Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2000

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Rapport n° 58 (1999-2000) de M. Charles DESCOURS , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 9 novembre 1999

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• TRAVAUX DE LA COMMISSION
  
  • I. AUDITION DE MME MARTINE AUBRY, MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ, ET DE MME DOMINIQUE GILLOT, SECRÉTAIRE D'ETAT À LA SANTÉ ET À L'ACTION SOCIALE
    
  • II. AUDITIONS
    
    • A. AUDITION DE M. PIERRE JOXE, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES
      
    • B. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS (CNAMTS)
      
    • C. AUDITION DE M. BERNARD CARON, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'AGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE (ACOSS)
      
    • D. AUDITION DE M. FRANÇOIS DE PAILLERETS, PRÉSIDENT DE LA CONFÉRENCE NATIONALE DE LA SANTÉ EN 1999, ET M. MARC BRODIN, PRÉSIDENT DE CETTE CONFÉRENCE POUR 2000
      
• AVANT-PROPOS
  
• PREMIÈRE PARTIE
  -
  ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX
  
  • I. LES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1998 ET 1999 : UN REDRESSEMENT FRAGILE DES COMPTES SOCIAUX
    
    • A. LE REDRESSEMENT DES COMPTES SOCIAUX A ÉTÉ PAYÉ PAR UN ALOURDISSEMENT SPECTACULAIRE DES PRÉLÉVEMENTS SOCIAUX
      
      • 1. L'accroissement des prélèvements affectés à la sécurité sociale...
        
        • a) L'affectation de nouveaux prélèvements ou l'extension d'assiette de prélèvements affectés à la sécurité sociale
          
        • b) Une ponction globale sur les ménages
          
      • 2. ... conjugué au retour de la croissance...
        
        • a) Une reprise dès fin 1996
          
        • b) Un effet direct sur la croissance de la masse salariale
          
      • 3. ... explique la progression massive des recettes de la sécurité sociale
        
    • B. LE REDRESSEMENT DES COMPTES SOCIAUX MASQUE L'ÉCHEC DU GOUVERNEMENT À ENDIGUER LA DÉRIVE DES DÉPENSES
      
      • 1. Le Gouvernement a été incapable de maîtriser l'évolution des dépenses sociales
        
        • a) L'impuissance à maîtriser les dépenses
          
        • b) Les engagements européens ne sont pas respectés
          
        • c) L'exemple des dépenses de gestion administrative des branches du régime général
          
      • 2. Les années 1998 et 1999 sont deux années " gâchées "
        
        • a) Le solde des administrations publiques sociales
          
        • b) Le " solde " des lois de financement
          
        • c) Le solde du régime général
          
    • C. L'INFORMATION COMPTABLE RESTE DÉFICIENTE
      
      • 1. Les droits constatés : une réforme en attente de concrétisation
        
      • 2. La MIRCOSS : un effort qui doit être soutenu
        
      • 3. Le système RACINE : un progrès indéniable, mais qui se manifeste à court terme par une dégradation de la lisibilité des comptes
        
      • 4. La complexité des règles et des " tuyauteries "
        
  • II. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2000 : LA REMISE EN CAUSE D'UNE CERTAINE IDÉE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
    
    • A. LE GOUVERNEMENT DÉGRADE LES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
      
      • 1. La conjoncture économique reste très favorable
        
        • a) Le " rebond " de l'économie mondiale
          
        • b) Le " rebond " de l'économie française
          
        • c) L'incertitude de ces prévisions est importante
          
      • 2. Le projet de loi s'appuie sur des comptes tendanciels biaisés
        
        • a) Des comptes anticipatifs et non tendanciels
          
        • b) Un excédent du régime général sous-estimé
          
      • 3. Les mesures du Gouvernement sont, en conséquence, chiffrées de manière incomplète
        
        • a) Les conséquences de la reconstruction d'objectifs de dépenses et de prévisions de recettes tendanciels
          
        • b) Les conséquences de la reconstruction d'un véritable solde tendanciel sur le solde du régime général
          
        • c) Les mesures décidées par le Gouvernement : une présentation incomplète
          
        • d) Un projet de loi qui s'avère faux
          
    • B. LA POLITIQUE DE L'EMPLOI ET LE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE : UNE CONFUSION DANGEREUSE
      
      • 1. Le Gouvernement a échoué dans sa volonté de réformer l'assiette des cotisations patronales
        
        • a) De la réforme du financement à la baisse des charges sociales : l'enlisement des diagnostics
          
        • b) Une promesse réitérée par la loi de financement pour 1999
          
      • 2. Le " fonds de financement de la réforme des cotisations patronales " est la synthèse monstrueuse de deux promesses électorales
        
        • a) La confusion entre la réforme des cotisations patronales et le financement des 35 heures par la création d'un " fonds de financement de la réforme des cotisations patronales "
          
          • (1) Le mécanisme de financement du fonds : une usine à gaz
            
        • b) Les sources d'alimentation du fonds : les prélèvements inacceptables
          
          • (1) L'assiette des cotisations patronales doit-elle s'élargir à l'alcool et aux tabacs ?
            
          • (2) Les prélèvements sur les entreprises proposés par le projet de loi sont inacceptables
            
        • c) Un fonds de financement contraire dans sa version initiale à la loi organique du 22 juillet 1996
          
    • C. LE PROJET DE LOI A FAIT LES FRAIS A L'ASSEMBLÉE NATIONALE DU " BRICOLAGE " FINANCIER DES 35 HEURES
      
      • 1. Le Gouvernement a apparemment reculé sur la contribution demandée aux organismes de sécurité sociale pour financer les 35 heures
        
        • a) La théorie contestable des " retours " pour les finances publiques
          
        • b) L'abandon des contributions des organismes sociaux
          
      • 2. La contribution des organismes de sécurité sociale devient indirecte
        
      • 3. Les prévisions de recettes par catégorie et les objectifs de dépenses par branche ont été modifiés
        
    • D. LES DÉCISIONS CONCERNANT L'AVENIR DU FINANCEMENT DE NOTRE PROTECTION SOCIALE SONT UNE NOUVELLE FOIS REPORTÉES
      
      • 1. La réforme des retraites : le diagnostic sans lendemain
        
        • a) Le Gouvernement parie sur la croissance pour reculer une nouvelle fois les échéances
          
        • b) Le fonds de réserve créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 demeure non défini
          
      • 2. L'assurance maladie : la confusion
        
        • a) Le " rebasage " de l'ONDAM
          
        • b) La non-réponse au plan stratégique
          
        • c) Le financement menacé de la CMU
          
      • 3. La famille : une politique sans ambition
        
  • III. LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES : RESPECTER LES COMPTES, RESPECTER LES PARTENAIRES SOCIAUX, RESPECTER LES ÉCHÉANCES
    
    • A. RESPECTER LES COMPTES
      
      • 1. Accélérer les délais de remise des comptes
        
      • 2. Renforcer le rôle de la Commission des comptes de la sécurité sociale
        
    • B. RESPECTER LES PARTENAIRES SOCIAUX
      
      • 1. Eviter la confusion entre la politique de l'emploi et la sécurité sociale
        
      • 2. S'assurer des excédents de la sécurité sociale avant de les affecter
        
      • 3. Adopter des comptes du régime général excédentaires
        
    • C. RESPECTER LES ÉCHÉANCES
      
      • 1. Engager une réforme des retraites
        
      • 2. Définir une politique de santé publique
        
      • 3. Mener une politique familiale ambitieuse
        
• DEUXIÈME PARTIE
  -
  ASSURANCE MALADIE
  
  • I. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DU PARLEMENT
    
    • A. LA DÉRIVE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE FAIT PERDRE DE SA SUBSTANCE AU VOTE DE L'ONDAM PAR LE PARLEMENT
      
      • 1. L'ONDAM 1998 a été dépassé de près de 10 milliards de francs
        
      • 2. L'ONDAM 1999 sera dépassé de 13,1 milliards de francs
        
      • 3. En " rebasant " l'ONDAM 2000, le Gouvernement veut dissimuler les dérapages intervenus depuis deux ans et reléguer l'ONDAM au rang de simple " hypothèse économique "
        
    • B. LE GOUVERNEMENT N'APPLIQUE PAS LES ARTICLES VOTÉS PAR LE PARLEMENT DANS LA LOI DE FINANCEMENT
      
      • 1. Trois articles ont été appliqués
        
        • a) Deux articles concernant le médicament sont entrés en vigueur
          
        • b) Un article entraînant un transfert de charge financière de l'Etat vers l'assurance maladie a, lui aussi, été appliqué...
          
