[Sénat - Travaux - [Séance du 18 novembre 1999]

Séance du 18 novembre 1999

M. le président. « Art. 17. _ I. _ L'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° Les deux derniers membres de phrase du 2° deviennent le dernier alinéa de l'article ;
« 2° Le 2° est supprimé ;
« 3° Les 3°, 4° et 5° deviennent respectivement les 2°, 3° et 4° ;
« 4° Après le 4°, sont insérés un 5° et un 6° ainsi rédigés :
« 5° Le cas échéant :
« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;
« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des professionnels mentionnés au 1° participant à ces réseaux ;
« c) Les droits et obligations respectifs des professionnels mentionnés au 1°, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;
« 6° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des professionnels mentionnés au 1°. » ;
« 5° Dans le huitième alinéa, les mots : "du 4°" sont remplacés par les mots : "du 3°" ;
« 6° Les neuvième à douzième alinéas sont supprimés ;
« 7° Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour la mise en oeuvre des 5° et 6°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »
« II. _ Après le 5° de l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :
« 6° Le cas échéant :
« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;
« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des infirmiers participant à ces réseaux ;
« c) Les droits et obligations respectifs des infirmiers, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;
« 7° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des infirmiers.
« Pour la mise en oeuvre des 6° et 7°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »
« III. _ L'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° Après le 6°, il est inséré un 7° et un 8° ainsi rédigés :
« 7° Le cas échéant :
« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;
« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des masseurs-kinésithérapeutes participant à ces réseaux ;
« c) Les droits et obligations respectifs des masseurs-kinésithérapeutes, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;
« 8° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités autres que curatives des masseurs-kinésithérapeutes. » ;
« 2° Après le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour la mise en oeuvre des 7° et 8°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »
« IV. _ L'article L. 162-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° Au premier alinéa, les mots : "une ou plusieurs organisations syndicales membres du Comité professionnel national de la biologie mentionné à l'article L. 162-14-1" sont remplacés par les mots : "une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale" ;
« 2° Après le 4°, il est inséré un 5° et un 6° ainsi rédigés :
« 5° Le cas échéant :
« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;
« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale participant à ces réseaux ;
« c) Les droits et obligations respectifs des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;
« 6° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des analyses de biologie médicale ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale. » ;
« 3° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour la mise en oeuvre des 5° et 6°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »
« V. _ Au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une section 3.1 intitulée : "Dispositions communes aux conventions prévues aux sections 1, 2 et 3", comprenant une sous-section 1 intitulée : "Conditions d'application des conventions, de leurs annexes et avenants" comprenant l'article L. 162-15 ainsi rétabli :
« Art. L. 162-15 . _ Sous réserve des dispositions de l'article L. 162-15-3, les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre, leurs annexes et avenants sont transmis, lors de leur conclusion ou d'une tacite reconduction, par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget. Le Conseil national de l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes est consulté par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de ces professions. L'avis rendu est transmis simultanément à la caisse et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Les conventions, annexes et avenants sont approuvés par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget. Ils sont réputés approuvés si les ministres n'ont pas fait connaître à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées, dans le délai de quarante-cinq jours à compter de la réception du texte, qu'ils s'opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins.
« Toutefois, lorsque la non-conformité aux lois et règlements en vigueur de la convention, de l'avenant ou de l'annexe concerne seulement une ou plusieurs dispositions divisibles, les ministres compétents peuvent, dans le délai prévu ci-dessus, disjoindre cette ou ces seules dispositions de l'approbation. Ils notifient cette disjonction à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. Ils peuvent également, dans les mêmes conditions, lorsqu'une convention ou un avenant a pour objet de rendre opposables les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15, exclure certaines références de l'approbation dans l'intérêt de la santé publique. Il est fait mention de ces exclusions lors de la publication.
« Les conventions, annexes et avenants approuvés sont publiés au Journal officiel de la République française.
« La convention nationale est applicable aux professionnels concernés qui déclarent à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai fixé par cette convention, y adhérer. »
« VI. _ Les articles L. 322-5-4 et L. 322-5-5 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :
« Art. L. 322-5-4 . _ La convention mentionnée à l'article L. 322-5-2, ses annexes et avenants sont approuvés et s'appliquent aux entreprises de transport sanitaire concernées dans les conditions prévues aux articles L. 162-15, L. 162-15-1 et L. 162-15-2.
« Art. L. 322-5-5 . _ L'annexe annuelle mentionnée à l'article L. 322-5-3, ainsi que les annexes modificatives, sont conclues et approuvées dans les conditions prévues à l'article L. 162-15-2. »
« VII. _ Le premier alinéa du I de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° La deuxième phrase est ainsi rédigée :
« Ce règlement fixe les dispositions et sanctions visées aux articles L. 162-5 et au II de l'article L. 162-5-13. » ;
« 2° La troisième phrase est supprimée.
« VIII. _ Après l'article L. 162-5-12 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-13, constitué :
« 1° De la dernière phrase du premier alinéa du II de l'article L. 162-5-2 de ce code, dans laquelle les mots : "Ces tarifs" sont remplacés par les mots : "Les tarifs des médecins mentionnés à l'article L. 162-15-2", et qui constitue le I de l'article L. 162-5-13 ;
« 2° D'un II ainsi rédigé :
« II. _ La ou les conventions médicales prévues à l'article L. 162-5 peuvent prévoir, lorsqu'elles autorisent la pratique des honoraires différents des tarifs qu'elles fixent, soit un plafond de dépassement par acte soit un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité, ce plafond pouvant être déterminé en fonction du montant total des dépassements constatés l'année précédente. Elles peuvent fixer des plafonds différents pour les médecins ayant souscrit le contrat prévu à l'article L. 162-12-18. »
« IX. _ L'article L. 162-5-7 du code de la sécurité sociale devient l'article L. 162-15-1 et est inséré à la fin de la sous-section 1 de la section 3.1 du chapitre II du titre VI du livre Ier ; dans ce même article, les mots : "un médecin" sont remplacés par les mots : "un professionnel de santé".
« X. _ Le II de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :
« Un avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion de la branche maladie du régime général détermine, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville et, en son sein, l'objectif de dépenses déléguées et précise les conditions et modalités de mise en oeuvre de ces objectifs. » ;
« 2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Les dépenses déléguées comprennent les dépenses mentionnées au 1° ci-dessus ainsi que les frais de transport mentionnés à l'article L. 322-5. »
« XI. _ A la fin de l'article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale, les mots : "l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville" sont remplacés par les mots : "l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville et l'objectif de dépenses déléguées".
« XII. _ Dans la section 3.1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, est insérée une sous-section 2 intitulée : "Dispositions relatives à la fixation et au suivi des objectifs de dépenses", comprenant les articles L. 162-15-2 et L. 162-15-3 ainsi rédigés :
« Art. L. 162-15-2 . _ I. _ Chaque année, dans le respect de l'objectif de dépenses déléguées mentionné au II de l'article L. 227-1, une annexe fixe, pour chacune des professions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 :
« 1° L'objectif des dépenses de la profession, incluant les dépenses d'honoraires, rémunérations et frais accessoires, un objectif étant fixé pour les médecins généralistes, d'une part, et pour les médecins spécialistes, d'autre part ; cet objectif s'applique à compter du 1er janvier de l'année civile concernée et porte sur les dépenses remboursables par les régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail ;
« 2° Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux, en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes ;
« 3° Le cas échéant, les mesures de toute nature propres à garantir le respect de l'objectif fixé et notamment :
« a) Toute action visant à réduire le volume des actes non justifiés au plan médical et notamment les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ;
« b) Les modifications, dans la limite de 20 %, de la cotation des actes inscrits à la nomenclature établie pour les actes pris en charge par l'assurance maladie auxquelles les parties à la convention peuvent procéder.
« A défaut de convention pour l'une des professions visées au présent I, et après consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée, ou à défaut d'annexe pour l'une des conventions, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale déterminent, pour la profession concernée, les éléments de l'annexe visés aux 1°, 2° et 3° du présent I.
« II. _ Les parties à chacune des conventions assurent le suivi des dépenses lors de la fixation de l'objectif des dépenses mentionné au I, au moins deux fois dans l'année ; une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu de ceux des huit premiers mois de l'année.
« A défaut de convention, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie assurent ce suivi et consultent les syndicats représentatifs de la profession concernée.
« Lorsqu'elles constatent que l'évolution de ces dépenses n'est pas compatible avec le respect de l'objectif fixé en application du I, les parties à chacune des conventions déterminent, par une annexe modificative, les mesures de toute nature propres à garantir son respect et notamment celles prévues au 3° du I ainsi que, le cas échéant, les ajustements des tarifs prévus au 2°.
« A défaut d'accord entre les parties conventionnelles ou en l'absence de convention, après consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée et lorsque le montant des dépenses réalisées n'est manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif fixé, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale signataire de la convention concernée déterminent les mesures prévues à l'alinéa précédent.
