SÉANCE DU 13 NOVEMBRE 1996

M. le président. « Art. 1er. - Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 1997. »
Je donne lecture du rapport annexé :

« Rapport du Gouvernement
présentant les orientations de la politique de santé
et de sécurité sociale et les objectifs
qui déterminent les conditions générales
de l'équilibre financier

« La loi organique du 22 juillet 1996 a prévu que la loi de financement de la sécurité sociale approuverait chaque année un rapport définissant les conditions générales de l'équilibre de la sécurité sociale et les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale.
« Maîtriser les dépenses tout en améliorant la qualité et l'efficacité de notre protection sociale, développer le juste soin, mettre en oeuvre la réforme en profondeur de l'assurance maladie, élargir l'assiette du financement de la protection sociale, et notamment de l'assurance maladie, permettre une avancée significative dans la voie du retour à l'équilibre, telles sont les ambitions de cette première loi de financement.
« La nécessité de préserver notre système de protection sociale et de le rendre plus juste et plus efficace exigeait une réforme en profondeur. La réforme annoncée le 15 novembre 1995 a fixé trois objectifs à la refondation du système de sécurité sociale. Il s'agissait tout d'abord de renforcer la démocratie en donnant au Parlement les compétences pour se prononcer sur les orientations de la sécurité sociale. Il fallait ensuite rénover le paritarisme afin de donner aux partenaires sociaux les moyens de la gérer plus efficacement. Il était enfin nécessaire d'engager la réforme de l'assurance maladie afin de placer le malade au coeur du fonctionnement du système de santé, d'améliorer la qualité des soins en offrant à chacun le juste soin et d'assurer l'égal accès aux soins par la mise en oeuvre de l'assurance maladie universelle.
« 1. Les orientations actuelles de la politique de sécurité sociale en faveur des familles et des personnes âgées seront maintenues.
« 1.1. La rénovation de la politique familiale engagée par la loi relative à la famille du 25 juillet 1994 sera poursuivie.
« La France mobilise chaque année environ 4,5 pour cent de la richesse nationale pour sa politique familiale, sous forme de prestations sociales et d'aides sociales et fiscales. Cela correspond à un taux d'effort que très peu d'autres pays européens atteignent dans ce domaine.
« 1.1.1. La montée en charge plus forte que prévue de la loi famille du 25 juillet 1994 affecte durablement les comptes de la branche.
« La loi du 25 juillet 1994 relative à la famille a profondément renouvelé le cadre de la politique familiale en tenant compte des évolutions et des attentes des familles et en s'adaptant à la montée du taux d'activité des mères de famille. Le Gouvernement soutient une politique familiale ambitieuse ayant pour triple objectif d'améliorer l'accueil des jeunes enfants, d'aider les familles ayant de jeunes adultes à charge, de mieux prendre en compte les besoins spécifiques de certaines familles (familles adoptantes, familles qui connaissent des naissances multiples, familles dont l'état de santé de l'enfant demande une plus grande disponibilité).
« Ainsi, l'ensemble des mesures relatives à la prise en charge des jeunes enfants (APE, AGED, AFEAMA), ont connu une dynamique bien supérieure à ce qui avait été prévu en 1994. De 1994 à 1996, les prestations versées au titre de l'APE et de l'AGED ont plus que doublé. Le coût de ce premier volet de la loi est désormais évalué à 8,5 milliards de francs en 1996, 11,7 milliards en 1997 (contre 7,9 milliards initialement prévus) et à 14 milliards de francs en régime de croisière (contre 10 milliards prévus).
« 1.1.2. Un nouvel élan sera donné à la politique familiale.
« Des recettes nouvelles seront apportées à la branche famille afin qu'elle dispose de moyens pour pouvoir faire face aux besoins des familles. En premier lieu, l'extension de l'assiette de la CSG, telle qu'elle est prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997, apportera 3,1 milliards de francs supplémentaires pour la branche. En second lieu, les taux de cotisations de l'État et des entreprises publiques se rapprocheront de ceux appliqués à l'ensemble des entreprises (de 4,8 pour cent actuellement à 5,2 pour cent, le taux normal étant de 5,4 pour cent). Le rendement en 1997 de ces deux mesures annoncées le 15 novembre 1995 a été pris en compte dans l'évaluation des perspectives financières de la branche soumises à la Commission des comptes de la sécurité sociale.
« Le rééquilibrage de la branche permettra de dégager de nouvelles perspectives pour la politique familiale. D'ores et déjà, des mesures favorables aux familles ont été prises. Ainsi :
« _ la loi du 5 juillet 1996 a étendu aux DOM le versement de l'allocation parentale d'éducation (APE) et de l'allocation pour jeune enfant (APJE) à compter du 1er janvier 1996 ;
« _ la loi du 5 juillet 1996 relative à l'adoption institue des mesures favorables pour les familles adoptantes en matière de prestations familiales ;
« _ le Gouvernement propose des mesures destinées à rendre la fiscalité plus favorable aux familles, et plus particulièrement aux familles modestes (remplacement de la décote par une tranche d'imposition à taux zéro fortement élargie) : d'ici cinq ans, 1,5 million de familles supplémentaires pourront ainsi être exonérées d'impôt sur le revenu ;
« _ tenant compte des préoccupations exprimées par le mouvement familial, le Gouvernement a décidé de ne pas proposer au Parlement l'assujettissement des allocations familiales à l'impôt sur le revenu ou à la CSG.
« Dans le prolongement de la Conférence de la famille réunie le 6 mai dernier, cinq groupes de travail doivent remettre avant la fin de l'année leurs conclusions destinées à accroître l'efficacité de la politique familiale, sur les points suivants : la famille aujourd'hui, la compensation des charges familiales et les aides aux familles, la famille avec enfant et son environnement, les relations intergénérations, la famille et le travail. Ces propositions serviront de base aux concertations qui devront avoir lieu en 1997 et éclaireront le Gouvernement dans ses choix.
« 1.2. Le rééquilibrage progressif des comptes de la branche vieillesse s'inscrit dans une politique d'amélioration de la prise en charge des personnes âgées.
« La réforme des retraites de 1993 et la poursuite de la prise en charge par le Fonds de solidarité vieillesse des dépenses de solidarité permettent d'engager le rééquilibrage des comptes de la CNAVTS malgré les tendances lourdes de la dégradation du rapport démographique. L'allongement de la durée d'assurance (150 à 160 trimestres) et la réforme du mode de calcul du salaire moyen (10 à 25 ans) devraient induire une économie de plus de 4 milliards de francs en l'an 2000 et de presque 28 milliards de francs en 2010.
« Le rythme d'évolution en valeur des prestations financées par le régime général s'infléchit depuis 1994, passant de 5,8 pour cent en 1994 à 5,3 pour cent en 1996. Il devrait être de 4 pour cent en 1997. Toutefois, si la loi du 22 juillet 1993 garantit la pérennité de notre système de retraite par répartition, elle laisse subsister un déficit tendanciel. Ainsi, pour l'exercice 1996, le déficit devrait atteindre 5,7 milliards de francs.
« La situation financière du Fonds de solidarité vieillesse devrait permettre de procéder à une nouvelle étape dans le financement des avantages non contributifs prévu par la loi. Ainsi, le Gouvernement souhaite améliorer, par une mesure réglementaire, le taux de prise en charge par le FSV des périodes de validation pour les chômeurs non indemnisés. Cette mesure contribuerait à l'équilibre de la branche à hauteur de 1,5 milliard de francs dès 1997.
« Le Gouvernement entend franchir une première étape dans la mise en place de la prestation autonomie. La prestation spécifique de dépendance (PSD), prévue par une proposition de loi sénatoriale soutenue par le Gouvernement, répond à cet objectif.
« Dans l'attente de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des établissements accueillant des personnes âgées, le Gouvernement a décidé de proposer au Parlement que 14 000 lits de section de cure médicale, qui ont été autorisés mais qui n'ont pas été ouverts faute de financements correspondants, soient effectivement créés dans un délai de deux ans.
« Cette mesure permettra d'améliorer significativement la prise en charge des besoins de soins des personnes lourdement dépendantes en établissement.
