SOMMAIRE

PRÉSIDENCE DE M. Adrien Gouteyron

1. Procès-verbal (p. 1).

2. Politique de santé publique. - Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 2).

Article 1er (suite) (p. 3)

Amendement n° 279 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, Francis Giraud, rapporteur de la commission des affaires sociales ; Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées ; François Autain, Mmes Marie-Claude Beaudeau, Marie-Christine Blandin, MM. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales ; Jean-Pierre Sueur. - Rejet.

Amendement n° 280 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 276 de M. Jack Ralite. - MM. Jack Ralite, le rapporteur, le ministre, Jean-Pierre Sueur, le président de la commission, François Autain. - Rejet.

Amendement n° 274 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, le rapporteur, le ministre, Roland Muzeau. - Rejet.

Amendement n° 334 rectifié de M. Georges Othily. - MM. Georges Othily, le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Amendement n° 184 de M. Gilbert Chabroux. - MM. Gilbert Chabroux, le rapporteur, le ministre. - Réserve.

Amendements n°s 281 de M. François Autain et 185 de M. Gilbert Chabroux. - MM. François Autain, Gilbert Chabroux, le rapporteur, le ministre. - Rejet des deux amendements.

3. Souhaits de bienvenue à M. Elyor Ganiev, Vice-Premier ministre d'Ouzbékistan (p. 4).

4. Politique de santé publique. - Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 5).

Article 1er (suite) (p. 6)

Amendement n° 184 rectifié de M. Gilbert Chabroux. - Adoption.

Amendement n° 282 de M. François Autain. - MM. François Autain, Francis Giraud, rapporteur de la commission des affaires sociales ; Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. - Retrait.

Amendement n° 186 de M. Gilbert Chabroux. - Mme Gisèle Printz, MM. le rapporteur, le ministre. - Retrait.

Amendement n° 61 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre, François Autain. - Adoption.

Amendement n° 283 de M. François Autain. - MM. François Autain, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 62 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre, Guy Fischer. - Adoption.

Amendement n° 187 de M. Gilbert Chabroux. - MM. Claude Domeizel, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 188 de M. Gilbert Chabroux. - MM. Claude Domeizel, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendements n°s 189 de M. Gilbert Chabroux, 63 de la commission et 199 de M. Michel Mercier. - MM. Claude Domeizel, le rapporteur, Jean Boyer, le rapporteur, le ministre. - Retrait des amendements n°s 199 et 63 ; rejet de l'amendement n° 189.

Adoption de l'article modifié.

Articles additionnels après l'article 1er (p. 7)

Amendement n° 190 de M. Gilbert Chabroux. - MM. Gilbert Chabroux, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 191 de M. Gilbert Chabroux. - Mme Gisèle Printz, MM. le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 284 rectifié de Mme Marie-Claude Beaudeau. - Mme Marie-Claude Beaudeau, MM. le rapporteur, le ministre, Roland Muzeau, Bernard Angels. - Rejet.

Amendements n°s 285 et 286 de Mme Marie-Claude Beaudeau. - Mme Marie-Claude Beaudeau, MM. le rapporteur, le ministre. - Rejet des deux amendements.

Article 2 (p. 8)

MM. François Autain, Claude Domeizel.

Article L. 1411-10

du code de la santé publique (p. 9)

Amendement n° 192 de M. Gilbert Chabroux. - MM. Claude Domeizel, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 11 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur. - Adoption.

Adoption de l'article du code, modifié.

Article L. 1411-11

du code de la santé publique (p. 10)

Amendement n° 290 de M. François Autain. - MM. François Autain, le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Amendements n°s 288 de M. Guy Fischer, 64 de la commission et 200 de M. Michel Mercier. - MM. Guy Fischer, le rapporteur, Mme Anne-Marie Payet, MM. le ministre, Paul Blanc, Mme Marie-Claude Beaudeau. - Retrait de l'amendement n° 200 ; rejet de l'amendement n° 288 ; adoption de l'amendement n° 64.

Amendement n° 277 de M. Jack Ralite. - MM. Jack Ralite, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Adoption de l'article du code, modifié.

Article L. 1411-12

du code de la santé publique (p. 11)

Amendement n° 151 rectifié de M. Gilbert Barbier. - MM. Gilbert Barbier, le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Amendement n° 65 de la commission et sous-amendement n° 157 rectifié de M. Gilbert Barbier. - MM. le rapporteur, Gilbert Barbier, le ministre. - Retrait du sous-amendement ; adoption de l'amendement.

Adoption de l'article du code, modifié.

Article L. 1411-13

du code de la santé publique (p. 12)

Amendements n°s 66 de la commission et 150 rectifié de M. Gilbert Barbier. - MM. le rapporteur, Gilbert Barbier, le ministre, Guy Fischer. - Adoption des deux amendements.

Amendement n° 67 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Amendement n° 289 de M. François Autain. - Devenu sans objet.

Amendement n° 193 de M. Gilbert Chabroux ; amendements identiques n°s 68 de la commission et 287 de M. Guy Fischer ; amendement n° 69 de la commission. - MM. Claude Domeizel, le rapporteur, Guy Fischer, le ministre. - Retrait de l'amendement n° 69 ; adoption, après une demande de priorité, des amendements n°s 68 et 287, l'amendement n° 193 devenant sans objet.

Amendement n° 194 de M. Gilbert Chabroux. - MM. Claude Domeizel, le rapporteur, le ministre. - Devenu sans objet.

Adoption de l'article du code, modifié.

Article additionnel après l'article L. 1411-13

du code de la santé publique (p. 13)

Amendement n° 70 de la commission. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel du code.

Amendement n° 71 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Amendement n° 12 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur, Guy Fischer, François Autain. - Adoption.

Adoption de l'article 2 modifié.

Article 3 (p. 14)

Amendement n° 72 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Amendement n° 13 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article additionnel après l'article 3 (p. 15)

Amendement n° 14 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur, Guy Fischer. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 3 bis (p. 16)

Amendement n° 73 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article additionnel après l'article 3 bis (p. 17)

Amendement n° 233 de Mme Hélène Luc. - Mme Hélène Luc, M. le rapporteur.

Suspension et reprise de la séance (p. 18)

PRÉSIDENCE DE M. Daniel Hoeffel

MM. le ministre, Guy Fischer, le rapporteur, Mme Hélène Luc. - Retrait de l'amendement n° 233.

Amendement n° 291 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Article 4 (p. 19)

Amendement n° 211 du Gouvernement. - Adoption.

Amendement n° 74 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article additionnel avant l'article 5 (p. 20)

Amendement n° 252 rectifié de M. Paul Blanc, repris par la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Retrait.

Article 5 (p. 21)

MM. le rapporteur, Claude Domeizel, Alain Vasselle, le ministre.

Amendements identiques n°s 195 de M. Gilbert Chabroux et 292 de M. Guy Fischer ; amendements n°s 262 à 264, 273 de Mme Marie-Christine Blandin, 75 de la commission, 196 de M. Gilbert Chabroux et 155 rectifié de M. Gilbert Barbier. - MM. Gilbert Chabroux, Guy Fischer, Mme Marie-Christine Blandin, MM. le rapporteur, Gilbert Barbier, le ministre. - Retrait des amendements n°s 262, 264 et 155 rectifié ; rejet des amendements n°s 195, 292, 196, 263 et 273 ; adoption de l'amendement n° 75.

Adoption de l'article modifié.

Article additionnel après l'article 5 (p. 22)

Amendement n° 210 de Mme Valérie Létard. - Mme Anne-Marie Payet, MM. le rapporteur, le ministre. - Retrait.

Article 6 A (p. 23)

Amendement n° 15 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur, Guy Fischer. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.

Article 6 (p. 24)

Amendement n° 197 rectifié de M. Gilbert Chabroux. - MM. Gilbert Chabroux, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 293 de M. François Autain. - MM. François Autain, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Adoption de l'article.

Article additionnel après l'article 6 (p. 25)

Amendement n° 294 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Article 7. - Adoption (p. 26)

Articles additionnels après l'article 7 (p. 27)

Amendements n°s 247 de M. Bernard Plasait et 351 du Gouvernement. - MM. Bernard Plasait, le ministre, le rapporteur, Gilbert Chabroux. - Adoption de l'amendement n° 247 insérant un article additionnel ; l'amendement n° 351 devenant sans objet.

Article 8 (p. 28)

Amendement n° 198 de M. Gilbert Chabroux. - MM. Gilbert Chabroux, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Adoption de l'article.

Article 9. - Adoption (p. 29)

Article 10 A (p. 30)

Mme Marie-Claude Beaudeau.

Amendement n° 297 de M. Guy Fischer. - MM. Guy Fischer, le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 296 de M. François Autain. - MM. François Autain, le rapporteur, le ministre, Mme Marie-Christine Blandin. - Rejet.

Amendement n° 76 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Amendement n° 77 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Amendement n° 295 de Mme Marie-Claude Beaudeau. - Mme Marie-Claude Beaudeau, MM. le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Adoption de l'article modifié.

Article 10 B (p. 31)

Amendement n° 78 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption de l'amendement rédigeant l'article.

Article 10 C (p. 32)

Amendement n° 79 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 10 (p. 33)

Amendement n° 16 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur. - Adoption.

Amendement n° 17 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur. - Adoption.

MM. Jack Ralite, Nicolas About, président de la commission des affaires sociales.

Adoption de l'article modifié.

Article 10 bis. - Adoption (p. 34)

Article 10 ter (p. 35)

Amendement n° 80 de la commission. - MM. le rapporteur, le ministre. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 11 (p. 36)

Amendement n° 18 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 12. - Adoption (p. 37)

Article additionnel après l'article 12 (p. 38)

Amendement n° 19 du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 13 (p. 39)

Amendement n° 265 de Mme Marie-Christine Blandin. - Mme Marie-Christine Blandin, MM. le rapporteur, le ministre. - Rejet.

Amendement n° 201 de M. Michel Mercier. - Mme Anne-Marie Payet, MM. le rapporteur, le ministre. - Retrait.

Amendement n° 20 rectifié du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur. - Adoption.

Adoption de l'article modifié.

Article 13 bis. - Adoption (p. 40)

Article 13 ter (p. 41)

Amendements n°s 81 de la commission et 338 du Gouvernement. - MM. le rapporteur, le ministre, le président de la commission. - Adoption de l'amendement n° 81 rédigeant l'article, l'amendement n° 338 devenant sans objet.

Article additionnel après l'article 13 ter (p. 42)

Amendement n° 337 rectifié du Gouvernement. - MM. le ministre, le rapporteur. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.

Article 13 quater. - Adoption (p. 43)

Renvoi de la suite de la discussion.

5. Texte soumis au Sénat en application de l'article 88-4 de la Constitution (p. 44).

6. Dépôts de rapports (p. 45).

7. Ordre du jour (p. 46).

COMPTE RENDU INTÉGRAL

PRÉSIDENCE DE M. ADRIEN GOUTEYRON

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

1

PROCÈS-VERBAL

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

2

POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 19, 2003-2004) relatif à la politique de santé publique. [Rapport n° 138 (2003-2004).]

Le Sénat a commencé hier l'examen de l'article 1er, dont je rappelle les termes.

Article 1er (suite)

I. - L'article L. 1411-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-1. - La nation définit sa politique de santé selon des objectifs pluriannuels.

« La détermination de ces objectifs, la conception des plans, des actions et des programmes de santé mis en oeuvre pour les atteindre ainsi que l'évaluation de cette politique relèvent de la responsabilité de l'Etat.

« La politique de santé publique concerne :

« 1° La surveillance et l'observation de l'état de santé de la population et de ses déterminants ;

« 2° La lutte contre les épidémies ;

« 3° La prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ;

« 4° L'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnes dépendantes ;

« 5° L'information et l'éducation à la santé de la population et l'organisation de débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires ;

« 6° La réduction des risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l'altérer tels l'environnement, le travail, les transports, l'alimentation ou la consommation de produits et de services ;

« 7° La réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire ;

« 8° La qualité et la sécurité des soins et des produits de santé ;

« 9° L'organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladies et handicaps. »

II. - L'article L. 1411-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-2. - La loi définit tous les cinq ans les objectifs de la politique de santé publique.

« A cette fin, le Gouvernement précise, dans un rapport annexé au projet de loi, les objectifs de sa politique et les principaux plans d'action qu'il entend mettre en oeuvre.

« Ce rapport s'appuie sur un rapport d'analyse des problèmes de santé de la population et des facteurs susceptibles de l'influencer, établi par le Haut Conseil de la santé publique, qui propose des objectifs quantifiés en vue d'améliorer l'état de santé de la population. Le rapport établi par le Haut Conseil de la santé publique dresse notamment un état des inégalités socioprofessionnelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé.

« La mise en oeuvre de cette loi et des programmes de santé qui précisent son application est suivie annuellement et évaluée tous les cinq ans. Elle peut à tout moment faire l'objet d'une évaluation globale ou partielle par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. »

III. - L'article L. 1411-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-3. - La Conférence nationale de santé, organisme consultatif placé auprès du ministre chargé de la santé, a pour objet de permettre la concertation sur les questions de santé. Elle est consultée par le Gouvernement lors de la préparation du projet de loi définissant les objectifs de la politique de santé publique mentionnés à l'article L. 1411-2. Elle formule des avis et propositions au Gouvernement sur les plans et programmes qu'il entend mettre en oeuvre. Elle formule également des avis ou propositions en vue d'améliorer le système de santé publique. Elle contribue à l'organisation de débats publics sur ces mêmes questions. Ses avis sont rendus publics.

« La Conférence nationale de santé, dont la composition et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret, comprend notamment des représentants des malades et des usagers du système de santé, des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou d'autres structures de soins ou de prévention, des représentants des industries des produits de santé, des représentants des organismes d'assurance maladie, des représentants des conférences régionales de santé publique, des représentants d'organismes de recherche ainsi que des personnalités qualifiées. »

IV. - L'article L. 1411-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-4. - Le Haut Conseil de la santé publique a pour missions :

« 1° De contribuer à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, en établissant notamment le rapport mentionné à l'article L. 1411-2 ;

« 2° D'assurer, en liaison avec les agences de sécurité sanitaire dans leurs domaines respectifs de compétence, une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation et de gestion des risques sanitaires ;

« 3° D'exercer une fonction de veille prospective sur les tendances épidémiologiques et les évolutions technologiques propres à affecter l'état de santé de la population ;

« 4° D'évaluer la réalisation des objectifs nationaux de santé publique et de contribuer au suivi annuel de la mise en oeuvre de la loi.

« Il peut être consulté par les ministres intéressés, par les présidents des commissions compétentes du Parlement sur toute question relative à la prévention, à la sécurité sanitaire ou à la performance du système de santé et par le président de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. »

V. - L'article L. 1411-5 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-5. - Le Haut Conseil de la santé publique comprend des membres de droit et des personnalités qualifiées.

« Le président du Haut Conseil de la santé publique est élu par ses membres. »

VI. - L'article L. 1413-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 1413-1. - Il est institué un Comité national de santé publique. Ce comité a pour missions :

« 1° De coordonner l'action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de prévention ;

« 2° D'analyser les événements susceptibles d'affecter la santé de la population ;

« 3° De contribuer à l'élaboration de la politique du Gouvernement dans les domaines de la sécurité sanitaire et de la prévention et d'en examiner les conditions de financement.

« Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent article. »

M. le président. Au sein de cet article, nous en sommes parvenus à l'amendement n° 279, présenté par M. Fischer, Mmes Beaudeau, Demessine et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et qui est ainsi libellé :

« Dans le dixième alinéa (7°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, après les mots : "inégalités de santé", insérer les mots : "notamment d'un point de vue socioprofessionnel et territorial". »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Nous estimons nécessaire de réaffirmer la réduction des inégalités socioprofessionnelles et géographiques.

Je souhaite, à l'occasion de cette intervention, rappeler de manière très partielle la réalité des inégalités sociales dans notre pays.

Le troisième rapport du Haut Conseil de la santé publique intitulé La santé en France en 2002 soulignait quelques vérités terribles : la différence d'espérance de vie entre un ouvrier et un cadre âgés de trente-cinq ans atteint six années et demie. Deux ouvriers sur huit âgés actuellement de trente-cinq ans décèdent avant soixante-cinq ans pour un décès de cadre sur dix.

Le score de risque d'invalidité d'un ouvrier non qualifié est de 113 quand celui du cadre supérieur est de 89, pour une moyenne de 100.

Saviez-vous, monsieur le ministre, mes chers collègues, que le taux de prématurité varie du simple au triple et la fréquence des petits poids à la naissance du simple au double en fonction du niveau scolaire de la mère ? J'ai été surpris en lisant cela, mais c'est une réalité qui s'impose à nous.

Le rapport que j'évoque démontrait que les inégalités ne se limitaient pas à la morbidité ou la mortalité des populations. Tous les domaines de la santé sont, en effet, concernés.

Prenons l'exemple d'enfants handicapés à gravité équivalente. La proportion d'enfants handicapés entrant en institution est trois fois plus élevée chez les ouvriers et les employés que chez les cadres et les techniciens.

Le Haut Conseil préconisait aux pouvoirs publics, en conclusion de son rapport, de faire de la lutte contre les inégalités de santé une priorité non seulement des politiques de santé, mais aussi, plus largement, des politiques publiques dans leur ensemble.

Selon une étude européenne reprise par l'INSERM, la mortalité chez les hommes de 45 ans à 59 ans exerçant une profession manuelle en France est supérieure de 71 % par rapport à ceux qui exercent une profession non manuelle. Il faut noter que cette surmortalité varie dans les autres pays européens de 33 % à 53 % ; elle est donc moindre.

Fondamentalement, ces inégalités sont, bien entendu, liées au niveau de vie des personnes et d'éducation. Mais elles découlent aussi des conditions de travail et nous aurons l'occasion, au cours du débat, de revenir plus longuement sur les maladies socioprofessionnelles.

Cette inégalité socioprofessionnelle est également présente, et ce en toute logique.

Comment ne pas revenir sur les terribles difficultés que vit la région Nord - Pas-de-Calais, et tout particulièrement ce dernier département ? Notre collègue Yves Coquelle y a fait allusion hier.

Là où le chômage et la précarité sévissent si fortement, la faiblesse face à la maladie ou au handicap est durement ressentie.

Ces quelques arguments brièvement développés devraient, à notre sens, convaincre le Sénat de bien préciser la nature des inégalités face à la santé qui sont à réduire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur de la commission des affaires sociales. Je comprends très bien les motivations de M. Fischer. Si les inégalités socioprofessionnelles et territoriales qu'il met en exergue sont avérées, d'autres inégalités existent.

Dans le 7° du I de l'article 1er, le Gouvernement se fixe comme objectif la réduction des inégalités de santé par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins - il s'agit bien là du cadre territorial - et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire. Certes, la définition est générale, mais elle englobe tout.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable, en pensant presque que l'amendement de M. Fischer est satisfait.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Le Gouvernement émet le même avis que la commission.

Monsieur Fischer, vous êtes un parlementaire chevronné. Vous devez savoir qu'à chaque fois que l'on insère le terme « notamment » dans l'énoncé d'un principe en ajoutant telle ou telle disposition on affaiblit le principe général. Sinon, il vous faut procéder à une énumération complète en citant, notamment, les raisons médicales, qui sont également facteurs d'inégalités. Il est vrai que quelqu'un qui souffre d'une maladie chronique est plus fragilisé au regard des autres pathologies. Ainsi, ceux qui sont les plus atteints par la légionellose dans le Pas-de-Calais sont ceux qui sont particulièrement fragiles sur le plan pulmonaire du fait de la silicose, de l'anthracose, voire du tabagisme.

Monsieur Fischer, je regrette d'émettre un avis défavorable sur votre amendement, car l'intention est bonne, mais il affaiblit le principe général. Je vous serais donc reconnaissant de le retirer.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Monsieur le ministre, cet amendement n'a pas pour objet de citer les différentes inégalités dont souffrent nos concitoyens. Il tend simplement à rappeler l'une des caractéristiques de notre système de soins, qui fait envie à tous les pays du monde. C'est d'ailleurs l'une des raisons pour lesquelles nous avons obtenu en 2000, si ma mémoire est bonne, une distinction de l'Organisation mondiale de la santé. Le système français est en effet celui qui permet la plus grande accessibilité aux soins.

Le présent amendement vise donc à poser le principe, dans l'article 1er, de l'égalité de tous en matière d'accès aux soins. Cela ne signifie pas que ce principe, qui est déjà appliqué, soit menacé. Vous avez d'ailleurs déclaré hier, à la tribune, monsieur le ministre, qu'il n'était pas question, au travers de la réforme annoncée de la sécurité sociale, de le remettre en cause.

Tout en reconnaissant avec vous que l'accès aux soins et aux diagnostics doit être développé, je pense que doit être préservé le droit pour chaque Français, qu'il soit riche, pauvre ou misérable, d'accéder à des soins de haute qualité.

Cette exception française mériterait, me semble-t-il, d'être inscrite dans un article définissant la politique de santé publique de la nation. C'est pourquoi, monsieur le ministre, je regrette que vous ne sembliez pas vouloir accepter cette modification, pourtant tout à fait nécessaire à mes yeux.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Cet amendement a pour objet de rajouter au 7° du I de l'article 1er, qui prévoit une nouvelle rédaction de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, les inégalités de santé socioprofessionnelles. A l'heure actuelle, ce 7° est ainsi rédigé : « La réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire ; ». Nous connaissons les inégalités qui existent sur le territoire. Mais M. Fischer souhaitait y rajouter les inégalités socioprofessionnelles.

A ce propos, je vous fais remarquer, monsieur le ministre, que le deuxième alinéa du II de ce même article dispose : « La loi définit tous les cinq ans les objectifs de la politique de santé publique. » Or l'Assemblée nationale a ajouté les dispositions suivantes : « Le rapport établi par le Haut Conseil de la santé publique dresse notamment un état des inégalités socioprofessionnelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé. »

Par conséquent, ce que vous prévoyez de définir dans un rapport établi tous les cinq ans, nous souhaitons l'inscrire dans le code de la santé publique.

