- L'ESSENTIEL
- LISTE DES RECOMMANDATIONS
- AVANT PROPOS
- I. UN TABLEAU CLINIQUE ALARMANT
- A. DES INDICATEURS DE SANTÉ PUBLIQUE
DÉGRADÉS
- 1. Une proportion d'enfants nés sans vie ou
décédés au cours de leur première année de
vie qui ne diminue plus voire augmente
- a) Un taux de mortinatalité parmi les plus
élevés d'Europe
- b) Une augmentation de la mortalité
infantile, en particulier au cours des premières semaines de vie
- (1) Un taux de mortalité infantile en
augmentation et parmi les plus mauvais d'Europe
- (2) Une surmortalité au cours du premier
mois de vie qui concerne à la fois les situations à bas risque et
celles à haut risque
- (3) Des morts inattendues du nourrisson en partie
évitables
- a) Un taux de mortinatalité parmi les plus
élevés d'Europe
- 2. Un nombre élevé de
nouveau-nés prématurés ou à la santé
fragile
- a) Des nouveau-nés qui naissent de plus en
plus précocement
- b) Une amélioration des dépistages
anténataux mais davantage de grossesses poursuivies en dépit de
pathologies foetales graves
- c) Des conséquences à moyen et long
terme en cas de prématurité ou de pathologies à la
naissance
- d) Des disparités dans la prise en charge et
le suivi des nouveau-nés vulnérables
- a) Des nouveau-nés qui naissent de plus en
plus précocement
- 3. Des décès maternels et
complications graves autour de la naissance encore trop fréquents
- a) Des décès maternels rares mais
majoritairement évitables
- b) Une souffrance psychique massive
- (1) Une mère sur cinq et un père sur
dix atteints de dépression périnatale
- (2) Le suicide, désormais première
cause de décès maternel
- c) Des difficultés, complications et
violences lors de la grossesse et de l'accouchement qui peuvent avoir des
conséquences à long terme
- (1) Davantage de grossesses à risque qui
peuvent donner lieu à des complications
- (2) De nombreux événements
indésirables imprévus voire imprévisibles lors de
l'accouchement
- (3) Des interventions chirurgicales et
instrumentales à surveiller
- (4) De la maltraitance et des violences
gynécologiques et obstétriques à ne pas occulter
- a) Des décès maternels rares mais
majoritairement évitables
- 1. Une proportion d'enfants nés sans vie ou
décédés au cours de leur première année de
vie qui ne diminue plus voire augmente
- B. UNE SITUATION TERRITORIALE
CONTRASTÉE
- 1. Dans l'Hexagone, des disparités
territoriales notables
- 2. Une situation outre-mer encore plus
préoccupante
- a) Des taux de mortalité également
plus élevés ainsi qu'une plus forte prévalence des
naissances prématurées et des enfants à faible poids
à la naissance
- b) Des indicateurs de santé publique plus
dégradés que la moyenne nationale
- c) Une plus forte précarité
socio-économique que dans l'Hexagone
- d) L'existence de certains indicateurs plus
favorables à la santé périnatale comme le taux
d'allaitement et des comportements à risque pendant la grossesse
moindres
- a) Des taux de mortalité également
plus élevés ainsi qu'une plus forte prévalence des
naissances prématurées et des enfants à faible poids
à la naissance
- 1. Dans l'Hexagone, des disparités
territoriales notables
- C. DES CAUSES IDENTIFIÉES DE FAÇON
PARTIELLE
- 1. Des mères en moins bonne santé,
plus précaires et plus âgées
- 2. Une fragmentation des bases de données
qui rend difficile l'analyse des effets induits par l'organisation du
système de santé et les pratique des professionnels
- 3. Une véritable culture de
l'évaluation à faire émerger pour fiabiliser les
données recueillies et analysées
- a) Un processus de certification des
établissements de santé ne prenant que peu en compte les