      • 2. Sept articles ne sont pas encore appliqués
        
        • a) Le dépistage du cancer
          
        • b) La création d'un Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie
          
        • c) La mission d'évaluation des unions de médecins exerçant à titre libéral
          
        • d) La modulation du mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité des médecins libéraux (MICA)
          
        • e) Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville
          
        • f) Le contenu du devis et de la facture délivrés par les chirurgiens-dentistes
          
        • g) L'exercice des professionnels de santé dans les établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes
          
  • II. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
    
    • A. LES RELATIONS CONVENTIONNELLES AVEC LA MAJORITÉ DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ SONT DANS UNE SITUATION DE BLOCAGE
      
      • 1. Les médecins généralistes : une convention sans dispositif de régulation
        
      • 2. Les médecins spécialistes : pas de convention, et un règlement conventionnel minimal partiellement annulé
        
      • 3. La vie conventionnelle des chirurgiens-dentistes est bloquée depuis la décision ministérielle du 26 juin 1998
        
      • 4. Les relations conventionnelles avec les sages-femmes menacées, en 1999, par un projet d'arrêté ministériel
        
      • 5. Pas d'accord tripartite, en 1999, fixant l'objectif d'évolution des dépenses des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie
        
      • 6. Echec des négociations tripartites entre l'Etat, l'assurance maladie et les cliniques en 1999
        
      • 7. En revanche, des avancées dans les relations conventionnelles avec les auxiliaires médicaux
        
      • 8. Enfin, l'institution d'un mécanisme de taxation automatique de l'industrie pharmaceutique a permis la conclusion d'un accord
        
    • B. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE CONSACRE, EN DROIT, LA FIN DES RELATIONS CONVENTIONNELLES GLOBALES
      
      • 1. L'article 17 définit des conventions dans lesquelles plus rien n'est à négocier
        
      • 2. En complément, un amendement adopté à l'Assemblée nationale s'attaque directement à l'existence des syndicats représentatifs de l'ensemble des médecins spécialistes
        
  • III. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DE LA CNAMTS
    
    • A. LE PLAN DE LA CNAMTS DE REFONDATION DU SYSTÈME DE SOINS : UN PLAN AMBITIEUX ET AUDACIEUX, QUI AURAIT MÉRITÉ DISCUSSION
      
    • B. LES RÉPONSES DU GOUVERNEMENT À LA CNAMTS
      
      • 1. Une réponse indirecte : sans l'assurance maladie, l'Etat a conclu, en 1999, trois accords sectoriels avec des représentants de deux spécialités médicales et avec les biologistes
        
      • 2. Une réponse directe : le dispositif d'obstruction à l'égard de la CNAMTS mis en place par le projet de loi de financement de la sécurité sociale
        
  • IV. POUR AUTANT, LES LIGNES DIRECTRICES DE LA POLITIQUE D'ASSURANCE MALADIE DU GOUVERNEMENT N'APPARAISSENT PAS CLAIREMENT : DEUX EXEMPLES
    
    • A. LA RÉDUCTION DES DÉSÉQUILIBRES DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE
      
      • 1. L'avenir incertain du MICA
        
      • 2. La situation du FORMMEL
        
    • B. LA POLITIQUE HOSPITALIÈRE DU GOUVERNEMENT
      
      • 1. La mise en oeuvre de l'ordonnance hospitalière
        
      • 2. La revalorisation du statut des praticiens hospitaliers
        
      • 3. Les 35 heures à l'hôpital
        
      • 4. Les fonds hospitaliers