Séance du 18 novembre 1999
M. le président. « Art. 20. _ Le fonds mentionné à l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est doté de 500 millions de francs au titre de l'exercice 2000. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale de 1999 a créé, pour cinq ans à compter du 1er janvier 1999, un fonds d'aide à la qualité des soins de ville destiné à financer des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville.
Ce fonds avait été doté de 500 millions de francs en 1999, hors ONDAM, mais inclus dans l'objectif de dépenses de la branche maladie.
Un décret en Conseil d'Etat devait préciser les modalités de déconcentration, de fonctionnement et de gestion du fonds.
J'avais indiqué dans mon rapport du 9 novembre que ce décret n'avait pas encore été publié. En l'absence de décret, aucune aide n'a donc pu être distribuée, ce qui est dommage pour un fonds à statut expérimental créé pour cinq ans. Il y a donc déjà un an de perdu.
Doit-on y voir un premier effet positif de ce rapport ? Je ne puis le dire ! Mais le décret tant attendu a été publié au Journal officiel du 12 novembre.
J'ignore si la discussion au Parlement du projet de loi de financement de la sécurité sociale est utile. En tout cas, elle l'est en ce sens que l'on s'aperçoit qu'un décret sur le fonds de réserve est sorti à la fin du mois d'octobre, que le rapport concernant la loi Evin a été publié hier et que le décret attendu depuis un an est sorti le 12 novembre dernier. Il y a là, à mon sens, une concentration intéressante. C'est sans doute un effet de mon mauvais esprit, mais j'ai l'impression que ces textes d'application paraissent quelques jours après, voire pendant la discussion parlementaire.
Après ces considérations, je veux vous faire part de quelques réflexions quant au fond.
Le décret prévoit que des objectifs fixés au comité national de gestion du fonds font l'objet d'un avenant à la convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'Etat et les caisses.
Madame le ministre, quant pourrez-vous conclure cet avenant ? Quelle sera la procédure applicable aux professionnels de santé ? Quel type de dossier pourront-ils remplir ? Pensez-vous qu'ils seront en mesure de remplir ces formalités avant le 31 décembre ? Cette date butoir me semble indispensable pour éviter de perdre encore plus de temps.
Par ailleurs, la commission des comptes a-t-elle inclus dans ses prévisions de dépenses pour 1999 les 500 millions de francs ouverts en lois de financement de la sécurité sociale ?
Le rapport de l'Assemblée nationale indique que les crédits ouverts l'an dernier sont « reportables ». De même, un article du journal Le Quotidien du médecin daté d'hier affirme que « la subvention de 500 millions de francs prévue pour 1999 n'ayant pas été dépensée, elle viendra s'ajouter aux 500 millions de francs prévus pour l'an 2000 ».
Que signifie cette possibilité de « report », alors que l'objectif de dépenses de la branche maladie voté l'an dernier par le Parlement, et dans lequel étaient inclus ces 500 millions de francs, a été dépassé et que le déficit n'est pas financé ?
Que signifie aussi cette possibilité de report alors que le fonds n'a pas la personnalité juridique et, comme le prévoit le décret, qu'il est créé « au sein de la CNAM » ? Or, à ma connaissance, la CNAM fonctionne en encaissements-décaissements.
Pourriez-vous également, madame la ministre, dresser devant nous le bilan de l'action des deux fonds hospitaliers créés par les lois de financement de la sécurité sociale antérieures ? Pouvez-vous encore nous dire pour quelle raison le décret concernant le FASMO, le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé, n'a pas prévu, contrairement à ce que disposait la loi, d'attribuer des aides à des établissements de santé privés à but non lucratif ?
Enfin - et c'est d'ailleurs la demande de ces établissements - puisque nous en sommes à évoquer les dipositions des lois de financement qui ont été mal ou pas appliquées, pourriez-vous nous dire ce que vous avez décidé concernant l'avenir du MICA, le mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité ? Je dois dire que les médecins sont extrêmement intéressés par cette question.
