B. LA PRISE EN CHARGE DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
Les
sommes consacrées au remboursement aux organismes de
sécurité sociale des dépenses afférentes à
l'IVG (chapitre 46-22) restent inchangées à 162 millions de
francs.
Le remboursement des frais afférents à l'IVG est à la
charge de l'Etat. Cependant ce sont les organismes de sécurité
sociale qui remboursent les femmes des frais engagés (remboursement
à 80 %) avant de demander la prise en charge des sommes à l'Etat.
Les tarifs d'IVG diffèrent selon le mode, instrumental ou
médicamenteux, utilisé pour cette intervention, et selon la
durée de l'hospitalisation nécessaire. Ces tarifs sont
présentés sous forme de forfaits.
En 1996, il a été recensé 194.000 IVG
déclarés en France métropolitaine et 13.000 dans les
départements d'outre mer.
C. L'ORGANISATION DU SYSTÈME DE SOINS
Le
chapitre 47-19 " organisation du système de soins "
connaît de fortes évolutions :
• diminution de 5 millions de francs attribués aux agences
régionales de l'hospitalisation (ARH) en 1999 pour l'élaboration
des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) ;
• diminution de 10,5 millions de francs des interventions sociales ;
• augmentation de 2 millions de francs des moyens en faveur de la
prospective et des stratégies hospitalières ;
• augmentation de 6 millions de francs des moyens en faveur du
dépistage et de la lutte contre le cancer ;
• transfert de 22 millions de francs au chapitre 47-11 " programmes
de santé publique " ;
• transfert de 42,4 millions de francs vers le budget de l'outre-mer
correspondant à la dotation du service de santé de Mayotte.
Au total, les ARH bénéficient de 102,7 millions de francs, les
interventions hospitalières de 3,2 millions de francs, les services de
santé des TOM de 136,7 millions de francs et le GIP Carte de
professionnel de santé de 1,45 million de francs.
1. Les agences régionales de l'hospitalisation
Les ARH
sont entrées en fonction au printemps 1997. Après deux ans et
demi de fonctionnement, les ARH ont travaillé dans trois domaines
principaux : la recomposition du tissu hospitalier, la révision des
SROS, la réduction des inégalités de ressources entre
établissements.
Sans attendre la révision des SROS, les agences ont engagé les
opérations d'adaptation du tissu hospitalier les plus urgentes,
après concertation auprès des élus et des professionnels.
Sur les 330 opérations en cours ou prévues ayant fait l'objet
d'une large information pendant l'automne 1998, plus du tiers sont
achevées ou en voie de l'être, les autres sont pour la plupart
engagées.
Le coup d'envoi de la révision des SROS a été donné
par la circulaire du 26 mars 1998. Après une concertation sur le sujet
de l'offre hospitalière, enrichie par les débats engagés
dans le cadre des Etats généraux de la santé, les SROS de
seconde génération sont arrêtés. Ils tracent le
cadre de l'adaptation de notre système hospitalier pendant les cinq
prochaines années pour que soit développé et
amélioré le service sanitaire rendu à la population. Il
appartiendra aux agences de traduire dans les faits les objectifs ainsi
définis.
Dans le domaine de l'allocation de ressources, les ARH relaient les efforts
engagés pour réduire progressivement les inégalités
de moyens. Les écarts constatés entre établissements d'une
même région peuvent en effet être aussi importants que ceux
constatés entre régions. Les agences ont ainsi mis en oeuvre une
politique d'allocation différenciée des ressources fondée
sur la cohérence avec les objectifs des SROS.
Les ARH sont financées par le budget de l'État et des
contributions des principaux régimes d'assurance maladie. Elles
disposent d'un personnel propre qui comprend des fonctionnaires
détachés, des agents mis à disposition par les parties
à la convention et, à titre exceptionnel et subsidiaire, des
agents contractuels.
Les ressources des ARH s'élevaient à plus de 127,3 millions de
francs pour 1999 dont 106,8 millions de francs de subventions de l'État
(chapitre 47-19 article 10). Le reste provient, pour l'essentiel, des
contributions des régimes d'assurance maladie. A ceci s'ajoutent les
agents de l'assurance maladie mis à disposition gratuitement.
