C. LA QUESTION INCONTOURNABLE DE LA GESTION DES CONFLITS D'INTÉRÊTS
Bien qu'aucun élément dont elle dispose ne permette à la commission d'enquête de conclure que des préconisations aient été faites en raison des liens d'intérêt de certains experts , elle ne peut que constater que la pandémie de grippe liée au virus A (H1N1)v a été l'occasion d'une remise en cause sévère de l'expertise publique dans l'opinion en raison des liens d'intérêt de la majorité des experts avec l'industrie pharmaceutique.
Ces soupçons sont particulièrement dommageables tant pour l'expertise elle-même que pour les décisions publiques qu'elle contribue à définir. Aucune politique sanitaire ne pouvant se passer du recours à une expertise structurée, il faut donc trouver les moyens de garantir, au-delà même de l'intégrité morale des personnes, l'impartialité des experts aux yeux du grand public .
Pour cela, un cadre législatif existe déjà ; néanmoins, il est susceptible d'améliorations ; par ailleurs, il est souhaitable que l'expertise soit davantage valorisée, c'est-à-dire que l'on crée un véritable statut de l'expert.
1. Garantir la transparence de l'expertise par l'application des lois existantes
Plusieurs experts auditionnés par la commission d'enquête ont déclaré ne pas connaître les obligations légales qui leur incombent en matière de déclaration d'intérêt. Ceci a amené plusieurs d'entre eux à ne pas faire de déclaration d'intérêt, alors que cette procédure est obligatoire dans le cadre de la participation à une instance d'expertise en application de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients, codifiée à l'article L. 1421-3-1 du code de la santé publique ; la loi du 26 février 2007 a précisé que cette déclaration devait être annuelle. Par ailleurs, les dispositions légales prévoyant une déclaration de lien avant toute intervention publique, issues de la loi du 4 mars 2002 et codifiées à l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, ne sont que rarement appliquées.
Dans le cas du CLCG et du HCSP, ce défaut d'application tient en partie à l'insuffisance de la structure administrative . Le bon fonctionnement de la procédure nécessite en effet que des personnels administratifs soient disponibles pour préciser aux experts ce qui doit faire l'objet d'une déclaration (par exemple grâce à la présentation d'un formulaire), faire la demande de déclaration, relancer les retardataires, exercer un contrôle régulier et garantir la publication des déclarations.
Cependant, ces questions administratives ne sont pas seules en cause.
En France, la prise de conscience de l'importance de la publicité des liens d'intérêt et plus largement de la prévention des éventuels conflits d'intérêt a tout d'abord été tardive : des dispositions figurent depuis 1995 dans le code de déontologie médicale 110 ( * ) , dont l'article 24 définit les avantages que les médecins ne peuvent accepter ; le premier texte législatif prévoyant des contrôles dans ce domaine est inclus dans la loi du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d'ordre social 111 ( * ) . Cette loi inclut une disposition interdisant les avantages en nature et en espèces pour les professionnels de santé, en dehors des activités de recherche et d'évaluation scientifique, pour lesquelles ils peuvent être rémunérés. Ces dispositions figurent désormais à l'article L. 4113-6 du code de la santé publique.
Mais les moyens de contrôle restent complexes et insuffisants .
Tout d'abord, chaque organisme, pour chacun des avis qu'il est appelé à rendre, doit analyser les déclarations d'intérêt que chacun de ses membres est normalement tenu de lui fournir annuellement, et doit déterminer l'existence de conflits d'intérêt. Si un conflit d'intérêt apparaît, l'expert concerné ne doit pas participer à l'avis. Mais un contrôle doit par ailleurs être exercé sur les déclarations d'intérêt elles-mêmes , contrôle que les organismes ne sont pas en mesure d'exercer car il faudrait qu'ils aient connaissance de l'ensemble des liens directs ainsi que des liens indirects unissant les experts aux entreprises.
Or les dispositions permettant le contrôle des liens directs, tout d'abord, sont complexes et sans doute peu efficaces . C'est le Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) qui est chargé de veiller à l'application des dispositions concernant les « dossiers d'hospitalité » (les invitations à des congrès) et les projets de recherche, c'est-à-dire l'article L. 4113-6 du code de la santé publique. Mais ce sont les conseils départementaux qui sont compétents pour les activités d'expertise de médecins auprès des entreprises privées, en application de l'article L. 4113-9.