activités liées à la maternité et la
périnatalité
- b) Un suivi des événements
indésirables graves associés aux soins perfectible
- c) Une saisie trop inégale des certificats
de santé qui rend difficile toute exploitation au niveau national
- a) Un processus de certification des
établissements de santé ne prenant que peu en compte les
activités liées à la maternité et la
périnatalité
- 1. Des mères en moins bonne santé,
plus précaires et plus âgées
- A. DES INDICATEURS DE SANTÉ PUBLIQUE
DÉGRADÉS
- II. GARANTIR UN SUIVI ET UN ACCOMPAGNEMENT DE
PROXIMITÉ DANS LES MOIS AUTOUR DE L'ACCOUCHEMENT
- A. MIEUX INFORMER LES FUTURS ET JEUNES PARENTS
AVANT ET APRÈS LA NAISSANCE
- B. UN SUIVI MÉDICAL À MIEUX
COORDONNER ET À ARTICULER À UN ACCOMPAGNEMENT GLOBAL À LA
PARENTALITÉ
- 1. La sage-femme et le médecin
généraliste, référents principaux de la grossesse
et du suivi post-natal
- a) La sage-femme au coeur de la prise en charge de
la femme enceinte
- (1) Un suivi de grossesse principalement
effectué par les sages-femmes
- (2) La « sage-femme
référente » : un dispositif à amplifier et
à mieux intégrer dans le parcours de soins
- (3) Une amélioration du suivi
anténatal à mener en clarifiant le rôle des
différents acteurs et en apportant une vigilance particulière
à la déclaration de grossesse au cours du premier trimestre
- b) Un suivi du nouveau-né principalement
assuré par le médecin généraliste dans un contexte
de manque croissant de pédiatres
- a) La sage-femme au coeur de la prise en charge de
la femme enceinte
- 2. Une préoccupation quant à la
formation de l'ensemble des professionnels à la prise en charge de la
périnatalité
- a) Une formation aux enjeux de la
périnatalité fragile en dehors des spécialistes
- (1) Renforcer la formation des médecins
généralistes aux enjeux de la périnatalité
- (2) Assurer une meilleure reconnaissance de leurs
compétences et une formation modernisée aux infirmières
puéricultrices
- (3) Adapter la formation des médecins
urgentistes aux enjeux du transport pédiatrique et
néonatal
- (4) Disposer d'une expertise néonatale et
pédiatrique à tous les niveaux de la prise en charge
- b) Une meilleure coordination des professionnels
de santé et une formation continue efficiente indispensables pour
améliorer la prise en charge de la mère et du
nouveau-né
- (1) La formation continue au centre de
l'amélioration des pratiques
- (2) Les dispositifs spécifiques
régionaux de périnatalité : un acteur incontournable
de la coordination des professionnels de santé
- a) Une formation aux enjeux de la
périnatalité fragile en dehors des spécialistes
- 3. Une indispensable redéfinition de la
place et des missions des PMI
- a) Une activité sous tension, avec des
moyens inégaux selon les territoires
- b) Un rôle et des missions en mutation
- c) Une image dégradée et une
universalité mal appréhendée
- d) Pour une PMI au coeur de l'accompagnement et du
suivi périnatal
- (1) Conforter le rôle pivot des PMI entre
les différents acteurs
- (2) Renforcer l'attractivité des services
de la PMI
- (3) Clarifier le financement de certains actes de
PMI
- a) Une activité sous tension, avec des
moyens inégaux selon les territoires
- 1. La sage-femme et le médecin
généraliste, référents principaux de la grossesse
et du suivi post-natal
- C. MIEUX ACCOMPAGNER LES PARENTS FACE AUX RISQUES
DE LA PÉRIODE POST-PARTUM
- 1. Des problématiques de santé
mentale mieux identifiées mais insuffisamment prises en charge
- 2. Un accompagnement post-natal à
déployer sur tout le territoire
- a) Renforcer le suivi médical
post-accouchement de la mère à domicile