Si tout le monde semble s'accorder sur l'existence des inégalités territoriales, pourquoi ne pas reconnaître les inégalités socioprofessionnelles ? On sait bien que les progrès de la médecine et l'augmentation de l'espérance de vie n'ont pas fait disparaître les écarts entre les travailleurs manuels et les travailleurs intellectuels.

Les statistiques relatives aux causes de mortalité par catégories socioprofessionnelles en offrent un exemple tout à fait frappant : le cancer est la première cause de décès avant soixante-cinq ans, soit environ 150 000 décès par an pour 278 000 nouveaux cas déclarés. En vingt ans - de 1969 à 1989 -, pour les personnes âgées de quarante-cinq à cinquante-quatre ans, le taux des décès prématurés par cancer chez les professeurs a baissé de 21 %, et je m'en réjouis. En revanche, dans le même temps, le taux des décès prématurés chez les ouvriers spécialisés a été multiplié par cinq. Personne ne peut nier ces chiffres !

Je ne comprends pas la raison pour laquelle vous refusez de faire figurer dans le code de la santé publique les inégalités socioprofessionnelles, monsieur le ministre, alors que vous acceptez qu'elles soient mentionnées dans le rapport établi par le Haut Conseil de la santé publique.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote.

Mme Marie-Christine Blandin. A l'annonce de la fermeture de Metaleurop, une mère de famille s'exprimant sur la chaîne régionale de France 3 a maudi ceux qui avaient médiatisé la contamination au plomb, craignant que cette médiatisation ne soit précisément la cause du chômage à venir. Selon elle, ses deux enfants atteints de saturnisme vivaient très bien avec cette maladie. En revanche, le licenciement de son époux serait la fin de tout pour sa famille.

Voilà où nous en sommes, dans la région Nord - Pas-de-Calais, autour des sites contaminés. On y a fait croire aux femmes et aux hommes que l'emploi s'achetait aux dépens de la santé ; on y a fait croire qu'avec les professions à risque il fallait renoncer à l'égalité des chances et à l'égalité de l'espérance de vie.

C'est pourquoi je soutiens vivement l'indispensable amendement déposé par M. Fischer. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. J'avais envie de dire à M. Fischer que je partageais son point de vue.

M. François Autain. Dites-le !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Toutefois, si l'on approuvait sa proposition, on ferait la même erreur que celle qui a été commise à l'Assemblée nationale : on affaiblirait le texte du Gouvernement.

Lorsqu'on pose le principe que l'objet du projet de loi, c'est la réduction des inégalités de santé, on prend en compte toutes les origines des inégalités de santé. (M. François Autain fait un signe dubitatif.) Mais si !

Comme l'a dit M. le ministre, dès lors que l'on commence à apporter des précisions, on met l'accent sur certaines origines des inégalités de santé, laissant penser que les autres sont peu importantes.

Le Gouvernement a eu la sagesse de toujours faire référence au rapport annexé : « Ce rapport s'appuie sur un rapport d'analyse des problèmes de santé de la population [...] établi par le Haut Conseil de la santé publique, qui propose des objectifs quantifiés en vue d'améliorer l'état de santé de la population. Le rapport établi par le Haut Conseil de la santé publique dresse notamment un état des inégalités socioprofessionnelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé. »

Le meilleur amendement que nous pourrions proposer - nous le verrons lors de la deuxième lecture - consisterait à supprimer les dispositions qui ont été ajoutées par l'Assemblée nationale.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Je suis très surpris par l'explication que vient de donner M. le président de la commission. Si j'ai bien compris, dès lors que l'on précise, parmi les inégalités possibles, les inégalités à caractère socioprofessionnel et territorial, on affaiblit, en quelque sorte, le texte.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On marginalise les autres inégalités ! Or il faut toutes les prendre en compte !

M. Jean-Pierre Sueur. Réfléchissons bien aux conséquences intellectuelles de cette argumentation ! On peut se moquer des conséquences intellectuelles, monsieur le rapporteur.

Cela signifie que, si l'on insiste particulièrement sur l'une ou l'autre des formes d'inégalité, on porte atteinte au principe d'égalité dans son ensemble.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur Sueur, me permettez-vous de vous interrompre ?

M. Jean-Pierre Sueur. Je vous en prie, monsieur About.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission, avec l'autorisation de l'orateur.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est peut-être dû à ma formation de médecin, mais j'ai du mal à croire qu'une anomalie de santé puisse avoir une cause unique. Il y a toujours une origine multifactorielle et il serait bien ambitieux de vouloir cerner systématiquement la, voire les deux ou trois origines des problèmes de santé.

Je crois que c'est une vision un peu limitée de l'être humain.

M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. M. le président de la commission ne m'a vraiment pas convaincu. Tout le monde sait qu'il existe des inégalités sociales, professionnelles, territoriales dans notre pays, comme d'ailleurs dans d'autres.

Le fait même que l'on puisse avancer ici...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et ailleurs !

M. Jean-Pierre Sueur. ... que l'inscription de ces formes d'inégalité dans la loi réduirait le caractère universel du principe d'égalité est très difficile à comprendre.

Certaines régions sont en grande difficulté, on le sait,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

M. Jean-Pierre Sueur. ... et certaines catégories sociales connaissent de grandes souffrances. C'est la réalité...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

M. Jean-Pierre Sueur. ... et mettre l'accent sur les moyens dont doivent bénéficier en matière de santé publique ceux qui sont dans ces souffrances me paraît aller dans le sens du principe d'égalité. Refuser de le reconnaître au nom d'une conception abstraite du principe d'égalité, c'est aller à l'encontre du principe d'égalité.

C'est pourquoi nous voterons l'amendement de M. Fischer.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela veut dire que vous faites fi des autres sources d'inégalité !

M. Jean-Pierre Sueur. Pas du tout !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 279.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 280, présenté par MM. Fischer et Autain, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans le dixième alinéa (7°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, remplacer les mots : "par le développement de l'accès aux soins" par les mots : "par le développement du libre et égal accès aux soins". »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. J'ai quelque scrupule à présenter cet amendement, car je pressens la réponse qui me sera faite. Néanmoins, vous connaissez notre pugnacité...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elle est légendaire !

M. Guy Fischer. L'amendement n° 280 vise à préciser que l'accès aux soins doit être libre et égal.

M. le ministre, M. le président de la commission et M. le rapporteur estimeront que j'enfonce des portes ouvertes, mais cette précision n'est pas redondante.

M. Jean-François Mattei, ministre. Si !

M. Guy Fischer. Elle est même fondamentale.

En effet, ce qui frappe aujourd'hui dans notre pays en matière de protection sociale, c'est l'inégalité croissante de l'accès aux soins.

Cette inégalité a des sources multiples.

D'une part, la paupérisation de la population et le renforcement de ghettos de misère et de mal-vivre qu'elle entraîne ont des conséquences en matière de santé. En tant que conseiller général élu d'un grand quartier populaire, les Minguettes, à Vénissieux, dans l'agglomération lyonnaise, je connais le problème !

La précarité et le chômage aboutissent à ces statistiques inadmissibles pour un des pays les plus développés de la planète : plus de 25 % de nos concitoyens ne peuvent se soigner comme ils le devraient, faute de moyens, faute d'intégration dans la société, mais je ne m'étendrai pas sur cette question tant il est évident qu'une destructuration de la société a des conséquences sur l'accès aux soins.

D'autre part, la politique du Gouvernement - la vôtre, monsieur le ministre - organise la réduction du libre accès aux soins.

M. Chabroux et moi-même avons fait référence à l'appel signé par les plus grandes sommités, en particulier par Médecins du monde.

Pour être franc, le dogme, qui prévaut depuis de nombreuses années, de la nécessaire maîtrise des dépenses de santé porte une lourde responsabilité.

Les sénateurs du groupe communiste républicain et citoyen ont, eux, toujours indiqué que la satisfaction des besoins dans un domaine aussi crucial que la santé devait prendre le pas sur la maîtrise comptable imposée, notamment, par les critères de Maastricht.

Monsieur le ministre, comment pouvez-vous défendre l'idée de réduire les inégalités en matière de santé alors que vous avez diminué - nous en avons débattu pendant plusieurs mois - le remboursement de nombreux médicaments ?

Comment pouvez-vous affirmer cet objectif alors que vous approuvez un projet de loi de décentralisation libérale qui organise la mise en concurrence des régions, en particulier dans le domaine de la santé ? Chacun sait que l'inégalité qui existe déjà entre territoires sera lourdement aggravée.

Je pourrais développer ces thèmes, mais je ne veux pas lasser la Haute Assemblée, que j'invite à adopter notre amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Peut-être ai-je des difficultés de compréhension, mais le texte du Gouvernement me paraît clair. Je ne vois pas comment mieux formuler la demande de M. Fischer qu'en prévoyant « la réduction des inégalités de santé [...] par le développement de l'accès aux soins ».

M. Fischer a dit qu'il connaissait la réponse qui allait lui être faite : évidemment, puisqu'elle est inscrite dans le texte de loi !

M. Guy Fischer. Nous ajoutons « libre et égal » !

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission émet donc un avis défavorable, car l'amendement de M. Fischer, monsieur Sueur, est intellectuellement satisfait.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement a exactement la même position que M. le rapporteur.

Je comprends que les parlementaires de l'opposition souhaitent que ces principes, pourtant constitutionnels, soient encore mieux affirmés, mais, comme vient de le dire parfaitement M. le rapporteur, on ne peut faire mieux que prévoir que, conformément au principe constitutionnel d'égalité, la politique de santé publique concerne « la réduction des inégalités de soins, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins ». Au-delà du fait que ces propositions permettent à leurs auteurs de prendre la parole, tout autre ajout affaiblirait le texte.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 280.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 276, présenté par MM. Ralite et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le dixième alinéa (7°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique par les mots : "et par la lutte contre l'ensemble des facteurs d'inégalités sociales de santé". »

La parole est à M. Jack Ralite.

M. Jack Ralite. La question des inégalités sociales de santé, et le débat le prouve, est un enjeu décisif de notre système de santé et, plus généralement, de la politique nationale.

Les données disponibles, par exemple dans les travaux d'Annette Leclerc, chercheur à l'INSERM, de Saint-Maurice, de Didier Fassin, professeur à l'université Paris-XIII, directeur d'études à l'Ecole des hautes études en sciences sociales et d'une unité de l'INSERM, ainsi que de Thierry Lang, professeur de santé publique à Toulouse, font apparaître que la France est un des pays développés qui connaissent les plus fortes inégalités sociales en termes de mortalité.

Il est intéressant de rencontrer ces chercheurs. J'ai eu une conversation téléphonique, tout à l'heure, avec Didier Fassin, qui, dans mon département, travaille sur des terrains qui créent des connaissances exigeantes autour de la vie.

Au demeurant, le projet de loi que nous examinons aujourd'hui assigne au futur Haut Conseil de la santé publique un rôle de veille que l'on ne peut qu'approuver. De ce point de vue, l'article 1er est intéressant, mais il reste toutefois incomplet.

Chacun le sait, les inégalités trouvent leurs sources dans des facteurs beaucoup plus larges que les seuls systèmes de soins et de prévention. Ainsi, selon les études de l'OMS et de plusieurs organismes de recherche internationaux, l'organisation du système de santé, de l'accès aux soins et de l'assurance maladie est responsable de 20 % à 30 % des inégalités de santé. Cela signifie que de 70 % à 80 % des inégalités tiennent à d'autres facteurs.

Ce point est très important. En effet, s'agissant de 20 % à 30 % des inégalités, le projet de loi fait un pas en avant qu'il n'est pas question de nier. Cependant, s'agissant des 70 % à 80 % restants, tout semble être fait pour qu'ils ne soient pas pris en compte dans le projet de loi.

Nos concitoyens dans les quartiers, dans les entreprises, ont conscience de l'importance de ces facteurs, mais, souvent, ils ne savent pas, y compris les médecins, qu'elle a été scientifiquement validée. Or elle l'a été, par l'OMS et par les études qui ont été menées, et j'en ai beaucoup parlé avec le professeur Didier Fassin.

C'est pourquoi, au-delà des fonctions de diagnostic dévolues au futur Haut Conseil de la santé publique, il nous semble nécessaire que la politique de santé mette en oeuvre des moyens complets de réduction des inégalités.

La rédaction actuelle du 7° de l'article 1er n'est pas suffisante pour définir la politique de santé.

La réduction des inégalités sociales passe par des orientations qui dépassent largement la promotion de la santé et l'accès aux soins. Certes, ces facteurs se trouvent pour une part énoncés dans le paragraphe précédent, mais l'explicitation de la lutte contre les inégalités impose aussi de sortir du champ trop restrictif défini dans le 7°.

J'y insiste : la question des inégalités sociales de santé n'est pas une question spécifique découplée des autres thématiques.

Elle traverse l'ensemble de la réflexion sur la santé publique et doit donc être envisagée comme une référence incontournable de principe dans la mise en oeuvre de toutes les actions de santé publique.

Il n'y a pas, d'un côté, des actions généralistes et, de l'autre, des actions qui seraient « spécialistes », si j'ose dire, dans la lutte contre les inégalités.

Un tel découplage aboutit en effet, chacun le sait, à ce que des actions généralistes renforcent paradoxalement les inégalités sociales en produisant des avancées qui ne sont acquises que par les catégories sociales les moins défavorisées.

J'ajouterai que la lutte contre les inégalités dépasse la question des exclus et doit porter sur les facteurs structurants qui sont à la base.

C'est pourquoi je propose de compléter le 7° par l'expression « et par la lutte contre l'ensemble des facteurs d'inégalités sociales de santé ».

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'avis de la commission est exactement le même que pour d'autres amendements. A entendre les orateurs, il faudrait préciser que les inégalités sociales doivent être combattues quelle qu'en soit l'origine et par tous les moyens.

M. Guy Fischer. Exactement !

M. Jean-Pierre Sueur. Ce serait très bien !

M. Francis Giraud, rapporteur. Je pense que tout le monde en est d'accord, et c'est ce qui est écrit !

M. Gilbert Chabroux. Il faut le faire !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est du même avis que la commission.

Encore une fois, monsieur Ralite, je comprends votre préoccupation, mais je ne vois pas ce qu'apporterait cette précision supplémentaire. Le thème des inégalités de santé nous importe à tous !

Le 7° a déjà été enrichi à l'Assemblée nationale : je ne m'y étais pas opposé, même si je m'étais interrogé sur la redondance avec la loi relative aux droits des malades, qui affirme déjà très clairement ce principe.

Par conséquent, l'amendement n° 276 risque d'alourdir le dispositif plutôt que de l'enrichir, et le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Par ailleurs, monsieur Ralite, avec le respect que je dois au ministre de la santé que vous avez été, je voudrais qu'à l'occasion vous m'indiquiez pourquoi en 1983 vous aviez jugé bon de créer le forfait hospitalier (Applaudissements sur les travées de l'UMP. - Protestations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste), car, alors qu'aujourd'hui je suis l'évolution du coût de la vie, je fais l'objet de critiques permanentes de la part de vos collègues à ce sujet. Je vous interroge avec beaucoup de respect pour les responsabilités que vous avez exercées.

M. François Autain. N'en rajoutez pas, monsieur le ministre !

M. Jean-François Mattei, ministre. Mais, si vous pouviez vous expliquer, cela nous permettrait de comprendre un certain nombre de choses.

Mme Marie-Claude Beaudeau. M. Ralite n'a pas été ministre du gouvernement Rocard !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Je suis extrêmement surpris par les argumentations qui sont développées depuis hier soir.

Soit M. le rapporteur et M. le ministre disent être totalement d'accord avec nous et demandent au Sénat, pour cette raison même, de ne pas accepter nos amendements. Soit, comme vous venez de le faire, monsieur le président de la commission, on nous objecte que, de toute façon, les textes prévoient déjà les précisions que nous voulons introduire.

Mais, si ce dernier argument est valide, il faut l'appliquer totalement ! Je vous fais remarquer que la lutte contre les inégalités est une conséquence directe de la Constitution, où est inscrit noir sur blanc le principe d'égalité.

Citer, comme vous en éprouvez manifestement le besoin, la lutte contre les inégalités ne peut donc qu'être redondant avec la Constitution.

Nous sommes une République sociale : c'est aussi dans la Constitution !

M. Jean-François Mattei, ministre. Absolument !

M. Jean-Pierre Sueur. En vertu de l'argument que vous opposez à nos amendements, on pourrait supprimer une bonne partie de l'article 1er !

Nous estimons au contraire que, dès lors que vous jugez utile de rappeler le principe d'égalité, donc l'objectif de la lutte contre les inégalités, il est tout à fait nécessaire, plutôt que de s'en tenir à parler de l'égalité en termes généraux et abstraits, de viser expressément les inégalités sociales, conformément d'ailleurs à la Constitution.

Quant à votre autre argument - puisqu'on est d'accord il serait inutile d'ajouter des précisions -, il est quand même extrêmement faible, ou alors vous devriez supprimer les références au principe d'égalité et à la lutte contre les inégalités qui sont aussi dans la Constitution.

Ces arguments ne tiennent pas parce qu'il n'y a pas cohérence entre eux. Nous devons en conclure que vous ne voulez pas inscrire le mot « social » dans la loi, comme si reconnaître l'existence des inégalités sociales vous faisait peur et vous troublait !

M. Roland Muzeau. « Social », c'est un gros mot !

M. Jean-Pierre Sueur. Si cela ne vous fait pas peur, acceptez cet amendement, et la loi en sera améliorée.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur Sueur, nous n'avons pas voulu insister, pour ne pas trop faire apparaître qu'il s'agissait du résultat de la politique que vous et vos amis avez menée pendant tant d'années. Les inégalités actuelles sont pourtant bien le fruit de cette politique ! (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP. - Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Jean-Pierre Sueur. Ce n'est pas une réponse aux arguments qui viennent d'être présentés !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Que le Gouvernement entende combattre les inégalités que vous avez laissées se créer est une bonne chose, mais point n'est besoin de vous faire autant d'honneur en rappelant sans arrêt que la situation actuelle est le fruit de votre politique ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP. - Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Jean-Pierre Sueur. Ce n'est pas un argument.

M. le président. La parole est à M. Jack Ralite, pour explication de vote.

M. Jack Ralite. Vous nous dites : « Vous ajoutez. »

Mais il y a la question de la légionellose dans le Nord, sur laquelle mon collègue Yves Coquelle est intervenu hier, et M. le ministre a d'ailleurs considéré qu'il s'agissait d'une intervention solide, équilibrée et qui va être prise en compte, c'est-à-dire être ajoutée.

Il y a aussi le problème de la canicule, à propos de laquelle il y a une inscription, un ajout. (Murmures sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.) Mais ne commencez pas à murmurer avant même de savoir ce que je vais dire ! (Exclamations sur les mêmes travées.) Ayez un peu de dignité !

M. Paul Blanc. On en a !

M. Jack Ralite. La dignité, cela existe, et je vais vous en parler !

MM. Gérard Dériot et Bernard Plasait. On n'a pas besoin de vos leçons !

M. Jack Ralite. On verra !

Donc, on peut ajouter, et c'est tout à fait compréhensible, et l'on ne porte pas de jugement de valeur. Mais les inégalités sociales ne sont pas apparues l'été dernier. Elles ne sont pas non plus nées récemment avec la légionellose. C'est un phénomène permanent.

L'OMS, je le répète, affirme que 20 % à 30 % des inégalités de santé sont imputables à l'organisation du système de santé et de l'assurance maladie, 70 % à 80 % à des facteurs extérieurs. Et l'on voudrait taire tout cela !

En examinant avec Didier Fassin les cent objectifs, dont beaucoup me semblent intéressants, je me suis néanmoins aperçu comme lui que seulement deux concernaient le problème de l'inégalité sociale. Il y a donc bien quelque part un manque, qu'il faut corriger par un ajout.

J'ai été maire jusqu'à une date récente de la ville d'Aubervilliers. Je me rappelle que nous avons installé une « maison médicale de santé » dans un quartier très pauvre, le quartier du Marcreux. Or nous n'arrivions même pas à engager un dialogue avec les habitants de ce quartier, qui en étaient à un point tel qu'ils étaient comme hors santé. Ils avaient mal, comme on a mal quand on souffre, mais ils étaient en dehors du système de santé. Cela a nécessité un travail très long : les habitants de ce quartier étaient devenus « muets ».

Pour avoir effectué, au moment où, comme l'a rappelé M. le ministre, j'étais en charge du ministère de la santé, des visites très nombreuses dans les entreprises comme Renault-Douai, La Lainière de Roubaix, Usinor-Dunkerque - une nuit entière au coeur du haut-fourneau ! -, je suis au fait des inégalités sociales.

Je me rappelle de chômeurs réunis à Longwy. Ils n'ont pas parlé de la santé alors que les médecins, eux, en parlaient. Au moment où j'ai dû intervenir, comme le fait toujours un ministre avant de quitter ceux qu'il a souhaité rencontrer et écouter, j'ai mis de côté mon discours et je leur ai parlé de leur silence. Que signifiait-il ? Pour rompre ce silence-là, il ne faut pas qu'il y ait un silence à ce propos dans le texte de loi.

Monsieur le ministre, vous m'avez demandé respectueusement, et je vous en sais gré, de bien vouloir m'expliquer sur le forfait hospitalier.