« En cas de carence des caisses nationales ou lorsqu'il apparaît que les mesures proposées au titre des quatre alinéas précédents ne sont manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses, un arrêté interministériel fixe les tarifs et mesures mentionnés aux 2° et 3° (b) du I.
« Art. L. 162-15-3 . _ I. _ Un rapport d'équilibre est établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. En cas de désaccord entre les caisses de sécurité sociale, le rapport est établi sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et présente les positions de chacune des caisses. Il est transmis au Parlement ainsi qu'aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget dans un délai de cinquante jours à compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, accompagné des annexes mentionnées à l'article L. 162-15-2 et, le cas échéant, des mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie en application du dernier alinéa du I de cet article.
« Ce rapport comporte les éléments permettant d'apprécier la compatibilité des annexes ou des mesures déterminées par les caisses nationales avec l'objectif de dépenses déléguées mentionné au II de l'article L. 227-1.
« Le rapport indique également les moyens mis en oeuvre par l'assurance maladie pour maîtriser l'évolution des dépenses de prescription des médecins, sages-femmes et dentistes. Il détaille à ce titre les actions, notamment de contrôle, prévues par le service médical, les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que celles menées au titre des accords médicalisés visés à l'article L. 162-12-17. Le rapport précise l'effet projeté de chaque action sur les dépenses de prescription, par catégorie.
« Le contenu du rapport est défini par un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.
« II. _ Un rapport d'équilibre est établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. En cas de désaccord entre les caisses de sécurité sociale, le rapport est établi sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et présente les positions de chacune des caisses. Il est transmis au Parlement ainsi qu'aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget au plus tard respectivement les 15 juillet et 15 novembre, accompagné, le cas échéant, des annexes modificatives mentionnées à l'article L. 162-15-2 et des mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie en application de l'avant-dernier alinéa du II de cet article.
« III. _ Les annexes et, le cas échéant, les mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie au titre de l'article L. 162-15-2 font l'objet d'une approbation unique des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.
« Ces annexes sont réputées approuvées si les ministres n'ont pas fait connaître à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, dans le délai de quinze jours à compter de leur réception, qu'ils s'opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou en raison des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins.
« En cas d'opposition, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dispose d'un délai de dix jours pour revoir le contenu des annexes et les présenter à nouveau, dans les conditions fixées au premier alinéa du I et au II ci-dessus, aux ministres compétents.
« IV. _ En cas d'opposition du ministre aux nouvelles propositions de la caisse, un arrêté interministériel fixe :
« 1° Au plus tard le soixante-quinzième jour suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, les éléments des annexes annuelles ;
« 2° Au plus tard les 31 juillet et 30 novembre, les tarifs liés aux ajustements prévus au II de l'article L. 162-15-2.
« V. _ Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus par les assurés sociaux aux professionnels de santé, en vigueur le 31 décembre de l'année précédente, sont prorogés jusqu'à l'entrée en vigueur de l'annexe ou d'un arrêté pris en application du présent article. »
« XII bis. _ Dans la section 3.1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, est insérée une sous-section 3 intitulée : "Dispositions diverses", comprenant un article L. 162-15-4 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-15-4 . _ I. _ A défaut de convention pour les médecins spécialistes ou à défaut d'annexe pour cette convention, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale peuvent conclure un protocole relatif aux éléments de l'annexe mentionnée au I de l'article L. 162-15-2 par spécialité ou groupe de spécialité avec au moins une organisation syndicale nationale de médecins de la spécialité ou du groupe de spécialité adhérente d'une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire des médecins spécialistes.
« II. _ A défaut d'accord entre les parties à la convention des médecins spécialistes ou en l'absence de convention pour les médecins spécialistes, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale peuvent conclure un protocole relatif aux mesures mentionnées au troisième alinéa du II de l'article L. 162-5-2 par spécialité ou groupe de spécialité avec au moins une organisation syndicale nationale de médecins de la spécialité ou du groupe de spécialité adhérente d'une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire des médecins spécialistes. »
« XIII. _ Au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une section 2.2 intitulée : "Accords de bon usage et contrats de bonne pratique des soins", comprenant les articles L. 162-12-17 et L. 162-12-18 ainsi rédigés :
« Art. L. 162-12-17 . _ Un ou des accords de "bon usage des soins" peuvent être conclus, à l'échelon national, par les parties à la ou les conventions mentionnées à l'article L. 162-5 et, à l'échelon régional, entre les unions régionales de caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par le ou les syndicats signataires de la ou des conventions nationales. Ces accords sont transmis par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou par l'union régionale de caisses d'assurance maladie aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral.
« En l'absence de convention, ces accords peuvent être conclus, à l'échelon national, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et au moins un syndicat représentatif des médecins généralistes ou des médecins spécialistes et, à l'échelon régional, entre l'union régionale de caisses de sécurité sociale et les représentants, dans la région, des syndicats représentatifs au niveau national des médecins généralistes ou des médecins spécialistes.
« Les accords nationaux et régionaux prévoient des objectifs médicalisés d'évolution des pratiques ainsi que les actions permettant de les atteindre. Ils peuvent fixer des objectifs quantifiés d'évolution de certaines dépenses et prévoir les modalités selon lesquelles les médecins conventionnés peuvent percevoir une partie du montant des dépenses évitées par la mise en oeuvre de l'accord.
« Cette partie est versée aux professionnels concernés par l'action engagée, dans la limite, le cas échéant, d'un plafond, en fonction de critères définis par l'accord.
« Les dispositions du précédent alinéa ne peuvent être mises en oeuvre que lorsque les résultats de ces actions ont été évalués dans les conditions prévues par l'accord et qu'ils établissent que les objectifs fixés ont été atteints.
« Les accords nationaux et régionaux sont approuvés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans des conditions identiques à celles prévues aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 162-15. Seuls les accords régionaux ayant recueilli l'avis favorable de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et d'au moins une autre caisse nationale peuvent être soumis à l'approbation des ministres.
« Art. L. 162-12-18 . _ La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 déterminent les conditions dans lesquelles les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique qui ouvre droit à la majoration de la participation prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4.
« Ce contrat, défini par la convention, précise les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels concernés et fixe les engagements pris par ces derniers.
« Le contrat comporte nécessairement des engagements relatifs :
« _ à l'évaluation de la pratique du professionnel ;
« _ aux actions de formation continue ;
« _ aux modalités de suivi avec le service du contrôle médical de son activité et, le cas échéant, de ses pratiques de prescription ;
« _ à la prescription de médicaments génériques, s'agissant des médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes ;
« _ à l'application des références opposables et des recommandations de bonne pratique prévues à l'article L. 162-12-15.
« Le contrat peut en outre comporter d'autres engagements, portant notamment sur :
« _ le mode d'exercice du praticien afin de favoriser, le cas échéant par une participation à des réseaux de soins, une meilleure coordination des soins ou permettre des regroupements professionnels ;
« _ le niveau de son activité ;
« _ sa participation aux programmes d'information destinés aux assurés et mis en place par les caisses d'assurance maladie ;
« _ le cas échéant, sa collaboration aux différents services mis en place par les caisses d'assurance maladie à destination des assurés.
« Le contrat peut, dans les conditions fixées par les conventions, être complété par des dispositions définies par un accord conclu à l'échelon régional entre l'union régionale des caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par le ou les syndicats signataires de la ou des conventions nationales.
« Les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 prévoient les conditions dans lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie peut, lorsque les engagements ne sont pas tenus, mettre fin à l'adhésion du professionnel, après que celui-ci a été en mesure de présenter ses observations. »
« XIV. _ Les articles L. 162-5-11, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 722-4 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :
« Art. L. 162-5-11 . _ Les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, en application de l'article L. 242-11, par les médecins exerçant leur activité professionnelle non salariée dans le cadre des conventions prévues à l'article L. 162-5.
« Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées à l'article L. 162-5 pour les médecins qui ont adhéré au contrat de bonne pratique prévu à l'article L. 162-12-18.
« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.
« La participation des caisses ne peut être allouée que si le médecin a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.
« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les médecins ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent.
« A défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation, cette partie étant inférieure à celle résultant de la dernière convention.
« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »
« Art. L. 645-2 . _ Le financement des avantages vieillesse prévu au présent chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires déterminée, dans des conditions fixées par décret, sur des bases forfaitaires tenant compte, le cas échéant, de l'importance du revenu que les bénéficiaires tirent de leur activité professionnelle de praticien ou d'auxiliaire médical, pour chacune des catégories professionnelles intéressées par référence aux tarifs plafonds fixés par les conventions prévues pour ces professions aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14.
« Les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due. Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 pour les professionnels de santé qui ont adhéré au contrat prévu à l'article L. 162-12-18.
« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.
« La participation des caisses ne peut être allouée que si le professionnel concerné a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.
« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, pour les professionnels ne respectant pas les clauses qu'elles déterminent.