Madame le ministre, je vous pose, à l'occasion de la discussion de cet article, ces quelques questions, et j'espère que vous pourrez m'apporter des réponses.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je répondrai avec plaisir à M. le rapporteur, bien que son propos ait peu de rapport avec l'article 20.
M. Charles Descours, rapporteur. Il en a avec sa première partie, tout au moins. Cela dit, je vous remercie pour cette remarque !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le rapporteur, laissez-moi vous répondre ! Dès que j'ouvre la bouche, par une sorte de réflexe, vous ouvrez la vôtre ! (Rires.) C'est étonnant ! Cela pourrait d'ailleurs être analysé !
Vous avez noté que le décret précisant le fonctionnement du fonds d'aide à la qualité des soins de ville a été publié au Journal officiel très récemment, je vous l'accorde très volontiers. Ce décret a fait l'objet de concertations approfondies avec les professionnels, comme avec l'assurance maladie. Ce fonds va pouvoir commencer à fonctionner très prochainement.
La loi de financement de la sécurité sociale de 1999 l'avait doté de 500 millions de francs.
Compte tenu des délais d'élaboration du décret, la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre a inscrit quelque 230 millions de francs cette année comme prévision de dépenses.
Je tiens à rappeler la nature des prévisions de la commission des comptes : il s'agit de prévisions d'exécution de dépenses consommées.
Il est probable que le fonds ne fonctionnera pleinement qu'à compter de l'année prochaine. Je m'étais d'ailleurs interrogée, à l'Assemblée nationale, sur le fait de savoir si les crédits dont disposerait le fonds en 2000 correspondaient aux besoins de financement.
Nous avons affiché 500 millions de francs dans le projet de loi de financement pour 2000. Très franchement, nous sommes là devant une procédure tout à fait novatrice. Nous ne savons pas, comme nous ne savions pas pour le FASMO ou pour le FIMHO, le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, si celle-ci donnerait lieu à des demandes. Finalement, elle a donné lieu à de très nombreuses demandes, notamment pour le FIMHO. Du coup, nous avons pensé que, si ces 500 millions de francs affectés au fonds pour l'année 2000 étaient insuffisants, nous pourrions, en maintenant le dispositif de 1999, aller au-delà afin de répondre à l'ensemble des demandes.
Il sera utile, dans la loi de financement de l'année prochaine, de faire un point sur cette action d'amélioration de la qualité globale des soins en ville, qui porte, notamment, sur le développement d'applications informatiques, sur les projets de réseaux en cours d'élaboration.
Finalement, il est bon de maintenir le montant tel qu'il est prévu aujourd'hui et de prévoir que, éventuellement, il pourra être dépassé si nécessaire, en jouant sur ce qui n'a pas été dépensé en 1999.
Je suis incapable de vous en dire plus en cet instant. Vous comprenez bien qu'il s'agit là d'innovations qui relèvent des professionnels eux-mêmes. Il sera utile de dresser un bilan, comme je vais le faire maintenant, à votre demande, pour le FIMHO et le FASMO.
Le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux a été créé par la loi de finances de 1998 et doté, en 1998, de 500 millions de francs et, en 1999, de 250 millions de francs ; en 2000, 200 millions de francs sont prévus.
Son objet est d'aider les opérations de modernisation, qui, non seulement rénovent le parc hospitalier, mais aussi contribuent à réorganiser le fonctionnement des sites hospitaliers concernés, en mettant notamment l'accent sur les complémentarités entre établissements.
Sur les 75 dossiers qui ont été présentés en 1999, 32 ont été retenus, qui privilégient les complémentarités entre établissements publics et privés et l'amélioration de la prise en charge psychiatrique : neuf opérations concernant des établissements psychiatriques pour 38 millions de francs, sept opérations de regroupement entre établissements publics de santé pour 62 millions de francs, sept opérations de complémentarité entre public et privé pour 82 millions de francs, cinq opérations de restructuration d'établissements publics de santé pour 31 millions de francs et quatre opérations de regroupement entre établissements privés participant au service public pour 37 millions de francs.