Pour être, comme je l'ai été, membre d'un gouvernement, vous savez que les délibérations du conseil des ministres n'ont pas à être publiées, seul l'est le procès-verbal des décisions. Par ailleurs, la solidarité ministérielle doit jouer. Vous êtes peut-être un bon médecin, mais vous n'êtes pas un très bon historien. En effet, au moment où a été traitée cette question, un de mes collègues a dit que j'étais d'accord, rendant ainsi publique une information sur le conseil des ministres. Comme j'étais intervenu contre, je me suis cru autorisé, puisqu'il avait lancé le débat, à préciser que je n'étais pas d'accord. Il m'en a donné acte. Les choses se sont passées de cette façon. Il faut donc être minutieux, monsieur le ministre ! De toute façon, vous ne me placerez pas en porte à faux sur le travail de santé que mes collègues ministres et moi-même avons à l'époque accompli au sein du gouvernement.

Voilà, j'ai dit à l'époque ce que j'avais vraiment à dire à votre interrogation, monsieur le ministre.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est intéressant !

M. Jack Ralite. C'est d'autant plus intéressant que l'histoire existe ! (Très bien ! sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.) C'est pourquoi il faut respecter l'histoire.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et un portefeuille !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Monsieur le ministre, je regrette vivement que vous vous soyez livré à cette attaque contre mon collègue Jack Ralite. (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Jean-François Mattei, ministre. Ce n'était pas une attaque.

M. François Autain. Si, c'en était une !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Les questions ne sont pas des attaques !

M. Raymond Courrière. C'est de la provocation !

M. François Autain. Oui, c'était une provocation, qui n'avait pas sa place dans ce débat.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah bon ? Le forfait hospitalier n'a pas sa place dans le débat ?

M. François Autain. Si j'interviens, c'est parce que je me suis senti également visé !

M. Raymond Courrière. Bien sûr ! C'est scandaleux !

M. François Autain. En effet, tout le monde l'a peut-être oublié, mais, avec mon collègue Raymond Courrière, j'ai également fait partie d'un gouvernement, mais à un poste marginal, dont personne ne se souvient et c'est peut-être tant mieux. Il faut savoir faire preuve d'une certaine humilité. Il arrive parfois, lorsqu'on fait partie d'un gouvernement, que l'on ne soit pas d'accord avec les décisions prises par celui-ci. Mais, par esprit de solidarité, non seulement on accepte ses décisions, mais on les applique.

M. Raymond Courrière. Et on les soutient !

M. François Autain. Il est sans doute arrivé à M. Jean-François Mattei d'être dans cette situation. Si cela ne lui est jamais arrivé, il faudra qu'il nous l'explique.

Les groupes politiques, la majorité, l'opposition ont le droit de changer d'avis. Pour prendre un exemple souvent cité, lorsque nous avons mis en oeuvre la grande loi de décentralisation sous l'impulsion du Président de la République François Mitterrand et de son ministre Gaston Defferre,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Quand vous êtes au pouvoir, vous êtes pour !

M. François Autain ... je ne me souviens pas que l'opposition de l'époque ait approuvé cette décentralisation. Or tout montre aujourd'hui qu'elle a changé d'avis.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elle n'a pas changé d'avis, elle tient compte de la réalité.

M. François Autain. Je ne me permettrai pas de le lui reprocher. Au contraire, je m'en félicite. Mais cet exemple prouve que, au fil des années, on prend du recul et que l'on peut adopter des positions différentes de celles que l'on avait lorsqu'on était aux affaires.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est un peu pareil pour les privatisations !

M. François Autain. C'est la raison pour laquelle j'ai présenté un amendement visant à supprimer le forfait hospitalier.

Je regrette d'ailleurs que le Gouvernement ne m'ait pas suivi sur ce point lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous le ferez peut-être un jour !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 276.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 274, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Compléter le dernier alinéa (9°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, par les mots : "notamment pour la mise en oeuvre d'une politique adaptée de formation initiale des intervenants". »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. La politique nationale de santé publique peut recouvrer des objectifs quantifiables - encore que l'on puisse s'interroger sur les conditions de mesure de ces objectifs - destinés, entre autres, à faire reculer les pandémies, à réduire les inégalités d'accès aux soins ou à créer les conditions d'une réponse adaptée aux urgences sanitaires ; elle ne peut ignorer la nécessité de mettre à disposition des services de santé les moyens humains nécessaires à leur fonctionnement et à la prise en compte des besoins sanitaires de la population.

A notre sens, il ne saurait y avoir de politique de santé digne de ce nom sans une formation initiale des personnels au niveau requis par l'évolution des techniques, mais aussi par l'évolution des besoins de la population. Nous en avons largement discuté.

Le moins que l'on puisse dire sur ces questions est que, ces dernières années, certaines crises sanitaires majeures, comme la « catastrophe » sanitaire liée à la situation de canicule de l'été 2003, même si M. le ministre a récusé ce terme au cours d'un débat au Sénat, ont largement montré que les moyens humains du secteur hospitalier, comme de la médecine de ville ou de certaines professions médicales et paramédicales, n'étaient pas à la hauteur de la situation.

Il y a ainsi un déficit de médecins urgentistes pour répondre aux situations d'urgence auxquelles nous avons pu être dernièrement confrontés.

Il y a un déficit de personnels dans les services de maternité et périnatalité conduisant notamment à priver nombre de femmes enceintes de cours de préparation à l'accouchement.

Il y a un déficit d'infirmières dans les établissements hospitaliers publics, déficit matérialisé par la réduction régulière du nombre d'élèves infirmières en formation dans les écoles rattachées. Certes, les numerus clausus ont été relevés, ces déficits datant de plusieurs années, je le reconnais.

Il y a aussi, dans un autre cas de figure, un déficit de praticiens libéraux ou encore d'infirmières dans certaines zones rurales ou zones urbaines sensibles où l'inégalité d'accès à la santé se matérialise par l'absence pure et simple de cabinets en activité.

Il y a, alors même que nous devons relever le défi du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes - et nous sommes d'accord avec vous, monsieur le ministre - que nous devons trouver les moyens de répondre au développement des affections neurologiques graves comme la maladie de Parkinson ou la maladie d'Alzheimer, un déficit de formation d'auxiliaires de vie, s'agissant tant du nombre d'intervenants que de la qualité de la formation même de ces personnels indispensables dans l'action en direction de ces publics.

Si l'on considère donc l'ensemble de ces paramètres, révélés au grand public par les plus récents événements, mais ayant déjà suscité de l'inquiétude des professions concernées - souvenons-nous du mouvement des infirmiers de services hospitaliers voilà quelques années ou, plus récemment, de celui des urgentistes -, il est donc temps de mettre en oeuvre une politique audacieuse et ambitieuse de formation initiale en matière de santé publique.

Si l'on partage des objectifs de prévention sanitaire améliorée, de réponse adaptée aux situations d'urgence, on se doit de les traduire en termes de formation initiale, celle-ci conduisant, dans le cadre de la politique nationale de santé publique, à la revalorisation du cadre professionnel et à la reconnaissance des compétences des intervenants.

Toute politique de santé publique qui oublierait cette dimension essentielle de la formation initiale ne procéderait que d'un voeu pieux et d'objectifs généraux et généreux, que tout un chacun pourrait partager, mais qui ne peuvent se priver des moyens humains nécessaires. J'entends encore certains urgentistes, dans le pire de la crise, dire que ce sont les moyens humains qui sont au coeur des difficultés.

Cet amendement vise donc à placer clairement, dans le cadre de l'article 1er du présent projet de loi, cette exigence d'une politique ambitieuse de formation initiale des intervenants au sein des objectifs de la politique de santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'amendement défendu par M. Fischer relève du même procédé que ceux qui ont été examinés précédemment. Si votre demande est tout à fait recevable, monsieur Fischer, on peut néanmoins vous répondre que la formation initale des personnels doit être prise en charge par les établissements de formation.

Quand on lit dans le 9° que « l'organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladies et handicaps » sont bien l'une des priorités du Gouvernement, nous estimons que cette demande est satisfaite, car la définition des programmes et des organisations ne relève pas d'une mesure législative. Votre demande est donc fondée, mais elle ne relève pas des principes généraux que la nation se donne pour mettre en oeuvre la politique de santé et répondre aux besoins de prévention.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage le point de vue de la commission.

On ne peut pas s'opposer aux intentions qui sous-tendent l'ensemble des amendements que l'opposition a présentés. Nous défendons simplement la rédaction d'un texte qui doit être le plus cohérent, le plus fort et le plus ramassé possible tout en énonçant des principes généraux. Ainsi, personne ne peut être contre la nécessité de renforcer la formation des intervenants. Elle est, évidemment, très importante, mais ce n'est qu'un moyen de répondre aux besoins de la population. Cet article englobe des thèmes généraux et se situe au niveau des grands principes de la santé publique. On pourrait l'allonger indéfiniment en énumérant tous les moyens d'action que la politique de santé publique peut exiger, mais cela nuirait à sa lisibilité.

Par ailleurs, monsieur Fischer, vous verrez dans la suite du texte, notamment après l'article 51, que la formation de l'ensemble des professionnels est un souci majeur du Gouvernement et qu'un certain nombre de dispositions répondent à votre légitime préoccupation.

M. le président. La parole est à M. Roland Muzeau, pour explication de vote.

M. Roland Muzeau. Monsieur le ministre, je pense également que l'amendement déposé par mon ami Guy Fischer est légitime, tout comme l'étaient les précédents. Vous l'avez d'ailleurs reconnu. Je ne comprends donc pas pourquoi vous vous refusez obstinément à modifier un certain nombre d'aspects de ce projet de loi. On nous a dit que si l'urgence n'avait pas été déclarée, c'était précisément pour que l'on discute de ce texte, ce que nous faisons. Or en discuter sans intégrer la moindre proposition de l'opposition me paraît une méthode de travail assez curieuse, d'autant que toutes ses idées apparaissent comme positives.

Le groupe CRC a déposé une soixantaine d'amendements tout en exprimant son sentiment sur le texte de loi. Le Gouvernement, sur un texte inachevé, en a déposé soixante-huit. Peut-être en déposera-t-il d'autres en cours de débat. Vous pouvez constater que nous participons à la construction d'un texte en souhaitant définir des objectifs les plus précis et les plus offensifs possibles afin d'aboutir à des améliorations de notre système de santé publique. On ne vit pas de regrets mais vous comprendrez que ces refus nous choquent.

J'en viens à quelques observations complémentaires pour expliquer mon vote sur l'amendement n° 274 qui porte sur la formation initiale des intervenants en matière de santé publique.

On nous oppose évidemment dans ce débat le fait que des dispositions relatives à la formation dans le domaine de la santé, de l'action sociale et médico-sociale sont contenues dans le projet de loi relatif aux responsabilités locales, dont nous avons débattu à l'automne dernier.

Mais comment ne pas oublier que ce projet de loi n'est pas encore arrivé au terme de la navette, d'autant que son inscription à l'ordre du jour du Palais-Bourbon vient d'être repoussée ?

Pour autant, on ne peut décemment se dispenser de porter une attention particulière à la question de la formation initiale en santé publique, compte tenu des déficits constatés et des perspectives pour le moins sombres qui se profilent pour nombre de spécialités.

Viendra en effet bientôt le temps où l'on pourra décider de regrouper des services hospitaliers, non parce qu'il faudra réaliser des « économies » au sens où on l'entend un peu trop souvent depuis quelques années en matière d'assurance maladie, mais parce qu'il y aura purement et simplement défaut de praticiens pour les faire fonctionner. Je crains d'ailleurs que, dans de nombreux cas, nous n'en soyons déjà à ce point de rupture. J'ai quelques exemples dans mon département à ce sujet.

Je ne peux manquer, à ce stade du débat, de soulever la question essentielle de la formation dans un domaine particulier : celui des personnes âgées dépendantes et du maintien à domicile. En cette matière, nous sommes confrontés à une situation relativement connue.

La dépendance est l'une des questions cruciales que notre système de solidarité nationale, comme notre système de santé pour une part des réponses que l'on peut y apporter, aura à connaître ces prochaines années en raison de son développement et de sa « montée en charge » inéluctables.

Force est de constater que nous ne disposons pas encore, dans notre pays, des personnels qualifiés en nombre pour favoriser le meilleur accompagnement des personnes concernées. Nous réalisons des avancées dans la connaissance des troubles neurologiques liés à la dépendance, nous en réalisons d'autres pour ce qui concerne la prévention des atteintes à la santé physique, mais tout choix en direction du maintien à domicile implique naturellement que nous ayons le souci de former les personnels les plus qualifiés possible. Nous ne pouvons nous satisfaire de la seule bonne volonté de ceux qui interviennent aujourd'hui sur l'ensemble de ces questions. Nous inclinons même à penser que la prégnance des questions posées par la dépendance impose des réponses à la hauteur en termes de qualification des personnels.

Des écoles et des établissements de formation, tant publics que privés, dont la pratique et l'expérience font autorité, nous semblent parfaitement habilités à mettre en oeuvre ces stratégies et cette politique de formation. Il nous semble que la loi doit au moins fixer le cadre dans lequel cette action peut être amenée à se développer.

Adopter cet amendement de notre groupe contribuerait, par conséquent, à affirmer ces orientations et à permettre, dans le dialogue nécessaire entre l'Etat et les établissements de formation concernés, leur mise en oeuvre.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 274.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 334, présenté par M. Othily, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique par un 10° ainsi rédigé :

« 10° La démographie du corps de santé. »

La parole est à M. Georges Othily.

M. Georges Othily. Cet amendement vise à ajouter un 10° au texte proposé par l'article 1er pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, où sont énumérés les objectifs pluriannuels de la politique de santé publique.

En effet, la situation outre-mer, singulièrement en Guyane, est si particulière que, par la question de la tarification, par les mesures incitatives à l'exercice de la profession, nous devons, en effet, encourager les médecins à s'installer plus nombreux ; c'est la philosophie que j'ai développée au cours de la discussion générale.

C'est pourquoi, après avoir mené une concertation avec les acteurs guyanais de la santé, nous souhaiterions que le problème de la démographie des professionnels de santé soit ajouté à la liste des propositions contenues à l'article 1er pour contribuer à la définition de la politique de santé.

En effet, comment définir une politique de santé si la question de la démographie des professionnels de santé n'est pas prise en compte ?

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Chacun connaît l'importance des problèmes de la démographie des personnels de santé, et la suggestion de M. Othily est parfaitement recevable.

Je crois, mon cher collègue, que, pour ce qui est plus particulièrement de la Guyane, M. le ministre vous a indiqué hier les intentions du Gouvernement.

Sur l'amendement n° 334, la commission s'en remettra à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est tout prêt à donner satisfaction à M. Othily sous réserve qu'il rectifie son amendement. En effet, le terme de « corps de santé » n'est ni reconnu ni utilisé. Je remarque d'ailleurs que, en défendant l'amendement, monsieur le sénateur, vous utilisiez la bonne expression : « les professions de santé ».

Si vous acceptiez de rectifier l'amendement en ce sens, le Gouvernement émettrait un avis favorable.

M. le président. M. Othily, accédez-vous à la demande de M. le ministre ?

M. Georges Othily. C'est bien volontiers que je succombe à cette tentation ! (Sourires.)

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement, n° 334 rectifié, présenté par M. Othily, et ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique par un 10° ainsi rédigé :

« 10° La démographie des professions de santé. »

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté à l'unanimité.)

M. le président. L'amendement n° 184, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - L'article L. 1411-1-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-1-2. - L'accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue un objectif prioritaire de la politique de santé.

« Les programmes de santé publique mis en oeuvre par l'Etat ainsi que par les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie prennent en compte les difficultés spécifiques des populations fragilisées. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je souhaite revenir sur la question des inégalités sociales. (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

Oui, je connais la réponse qui sera faite !

M. Jack Ralite. Ce n'est tout de même pas un gros mot ! Dans ce pays, « ouvrier » et « inégalités sociales » sont des gros mots, maintenant ! (Brouhaha.)

M. Alain Fouché. Elles ne sont pourtant pas récentes !

M. Gilbert Chabroux. Le problème mérite d'être posé. (Le brouhaha persiste.)

M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur Chabroux !

M. Gilbert Chabroux. Je demande que soient prises en compte les difficultés spécifiques des populations fragilisées car, je le répète, cela ne figure pas dans le projet de loi, et je vais le montrer.

Je l'ai rappelé hier soir, il est bien du rôle de l'Etat de protéger les populations qui, à cause de la maladie ou de la précarité économique, sont les plus fragilisées, en leur donnant accès aux droits élémentaires de se loger, de se nourrir dignement et de recevoir des soins de qualité, et il me semble qu'il serait bon de pouvoir l'inscrire dans la loi. On peut citer un certain nombre de populations fragilisées : les personnes âgées, particulièrement celles que l'on appelle le quatrième âge ; les personnes incarcérées ; les personnes démunies ; les jeunes. Elles devraient constituer un objectif prioritaire de santé publique.

Le projet de loi définit cinq axes prioritaires : nous pensons qu'il faudrait en créer un sixième pour que soit prise en compte la question centrale de l'accès aux soins des plus pauvres.

Je le répète, une politique de santé publique déconnectée de la réalité sociale n'est pas envisageable, car elle ne serait pas efficace.

Je veux rappeler ce qu'a fait le gouvernement actuel - je pourrais rappeler aussi ce qu'a fait le gouvernement précédent -,...

Un sénateur de l'UMP. Il n'a rien fait !

M. Gilbert Chabroux. ... par exemple en créant la CMU, que vous avez réduite en introduisant des restrictions, en imposant un délai pour l'obtention des droits...

On pourrait aussi parler de l'AME, l'aide médicale d'Etat,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je l'ai fait hier !

M. Gilbert Chabroux. ... à laquelle vous avez également apporté des restrictions qui toucheront plus particulièrement les étrangers en situation irrégulière vivant en France avec moins de 566 euros par mois. (Protestations sur les travées de l'UMP.)

Je pourrais poursuivre, mais ce serait me répéter, et vous avez certainement tout retenu. J'insiste cependant pour que ces problèmes trouvent leur traduction dans le texte que nous examinons et qui, sans cela, ne débouchera pas sur une véritable loi de santé publique, parce qu'il ignorera les problèmes des personnes les plus fragiles.

M. Roland Muzeau. Eh oui !

M. Gilbert Chabroux. Et je ne voudrais pas, monsieur le rapporteur, monsieur le ministre, que vous fassiez une réponse de techniciens - on me souffle : « de médecins », de professeurs de médecine. (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. « Médecins » n'est pas un gros mot !

M. Francis Giraud, rapporteur. Ce n'est pas une insulte !

M. Jack Ralite. Ce n'est pas nous qui l'avons dit !

M. Gilbert Chabroux. La santé est une chose trop sérieuse, trop précieuse pour être confiée exclusivement aux médecins. (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Fouché. C'est facile !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il n'a pas tort !

M. François Autain. Il a raison ! Il a dit : « exclusivement » !

M. Gilbert Chabroux. Nous sommes concernés ! Nous avons tout de même notre mot à dire ! Il n'y a pas que les médecins !

Du fait que les malades sont là, les médecins ont un rôle à jouer ; mais les malades existent, et ils ont le droit de s'exprimer !

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Bien sûr !

M. Gilbert Chabroux. Ils devraient être au coeur du système de santé, de même que les populations fragilisées dont je parle ! Mais vous faites des réponses de techniciens, des réponses de médecins.

Hier soir, nous avons évoqué le dépistage précoce, et vous avez jugé l'expression redondante, pléonastique. J'ai donc mis un point d'honneur à rechercher toutes les publications scientifiques qui traitent du dépistage précoce, et j'en ai trouvé beaucoup ! L'une, émanant du CRIPS, le centre régional d'information et de prévention du sida de Provence - Côte d'Azur, s'intitule : Nouvelle donne pour le sida : dépistage précoce, traitement précoce, traitement préventif. Je pourrais en citer bien d'autres, sur la maladie d'Alzheimer, sur le cancer du sein, que sais-je !... Mais vous, vous répondez dans votre langage de techniciens.

Nous souhaiterions humaniser ce projet de loi, y introduire quelques considérations humanitaires, sociales. J'en reviens aux populations fragilisées : j'espère que vous allez faire un geste et, finalement, comprendre l'importance des questions que nous posons.

M. Guy Fischer. M. Emmanuelli a tenté de convaincre le Président de la République !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. M. Chabroux soulève des questions fondamentales et, contrairement à ses amendements précédents, on peut envisager d'accepter celui-ci, sinon à la lettre, du moins dans le principe, en complétant le 4° du texte proposé à l'article 1er pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, qui précise que la politique de santé publique concerne « l'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnes dépendantes », par les mots : « et des populations défavorisées ».

Aussi, le médecin, le technicien,...

M. Gilbert Chabroux. ... et l'homme !

M. Francis Giraud, rapporteur. ... mais surtout le rapporteur de la commission s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée. (Exclamations sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur le sénateur, je vous donne bien volontiers acte que la médecine est une chose trop importante pour être confiée aux seuls médecins. C'est d'ailleurs probablement pour cette raison qu'un certain nombre d'entre eux se sont engagés en politique, celle-ci semblant être une interface particulièrement intéressante ! (Sourires.)

M. François Autain. Et puis, c'est une forme de reconversion !

M. Jean-François Mattei, ministre. Au-delà de quelques chicayas, nos objectifs sont les mêmes, j'en suis convaincu, et je ne fais de procès d'intention à personne.

M. François Autain. Très bien !

M. Jean-François Mattei, ministre. Vous évoquez les difficultés spécifiques des populations fragilisées. Je ne suis pas opposé à vous donner satisfaction, mais, bien qu'ayant le code de la santé publique sous les yeux, je ne comprends pas la lettre de votre amendement n° 184. En effet, il vise à donner une nouvelle rédaction à l'article L. 1411-1-2 du code de la santé publique, ce qui signifie que la rédaction actuelle de cet article L. 1411-1-2, relatif à la Conférence nationale de santé, disparaît !

Je suis d'accord sur le principe de l'attention portée aux populations défavorisées, mais vous commettez manifestement une erreur de numérotation de l'article du code de la santé publique concerné ! C'est pourquoi je vous propose, si M. le rapporteur en est d'accord, de réserver le vote sur cet amendement de façon à vous laisser le temps de le rectifier.

