La réforme Obama : une meilleure couverture du risque maladie pour les Américains

4. Le programme Healthy San Francisco

San Francisco, qui est à la fois une ville et un comté, a mis en place, en 2006, le programme Healthy San Francisco , destiné à assurer une couverture maladie à l'ensemble de sa population résidente. Il ne s'agit pas d'un régime d'assurance à proprement parler mais d'un partenariat public-privé qui permet à tous les résidents non assurés d'avoir accès gratuitement, ou pour un coût modique, à des soins de santé.

La direction de la santé publique de San Francisco (Department of Public Health) gère directement un réseau de quatorze cliniques et onze centres de médecine de ville. Elle a passé des conventions avec d'autres établissements de santé, dont des centres de santé à caractère communautaire (Chinese community Health care association et Chinese hospital par exemple ) .

Une centaine de travailleurs sociaux sont chargés d'accueillir les résidents de la ville qui ne disposent pas d'une assurance maladie. Ils examinent d'abord si le résident est éligible à un régime d'assurance public (Medi-Cal, Healthy Families, Healthy Kids ) et, à défaut, l'affilie au programme Healthy San Francisco , à condition que ses ressources ne dépassent pas 500 % du seuil de pauvreté fédéral ^{13 ( * )} . Les bénéficiaires du programme s'inscrivent ensuite auprès de la maison de santé (medical home) de leur choix, qui leur fournit les soins de base et les oriente, le cas échéant, vers des médecins spécialistes. Chaque bénéficiaire doit s'acquitter, tous les trimestres, d'une somme forfaitaire qui dépend de son niveau de revenu et s'échelonne entre zéro et 450 dollars.

Les employeurs participent au financement du programme. Depuis janvier 2008, les entreprises qui emploient au moins cinquante salariés ont l'obligation de contribuer à la prise en charge des dépenses de santé de leurs salariés qui travaillent à San Francisco (sans qu'il soit nécessaire que le salarié réside également dans la ville). Pour remplir cette obligation, l'employeur a le choix entre plusieurs options : il peut contracter une assurance pour ses salariés ; il peut leur rembourser directement une partie de leurs dépenses de santé ; il peut verser de l'argent sur un compte dédié à la prise en charge de ces dépenses ; il peut enfin décider de contribuer au financement de Healthy San Francisco , si le salarié est éligible au programme.

Depuis son lancement, près de 60 000 personnes ont bénéficié du programme et le nombre de ses adhérents s'établit, fin 2009, à 43 000. En 2008, San Francisco a dépensé 113 millions de dollars pour le financer : 33 millions proviennent des contributions des employeurs et des bénéficiaires du programme, 80 millions du budget général de la ville. La dépense par bénéficiaire s'établit à 280 dollars par mois, ce qui est nettement moins coûteux que ce qu'il faudrait débourser pour payer une assurance privée à toutes ces personnes.

Un Etat peut-il organiser une assurance maladie universelle sur son territoire ?

La réponse à cette question est positive, comme le montre l'exemple du Massachussetts et la réforme avortée de 2007 en Californie.

? Depuis 2007, la quasi-totalité des résidents du Massachussetts a l'obligation de s'assurer contre le risque maladie ; à défaut, ils s'exposent à des pénalités financières. Les employeurs, sauf ceux qui emploient moins de dix salariés, ont l'obligation de contribuer au financement de l'assurance de leurs salariés. L'Etat prend en charge le coût de l'assurance des résidents dont le niveau de revenu est inférieur à 150 % du seuil de pauvreté fédéral et accorde des aides dégressives à ceux dont les revenus sont compris entre ce seuil et 300 % du seuil de pauvreté fédéral.

? En 2007 et au début de l'année 2008, le Parlement de Californie a examiné un projet de réforme inspiré de l'exemple du Massachussetts. Cependant, le Sénat de l'Etat, inquiet de ses implications financières, l'a finalement rejeté. Cette réforme aurait imposé aux entreprises de contribuer à l'assurance de leurs salariés ou de verser une pénalité. Tous les résidents auraient eu l'obligation de s'assurer. L'Etat aurait aidé financièrement les plus modestes et les critères d'éligibilité à Medi-Cal et à Healthy Families auraient été assouplis, afin de couvrir un plus grand nombre de Californiens.

Le projet de réforme adopté au niveau fédéral partage beaucoup de traits communs avec le système en vigueur au Massachussetts et avec celui qui aurait pu voir le jour en Californie.

* ¹³ Jusqu'en février 2009, le plafond de revenu était fixé à 300 % du seuil de pauvreté.