« Art. L. 645-2-1 . _ En ce qui concerne les médecins, à défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, cette partie étant d'un montant inférieur à celui de la participation prévue à l'article L. 645-2.
« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »
« Art. L. 722-4 . _ Le financement des prestations prévues au présent chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires assise sur les revenus qu'ils tirent des activités professionnelles mentionnées à l'article L. 722-1 et sur leurs avantages de retraite.
« Les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due. Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 pour les professionnels de santé qui ont adhéré au contrat prévu à l'article L. 162-12-18.
« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.
« La participation des caisses ne peut être allouée que si le professionnel concerné a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.
« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, pour les professionnels ne respectant pas les clauses qu'elles déterminent.
« Les cotisations dues sur les avantages de retraite sont précomptées lors de chaque versement par l'organisme qui paie ces avantages. Un décret détermine les modalités de calcul et de recouvrement des cotisations dues par les bénéficiaires, ainsi que les exonérations accordées aux titulaires d'avantages de retraite dont les ressources sont insuffisantes.
« Art. L. 722-4-1 . _ A défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, cette partie étant d'un montant inférieur à celui de la participation prévue à l'article L. 645-2.
« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »
« XV. _ Les articles L. 162-5-2, L. 162-5-3, L. 162-5-4, les dispositions des sous-sections 2 et 3 de la section 1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, ainsi que les articles L. 162-12-3, L. 162-12-4, L. 162-12-5, L. 162-12-10, L. 162-12-11, L. 162-12-12, L. 162-14-1, L. 162-14-2, L. 162-14-3 et L. 162-14-4 de ce code sont abrogés.
« XVI. _ L'article L. 162-5-5 du même code devient l'article L. 162-5-2. Les articles L. 162-12-6 et L. 162-12-7 deviennent respectivement les articles L. 162-12-3 et L. 162-12-4. Les articles L. 162-12-13 et L. 162-12-14 deviennent respectivement les articles L. 162-12-10 et L. 162-12-11.
« XVII. _ Les sous-sections 4 et 5 de la section 1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale deviennent respectivement les sous-sections 2 et 3 de cette même section. »
Par amendement n° 28, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit cet article :
« I. - Le I de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Elle met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés. »
« II. - L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-3. - I. - Lorsque, à l'occasion de l'analyse annuelle des résultats de l'exercice, les parties conventionnelles constatent un dépassement de l'objectif prévisionnel, elles recensent les postes de dépenses concernés et arrêtent, dans l'annexe annuelle mentionnée à l'article L. 162-5-2, la liste des contrats régionaux d'objectifs et de moyens applicables à ces postes pour l'année suivante.
« Avant le 1er mars de l'exercice suivant, les contrats régionaux d'objectifs et de moyens conclus dans chaque région par les représentants des organisations signataires de la convention et les unions régionales de caisses d'assurance maladie fixent des objectifs pour chacun de ces postes en fonction :
« 1° Du respect des objectifs mentionnés aux troisième (1°) et quatrième (2°) alinéas de l'article L. 162-5-2 ;
« 2° De l'évolution, du niveau relatif et des caractéristiques de l'activité des médecins, notamment en ce qui concerne leurs prescriptions ;
« 3° Des évaluations réalisées par l'union des médecins exerçant à titre libéral et mentionnées à l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie ;
« 4° Des actions de formation médicale continue visées à l'article L. 367-2 ;
« 5° De l'importance des dépassements d'honoraires ;
« 6° Du respect des références médicales opposables.
« Chaque médecin est informé, dans un délai de huit jours, des éléments établis dans le contrat régional d'objectifs et de moyens.
« Un bilan d'application des contrats régionaux est effectué en fin d'exercice. Les partenaires conventionnels en tirent les conséquences dans le contenu de l'annexe annuelle prévue à l'article L. 162-5-2.
« II. - Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles, en l'absence de dispositions conventionnelles prévues par le I ou en cas de carence des parties à la convention, les organismes du régime général de l'assurance maladie mettent en oeuvre les dispositions prévues par le présent article. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. L'article 17 occupe une quinzaine de pages du projet de loi. C'est vous dire que je vais m'exprimer assez longuement sur un dispositif qui, en réalité, remet complètement en cause le système conventionnel sur lequel repose notre système médical depuis 1971.
Nous ne pouvons accepter ni cette remise en cause du système conventionnel institué depuis 1971, ni le mécanisme des « lettres clés flottantes » - l'expression ne figure pas dans le texte, mais j'y reviendrai tout à l'heure - mécanisme qu'il prévoit pour tous les professionnels de santé avec des rendez-vous tous les quatre mois, ni enfin la paralysie de la CNAM qu'entraînerait l'application des dispositions du projet de loi censées pourtant « alléger » la tutelle de l'Etat mais qui font de l'assurance maladie une institution chargée de rédiger en permanence des rapports d'équilibre à l'intention du Gouvernement.
Comme l'an dernier, je vous proposerai un mécanisme alternatif de maîtrise de l'évolution des dépenses médicales faisant appel à la responsabilité individuelle des médecins et contribuant à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients.
La seule différence avec l'amendement présenté l'an dernier réside dans l'absence de reversements individualisés, lesquels sont devenus irrecevables, pour le Gouvernement comme pour nous, après la décision du Conseil constitutionnel.
Il prévoit donc - c'est le paragraphe I de l'amendement - l'organisation collective des moyens de la régulation médicalisée des dépenses, en inscrivant dans la loi que l'annexe annuelle à la convention met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif prévisionnel des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés.
Il fait donc appel, dans un premier temps, à la responsabilité professionnelle collective des médecins libéraux, qui, nous le savons bien, est seule de nature à garantir durablement l'exercice d'une médecine de qualité au moindre coût.
Dans un deuxième temps - c'est l'objet du paragraphe II de l'amendement - le dispositif proposé prévoit la procédure applicable en cas de dérapage des dépenses.
L'analyse des raisons de ce dérapage fait nécessairement apparaître les postes de dépenses qui ont dérivé par rapport à l'objectif. Les partenaires conventionnels en dressent la liste, qui correspondra à des contrats régionaux d'objectifs et de moyens qui devront être conclus à l'échelon de chaque union régionale de caisses d'assurance maladie au début de l'année suivante.
Aux termes de ces contrats, seront fixés des objectifs individualisés d'activité pour les médecins, qui tiennent compte de plusieurs éléments : écart par rapport à l'objectif de dépenses, caractéristiques de l'activité des médecins et de leurs prescriptions, résultats des évaluations individuelles réalisées par les unions régionales de médecins, participation aux actions de formation médicale, respect des références médicales opposables, encore que la récente décision du Conseil d'Etat nous pose problème.
Les médecins peuvent donc, en cas de dépassement de l'objectif, amender leur pratique individuelle au regard d'objectifs individuels d'activité.
En fin d'exercice, un bilan d'application des contrats régionaux est réalisé. Les partenaires conventionnels en tirent les conséquences dans le contenu de l'annexe annuelle à la convention.
Le dispositif de maîtrise proposé par la commission présente les caractéristiques suivantes : il assure le maintien de la vie conventionnelle ; il est simple : il se lit en une page, au lieu des quelque treize pages du projet de loi utilisées pour décrire celui du Gouvernement ; il est médicalisé et présente donc l'avantage de contribuer à améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les dépenses ; il est régionalisé, car c'est à l'échelon régional que seront le mieux appréciés les dépassements, leurs causes et les modalités de leur résorption ; il est efficace, puisqu'il garantit le respect de l'objectif de dépenses ; il permet, enfin, aux médecins d'amender individuellement leurs pratiques professionnelles, si les mécanismes collectifs de maîtrise médicalisée n'ont pas suffi à assurer le respect de l'objectif.
M. Autain a déclaré, lors de la discussion générale, que notre dispositif se concluait en dernier ressort par des mesures tarifaires. Qu'il me permette de rappeler que les conventions déterminent les tarifs des médecins depuis 1971. Confirmer cette décision, ce n'est pas une révolution, c'est, au contraire, maintenir le droit existant.
En outre, nous prévoyons que, en cas de dépassement, les partenaires conventionnels en tirent les conséquences dans l'annexe annuelle. Or cette annexe peut comporter des mesures plus diversifiées que des ajustements tarifaires. La différence entre vous et nous, c'est que nous laissons les partenaires conventionnels en décider. On ne peut rien faire - nous l'avons constaté sous deux gouvernements successifs, l'actuel et le précédent - si les partenaires conventionnels ne sont pas d'accord.
Les éventuelles conséquences tarifaires d'un dépassement de l'objectif sont appréciées à la fin de l'année n + 2 si les mesures de maîtrise médicalisée prises à l'échelon national et régional au cours des années n et n + 1 ont échoué.
Or - c'est probablement ce qui nous sépare - je crois beaucoup plus, à court et long terme, au résultat de l'engagement des médecins dans une maîtrise médicalisée des dépenses qu'en des mesures comptables et tarifaires qui ne conduisent qu'à démobiliser les professionnels de santé et à entretenir un divorce de plus en plus patent avec les pouvoirs publics, que nous constatons chaque jour.
