C. VERS UNE ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE ?
Pendant sa campagne présidentielle, Barack Obama s'était engagé à réformer l'assurance maladie et à l'étendre à tous les Américains. Une fois élu, le nouveau Président a d'abord défini ce que devaient être, selon lui, les grandes lignes de la réforme puis il a laissé le soin au Congrès d'élaborer un texte de loi.
En adoptant cette méthode, le Président Obama a voulu tirer les leçons de l'échec de la réforme du système de santé tentée par son prédécesseur, Bill Clinton, au début des années 1990 : à l'époque, l'exécutif avait préparé un projet de réforme très détaillé que le Congrès avait finalement rejeté. Pour éviter la répétition d'un tel scénario, le Congrès s'est vu attribuer un rôle central dans la conception de la réforme.
Le Président Obama a cependant été obligé de reprendre la main, à la fin du processus législatif, pour conjurer un réel risque d'enlisement.
1. Les grandes lignes de la réforme définies par le Président Obama
Le 9 septembre 2009, soit la veille du départ de la délégation de la commission pour la Californie, le Président Obama a prononcé un discours devant le Congrès, dans lequel il a précisé les objectifs à atteindre et exclu certaines options.
a) Les options écartées
Le Président a estimé que certaines solutions ne pouvaient être retenues, au motif qu'elles entraîneraient une remise en cause trop radicale du modèle américain d'assurance maladie :
- il a d'abord rejeté l'idée d'une assurance publique obligatoire et universelle (« single-payer system ») , comparable à l'assurance maladie que nous connaissons en France ou à celle en vigueur au Canada ;
- il a également exclu l'option d'une libéralisation complète du marché de l'assurance, qui conduirait les entreprises à se désengager au profit d'un système d'assurance purement individuel.
La réforme doit plutôt s'appuyer sur les points forts du système américain et en corriger les points faibles.
b) Les trois piliers de la réforme
Le Président Obama a mis en avant trois éléments qui lui paraissent essentiels pour assurer le succès de la réforme.
En premier lieu, pour s'assurer du soutien d'une large partie de l'opinion, la réforme doit améliorer la situation des Américains qui disposent déjà d'une assurance.
A cette fin, les Américains qui sont satisfaits de leur assurance ne doivent pas être obligés d'en changer. Le marché de l'assurance doit seulement être mieux réglementé afin de mettre un terme à certaines pratiques abusives : les compagnies d'assurance ne doivent plus être autorisées à refuser un client en raison de son état de santé ; elles ne doivent plus pouvoir fixer une limite au montant de leurs remboursements ; le reste à charge pour l'assuré doit être plafonné ; enfin, les assureurs doivent prendre en charge diverses dépenses de prévention, sans surcoût pour l'assuré.
En second lieu, la réforme doit permettre aux Américains qui n'ont pas d'assurance de s'en procurer une à un prix raisonnable.
Dans ce but, une « bourse aux polices d'assurance » (Health Insurance Exchange) serait organisée : les assureurs seraient invités à proposer aux petites entreprises et aux particuliers des contrats d'assurance de base, standardisés, de manière à ce que la comparaison entre leurs prestations soit plus aisée. Des crédits d'impôt seraient mis en place pour permettre aux employeurs et aux individus qui n'en ont aujourd'hui pas les moyens de souscrire une assurance.
Enfin, chacun aurait l'obligation de s'assurer : les particuliers mais aussi les employeurs pour leurs salariés, à l'exception des plus petites entreprises pour lesquelles une telle contrainte paraît excessive.
Cette obligation vise à éviter que la collectivité soit contrainte d'assumer les dépenses de santé d'individus qui auraient négligé de s'assurer, alors qu'ils en avaient les moyens, et permet aussi d'égaliser les conditions de concurrence entre les entreprises.
c) Une question en débat
Le Président a laissé ouvert le débat sur la création d'une assurance publique, qui constituerait une alternative aux assurances privées.
Les défenseurs du projet d'assurance publique estiment qu'elle permettrait de réduire les coûts : l'assureur public, n'ayant pas à dégager de marge bénéficiaire, pourrait pratiquer des prix plus bas ; la concurrence avec les compagnies privées créerait ensuite une pression générale à la baisse des prix.
Ses adversaires, parmi lesquels on trouve notamment les assureurs privés, considèrent que la concurrence d'un assureur public serait déloyale et que cette nouvelle institution finirait, à terme, par dominer le marché.
Le Président s'est déclaré ouvert sur cette question, suggérant que des organismes de statut coopératif, à but non lucratif, pourraient remplir la même fonction sur le marché de l'assurance qu'une institution publique.