« Elle conduira à prévoir une augmentation de 10 pour cent en deux ans des dépenses d'assurance maladie pour les sections de cure médicale. »
« Ces lits seront prioritairement attribués aux zones sous-équipées en tenant compte des autorisations déjà accordées, de l'évolution de leur situation démographique et des efforts qu'elles auront engagés concrètement dans l'adaptation de l'offre d'hospitalisation aux besoins, tel que le prévoit l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée.
« 1.3. L'adaptation des modalités de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles sera poursuivie et la politique de prévention de ces risques renforcée.
« L'amélioration de la situation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles et de leurs ayants droit sera poursuivie en 1997. Ainsi, le taux d'incapacité permanente partielle ouvrant droit à la mensualisation des rentes sera abaissé de 66,66 % à 50 % et la mensualisation des rentes d'ayants droit sera ensuite engagée. Le salaire pris en compte pour le calcul des rentes à la date de consolidation sera revalorisé, permettant ainsi une indemnisation d'un meilleur niveau pour les victimes. De même, les formalités pour les demandes de prise en charge d'un accident du travail après le décès de l'assuré seront allégées.
« Les tableaux de maladies professionnelles seront régulièrement remis à jour compte tenu des études épidémiologiques réalisées, permettant ainsi un meilleur accès des victimes à la réparation financière. L'extension du système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles, mis en place en 1993 et fondé sur l'expertise d'un comité régional composé de trois médecins, sera poursuivie. Enfin, un nouveau plan pluriannuel de prévention sera mis en place pour les années 1997-1999. Ce plan définira les principales orientations dans le cadre desquelles les caisses devront inscrire leurs actions en matière de prévention des risques professionnels.
« 2. Les priorités retenues par la Conférence nationale de santé seront mises en oeuvre.
« Prévue par l'ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, la Conférence nationale de santé est notamment chargée de « proposer les priorités de la politique de santé publique et des orientations pour la prise en charge des soins ». Elle s'est tenue à Paris du 2 au 4 septembre 1996. Son rapport est transmis au Parlement parallèlement au présent rapport. Les travaux de cette première conférence se sont appuyés sur le rapport du Haut comité de la santé publique, intitulé « La santé en France ».
« 2.1. Globalement satisfaisant, l'état sanitaire de la population peut néanmoins être amélioré.
« L'espérance de vie des hommes se situe dans la moyenne des pays industrialisés, celle des femmes étant une des plus élevées au monde. Entre 1980 et 1992, l'espérance de vie au-delà de soixante-cinq ans a connu une augmentation régulière, de 2,1 ans pour les hommes et 2,2 ans pour les femmes. La France bénéficie ainsi de l'allongement de l'espérance de vie le plus important au sein de l'Union européenne. Parallèlement, l'espérance de vie sans incapacité progresse, témoignant ainsi d'une réelle amélioration du bien-être de la population.
« Le rapport du Haut comité montre toutefois que les inégalités devant la maladie et la mort restent marquées, notamment entre groupes sociaux et surtout entre régions. La réduction de ces inégalités régionales nécessite une déclinaison régionale rapide des orientations proposées par la Conférence nationale de santé, notamment dans le cadre des conférences régionales prévues en 1997 ainsi qu'une répartition des moyens, notamment hospitaliers, qui différencie nettement les régions en fonction de leur niveau d'offre de soins et des inégalités de financement existantes.
« Le rapport souligne par ailleurs des points particuliers. Ainsi, la part des maladies virales (Sida, hépatites) dans les pathologies infectieuses a sensiblement augmenté. Avec un taux de 90 cas de Sida par million d'habitants, la France se situe au troisième rang des pays de l'Union européenne. Un effort particulier a été engagé en 1996 avec le développement des trithérapies dont plus de quinze mille malades ont pu bénéficier. Il sera poursuivi en 1997.
« Les priorités reconnues par la Conférence nationale de santé seront favorisées :
« _ donner des moyens à la promotion de la santé et à son évaluation ;
« _ coordonner les actions en faveur de l'enfance pour mieux en assurer la continuité de la maternité à l'adolescence ;
« _ renforcer immédiatement les actions et les programmes de prévention-éducation visant à éviter la dépendance chez l'adolescent (alcool, tabac, drogue, médicaments psychotropres) ;
« _ maintenir en milieu de vie ordinaire les personnes âgées dépendantes qui en font librement le choix ;
« _ améliorer les performances du système de lutte contre le cancer ;
« _ prévenir les suicides ;
« _ obtenir plus d'informations sur les morts accidentelles (hors accidents de la route et du travail) ;
« _ réduire les accidents iatrogéniques évitables ;
« _ garantir à tous l'accès à des soins de qualité ;
« _ réduire les inégalités de santé intra et interrégionales.
« 2.2. Les impératifs de prévention et d'évaluation sont au coeur des priorités de santé publique dégagées par la Conférence nationale de santé.
« La mise en oeuvre des priorités de santé publique.
« Les préoccupations de la conférence sur le renforcement de la prévention et de l'éducation en ce qui concerne les dépendances notamment chez les jeunes (alcool, tabac, drogue), la nécessité d'améliorer la coordination des soins, l'enjeu que constituent le développement et la généralisation d'une démarche d'évaluation, ainsi que la réduction de la mortalité prématurée (décès survenus avant l'âge de soixante-cinq ans), sont des préoccupations que le Gouvernement fait siennes.
« Dès 1997, la mise en oeuvre de la réforme hospitalière visera à corriger les inégalités interrégionales face à la santé. Des mesures sont également proposées dans le projet de loi de financement afin de limiter la consommation de tabac et d'alcool. Enfin, en vue de garantir l'égal accès de tous aux soins, le projet de loi relatif à l'assurance maladie universelle sera présenté au début de l'année 1997.
« Les actions en faveur des populations les plus exposées.
« Conformément aux priorités dégagées par la Conférence nationale de santé, le Gouvernement renforcera le dispositif d'accès aux soins des personnes les plus démunies : schéma départemental obligatoire, accueil adapté dans les hôpitaux, accès assuré à la médecine préventive par un rôle accru des centres d'examen de santé de l'assurance maladie, lutte renforcée contre la tuberculose.
« Une politique déterminée de prévention des risques sanitaires.
« L'évolution au cours des dix dernières années des menaces sanitaires liées aux maladies infectieuses (notamment les nouveaux risques résultant des agents transmissibles non conventionnels ou prions) a rendu encore plus nécessaires le renforcement des mesures de surveillance et la capacité à déclencher des alertes et des interventions épidémiologiques rapides.
« Le développement du Réseau national de santé publique (RNSP) en 1992 répond à ce souci de surveillance et d'intervention rapide. Quatre cellules interrégionales d'épidémiologie d'intervention ont été créées depuis le début de l'année auprès des directions régionales des affaires sanitaires et sociales. Elles renforceront l'action des services déconcentrés de l'État et l'articulation entre le RNSP et ces services. D'ici 1998, l'ensemble du territoire national sera couvert.
« Enfin, la sécurité sanitaire passe par une démarche d'amélioration de l'organisation administrative en matière d'expertise, de définition de mise en oeuvre des mesures à prendre, de délivrance des autorisations et de coordination des contrôles pour les produits industriels, biologiques, sanitaires ou alimentaires. Cette démarche débouchera en 1997.
« Les moyens budgétaires de l'État en 1997.
« Les programmes et dispositifs de l'État en faveur de la protection sanitaire de la population sont dotés de 430 millions de francs dans le projet de loi de finances pour 1997 contre 406 millions de francs en 1996, à structure constante. Cette progression de 6 % des crédits dans un contexte de stabilité en francs courants de l'ensemble des dépenses budgétaires témoigne de l'importance que le Gouvernement attache à l'amélioration de la santé publique.
« Par ailleurs, afin d'intensifier la lutte contre les grands fléaux, le Gouvernement prévoit de renforcer en 1997 les actions de lutte contre la toxicomanie et contre le Sida, dont les crédits progresseront respectivement de 8,6 % et de 5,3 %.