L'effort amorcé en 1998 se poursuit donc. Pour mémoire, en 1998, 46 opérations avaient été agréées. Nous ne savions pas, au départ, si ce fonds répondrait à un besoin. Il l'a fait et continue de le faire ; nous allons poursuivre dans le même état d'esprit.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 avait créé par ailleurs le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé, qui visait à accompagner la modernisation des établissements de santé par des actions de reconversion et de formation du personnel. Instauré pour une durée de cinq ans à compter du 1er janvier 1998, ce fonds est doté de 300 millions de francs. Il est géré par la Caisse des dépôts et consignations et finance, par la prise en charge d'aides destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels médicaux et non médicaux, l'accompagnement social des opérations de modernisation des établissements de santé.
Les premières opérations éligibles au fonds concernent au total environ 3 000 agents des établissements publics de santé. La mise en place récente des cellules locales et régionales d'accompagnement social, dont la vocation est d'assister les établissements et les agences régionales dans la conduite du volet social des opérations de modernisation et d'aider individuellement les agents concernés, favoriser l'émergence des dossiers et contribuera à améliorer leur nombre et leur qualité.
J'en arrive au mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité. Je suis d'accord avec vous sur l'importance de la démographie médicale pour la structuration de l'offre de soins. Le Gouvernement s'est d'ailleurs attelé à cette question avec détermination.
S'agissant particulièrement du mécanisme appliqué aux médecins de ville, dont l'âge minimal d'accès avait été abaissé à cinquante-sept ans et même à cinquante-six ans pour la seule année 1997, il a rencontré un succès certain, comme cela était d'ailleurs prévisible.
En 1996, les cotisations n'avaient cependant pas été fixées à un niveau suffisant pour couvrir les charges. Le Gouvernement a donc proposé, l'an dernier, après concertation avec les syndicats médicaux et les caisses d'assurance maladie, d'assurer la viabilité d'un dispositif financièrement fragile en relevant les cotisations, de prolonger le mécanisme jusqu'au 31 décembre 2004 et de renforcer sa contribution au rééquilibrage de l'offre médicale par région et par spécialité, en permettant que, le cas échéant, les aides puissent être modulées. C'était une demande des syndicats médicaux et surtout de la CNAMTS.
L'année dernière, nous avons adopté une disposition donnant la possibilité à cette caisse de fixer des conventions par région et par spécialité avec les syndicats médicaux. Malheureusement, je le déplore - je l'ai pourtant demandé à plusieurs reprises - ces négociations n'ont pas permis de conclure.
Le président de la CNAMTS m'a récemment informée du souhait des partenaires conventionnels de suspendre l'accès au MICA, à titre conservatoire, pour les moins de soixante ans.
Je regrette que la CNAMTS et les syndicats n'aient pas su utiliser la possibilité qui leur était offerte par la loi - alors qu'ils l'avaient demandée -, à savoir une utilisation plus intelligente du système. Beaucoup des médecins qui sont partis avaient une clientèle peu importante ou exerçaient leur activité dans des régions en difficulté. Nous n'avons pas eu l'effet attendu d'une telle mesure. Je regrette donc vivement que la CNAMTS et les syndicats n'aient pas prévu, comme la loi les y incitait et comme ils le demandaient, un MICA par région et par spécialité qui réponde mieux aux besoins de la population et à la démographie médicale.
Le président de la CNAMTS assure que les travaux pour y parvenir continuent. Aussi ne me semble-t-il pas opportun de moduler par décret le MICA, à la place des partenaires conventionnels.
Bien évidemment, des dispositions réglementaires seront prises pour fixer le montant des cotisations pour les exercices 2000 et 2001. Mais mon souhait est que l'on arrive à établir des conventions qui permettent de mieux prendre en compte une démographie médicale par région et par spécialité. C'est la convention qui rend possible une telle démarche. J'attends donc avec impatience, comme vous, que ces discussions portent leurs fruits.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 20.
(L'article 20 est adopté.)
Article additionnel après l'article 20