- b) Assurer un meilleur suivi des nourrissons et
accompagner les parents dans les soins et interactions avec leur
bébé, avec des solutions de proximité
- (1) Encourager les « soins de
développement » et les « interactions
précoces » dès la maternité
- (2) Reconnaître pleinement le rôle des
puéricultrices et auxiliaires de puériculture
- (3) Développer les offres d'accompagnement
de proximité et d'« aller vers »
- c) Faciliter la transition et l'articulation avec
la vie professionnelle des jeunes parents
- a) Renforcer le suivi médical
post-accouchement de la mère à domicile
- 1. Des problématiques de santé
mentale mieux identifiées mais insuffisamment prises en charge
- A. MIEUX INFORMER LES FUTURS ET JEUNES PARENTS
AVANT ET APRÈS LA NAISSANCE
- III. SE SAISIR DE L'INCONTOURNABLE TRANSFORMATION
DE L'OFFRE DE LIEUX ET MODES D'ACCOUCHEMENT
- A. UN RÉSEAU DE MATERNITÉS
AUJOURD'HUI INADAPTÉ AUX RÉALITÉS SOCIALES ET SANITAIRES
ET AUX RESSOURCES
- 1. L'évolution de la natalité et des
dynamiques territoriales, un défi pour le maillage en
maternités
- a) Depuis les années 1970, une prise
en charge des accouchements quasi exclusivement hospitalière qui a
permis une baisse de la mortalité
- (1) Une prise en charge des accouchements
fondée sur un maillage en maternités publiques et
privées
- (2) Moins de 2 % d'accouchements
extra-hospitaliers
- b) Un réseau gradué de
maternités, qui a amélioré les soins apportés aux
nouveau-nés vulnérables, mais ne garantit pas toujours une prise
en charge adéquate
- (1) Un principe de gradation des risques et des
soins pour le nouveau-né depuis 1998
- (2) De trop nombreux accouchements de
nouveau-nés vulnérables dans des maternités
inadaptées
- (3) Un défaut de prise en compte des
risques maternels
- c) Une baisse de la natalité et une
distribution géographique des naissances contrastée
- (1) Une diminution des naissances de 20 %
entre 2010 et 2023
- (2) Une natalité plus concentrée et
qui diminue de plus de 30 % dans certains territoires
- d) Une concentration des maternités depuis
vingt ans
- (1) 40 % de fermetures de maternités
depuis 1995
- (2) Des temps de trajet accrus vers les
maternités pas toujours anticipés
- a) Depuis les années 1970, une prise
en charge des accouchements quasi exclusivement hospitalière qui a
permis une baisse de la mortalité
- 2. Des femmes aux attentes multiples, entre
sécurité, proximité et personnalisation de la prise en
charge
- a) Des exigences fortes de sécurité
- b) Un attachement à la
proximité
- c) Un souhait de personnalisation de la prise en
charge
- d) Une demande croissante d'accouchements moins
médicalisés
- (1) Des souhaits d'accouchements physiologiques
qui ne se retrouvent pas pleinement dans les accouchements
réalisés
- (2) Une augmentation des accouchements à
domicile
- a) Des exigences fortes de sécurité
- 3. Des ressources médicales et
paramédicales en tension dans un écosystème en mutation
- a) Une démographie très insuffisante
au regard des besoins
- (1) Les
gynécologues-obstétriciens : une profession en augmentation
mais très fortement mise à contribution dans le cadre de la
permanence des soins
- (2) Un nombre de pédiatres
spécialisés en néonatologie trop faible pour assurer la
performance du système de santé périnatale
- (3) Les sages-femmes : une démographie
de plus en plus tournée vers l'exercice libéral
- b) Une recherche d'équilibre entre vie
professionnelle et vie privée qui affecte la permanence des soins
- c) Une exigence renforcée de
sécurité et de stabilité des équipes : la
priorité des professionnels de santé
- a) Une démographie très insuffisante