« 3. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale met en oeuvre une réforme en profondeur du financement de la sécurité sociale.
« 3.1. La structure du financement de l'assurance maladie est inadaptée.
« L'assurance maladie était la seule des branches de la sécurité sociale à n'avoir pas fait l'objet, à ce jour, de réformes importantes quant à son mode de financement. Cela se traduit notamment dans la structure de ses ressources, qui sont encore composées à titre quasiment exclusif de cotisations sociales. Cette structure de financement conduit à faire peser l'essentiel du prélèvement sur les revenus d'activité.
« C'est une source d'iniquité : à revenu égal et pour des prestations identiques, l'effort demandé aux ménages peut s'avérer très variable selon la structure du revenu. Ceci est d'autant plus dommageable que la structure de revenus tend à évoluer au profit des revenus du patrimoine. Ainsi, de 1970 à 1993, la part des revenus du patrimoine dans le revenu des ménages est passée de 7 % à plus de 11 %. L'assiette des cotisations sociales n'a pas pris en compte ces évolutions.
« Par ailleurs, l'élargissement de l'assiette sur laquelle reposent les ressources de l'assurance maladie s'inscrit dans la perspective d'une assurance maladie universelle.
« 3.2. La réforme du financement de l'assurance maladie repose sur la contribution sociale généralisée.
« Le Gouvernement propose au Parlement, conformément aux engagements pris le 15 novembre 1995, une réforme du financement des différents régimes d'assurance maladie par un prélèvement assis sur l'ensemble des revenus. Ce prélèvement, identique pour l'ensemble des régimes, doit se substituer progressivement à une part des cotisations actuellement à la charge des assurés. La contribution sociale généralisée (CSG) a été retenue comme support de cette opération de transfert.
« 3.2.1. L'élargissement de l'assiette de la CSG.
« L'utilisation de la CSG passe cependant par une adaptation de son assiette : de nombreux rapports, notamment ceux du Conseil des impôts, ont récemment souligné que ce prélèvement, pour être parfaitement équitable, devait subir quelques correctifs afin notamment de porter plus largement sur les revenus du capital.
« Aussi est-il proposé dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale que l'assiette de la CSG fasse l'objet d'un élargissement, comme l'avait annoncé le Premier ministre le 15 novembre 1995. Cette extension d'assiette conduit, pour les revenus d'activité, à une assiette identique à celle retenue pour la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) : cette harmonisation permet notamment de simplifier les opérations de précompte incombant aux entreprises.
« Pour les revenus de remplacement, et compte tenu de son taux, l'extension retenue est moins large que celle en vigueur pour la CRDS. Si les indemnités journalières de maladie, maternité, accidents du travail entrent, comme en matière de CRDS, dans l'assiette de la CSG, les prestations familiales et les aides au logement en demeurent exclues.
« Les règles applicables aux retraites, préretraites, allocations de chômage et pensions d'invalidité sont, quant à elles, adaptées par rapport à celles applicables actuellement aux cotisations. Ainsi, les pensions des personnes imposables mais non imposées du fait des réductions d'impôt seront soumises à la CSG. Cette nouvelle règle d'assujettissement est conforme à celle qui prévaut déjà en matière de taxe d'habitation.
« En ce qui concerne enfin les revenus du patrimoine, l'assiette retenue est, comme pour les revenus d'activité, identique à celle de la CRDS. Cette nouvelle définition de l'assiette permet de rééquilibrer le poids du prélèvement entre les différents revenus comme le montre le tableau ci-dessous.

ASSIETTE DE LA COTISATION ÉTENDUE

		Produit de la cotisation maladie	Produit de la CSG	Produit de la CSG étendue
Revenus d'activité	62	81	74	71
Revenus de remplacement	27	19	19	18
Revenus du patrimoine	11	0	7	11

« Au total, la valeur du point de CSG était de 41,3 milliards de francs ; elle peut être désormais estimée à 44,2 milliards de francs. C'est sur les bases de la CSG ainsi modifiée que le Gouvernement propose d'opérer en 1997 une première étape du transfert entre la cotisation maladie et la CSG.
« 3.2.2. Le transfert entre la cotisation maladie et la CSG.
« La réforme du financement doit permettre une baisse des prélèvements pesant sur les revenus d'activité, contrepartie logique du rééquilibrage du prélèvement entre catégories de revenus. Le relèvement d'un point de la CSG proposé par le Gouvernement et affecté à l'assurance maladie s'accompagnera d'une diminution simultanée de 1,3 point de la cotisation maladie sur les revenus d'activité. Le Gouvernement propose que ce point supplémentaire de CSG soit déductible, puisqu'il se substitue à un prélèvement lui-même déductible de l'impôt sur le revenu.
« Les titulaires de revenus de remplacement assujettis en raison de la non-prise en compte des réductions d'impôt dans l'appréciation du critère d'exonération seront soumis à la fraction de la CSG affectée à l'assurance maladie (soit un prélèvement de 1 point).
« Il convient de souligner que l'extension d'assiette de la CSG n'a pas un impact sur la seule assurance maladie. Elle se traduit également par des recettes accrues pour la branche famille et pour le Fonds de solidarité vieillesse. Cet apport de ressources au FSV permet de transférer une partie des recettes de ce fonds (droit de consommation sur les alcools) vers les régimes d'assurance maladie. Au total, aucun régime ne sera pénalisé, la CNAMTS et la CANAM bénéficiant même d'un apport de financement supplémentaire. Cette opération constitue une première étape. Au vu de ses résultats, la substitution de la CSG à la cotisation maladie a vocation à se poursuivre dans les prochaines années.
« 4. Le projet de loi de financement pour 1997 marque une étape significative dans le redressement financier du régime général.
« Alors que le retour à une croissance économique plus ferme permet d'envisager, pour 1997, une évolution des recettes plus soutenue qu'en 1996, le mouvement d'inflexion des dépenses doit être conforté. La politique de maîtrise des dépenses de santé sera poursuivie sans que des mesures de déremboursement interviennent.
« 4.1. Malgré le ralentissement des dépenses d'ores et déjà engagé et une conjoncture économique plus favorable en 1997, la réduction spontanée du déficit n'est pas d'une ampleur suffisante.
« 4.1.1. Sur la base d'hypothèses prudentes en matière d'activité économique, les recettes du régime général accéléreraient progressivement en 1997.
« Après avoir marqué une pause à partir du printemps 1995, l'économie française a amorcé un redémarrage au premier semestre 1996. Dans ce contexte, le projet de loi de finances a retenu une hypothèse de croissance du PIB de 2,3 % en 1997 cohérente avec les prévisions retenues par nos partenaires européens, notamment l'Allemagne et avec celles des principaux instituts de prévision (par exemple : OCDE : 2,4 % ; OFCE : 2,2 %).
« La prévision de croissance des effectifs salariés de 0,8 pour cent est conforme avec l'amélioration du contenu en emplois de la croissance. Le salaire moyen connaîtrait une légère accélération nominale de + 2,1 % à + 2,5 %. Au total, la masse salariale, principale assiette des ressources du régime général, augmenterait en valeur de 3,3 %.
« 4.1.2. L'inflexion des dépenses devrait se confirmer en 1997. »
« La progression spontanée des prestations légales servies par le régime général toutes branches confondues poursuit son ralentissement. Elle devrait être de 2,6 % en 1997, soit 1,3 % en termes réels, hors mesures de redressement du projet de loi de financement.
« L'inflexion des dépenses d'assurance maladie a été très perceptible au cours de l'année 1996. La prolongation de cette tendance en 1997 permet à la Commission des comptes de la sécurité sociale de retenir un taux de croissance des dépenses d'assurance maladie inférieur à 2,5 % en 1997, des prestations vieillesse de moins de 4 % et des prestations familiales de 1,7 %.
« Toutes branches confondues, le processus de rééquilibrage est engagé : dans un contexte de croissance modérée, inférieure à la croissance potentielle de l'économie, la croissance spontanée des dépenses (+ 2,6 %) s'inscrit à un niveau inférieur à la croissance des recettes (+ 3,1 %). Ainsi, avant toute mesure supplémentaire de redressement, le déficit tendanciel s'établit à 47,2 milliards de francs en 1997 après un déficit de 51,5 milliards de francs en 1996.