M. Dominique Leclerc. Très bien !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. La commission propose par votre voix, monsieur le rapporteur, un dispositif de régulation des dépenses qui n'a effectivement pas grand-chose à voir avec le projet du Gouvernement.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous sommes d'accord sur ce point !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Vous nous aviez prévenus. Nous sommes en effet d'accord sur ce point.
Votre dispositif est un simple rafistolage du plan Juppé, auquel vous avez ôté les reversements que vous critiquez aujourd'hui après les avoir soutenus l'année dernière.
M. François Autain. C'est normal !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Comme vous l'avez dit, les reversements individualisés, qui constituaient le coeur de votre proposition l'an dernier, ont disparu. Nous nous en réjouissons. Cependant, le dispositif que vous mettez à la place est peu crédible. En effet, vous nous reprochez de ne pas prendre l'ONDAM au sérieux, mais vous ne proposez rien dans votre amendement. Mme Aubry l'a longuement démontré hier, et je ne reviendrai pas sur ses arguments.
Le dispositif proposé par le Gouvernement s'inspire de la pratique. Vous connaissez l'évolution des honoraires médicaux sur les neuf premiers mois de 1999 : une stabilité totale pour les honoraires des généralistes et des spécialistes.
Alors, où est le sérieux et où est la démagogie ? Y a-t-il une méthode aux effets plus certains qu'une autre ? Nous avons tendance à penser que c'est la nôtre, celle qui donne des résultats depuis neuf mois.
Le Gouvernement ne peut accepter votre amendement. En effet, non seulement il est inefficace, mais il passe par pertes et profits de nombreuses avancées que contient le projet de loi : l'extension des possibilités offertes aux conventions pour les professions non médicales ; la réforme du mode d'approbation des conventions, qui devient tacite ; la création d'outils de maîtrise médicalisée, à savoir le contrat de bonne pratique et l'accord de bon usage des soins ; enfin, la possibilité pour les conventions de moduler la nomenclature.
Je rappellerai les grandes lignes de notre dispositif.
L'article 17 enrichit la vie conventionnelle et met en place des outils de maîtrise médicalisée des prescriptions, en y associant les médecins. Il clarifie les responsabilités entre l'Etat et la CNAMTS sur les honoraires et permet à celle-ci d'assumer ses responsabilités en matière de régulation.
La CNAMTS recevra délégation d'un objectif de dépenses déléguées au sein de l'objectif des soins de ville. Sur cette base, elle négociera avec chaque profession - médecins, dentistes, biologistes, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, infirmières, orthophonistes, orthoptistes, transporteurs - les tarifs et les objectifs de dépenses.
Elle organisera un suivi tous les quatre mois des dépenses et prendra les mesures nécessaires pour que les objectifs soient atteints - recommandation de bonne pratique, information des médecins - y compris en modifiant les tarifs en cours d'année et en modifiant les cotations des actes dans une fourchette de 20 %.
Ce faisant, là où vous voyez un appauvrissement de la vie conventionnelle, nous voyons un enrichissement vers une maîtrise fondée sur des outils médicalisés.
S'agissant des prescriptions médicales de produits de santé - les médicaments et les dispositifs médicaux - et des indemnités journalières, la CNAMTS utilisera bien sûr, comme elle le fait aujourd'hui, tous les outils actuels de la gestion du risque, c'est-à-dire l'information, le contrôle, les RMO , les références médicales opposables, et le développement des bonnes pratiques.
Elle pourra aussi employer des outils nouveaux mis par la loi à sa disposition et qui enrichiront la vie conventionnelle, à savoir les accords nationaux et régionaux de bon usage des soins ou les contrats individuels de bonne pratique.
Le texte fait disparaître toute sanction collective contre les médecins en cas de dérapage des prescriptions.
L'intention du Gouvernement est de réaffirmer les responsabilités respectives des caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé dans la régulation des dépenses de soins de ville et d'inciter fortement à l'évolution des pratiques médicales.
L'amélioration de la qualité des actes et des thérapeutiques peut substantiellement contribuer à une évolution positive du système de santé et du dispositif de régulation de la médecine de ville. C'est d'ailleurs dans cet esprit que les conventions des professions non médicales voient leur champ s'élargir à la coordination des soins, comme cela avait été fait l'an dernier dans les conventions des médecins.
Comment peut-on dire qu'il n'y a plus rien à négocier ? Tout reste à négocier, au contraire. La loi donne des compétences aux partenaires conventionnels ; c'est à eux de s'en saisir et de leur donner vie, et nous les incitons fortement à le faire.
J'en viens à l'amendement Evin. Je ne sais pas si vous l'avez évoqué dans votre intervention, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je me suis fondé sur le texte résultant des travaux de l'Assemblée nationale. J'ai évoqué l'amendement Evin au cours de mon intervention dans la discussion générale.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement sur les spécialités médicales, adopté par l'Assemblée nationale. Il permet aux caisses de signer des protocoles par spécialité en l'absence de convention pour les spécialistes ou d'accord entre les parties conventionnelles.
Cette disposition relève d'une logique identique : donner le plus de chances possible à la négociation conventionnelle, au lieu de s'enfermer dans une logique globalisante, réductrice et bloquante.
L'approche par spécialité constitue un progrès indéniable. Monsieur Descours, savez-vous dans quelle fourchette ont évolué les honoraires ? Sur les neuf premiers mois de l'année 1999, dans le régime général, les honoraires ont évolué de moins 9,6 % pour les neuropsychiatres à plus 13,7 % pour les chirurgiens urologues. Faut-il les traiter de manière identique ? Non ! Les pratiques médicales se spécialisent ; il est normal que la régulation se spécialise également.
Vous prétendez, en vous référant à des exemples largement médiatisés, que les tarifs bougeront tous les quatre mois. Il s'agit non pas de faire fluctuer les honoraires tous les quatre mois - il n'en a bien entendu jamais été question - mais de faire un bilan régulier de l'évolution des dépenses. Ce système a d'ailleurs été mis en place dès 1999.
Il est étonnant que la CNAMTS veuille gérer plusieurs dizaines de milliards de francs en ne faisant le point qu'une fois par an. Toute entreprise, tout établissement dispose d'un tableau de bord mensuel qui lui permet de corriger la trajectoire en cours d'année quand elle est mauvaise.
Le projet de loi institue seulement trois rendez-vous par an, tous les quatre mois. C'est peu, en fait, au regard des masses financières qui sont en jeu.
La CNAMTS ne sera pas obligée d'intervenir tous les quatre mois sur toutes les professions. Elle devra simplement observer et agir en tant que de besoin, comme nous l'avons fait.
Nous offrons donc, par ce texte, des outils variés, qui appellent une méthode de travail plus exigeante, car elle impose de s'intéresser, avec les professionnels, au détail de l'activité. C'est demander à la CNAMTS de faire son métier.
L'Etat, avec les cardiologues, les radiologues, les biologistes, les pharmaciens, les professionnels paramédicaux, a montré que c'était possible.
Depuis deux ans, le Gouvernement a beaucoup parlé avec les professionnels de santé : avec les médecins - particulièrement les radiologues, les cardiologues et les ophtalmologistes ; il a montré l'exemple ; c'est possible - avec les pharmaciens, les biologistes, les professionnels paramédicaux.
Il a tiré de ces échanges nombreux une confirmation : le dialogue avec les partenaires, qui est possible en dépit de divergences naturelles et peut-être légitimes, est un puissant facteur d'évolution du système. Le dialogue plutôt que la confrontation, voilà une méthode exigeante, mais qui permet de tracer l'avenir. Le Gouvernement s'y est engagé depuis deux ans, et les résultats sont au rendez-vous. Si vous demandiez aux professionnels qui sont entrés dans cette pratique ce qu'ils en pensent, vous pourriez mesurer le caractère positif de celle-ci.
Une délégation de compétence claire, une responsabilité de l'assurance maladie et des professionnels, des outils d'amélioration des pratiques, c'est le parti pris par le Gouvernement.
Le projet de loi que nous vous présentons, c'est la manifestation du nouveau contrat que nous proposons aux professionnels de santé. Ce contrat trouve sa première traduction dans ce texte, et il aura d'importants compléments dans le projet de loi que nous examinerons au printemps prochain et qui concernera la modernisation du système de santé. (Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité entre dans l'hémicycle.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je salue l'arrivée de Mme Aubry, qui vient des Journées de l'enfance, et je la remercie de se joindre à nous à un moment particulièrement critique de nos débats.
Je vous ai écoutée avec beaucoup d'intérêt, madame le secrétaire d'Etat. Dans notre esprit - et cela se traduira dans l'amendement que nous présenterons - l'ONDAM doit être respecté. Or tel n'est pas le cas. Il a été dépassé de 10 milliards de francs en 1998 et de 13 milliards de francs en 1999, ce qui a contraint le Gouvernement à faire ce que l'on appelle pudiquement un « rebasage ». Il faut donc trouver un autre moyen pour respecter l'ONDAM. Aux yeux du Gouvernement, il s'agit d'un « agrégat », comme l'a dit hier Mme Aubry, voire d'une sorte d'indice des prix, comme elle l'a précisé en commission. Pour nous, c'est une décision votée par le Parlement, qui a donc valeur législative.
