B. QUELLES SONT LES CAUSES DE CETTE INFLATION DES DÉPENSES ?
Lors de leur visite à Oakland, les membres de la délégation ont été surpris lorsque Molly Porter, directrice de la formation de Kaiser Permanente, leur a affirmé que 30 % des dépenses de santé aux Etats-Unis ne sont pas médicalement justifiées . Ce chiffre considérable est pourtant étayé par de solides études, qui suggèrent que les dépenses pourraient être réduites de 700 milliards de dollars chaque année sans altérer la qualité des soins 21 ( * ) .
1. Les défauts du système d'assurance américain
On pourrait penser que la concurrence entre assureurs privés est un puissant facteur de baisse des coûts, mais la réalité semble plus nuancée.
a) Des coûts d'administration élevés
L'OCDE estime que 7 % des dépenses de santé aux Etats-Unis sont absorbées par des coûts administratifs, soit un pourcentage deux fois plus élevé que la moyenne de ses Etats membres (mais comparable à celui de la France ou de l'Allemagne).
Ce résultat n'est guère surprenant : aux Etats-Unis, chaque hôpital ou clinique, et chaque professionnel libéral, doit entretenir des relations avec plusieurs assureurs, qui commercialisent différentes polices d'assurance. Un travail administratif méticuleux doit donc être effectué avant de pouvoir facturer les honoraires médicaux.
Le directeur général du Cedars-Sinaï, Thomas Priselac, a par exemple expliqué à la mission devoir gérer une soixantaine de contrats d'assurance différents, obéissant chacun à des modalités spécifiques, sans compter les régimes publics Medicare et Medicaid qui lui fournissent 55 % de ses recettes. Le Cedars-Sinaï a établi une liste des prix des traitements qu'il dispense, reflétant leur coût et intégrant une marge bénéficiaire, mais cette liste n'a que peu de portée : en réalité, le niveau de remboursement pour un traitement donné est négocié avec chaque compagnie d'assurance et peut donc varier sensiblement selon le patient.
b) Les distorsions sur le marché de l'assurance
Un marché concentré
L' American Medical Association (AMA), puissante association des médecins américains, estime que le secteur de l'assurance maladie est aujourd'hui excessivement concentré, ce qui nuit à la concurrence et favorise une augmentation des tarifs.
En 2007, l'AMA a étudié la concentration du marché de l'assurance maladie dans 313 aires métropolitaines, réparties dans quarante-quatre Etats américains. Elle a abouti à la conclusion que dans 24 % d'entre elles, une compagnie contrôle au moins 70 % du marché ; dans 64 % d'entre elles, une compagnie a une part de marché d'au moins 50 % ; et dans 96 % d'entre elles, une compagnie a une part de marché d'au moins 30 %. La concurrence est donc assez réduite en de nombreux points du territoire américain.
Au cours de la dernière décennie, de nombreuses fusions-acquisitions ont eu lieu dans le secteur de l'assurance santé, ce qui permet aux deux plus grands assureurs, WellPoint et UnitedHealth Group, entreprises à but lucratif, de contrôler ensemble 36 % du marché américain.
Blue Cross/Blue Shield est un autre acteur majeur du secteur de l'assurance mais il n'apparaît qu'à la neuvième place du classement des plus grandes compagnies d'assurance en raison de son organisation, qui s'apparente à un système de franchise : dans chaque Etat, une entreprise locale paie pour avoir le droit d'utiliser cette marque.
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Les dix premières compagnies d'assurance en
santé
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Compagnie |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
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WellPoint |
13 639 586 |
26 341 634 |
29 614 226 |
27 236 851 |
30 242 907 |
|
UnitedHealth Group |
16 802 904 |
19 559 601 |
22 760 633 |
21 684 629 |
17 080 995 |
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Aetna |
12 369 535 |
11 773 930 |
13 469 716 |
14 172 723 |
13 861 191 |
|
Health Care Service Corporation |
8 814 679 |
10 255 866 |
11 600 860 |
12 262 905 |
12 109 624 |
|
Humana |
3 399 105 |
5 269 144 |
8 338 275 |
7 699 106 |
11 358 428 |
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CIGNA HealthCare |
12 411 693 |
8 905 248 |
8 235 022 |
9 064 024 |
9 081 140 |
|
Kaiser Permanente |
8 559 253 |
8 469 428 |
9 247 593 |
8 825 581 |
8 846 616 |
|
Highmark |
3 895 982 |
3 682 686 |
4 701 478 |
4 739 178 |
4 832 863 |
|
Blue Cross/Blue Shield
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4 824 626 |
4 760 816 |
4 705 305 |
4 937 591 |
4 570 981 |
|
HIP Health Plan of New York |
1 076 384 |
1 320 292 |
1 523 710 |
4 285 194 |
4 002 227 |
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Source : AIS's 2003-2007 Health Plan Enrollment
Statistics :
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Il existe, dans le droit américain de la concurrence, une clause qui fait échapper les compagnies d'assurance à l'application des règles de droit commun, ce qui a favorisé les ententes sur les prix, le partage des marchés ou l'apparition de positions dominantes. Le 24 février 2010, la Chambre des Représentants a adopté une proposition de loi qui tend à faire disparaître cette exemption.
Une distorsion fiscale
Lorsqu'un salarié est couvert dans le cadre d'un contrat de groupe, les sommes que lui verse son employeur pour qu'il s'acquitte de ses primes d'assurance sont exonérées d'impôt sur le revenu, de même que la part de son revenu que le salarié utilise pour s'acquitter de la fraction des primes d'assurance qui reste à sa charge.
Ces dispositions fiscales avantageuses visent à favoriser la diffusion des contrats de groupe. Elles ont cependant pour inconvénient d'encourager employeurs et salariés à sélectionner des polices d'assurance plus coûteuses qu'ils ne le feraient en l'absence d'incitation fiscale, puisque qu'une part de la dépense est assumée in fine par l'Etat fédéral.
Elles ont aussi pour effet de priver l'Etat fédéral de recettes considérables : le coût de l'ensemble des exonérations fiscales attachées aux contrats de groupe est ainsi estimé par le Congrès américain, en 2009, à 226 milliards de dollars 22 ( * ) .
En termes d'équité, ces exonérations sont contestables : elles bénéficient davantage aux hauts revenus, puisque ceux-ci sont soumis à des taux d'imposition plus élevés, et ne bénéficient pas, par construction, aux salariés les plus modestes puisque ceux-ci sont rarement assurés par leur employeur.
* 21 Cf. « Where can $ 700 billion in waste be cut annually from the US healthcare system ? », rapport par Robert Kelley, vice-président de Thomson Reuters, octobre 2009.
* 22 Cf. l'estimation produite par le Joint Committee on Taxation dans son document intitulé « Background materials for Senate Committee on Finance roundtable on health care financing », 8 mai 2009.