« 4.2. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 propose d'amplifier le rééquilibrage sans déremboursement ni hausse des cotisations.
« 4.2.1. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale propose un ensemble de mesures spécif"ques contribuant au rééquilibrage de la branche maladie, dans une logique de promotion du juste soin.
« Des outils au service du respect du juste soin.
« Selon l'OCDE, la France a consacré 9,9 % de sa richesse nationale en 1995 aux dépenses de santé. Ce niveau est supérieur à celui de nos principaux voisins (Allemagne : 9,6 %, Italie : 7,7 %, Royaume-Uni : 6,9 %). L'augmentation de ces dépenses ne garantit pas nécessairement l'amélioration de la qualité des soins ni un niveau élevé de prise en charge par l'assurance maladie. Les résultats de la France en matière d'indicateurs de santé publique ne sont d'ailleurs pas meilleurs que ceux de nos voisins.
« La réforme structurelle de l'assurance maladie aura notamment pour effet de renforcer en 1997 les outils de la maîtrise médicalisée des dépenses et la pratique du « juste soin » (respect des références médicales opposables, contrôle accru des arrêts de travail, des transports sanitaires et du respect des indications thérapeutiques des médicaments, formation médicale continue...). Elle prévoit également de diffuser à toute la population le carnet de santé qui sera un outil de responsabilisation des assurés et des professionnels.
« Par ailleurs, la répartition des moyens entre les régions et les hôpitaux devrait permettre de mieux ajuster les budgets aux besoins, aux coûts et à l'activité réelle des établissements, le développement accéléré des médicaments génériques va dégager des économies significatives, et la cessation anticipée d'activité de médecins âgés de cinquante-six à soixante-cinq ans devrait permettre de mieux maîtriser la démographie médicale.
« La mise en oeuvre de ces instruments permettra de dépenser mieux dès 1997. C'est pourquoi l'objectif national de dépenses d'assurance maladie peut être fixé dans le projet de loi de financement à 600,2 milliards de francs, en augmentation de 10 milliards par rapport à 1996. Cet objectif est à comparer à ce qu'aurait été le niveau tendanciel des dépenses sans ces mesures, soit 604,5 milliards de francs pour l'ensemble des régimes.
« Les mécanismes de régulation existants, qui ont été renforcés, ainsi que les différentes sources d'économies citées plus haut, permettent de considérer cet objectif comme réaliste. Il ne s'agit pas pour autant d'une enveloppe de crédits limitatifs, à la différence des lois de finances. Des droits sont ouverts et les prestations seront évidemment servies.

L'OBJECTIF NATIONAL
DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE

Le périmètre de l'objectif prend en considération les dépenses remboursées par les régimes d'assurance maladie en métropole et dans les DOM, qui concernent les risques maladie, maternité et accidents du travail (incapacités temporaires uniquement). Il ne retient que les dépenses directement liées au risque, c'est-à-dire les soins de santé (dépenses de soins ambulatoires et dépenses d'hospitalisation) ainsi que les prestations en espèces, à l'exception des indemnités journalières maternité. Sont donc exclus de cet objectif les rentes d'accident du travail, les dépenses de gestion administrative, d'action sanitaire et sociale, les dépenses de fonds de prévention, les transferts et les frais financiers.

« La réforme du financement de la sécurité sociale contribue au redressement de la branche maladie.
« La substitution de la CSG à la cotisation sociale maladie entraîne une légère perte de recettes pour les différents régimes d'assurance maladie. Aussi, afin de ne pas accroître le besoin de financement de ces régimes, le Gouvernement propose de transférer aux régimes d'assurance maladie une partie des droits de consommation perçus par le FSV.
« Cette mesure ne pénalise pas le FSV qui bénéficie dans le même temps de l'extension de l'assiette de la CSG (+ 3,8 milliards de francs). Elle permet ainsi de compenser pour tous les régimes d'assurance maladie les pertes éventuelles liées au transfert de la cotisation maladie sur la CSG, d'assurer la couverture du besoin de financement résiduel de la CANAM (à hauteur de 800 millions de francs en 1997), et d'apporter un complément de financement à la branche maladie du régime général à hauteur de 1,3 milliard de francs en 1997.
« Des recettes nouvelles répondant aux priorités de santé publique.
« Alors que la Conférence nationale de santé a souligné la nécessité de renforcer les actions visant à prévenir la dépendance, notamment des adolescents, vis-à-vis de l'alcool et du tabac, le Gouvernement envisage deux mesures destinées à soutenir ces priorités de santé publique.
« Afin de mettre en oeuvre une contribution des consommateurs de tabac à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie, le projet de loi de finances pour 1997 prévoit l'affectation d'une fraction du produit du droit de consommation sur les tabacs à la CNAMTS. Un article du projet de loi de financement de la sécurité sociale reprend et intègre dans le code de la sécurité sociale l'apport de cette nouvelle recette à la CNAMTS et en pérennise l'affectation. Le montant de cette contribution est estimé à 3 milliards de francs en 1997.
« En ce qui concerne les alcools, il est proposé d'augmenter le droit de consommation sur l'alcool perçu par le FSV. Sont assujetties à ce droit les boissons dites « premix » dont les prix seront ainsi revalorisés pour réduire leur caractère incitatif à la consommation d'alcool, notamment auprès des jeunes. Le rendement de cette mesure devrait être de 850 millions de francs en 1997.
« Des mesures de clarification financière pour la branche maladie.
« La clarification financière de la branche maladie repose notamment sur deux mesures détaillées dans l'exposé des motifs des articles du projet de loi de financement : l'intégration financière du régime maladie des militaires dans le régime général et une participation accrue de la branche accidents du travail.
« Par ailleurs, un troisième dispositif sera proposé prochainement au Parlement par le Gouvernement, dans le cadre du projet de loi de finances rectificative pour 1996 : il consistera en un versement par le budget de l'État d'une contribution exceptionnelle de 3 milliards de francs, liée au règlement des contentieux entre EDF-GDF et les URSSAF.
« Le rendement attendu de ces trois propositions s'élève à 5,2 milliards de francs en 1997.
« 4.2.2. La poursuite du rééquilibrage des branches famille et vieillesse.
« Pour la branche famille, le schéma de redressement financier proposé par le Gouvernement repose principalement sur l'extension d'assiette de la CSG, l'augmentation du taux de cotisations familiales pour l'État et les entreprises publiques.
« En matière de vieillesse, il est prévu comme il a déjà été mentionné d'améliorer le taux de prise en charge par le FSV des périodes de validation pour les chômeurs non indemnisés.
« 4.2.3. Des mesures ayant un impact financier sur les quatre branches du régime général.
« Une extension à la part salariale des cotisations sociales du régime de l'Association pour la gestion du régime d'assurance des créances des salariés (AGS) et la suppression du cumul sur un même emploi du bénéfice des conventions de préretraite progressive et de l'abattement de 30 % sur les cotisations patronales pour les emplois à temps partiel permettent de dégager des recettes nouvelles pour le régime général, à hauteur respectivement de 1 550 millions de francs et 200 millions de francs en 1997.
« Le projet de loi de financement fixe pour objectif de réduire le déficit du régime général à 30,4 milliards de francs en 1997. Il entend ainsi marquer une étape décisive dans le retour à l'équilibre des comptes qui doit, compte tenu des fluctuations de la croissance économique, être apprécié sur une période pluriannuelle. Ainsi, la poursuite de l'effort de maîtrise des dépenses dans la loi de financement des années ultérieures devrait, sur la base d'hypothèses économiques prudentes, permettre aux comptes sociaux de revenir à l'équilibre sur l'ensemble des deux exercices 1998 et 1999.