Il n'existe donc pas de contrôle centralisé sur l'ensemble des questions ; de plus, les pouvoirs du conseil national comme des conseils départementaux se limitaient au départ à l'expression d'avis : ce n'est que depuis la loi du 21 juillet 2009 112 ( * ) qu'ils ont la possibilité d'émettre des sanctions disciplinaires, les éventuelles poursuites pénales prévues par le code de la santé publique étant du ressort de l'administration de la santé (directions départementales des affaires sanitaires et sociales désormais fondues dans les agences régionales de santé, et AFSSAPS) et de l'administration des finances par l'intermédiaire des anciennes directions départementales de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DDCCRF) désormais regroupées au sein des directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (DIRECCTE).
Cet enchevêtrement de responsabilités n'est pas propice à garantir le respect de la loi. Lors de son audition, le Conseil national notait d'ailleurs que seuls les DDCCRF ont procédé à des enquêtes, et qu'aucun jugement pénal n'a, à la connaissance de ses instances, été prononcé depuis dix ans. De plus, malgré les demandes répétées de l'Ordre auprès de l'administration, la circulaire du 9 juillet 1993 sur le contrôle de l'interdiction des avantages en nature ou en espèces n'a jamais été actualisée ni complétée.
Enfin, il n'existe pas de dispositif de contrôle des liens indirects , en raison de leur étendue même : le directeur général de la santé a noté, lors de sa première audition, qu'il peut exister des liens d'intérêt résultant de l'activité d'un proche de l'expert dans une entreprise. Il indiquait que la réflexion sur les liens indirects peut se prolonger : ainsi les Etats-Unis se posent-ils la question de l'existence de liens résultant de la participation à un même « environnement de convivialité », comme un club de golf. Exercer un contrôle sur les liens indirects est une exigence sociale de plus en plus manifeste, mais elle se heurte au respect des libertés individuelles et semble donc extrêmement difficile, voire impossible, à mettre en oeuvre.
Le contrôle des liens d'intérêt des experts souffre de la complexité du système de contrôle actuel et du fait qu'il semble devoir toujours reposer en dernière analyse sur la bonne foi des experts eux-mêmes. Il paraît nécessaire, a minima , comme le souligne le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales de janvier 2009 113 ( * ) , que les conseils départementaux transmettent au CNOM les données qu'ils recueillent afin que celui-ci dispose d'un fichier national.
Une solution plus ambitieuse, préconisée par le rapport de Mme Marie-Dominique Furet sur l'indépendance et la valorisation de l'expertise venant à l'appui des décisions en santé publique, est de confier l'ensemble du contrôle ainsi que l'application des sanctions à un organisme indépendant et extérieur à la profession médicale 114 ( * ) . Cet organisme pourrait être l'Agence d'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur (AERES), en lien avec le service central de prévention de la corruption. Elle serait dès lors un outil au service des responsables de comités d'experts : elle pourrait assurer la formation des experts sur les liens d'intérêts et sur la responsabilité des experts.
Une réflexion incluant l'ensemble de l'expertise publique, au-delà de la seule expertise sanitaire, a été amorcée, puisque l'article 52 de la loi de programmation relative à la mise en oeuvre du Grenelle de l'environnement 115 ( * ) a prévu la transmission au Parlement d'un rapport gouvernemental sur « l'opportunité de créer une instance propre à (...) garantir la transparence, la méthodologie et la déontologie des expertises » . Ce rapport doit être transmis aux assemblées avant le début août 2010.
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Proposition n° 12 :
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Proposition n° 13 :
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Outre ces réformes structurelles il est envisageable de compléter les dispositifs existants.
* 110 Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale, codifié aux articles R. 4127-1 et suivants du code de la santé publique.
* 111 Loi n° 93-121.
* 112 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).
* 113 IGAS, Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers, janvier 2009.
* 114 Rapport de la Direction générale de la santé, juin 2008.
* 115 Loi n° 2009-967 du 3 août 2009.