publier sur le site internet du centre de santé lui-même lorsqu'il existe.
Un amendement de la rapporteure modifie enfin les dispositions relatives aux conséquences emportées par la suspension de l'activité d'un centre ou la fermeture d'un centre ou de l'une de ses antennes : estimant que l'extension à tout le territoire national d'une décision de refus de délivrance de récépissé ou d'agrément dans cette hypothèse se heurte à la territorialisation de la compétence des ARS, son auteure a préféré faire de cette faculté une compétence liée. Si une suspension d'activité entraîne ipso facto un refus de délivrance du document autorisant le lancement d'un nouveau centre pendant la durée prévue, alors la question de la territorialisation ne se pose plus.
Le rapporteur approuve les précisions apportées à cet article et se range à la solution proposée pour remédier au problème de la territorialisation des décisions des ARS, estimant que même dans cette hypothèse, les conséquences emportées par des décisions de suspension ou de fermeture pour les membres des instances dirigeantes des organismes gestionnaires qui en font l'objet ne sont toujours pas disproportionnées.
Il s'étonne toutefois qu'aient été rétablies des précisions de rang manifestement réglementaires, relatives ainsi au « répertoire national » des mesures de suspension et de fermeture de centres.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article
5
Transmission annuelle à l'ARS des comptes certifiés du
centre de santé
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale, rend obligatoire la transmission annuelle à l'ARS des comptes certifiés des centres de santé.
En première lecture, le Sénat avait limité l'obligation de certification et de transmission des comptes à ceux dépassant un seuil fixé par décret.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a adopté des modifications rédactionnelles.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article
7
Interdiction de la demande de paiement intégral anticipé des
soins
Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale, interdit la demande de paiement intégral anticipé des soins.
En première lecture, le Sénat avait adopté une modification rédactionnelle.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a complété l'article d'une disposition visant à mieux informer les patients en cas de déconventionnement d'un centre par l'assurance maladie.
La commission a adopté cet article sans modification.
Cet article complète l'article L. 6323-1-7 du code de la santé publique d'une phrase disposant que les centres de santé ne peuvent demander le paiement anticipé intégral des soins qui n'ont pas encore été dispensés.
En première lecture, le Sénat n'avait adopté qu'une modification rédactionnelle.
En deuxième lecture, les députés ont adopté un amendement de la rapporteure visant à remédier à une autre difficulté, liée à la diminution du remboursement auquel ont droit les assurés victimes des pratiques d'un centre que l'assurance maladie aurait déconventionné. Le même article du code de la santé publique est ainsi modifié pour disposer que « lorsqu'un centre de santé fait l'objet d'une procédure de déconventionnement par l'Assurance maladie, son gestionnaire informe les patients sans délai des tarifs pratiqués et de leur remboursement par les organismes d'assurance maladie sur la base des tarifs d'autorité mentionnés à l'article L. 162-32-4 du code de la sécurité sociale. Le gestionnaire est tenu d'afficher ces informations de manière visible, dans les locaux de ce centre et de ses antennes ainsi que sur son site internet et sur les plateformes de communication numériques utilisées pour ce centre ».
Le rapporteur approuve le complément apporté à cet article, qui contribuera à mieux informer les patients et à limiter les difficultés qu'ils seraient conduits à subir en cas de déconventionnement d'un centre.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article
9
Demande de rapport relatif aux moyens des agences régionales de
santé
Cet article, ajouté en première lecture à l'Assemblée nationale, prévoit la remise par le Gouvernement d'un rapport sur les moyens à allouer aux agences régionales de santé pour réaliser les opérations prévues par la proposition de loi.
En première lecture au Sénat, la commission, réitérant son opposition constante aux demandes de rapport adressées au Gouvernement, avait supprimé cet article.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a rétabli cet article.
Si elle regrette le rétablissement de dispositions aussi peu nécessaires, la commission ne souhaite pas faire obstacle à l'adoption définitive de ce texte pour un tel motif. Il conviendra de suivre la remise effective de ce rapport.