« Assurer le retour durable à l'équilibre financier dans le respect de l'impératif d'équité et d'égal accès aux soins qui sont des acquis fondamentaux de la sécurité sociale, c'est tout l'objectif de la réforme de la sécurité sociale qui s'est mise en place en 1996 et qui se poursuivra en 1997. Les effets structurels et les incidences financières de cette réforme se feront sentir progressivement, grâce à la réforme du financement qui permettra d'asseoir les ressources de la sécurité sociale sur une assiette élargie et grâce à une maîtrise accrue des dépenses respectueuse de la qualité des soins et des orientations de la politique de sécurité sociale. C'est la condition nécessaire de la préservation du système français de sécurité sociale. »
Par amendement n° 39, Mmes Fraysse-Cazalis et Demessine, M. Fischer, Mme Beaudeau, M. Loridant, les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de supprimer l'article 1er.
La parole est à Mme Fraysse-Cazalis.
Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, je dirai d'abord que nous ne saurions nous satisfaire du fait que la seule occasion que nous ayons, au bout du compte, dans notre assemblée, de débattre de la mise en oeuvre de la réforme de la sécurité sociale soit la présentation d'un rapport du Gouvernement qui, comme le note le rapporteur, « reste dépourvu de toute valeur normative ».
Je l'ai dit dans la discussion générale, le débat dans lequel le législateur aurait dû jouer son rôle, c'est celui qui aurait dû accompagner l'examen du projet de loi de ratification des ordonnances, pourtant promis par le Gouvernement. C'est alors seulement que le Parlement aurait clairement pu se prononcer sur les modalités de la réforme qui est mise en place.
Quel est en effet l'objectif de la loi de financement de la sécurité sociale ? Organiser une meilleure réponse aux besoins, prendre en compte la nécessité de répondre à de nouveaux risques ou à des risques négligés jusqu'à présent ? Pas du tout ! Il s'agit uniquement d'une vision comptable de l'avenir de la sécurité sociale, une vision noire, de toute façon, car, même d'un point de vue comptable, le trou se creuse.
Le texte tend à avaliser la restriction des soins par la définition d'objectifs de dépenses qui, à l'évidence, ne permettront pas de répondre aux besoins de la population, dont l'état sanitaire s'aggrave - je n'y reviens pas.
Il prévoit de nouvelles ponctions sur les revenus du travail, alors que les revenus financiers sont à peine effleurés.
Enfin, il continue dans la voie qui vise à transformer la politique de solidarité nationale en une politique d'aide sociale.
C'est parce que nous refusons la logique qui préside à la politique du Gouvernement en matière de protection sociale que nous rejetons la plupart des mesures contenues dans le projet de loi.
L'article 1er n'est rien d'autre que la justification d'une réforme que les Français ont rejetée il y a un an et qu'ils rejettent encore, comme le confirment tous les sondages.
En votant notre amendement de suppression de l'article 1er, mes chers collègues, vous ne ferez que répondre au souhait majoritaire exprimé par le pays.
Un vrai débat aurait permis de voir qu'il existe d'autres propositions que celles du Gouvernement et de sa majorité. Mais ce débat réellement démocratique que, sous diverses formes, le peuple demandait, le Gouvernement nous l'a refusé.
Pour seule consolation, il nous reste la possibilité de disserter sur un rapport sans portée légale et de l'assortir pour la forme, de quelques amendements.
Cette façon de procéder ne nous convient pas. Elle n'offre pas la garantie de démocratie qu'exige un dossier aussi important que celui de la sécurité sociale.
Avec ce texte, il est, en fait, demandé au Parlement une caution au rationnement des dépenses de santé, à une politique qui tourne le dos au principe d'égalité devant les soins et à l'intérêt général du pays. C'est pourquoi, nous demandons sa suppression.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Madame Fraysse-Cazalis, vous mêlez très habilement le fond et la forme.
Un rapport est effectivement joint à un projet de loi.
Sur la forme, il est vrai que nous sommes plutôt hostiles au dépôt d'amendements portant sur le rapport lui-même, car - je l'ai écrit, je le répète - ce rapport n'a pas de réelle portée normative, contrairement aux articles sur lesquels le débat doit être centré. Voilà d'ailleurs pourquoi nous n'avons présenté que trois amendements sur le rapport.
En revanche, sur le fond, compte tenu de l'état de la sécurité sociale et de l'évolution des dépenses de santé, aujourd'hui, dans ce premier débat au Parlement, nous sommes favorables.
Voilà pourquoi je demande au Sénat de rejeter l'amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Il m'apparaît que, même pour le groupe communiste républicain et citoyen, il est plus intéressant de discuter du projet de loi que de l'enterrer immédiatement. Je ne peux donc que m'opposer à cet amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 39.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Le groupe socialiste partage l'avis du groupe communiste républicain et citoyen sur le rapport annexé au projet de loi.
En effet, il s'agit plus d'un catalogue de bonnes intentions, ou même d'un exposé des motifs, que d'autre chose, mais avec cette particularité qu'il est complètement déconnecté du dispositif, ce qui fait que l'on n'y comprend plus grand-chose.
Par ailleurs, je me demande même si le principe d'amender un tel rapport est recevable.
Pour toutes ces raisons, notre groupe votera cet amendement de suppression.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 39, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Le vote sur l'article 1er est réservé jusqu'après l'examen du rapport annexé.
Les deux amendements suivants sont présentés par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 1 vise à rédiger comme suit le dernier alinéa du paragraphe 1-2 du rapport annexé à l'article 1er :
« Ces lits seront prioritairement attribués aux zones sous-équipées en tenant compte des autorisations déjà accordées, de l'évolution de la situation démographique desdites zones et des efforts qu'elles auront engagés, dans l'adaptation de l'offre d'hospitalisation aux besoins telle qu'elle est organisée par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. »
L'amendement n° 2 tend à compléter le paragraphe 1-2 du rapport annexé à l'article 1er par un alinéa ainsi rédigé :
« En outre, dans un souci de cohérence avec la politique en faveur du maintien à domicile des personnes âgées menée depuis de nombreuses années, seront effectivement créées, dès 1997, 2 000 places de services de soins infirmiers à domicile qui ont été autorisées mais n'ont pas bénéficié des financements correspondants. »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre ces deux amendements.
M. Charles Descours, rapporteur. L'amendement n° 1 est purement rédactionnel. Je n'y insiste donc pas.
Quant à l'amendement n° 2, il s'inscrit dans le droit-fil d'un débat que nous avons eu lors de l'examen de la proposition de loi relative à la prestation spécifique dépendance, que nous avons votée voilà quelques jours.
La commission des affaires sociales avait alors donné un avis favorable sur un amendement visant à assurer le financement de 2 000 places de services de soins infirmiers à domicile déjà autorisées, mais qui n'avaient pu bénéficier des financements correspondants.
La commission a estimé bon de déposer aujourd'hui cet amendement, qui tend à créer, dès 1997, et compte tenu des besoins, ces 2 000 places. Dans un esprit de responsabilité, elle n'a pas souhaité aller jusqu'à demander un engagement pluriannuel.
Vous nous avez dit en commission, monsieur le ministre, que les prévisions de dépenses dans le secteur médico-social permettaient de financer ces 2 000 places. Je souhaite que vous nous confirmiez votre accord, étant entendu que la création de ces places est essentielle si l'on veut favoriser le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. L'amendement n° 1 améliore la rédaction du texte. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis favorable.
En ce qui concerne l'amendement n° 2, je confirme au Sénat, après avois procédé à un ultime examen des 600,2 milliards de francs, que l'objectif fixé au secteur médico-social est compatible avec le financement de 14 000 lits médicalisés et de 2 000 places de services de soins infirmiers à domicile. Comme il est bon que le rapport le précise, je donne mon accord à cet amendement, qui inscrit dans la table de la loi une mesure pour laquelle le Sénat avait, à juste titre, marqué un profond attachement.
M. Charles Descours, rapporteur. Les personnes âgées dépendantes vous remercient, monsieur le ministre !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 1, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 2.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Si j'ai bien compris, cet amendement va créer des dépenses supplémentaires dont le financement est prévu par un amendement qui viendra en discussion lors de l'exeman de l'article 7.
Est-il de bonne méthode de prévoir une dépense sans qu'on sache dès maintenant comment on la finance ?
