Séance du 18 novembre 1999
M. le président. Par amendement n° 42, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le texte présenté par le II de l'article 24 pour l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. L'Assemblée nationale a complété le dispositif du projet de loi initial par la création d'un article L. 162-22-7 qui, refusant l'inclusion des activités de dialyse et d'hospitalisation à domicile dans l'objectif quantifié national prévoit qu'un arrêté ministériel fixera chaque année un objectif de dépenses spécifique pour ces deux catégories de dépenses.
La commission ne peut accepter ces dispositions, préférant que les partenaires conventionnels établissent librement le mode de régulation des dépenses de l'hospitalisation privée.
Les dépenses liées à la dialyse et à l'hospitalisation à domicile sont loin d'être négligeables. Elles pèseront sur l'objectif quantifié national. Cela rejoint ce que nous disions tout à l'heure à propos de la fusion des enveloppes. En l'état actuel, il est préférable de privilégier la négociation conventionnelle, au lieu de s'en remettre à un arrêté ministériel qui ne satisfera personne.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L'exlusion de l'objectif quantifié national des tarifs des prestations afférentes aux activités d'alternatives à la dialyse en centre et à l'hospitalisation à domicile vise à prendre en compte l'évolution favorable et importante de ces deux activités. Il existait un vide juridique : qui devait fixer les taux d'évolution moyens puisque ces activités ne figuraient pas dans l'objectif quantifié national ?
Nous prévoyons qu'un arrêté ministériel déterminera ces taux. Mais c'est bien pour prendre en compte l'évolution importante de la dialyse et de l'hospitalisation à domicile. Supprimer cette disposition revient à intégrer ces activités à l'objectif quantifié national, et donc à limiter leur développement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne voudrais pas laisser dire à Mme le ministre, pour qu'elle s'en serve ensuite contre moi,...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ce n'est pas mon genre !
M. Charles Descours, rapporteur. ... que je suis favorable à ce que la dialyse et l'hospitalisation à domicile figurent dans l'objectif quantifié national ! Je préférerais que cela relève des partenaires conventionnels, au lieu que le ministre, par arrêté, se mêle de choses qu'il devrait laisser hors de son champ, suffisamment vaste par ailleurs.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 42, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, le texte proposé pour l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale est supprimé.
Par amendement n° 43, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, à la fin du deuxième alinéa (1°) du III de l'article 24, de remplacer les mots : « fixé par décret » par les mots : « annexé au contrat tripartite national visé à l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit de maintenir les droits en vigueur en refusant l'étatisation de la régulation de l'hospitalisation privée.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est défavorable à l'étatisation et à l'amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 43, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 44, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le dernier alinéa (5°) du III de l'article 24.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit de supprimer le 5° du paragraphe III, car la référence au contrat type tripartite est remplacée par la notion de contrat type fixé par décret. L'étatisation se poursuit.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 44, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 45, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le V de l'article 24.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit du TIPS, le tarif interministériel des prestations sanitaires.
Pour les biens médicaux, ce paragraphe V prévoit que les cliniques seront remboursées sur présentation de la facture du fournisseur et que, si le montant payé par la clinique est inférieur au tarif fixé par le TIPS, les économies réalisées seront partagées entre la clinique et l'assurance maladie, sur la base d'une clé de répartition déterminée par arrêté ministériel. Aux termes de cet article, le TIPS devient donc une liste de « prix plafonds ». Les fabricants de dispositifs seraient à la fois soumis, à l'échelon national, à la pression d'un mécanisme de régulation conventionnel et, à la base, à celle de leurs clients.
Nous voudrions, madame le ministre, vous entendre à ce sujet. Pour quels produits fixerez-vous des prix en plus du tarif de responsabilité ? A quel niveau souhaitez-vous fixer les tarifs de responsabilité ? N'estimez-vous pas qu'il est un peu contradictoire de mettre en place un double dispositif de régulation, à la base et au sommet ?
Nous souhaitons attirer votre attention sur la différence qui existe en la matière entre le médicament et les dispositifs médicaux.
Certes, l'hôpital, parce qu'il négocie des quantités importantes, peut négocier le prix des médicaments. Cela n'est pas contradictoire avec un mécanisme de régulation national. L'essentiel du marché des médicaments se fait non pas à l'hôpital mais en ville, où les prix sont réglementés.
En revanche, les fabricants de dispositifs vendent essentiellement ou quasi exclusivement aux cliniques et à l'hôpital. Ce n'est pas la même chose. Nous estimons que vous ne tenez pas assez compte de cette différence dans l'article tel qu'il nous est proposé. C'est pourquoi nous demandons la suppression du paragraphe V, sinon, dans ce mécanisme de négociation à la base, nous assisterons à une négociation de marchands de tapis, qui ne sera peut-être pas toujours très convenable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Les discussions de marchands de tapis, c'est ce que l'on appelle aussi la concurrence. Il n'est effectivement pas mauvais d'inciter les cliniques à mieux négocier auprès des fournisseurs le prix d'achat des prothèses. D'ailleurs, si elles n'étaient pas remboursées par la sécurité sociale et si elles étaient, comme M. Huriet le dit, des entreprises comme les autres, elles négocieraient de cette manière-là avec les fabricants de matériels médicaux.
Aujourd'hui, lorsqu'elles achètent une prothèse 100, elles sont remboursées 100 ; quand elles l'achètent 90, elles sont remboursées 90. Eh bien, nous souhaitons qu'elles achètent moins cher, qu'elles négocient dans de bonnes conditions ! Elles seront intéressées à ce dispositif. C'est d'ailleurs ce qu'elles demandent, mais peut-être l'ignorez-vous. C'est la raison pour laquelle je suis opposée à cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 45, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 46, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le VII de l'article 24.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit de maintenir les dispositions du contrat national tripartite de l'hospitalisation privée jusqu'à la publication du décret prévu par l'article L. 162-22-1 qui consacrera la fin du tripartisme et le transfert à l'Etat de la régulation d'ensemble. Puisque nous nous opposons à un tel transfert de compétences, nous proposons de supprimer les dispositions du paragraphe VII. Il s'agit d'un amendement de cohérence avec ce que nous avons voté précédemment.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 46, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 47, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter le second alinéa du E du VIII de l'article 24 par les mots : « publié dans un délai raisonnable ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Le paragraphe VIII de l'article 24 vise à créer un fonds pour la modernisation des cliniques privées. La commission, qui l'avait demandé à plusieurs reprises, sans jusqu'à présent avoir satisfaction, s'en réjouit. Ce fonds serait créé pour cinq ans, durée comparable à celle des fonds créés par les lois de financement de la sécurité sociale précédentes pour l'hospitalisation publique et la médecine de ville.
Toutefois, compte tenu de notre expérience antérieure et de l'apparente difficulté de publier des décrets pour que ces fonds deviennent effectifs et efficaces, nous proposons d'adopter un amendement indicatif...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est une injonction !
M. Charles Descours, rapporteur. Non, ce n'est pas une injonction au Gouvernement ! Je ne me le permettrais pas, car c'est anticonstitutionnel. Sinon, j'aurais précisé « incitatif », mais je n'en ai pas le droit.
Nous proposons, disais-je, un amendement indicatif prévoyant que la publication du décret concernant le fonds aura lieu dans un délai raisonnable. Nous protestons ainsi contre les retards intervenus dans la publication des mesures d'application des dispositifs adoptés jusqu'à présent dans le cadre des projets de loi de financement de la sécurité sociale.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je ne peux être favorable à cet amendement. Nous ne saurions nous satisfaire d'un « délai raisonnable », car nous serons beaucoup plus rapides ! (Sourires.)
M. Charles Descours, rapporteur. Mme le ministre est très raisonnable !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 47, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 48, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le F du VIII de l'article 24.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. L'Assemblée nationale a complété le texte proposé par le Gouvernement dans le projet de loi initial en procédant à un ajout à l'article L. 715-10 du code de la santé publique, relatif aux établissements de santé privés à but lucratif ayant conclu avec l'Etat un contrat de concession pour l'exécution du service public hospitalier.