M. le président. La parole est à M. Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je suis désolé, monsieur le ministre, nous ne sommes pas des techniciens (Rires), et tout est de notre faute ! Mais je suis pris au dépourvu ! Nous ne tiendrons jamais la route, car vous êtes redoutable, monsieur le ministre ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste.)

Si l'objet de l'amendement est bon, il reste un problème de forme. Mais c'est déjà une excellente chose que l'objet vous semble bon et que vous acceptiez de retenir le principe ! C'est un progrès considérable !

Il me semble que c'est en fait l'article L.1411-4 qui était visé...

Mme Marie-Claude Beaudeau et M. Guy Fischer. Voilà !

M. Gilbert Chabroux. ... et qu'il faut rectifier l'amendement en remplaçant : « article L.1411-1-2 » par : « article L.1411-4 ». C'est cette référence qui est la bonne.

M. Jean-François Mattei, ministre. Mais il existe déjà un article 1411-4 !

Monsieur le président, je demande la réserve du vote de l'amendement n° 184 jusqu'au moment où un texte satisfaisant aura été trouvé !

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur cette demande de réserve ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Il n'y a pas d'opposition ?...

La réserve est ordonnée.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 281, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-2 du code de la santé publique :

« A cette fin, le Gouvernement précise, dans son rapport annexé au projet de loi, les objectifs de sa politique, les principaux plans d'action et les moyens, notamment financiers, nécessaires à leur mise en oeuvre. »

L'amendement n° 185, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-2 du code de la santé publique, après les mots : "plans d'action", insérer les mots : "qui comporteront une étude coût et avantage, des propositions de méthodologie et les moyens". »

La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 281.

M. François Autain. La référence aux moyens consacrés à la politique de santé publique semble absolument indispensable, surtout quand on a pris connaissance de l'annexe, ce que j'ai fait, monsieur le ministre, avec une grande attention - j'ai même souligné certains passages -, et j'aurai l'occasion de vous le prouver lors de la discussion de l'article 14.

La liste des cent objectifs de santé est présentée sur quatre colonnes. Il en manque manifestement une, qui devrait être consacrée aux moyens - et je ne pense pas aux seuls moyens financiers ; d'ailleurs, si le mot « financiers » vous choque dans mon amendement, je suis prêt à l'en retirer -, ce que je vais montrer en m'appuyant sur deux exemples.

Le premier - il n'est pas très compliqué - porte sur l'objectif quantifiable n° 1, qui prévoit de « diminuer la consommation annuelle moyenne d'alcool par habitant de 20 % » et, pour ce faire, de « passer de 10,7 litres par an et par habitant en 1999 à 8,5 litres par an et par habitant d'ici à 2008 ». Pourquoi pas !

Toutefois, je m'interroge. Durant les trente dernières années, la consommation d'alcool a diminué de 30 %, passant de 15,7 litres à 10,7 litres par an et par habitant. (M. le ministre fait un signe d'assentiment.) Or, si j'ai bien compris - et je parle sous votre contrôle, monsieur le ministre -, vous voulez, en moins de dix ans, la réduire de 20 %, alors que, je le répète, il a fallu trente ans pour la faire diminuer de 30 % !

Quels moyens allez-vous donc mobiliser pour atteindre cet objectif ? Certes, vous pouvez augmenter la taxe sur les alcools, excellent moyen qui a remarquablement réussi sur la consommation du tabac. Mais, si telle est votre intention, pourquoi ne pas la dire, pourquoi ne pas l'écrire ? C'est là un renseignement fondamental qui peut permettre de renforcer la crédibilité des objectifs - très nombreux, d'ailleurs ! - que vous nous soumettez !

Mon second exemple concerne l'ostéoporose. Vous affichez votre volonté, que je partage, de lutter contre cette maladie. Pour y parvenir, il est un moyen que vous n'évoquez absolument pas et qui me semble pourtant tout à fait nécessaire : le remboursement de l'ostéodensitométrie. Or vous avez refusé le remboursement de cet examen, puisque l'amendement que j'avais déposé en ce sens lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale a été retoqué.

Ces deux exemples montrent bien qu'il est indispensable, quand il est question d'objectifs et de projets de santé aussi ambitieux, aussi nombreux et à échéance aussi rapprochée, d'aborder le problème des moyens, sans se limiter au seul angle financier.

Tel est l'objet de l'amendement n° 281. Bien entendu, j'aurai l'occasion de revenir plus longuement, lors de la discussion de l'article 14, sur ces fameux cent objectifs de santé.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre l'amendement n° 185.

M. Gilbert Chabroux. L'objet de cet amendement est de prévoir que le Gouvernement précise dans le rapport annexé les moyens financiers et les principaux plans d'action, qui devront comporter une étude coût-avantages et des propositions en matière de méthodologie.

Nous attendions, je le répète, que des moyens financiers soient clairement définis et affichés. Nous les cherchons toujours ! Lors de la conférence de presse relative à ce projet de loi, les plans nationaux stratégiques avaient été qualifiés d'outils importants pour la politique de santé publique. Cependant, on ne peut que s'interroger : comment apprécier leur portée si les moyens correspondants n'apparaissent pas ? Sont-ils destinés finalement à énoncer de simples intentions, fussent-elles louables ?

Dans un esprit constructif, je demande, par cet amendement, que les moyens affectés soient présentés et que les principaux plans d'action comportent une étude coût-avantages et des propositions en termes de méthodologie.

Certes, M. le ministre nous a indiqué que le plan national de lutte contre le cancer est financé à hauteur de 1,5 milliard d'euros sur cinq ans, dont 100 millions d'euros pour la première année, mais ce financement est tributaire du rendement des taxes sur le tabac.

Par ailleurs, le plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives, le plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé des facteurs d'environnement, le plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et le plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares ne sont absolument pas financés.

Or on ne peut s'en remettre, sur ce point, aux projets de loi de financement de la sécurité sociale à venir ; d'ailleurs, nous ne savons pas ce que va devenir l'assurance maladie, et nous attendons qu'un certain nombre de décisions soient prises à ce sujet, ce qui sera fait par voie d'ordonnances, paraît-il. On ne peut pas non plus s'en remettre aux futures lois de finances : des moyens financiers doivent être prévus maintenant et accompagner les plans d'action.

Par conséquent, monsieur le ministre, j'insiste pour que vous nous apportiez un certain nombre d'informations complémentaires, afin que l'on puisse, au regard des éléments financiers, déterminer et hiérarchiser les priorités sanitaires, en connaissant le coût réel de l'exécution des programmes sanitaires. Il faudrait analyser les rapports coût-avantages de ces programmes : il s'agit non pas de soulever des problèmes de politique budgétaire, mais plutôt de rechercher la meilleure stratégie possible en matière de santé publique. Le décideur public doit pouvoir effectuer ses choix en se fondant sur une étude de financement, qui permettra de dégager des critères essentiels.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Lors de la discussion générale, M. le ministre a déjà répondu, dans une certaine mesure, à M. Autain. Il est clair qu'il n'est pas utile de préciser dans le rapport annexé, qui n'a pas de valeur normative, les moyens financiers nécessaires pour atteindre les objectifs retenus.

Par ailleurs, la nouvelle présentation du budget du ministère de la santé peut faciliter la lecture des objectifs visés et des moyens engagés.

La commission émet donc un avis défavorable sur l'amendement n° 281.

Quant à l'amendement n° 185, il soulève les mêmes problèmes.

M. François Autain. Eh oui !

M. Francis Giraud, rapporteur. La nouvelle présentation budgétaire permet, je le redis, de connaître les moyens affectés par le Gouvernement aux objectifs de santé publique.

M. François Autain. Mais il n'y a pas que les moyens financiers !

M. Francis Giraud, rapporteur. J'ajouterai que la commission des affaires sociales, dans la suite du débat, continuera d'attirer l'attention du Gouvernement sur les questions relatives au financement des actions par l'assurance maladie.

Pour l'heure, elle est défavorable à l'amendement présenté par M. Chabroux.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements, pour quatre raisons.

Premièrement, on conviendra, je pense, que le rapport annexé au projet de loi n'est pas un document à caractère budgétaire. Il est donc totalement exclu qu'y figurent les moyens, notamment financiers, nécessaires à la mise en oeuvre des actions prévues.

Deuxièmement, je voudrais montrer, à partir d'un exemple, que des impossibilités subsistent même si l'on veut prendre toutes les précautions budgétaires. En effet, je mets au défi quiconque de me préciser quel est a priori le coût associé à l'objectif de réduction de la stigmatisation des personnes atteintes de troubles psychiatriques.

Troisièmement, nulle part, dans la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, à laquelle nous faisons d'ailleurs souvent référence et que MM. Autain et Chabroux ont soutenue, il n'est question des moyens financiers nécessaires à la mise en oeuvre de ses dispositions. Ce texte comporte pourtant bien, lui aussi, des objectifs en matière de santé publique, de lutte contre les difficultés sociales et d'organisation des associations de malades.

A cet égard, M. Ceretti, dans son récent rapport, demande une structuration de ces associations, les coûts y afférents n'ayant pas été prévus dans la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Ce n'est d'ailleurs pas là un grief de ma part, car je pense que, précisément, ces coûts n'étaient pas prévisibles. Par conséquent, que l'on ne nous demande pas aujourd'hui de nous enfermer dans des contraintes que l'on n'a pas posées s'agissant de textes présentant pourtant de grandes similitudes avec ce projet de loi.

Quatrièmement, enfin, parce que le texte comportera des titres et des objectifs très précis, la loi organique relative aux lois de finances nous conduira à déterminer chaque année les sommes qui seront affectées à tel ou tel type d'action.

Voilà pourquoi, même si je comprends le souci de leurs auteurs d'éviter que ce projet de loi ne se résume à un catalogue de bonnes intentions non financées, j'estime que ces deux amendements ne peuvent être acceptés. Ils ne sont, en effet, tout simplement pas applicables.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 281.

M. François Autain. Monsieur le ministre, sans doute me suis-je mal fait comprendre, ou peut-être le libellé de l'amendement vous a-t-il induit en erreur.

A mes yeux, la question des moyens financiers n'est pas la plus importante. Je suis d'ailleurs prêt à supprimer, s'ils vous choquent, les mots : « notamment financiers » dans la rédaction de mon amendement.

En effet, outre les moyens financiers, il y a les moyens législatifs et réglementaires, sans parler des aspects qui touchent à la mentalité et au comportement de nos compatriotes. Ainsi, il est certes louable de vouloir que, d'ici à quatre ans, un certain pourcentage de nos concitoyens accomplissent vingt minutes de marche cinq jours par semaine, mais comment atteindre un tel objectif ? Ce n'est pas une question d'argent, le problème est beaucoup plus complexe que cela !

Telles sont les interrogations qui sous-tendent mon amendement. Elles ne portent pas seulement, tant s'en faut, sur les moyens financiers : je sais ce qu'ils sont.

Je m'étonne donc que M. le ministre ne m'ait pas véritablement répondu, d'autant que, lors de la présentation de mon amendement, j'ai évoqué les problèmes liés à l'alcool, dont la consommation engendre des recettes fiscales. En outre, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a, me semble-t-il, soulevé la même question que moi. Il aurait donc été intéressant de connaître le point de vue de M. le ministre, mais il semble, malheureusement, que nous resterons sur notre faim.

M. Jean-François Mattei, ministre. Sur notre soif ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 281.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 185.

(L'amendement n'est pas adopté.)

3

SOUHAITS DE BIENVENUE

À M. ELYOR GANIEV,

VICE-PREMIER MINISTRE D'OUZBÉKISTAN

M. le président. Nous sommes très heureux de saluer la présence de M. Elyor Ganiev, Vice-Premier ministre de la République d'Ouzbékistan, chargé des relations économiques extérieures.

M. le Vice-Premier ministre est en France à l'invitation de M. François Loos, ministre délégué au commerce extérieur, pour coprésider la réunion de la commission intergouvernementale franco-ouzbèke. Il est reçu au Sénat par M. François Trucy, sénateur du Var, président du groupe interparlementaire d'amitié France - Asie centrale. Au nom du Sénat, je lui souhaite la bienvenue. (M. le ministre, Mmes et MM. les sénateurs se lèvent et applaudissent.)

4

POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Toujours à l'article 1er, je suis maintenant saisi de l'amendement n° 184 rectifié, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et ainsi libellé :

« I. - Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - L'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-1-1. - L'accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue un objectif prioritaire de la politique de santé.

« Les programmes de santé publique mis en oeuvre par l'Etat ainsi que par les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie prennent en compte les difficultés spécifiques des populations fragilisées. »

« II. - En conséquence, dans le II de l'article 2, remplacer la référence : "L. 1411-1-1" par la référence : "L. 1411-1-2". »

Cet amendement fait suite à la rectification d'une erreur de référence. La commission s'en était remise à la sagesse du Sénat et le Gouvernement avait émis un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 184 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 282, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le troisième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-2 du code de la santé publique par les mots suivants : "notamment dans l'offre et les pratiques de soins". »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. L'alinéa visé tend à énoncer, ce qui est une bonne chose, quels sont les problèmes les plus importants que le Haut Conseil de la santé publique devra traiter dans son rapport, à savoir les inégalités socioprofessionnelles en matière de santé et les disparités géographiques. Cependant, cette dernière notion aurait gagné à être précisée sous les deux aspects de la disparité de l'offre et de celle des pratiques médicales.

En effet, tous les Français ont les mêmes droits. Ils cotisent tous au titre de l'assurance maladie et acquittent la contribution sociale généralisée, la CSG.

A cet égard, la carte sanitaire votée en 1970, qui vient malheureusement d'être supprimée dans un souci de simplification administrative, permettait de veiller à une répartition équitable des lits et des équipements hospitaliers sur le territoire. Faut-il voir dans cette suppression l'aveu que cette équité n'est plus respectée, ou qu'elle ne serait plus nécessaire ? Je n'en sais rien, M. le ministre nous le dira peut-être.

Quoi qu'il en soit, tous les médecins ont suivi les mêmes programmes, reçu la même formation, et les références scientifiques sont mondialisées. Pourtant, on observe, sur le territoire, de grandes variations géographiques de l'offre et des pratiques. La question se pose donc : pratique-t-on partout en France la même médecine ?

En ce qui concerne la disparité de l'offre et l'inégale répartition des praticiens, notre estimé ancien collègue Charles Descours a remis le rapport que vous l'aviez chargé de rédiger, monsieur le ministre. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur ce problème lors de l'examen des amendements y afférents déposés par le groupe socialiste. En tout état de cause, nous attendons de connaître les décisions que vous prendrez à la suite de l'étude du rapport de M. Descours.

Quant à la variation géographique des pratiques, elle est préoccupante, car elle a un coût et constitue un facteur d'inégalités en matière de santé, qui aurait d'ailleurs pu être visé à l'article 1er. Toutefois, je n'ai pas voulu, on le comprendra, « charger la barque ».

Ces inégalités affectent notamment les pratiques chirurgicales dans des domaines aussi variés que les pathologies coronariennes, la cataracte, la prothèse de hanche, l'amygdalectomie.

Si, comme nous le souhaitons tous, c'est l'égalité qui doit présider à la mise en oeuvre de notre politique de santé, elle est, sur ce point particulier, loin d'être réalisée.

Il est donc urgent d'évaluer et de contrôler les pratiques cliniques, car les variations d'un département à l'autre ne peuvent s'expliquer uniquement par des différences en termes de besoins sanitaires.

Voilà pourquoi j'estime qu'il serait souhaitable que ces disparités soient mieux définies à l'article L. 1411-2 du code de la santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'amendement présenté par M. Autain pose deux difficultés.

La première concerne sa rédaction, qui vise à la fois l'offre et les pratiques de soins.

La seconde tient au fait que le troisième alinéa du texte présenté par le II de l'article 1er précise que « le rapport établi par le Haut Conseil de la santé publique dresse notamment un état des inégalités socioprofessionnelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé ». Or ce Haut Conseil jouera un rôle d'évaluation et d'orientation de la politique de santé, mais ne détiendra aucune compétence particulière en matière d'offre de soins. Toutefois, afin d'établir son rapport, il pourra bien entendu recourir aux services du ministère.

Par conséquent, cet amendement n'apporte pas de précisions indispensables s'agissant du Haut Conseil de la santé publique. La commission se voit donc contrainte d'émettre un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement, pour deux raisons.

En premier lieu, l'amendement est satisfait en partie par le 7° de la rédaction présentée pour l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, qui prévoit que la politique de santé publique concerne « la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire ». Il s'agit donc bien de lutter contre les inégalités par le développement de l'accès aux soins ; l'amendement n° 282 relève d'une confusion entre les objectifs et les moyens.

En second lieu, sur le plan formel, même s'il ne s'agit pas de rédiger une dissertation littéraire, la fin du texte de l'alinéa visé se lirait ainsi si l'amendement devait être adopté : « Le rapport établi par le Haut conseil de la santé publique dresse notamment un état des inégalités socioprofessionelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé notamment dans l'offre et les pratiques de soins. » Employer à deux reprises le mot : « notamment » dans la même phrase n'est guère satisfaisant, d'autant que ce terme affaiblit l'affirmation première, monsieur Autain.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je suis d'accord avec vous, monsieur le ministre, sur le plan rédactionnel. Il ne faut pas abuser de l'adverbe « notamment ». Dans le cas d'espèce, il y a au moins une occurrence de trop, je le reconnais !

Cela étant, j'ai déposé cet amendement pour souligner que la notion de disparité des pratiques cliniques n'apparaissait pas dans le texte. Vous m'affirmez au contraire qu'elle figure à l'article 1er, bien que je ne l'aie pas constaté ; soit, mais je tenais à mettre en exergue un facteur d'inégalités en matière de santé lié aux pratiques cliniques, dont nul ne conteste l'existence.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je comprends vos préoccupations, monsieur Autain, relatives à l'offre et aux pratiques de soins.

S'agissant de l'offre, nous répondons par la lutte contre les inégalités dans l'accès aux soins. En outre, nous évoquerons ultérieurement la démographie médicale.

S'agissant des pratiques, nous aborderons ce sujet lorsque nous traiterons de l'accréditation et de l'évaluation, au travers de l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

M. le président. Monsieur Autain, maintenez-vous l'amendement n° 282 ?

M. François Autain. Dans un souci de conciliation, je le retire, monsieur le président.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Merci !

M. le président. L'amendement n° 282 est retiré.

L'amendement n° 186, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la dernière phrase du dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-2 du code de la santé publique : "La Conférence nationale de santé présente tous les ans une évaluation de l'application de cette loi". »

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Mme Gisèle Printz. Cet amendement s'inscrit dans la même logique que l'amendement n° 181. Il nous paraît important qu'une structure telle que la Conférence nationale de santé évalue annuellement l'application de la loi.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Il n'est pas certain qu'une évaluation annuelle globale de la loi corresponde au rythme de constatation des résultats attendus de la mise sous objectifs du système de santé.

Cela étant, la commission a déposé un amendement visant à prévoir l'établissement d'un rapport annuel sur le respect des droits des malades. Nous demandons donc à Mme Printz de retirer l'amendement n° 186 et de se rallier à celui de la commission.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. J'en appelle à la sagesse des uns et des autres. La Conférence nationale de santé est une structure de concertation. Elle n'a pas les moyens techniques d'évaluation et d'expertise. Nous avons confié l'évaluation et l'expertise au Haut Conseil de la santé publique. En effet, aux termes de l'article L. 1411-4, alinéa 2°, celui-ci a pour mission « d'assurer une fonction générale d'expertise en matière d'évaluation ».

Il ne faut pas faire de confusion. A l'échelon national, il existe trois instances : une instance de concertation et de dialogue, la Conférence nationale de santé, une instance d'expertise et d'évaluation, qui est le Haut Conseil de la santé publique, et une instance de mise en oeuvre, le Haut comité de la santé publique, de caractère interministériel. Dans ces conditions, je ne crois pas que des transferts de responsabilité d'une structure à l'autre soient possibles. Que la Conférence nationale de santé établisse, comme le proposera tout à l'heure la commission, un rapport sur ce qu'il est advenu de ses propositions et recommandations, je le comprends. Mais le fait d'évaluer la mise en oeuvre de la loi ne correspond ni à sa mission ni aux moyens dont elle dispose.

M. le président. Madame Printz, l'amendement n° 186 est-il maintenu ?

Mme Gisèle Printz. Je retire cet amendement s'il est repris par ailleurs, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 186 est retiré.

L'amendement n° 61, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Après la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée : "Elle élabore notamment, sur la base des rapports établis par les conférences régionales de santé, un rapport annuel adressé au ministre chargé de la santé et rendu public, sur le respect des droits des usagers du système de santé". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Nous proposons que la Conférence nationale de santé rédige annuellement un rapport sur le respect des droits des usagers du système de santé. Puisque les usagers sont désormais des acteurs reconnus du système sanitaire, il semble normal de prévoir l'existence de ce rapport. En effet, l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, introduit par la loi du 4 mars 2002, prévoit la rédaction de ce rapport annuel. Cet amendement rétablit cette disposition dans l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, adopté en première lecture à l'Assemblée nationale à la suite d'une demande exprimée par les associations réunies au sein du CISS, le collectif interassociatif pour la santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable. Cette disposition - et tout le monde s'en réjouira - va en effet dans le sens d'une meilleure application de la loi relative aux droits des malades. Par ailleurs, elle répond au souhait exprimé par l'amendement précédent et Mme Printz, qui a bien voulu le retirer, a donc obtenu satisfaction.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Nous voterons cet amendement, qui va dans le bon sens. Certes, cela fera un rapport de plus, et nous en avons déjà énormément à lire, mais celui-ci me semble particulièrement bienvenu.