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Monsieur Autain, devant la commission, j'ai indiqué, répondant à M. Descours, que nous examinions de très près notre objectif de progression du secteur médico-social pour voir si nous pouvions, en effet, financer non pas 14 000 lits - tout à l'heure, j'ai commis une erreur - mais 7 000 lits en 1997 et 7 000 lits en 1998.
Sont donc prévus dans cette loi de financement de la sécurité sociale, au titre du secteur médico-social, et le financement des 7 000 lits et, en vertu des prévisions que nous avons faites, le financement des 2 000 places de services de soins infirmiers à domicile.
Il n'y a pas à ajouter à l'objectif quantifié de progression des dépenses pour financer ces 2 000 places ; elles entrent bien dans l'objectif national.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 2, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 22, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose de rédiger comme suit la seconde phrase du premier alinéa du paragraphe 4 du rapport annexé à l'article 1er : « La politique de maîtrise des dépenses de santé sera poursuivie sans diminution du niveau moyen de remboursement. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. L'Assemblée nationale a souhaité préciser dans le rapport annexé à l'article 1er que « la politique de maîtrise des dépenses de santé sera poursuivie sans que des mesures de déremboursement interviennent ».
Cette orientation apparaît trop rigide à la commission des finances. S'il est effectivement important de préserver le taux de remboursement global, il est tout aussi essentiel de ne pas figer les situations. Ainsi, un médicament dont l'efficacité n'apparaîtrait plus démontrée doit pouvoir être exclu du remboursement.
D'une façon plus générale, les taux de remboursement sont actuellement très variables selon les types de prestations. Il ne faut pas s'interdire par avance de baisser certains taux pour pouvoir en augmenter d'autres.
La redéfinition de ce qu'il est convenu d'appeler le « panier des biens et services médicaux » en fonction des priorités de santé publique reste à faire.
Pour ces raisons, la commission des finances estime préférable de retenir la notion de « niveau moyen de remboursement », qui lui paraît plus adaptée à la situation.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Je m'en remets à la sagesse du Sénat, sagesse qui, semble-t-il, s'est déjà exprimée puisque les deux commissions sont d'accord.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 22.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. On ne peut, certes, qu'être favorable à un tel amendement. Cependant, après avoir écouté avec une grande attention l'intervention de M. le président de la commission tout à l'heure, je me demande si l'on n'aurait pas dû aller plus loin.
Vous avez, avec quelque raison, monsieur le président, critiqué la politique qui avait été menée précédemment concernant la baisse constante, et trop importante - vous l'avez rappelé - du ticket modérateur. Aussi m'apparaît-il un peu timide de votre part que vous vous contentiez d'un maintien au niveau actuel de remboursement. Après ce que vous avez dit, vous devriez, au contraire, envisager une progression de la couverture sociale et fixer à ce ticket modérateur le niveau qu'il avait en 1981.
Je ne voudrais pas rappeler à M. Barrot - il s'en souvient sans doute - le ticket modérateur d'ordre public, qui, à l'époque, n'allait pas dans le sens que l'on préconise aujourd'hui. Mais, comme vous l'avez souligné, monsieur le ministre, tout le monde peut changer d'avis ! (Sourires.)
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales.
Monsieur Autain, autant je déplore les déremboursements qui ont été effectués, autant la proposition de M. Oudin me paraît convenable. Je ne crois pas, en effet, qu'il faille, dans une affaire aussi complexe, se lier les mains avec des mesures que l'on est obligé de modifier par la suite. Le niveau moyen de remboursement est très bon.
J'indique par ailleurs, pour répondre précisément à votre question, que je demande au Gouvernement de voir si, dans les lois successives - puisque nous partons pour un long voyage, avec des lois de financement annuelles - on ne pourrait pas améliorer la couverture des frais dentaires qui, dans ce pays, sont particulièrement mal remboursés.
M. François Autain. Tout à fait !
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Je sais bien que l'on rembourse un certain nombre d'actes dans ce pays, mais pas les frais dentaires. L'une des conséquences du retour à l'équilibre de nos régimes de protection sociale sera précisément d'améliorer un certain nombre de mécanismes de remboursement dans des secteurs qui, à l'heure actuelle, sont un peu en déshérence. C'est dans ce sens que, à mon avis, on pourra suivre la très pertinente recommandation de M. Autain.
M. Jean Chérioux. Très bien !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 22, accepté par la commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 95, MM. Blanc, Camoin, Flandre et Vasselle proposent de compléter le 3e alinéa du paragraphe 4.2.1. du rapport annexé à l'article 1er par la phrase suivante : « Le Gouvernement proposera au Parlement de prendre les mesures nécessaires pour rendre ce carnet obligatoire, sa non-présentation aux médecins pouvant entraîner le non-remboursement des actes médicaux sur avis du médecin contrôleur. »
La parole est à M. Blanc.
M. Paul Blanc. Cet amendement a pour objet de donner toute son efficacité au carnet de santé, et ce dans l'intérêt des malades.
Il va tout à fait dans le sens de ce que souhaite le Gouvernement pour assurer, d'une part, la qualité des soins donnés aux Français, dans le cadre du libre choix, et, d'autre part, la maîtrise des dépenses de santé tendant à l'équilibre des recettes et des dépenses.
S'agissant de la qualité des soins tout d'abord, le suivi que permet le carnet de santé est la meilleure des garanties. Combien d'interférences médicamenteuses pourront être ainsi évitées !
Pour ce qui est de la maîtrise des dépenses, ce même carnet de santé empêchera la multiplication des actes, notamment des examens complémentaires. Lequel d'entre nous n'a pas été saisi du cas de ces patient qui s'insurgent parce que tel ou tel examen est inutilement répété, souvent par ignorance, d'ailleurs ?
Si l'on veut assurer la pleine efficacité du carnet de santé, il faut envisager des mesures tendant à rendre son usage effectif. Cela va dans le sens de la responsabilisation des patients. Du reste, n'est-ce pas normal s'agissant de préserver leur santé ?
M. Michel Caldaguès. Très bien !
M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement est important : il pose le problème de la place du carnet de santé dans les nouveaux dispositifs.
Je l'ai dit dans mon propos introductif, nombre d'entre vous également, mes chers collègues, les nouveaux dispositifs n'auront de succès que si l'ensemble de la population et des médecins, notamment les médecins libéraux, ont l'impression que l'effort est également réparti. Il faut donc que l'effort pèse sur les médecins libéraux, ainsi que sur les médecins hospitaliers à partir du 1er janvier 1997. Quant au secteur médico-social, nous introduirons, avec un prochain amendement, un dispositif de maîtrise.
Nous souhaitons que les usagers, les clients, les consultants - je ne dis pas les malades », car tous les consultants ne le sont pas forcément - soient, eux aussi, responsabilisés. Ils doivent savoir que leur consultation a un coût. Nous voulons donc que ce carnet de santé soit opposable, raison pour laquelle nous sommes favorables à cet amendement.
Tout à l'heure, monsieur le ministre, répondant aux orateurs, vous avez donné votre position sur ce point. Nous comprenons le souci de pédagogie qui vous anime et qui explique la mise en place progressive, durant cette année, du carnet de santé. Cependant, si, l'année prochaine vous ne nous proposez pas des dispositions plus contraignantes, je crains fort que le Sénat ne vous les impose.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Monsieur Blanc, vous avez en effet soulevé un réel problème et vous me fournissez l'occasion de lever une équivoque : le carnet de santé est obligatoire. Je regrette d'ailleurs que ce caractère obligatoire n'ait pas été mis suffisamment en valeur dans le document. Mais, d'après les experts en communication, lorsque le mot « obligatoire » figure en toutes lettres, les Français, obéissant en cela à un vieux réflexe, auraient un mouvement de recul.
Je suis de la vieille école, en tout cas d'une école plus proche des réalités : quand c'est obligatoire, j'aime autant que ce soit écrit clairement.
Monsieur Blanc, nous allons suivre de très près la mise en place du carnet de santé. Je solliciterai les médecins conseils de certaines caisses primaires, afin que, le cas échéant, devant des refus systématiques d'usage du carnet de santé, ils déterminent s'il n'y aurait pas lieu de convoquer, d'informer et même de mettre en garde.
Pour le reste, M. Charles Descours vient de s'exprimer très librement, et le ministre que je suis sait que, en général, lorsque le Sénat a une volonté, il trouve toujours le chemin pour la faire aboutir le moment venu. J'ai bien compris le sens de l'amendement comme le sens de la mise en garde de M. le rapporteur.
Pour l'heure, je prends l'engagement que nous ferons le point au milieu de l'année 1997 sur ce sujet important. Nous pourrons, à ce moment-là, dégager éventuellement des possibilités de solution. J'ai en tout cas, pour ma part, la très ferme volonté de rendre la présentation de ce carnet obligatoire et de la faire contrôler pour les actes lourds. Si l'on veut effectivement éviter la répétition d'actes coûteux et inutiles, il faut absolument que le carnet de santé serve, et très vite. M. Michel Caldaguès. Monsieur le ministre, me permettez-vous de vous interrompre ?
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Je vous en prie, monsieur le sénateur.
M. le président. La parole est à M. Caldaguès, avec l'autorisation de M. le ministre.
M. Michel Caldaguès. Monsieur le ministre, je ne vous cacherai pas que c'est à un modeste subterfuge auquel je recours en cet instant. En effet, au cas où mon collègue et ami Paul Blanc retirerait son amendement, je n'aurais plus la possibilité de m'exprimer sur un point qui me paraît important et sur lequel je tiens à attirer votre attention.
Je n'y insiste pas, le carnet de santé est une pièce essentielle du dispositif gouvernemental. A défaut, on se demande à quel résultat on pourrait bien parvenir.
Plus précisément, il permettrait d'éviter non seulement les interférences médicamenteuses, comme mon ami Paul Blanc l'a souligné tout à l'heure, mais aussi les accumulations médicamenteuses. A cet égard, j'attire votre attention, monsieur le ministre, sur le problème suivant, qui est peut-être spécifiquement parisien.
Certaines personnes accumulent les prescriptions médicales pour se procurer des médicaments à partir desquels il leur est possible de composer des produits substitutifs de drogue. Elles achètent ces substances en quantités considérables chez les pharmaciens, qui n'ont d'autres possibilité que de prévenir leurs élus. C'est ce qu'ils font à Paris, et je leur rends hommage. Les produits ainsi obtenus sont vendus sur la voie publique pour l'usage que je viens d'évoquer.
Il s'agit là d'un aspect extrêmement grave des abus de prescriptions. Je regrette de constater que, apparemment, la sécurité sociale ne s'est pas, jusqu'à maintenant, souciée suffisamment de ce genre de pratiques pour les enrayer.
C'est pourquoi, monsieur le ministre, je vous remercie vivement de m'avoir autorisé à vous interrompre, car je tenais à appeler votre attention sur ce phénomène dangereux. (M. Alain Gournac applaudit.)
M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur le ministre.
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. La question méritait effectivement d'être soulevée et je vais précisément saisir par lettre la CNAM.
Mais j'achève de répondre à M. Blanc et, ce faisant, je vous réponds également, monsieur Caldaguès. Une chose est sûre : il nous faut marcher à cadence plus accélérée vers le dossier médical informatisé. C'est là la solution.
M. Charles Descours, rapporteur. Tout à fait !
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Le carnet de santé n'est que la première étape, mais elle ne doit pas pour autant s'accompagner de trop de flou. Sur ce point, vous avez raison, monsieur Blanc, et M. Caldaguès vient de donner un exemple très concret des dérives auxquelles nous pouvons être confrontés.
Je prends donc l'engagement devant vous de faire le bilan sur ce dossier à la fin du premier semestre de 1997 et de tenir compte de toutes les mises en garde et de toutes les observations pertinentes que le Sénat vient de faire.
Pour l'heure, je préférerais, monsieur Blanc, que vous retiriez votre amendement afin qu'il ne vienne pas perturber, durant cette période de mise en place, notre effort de pédagogie.
M. le président. Monsieur Blanc, l'amendement est-il maintenu ?
M. Paul Blanc. Monsieur le ministre, je vous ai écouté attentivement. Je vous ai même entendu. (Sourires.)
Je note, tout d'abord, que vous êtes finalement tout à fait d'accord avec moi, puisque vous demanderez aux caisses, et plus particulièrement à leurs médecins-conseils, de veiller à la présentation effective des carnets de santé. C'est tout à fait ce que je souhaite quand je propose que les médecins-contrôleurs puissent effectivement examiner les carnets de santé et s'assurer que les actes correspondent bien aux feuilles de maladie. Ce qui manque encore, c'est la sanction. La non-présentation du carnet de santé pourrait éventuellement entraîner - je pèse mes mots - le non-remboursement des frais engagés.
Par ailleurs, vous venez d'indiquer, monsieur le ministre, que vous reviendriez devant nous pour faire le point. Mon amendement ne visait pas à autre chose.
En définitive, je considère que vous m'avez donné satisfaction. Dans ces conditions, comme il n'est nullement dans mon intention de mettre, de quelque manière que ce soit, en difficulté l'action gouvernementale, je retire mon amendement.
M. Alain Vasselle. Nous acceptons !
M. le président. L'amendement n° 95 est retiré.
Par amendement n° 98, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter in fine le paragraphe 4.2.1. du rapport annexé à l'article 1er par une phrase ainsi rédigée : « L'objectif de dépenses, en 1997, pour la branche maladie, maternité, invalidité, décès (662,1 milliards), qui recouvre la totalité des dépenses prévisionnelles (et non les seules dépenses directement liées au risque), intègre au demeurant une provision de 300 millions de francs destinée, le cas échéant, à faire face aux dépenses entraînées par des mesures de santé publique imprévues ou nées d'une volonté commune des pouvoirs publics, des organismes de sécurité sociale et des professions de santé. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement, très important, tend à inscrire dans le rapport annexé au projet de loi les conséquences des propositions de la commission des affaires sociales concernant l'équilibre général du projet.
Nous vous proposerons tout à l'heure un amendement, évidemment lié à celui-ci, tendant à instituer une nouvelle recette d'un rendement estimé à 700 millions de francs. Cette somme servira, pour une part, à ramener le déficit de la sécurité sociale à 30 milliards de francs, chiffre arrondi, mais qui d'ailleurs ne revient pas au déficit initialement prévu par le projet de loi, ce que je regrette. Je rappelle que, dans le texte initial du Gouvernement, ce déficit était de 29,7 milliards de francs et que, à l'issue des débats à l'Assemblée nationale, il est passé à 30,4 milliards de francs. Or, me semble-t-il, il n'est pas dans la vocation du Parlement d'aggraver le déficit de la sécurité sociale, surtout la première année où il débat de son financement.
Ces 700 millions de francs serviront, pour une autre part, à constituer une provision destinée à financer des mesures de santé publique qui pourraient être décidées en cours d'année par le Gouvernement ou par les partenaires conventionnels.
Pour des raisons légitimes de procédure, ces diverses conséquences seront tirées dans les articles du projet de loi au cours d'une deuxième délibération. Mais, dès maintenant, nous pouvons inscrire le principe d'une provision dans le rapport annexé au projet de loi.
Comprenons-nous bien : avec cette provision, nous n'augmentons pas l'objectif national de dépenses prévu à l'article 4. Cet objectif de dépenses est opposable aux professionnels de santé et nous souhaitons précisément instituer une « cagnotte » non opposable. C'est donc le total des dépenses d'assurance maladie que nous prévoyons d'augmenter à due concurrence.
Il ne s'agit pas d'un cadeau que nous ferions aux médecins, comme le titrait un grand journal du matin. C'est simplement justice. Il s'agit de financer des décisions de santé publique qui ne peuvent pas être rendues opposables aux médecins puisqu'elles n'auront pas été décidées par eux. Notre proposition est vertueuse, j'insiste sur ce point. Elle n'augmente ni l'objectif opposable ni le déficit de la sécurité sociale.