Par ailleurs, vous avez dit, madame le secrétaire d'Etat, que vous souhaitiez priviligier le dialogue plutôt que la confrontation. Noble ambition ! Mais les 20 000 médecins qui ont défilé le 17 octobre dernier à Paris, à la demande de tous les professionnels de santé, sauf MG France, ne vous avaient sans doute pas entendue, puisqu'il y a eu unanimité du Centre national des professions de santé et une mobilisation sans précédent pour dénoncer le projet de loi de financement de la sécurité sociale tel qu'il était présenté par le Gouvernement. Le dialogue n'a pas dû arriver jusqu'aux syndicats médicaux. En tout cas, ils ne l'ont pas compris comme cela.
Nous préférons effectivement le conventionnement aux lettres clés flottantes telles que le projet de loi que vous nous présentez tend à les instaurer.
Je rappelle que je ne fais que citer le communiqué de presse diffusé par la Caisse nationale de l'assurance maladie à l'issue de son conseil d'administration : « Le texte proposé fait le choix d'ajustements tarifaires conjoncturels, au risque de délaisser les mesures indispensables pour répondre aux dysfonctionnements structurels du système de soins. Les clauses par lesquelles la CNAM doit rendre compte à l'Etat de la gestion des dépenses de soins de ville constituent une forte contrainte administrative » - M. Spaeth l'a qualifiée d'« ubuesque » dans un article - « de nature à compromettre la bonne exécution de ses missions, sans pour autant améliorer l'efficacité de la régulation des dépenses de santé. »
Dans son plan stratégique, la CNAM affirme que « l'utilisation de lettres clés propres à chaque discipline médicale et dont la valeur serait flottante, c'est-à-dire varierait selon que l'objectif d'évolution des dépenses assigné à chacune des disciplines serait respecté ou serait dépassé, ne constitue pas une alternative crédible ». La CNAM développe ensuite les raisons qui motivent cette prise de position.
Dans ces conditions, je considère que vous voulez imposer un dispositif qui est dénoncé à la fois par les professionnels de santé et par la Caisse nationale de l'assurance maladie, c'est-à-dire par les partenaires conventionnels. Est-ce votre conception du dialogue ? Force est de constater que les deux partenaires conventionnels que sont les responsables de l'assurance maladie et les professionnels de santé refusent les dispositions que vous préconisez. J'en déduis que vous voulez au contraire passer en force, faisant fi de leur opinion.
Vous avez défendu les accords conclus entre le Gouvernement et certaines spécialités médicales. Je répète que, en commission, M. Spaeth nous a dit - et c'est à propos de l'amendement Evin que je réponds, amendement qui a été adopté par l'Assemblée nationale - que la multiplication d'accords avec certaines catégories de spécialistes conduit à un morcellement accru du système de soins. Il a ajouté que la passation de ces accords rend plus difficile le partage des responsabilités défini par la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAM, et que les accords en question ne constituent pas un mode de régulation adapté. »
Bref, la rédaction de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale proposée pour l'article 17 constitue un changement de politique radical par rapport à ce qui est instauré dans notre pays depuis 1971. Ce changement se produit contre les deux partenaires conventionnels que constituent les professionnels et l'assurance maladie. Je crois donc qu'il est voué à l'échec, car on ne peut pas imposer un système qui est dénoncé par les deux partenaires conventionnels.
Nous avons essayé de vous proposer un système alternatif. Vous le refusez. C'est parfaitement votre droit. Nous sommes sûrs que le système que vous nous présentez est voué à l'échec. Nous avons fait l'effort de proposer un plan responsable, individualisé, régionalisé et médicalisé aux professionnels de santé. J'ignore si notre plan réussirait, mais ce dont je suis sûr, c'est que le vôtre échouera. (Applaudissements sur les travées du RPR.)
M. François Autain. Et voilà qu'il prédit l'échec du Gouvernement !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le rapporteur, il est quelque peu paradoxal de nous reprocher l'étatisation...
M. Charles Descours, rapporteur. Je n'ai pas dit cela, mais je pourrais le dire si vous le voulez !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cela revenait au même ! Il est paradoxal de nous reprocher l'étatisation, disais-je, au moment où nous donnons précisément satisfaction à la CNAMTS qui a demandé dans son plan stratégique, qui est, si je comprends bien, votre bible, de pouvoir effectivement avoir une autonomie sur la régulation des dépenses de ville. Nous souhaitons vivement qu'elle le fasse par la voie conventionnelle, car c'est la base des relations que nous avons entretenues ces derniers mois avec un certain nombre de catégories médicales.
Il est vrai, monsieur le rapporteur, qu'il n'est pas toujours facile de faire respecter l'ONDAM, et l'on ne peut pas à la fois nous demander de le faire respecter et s'étonner ensuite de la résistance que nous opposent un certain nombre de professions auxquelles sont demandés des reversements et des changements de nomenclature.
Il faut savoir ce que l'on veut ! Dès lors que je défends depuis deux ans devant le Parlement - et cette année pour la troisième fois - un ONDAM qui est considéré par les représentants de la démocratie comme devant être l'objectif d'évolution des dépenses de santé, il est logique que je m'efforce tout au long de l'année, même si ce n'est pas toujours chose aisée, de le faire appliquer.
Si les radiologues ont, il est vrai, rechigné, ils ont finalement signé un accord. Un accord a également été signé avec les cardiologues et les laboratoires biologiques. Ce n'est pas encore le cas avec les dentistes et les cliniques. Toutefois, compte tenu des modifications envisagées pour les cliniques, j'ai bon espoir d'y parvenir.
Par ailleurs, fait sans précédent, nous avons signé des accords avec les pharmaciens. Nous avons travaillé avec les professions paramédicales qui se déclarent aujourd'hui heureuses de notre manière de procéder qui consiste à avancer jour après jour. Il est vrai qu'une catégorie sociale n'aime jamais s'entendre dire qu'il faut restreindre les dépenses, qu'il faut adopter des comportements plus vertueux et qu'il faut reverser à la sécurité sociale.
Cependant, je répète que l'on ne peut pas à la fois, comme vous l'avez fait hier, nous demander de respecter l'ONDAM, et, ensuite, de manière un peu démagogique - il faut bien le reconnaître - nous reprocher de susciter la colère de certaines professions... en leur demandant de respecter précisément les objectifs parlementaires !
Cette année, nous répondons au souhait de la CNAMTS en lui offrant la régulation des dépenses de ville. Nous lui fournissons un état des dépenses de ville plus rassurant que jamais, car les honoraires des médecins tiennent la route. Par ailleurs, même si le rythme de prescription de médicaments est encore trop important, il passe de 9 % à un peu moins de 5 % cette année. Il nous faut également poursuivre nos efforts sur le matériel médical. M. Jean-Marie Spaeth a demandé une chose qui me paraît contradictoire avec l'un des propos qu'il a tenus devant votre commission. Il a, en effet, souhaité la signature de conventions par types de spécialités, plutôt qu'une seule grande convention avec les spécialistes.
Je ne comprends pas très bien la cohérence de vos propos. L'année dernière, vous étiez opposé au conventionnement collectif auquel vous reprochiez son caractère injuste, et vous proposiez des reversements individualisés.
Cette année, nous avons négocié avec les professions qui dérapaient pour éviter de faire payer à tous les dépassements de certains ; disant cela, je pense notamment aux pédiatres, qui tiennent parfaitement leurs objectifs. Nous donnons à la CNAMTS la possibilité de discuter demain soit avec l'ensemble des spécialistes, soit, en cas de dérapages, avec les spécialités qui dérapent et selon la forme qui lui plaira.
Nous souhaitons que notre logique de travail se rapproche de la réalité des besoins et des dépassements. Il est donc un peu paradoxal d'entendre le Sénat critiquer aujourd'hui cette méthode.
Par ailleurs, je vous répète que M. Spaeth est revenu sur ses premiers propos. Il a reconnu avoir demandé cette régulation et déclaré que la CNAMTS assumerait toutes ses responsabilités.
Avec l'amendement dont je viens de parler, la CNAMTS dispose d'un éventail de possibilités lui permettant de progresser avec la médecine de ville. Pour moi, progresser, cela ne signifie pas seulement serrer les dépenses. C'est aussi favoriser le travail en réseau avec l'hôpital, améliorer l'offre de soins et la collaboration entre spécialistes et généralistes. C'est bien ainsi que la CNAMTS voit sa mission. C'est bien en tout cas ce qu'a dit M. Spaeth dans une seconde déclaration.
Enfin, monsieur le rapporteur, je ne vois pas de projet alternatif au Sénat. Recourir, en cas de dérapage, aux conventions régionales, soit. Mais avec qui et comment ? Quels seront les moyens d'atteindre ensuite les objectifs que nous avons fixés ?