M. Roland Muzeau. Vous le constatez, nous sommes constructifs !

M. le président. Cela fait un rapport de plus, en effet, et un « notamment » de plus ! (Sourires.)

Je mets aux voix l'amendement n° 61.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 283, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans le second alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, remplacer les mots : "des malades et des usagers" par les mots : "des associations de malades et d'usagers". »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet article reconnaît l'existence de représentants de malades et d'usagers du système de santé. Nous ne pouvons que nous en féliciter. Cependant, il semble ignorer les associations. Cette méconnaissance, qui nous paraît injustifiée, est préjudiciable au bon fonctionnement de notre système de santé, et donc inexplicable.

En effet, pour s'en convaincre, il suffit de prendre conscience de l'importance du rôle joué par les associations.

Serait-on allé aussi vite et aussi loin en respectant l'éthique et l'intérêt des malades en matière de sida sans l'apport irremplaçable des nombreuses associations de lutte contre cette maladie ? On pourra d'ailleurs le vérifier dans la suite de la discussion de ce projet de loi lorsque nous aborderons la révision de la loi Sérusclat-Huriet.

Cet été - excusez-moi, monsieur le ministre, je vais encore évoquer la crise de la canicule -, c'est grâce aux compétences de Sida Info Service que la direction générale de la santé, la DGS, a pu mettre en place le numéro vert.

M. Jean-François Mattei, ministre. A ma demande !

M. François Autain. C'est grâce à cette association, monsieur le ministre, que vous avez pu le faire connaître aussi rapidement, c'est-à-dire le 11 août, lors de votre intervention télévisée. Je ne sais pas si, depuis, en récompense du service rendu, vous avez réglé la dette de 150 000 euros que vous aviez à l'égard de cette association, du fait du gel des crédits de santé publique en 2003. Pourtant elle le mériterait bien.

On peut également citer l'Association française contre les myopathies, l'Association de lutte contre les infections nosocomiales, l'Association nationale de défense des victimes de l'amiante, l'ANDEVA. J'arrête là mon énumération car les associations concernées sont très nombreuses.

Aussi, je ne comprends pas pourquoi vous n'avez pas prévu que les associations soient représentées en tant que telles au sein de ces structures. Nous aurons d'ailleurs l'occasion d'y revenir puisque le cas se présente dans d'autres articles.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cette question est effectivement importante. La commission émet un avis de sagesse. (M. Roland Muzeau fait un signe d'assentiment.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur Autain, nous n'avons pas oublié les associations, puisque nous allons, sous forme d'un amendement à venir, examiner le processus d'agrément des associations d'usagers et de malades, leur permettant ainsi de prendre toute leur place.

Vous auriez dû aller au bout de votre logique. Aux termes du III de l'article 1er « la Conférence nationale de santé comprend notamment des représentants des malades et des usagers du système de santé, des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou d'autres structures ». Vous proposez les mots « des associations de malades et d'usagers ». Dès lors, pour les professionnels de santé, il faudrait peut-être faire allusion aux structures qui vont les représenter. Le terme « représenter » sous-tend une légitimité et une représentativité, c'est-à-dire une organisation sous-jacente.

Toute la difficulté, pour les associations d'usagers et de malades, depuis dix-huit mois que j'essaie de mettre en oeuvre la loi du 4 mars 2002, tient au fait que, pour qu'elles soient légitimes, il faut qu'elles soient représentatives et pour cela qu'elles soient organisées et, évidemment, légitimes.

Vous ne réglez donc pas le problème. Pour ma part, je préfère le mot « représentants », car cela veut dire « représentativité ».

Puisque la commission s'en remet à la sagesse du Sénat, je veux bien faire de même. Toutefois, le terme « associations » est bien moins intéressant pour les malades et les usagers que le mot « représentants », qui traduit une légitime représentativité. Je vous demande d'y réfléchir. Selon moi, vous devriez retirer votre amendement. Vous êtes des représentants du peuple : le terme « représentants » signifie donc quelque chose et est plus fort que le mot « associations ».

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 283 est-il maintenu ?

M. François Autain. L'expression « représentants d'associations » conviendrait peut-être. En effet, les associations ont la légitimité qu'on veut bien leur accorder ou qu'elles se donnent. Les représentants de malades et d'usagers du système de santé ont une représentativité qui ne me semble pas plus grande que celle que pourraient avoir des représentants d'associations. Je ne vois pas comment il peut être possible de désigner des représentants de malades et d'usagers du système de santé qui aient une véritable représentativité.

Ce sont encore les associations qui ont la moins mauvaise représentativité quand on parle de malades et d'usagers du système de santé.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. J'ai le sentiment que nous faisons du travail de commission.

M. Roland Muzeau. On construit le texte !

M. Jean-François Mattei, ministre. On va le construire avec la navette, si vous le voulez bien.

M. Ceretti doit me remettre un rapport la semaine prochaine. Le prérapport, dont j'ai eu connaissance, a permis de proposer l'amendement pour l'agrément des associations. Attendons ce rapport pour voir comment les associations désirent s'organiser entre elles. Nous trancherons en deuxième lecture. Pour le moment, cela me paraît prématuré. Je m'en remets à la sagesse du Sénat mais je suis sûr que les sénateurs seront sages en pensant qu'être représentant est mieux qu'être associé.

M. le président. Ils vont essayer de décoder ! (Sourires.)

Je mets aux voix l'amendement n° 283.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Guy Fischer. La commission avait émis un avis de sagesse !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En effet, nous nous en étions remis à la sagesse !

M. le président. L'amendement n° 62, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le second alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, après les mots : "des représentants des organismes d'assurance maladie", ajouter les mots : "obligatoire et complémentaire". »

La parole est M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Les régimes complémentaires d'assurance maladie sont des acteurs incontournables non seulement du système de protection sociale mais également du système sanitaire. Alors que leur rôle est reconnu, il nous a semblé important de proposer leur participation à la Conférence nationale de santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement s'est interrogé sur cet amendement. Un premier inventaire a montré que plus de 1 200 organismes participent au fonds CMUC, le volet complémentaire de la couverture maladie universelle. On compte 326 organismes complémentaires pour la seule région parisienne, 154 en Provence-Alpes-Côte d'Azur et 107 en Rhône-Alpes. Puisque la rédaction concerne « des » représentants, j'émets un avis favorable. Toutefois, il conviendra d'organiser le dispositif afin que l'ensemble des représentants ne siègent pas. Monsieur Autain, j'attire votre attention sur le fait que, en l'occurrence, il s'agit de « représentants » d'organismes complémentaires. Le mot « représentants » est le plus justifié.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Il semble que nous nous plongions déjà dans le futur débat sur l'assurance maladie. Si débat il y a, puisque ce seront certainement...

M. Roland Muzeau. Des oukazes !

M. Guy Fischer. ... les ordonnances qui prévaudront, et M. le ministre ne nous a pas démentis sur ce point hier.

Les chiffres donnés par M. le ministre montrent la multiplicité des organismes complémentaires : les mutuelles, les organismes de prévoyance et les organismes complémentaires très divers. Avec l'élargissement de la composition de la Conférence nationale de santé aux organismes d'assurance maladie complémentaire, nous sommes au coeur de la future évolution voulue concernant le champ de l'assurance maladie et du glissement vers la prise en charge par les régimes complémentaires. Je ne dis pas que nous sommes au coeur du rapport Chadelat, mais nous nous interrogeons. Certaines réponses apparaissent à travers cette proposition de la commission. Par ailleurs, des mutuelles contribuent activement aux actions de prévention. Je n'ose pas dire qu'il s'agit de petits pas vers la privatisation rampante de la sécurité sociale,...

M. Roland Muzeau. Si, si !

M. Guy Fischer. ... de peur de m'attirer les foudres de M. le ministre.

Voilà pourquoi nous nous opposerons à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 62.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 187, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - L'article L. 1411-3-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-3-1. - Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France est une instance consultative à caractère scientifique et technique, placée auprès du ministre chargé de la santé et compétente dans le domaine de la santé publique. Il est chargé d'émettre des avis ou recommandations et d'exercer des missions d'expertise, en particulier en matière de prévision, d'évaluation et de gestion des risques pour la santé de l'homme, en dehors des missions exercées par l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments mentionnée à l'article L. 1323-1 du présent code.

« Sans préjudice des dispositions législatives ou réglementaires qui rendent obligatoire sa consultation, le Conseil supérieur peut être saisi par le ministre chargé de la santé ou par tout ministre de projets de texte, de projets de décision administrative et de toute question relevant de son domaine de compétence.

« Il peut également, sur décision de son bureau, examiner toute question d'ordre scientifique ou technique relative à la santé de l'homme sur laquelle il estime nécessaire d'alerter les pouvoirs publics.

« Le Conseil supérieur est consulté sur l'établissement des instructions techniques concernant les vaccinations.

« Le Conseil supérieur est saisi pour avis sur les projets d'assainissement prévus à l'article R. 780-3 du présent code. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. J'ai vérifié l'amendement : la numérotation est exacte et le mot « notamment » n'y figure pas. (Sourires.)

Cet amendement a pour objet de réintégrer dans le code de la santé publique le Conseil supérieur d'hygiène publique de France, en lui conférant une valeur législative.

En effet, cet organisme a, par exemple, une fonction propre en matière de vaccination, de conditions d'exploitation et de vente des eaux minérales, qui disparaît dans le projet de loi du fait de la fusion prévue avec le Haut Comité de la santé publique afin de créer le « Haut Conseil de santé publique ». En outre, il émet des avis et des recommandations se traduisant par des arrêtés pratiques, notamment sur le pourcentage du chlore dans les piscines.

Cet organisme, qui regroupe des experts de différentes disciplines comme l'infectiologie, la microbiologie, la pédiatrie, l'épidémiologie ou encore la pharmaco-épidémiologie, a donc une grande importance dans la mise en oeuvre d'une politique de santé publique.

Pour vous en convaincre, je souhaite revenir sur sa fonction propre en matière de vaccination, en rappelant que c'est le comité technique des vaccinations appartenant au groupe permanent de la section « maladies transmissibles » qui élabore le calendrier vaccinal, lequel est ensuite approuvé par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France.

C'est ainsi que, tout en tenant compte des orientations générales de l'OMS, l'Organisation mondiale de la santé, en matière d'élimination de certaines maladies, telles la rougeole en Europe ou la poliomyélite dans le monde, et en intégrant les recommandations des experts, les évolutions en épidémiologie, l'actualisation des connaissances sur l'efficacité et la tolérence des vaccins comme les recommandations des autres pays, le Conseil supérieur d'hygiène publique de France émet chaque année des avis sur le calendrier vaccinal, sur l'utilisation de certains vaccins, par exemple les vaccins hexavalents dans le cadre de la lutte contre l'hépatite B et de la prévention de cette hépatite.

Par ailleurs, je le souligne, il a un rôle prépondérant dans le suivi des projets d'assainissement. Il a notamment émis une série d'avis spécifiques concernant les intoxications au monoxyde de carbone.

En outre, il rédige des rapports destinés à l'ensemble des acteurs potentiellement concernés par des risques sanitaires définis. Ce fut le cas, par exemple, du rapport remis en juillet 2001 concernant la gestion du risque lié aux légionelles.

Parce que nous pensons que le rôle du Conseil supérieur d'hygiène publique de France et l'ensemble des travaux qu'il effectue constituent un apport remarquable en termes de politique de santé publique, nous vous demandons d'adopter cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Il est exact que le Conseil supérieur d'hygiène publique a des missions spécifiques techniques qu'il convient de bien analyser ; le Gouvernement a proposé la fusion du Conseil avec le Haut Conseil, et nous verrons ce que la commission pense de cette répartition des tâches.

En revanche, monsieur Domeizel, on ne peut qu'être étonné de vous entendre vous élever contre la fusion proposée par le Gouvernement, dans la mesure où tous les parlementaires, de la majorité comme de l'opposition, se plaignent à longueur d'année du nombre de structures que compte notre système de santé.

Qu'il y ait des problèmes techniques à résoudre, nous en sommes d'accord, et la commission vous proposera des solutions, mais qui pourrait refuser la suppression d'une structure déjà bien ancienne sachant que ses missions sont, elles, conservées ?

Le problème est bien réel, mais la commission est défavorable à la solution proposée.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. La proposition du Gouvernement est claire et il n'y a même pas matière à argumenter, monsieur Doneizel : cette solution a été pensée, étudiée, évaluée par le Gouvernement, qui a fait un choix différent du vôtre.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 187.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 188, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Aprè le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - L'article L. 1411-3-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-3-2. - Le Haut Conseil de la santé a pour missions :

« 1° De contribuer à la définition des priorités pluriannuelles de santé publique, notamment en apportant son concours au Gouvernement et en formulant toute recommandation qu'il juge nécessaire en vue d'améliorer les politiques de santé ;

« 2° D'évaluer, par l'intermédiaire d'un rapport remis au Parlement avant le 15 avril de chaque année, l'application de ces priorités. Ce rapport est élaboré notamment au vu des bilans établis, avant le 1er mars, par les conseils régionaux de la santé et au vu des propositions que ces derniers formulent.

« Il peut être consulté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et les présidents des commissions compétentes du Parlement sur toute question concernant l'organisation du système de santé, en particulier sur les évolutions du système de soins liées aux objectifs de la politique de santé.

« Il peut se saisir de toute question sur laquelle il estime nécessaire d'informer les pouvoirs publics.

« Le Haut Conseil de la santé comprend des membres de droit et des personnalités qualifiées dont la compétence est reconnue sur les questions de santé.

« Le président du Haut Conseil de la santé est élu par les membres au sein des personnalités qualifiées.

« Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement a pour objet de réintégrer dans le code de la santé publique le Haut Conseil de la santé, instance introduite, je le précise, par la loi du 4 mars 2002.

Je me contenterai ici de rappeler ce que nous avons dit lors de notre intervention sur l'article 1er.

Nous sommes étonnés que ce projet de loi s'évertue à vouloir déstructurer une organisation adoptée voilà moins de deux ans dans un esprit consensuel et à une large majorité, mais nous sommes aussi convaincus que ces fusions ne constituent pas, contrairement à ce que vous dites, une réelle simplification, si ce n'est sous la forme d'une équation mathématique. Nous pensons, en effet, que fusionner des organismes qui n'ont rien à voir ensemble est source de confusion. Nous ne sommes d'ailleurs pas les seuls à le penser.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission est favorable au mode d'organisation que le Gouvernement a retenu pour la mise en place des structures du Haut Conseil de la santé publique. Elle a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 188.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 188.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 189, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Supprimer les paragraphes IV et V de cet article. »

L'amendement n° 63, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Supprimer les 2° et 3° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 1411-4 du code de la santé publique. »

L'amendement n° 199, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans le dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 1411-4 du code de la santé publique, après les mots : "Il peut être consulté par les ministres intéressés,", insérer les mots : "par soixante parlementaires,". »

La parole est à M. Claude Domeizel, pour défendre l'amendement n° 189.

M. Claude Domeizel. Cet amendement étant la conséquence des deux précédents, vous pouvez considérer qu'il est défendu, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 63.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement a pour objet de revoir la composition et surtout les missions dévolues au Haut Conseil de la santé publique, car la commission estime que ses missions sont disproportionnées par rapport à la composition du Haut Conseil et à ses moyens de fonctionnement.

Le Haut Conseil est une instance d'expertise qui joue un rôle stratégique dans notre politique de santé. Or, bien que le projet de loi le conforte dans sa mission, il le fusionne avec le Conseil supérieur d'hygiène publique, qui joue, pour sa part, un rôle opérationnel en matière de sécurité sanitaire.

Si la réduction du nombre de structures chargées de la politique de santé est louable et réclamée par tous, il me semble que, en l'état, cette fusion mérite réflexion, car la fonction stratégique confiée au Haut Conseil risque d'en sortir quelque peu obscurcie. Bref, cette fusion peut être source de confusions !

Est-il souhaitable que le même organisme réfléchisse à notre stratégie sanitaire à cinq ans et donne son avis sur la commercialisation des tétines et des biberons ? Je ne le crois pas. Sans remettre en cause le principe de cette fusion, il serait utile d'envisager de transférer les fonctions les moins stratégiques du Conseil supérieur d'hygiène publique aux agences sanitaires, notamment. Je souhaite, monsieur le ministre, que nous mettions à profit la navette parlementaire pour progresser sur ce sujet.

Dans l'attente des résultats de cette réflexion, je vous propose de conserver au Haut Conseil uniquement ses missions premières, en supprimant le 2° et le 3° du texte proposé par le IV de l'article 1er.

M. le président. La parole est à M. Jean Boyer, pour présenter l'amendement n° 199.

M. Jean Boyer. Cet amendement a pour objet de permettre également aux parlementaires de consulter le Haut Conseil de la santé publique sur toutes les questions relatives à la prévention, à la sécurité sanitaire ou à la performance du système de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 189, puisqu'elle est favorable au nouveau Haut Conseil.

En ce qui concerne l'amendement n° 199, je rappelle que, à l'occasion de l'examen du texte relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la commission des affaires sociales s'était prononcée en faveur d'une saisine du Haut Conseil par les présidents des commissions compétentes de l'Assemblée nationale et du Sénat, précisément afin que les parlementaires ne soient pas exclus.

Nous ne sommes donc pas hostiles au principe d'une saisine parlementaire, que nous avons introduite dans le texte relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Si cette mesure ne donne pas toute satisfaction, la commission ne juge pas souhaitable la multiplication des saisines du Haut Conseil, considérant que les parlementaires, par l'intermédiaire du président de leur commission, peuvent saisir cette instance de tous les problèmes qu'ils souhaitent évoquer.

Je souhaite donc que M. Boyer retire cet amendement, dans une certaine mesure redondant.

M. le président. Monsieur Boyer, l'amendement n° 199 est-il maintenu ?

M. Jean Boyer. Non, monsieur le président, je le retire, compte tenu des précisions apportées.

M. le président. L'amendement n° 199 est retiré.

Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 189 et 63 ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est évidemment défavorable à l'amendement n° 189, car il souhaite la fusion des deux structures.

S'agissant de l'amendement n° 63, le Gouvernement a émis un avis défavorable. Il fallait bien que, à un moment ou à un autre, survienne un désaccord entre la commission et le Gouvernement ! (Sourires.)

Je comprends vos interrogations sur l'accroissement des missions du Haut Conseil, mais je ne peux vraiment pas être d'accord avec les suppressions que vous proposez, monsieur le rapporteur.

La fusion du Haut Conseil et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France répond d'abord à l'objectif général de diminution du nombre de comités et de conseils et de simplification du fonctionnement de l'administration.

Sur le fond, il me paraît nécessaire de décloisonner la réflexion sur les orientations stratégiques de la politique de santé publique, sur l'expertise, plus technique, sur l'évaluation et la gestion des risques. Ces expertises doivent être synthétisées.

Cela étant, j'ai bien compris que la commission souhaitait profiter de la navette pour prolonger sa réflexion sur les modalités d'expertise. En tout état de cause, le Gouvernement ne souhaite pas ajouter des structures à celles qui sont ici prévues : la structure de concertation, avec la Conférence nationale de santé ; la structure d'expertise, avec le Haut Conseil ; la structure opérationnelle, avec le Comité national de santé publique.

Dans ces conditions, ces trois structures doivent bien se répartir les tâches, quels que soient les moyens, des moyens sur lesquels nous allons réfléchir pour le cas où cet amendement serait voté. Je n'en prendrai évidemment pas ombrage pour le moment. Il faut malgré tout être logique : ces trois structures ont chacune leur domaine d'action ; le Haut Conseil a ses prérogatives.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous sommes d'accord !

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Monsieur le ministre, il n'y a pas de désaccord entre nous sur le fond : nous approuvons parfaitement la nouvelle organisation. Notre intention était simplement de faire remarquer que les missions du Conseil supérieur pouvaient être réparties différemment, peut-être dans les agences sanitaires, la réflexion le dira. De la sorte, le Haut Conseil conserve les prérogatives que vous venez de rappeler sans être encombré de tâches quelque peu subalternes pour lesquelles, compte tenu de sa composition, il n'est pas forcément la structure la plus adaptée.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Ayant été suffisamment longtemps député, je sais combien les parlementaires sont mal à l'aise dès lors qu'une commission, un rapporteur et le Gouvernement se trouvent apparemment en contradiction.

Mesdames, messieurs les sénateurs, si le Sénat décide de suivre le rapporteur, cela ne sera pas un problème majeur. Je vous informe simplement que le Gouvernement proposera une nouvelle rédaction de l'article L. 1411-4 en deuxième lecture, car il ne saurait se satisfaire de voir réduite la tâche du Haut Conseil de la santé publique au seul 1° de l'article L. 1411-4. Que chacun ici se sente donc tout à fait rasséréné.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Monsieur le ministre, nous souhaitions attirer fortement votre attention sur ce problème. Si le Gouvernement s'engage à réfléchir aux missions du Haut Conseil de la santé publique et à leur répartition, la commission retirera son amendement.

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur le rapporteur, je m'y suis engagé devant vous !

M. Francis Giraud, rapporteur. Dans ces conditions, je retire l'amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 63 est retiré.

M. François Autain. C'est dommage, parce que nous étions d'accord avec le Gouvernement, pour une fois ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 189.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er, modifié.

(L'article 1er est adopté.)

Articles additionnels après l'article 1er

M. le président. L'amendement n° 190, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« ... - Les programmes de santé visés au premier alinéa de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique se déclinent dans des actions générales et spécifiques de la prévention, de la promotion de la santé, de l'éducation thérapeutique et de réduction des risques. Ces actions qu'elles soient reconnues ou expérimentales ne peuvent pas constituer une infraction pénale au regard des lois régissant la prohibition ou l'usage des produits stupéfiants visée aux articles L. 3421-4 et suivants du code de la santé publique ou la facilitation à l'usage des stupéfiants visée aux articles 222-37 et suivants du code pénal. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement, important, a pour objet d'apporter une sécurité juridique aux pratiques expérimentales de réduction des risques, notamment en matière de lutte contre la toxicomanie. C'est une approche qui regroupe des stratégies de santé publique visant à éviter certains dommages liés particulièrement à la consommation de drogues « dures ».

La contamination par le virus du sida liée à l'injection par voie intraveineuse de substances psychoactives, particulièrement l'héroïne, à l'époque, a été le point de départ de la politique de réduction des risques, qui a été inaugurée en France en 1987, lorsque Michèle Barzach a légalisé la vente libre des seringues en pharmacie.

Dans cette logique de santé publique, il faut veiller à ne pas empêcher les actions expérimentales d'émerger et de se mettre en place, tout en leur permettant de s'inscrire dans le temps, dimension nécessaire à l'établissement d'un bilan qualitatif et quantitatif.

Ainsi, cet amendement vise à mieux protéger les acteurs de la santé publique qui sont engagés dans la politique de réduction des risques. Nous savons tous que cette politique est parfois remise en cause. Ce fut le cas lors de la mise en vente libre des seringues ou, plus récemment, lors de la mise en oeuvre des programmes de substitution avec le Subutex ou la Méthadone.

Cet amendement va dans le sens des conclusions d'un rapport du Conseil national du sida, remis au Gouvernemnet en 2001, concernant les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique et les propositions faites pour une reformulation du cadre législatif.

Ce rapport soulignait que « le maintien de l'ambiguïté entre démarche de protection de la santé et répression de l'usage de stupéfiants participe à entretenir un certain retard dans la réalisation d'objectifs ambitieux. L'illégalité des pratiques addictives incriminées accroît les facteurs de risques de dégradation de l'état de santé de leurs auteurs, notamment en ce qui concerne les infections virales. Elle fait obstacle à leur prise en charge comme usagers ordinaires du système de soins. Elle contribue à la frilosité des pouvoirs publics en matière d'expérimentation de nouveaux dispositifs de réduction des risques. Enfin, elle participe à la modestie et au manque de cohérence de la prévention primaire et secondaire ».

Nous allons sans aucun doute avoir un débat sur les drogues et les toxicomanies, puisque l'on nous annonce la refonte de la loi de 1970. Il nous semble cependant urgent de prendre dès maintenant position sur ces problèmes, sans attendre, sans toujours reporter.

Des pratiques posent problème et peuvent même donner lieu à des poursuites, alors qu'elles n'ont d'autre but que de réduire les risques. Certes, on peut opter pour la fin pure et simple de toute politique de réduction des risques ; c'est un choix que certains peuvent faire par idéologie. Les mêmes peuvent dire que la société doit être absolument vierge de toutes drogues. Nous pensons que c'est un rêve, car il y aura toujours des drogues, d'où la nécessité de limiter les risques.

J'insiste donc sur l'intérêt de répondre à cette attente en votant cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. M. Chabroux pose une question fort intéressante, tellement intéressante que le Gouvernement proposera prochainement une réforme de la loi de 1970 comprenant précisément des mesures relatives à la lutte contre la toxicomanie.

Pour l'heure, dans le cadre de ce débat, le Gouvernement présentera un amendement tendant à insérer un article additionnel, après l'article 7, sur les risques liés à la toxicomanie. Les questions que vous soulevez trouveront peut-être alors une réponse, mon cher collègue. La commission est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est du même avis que la commission. Le sujet n'est pas inintéressant, mais nous allons l'aborder, après l'article 7, au travers de deux amendements déposés, l'un par M. Plasait, l'autre par le Gouvernement. La discussion s'engagera donc à ce moment-là. Si M. Chabroux souhaite y participer, il n'y aura aucune difficulté à ce que la discussion soit élargie.

M. Roland Muzeau. Ces amendements ne sont pas du même ordre, monsieur le ministre !

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Les amendements auxquels vous faites allusion, monsieur le ministre, ne répondent pas à la question que je pose. Ils traitent d'autres sujets. Il y a beaucoup à dire sur la drogue et la toxicomanie. Une question orale déposée par Bernard Plasait sur ce sujet sera débattue ici même la semaine prochaine.

Je ne sais pas quand nous réformerons la loi de 1970, mais je crains que cela ne demande beaucoup de temps. Ce texte est un peu en avance, et je pense qu'il est nécessaire d'y mentionner cette question de la réduction des risques et de ceux qui, participant aux actions mises en oeuvre, peuvent, je le répète, faire l'objet de poursuites.

Des problèmes se posent, à moins que l'on décide qu'il n'y aura plus de politique de réduction des risques. Dans ce cas, cet amendement deviendrait sans objet, mais alors d'autres questions, bien plus graves, surgiraient.

Nous ne vivons pas, je le répète, dans une société idéale, une société sans drogue. Il faut s'employer activement à lutter contre les drogues et la toxicomanie et mener des actions expérimentales de réduction des risques. Si vous ne voulez pas que l'on discute de ce sujet maintenant, je souhaite que nous y revenions plus tard. En tout cas, je m'y emploierai.

M. le président. Monsieur Chabroux, retirez-vous l'amendement n° 190 ?

M. Gilbert Chabroux. Ah non, je le retirerais si l'on m'assurait que l'on en discutera. En tout état de cause, je préfère qu'il soit soumis au vote même si je sais le sort qui lui sera réservé.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 190.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 191, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« ... - Au vu des conclusions de la conférence nationale de santé, des programmes de dépistage organisé de maladies aux conséquences mortelles évitables sont mis en oeuvre dans des conditions fixées par voie réglementaire, sans préjudice de l'application de l'article L. 1423-1 du code de la santé publique. La liste de ces programmes est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

« Les professionnels et organismes qui souhaitent participer à la réalisation des programmes susmentionnés s'engagent contractuellement auprès des organismes d'assurance maladie, sur la base d'une convention type fixée par arrêté interministériel pris après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à respecter les conditions de mise en oeuvre de ces programmes. Celles-ci concernent notamment l'information du patient, la qualité des examens, des actes et soins complémentaires, le suivi des personnes et la transmission des informations nécessaires à l'évaluation des programmes de dépistage dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

« La médecine du travail peut accompagner par des actions de prévention les programmes de dépistage visant à réduire les risques de maladies aux conséquences mortelles évitables par des actions de sensibilisation collectives ou individuelles.

« Un décret fixe la liste des examens et tests de dépistage y compris lorsqu'ils sont effectués dans le cadre d'une démarche individuelle de recours aux soins, qui ne peuvent être réalisés que par des professionnels et des organismes ayant souscrit à la convention type mentionnée au troisième alinéa.

« L'Etat participe aux actions d'accompagnement, de suivi et d'évaluation de ces programmes. Les programmes de dépistage comportent un programme spécifique destiné à favoriser l'approche et le suivi des populations les moins sensibles aux politiques de prévention et en particulier en direction des plus démunis. »

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Mme Gisèle Printz. Cet amendement vise à rétablir le contenu de l'ancien article L. 1 411-2 introduit par la loi du 4 mars 2002 et qui disparaît avec le nouvel index législatif du projet de loi.

Cet article, qui a un caractère méthodologique, est en effet primordial pour la politique de santé publique en matière de dépistage.

Monsieur le ministre, prenons l'exemple du dépistage du cancer du sein, puisque vous vous plaisez à dire et à redire que le précédent gouvernement n'est pas parvenu à le généraliser.

Si nous considérons que, depuis trois ou quatre ans, il n'existe plus de frein financier à sa réalisation, force est de constater que, dans certains départements, ce dépistage n'a pas été effectué, soit en raison du manque d'outils techniques indispensables, soit parce que les professionnels n'étaient pas intéressés, soit, enfin, parce que ces derniers n'avaient pas les qualités minimales requises par les protocoles nécessaires de qualité de dépistage.

Il demeure que, même lorsque ce dépistage est effectué, des manquements importants subsistent, notamment en matière d'évaluation et de suivi. Il faut bien en convenir, un nombre considérable de femmes n'effectuent pas ce dépistage même s'il est gratuit.

Il y a plusieurs causes à ces refus - appréhension, imperméabilité aux actions de prévention -, mais ce qui est certain c'est que plus les femmes concernées appartiennent à des populations fragiles, plus elles risquent de passer au travers des actions de dépistage.

Devant un tel constat, on ne peut se contenter de lancer une information sur le fait que la mammographie est gratuite et utile. Les notions de promotion de la santé et d'éducation à la santé prennent ici toute leur force et il nous appartient, en usant de détermination et de pédagogie, de les faciliter.

Soulignons que cette logique est valable aussi bien en amont qu'en aval, ou après l'examen. En effet, même si la mammographie est effectuée, il est essentiel de suivre la personne afin de donner suite à ce premier examen.

En conséquence, oeuvrer en matière de dépistage et de santé publique impose nécessairement de mettre en oeuvre des politiques de sensibilisation à même d'améliorer notablement le degré de suivi.

Nous vous proposons donc, mes chers collègues, d'adopter des mesures aptes à augmenter l'efficacité des politiques de dépistage mais aussi leur qualité, ce à quoi tendent déjà, je le reconnais, les dispositions de l'article 6 instaurant un mécanisme de consultations périodiques de prévention.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Considérant que les consultations de prévention sont déjà prévues à l'article 6 du projet de loi, la commission est défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.

La prévention ne se limite pas à des programmes de dépistage. Comme l'indique l'article 6 du projet de loi, elle comporte différents outils : des actions de consultation médicale de prévention et des examens de dépistage.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 191.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 284 rectifié, présenté par Mme Beaudeau, M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - Dans un délai de six mois à compter de la date de promulgation de la présente loi, une annexe à la convention visée à l'article L. 1141-2 du code de la santé publique stipule les conditions dans lesquelles le risque d'invalidité est également couvert. A défaut d'accord ou en cas de dénonciation, compromettant la mise en oeuvre ou la pérennité du dispositif conventionnel, ces conditions sont définies par décret en Conseil d'Etat, après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

« II. - Dans ce même délai, une annexe à la convention visée à l'article L. 1141-2 du même code stipule que l'exonération des questionnaires de santé porte sur les prêts délivrés dans la limite de 15 000 euros, remboursables dans le délai maximal de six ans, sous réserve d'âge de moins de soixante ans.

« III. - Dans ce même délai, une annexe à la convention visée à l'article L. 1142-2 du même code stipule que le montant maximal des prêts immobiliers est porté à 250 000 euros pour une période de remboursement étendue à quinze ans, et que les organismes bancaires ou d'assurance ont l'obligation d'informer les personnes relevant de cette convention de l'état d'avancement du traitement de leur dossier de prêt.

« IV. - Sans délai, les recommandations tarifaires de la section scientifique prévue par la convention visée à l'article L. 1141-2 du même code, dès lors qu'elles ont été approuvées par la commission du suivi et de proposition de ladite convention, s'imposent sur les autres tarifications préconisées par les organismes bancaires ou d'assurance.

« V. - Sans délai, les recommandations de la section de médiation prévue par la convention visée à l'article L. 1141-2 du même code, dès lors qu'elles ont été approuvées par la commission de suivi et de proposition de ladite convention, s'imposent à l'égard des parties à la convention.

« VI. - Un fonds de garantie alimenté par les organismes bancaires et d'assurance est institué pour permettre aux bénéficiaires de la convention incapables d'exposer le montant des primes proposées dans le cadre de la convention visée à l'article L. 1141-2 du même code de satisfaire à leurs obligations financières dans le cadre de la convention d'assurance passée avec les organismes bancaires ou d'assurance. Un décret en Conseil d'Etat dispose des conditions dans lesquelles ce fonds de garantie est institué.

« VII. - Dans un délai de trois mois à compter de la date de promulgation de la présente loi, une annexe à la convention visée à l'article L. 1141-2 du code de la santé publique stipule les moyens mis à la disposition de la commission de suivi et de proposition par l'Etat et les organismes bancaires ou d'assurance signataires de ladite convention pour permettre son fonctionnement.

« VIII. - L'article L. 1141-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les questionnaires médicaux sont obligatoirement détachables. »

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Avec cet amendement, nous entendons revenir sur une injustice grave et intolérable que je dénonce, pour ma part, depuis près de quatre ans. Je veux parler de la discrimination dont sont victimes chaque année des centaines de milliers de personnes à qui les banques et les assurances refusent d'accorder des prêts sur la base d'une sélection fondée sur la santé ou le handicap à travers des questionnaires médicaux inquisiteurs.

Il n'est pas admissible, monsieur le ministre, mes chers collègues, qu'une personne guérie du cancer, rétablie d'un accident de la route, atteinte d'une malformation cardiaque bénigne ou d'un handicap, se voie presque systématiquement exclue par ces établissements financiers de l'accès à l'emprunt pour acheter, par exemple, la voiture indispensable à une reprise d'activité, le toit pour abriter sa famille comme tout un chacun. Or, monsieur le ministre, vous le savez, cela reste le plus souvent la règle.

Certes, la convention relative à l'assurance signée le 19 septembre 2001 par des représentants de l'Etat, d'associations de malades et de consommateurs, des professions de la banque et de l'assurance, dite « convention Belorgey », du nom du conseiller d'Etat qui en a eu l'initiative, a représenté un progrès dans l'accès à l'assurance des prêts à la consommation et des prêts immobiliers des personnes classées à risques aggravés.

Ce progrès est toutefois très relatif pour deux raisons : d'une part, la timidité du contenu de cette convention, d'autre part, sa très faible application.

De fait, dernièrement encore, les associations s'indignaient à juste titre : « deux ans de convention Belorgey pour rien ! »

Monsieur le ministre, la convention Belorgey s'est certes vu attribuer un cadre législatif par les articles 98 et 99 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, mais elle est bien loin d'avoir force de loi. Son respect par les banques et les assurances dépend uniquement du bon vouloir de ces dernières, puisque son non-respect ne donne lieu à aucune sanction. L'article 98 de la loi du 4 mars 2002 n'a pas même, semble-t-il, donné lieu au décret d'application prévu !

Le point 54 du plan de lutte contre le cancer, qui fixe comme objectif « d'informer le public sur les droits contenus dans la convention et d'obtenir des professionnels qu'ils appliquent les dispositifs conventionnels et en informent le client » sonne comme un aveu de votre part.

Ma question est simple : comment comptez-vous faire, monsieur le ministre, pour contraindre les banques et les sociétés d'assurance à respecter les recommandations du comité de suivi de la convention afin que cessent les pratiques professionnelles dissuasives et discriminatoires pour les candidats à l'acquisition immobilière : délais interminables, surprimes prohibitives ?

L'objet premier de notre amendement est de permettre, conformément à vos engagements, de faire réellement appliquer la convention, notamment d'imposer sous peine de sanction les avis de la commission de médiation de la convention et le questionnaire médical détachable, condition du respect de la confidentialité du secret médical.

Le deuxième objet de notre amendement est d'améliorer, dans le sens des revendications des associations, le contenu de la convention, notamment en revalorisant les seuils de prêt retenus et surtout, comme l'envisage le point 54 du plan de lutte contre le cancer, en étendant le domaine de la convention à la couverture invalidité.

Enfin, notre troisième objectif est de commencer à aller au-delà de la convention Belorgey, insuffisante en elle-même pour assurer l'accessibilité réelle aux prêts des personnes classées à risque aggravé.

Nous suggérons deux pistes pour aller dans ce sens.

Nous proposons tout d'abord de prendre des dispositions pour limiter le niveau des surprimes appliquées scandaleusement par les établissements financiers. Celles-ci atteignent entre 400 % et 1 000 %, avoisinant le taux de l'usure des prêts immobiliers ; elles sont par exemple de 900 % pour un séropositif. Le risque aggravé sert de prétexte indécent aux banques et aux assurances pour maximiser leurs profits.

De tels taux incitent à faire de fausses déclarations, lesquelles se traduisent, en cas de décès, par la nullité pure et simple du contrat si elles sont découvertes. Des primes auront ainsi été empochées par les assureurs sans contrepartie. Cette situation doit cesser.

Nous proposons donc que la tarification des surprimes suive de manière impérative les orientations de la section scientifique de la convention Belorgey.

Dès à présent, cela permettrait de supprimer la notion de risque aggravé pour certains handicaps ; je pense aux cancéreux qui n'ont pas connu de rechute depuis dix ans. C'est d'ailleurs ce qui est préconisé dans le point 54 du plan anti-cancer.

La deuxième piste que nous envisageons est la constitution d'un fonds de garantie instituant une solidarité entre les assurés et les emprunteurs, au bénéfice des personnes présentant réellement des risques aggravés.

Voilà, monsieur le ministre, chers collègues, les propositions que nous voulions faire afin de permettre un véritable accès à l'assurance pour tout citoyen malade ou handicapé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Madame Beaudeau, veuillez croire que le problème que vous venez de soulever suscite un écho en chacun d'entre nous. Cependant, il existe déjà un dispositif qui traite de ce sujet. Vous avez rappelé l'existence de la convention Belorgey dont le plan cancer prévoit d'étendre l'application. Des négociations sont en cours à ce propos.

Avant de nous engager plus avant, il nous semble raisonnable d'attendre le résultat de ces négociations. Peut-être M. le ministre va-t-il nous donner des informations que nous ne possédons pas à cet égard.

En tout cas, pour le moment, la commission donne avec regret un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est, bien sûr, sensible au problème d'accès à l'assurance des emprunts des personnes malades et handicapées soulevé dans cet amendement. Mme Beaudeau l'a rappelé, ce souci est pris en compte notamment dans le plan cancer.

Toutefois, si cet amendement était adopté, nous enfermerions la convention du 19 septembre 2001, conclue entre les professionnels de la banque et de l'assurance, l'Etat et les associations de malades et handicapés, dans un carcan qui vouerait cette convention à l'échec.

Nous avons fait le choix du cadre conventionnel, qui évidemment résulte d'un compromis. Il n'est pas possible de le remettre en cause sans mettre directement en péril l'existence même de la convention.

Le premier rapport de la commission Belorgey, qui fera le bilan de ses travaux, sera remis prochainement.

En 2004, la commission de suivi et de proposition devra répondre aux mesures du plan gouvernemental sur le cancer visant à améliorer l'accès des patients atteints par cette pathologie aux dispositions issues de la convention. Elle aura également à faire porter ses travaux sur des thèmes qui lui ont été fixés par la convention, notamment les conditions d'une possible adaptation des risques d'incapacité-invalidité et la confidentialité des données de santé.

Par ailleurs, la mission interministérielle de lutte contre le cancer travaille en contact étroit avec les assureurs et les banques pour améliorer l'information des personnes au guichet et mettre en place des campagnes de communication.

En fait, ce que vous nous proposez aujourd'hui, c'est d'arrêter purement et simplement le champ conventionnel pour faire entrer la matière dans le champ de la loi.

Il nous semble que c'est véritablement prématuré et qu'il faut laisser sa chance de vivre à la convention Belorgey, mais cela de façon plus efficace et plus équitable.

M. le président. La parole est à M. Roland Muzeau, pour explication de vote.

M. Roland Muzeau. Je ne suis ni médecin ni spécialiste de l'assurance. Au demeurant, lors d'une permanence, j'ai recueilli le témoignage d'un homme venu m'expliquer le dénuement dans lequel il se trouvait, à la suite d'événements semblables à ceux qu'a décrits Mme Beaudeau.

Cet homme était marié et son épouse souffrait d'hypertension en raison, selon son médecin, de son traitement contraceptif. Deux ou trois ans après avoir arrêté ce traitement, cette femme a souscrit un emprunt assorti d'une assurance. Elle a rempli le questionnaire médical en indiquant qu'elle n'était pas soumise à des traitements permanents ou réguliers et qu'elle n'avait pas subi d'opération.

Dix ans après, cette femme est décédée d'une crise cardiaque, à l'âge de cinquante-neuf ans. L'organisme d'assurance en cause a alors annoncé au mari que la déclaration faite par son épouse était inexacte, une pathologie ancienne n'ayant pas été déclarée, et que, dans ces conditions, il refusait toute prise en compte du dossier.

On ne peut donc pas s'en tenir à la convention Belorgey, dont je ne connais d'ailleurs pas le contenu, je vous l'avoue. En tout cas, ce que je peux dire, c'est que j'ai essayé vainement de trouver une solution pour ce cas qui m'était soumis. Et il existe des milliers de cas douloureux de cet ordre dans notre pays, dans lesquels la bonne foi des intéressés ne peut pas être mise en cause. Il serait bon de corriger les textes en vigueur afin que des faits de ce genre ne se reproduisent pas.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Il s'agit d'un problème grave. Personne ne peut nier l'injustice qui est faite aux personnes dont j'ai décrit la situation.

Il faut trouver une solution. Mais, monsieur le ministre, nous n'arriverons à rien si aucune sanction n'est prévue contre les assureurs et les banquiers. Evidemment, nous savons très bien que le choix du cadre conventionnel a été le résultat d'un compromis. Mais, deux ans après la mise en place de la convention, nous nous apercevons de ses lacunes.

M. Belorgey lui-même écrit qu'il faut une disposition législative. Il n'y a pas d'autre solution ! Lors du débat à l'Assemblée nationale, à propos d'un amendement déposé par M. Le Guen, député socialiste, vous avez déclaré, monsieur le ministre : « Le dispositif de secours contraignant est prévu par voie de décret. »

Mais le décret n'est même pas paru !

A continuer comme cela, on accentue le sentiment d'injustice qu'éprouvent les personnes malades et/ou handicapées.

Décidément, je ne comprends pas ce refus de prendre une mesure législative, sauf à considérer que l'on cède devant les assurances et les banques. Vous serez obligé d'y venir, monsieur le ministre !

M. Jean-François Mattei, ministre. Peut-être !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Pourquoi tarde-t-on ? Les personnes malades et/ou handicapées ont tout de même le droit d'être défendues par la puissance publique face aux banques et aux assurances !

M. le président. La parole est à M. Bernard Angels, pour explication de vote.

M. Bernard Angels. Je voudrais insister sur l'importance de l'amendement de Mme Beaudeau, un amendement de bon sens et de justice.

Bien sûr, une convention, c'est mieux que rien, mais force est de constater que, dans notre société, mieux vaut, quand on est malade, être riche que pauvre !

Dans la pratique, des organismes d'assurance qui bénéficient de l'argent de l'Etat, et qui devraient donc mieux garantir les citoyens, sont souvent moins « indulgents » que les assureurs privés. Il y a tout de même là quelque chose de paradoxal.

Si des gens qui ont été malades à un moment de leur vie veulent contracter un emprunt, ils doivent payer une surprime scandaleuse. Et s'ils n'en ont pas les moyens, ils n'ont pas droit au prêt ! Il est grand temps de légiférer pour mettre fin à cette injustice criante.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Personne n'est en désaccord avec les propos qui viennent d'être tenus. Cependant, il nous faut bien respecter certaines règles.

La convention n'est en vigueur que depuis deux ans et nous attendons que M. Belorgey nous rende son rapport. Il serait inédit que l'on modifie une convention par voie législative sans disposer d'un rapport d'évaluation et de recommandations écrites !

Vous me dites : « M. Belorgey nous a affirmé que... » Peut-être, mais le Gouvernement, lui, n'a pas été directement saisi par M. Belorgey d'une demande visant à mettre fin, par anticipation, à cette convention et à prendre des mesures autoritaires. Je n'y suis pas opposé sur le fond, à condition que M. Belorgey précise, dans son rapport d'évaluation, qu'il est manifestement impossible de se faire entendre des banquiers et des assureurs et donc d'appliquer la convention.

Quel que soit le bien-fondé des observations qui viennent d'être formulées, nous ne pouvons nous dispenser de respecter les procédures.

Après que M. Belorgey m'aura remis son rapport, j'examinerai avec vous quelles mesures il convient de prendre pour mettre fin aux inégalités que vous avez dénoncées et que le Gouvernement n'est pas prêt à accepter, lui non plus.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je demande la parole.

M. le président. Vous avez déjà expliqué votre vote, madame Beaudeau, je ne puis donc vous donner de nouveau la parole.

Je mets aux voix l'amendement n° 284 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 285, présenté par Mme Beaudeau, M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après le quatrième alinéa de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les données à caractère personnel touchant à l'état de santé sont rassemblées à l'occasion de formalités de contrôle médical en assurance de personnes, ces données sont placées sous la responsabilité d'un médecin contrôleur désigné par la compagnie d'assurance qui en est destinataire. Ce médecin assume ainsi la pleine responsabilité de la collecte, du traitement, de la conservation de ces données, y compris celle du droit de leur accès, de leur rectification ou de leur suppression lorsque la loi le prévoit. Il dispose, venant de son employeur, des moyens en personnel et en matériel nécessaires à l'exécution de sa mission. Son contrat de travail tiendra comme clauses essentielles son indépendance morale et professionnelle, sa responsabilité vis-à-vis des informations de santé qui lui sont confiées, les recours dont il dispose pour, le cas échéant, faire prévaloir les exigences particulières attachées à sa fonction. »

L'amendement n° 286, présenté par Mme Beaudeau, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après l'article L. 113-17 du code des assurances, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Lorsque les données à caractère personnel touchant à l'état de santé sont rassemblées à l'occasion de formalités de contrôle médical en assurance de personnes, ces données doivent être adressées (ou télétransmises) directement par le candidat à l'assurance ou par l'assuré lui-même au service du contrôle médical de la compagnie d'assurance dont les coordonnées lui auront été données sans délai par l'intermédiaire financier ou le professionnel d'assurance. Cependant, en cas d'examen effectué par un médecin désigné par l'assureur pour apprécier l'état de santé d'un candidat à l'assurance ou d'un assuré, il est fait exception à cette disposition. Le médecin, dans ce cas, adresse directement ses observations et conclusions au médecin contrôleur de la compagnie d'assurance qui l'a missionné. »

La parole est Mme Marie-Claude Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Avant que j'aborde l'objet de ces deux amendements, permettez-moi de vous dire, monsieur le ministre, que votre réponse me paraît un peu curieuse puisque vous avez dit vous-même le 9 octobre à l'Assemblée nationale qu'il était inutile, à vos yeux, de relancer le dispositif de la convention Belorgey par la loi, dans la mesure où un dispositif de recours contraignant est prévu par voie de décret. Or, je le répète, ce décret n'est jamais paru.

Vous reconnaissez que des négociations sont en cours. Au demeurant, il ne pouvait en être autrement dès lors que la convention Belorgey était provisoire. Elle n'a été adoptée que pour deux ans : depuis la fin de 2003, cette convention est donc arrivée à expiration.

Depuis un certain nombre de mois, des discussions sont menées en vue de la reconduction de la convention. Pourquoi, alors, n'avez-vous pu faire inscrire dans cette convention ce que vous avez mis dans le plan anti-cancer ? Parce que vous savez pertinemment que vous êtes obligé de faire prendre une disposition législative !

Mais la pression sera telle que, j'en suis persuadée, vous serez obligé d'en passer par là. Ou alors la convention Belorgey ne sera plus applicable !

J'en viens aux amendements n°s 285 et 286.

Je souhaite attirer votre attention, monsieur le ministre, sur le point essentiel du respect de la confidentialité des données de santé nécessaires aux formalités d'assurance. M'adressant, en l'occurrence, à un médecin engagé dans la vie publique, j'irai du symptôme au diagnostic et du diagnostic au traitement, en même temps que du particulier au général.

Voici ce que je lis dans un document portant le logo d'un établissement bancaire français de renommée internationale, celui d'une de ses filiales et celui du premier assureur de personnes en France, et énumérant les formalités d'entrée dans l'assurance : « Questionnaire d'assurance. Ce document sera transmis à... (nom de l'assureur) par l'organisme souscripteur du contrat d'assurance groupe (à compléter et à signer par la personne à assurer). »

Plus loin : « Si vous le désirez, vous pouvez mettre ce questionnaire rempli dans une enveloppe portant la mention : "confidentiel secret médical" à l'attention du médecin-conseil de... (nom de l'assureur). » Cette enveloppe doit être remise au prêteur.

Et plus loin encore, après le banal rapport poids-taille, des questions médicales aussi nombreuses que précises sont posées. Les réponses font apparaître que la jeune femme de trente-trois ans signataire de ce document le 18 décembre 2003 - ce n'est donc pas vieux ! - est porteuse d'une hépatite C, qu'elle bénéficie de l'exonération du ticket modérateur et qu'elle a subi un traitement spécifique de son hépatite.

Jusqu'ici, me direz-vous, il n'y a rien d'anormal.

Cependant, sur la même page du questionnaire, on trouve la rubrique « Garantie report chômage obligatoire » et, entre autres, cette question : « Avez-vous connaissance à ce jour de l'existence d'une procédure de suppression d'emploi à votre encontre, de redressement ou de liquidation judiciaire chez votre employeur ? »

Et c'est là, monsieur le ministre, après toutes les promesses faites, que le bât blesse : ce n'est pas une « simple et regrettable erreur que l'on va corriger » ; c'est bien la persévérance dans la faute, structurelle, volontaire, à seule raison de rentabilité ordinaire. C'est l'amalgame maintenu coûte que coûte entre la gestion, soumise à de strictes conditions, des données personnelles touchant à l'état de santé et la collecte de renseignements administratifs, dont il est clair que le médecin d'assurance destinataire ne saurait que faire, sauf pour lui à trahir ensuite, en cas de chômage de l'assuré, le secret médical qui aura, sur le même document, prétendument été confié à sa garde.

C'est sur cet enjeu d'importance, parce qu'il touche aux fondements de notre société, que je souhaite dénoncer ici la preuve d'une tromperie délibérée, d'une violation de l'engagement pris, qui nous amène très haut dans la hiérarchie des principes que nous avons le devoir de défendre !

Selon les données récentes dont je dispose et que j'ai pu trouver dans un article de l'Argus de l'assurance du 17 novembre 2003 - et où il est expliqué notamment que, selon un assureur, « la convention Belorgey ne fonctionne pas si mal » -, et pour ne s'en tenir qu'à l'assurance en couverture de prêt, 2 300 000 questionnaires sont ainsi proposés chaque année à nos concitoyens. Vous voyez l'ampleur du problème posé ! C'est aussi l'échelle de grandeur qui, au fil des années, caractérise les fichiers des risques de santé aggravés, dont les assureurs ont sans conteste besoin pour évaluer les risques qu'ils doivent garantir.

Voilà pourquoi j'ai présenté ces deux amendements. Je pense que nous sommes dans une situation extrêmement grave.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'amendement n° 285 insiste sur les exigences du secret professionnel. Il convient de rappeler que celui-ci s'impose à tous les médecins ; d'ailleurs, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a renforcé la confidentialité et les conditions d'échange des informations.

Vous avez, madame Beaudeau, évoqué un cas particulier en faisant ressortir deux points plus généraux : celui des informations médicales et celui des informations relatives à la situation des intéressés au regard de l'emploi.

Nous partageons vos appréhensions. Cependant, le principe du secret professionnel étant bien admis dans notre pays, nous émettons un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement n'est pas favorable à ces deux amendements, dont la portée est d'ailleurs beaucoup plus d'ordre strictement juridique que de santé publique.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 285, car cette disposition n'ajouterait rien au droit existant, le médecin étant tenu par une obligation de confidentialité médicale. En outre, il ne s'agit pas de contrôle médical : le médecin intervenant dans ce cadre est un médecin-conseil de l'entreprise.

Je rappelle en outre que le code bonne conduite annexé à la convention du 19 septembre 2001 traite de cette question en rappelant notamment les obligations des compagnies d'assurance dans le traitement des données médicales.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 286. Dans le cadre de la déclaration d'un risque, l'important est de préserver ce que l'on appelle la « bulle de confidentialité » et les informations à caractère médical. Dès lors que cette confidentialité est préservée, par exemple par une transmission des informations médicales sous enveloppe fermée, il ne me paraît pas opportun d'interdire la collecte de ces données par un établissement financier.

J'ajoute, là encore, que le médecin intervenant est le médecin-conseil de l'entreprise et qu'il ne s'agit pas de contrôle médical. De plus, l'examen médical est effectué, non par un médecin désigné par l'assureur, mais par le médecin-conseil.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 285.

Mme Marie-Claude Beaudeau. L'actualité nous montre bien que la responsabilité des médecins est coûteuse ; c'est bien la preuve qu'elle est effective !

Pour nous, la responsabilité des données de santé doit être confiée au médecin de la compagnie d'assurance, à qui la loi donnera les moyens de remplir sa mission de manière que, à la différence de ce qui se passe aujourd'hui, sa responsabilité soit désormais pleine et entière.

Toutes les données de santé que j'évoquais tout à l'heure doivent être confiées à ce médecin, depuis la collecte au guichet de l'établissement financier ou de l'intermédiaire d'assurance jusqu'à l'exercice du droit de leur suppression prévu par la loi dite Informatique et Libertés, en passant par la gestion des données médicales nécessaires en cas de sinistre.

Une personne qui veut contracter un emprunt s'adresse à une banque.

Celle-ci lui fait remplir un questionnaire de santé. Certes, la personne peut s'assurer que le questionnaire de santé qu'elle vient de remplir est sous enveloppe cachetée. Beaucoup viennent cependant de s'apercevoir que les banques avaient pris connaissance du questionnaire de santé rempli au guichet avant de le transmettre à la compagnie d'assurance chargée de l'assurance du prêt.

Cette situation, je le répète, est extrêmement grave à nos yeux. Le nombre de questionnaires de santé qui sont maintenant « dans la nature » et la façon dont les données sont enregistrées nous conduisent à penser que nous nous dirigeons vers une remise en cause des droits et libertés de chacun d'entre nous.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 285.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 286.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Chapitre II

Objectifs et plans régionaux de santé publique

Article 2

I. - Sont insérés, dans le code de la santé publique, quatre articles L. 1411-10 à L. 1411-13 ainsi rédigés :

« Art. L. 1411-10. - Le représentant de l'Etat dans la région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon définit les modalités de mise en oeuvre des objectifs et des plans nationaux en tenant compte des spécificités régionales.

« Le conseil régional peut définir des objectifs particuliers à la région. Il élabore et met en oeuvre les actions régionales correspondantes. Il en tient le représentant de l'Etat informé.

« Art. L. 1411-11. - En vue de la réalisation des objectifs nationaux, le représentant de l'Etat arrête, après avis de la conférence régionale de santé publique mentionnée à l'article L. 1411-12, un plan régional de santé publique. Ce plan comporte un ensemble coordonné de programmes et d'actions pluriannuels dans la région et notamment un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, un programme de prévention des risques liés à l'environnement général et au travail et un programme de santé scolaire et d'éducation à la santé.

« Le schéma d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-1 prend en compte les objectifs de ce plan.

« Le plan régional de santé publique ainsi que les programmes définis par la région font l'objet d'une évaluation.

« Le représentant de l'Etat dans la région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon met en oeuvre le plan régional de santé publique et dispose, à cet effet, du groupement régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-14. Il peut également, par voie de convention, faire appel à tout organisme compétent pour mettre en oeuvre des actions particulières.

« Art. L. 1411-12. - Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une conférence régionale ou territoriale de santé publique a pour mission de contribuer à la définition et à l'évaluation des objectifs régionaux de santé publique de l'Etat.

« Lors de l'élaboration du plan régional de santé publique de l'Etat, elle est consultée par le représentant de l'Etat et formule des avis et propositions sur les programmes qui le composent.

« Elle est tenue régulièrement informée de leur état d'avancement ainsi que des évaluations qui en sont faites.

« Elle procède également à l'évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé.

« Ses avis sont rendus publics.

« Art. L. 1411-13. - La conférence régionale de santé publique, dont la composition et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret, est présidée par une personnalité désignée à raison de ses compétences. Elle comprend notamment des représentants des collectivités territoriales, des organismes d'assurance maladie, des malades et des usagers du système de santé, des professionnels de santé, du conseil régional de l'ordre des médecins, des institutions publiques et privées de santé, de l'observatoire régional de la santé ainsi que des personnalités qualifiée.

« Les membres de cette conférence sont nommés par arrêté du représentant de l'Etat. »

II. - Les articles L. 1411-1-1 à L. 1411-1-4 du même code sont abrogés.

III. - Les programmes régionaux de santé mentionnés à l'article L. 1411-3-3 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la publication de la présente loi et en cours à cette date sont poursuivis jusqu'à leur terme.

M. le président. La parole est à M. François Autain, sur l'article.

M. François Autain. Cet article vient s'ajouter - peut-être conviendrait-il de parler plutôt d'enchevêtrement ! - à certains des articles que contient le projet de loi relatif aux responsabilités locales, qui est actuellement en navette.

Il contient un certain nombre de dispositions visant à faciliter la mise en oeuvre de la politique de santé publique élaborée par le Gouvernement.

Le moins que l'on puisse dire est que toutes ces propositions qui nous arrivent en rafales dans l'enchaînement des nombreux textes en discussion, au gré des événements qui émaillent l'actualité, provoquant le dépôt inopiné par le Gouvernement d'amendements de circonstance - 72, je crois, sur ce texte -, ne contribuent pas à clarifier le débat, bien au contraire.

Cette effervescence législative et réglementaire, cette hyperactivité brouillonne traduit l'incapacité du Gouvernement à nous présenter un projet global reposant sur une conception claire, solide, de la santé publique et de son organisation territoriale.

Alors que la santé publique, structurellement éclatée, est dans un état de faiblesse préoccupant, avec des acteurs nombreux et variés, aux compétences pas toujours bien définies, intervenant la plupart du temps dans le désordre, je n'ai pas le sentiment que ce que vous nous proposez apportera la cohérence dont notre système de santé a besoin.

Qu'on en juge : dans un mouvement de recentralisation paradoxal, les conseils généraux se voient retirer, au profit de l'Etat, leurs compétences en matière de tuberculose, de maladies sexuellement transmissibles et de cancer. En revanche, ils se voient confier la médecine scolaire, la gestion du secteur médico-social et de la politique gérontologique, mais pas la formation des travailleurs sociaux, qui reviendra aux régions, lesquelles s'approprient aussi la formation des personnels paramédicaux, ce qui concerne une quinzaine de professions.

Tout cela se fait dans la plus totale improvisation, notamment en matière de financement, en raison du télescopage avec la réforme de la tarification à l'activité des établissements hospitaliers, sans parler du coût induit pour ces collectivités territoriales et des nombreuses inégalités qui résultent d'un tel désengagement de l'Etat.

Avec l'article 2, vous ajoutez encore à la confusion. En effet, les deux alinéas de l'article L. 1411-10 sont contradictoires.

Après avoir affirmé solennellement que la politique de santé publique relève exclusivement de l'Etat, vous autorisez la région à définir des objectifs spécifiques et à mener des actions pour les réaliser sans qu'il soit à aucun moment précisé que ces objectifs doivent pour le moins s'inscrire dans les plans d'action nationaux, qui auront fait de surcroît l'objet d'une adaptation éventuelle de la part du préfet pour tenir compte des spécificités régionales, ce qui devrait normalement rendre superflus de tels plans régionaux.

Le fait que, par deux amendements, vous modifiez légèrement le contenu du deuxième alinéa et sa codification ne change rien à l'affaire. J'ajoute que le conseil régional a tout latitude pour définir son objectif sans limitation d'aucune sorte, la seule contrainte à laquelle il soit soumis étant d'informer le préfet sur le contenu de ces objectifs et - c'est nouveau - sur les moyens qu'il y consacre, sans qu'il lui soit nécessaire de solliciter un quelconque avis, ne serait-ce que de la conférence régionale de santé, alors que le préfet, représentant de l'Etat, doit le solliciter, ce que je trouve par ailleurs normal.

Si l'on ajoute à cela que le conseil régional aura désormais le droit de contribuer aux investissements hospitaliers en contrepartie de la présence des élus dans les agences régionales de l'hospitalisation qui vont siéger dans le conseil régional de santé publique où la région se trouve déjà représentée (M. Raymond Courrière s'exclame), ce n'est plus une usine à gaz, c'est un véritable capharnaüm !

On a beaucoup de difficultés à trouver dans tout cela une autre logique que celle de la complexité, source de gaspillage financier et d'inefficacité.

On a le sentiment que le Gouvernement n'a pas de projet bien défini en matière de santé publique, qu'il n'a pas tranché, qu'il oscille entre étatisme et régionalisation, et qu'il nous propose, avec cet article 2 et les suivants, une organisation hybride risquant d'être pire que celle qu'il veut remplacer.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. En confiant au préfet de région la déclinaison régionale des plans nationaux de santé publique, l'article 2 reconnaît d'abord la région, en tant qu'espace géographique, comme l'échelon pertinent de mise en oeuvre de la politique de santé. A cet égard, nous sommes d'accord.

En revanche, nous considérons que la mise en oeuvre des programmes de santé publique sous l'autorité exclusive de l'Etat entretient la confusion entre les fonctions de l'Etat garant de la politique de santé, que nul ne lui conteste, et un rôle de gérant dans la mise en oeuvre, à l'opposé d'une logique de contractualisation entre les acteurs.

En effet, le préfet est installé comme le dirigeant de la politique de santé publique. A ce titre, il devient seul responsable de la déclinaison régionale des objectifs nationaux de santé. On ne peut que regretter votre peu d'attachement aux acteurs de terrain, notamment associatifs, autant d'éléments pourtant primordiaux pour le bon fonctionnement de notre système de santé.

La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé renforçait la cohérence de l'organisation régionale de la santé par la création d'une structure de concertation unique, le conseil régional de santé, qui se substituait aux instances consultatives dispersées, telles que le CROSS, le comité régional de l'organisation sanitaire et sociale, et la conférence régionale. Qu'en reste-t-il ? Au lieu d'un Etat qui anime et coordonne, vous nous proposez un Etat qui soumet.

Il est important de rappeler le rôle des collectivités locales, en particulier des conseils régionaux, mais aussi des conseils généraux. Nous retrouvons ici la disposition permettant aux conseils régionaux de concevoir et de mettre en oeuvre leurs propres programmes et actions de santé, tenant compte de leurs spécificités locales, qui avait été supprimée dans le projet de loi relatif aux responsabilités locales.

Je m'interroge sur la réalité de ce transfert de compétences.

Le projet de loi relatif aux responsabilités locales organise déjà le « captage » de l'argent de la collectivité régionale au bénéfice de l'ARH, pour le financement des équipements hospitaliers. J'ajoute que le même projet de loi confie aux conseils généraux la médecine scolaire.

L'ordonnance du 4 septembre 2003 procède de même en autorisant les sociétés d'économie mixte à participer à la construction et à l'équipement des établissements de santé.

Quant à l'article 5, que nous examinerons plus tard, il tend à organiser, lui, le « captage » de l'argent des conseils régionaux au bénéfice des GRSP, les groupements régionaux de santé publique, pour le financement des programmes régionaux de santé publique.

Les moyens des régions et, plus généralement, ceux des collectivités locales ne sont pas illimités ! Si celles-ci doivent financer la construction et l'équipement des établissements de santé ainsi que les programmes de santé de l'Etat, que leur restera-t-il pour mettre en oeuvre leurs propres programmes ?

M. Raymond Courrière. Augmenter les impôts !

M. Claude Domeizel. Si l'on considère ces trois textes, votre dessein apparaît clairement : faire financer les politiques de l'Etat par les collectivités locales. Vous n'associez pas les collectivités locales, vous organisez tout simplement un racket !