Ces établissements de santé ne seraient plus autorisés à recevoir d'autres subventions pour leurs équipements, à l'exception de celles du fonds pour la modernisation des cliniques privées, ce qui est d'ailleurs choquant.
Peu éclairés par les débats à l'Assemblée nationale sur l'objet de cette disposition, nous vous proposons de la supprimer afin d'entendre les explications du Gouvernement. Après quoi, nous aviserons.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cet amendement supprime une disposition introduite à juste titre par l'Assemblée nationale sur proposition de sa commission des affaires culturelles, familiales et sociales. S'il était adopté, les cliniques titulaires d'une concession de service public se verraient interdire toute possibilité de subvention par le fonds pour la modernisation des cliniques privées. Nous reviendrions ainsi à l'état antérieur du droit.
Je rappelle que l'article L. 715-10 du code de la santé publique interdit dans sa rédaction actuelle aux cliniques concessionnaires de recevoir toute subvention d'équipement. Une telle interdiction générale apparaît assez peu justifiée : les cliniques qui disposent d'une concession de service public entrent pleinement dans le champ des établissements relevant de l'objectif quantifié national des cliniques et elles doivent donc être traitées comme telles. Le Gouvernement souhaite logiquement faire bénéficier ces établissements des subventions du fonds pour la modernisation des cliniques privées.
Monsieur le rapporteur, dans la mesure où nous poursuivons le même objectif, il me semble souhaitable que vous acceptiez de retirer votre amendement.
M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 48 est-il maintenu ?
M. Charles Descours, rapporteur. Non, monsieur le président. Je le retire.
M. le président. L'amendement n° 48 est retiré.
Les deux amendements suivants sont présentés par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 49 vise à supprimer le IX de l'article 24.
L'amendement n° 50 tend à supprimer le X de ce même article.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre ces deux amendements.
M. Charles Descours, rapporteur. Les paragraphes IX et X visent à valider l'arrêté du 28 avril 1999 qui, en l'absence d'accord, a fixé pour 1999 l'objectif quantifié national, le fameux OQN, et les tarifs des cliniques privées pour 1999.
Les dispositions de cet arrêté avaient été contestées tant par l'assurance maladie que par les professionnels qui allaient subir une diminution de l'OQN consécutive au rebasage. Nous vous proposons donc de supprimer le paragraphe IX de cet article. Nous aimerions également savoir, madame le ministre, quelles raisons vous conduisent à demander au Parlement une telle mesure de validation. Craignez-vous un recours en Conseil d'Etat ?
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 49 et 50 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. L'arrêté du 28 avril 1999 prévoit une baisse temporaire des tarifs de 1,95 % au 1er mai correspondant à une baisse réelle de 1,43 % après la prise en compte des fonds régionalisés bénéficiant aux établissements. Ces conditions doivent permettre le respect de l'objectif par les cliniques en 1999.
S'agissant des raisons particulières qui plaident pour une validation législative de cet arrêté, sans, naturellement, préjuger les décisions qui seront rendues le moment venu par le Conseil d'Etat, je souhaite vous indiquer que l'arrêté du 28 avril a été conçu sans mettre en oeuvre les montants régionalisés opposables prévus par la loi.
En effet, il était techniquement impossible de définir des montants régionaux des versements de l'assurance maladie aux établissements de santé privés totalement exhaustifs et fondant une régulation régionale. Or il se trouve que ce moyen fait partie des moyens invoqués par les requérants à l'appui des recours déposés contre cet arrêté.
De même, nous ne voulions pas que cet arrêté soit l'occasion de bousculer les règles fixées par les accords annuels successifs qui se sont peu à peu écartés de la loi. Nous souhaitions le faire au contraire dans le cadre d'une réforme d'ensemble, que nous vous présentons aujourd'hui.
Soucieux des conséquences d'une éventuelle annulation sur le respect de l'ONDAM, le Gouvernement a souhaité prévoir une disposition de validation législative.
M. Michel Caldaguès. Ça, c'est une injonction !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Absolument pas !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 49, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 50, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de l'article 24, modifié.
(L'article 24 est adopté.)
Article additionnel après l'article 24