N° 40
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2019-2020
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Enregistré à la Présidence du Sénat le 9 octobre 2019 |
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) de la commission des affaires sociales (2) sur l' objectif national de dépenses d' assurance maladie ,
Par Mme Catherine DEROCHE et M. René-Paul SAVARY,
Sénateurs
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(1) Cette mission d'évaluation est composée de : M. Jean-Noël Cardoux, président ; Mme Michelle Meunier, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, vice - présidents ; M. Michel Amiel, Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Daniel Chasseing, Mme Véronique Guillotin, secrétaires ; MM. Bernard Bonne, Yves Daudigny, Gérard Dériot, Mmes Catherine Deroche, Élisabeth Doineau, Corinne Féret, Pascale Gruny, MM. Alain Milon, René-Paul Savary. (2) Cette commission est composée de : M. Alain Milon , président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général ; MM. René-Paul Savary, Gérard Dériot, Mme Colette Giudicelli, M. Yves Daudigny, Mmes Michelle Meunier, Élisabeth Doineau, MM. Michel Amiel, Guillaume Arnell, Mme Laurence Cohen, M. Daniel Chasseing , vice-présidents ; M. Michel Forissier, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, Corinne Féret, M. Olivier Henno , secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mmes Martine Berthet, Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Jean-Noël Cardoux, Mmes Annie Delmont-Koropoulis, Catherine Deroche, Chantal Deseyne, Nassimah Dindar, Catherine Fournier, Frédérique Gerbaud, M. Bruno Gilles, Mmes Michelle Gréaume, Nadine Grelet-Certenais, Jocelyne Guidez, Véronique Guillotin, Victoire Jasmin, M. Bernard Jomier, Mme Florence Lassarade, M. Martin Lévrier, Mmes Monique Lubin, Viviane Malet, Brigitte Micouleau, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Frédérique Puissat, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, Patricia Schillinger, MM. Jean Sol, Dominique Théophile, Jean-Louis Tourenne, Mme Sabine Van Heghe . |
AVANT-PROPOS
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Mesdames, Messieurs,
Depuis la révision constitutionnelle du 22 février 1996 1 ( * ) et l'instauration des lois de financement de la sécurité sociale, le Parlement vote chaque année un objectif national des dépenses d'assurance maladie, l'Ondam, distinct des objectifs de dépenses par branche (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, vieillesse, famille).
Entre 1997 et 2019, le montant des dépenses entrant dans le champ de l'Ondam est passé d'un peu plus de 90 milliards d'euros à près de 200 milliards d'euros : si cette évolution inclut des mesures de périmètre, elle traduit le fort dynamisme de la dépense de santé, porté par le vieillissement de la population et la technicité croissante des soins.
En plus de vingt ans, les lois de financement de la sécurité sociale et, singulièrement, l'Ondam, ont contribué, conformément à leur vocation, à nourrir le débat démocratique sur les dépenses de santé et à contenir leur progression dans un cadre soutenable pour les finances publiques , condition d'un équilibre durable de notre système de protection sociale et de notre modèle de prise en charge solidaire des soins.
Comme le notait le rapport sur le pilotage de la dépense d'assurance maladie établi en avril 2010 par un groupe de travail présidé par Raoul Briet, l'Ondam a « deux objectifs principaux : formaliser un objectif compatible avec les choix essentiels faits par le pays en matière de finances publiques et constituer la référence pour les politiques de régulation sectorielle. »
Pour autant, on constate aujourd'hui certaines limites dans la poursuite de cette finalité essentielle.
Si le respect depuis 2010 de l'objectif voté traduit un effort pour améliorer son pilotage, et ce faisant asseoir sa crédibilité, cette évolution marque une inflexion vers une logique plus comptable que sanitaire.
La Mecss a décidé de consacrer une mission à l'Ondam alors que des interrogations s'élèvent, de la part des acteurs du système de santé, sur la finalité même de cet outil et sa capacité à allier au pilotage budgétaire de la dépense de santé son pilotage stratégique pour accompagner la nécessaire transformation de notre système de soins .
C'est ainsi la « perte de sens » liée aux modes de régulation de l'Ondam qui a conduit le président de la fédération hospitalière de France (FHF), dans un communiqué publié au printemps 2019, à demander « un changement de logiciel ».
Les travaux conduits par vos rapporteurs n'ont pas pour objet de remettre en question l'intérêt majeur, pour donner au débat parlementaire sa pleine portée, de disposer d'un instrument de suivi de la dépense publique de santé et des leviers de maîtrise de sa progression, à travers un objectif ad hoc comme l'Ondam. Celui-ci reflète, quoiqu'imparfaitement, l'effort public en faveur de la prise en charge des soins, compatible avec le niveau de contribution jugé collectivement acceptable.
Cet outil mérite toutefois d'être repensé, tant dans sa construction que dans son suivi : non seulement pour permettre au Parlement d'avoir un débat plus transparent sur la juste couverture des besoins de santé et les moyens d'une régulation équitable et pertinente, mais également pour redonner du sens et de la visibilité aux acteurs du système de santé.
Alors que le pilotage budgétaire à courte vue atteint aujourd'hui ses limites en étant perçu comme une forme de « dictature de l'Ondam », des évolutions sont nécessaires pour renforcer l'adhésion des acteurs à des modes de pilotage et de régulation plus lisibles et plus équitables de la dépense de santé.
* 1 Loi constitutionnelle n° 96-138 du 22 février 1996 instituant les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS).