Séance du 25 avril 2000
M. le président. La parole est à M. Grignon, auteur de la question n° 770, adressée à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité.
M. Francis Grignon. Ma question porte sur la situation des infirmiers libéraux.
Face à la politique de maintien à domicile, les infirmiers libéraux ne sont plus toujours en mesure d'absorber la demande en soins du fait des contraintes réglementaires qui pèsent sur l'exercice de leur profession. En effet, ils sont parfois obligés de refuser la demande en soins de patients afin de pouvoir respecter le seuil d'activité. Mais le manque d'infirmiers libéraux, dû notamment aux conditions draconiennes d'installation, ne permet pas de répondre à cette demande. Aussi ces patients n'ont-ils pas d'autre choix que d'être hospitalisés, ce qui induit un coût plus important non seulement pour eux, mais aussi pour la sécurité sociale.
De plus, l'indemnité de déplacement des infirmiers, qui est de 9 francs par déplacement, paraît dérisoire au regard de celle qui est versée aux kinésithérapeutes et aux médecins, qui s'élève respectivement à 12 et 30 francs.
Je souhaite donc savoir quelles mesures Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité entend prendre afin de donner aux infirmiers libéraux les moyens d'assurer le maintien à domicile de la population soignée et d'établir, au regard de l'indemnité de déplacement, une certaine équité entre les professions médicales.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Guy Hascoët, secrétaire d'Etat à l'économie solidaire. Monsieur le sénateur, la ministre de l'emploi et de la solidarité ne méconnaît pas les conditions d'exercice des infirmiers et infirmières qui dispensent des soins au domicile des patients. Mais il convient de rappeler que les difficultés que vous évoquez doivent être traitées dans le cadre des relations conventionnelles entre la profession et l'assurance maladie.
En effet, c'est la convention approuvée le 31 juillet 1997 qui précise les seuils applicables et détaille les conditions d'expérience professionnelle préalable au conventionnement.
S'il était démontré que ces règles posent des difficultés majeures et généralisées, l'évolution du dispositif supposerait une négociation des caisses avec la profession et une modification de la convention, dont seules les parties - syndicats et caisses - ont l'initiative.
Les seuils d'activité concilient le double souci de qualité des soins et d'accès des malades aux soins infirmiers. Le niveau de 18 000 coefficients, qui constitue le seuil d'alerte à l'égard du professionnel, correspond à une activité importante : de 48 semaines par an comportant 62,4 heures de soins par semaine, non compris les temps de déplacement. Ce volume a été déterminé sur la base d'une activité professionnelle à temps plein.
Le nombre de 23 000 coefficients d'actes infirmiers constitue le seuil au-delà duquel l'activité des professionnels n'est pas compatible avec la dispensation de soins de qualité. Le non-respect de ce plafond peut entraîner le reversement aux organismes d'assurance maladie des honoraires perçus au-delà du plafond.
S'agissant des conditions d'installation, la convention de 1997, qui reprend les conditions figurant dans les conventions nationales depuis 1992, exige, pour le conventionnement, trois ans d'exercice salarié en structure organisée de soins généraux préalablement à l'installation en cabinet libéral et au remplacement d'infirmiers libéraux conventionnés.
Cette expérience peut être acquise non seulement dans les établissements hospitaliers, mais également dans d'autres structures organisées qui dispensent des soins généraux : cliniques privées, centres de soins fonctionnant sous la responsabilité d'un médecin ou d'un cadre de santé infirmier, services et associations de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées, établissements d'hébergement pour personnes âgées disposant d'une section de cure médicale.
La diversité de ces lieux d'exercice permet aux infirmiers d'acquérir l'expérience requise en soins généraux, qui constitue une garantie importante de la qualité des soins infirmiers dispensés dans les cabinets libéraux.
Pour faire face aux besoins en soins infirmiers, les quotas d'entrée dans les écoles de formation sont accrus dès cette année de 8 000 unités, ce qui les porte au total à 26 436.
La question de la valeur de l'indemnité de déplacement ne peut être évoquée indépendamment des autres déterminants de la rémunération des infirmiers. Cette profession a bénéficié en 1999 d'avancées importantes : ainsi, le tarif de la lettre-clé des assurances maladie des indépendants et des salariés, les AMIS, qui rémunère les actes techniques, a été porté l'année dernière de 16,50 francs à 17,50 francs, soit une augmentation de 6,1 %.
Je rappellerai enfin que nous avons pris, dans le domaine de la nomenclature, plusieurs mesures favorables aux infirmiers, en mars 1999, puis en décembre 1999.
Ces mesures substantielles - et saluées comme telles par les professionnels - concernent les soins infirmiers de pratique courante et les soins spécialisés. Elles permettent de mieux prendre en compte les traitements analgésiques et conduisent à une meilleure prise en charge des patients qui nécessitent des soins longs ou complexes à domicile.
Comme vous le voyez, la profession fait l'objet d'une attention toute particulière des pouvoirs publics et des caisses d'assurance maladie. Le Gouvernement, vous le savez, mène une politique dynamique à l'égard des professionnels paramédicaux à la suite notamment du rapport Brocas, dont les propositions sont en cours de mise en oeuvre. Il est essentiel, en effet, que ces professionnels soient soutenus dans leur travail auprès des patients et de leurs familles.
M. Francis Grignon. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Grignon.
M. Francis Grignon. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat, d'avoir rappelé le processus de conventionnement.
Je ferai simplement remarquer que, dans d'autres cas où doivent intervenir des conventions, le Gouvernement n'hésite pas à imposer ses propres solutions, ne serait-ce que pour les trente-cinq heures !
Concernant les frais de déplacement des infirmières, il est regrettable de ne pas distinguer leur compensation de la rémunération des actes. En tout cas, à cet égard, l'équité entre les professions n'est pas respectée, et cela n'apparaît pas assez clairement.
REMBOURSEMENT DES FRAIS D'HOSPITALISATION
DES RESSORTISSANTS FRANÇAIS À L'ÉTRANGER