Pour 1999, une mesure nouvelle de 5 millions de francs avait été
inscrite afin de poursuivre le financement, engagé en 1998, de la
révision des SROS. Elle n'est pas reconduite en 2000. L'installation des
ARH s'est faite, en règle générale, dans des locaux
loués à cet effet, après avis du service des domaines et
accord de l'administration centrale. Il existe quelques exceptions, notamment
la mise à disposition gratuite de locaux par l'assurance maladie. 222
personnes travaillent pour les ARH, y compris les 26 directeurs. Parmi les 196
autres agents, 150 personnes sont rémunérées sur les
budgets des agences et 46 sont mis à disposition par l'assurance
maladie.
2. La lutte contre le cancer
La lutte
contre le cancer mobilise des moyens d'origine très diverses, dont votre
rapporteur spécial avait l'année dernière critiqué
la dispersion
5(
*
)
.
Avec 147.721 décès en 1996, les cancers représentent la
deuxième cause de mortalité en France derrière les
affections cardio-vasculaires, soit environ 28 % des décès.
Depuis 1989, les cancers sont en France la première cause de
mortalité pour les hommes qui meurent 1,6 fois plus de cancer que les
femmes (32% des décès masculins). Chez la femme, les cancers sont
responsables de 58.527 décès (23 % des décès
féminins) et constituent la seconde cause de mortalité
après les maladies cardio-vasculaires. La mortalité par cancer
chez les hommes entre 0 et 64 ans a très régulièrement
augmenté jusqu'en 1985, date à laquelle la tendance a
commencé à s'inverser. Cette évolution a placé la
France en tête des pays de l'Union européenne. Par contre, la
mortalité pour les femmes a baissé régulièrement,
comme la moyenne communautaire, et situe la France au quatrième rang des
pays de l'Union.
Les causes de décès par cancer les plus fréquentes sont
par ordre décroissant en 1996 : le cancer du poumon, le cancer de
l'intestin, le cancer des voies aérodigestives supérieures, le
cancer du sein, le cancer de la prostate. On constate également une
assez forte disparité régionale : chez l'homme, les taux
comparatifs vont respectivement d'une sous-mortalité de - 16 % en
Midi-Pyrénées à une sur-mortalité de + 26 % en
Nord-Pas-de-Calais ; chez la femme, les taux comparatifs varient de
façon plus modérée que chez l'homme: de - 12 % à +
14 %.
La politique de lutte contre le cancer repose sur la prévention, le
dépistage, l'organisation des soins auxquels il faut inclure la
formation, la recherche, l'information et la communication. Cette politique
vise à développer la prévention et à
améliorer l'organisation du dépistage et des soins pour une prise
en charge de qualité accessible à tous les patients. Aussi est-il
difficile de chiffrer de façon précise l'ensemble des
financements de la lutte contre le cancer car leurs sources sont multiples et
souvent non spécifiques. Les crédits spécifiquement
consacrés à la lutte contre le cancer dans le budget du
ministère de l'emploi et de la solidarité sont faibles car
l'essentiel des soins liés au cancer (dépistage, traitements) est
financé par l'assurance-maladie sur la gestion du risque ou sur le fonds
national de prévention d'éducation et d'intervention sanitaire
(FNPEIS.).
La participation de l'Etat pour la prévention et les soins était
inscrite en 1999 au chapitre 47-19 et s'élevait à 5 millions de
francs. Il est prévu de les porter à 15 millions de francs en
2000
.
De plus, 2,5 millions de francs de crédits sont
réservés à la connaissance épidémiologique
des cancers incluant en particulier le financement des registres de cancer. Le
soutien à la recherche sur le cancer passe par des crédits non
spécifiques, de recherche et de dotation hospitalière. Le FNPEIS
a dépensé 229,6 millions de francs pour le dépistage en
1999, dont 131 millions pour celui du cancer du sein. L'assurance-maladie et
des fonds privés financent également cette politique de lutte
contre le cancer à laquelle contribue l'Union européenne par des
programmes spécifiques.
Votre rapporteur spécial regrette que la politique de lutte contre le
cancer fasse encore l'objet d'une telle dispersion de moyens et surtout d'une
absence totale de lisibilité. S'ajoutent à cette opacité
les critiques portées notamment par la Cour des comptes pour brosser un
tableau d'ensemble qui ne va pas en s'améliorant.