Très franchement, je me réjouis que vous ayez abandonné les reversements individuels l'année dernière, vous rangeant ainsi aux arguments que nous avions avancés.
Mais je ne vois pas du tout comment votre système pourrait fonctionner. D'ailleurs, vous ne vous en donnez aucun moyen. Je ne prétends pas que la démarche soit facile. Je ne dis pas que, demain, la nôtre, qui repose sur la négociation et sur la responsabilisation des professionnels de santé, sera parfaite dans tous les domaines.
Je remarque simplement que, depuis un an, le dialogue autour de la nomenclature, de l'évolution des technologies, du prix des actes, a porté ses fruits puisqu'il a permis de maintenir les honoraires dans la limite que le Parlement avait définie.
Je suis convaincue que la CNAMTS mettra la même énergie à discuter avec les professionnels de santé, à la fois pour améliorer l'offre de soins et pour respecter les souhaits du Parlement.
Par conséquent, ne jetons pas l'opprobre sur la demande conjointe de la CNAMTS et d'un grand nombre de professionnels de santé.
Essayons de permettre que, dans notre pays, l'évolution ait lieu par la convention et par le dialogue. Nous avons choisi de procéder ainsi depuis deux ans, et je pense que la CNAMTS fera de même dans les années qui viennent.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Puisque vous faites allusion au dialogue, je répète que toutes les organisations syndicales, non seulement de médecins mais aussi de professionnels de santé, avaient appelé à manifester le 17 octobre dernier.
Je rappelle que, parmi les organisations médicales qui avaient appelé à manifester, figurait même un syndicat qui avait signé la convention. Cela signifie que le dialogue, qui n'a jamais été merveilleux avec le Gouvernement, est de plus en plus mauvais...
M. François Autain. Contrairement à ce qui se passait avant ?
M. Charles Descours, rapporteur. Justement, c'est de pis en pis ! Monsieur Autain, que pensez-vous du fait que le seul syndicat de spécialistes signataire de la convention ne veuille plus en signer dans le cadre du projet de loi proposé par Mme Aubry ? Il est évident que le dialogue est de plus en plus compromis et que la base des médecins est de plus en plus hostile aux textes du Gouvernement. (M. Leclerc applaudit.)
Je rappelle que des élections vont avoir lieu l'année prochaine. Le syndicat de médecins généralistes est le seul signataire d'une convention d'ailleurs « croupion » après les décisions d'annulation qui ont été prises.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Les ordonnances ont été mal faites !
M. Charles Descours, rapporteur. La base du dialogue se rétrécit. Je partage votre analyse sur le respect de l'ONDAM, mais force est de constater que l'ONDAM, aujourd'hui, n'est pas respecté puisqu'il a dérapé de 8 milliards de francs en 1998 et qu'il va déraper de 13 milliards de francs en 1999.
M. François Autain. Mais pourquoi a-t-il dérapé ?
M. Charles Descours, rapporteur. Le dérapage se poursuit, ce qui prouve bien que le système ne fonctionne pas à l'heure actuelle.
Vous proposez des lettres clés flottantes. M. Spaeth nous a dit que cela représenterait cent rapports et que cela mobiliserait la totalité des possibilités de la CNAMTS au détriment de tout le reste.
Je répète que je ne suis pas pour le plan stratégique de la CNAMTS, mais j'en ai toutefois pris connaissance. Il démontre sur une page entière que les lettres clés flottantes ne peuvent pas être un instrument de maîtrise des dépenses de santé.
Cessons de polémiquer : nous n'arriverons pas à maîtriser des dépenses sans les professionnels de santé. Nous savons que les professionnels de santé n'ont pas suivi le gouvernement précédent et qu'ils ne suivent pas davantage le gouvernement actuel.
Je ne vais quand même pas montrer les dysfonctionnements qui résultent d'un blocage des professionnels de santé par rapport au système qui leur est proposé. Mais il faut sortir de cet affrontement qui se durcit avec le gouvernement actuel.
Je ne vais pas davantage énumérer les revendications de la CSMF, la confédération des syndicats médicaux français dont je ne suis pas le porte-parole. Je dis en tout cas que les professionnels de santé sont dans une logique d'affrontement d'une extrême violence avec les deux gouvernements qui viennent de se succéder. Pour en sortir, il faut une maîtrise médicalisée des dépenses.
Si vous parlez aux professionnels de santé des lettres clés flottantes qui interdiront toute possibilité aux syndicats médicaux de signer une convention en décembre parce qu'elle sera remise en question au mois d'avril, au mois d'août ou au mois d'octobre, cette logique de l'affrontement se poursuivra.
Par conséquent, si nous voulons la pérennité de notre système de santé - et je le veux comme vous, d'ailleurs, sans doute -, si nous souhaitons préserver notre pays des systèmes de santé privés qui pourraient être tentés de s'y développer, il faut que nous arrivions à faire respecter l'ONDAM. Nous n'y arriverons qu'en accord avec les professionnels de santé.
Le chemin que vous avez suivi se situe à l'opposé. Il opte pour l'affrontement avec les professionnels de santé. C'est pourquoi nous avons essayé de vous soumettre un autre dispositif, dont nous savons très bien qu'il n'est peut-être pas parfait et qu'il sera aussi difficile à mettre en oeuvre mais qui a, en tout cas, le mérite de respecter la personnalité des professionels de santé.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. J'ai parfois l'impression que le Sénat aurait envie que les choses aillent plus mal qu'elles ne vont ! (Protestations sur les travées du RPR.)
M. Jean Chérioux. On ne peut pas laisser dire cela !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Quand vous dites, monsieur le rapporteur, alors que vous savez pertinemment que ce n'est pas vrai, que les dépenses de santé ont augmenté de plus de 10 milliards de francs cette année, alors qu'elles n'ont augmenté que de 1,3 milliard de francs, vous additionnez là 1998 et 1999. Vous venez de le dire.
Il en va de même pour l'ONDAM : c'est 9,8 milliards de francs au titre de 1998 et 2,1 milliards de francs au titre de 1999, soit 11,9 milliards de francs au total.
Monsieur le rapporteur, si nous souhaitons tous ensemble que la sécurité sociale soit pérennisée - mais, parfois, je finis par en douter -, que l'ONDAM, voté par le Parlement, soit respecté, alors nous avons intérêt à regarder la réalité des chiffres. Et, la réalité des chiffres, c'est que, même si tout n'est pas encore parfait, nous arriverons cette année à réduire l'évolution des dérapages des dépenses de santé, même si je suis la première à dire qu'il y a encore des efforts à faire.
Quoi qu'il en soit, les Français jugeront ! Alors que la sécurité sociale souffrait d'un déficit de 54 milliards de francs, elle sera en excédent l'année prochaine. Tout ce que nous faisons est peut-être nul, mais, moi, je n'ai pas 100 000 médecins dans la rue !
M. Charles Descours, rapporteur. Je parlais de l'assurance maladie !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Peut-être ne subventionnons-nous pas, mais j'ai quand même signé moi-même avec les pharmaciens, les laboratoires biologiques, les radiologues, les cardiologues, et j'en passe ! Peut-être tout va-t-il très mal, mais les résultats sont là !
A partir de là, nous donnons une délégation à la CNAMTS. Comment le Parlement peut-il, comme vous venez de le faire, considérer qu'il est abusif de demander à la CNAMTS de publier trois fois dans l'année les résultats des dépenses de santé ? Or, ces dépenses, nous les connaissons mois par mois, et c'est heureux.
Vous qui parlez de contrôle et de transparence, vous qui dites que le Parlement doit être informé, en quoi considérez-vous qu'il serait scandaleux qu'un organisme employant 80 000 agents publie trois fois par an un bilan des dépenses ? Nous, nous en publions bien un tous les mois en nous fondant sur leurs chiffres !
Si vous voulez un mécanisme régionalisé, c'est non pas tous les quatre mois qu'il en faudra un, mais tous les mois ! Et ce ne sont pas des objectifs nationaux qu'il faudra, mais des résultats régionaux par spécialité !
Alors que nous essayons d'affiner les choses et de nous engager dans la voie de la régionalisation - et nous voulons nous y engager - comment pouvez-vous estimer, monsieur le rapporteur, qu'il est inadmissible de demander à la CNAMTS de dresser trois bilans annuels globaux sur les dépenses de santé ? Très franchement, je ne comprends pas : on ne peut pas à la fois demander une chose et son contraire !
Vous voulez respecter l'ONDAM ? Vérifions en permanence qu'il l'est ! Si tel n'est pas le cas, prenons des mesures pour qu'il le soit !
Nous avons le courage de vouloir faire avancer les choses, même si cela ne plaît pas à certains professionnels, et nous souhaitons le faire par la voie de la convention chaque fois que c'est possible. Et nous avons beaucoup progressé, ne vous en déplaise, au cours des derniers mois.