au regard des besoins
- 1. L'évolution de la natalité et des
dynamiques territoriales, un défi pour le maillage en
maternités
- B. UN STATU QUO CONDUISANT À UN LENT
« POURRISSEMENT »
- 1. Une fragilisation de fait du réseau de
maternités
- a) Des équipes incomplètes ou non
stables identifiées comme porteuses de sérieux risques dans la
prise en charge
- b) De petites structures confrontées
à des problèmes majeurs d'effectifs
- c) Dans un contexte de tensions sur les
ressources, une menace de fragilisation d'établissements
structurants
- d) Des établissements confrontés
à des difficultés particulières dans certains territoires
- a) Des équipes incomplètes ou non
stables identifiées comme porteuses de sérieux risques dans la
prise en charge
- 2. Une insuffisante lisibilité et
intelligibilité des conditions de qualité et de
sécurité des prises en charge pour les mères et les
nourrissons
- 3. Un système déjà au bord de
la rupture : des fermetures de maternités, temporaires voire
définitives, subies et parfois mal préparées
- 1. Une fragilisation de fait du réseau de
maternités
- C. CONDUIRE LA TRANSFORMATION POUR NE PAS SUBIR
UNE RESTRUCTURATION
- 1. Un impératif de sécurité
à faire primer
- 2. Un renforcement nécessaire de
l'encadrement dans les secteurs de naissance
- 3. Mener un audit national des situations de
chaque structure dans son contexte territorial
- 4. Assumer une transformation de l'offre de
maternités répondant de manière équilibrée
aux enjeux de sécurité et de proximité des soins
- a) Renforcer les structures de types 2 et
3 pour assurer la robustesse du réseau de maternités et
concentrer l'acte d'accouchement sur ces structures
- (1) Sécuriser l'acte d'accouchement sur des
plateaux techniques viables
- (2) Un renforcement indispensable de l'offre de
réanimation néonatale sur le territoire
- (3) Améliorer la coordination pour
l'orientation des parturientes et le fonctionnement des plus petites
structures
- (4) Un plus faible nombre de structures
d'accouchement pour une offre plus diversifiée
- (5) Assurer un maillage territorial
pertinent
- b) Engager la transformation de maternités
fragiles en « maternités sans accouchement »
assurant le suivi pré-natal et post-natal
- (1) Permettre un retour de couche en
proximité au plus tôt
- (2) Garantir des structures de suivi en
proximité partout sur le territoire
- c) En cohérence, assurer un renforcement
des transports sanitaires et des hôtels maternels
- (1) Garantir une forte réactivité de
transports sanitaires renforcés et mieux adaptés
- (2) Améliorer une offre d'hôtels
maternels
- d) Une réforme du financement des
activités d'obstétrique à mener conjointement
- a) Renforcer les structures de types 2 et
3 pour assurer la robustesse du réseau de maternités et
concentrer l'acte d'accouchement sur ces structures
- 5. Des modes d'accouchement complémentaires
à accompagner : garantir une offre d'accouchement accompagné
à domicile et de maisons de naissance
- 1. Un impératif de sécurité
à faire primer
- A. UN RÉSEAU DE MATERNITÉS
AUJOURD'HUI INADAPTÉ AUX RÉALITÉS SOCIALES ET SANITAIRES
ET AUX RESSOURCES
- I. UN TABLEAU CLINIQUE ALARMANT
- EXAMEN DU RAPPORT
- LISTE DES PERSONNES ENTENDUES
PAR LA MISSION D'INFORMATION
- LISTE DES PERSONNES ENTENDUES
PAR LA RAPPORTEURE
- LISTE DES CONTRIBUTIONS ÉCRITES
- LISTE DES DÉPLACEMENTS
- TABLEAU DE MISE EN oeUVRE ET DE SUIVI
DES RECOMMANDATIONS (TEMIS)
- ANNEXES
Transformation de l'offre de soins périnatals dans les territoires : le travail doit commencer - Rapport
Rapports d'information
Rapport d'information n° 753 (2023-2024), tome I, déposé le