Telles sont les raisons pour lesquelles je vous demande, mes chers collègues, d'adopter cet amendement, qui me semble bien perçu par les médecins, notamment pour l'équilibre.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Pour le Gouvernement, cet amendement présenté par M. Descours est le bienvenu. En effet, ce texte s'inscrit dans le souci de bien clarifier les responsabilités de tous les acteurs.
Il ne faut pas que les médecins libéraux, les médecins qui assurent les soins en ville aient le sentiment qu'un certain nombre de décisions prises par la puissance publique ou imposées par des circonstances exceptionnelles puissent en quelque sorte leur être opposées. Cet amendement permet de provisionner des aléas qui ne tiennent pas au mode d'exercice des médecins libéraux, donc de clarifier les choses et d'éviter des polémiques quant aux responsabilités des uns et des autres. Or, comme l'ont dit M. Fourcade et un certain nombre d'entre vous, plus l'effort demandé sera équitablement réparti, mieux il sera accepté.
Mais cet amendement de clarification des responsabilités permet aussi à la puissance publique d'engager des actions de santé publique, des campagnes de vaccination notamment - celles-ci ne sont d'ailleurs pas toujours aussi coûteuses qu'on le prétend, comme je l'ai indiqué quand j'ai cité le coût de la vaccination contre la rubéole - de mettre sur le marché un médicament nouveau ou d'autoriser la prise en charge d'une thérapie nouvelle. Et c'est pour répondre à de tels aléas que doit être constituée cette provision.
J'ajoute - après M. le rapporteur - qu'un tel dispositif ne modifie en rien l'effort prévu dans les objectifs nationaux assignés à l'assurance maladie.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement accepte l'amendement et remercie la commission de l'avoir déposé.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 98.
Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Fraysse-Cazalis.
Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis. Monsieur le président, le groupe communiste républicain et citoyen votera cet amendement.
Nous allons le voter parce qu'il s'agit d'une bonne mesure en faveur de la santé publique. Ce texte donne, en effet, la possibilité à la puissance publique de décider une campagne de prévention, une campagne de santé publique.
Pourtant, à cette occasion, il n'est question que de responsabiliser tous les acteurs et, finalement, de rassurer les médecins, qui se sentent visés, ô combien !
Les médecins sont visés, c'est vrai. Ils sont traités d'une manière difficilement supportable. Certains sont en effet allés jusqu'à prétendre que, dans les services, 90 % des examens ne servaient à rien, ce qui revient à dire que les chefs de service seraient irresponsables !
Bref, je comprends les médecins, et je comprends que vous essayiez de les rassurer. Pour ce faire, vous proposez une mesure de santé publique, de prévention - M. Gaymard a beaucoup parlé de cette question - et c'est bien. Mais le Gouvernement n'y consacre que 300 millions de francs, et ce n'est pas beaucoup.
Il n'y a pas de quoi s'enorgueillir ! Il est regrettable de ne pas consacrer plus d'argent à cette bonne mesure.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Je renouvelle mon observation : une fois encore, on traite des conséquences avant d'avoir examiné les causes.
Je suis favorable à l'inscription de 300 millions de francs afin de promouvoir des campagnes de vaccination ou toute autre action en matière de santé publique. Mais je trouve bizarre de prévoir les dépenses avant les financements, contrairement à la méthode suivie pour l'examen de la loi des finances.
En outre, si M. le rapporteur vient de parler d'une provision de 700 millions de francs, dans son rapport, il prévoyait une provision de 1,21 milliard de francs. En quelques jours, la somme a donc fondu. Sans doute en saurons-nous plus tout à l'heure, lors de la discussion de l'article 7.
Je voterai, néanmoins, cet amendement.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. Je me réjouis que la commission des affaires sociales ait déposé cet amendement et que le Gouvernement l'ai approuvé.
Comme l'a dit M. le ministre, cette mesure permet de clarifier les responsabilités, celles de l'Etat comme celles des médecins. Elle permet de lever la crainte majeure des médecins - ils nous en ont fait part dans nos départements - à savoir la réduction des soins. En effet, en contingentant le niveau d'intervention, nous risquons de porter atteinte au niveau de soins des patients.
Cet amendement lance un message clair et il lève toute ambiguïté. Il montre bien que l'Etat assumera ses responsabilités à l'occasion des campagnes de vaccination.
L'Etat a lancé une vaste campagne contre l'hépatite. Il pourra intervenir pour d'autres raisons de santé publique, comme l'a dit Mme Fraysse-Cazalis. Mais cette décision ne portera pas atteinte au niveau d'intervention des médecins dans l'exercice de leur responsabilité.
Il était important que le Parlement démontre sa volonté de remplir complètement sa mission en matière de gestion des comptes de la sécurité sociale. C'est la raison pour laquelle j'approuve, après mes collègues des groupes communiste et socialiste, l'amendement de la commission.
Les interventions de mes collègues démontrent d'ailleurs qu'ils approuvent eux aussi les réformes telles qu'elles ont été proposées par le Gouvernement...
MM. Guy Fischer et François Autain. Mais non !
M. Alain Vasselle. ... et je ne doute pas qu'ils retiendront également d'autres propositions de la commission !
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. D'abord, je me réjouis que tout le monde adhère au principe de cette provision qui, comme l'a excellemment dit M. le ministre, clarifie les responsabilités. En effet, on ne peut imposer à des praticiens un objectif de développement que si, par ailleurs, on prévoit la prise en charge d'aléas venant non pas d'eux, mais soit du Gouvernement, soit de dispositifs conventionnels.
Ensuite, je voudrais dire à M. Autain que, tout à l'heure, on lui présentera les recettes et que j'espère bien évidemment qu'il nous suivra aussi sur ce point, et votera les recettes !
M. François Autain. On verra ! (Sourires.)
M. Jean Chérioux. Ce serait un événement !
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Puisque, conformément à la loi organique, nous approuvons d'abord le rapport, il faut bien que nous inscrivions cette provision dans celui-ci. C'est la raison pour laquelle nous avons décalé l'opération.
Je voudrais dire enfin que, bien évidemment, dans le rapport et dans les textes présentés en commission des affaires sociales, nous avions été plus ambitieux en ce qui concerne la provision, mais comme nous n'avons pas trouvé de recettes nous permettant de satisfaire cette ambition,...
Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis. Nous avons des propositions !
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. ... nous avons dû la réduire, tout en conservant le principe.
C'est la raison pour laquelle j'attacherai du prix à ce que cet amendement de la commission des affaires sociales soit voté à l'unanimité.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il le sera !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 98, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'ensemble de l'article 1er et le rapport annexé.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, ma brève explication de vote aura pour objet essentiel de remercier M. le ministre d'avoir émis un avis favorable sur l'amendement n° 2 présenté par notre collègue Charles Descours et qui tend à assurer le financement de 2 000 places en services de soins infirmiers à domicile.
En ma qualité de rapporteur du projet de loi sur la prestation spécifique dépendance, je vous avais lancé, au nom de la commission des affaires sociales, un appel pressant, monsieur le ministre, pour que 4 300 places en services de soins infirmiers à domicile soient financés. Vous m'aviez alors répondu qu'il n'était pas possible d'aller plus loin, compte tenu de l'effort consenti par le Gouvernement en faveur de la création de 14 000 lits de cure médicale sur deux ans.
Ce premier pas va dans la bonne direction et répond à l'attente des collectivités locales, qui sont très impliquées dans la gestion de ces soins à domicile sur leur territoire, et de l'ensemble des partenaires sociaux, aides-infirmiers, aides-soignants, bref, de tous les intervenants.
Je vous remercie, monsieur le ministre, d'accepter cet apport de la Haute Assemblée. Cela préjuge favorablement la bonne direction dans laquelle nous allons et montre bien, au moins à nos opposants, que, contrairement à ce qu'ils veulent faire croire, ce projet de loi va dans le sens souhaité par l'ensemble de nos concitoyens.
M. Jacques Machet. Très bien !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et le rapport annexé, modifié.
Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis. Le groupe communiste républicain et citoyen vote contre.
M. René Régnault. Le groupe socialiste également.

(L'article 1er et le rapport annexé sont adoptés.)

Article additionnel après l'article 1er