Il n'est jamais facile de dire à certains professionnels que leurs honoraires augmenteront moins ! Il n'est jamais facile de dire qu'il faut résister à la demande de prescription des malades et qu'il n'est pas normal qu'en France les ordonnances soient une fois et demie à deux fois plus longues que dans les principaux autres pays. Mais comment rétablir l'équilibre des dépenses de santé si l'on n'a pas le courage de faire cela ?
Je veux bien qu'on dise que tout va mal, mais je rappelle que, l'année prochaine, nous enregistrerons un excédent ! Nous avons signé avec de nombreux médecins !
La CNAMTS aura une délégation de gestion et elle devra être transparente, éclairer l'opinion et le Parlement pour vérifier que la confiance qui lui est accordée par ce dernier est - mais je n'en doute pas - justifiée. Elle pourra le faire par la voie conventionnelle, c'est d'ailleurs aussi notre souci.
Sur tous ces points, je ne comprends donc pas ces oppositions, d'autant que je n'arrive toujours pas à comprendre votre contre-projet, dont vous parlez en termes globaux mais dont on ne connaît pas les résultats.
M. Alain Gournac. Mme Aubry ne supporte pas la contradiction !
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. François Autain. C'est un dialogue ! Et nous ?
M. le président. La parole est à M. Descours,rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Le texte tel qu'il nous arrive de l'Assemblée nationale et qu'il a été proposé par le Gouvernement est ainsi rédigé : « Le rapport indique également les moyens mis en oeuvre par l'assurance maladie pour maîtriser l'évolution des dépenses de prescription des médecins, sages-femmes et dentistes. Il détaille à ce titre les actions, notamment de contrôle, prévues par le service médical, les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que celles menées au titre des accords médicalisés visés à l'article L. 162-12-17. Le rapport précise l'effet projeté de chaque action sur les dépenses de prescription, par catégorie. »
Enfin, cerise sur le gâteau si ce n'était pas suffisant : « Le contenu du rapport est défini par un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget. »
Je rappelle également que ce rapport d'équilibre visera chaque profession de santé et devra être rédigé au moment où seront prises les mesures correctives intervenant après le quatrième mois de l'année et après le huitième mois de l'année.
En réalité, c'est la CNAMTS qui dit qu'elle ne peut pas le faire, ce n'est pas moi ! Il ne faut pas caricaturer les positions : j'ai essayé d'être modéré dans mon propos et je souhaiterais que le Gouvernement fasse de même.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 28.
M. François Autain. Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Je vous remercie, monsieur le président, de me permettre de m'immiscer dans ce dialogue entre M. le rapporteur et Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais je serai bref.
Bien évidemment, je reconnais, comme M. le rapporteur, que l'ONDAM n'a pas été respecté. Et pour cause : les juges ont privé le Gouvernement des moyens qui lui auraient, précisément, permis de le respecter. J'observe d'ailleurs que, en raison des mesures que le Gouvernement a prises face à une situation nouvelle qu'il n'avait pas créée, la situation est en train de s'améliorer : vous avez sans doute pris connaissance, monsieur le rapporteur, des derniers chiffres dont nous disposons en matière d'honoraires de la médecine de ville, chiffres que nous a communiqués la CNAMTS. Nous constatons ainsi que le rythme de croissance a considérablement diminué, au point que, à la fin de l'année, le rythme des dépenses sera très inférieur à celui qui avait été annoncé à grand renfort de publicité par tous ceux qui souhaitent que le Gouvernement échoue. Et, malheureusement, ils sont nombreux dans cette enceinte. Croyez bien que je le regrette !
Je crois que vous avez tort, monsieur le rapporteur, d'accuser le Gouvernement - ainsi que vous le faites constamment, et vous l'avez encore fait aujourd'hui - de réduire le dialogue conventionnel à une discussion exclusivement tarifaire.
Quel est l'objet de l'article 17 ? Il s'agit d'inviter les caisses et les professions de santé à imaginer. Et je fais confiance à M. Spaeth et à l'équipe qui l'entoure ainsi qu'au directeur de la sécurité sociale, qui a beaucoup d'imagination, pour trouver les mesures nécessaires pour enrichir ce dialogue, et même pour en créer les bases, à condition, bien sûr, qu'elles apparaissent efficaces au Gouvernement et que ce dernier dispose des informations propres à s'en assurer.
Rendre compte de son action, comme le demande dans l'article 17 le Gouvernement à la direction de la CNAMTS, c'est se donner les moyens de vérifier la cohérence de cette action.
Vous soupçonnez enfin, monsieur le rapporteur, le Gouvernement de vouloir diviser pour régner lorsqu'il propose d'enrichir le dialogue conventionnel par une meilleure prise des spécificités de chaque spécialité médicale. Mais, monsieur le rapporteur, je vous renvoie sur ce point à l'intérêt que vous avez porté - il est vrai que cela s'est passé l'année dernière et que c'est un petit peu ancien - à un amendement que j'avais déposé et qui allait dans ce sens, même si le Gouvernement m'avait demandé, à l'époque, d'en réserver l'examen.
En somme, monsieur le rapporteur, qu'il s'agisse de vos propositions ou de celles d'un certain nombre de vos collègues, votre préférence semble toujours aller vers ce qui semble n'avoir aucune chance d'aboutir, comme si vous ne saviez pas mieux faire que de prouver aux professions de santé votre capacité à empêcher l'action efficace des pouvoirs publics ! Car enfin, que dire de la rédaction que vous nous proposez pour l'article 17 ? Elle reprend, au nom de la continuité de votre pensée, un dispositif étalé sur trois ans et donc, en termes de maîtrise des dépenses de santé - hier, Mme la ministre l'a très bien fait remarquer - sur l'éternité !
Au passage, cette rédaction tire les conséquences, comme le fait d'ailleurs le Gouvernement lui-même, de la décision du juge constitutionnel et s'en remet au bout du compte, comme le fait d'ailleurs le Gouvernement lui-même, à un mécanisme tarifaire.
Monsieur le rapporteur, j'attendais mieux de votre imagination et de l'esprit de créativité qui vous est pourtant reconnu ! Cependant, je retiens malgré tout que vous vous rendez finalement aux mêmes raisons que Mme la ministre.
Pour me résumer - j'ai été trop long ! - le seul intérêt du dispositif que vous proposez est qu'il ne sera jamais appliqué. Je pense que nous pouvons tous nous en réjouir !
M. Claude Huriet. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Madame le ministre, l'intervention que vous venez de faire et celle que vous avez faite hier en ce qui concerne les résultats que votre gouvernement est en passe d'obtenir s'inscrivent, finalement, dans la continuité et sont un hommage rendu à vos prédécesseurs. En effet, vous ne pouvez pas avoir l'illusion de penser que le redressement des comptes dont vous vous prévalez a pu être obtenu en quelques mois et qu'il est dû seulement à la volonté de votre gouvernement et aux dispositions qu'il a prises !
Pour éviter toute accusation de sectarisme, je ferai remonter le début de cette continuité à une démarche d'un de vos prédécesseurs, M. Teulade, qui avait obtenu, avec le soutien de la majorité sénatoriale, une adhésion à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Mais je veux surtout, bien sûr, inscrire les résultats actuels dans la continuité des efforts entrepris par le gouvernement Juppé car, madame le ministre, les résultats obtenus actuellement sont dus, pour une large part, à l'amélioration de la conjoncture économique, chacun peut en convenir. Mais chacun peut aussi reconnaître que le gouvernement Juppé, par ailleurs très critiqué et qui fait l'objet de votre part - on peut le comprendre - d'attaques virulentes...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Jamais !
M. Claude Huriet. ... a mis en place, pour l'essentiel, les instruments qui ont permis d'obtenir l'inflexion des dépenses de santé et leur maîtrise.
On ne peut pas le contester, ce n'est pas en six mois que l'on peut obtenir un tel résultat. Or les ordonnances, que je sache, datent de 1996, et nous sommes en 1999. Trois ans pour modifier les comportements, c'est un délai à la fois long et court !
Nous avons payé, nous, majorité sénatoriale, le soutien que nous avons apporté à des dispositions ô combien impopulaires et souvent mal comprises parce que mal expliquées ; mais notre rôle consiste aussi à dire que le courage politique - qui, parfois, frisait aussi, c'est vrai ! l'inconscience - a permis pour une large part d'obtenir les résultats actuels.
J'ai fait part, dans la discussion générale, madame le ministre, de mon insatisfaction de voir accusée, à travers les dispositions de financement, la coupure entre l'hôpital et l'ambulatoire. Je ne voudrais pas, là non plus, faire preuve d'un esprit partisan et vous me permettrez de me référer à ce qu'a récemment écrit le rapporteur à l'Assemblée nationale du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale : « La loi de financement devrait renforcer le rôle des ARH dans ce domaine, mais il faudra aller plus loin et instaurer la fongibilité entre les enveloppes des structures hospitalières, du secteur ambulatoire et du secteur médico-social. »
On doit constater que vous allez à l'encontre de cet objectif. Alors que l'évolution de la pratique médicale va dans le sens d'un renforcement des liens entre la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire, nous lui tournons le dos.
