3. Une tendance à la multiplication des actes
Une fois pris en charge par un médecin, le patient américain se voit souvent prescrire des examens et des soins plus nombreux et plus coûteux qu'ailleurs .
Le nombre de césariennes est par exemple supérieur de 25 % aux Etats-Unis à ce qu'il est dans la moyenne des pays de l'OCDE, l'installation de prothèses complètes du genou y est de 50 % plus fréquente et les procédures de revascularisation y sont deux fois plus nombreuses. Les médecins américains ont également recours deux fois plus souvent que leurs confrères de l'OCDE à des techniques d'examen coûteuses comme l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie.
a) Une pratique « défensive » de la médecine
La plupart des médecins cherchent à se prémunir contre le risque de procès et de condamnation en multipliant les examens et les actes médicaux, dont beaucoup se révèlent finalement inutiles. Cette pratique est connue aux Etats-Unis sous le terme de « médecine défensive » (defensive medicine) .
Cette pratique semble très répandue : en 2008, un sondage réalisé dans l'Etat du Massachussetts a par exemple révélé que 83 % des médecins interrogés reconnaissent pratiquer ce type de médecine ; 25 % des IRM prescrites le seraient dans un but défensif.
b) Le paiement à l'acte
Plusieurs des interlocuteurs de la mission - que ce soit au Cedars-Sinaï, chez Kaiser Permanente ou à la Rand Corporation - ont estimé que le système de paiement à l'acte (fee-for-service) est un facteur important de hausse des dépenses.
Les médecins américains, tout comme leurs confrères français, sont rémunérés en fonction du nombre et de la nature des actes qu'ils effectuent. Ils ont donc financièrement intérêt à multiplier les consultations, les examens ou les soins puisque cela maximise leur revenu.
Certains membres de la mission, notamment le sénateur Gilbert Barbier, ont cependant fait valoir, pendant le déplacement, que les règles déontologiques des médecins leur interdisent de prescrire des actes qui ne seraient pas justifiés par l'état de santé du patient. Il est donc choquant de penser que des médecins puissent prescrire pour s'enrichir. D'autres, comme les sénateurs François Autain ou Jean Dessessard, ne partagent pas entièrement cette analyse : ils sont plus enclins à penser que l'attachement indiscutable de la profession médicale à ses règles déontologiques peut, parfois, céder devant l'appât du gain, qui est une passion humaine répandue.
c) Le cloisonnement du système de soins
Des gaspillages peuvent se produire lorsque des examens sont dupliqués parce que le personnel médical n'a pas accès aux résultats des premiers tests ou lorsque des patients se présentent aux urgences, alors que leur état ne le justifie pas, simplement parce qu'aucun médecin généraliste ne peut les recevoir. La fragmentation du système de santé américain, composé d'une myriade de financeurs et d'offreurs de soins, favorise de tels gaspillages.
La France est confrontée aux mêmes difficultés et le lancement, en 2004, du dossier médical personnel (DMP) visait justement à y répondre. Il n'existe pas aux Etats-Unis de projet analogue, mais des compagnies comme Kaiser Permanente, qui disposent de leur propre réseau de médecins de ville et d'hôpitaux, veillent à organiser un échange d'informations entre leurs praticiens.