En ce qui concerne la maîtrise médicalisée, je ne vais pas développer de nouveau les arguments déjà présentés par notre excellent rapporteur.
Concernant la nécessité du dialogue de préférence à la confrontation, M. le rapporteur a également souligné que les conditions de ce dialogue - la référence aux besoins de santé et à des données financières sûres et reconnues - n'étaient pas remplies.
Tout à l'heure, Mme Gillot a posé une question à M. le rapporteur - sans lui laisser d'ailleurs le temps de répondre ! - sur l'évolution contrastée qui existe entre les honoraires des psychiatres et ceux des urologues, les premiers diminuant tandis que les seconds augmentent. Mais les urologues n'opèrent pas pour le plaisir, et les patients ne se laissent pas charcuter, de leur côté, pour faire plaisir à l'urologue ! Sans référence connue aux besoins de santé, ne nous demandez donc pas de porter une appréciation sur l'évolution contrastée des honoraires de tel ou tel spécialiste, car c'est au-delà de nos possibilités.
En ce qui concerne les données sûres et reconnues, faute de temps, je n'ai pas voulu citer trop largement le rapport de la Cour des comptes, mais je retiens simplement qu'elle constate que « l'inadéquation est grande entre l'état actuel de ces systèmes et l'ambition de rendre opposables les données qu'ils produisent ».
Tant que nous n'aurons pas de données financières sûres et reconnues, nous n'aurons pas, vous n'aurez pas, madame le ministre, la possibilité d'établir et de développer un dialogue constructif avec les professionnels de santé.
J'en terminerai en évoquant la référence à la responsabilité des professionnels.
Une évolution s'est fait jour sous M. Teulade, qui s'est poursuivie depuis et qui fait que les professions de santé ne s'enferment pas, ne se réfugient pas dans un corporatisme étroit. Elles ne remettent pas en cause leurs responsabilités, y compris en matière de maîtrise médicalisée.
Mais le terme de responsabilité est ambigu. J'ai cité, hier, l'exemple des PET-Scan. J'ai dit que ce que les médecins refusaient ;...
M. le président. Veuillez conclure, monsieur Huriet.
M. Claude Huriet. ... c'est que, face à des moyens qui sont toujours limités, on les oblige à choisir entre ceux qui vont pouvoir en bénéficier et ceux qui ne le pourront pas.
Telles sont, madame le ministre, les raisons pour lesquelles j'adhère à la proposition de la commission des affaires sociales, certes imparfaite, mais qui semble tout de même privilégier ce souci du dialogue sans lequel rien ne pourra être fait.
M. Dominique Leclerc. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc. A la fin de son propos, M. le rapporteur a affirmé que nous étions attachés, que toute la population était attachée, au système actuel de sécurité sociale. C'est vrai. Aujourd'hui, nous voulons, la population veut, une meilleure pratique médicale, nous voulons, la population veut, une meilleure utilisation du produit des cotisations, et l'on peut se féliciter qu'il y ait, au bout de quelques années, comme le disait M. Claude Huriet, une certaine maîtrise des dépenses, et ce pour toutes les raisons que l'on sait.
L'article 17, quoi que vous en disiez, madame le ministre - comme j'aimerais que votre discours lénifiant soit vrai ! - est dangereux, car il met à mal tout le système conventionnel, qui est la règle depuis 1971. En donnant la possibilité aux caisses, à défaut de convention, d'arrêter les mesures qu'elles estiment nécessaires, le dispositif bouscule, pour rester modéré, toute forme de dialogue et de négociation. Apparemment, ce matin, les mots n'ont pas la même signification dans toutes les bouches.
En effet, comment imaginer qu'une discussion puisse avoir lieu entre deux partenaires si, d'entrée de jeu, il est entendu que l'un d'eux, désigné par avance, aura le dernier mot ?
Vous vous félicitez d'avoir passé convention avec les professions les unes après les autres.
Mais, madame, elles n'ont pas le choix ! On a dit que la base était dans la rue ces derniers jours ; ce ne sont pas les représentants d'un syndicat qui représente je ne sais combien de membres sur la totalité des généralistes et avec qui vous avez passé convention qui entraînent toute la profession ! Le discrédit de ce syndicat, il est là, dans le nombre ; il est aussi dans des activités collatérales que peut contester la base. Je le répète, pour moi, le dialogue, la discussion, la négociation, ce n'est pas cela.
Par ailleurs, madame le ministre, par cet article, vous mettez en place un cloisonnement des activités médicales, alors que, nous le savons bien, le patient, lui, n'est pas divisible : il chemine du public au privé, du généraliste au spécialiste, de l'hospitalisation publique ou privée au secteur ambulatoire. Ce faisant, vous vous éloignez de la transparence que vous évoquiez ce matin, de la fongibilité que nous souhaitons tous et qui semblait acquise.
Avec la multiplicité des enveloppes, que deviendront les réseaux ville-hôpital, l'hospitalisation à domicile, les prescriptions faites à l'hôpital lors des consultations, les urgences, les sorties d'hospitalisation ? Dans quels secteurs imputerons-nous ces dépenses ? Avec des ONDAM différents, se pose la question des transferts d'un secteur vers un autre. Il y a la sortie de la réserve hospitalière, le coût de la médecine préventive, avec le ROR, bientôt les cyclosporines, etc. Aujourd'hui, on ajoute donc de la confusion, on crée des tensions.
S'agissant des lettres clefs flottantes, je ne vois pas la différence entre reversement et baisse tarifaire. En fin de compte, il n'y a aucune différence. Vous avez donc maintenu le principe d'une sanction collective en cas de dépassement global des enveloppes fixées.
Tout cela - M. le rapporteur l'a dit excellemment - est inacceptable. On aborde toujours les choses par leur aspect comptable. On a un ONDAM, mais on n'a jamais eu une évaluation des besoins, une évaluation des priorités de la population !
Dans les articles précédents, on a évoqué la médecine préventive. Quid du vieillissement des populations ? Quid de l'intégration des nouvelles molécules coûteuses, de l'innovation, des nouvelles technologies de diagnostic, etc.
Vous l'aurez compris, je soutiens totalement l'initiative de M. le rapporteur, car je ne saurais accepter cette confusion, cette pseudo transparence et, surtout, cet affrontement entre les uns et les autres et l'éloignement. Vous ne réussirez jamais, madame le ministre, sans l'adhésion de tous les partenaires de la santé. Ceux qui sont sur le terrain connaissent la réalité du pseudo dialogue entre l'Etat ou les caisses et les professionnels. Toutes ces relations sont ambiguës, forcées, en un mot néfastes. (Applaudissements sur les travées du RPR.)
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Nous avons exprimé tout à l'heure notre souci que la CNAM ait plus de légitimité et que la démocratie y soit rétablie grâce à l'élection des représentants des assurés. A cet égard, le dispositif du Gouvernement nous préoccupe quelque peu.
Quant à la commission, elle a une position totalement inverse : elle demande en effet qu'il n'y ait plus aucun contrôle sur les gestionnaires de la CNAM. Je remarque d'ailleurs que ses préoccupations sont celles des représentants du patronat à la CNAM.
Nous voterons donc, bien évidemment, contre l'amendement.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur Leclerc, les médecins généralistes apprécieront les termes que vous avez utilisés à l'encontre d'une de leurs deux grandes organisations syndicales, celle qui, précisément, a signé des conventions que vous appelez par ailleurs de vos voeux.
Si un certain nombre de professions se sont assises autour de la table, c'est, dites-vous, parce qu'elles n'ont pas eu le choix. En tout cas, ce n'est pas l'impression que j'ai eue avec les pharmaciens, profession que, me semble-t-il, vous connaissez bien !
L'ensemble des syndicats de pharmaciens ont négocié et signé un accord qu'ils ont considéré comme historique - ce n'est pas moi qui le dit, c'est eux.
C'est la première fois qu'ils signaient un accord avec l'Etat. Ils n'étaient pas obligés. C'était simplement pour améliorer leur situation, améliorer les conditions de l'établissement des leurs, améliorer le système de rémunération. Trouviez-vous normal qu'un pharmacien soit rémunéré en fonction du prix de la boîte qu'il rapporte et non pas en fonction du rôle de conseil qu'il peut jouer auprès des patients ?
Nous leur avons donné le droit de substitution. Nous les avons reconnus comme de vrais acteurs du système de santé.
Encore une fois, vous ne pouvez, dans le même temps, demander la contractualisation, le conventionnement, et dire que ceux qui signent le font sous la contrainte, d'autant que, je le redis, telle n'est pas l'impression que m'ont donnée tous ceux avec qui j'ai discuté pendant des heures et qui remplissent une fonction tout à fait essentielle dans notre système de santé.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?..
Je mets aux voix l'amendement n° 28, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 17 est ainsi rédigé.

Article 18