M. Raymond Courrière. Très bien !

ARTICLE L. 1411-10 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

M. le président. L'amendement n° 192, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-10 du code de santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il rend compte chaque année de la réalisation de ces objectifs et de ces plans nationaux à la conférence régionale ou territoriale de santé publique. »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement vise à réintroduire la disposition qui figurait à l'article L. 1411-3-3 du code de la santé publique et qui n'a pas été reprise dans l'article L. 1411-10, c'est-à-dire l'obligation faite au préfet ou au représentant de l'Etat de rendre compte, chaque année, à l'échelon régional de la réalisation des objectifs et des plans nationaux.

Cela devrait pourtant aller de soi et apparaît comme la moindre des choses dès lors que l'on admet que la région est l'échelon pertinent de mise en oeuvre des politiques de santé. Il semble en effet cohérent que celle-ci puisse avoir accès à de telles informations dans un souci évident de suivi des actions.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Comme M. Domeizel l'a dit, le préfet met en oeuvre, et la conférence évalue. Il est donc évident que ce dialogue aura lieu, et un rapport supplémentaire ne permettrait pas une efficacité supérieure. Il n'est donc pas nécessaire de prévoir une telle disposition dans la loi. La commission a émis par conséquent un avis défavorable sur l'amendement n° 192.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Même avis que la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 192.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 11, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Supprimer le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-10 du code de la santé publique. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement a pour objet une modification de codification.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 11.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 152 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-10 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« De même, le conseil général peut définir des objectifs particuliers au département. Il élabore et met en oeuvre les actions départementales correspondantes. Il en tient le représentant de l'Etat informé. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 153 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-10 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les conseils généraux peuvent être associés aux actions du conseil régional et se voir déléguer des missions dans ce cadre. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 1411-10 du code de la santé publique.

(Ce texte est adopté.)

ARTICLE L. 1411-11 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

M. le président. L'amendement n° 290, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, après les mots : "conférence régionale de santé", supprimer le mot : "publique". »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement, en quelque sorte interrogatif, résulte d'une question assez simple : pour quelles raisons la Conférence nationale de santé n'est-elle pas « publique », alors que la conférence régionale de santé, le Haut Conseil de la santé et le Comité national de santé le sont ? Les compositions de la Conférence nationale de santé et de la conférence régionale de santé sont très proches, avec toutefois quelques différences.

Alors qu'elle est « publique », la conférence régionale comprend, paradoxalement, des institutions privées comme l'ORS, l'Observatoire régional de la santé, qui est une association régie par la loi de 1901. Ses missions diffèrent légèrement de celles de la Conférence nationale en ce sens qu'elle ne peut pas contribuer à l'organisation de débats publics sur les objectifs régionaux de santé publique de l'Etat ni permettre la concertation sur des questions de santé relatives à la région.

A cet égard, on peut aussi s'interroger sur les raisons qui ont présidé à ce traitement différent.

En tout cas, la question que je me pose et à laquelle j'espère vous entendre me répondre est celle-ci : pourquoi l'une est-elle de « santé publique » et l'autre pas ?

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Il s'agit d'une question de sémantique, plus précisément de cohérence sémantique. (M. François Autain s'exclame.)

La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement, mais est prête à s'en remettre à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Sur cette affaire, je comprends très bien la confusion qui a pu s'établir : face à la Conférence nationale de santé, il est légitime de s'interroger sur la dénomination de la conférence régionale, qui est « de santé publique ». Néanmoins, au sein d'un projet de loi relatif à la santé publique, on peut comprendre que la conférence régionale soit « de santé publique ».

S'il s'agit de procéder à une harmonisation, monsieur Autain, le Gouvernement émet un avis favorable sur votre amendement.

M. le président. Quel est, dans ces conditions, l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 290.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 288, présenté par M. Fischer, Mmes Beaudeau et Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique : "Ce plan comporte un ensemble coordonné de programmes et d'actions pluriannuels dans la région et notamment un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs précaires, un programme de prévention des risques liés à l'environnement général et au travail et un programme de santé scolaire et d'éducation à la santé". »

L'amendement n° 64, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Après les mots : "des personnes les plus démunies", supprimer la fin de la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique. »

L'amendement n° 200, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Après les mots : "risques liés à l'environnement général et au travail", rédiger comme suit la fin de la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique : ", un programme de santé scolaire et d'éducation à la santé et un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs précaires, ainsi qu'un programme régional de statistiques et d'études en santé incluant la santé au travail". »

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 288.

M. Guy Fischer. Comme nous avons déjà eu l'occasion de l'indiquer lors de la discussion générale, la dimension « santé au travail » de ce projet de loi, monsieur le ministre, est particulièrement insuffisante et très en deçà des attentes des associations défendant les accidentés de la vie, les victimes du travail.

La Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, la FNATH, dans un document largement diffusé à l'ensemble des parlementaires, a proposé un certain nombre d'ajouts à votre texte. Nous reprendrons ces propositions et nous les défendrons.

Il est quand même assez paradoxal que le Gouvernement se dispense d'agir pour renforcer la prévention des risques sanitaires en milieu professionnel, alors qu'il adopte, par ailleurs, une ligne de conduite plus que dure à l'égard des salariés « usant » prétendument d'arrêts maladie. L'assurance maladie, bien entendu, participe à la répression de ces prétendus arrêts maladie qui seraient trop nombreux et injustifiés.

Il est vrai qu'il plus confortable de chercher à sanctionner, notamment en changeant le régime des indemnités journalières ou en renforçant les contrôles vis-à-vis des salariés, plutôt que de réfléchir et d'agir sur les causes de ces arrêts de travail.

Quelles sont ces causes ? Elles sont en grande partie liées aux contraintes inhérentes à toutes formes de travail précaire, atypique : les horaires de nuit, décalés, changeant d'une semaine à l'autre ; l'exposition au bruit, à certains produits ; la répétition de tâches, etc.

Quelles sont les maladies en question ? Il s'agit de troubles musculosquelettiques, bien sûr, mais souvent également de dépressions.

Avons-nous besoin d'études et de rapports supplémentaires pour décider d'agir ? Nous ne le pensons pas. C'est la raison pour laquelle le présent amendement tend à compléter le contenu du plan régional de santé en imposant de porter une attention particulière, via la matérialisation d'un programme d'action, à la prévention des risques liés à la santé des travailleurs précaires, notamment des sous-traitants et des intérimaires, dont on sait, par expérience, qu'ils sont encore plus exposés que tout autre salarié à des situations dangereuses pour leur santé.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 64.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement vise à laisser la plus grande autonomie possible pour la transcription, au niveau régional, des objectifs nationaux.

Le plan régional de santé publique « comporte un ensemble coordonné de programmes et d'actions pluriannuels dans la région et notamment un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies », dont nous avons déjà parlé à propos de plusieurs amendements.

Quelle que soit la générosité des programmes qui pourraient être liés à un certain nombre de facteurs comme l'environnement ou la santé scolaire, la commission n'a pas jugé nécessaire d'ajouter des contraintes supplémentaires à la conception du plan régional de santé publique.

Les régions pourront donc décider elles-mêmes, et non pas forcément dans le cadre de la loi, des programmes qu'elles souhaitent soutenir.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 200.

Mme Anne-Marie Payet. L'un des apports les plus importants du présent projet de loi est la déclinaison des programmes nationaux de santé publique en programmes régionaux adaptés aux besoins et aux réalités locales. Cette réforme entre dans le cadre d'une véritable régionalisation de la santé que nous appelons de nos voeux.

Les plans régionaux de santé publique arrêtés par le préfet après consultation des conférences régionales de santé publique devront impérativement prendre en compte la situation de la santé au travail et la situation des travailleurs les plus défavorisés. Le milieu de travail est un déterminant majeur de l'état de santé des individus. Des conditions pénibles de travail, celles précisément que connaissent les travailleurs précaires, sont susceptibles d'avoir des effets très néfastes sur l'état de santé des individus. Or, l'un des aspects les plus novateurs du texte qui nous est présenté est de prendre en compte l'influence de l'environnement sur la santé.

Afin de pousser cette logique jusqu'au bout et de se doter de politiques de santé publique adaptées aux conditions de vie contemporaines, la commission des affaires sociales propose de prendre en compte la situation du travail dans les politiques de prévention que le présent projet de loi promeut. Toujours dans cette logique, nous demandons dans cet amendement que l'une des déclinaisons du plan régional défini par le préfet soit un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs précaires.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Mme Payet souligne des points fort importants. Toutefois, son amendement n'étant pas compatible avec celui de la commission, nous y sommes, bien qu'à regret, défavorables, de même qu'à l'amendement n° 288, pour la même raison.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 64 tout simplement parce que la philosophie qui régit ce texte est la gestion du risque en général. Dès lors que vous gérez le risque, vous repérez les populations concernées et vous agissez sur les personnes qui en ont besoin sans qu'il soit besoin à chaque fois de trop entrer dans le détail. Nous souhaitons que la loi ne définisse pas de contraintes excessives pour que le plan régional de santé publique s'exerce.

Compte tenu de l'esprit dans lequel a été rédigé le projet de loi, les amendements n°s 288 et 200 nous semblent satisfaits. Je le répète, nous ne voulons pas enfermer le plan régional de santé publique dans des limites trop contraignantes : il s'agit de la gestion du risque, quel que soit le risque.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, contre l'amendement n° 288.

M. Paul Blanc. Je ne partage pas du tout l'analyse de M. Fischer concernant les arrêts de travail.

En effet, l'examen attentif des arrêts de travail montre que leur nombre est effectivement en augmentation considérable aujourd'hui et que ce sont, en particulier, les personnes âgées de cinquante-cinq à cinquante-huit ans qui sont concernées.

M. Guy Fischer. Ce sont les patrons !

M. Paul Blanc. Ces arrêts de travail sont un moyen pour les entreprises de faire passer ces travailleurs à la retraite, en les mettant à la charge de l'assurance maladie.

Un véritable problème va se poser d'une façon aiguë dans les secteurs qui commencent à connaître une pénurie de travailleurs. Il faudra que les employeurs reviennent sur l'idée selon laquelle on ne vaut plus grand-chose à partir de cinquante-cinq ans. Les mentalités doivent évoluer.

A la suite de la réforme des retraites, il est devenu nécessaire de totaliser quarante annuités de cotisation pour pouvoir bénéficier du droit à la retraite. De même, on s'apercevra de plus en plus que les salariés âgés de cinquante-cinq à cinquante-huit ans sont utiles.

Monsieur Fischer, vous faites un mauvais procès à ces arrêts de travail qui seraient de complaisance. Bien souvent demandés par les salariés et par les employeurs, ils sont un substitut auquel il faudra bientôt mettre fin.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. En présentant l'amendement n° 288, mon collègue Guy Fischer a insisté sur la nécessité d'inclure dans le plan régional de santé publique un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs précaires.

Monsieur le ministre, je vous rappelle que, dans son rapport de 2003, l'Inspection générale des affaires sociales indique, à juste titre, que les facteurs professionnels sont une source importante d'inégalités sociales de santé, comme nous l'avons vu tout à l'heure. Ainsi, une attention particulière doit être portée à la prévention des risques liés à la santé des travailleurs précaires, notamment des sous-traitants et des intérimaires.

En effet, ces travailleurs sont fortement exposés à de lourdes contraintes liées notamment à l'organisation du travail - le travail de nuit et les horaires atypiques -, au bruit, aux risques chimiques. A cela s'ajoutent le stress et la pression que les employeurs leur imposent en exigeant d'eux toujours plus de travail et d'efficacité et en leur faisant miroiter un contrat à durée indéterminée.

Cette pratique de gestion du personnel précaire qui se développe massivement et entraîne des conséquences très néfastes nécessite une politique de prévention, mais aussi de soins accessibles aux salariés précaires. Tel est l'objet de notre amendement.

Il faut ajouter que les médecins du travail constatent que ces salariés se voient régulièrement exclus des visites médicales obligatoires. C'est très souvent le cas des visites d'aptitude pour les salariés intérimaires dont la durée de contrat est inférieure ou égale à vingt et un jours, les employeurs oeuvrant dans le sens d'une exclusion des visites qui, a-t-on pu lire, leur font gaspiller environ 60 euros par salarié recruté.

Les salariés sous contrat intérimaire sont ainsi proportionnellement plus souvent victimes d'accidents du travail que les salariés plus stables. Or, dans certains cas, il est évident qu'une visite médicale préalable aurait pu les dispenser des travaux les plus risqués.

Visiblement, les employeurs des secteurs du bâtiment, de la métallurgie ou de la grande distribution, qui recourent souvent aux services des salariés précaires, n'ont que faire de cet argument.

Monsieur le ministre, vous connaissez bien l'étude réalisée par Mme Hamon-Cholet pour la direction de l'animation, des études et des statistiques, la DARES, commentant les résultats de l'enquête portant sur les conditions de travail depuis 1998. L'exposition aux risques des intérimaires et apprentis y apparaît nettement puisqu'ils sont victimes d'accidents du travail plus souvent que la moyenne des salariés, les salariés sous contrat à durée déterminée l'étant légèrement moins.

Vous comprendrez dès lors, mes chers collègues, qu'une mesure spécifique doit être incluse dans le plan régional de prévention, pour prévenir les risques auxquels sont exposés les travailleurs précaires, ainsi que la nécessité de leur proposer un accès facilité aux soins. Sinon, ce serait nier le problème particulier qui existe en ce domaine.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Je retire l'amendement n° 200, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 200 est retiré.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 288.

M. Guy Fischer. Pour être logiques avec nous-mêmes et par voie de conséquence, nous ne pouvons pas être d'accord avec l'amendement de la commission. Sous prétexte de favoriser la liberté d'élaboration des plans régionaux, on supprime le programme de prévention des risques liés à l'environnement et au travail et du programme de santé scolaire et d'éducation à la santé, qui sont très importants à nos yeux.

J'en viens à l'argument qu'a évoqué M. Paul Blanc en réaction à mon intervention tout à l'heure. On constate en effet une explosion du nombre des arrêts de travail, mais il faut savoir pourquoi et déterminer quels sont les principaux responsables.

Je tiens tout d'abord à poser un préalable : il ne faut pas stigmatiser les travailleurs, ceux qui sont confrontés à des difficultés, à la souffrance. Le chômage provoque bien souvent des situations difficiles, des dépressions. Il faut certes lutter contre les excès, mais il faut aussi voir la réalité qui est tout autre, monsieur Blanc.

Il est possible d'identifier les raisons de l'explosion du nombre des arrêts de travail, et la CNAM devrait les rendre publiques.

Le Gouvernement, par la voie du ministère du travail, a réduit drastiquement les possibilités de départ en retraite anticipée pour permettre l'allongement de la durée du travail et reculer l'âge de départ. Il est en contradiction avec sa démarche précédente puisque, jusqu'à présent, il a aidé les grandes entreprises à favoriser les plans de départ anticipé, les préretraites. Aujourd'hui, un article paru dans la presse nationale fait état du souhait du ministre du travail d'encourager les grands groupes à garder leurs personnels les plus âgés.

Dès lors, discutons sérieusement mais, surtout, ne stigmatisons pas les travailleurs qui, la plupart du temps, sont en arrêt de travail pour des raisons valables.

M. Paul Blanc. Nous ne les stigmatisons pas !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 288.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 64.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 154 rectifié, présenté par MM.Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Dans le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, après le mot : "région" insérer les mots : "et par le département". »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 277, présenté par MM. Ralite et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour chacun des programmes et actions mis en oeuvre, et pour la globalité du plan régional, le représentant de l'Etat précise l'impact attendu en terme de réduction des inégalités de santé. Le schéma d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-1 précise la contribution de cette organisation sanitaire à la réduction des inégalités.

« L'évaluation du plan régional de santé publique ainsi que des programmes définis par la région mesure l'impact des différentes actions en la matière. »

La parole est à M. Jack Ralite.

M. Jack Ralite. Le plan régional de santé publique aborde la question des inégalités sociales en matière de santé à travers la mise en place d'un programme pour l'accès à la prévention et aux soins des plus démunis, les actuels PRAPS, ou programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins.

Cette approche, indispensable, est cependant incomplète et insuffisante. Les travaux récents dans le domaine de la recherche épidémiologique et en matière de santé publique montrent en effet que les inégalités de santé, notamment les inégalités sociales, dépassent largement le champ de ce que l'on appelle l'exclusion, et même la question des plus démunis. Il s'agit d'une structuration sociale profonde de notre société.

Par ailleurs, la question des inégalités doit être posée dans chacun des programmes et non confinée à un programme spécifique : chacun sait en effet que, de façon spontanée, les programmes de prévention profitent d'abord aux populations les plus réceptives et qu'un effet pervers peut en être une aggravation paradoxale des inégalités.

Il y a donc lieu de compléter les PRAPS, ou ce qui leur succède, par une démarche volontariste et explicite, transversale à l'ensemble des programmes, permettant de rendre incontournable l'évaluation de la contribution de l'ensemble des programmes de santé à la réduction des inégalités.

Il y a également lieu de relier cet enjeu de réduction des inégalités au mode d'élaboration du SROS, le schéma régional d'organisation sanitaire, de façon plus précise que ne le fait la rédaction actuelle du projet de loi.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Le projet de loi prévoit que le représentant de l'Etat dans la région doit tenir compte de l'ensemble des objectifs nationaux, dont la lutte contre les inégalités, qui est un élément parmi d'autres. En outre, s'il élabore des études d'impact, ce que la loi ne prévoit pas, celles-ci doivent être globales et ne peuvent pas porter sur des sujets particuliers.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis défavorable de la commission.

En effet, le présent projet de loi relatif à la politique de santé publique est arc-bouté sur cent objectifs qui permettront de juger de l'efficacité des mesures prises.

M. François Autain. Ce n'est pas simple !

M. Jean-François Mattei, ministre. Il est tout à fait possible que la région se fixe ses propres objectifs, mais je ne vois pas pourquoi ce serait précisé dans la loi, qui n'a pas à comporter des précisions méthodologiques. Les objectifs sont définis dans le cadre de la LOLF, la loi organique relative aux lois de finances, et les indicateurs tendront à mesurer l'impact des actions.

C'est la première fois qu'une loi de santé publique est mise sous tension. Or, aujourd'hui, on assiste de nouveau à la course au mieux ! Il nous est objecté qu'il faudrait aussi y inclure des études d'impact, y compris pour le plan régional !

Commençons donc par donner la preuve que nous sommes capables de respecter les objectifs tels que nous les avons définis et laissons aux conférences régionales et aux groupements régionaux de santé publique le soin de définir leurs repères pour apprécier la qualité de leur travail tout au long de leur action.

M. le président. La parole est à M. Jack Ralite, pour explication de vote.

M. Jack Ralite. Tout à l'heure, on pouvait sentir une certaine tension lorsque j'ai parlé de gros mots.

Avant le 21 avril, il était devenu impossible de prononcer le mot « ouvrier » dans notre pays.

A ce propos, je me souviens d'un débat social avec le grand écrivain allemand Günter Grass, au cours duquel j'ai évoqué un professeur d'université qui avait demandé à ses étudiants de haut niveau, destinés à des carrières de direction dans le privé et le public, combien il y avait d'ouvriers en France.

Les étudiants avaient tout d'abord répondu : trois cent mille. Le professeur leur ayant demandé d'être un peu sérieux dans leur estimation, ils avaient alors dit : quatre cent mille et, enfin, neuf cent mille. Le professeur leur a finalement annoncé le chiffre de six millions ! C'est dire combien, chez ces jeunes gens et jeunes femmes qui se préparent à des fonctions élevées, y compris dans la santé publique, le mot « ouvrier » est oublié !

Or rien n'est plus terrible dans une société que quand une catégorie est oubliée.

Comme Pierre Mauroy l'a d'ailleurs rappelé un jour lors d'un débat, le terme « ouvrier » n'est tout de même pas un gros mot !

Ainsi, dans le dictionnaire, une nouvelle notion est en train d'apparaître, celle des gros mots contemporains, comme « ouvrier » ou « logement social ».

Lorsqu'il a reçu le Haut Comité pour le logement des personnes défavorisées, dont je suis membre, le Président de la République s'est montré très sensible à nos préoccupations. Pour autant, je ne vois rien de positif qui soit fait en direction du logement social.

Autres gros mots : l'inégalité sociale. Elle existe. Le présent débat le prouve. Tout à l'heure, ce sera le tour du mot « psychanalyste ».

On le voit, certains termes deviennent des gros mots. C'est ce qui explique la passion qui m'anime en défendant ces amendements, comme d'autres collègues qui se sont exprimés avant moi.

Mon vécu d'Aubervilliers m'a montré qu'il y a quantité de problèmes qui sont oubliés, alors qu'ils existent et frappent des hommes et des femmes. Il faut donc les régler. Si les mots sont recusés ou tus, les hommes et les femmes concernés existent bel et bien. C'est pourquoi je mets tant d'insistance dans mon intervention.

On dit souvent que la science découvre, que l'industrie applique et que l'homme s'adapte. Je réponds : non, dans le domaine de la santé, l'homme ne s'adapte pas ; il se défend.

M. François Autain. C'est vrai !

M. Jack Ralite. Faire une loi de santé publique, c'est bien, mais il faut lui donner sa plus grande amplitude. Sur les cent objectifs fixés, certains sont cardinaux, notamment ceux relatifs aux inégalités sociales. Nommons-les plus fortement. C'est la seule question sur laquelle je veux encore fortement et inlassablement insister.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 277.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique.

(Ce texte est adopté.)

ARTICLE L. 1411-12 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

M. le président. L'amendement n° 151 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« I. - A la fin du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-12 du code de la santé publique, supprimer les mots : "de l'Etat".

« II. - Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-12 du code de la santé publique, après les mots : "plan régional de santé publique", supprimer les mots : "de l'Etat". »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Le texte proposé pour l'article L. 1411-12 du code de la santé publique réaffirme à plusieurs reprises le rôle de l'Etat en confiant à son représentant dans la région la responsabilité de définir le plan régional de santé publique. Or les programmes et les objectifs de santé publique qui sont évoqués dans cette enceinte depuis deux jours sont, bien entendu, le fait de l'Etat.

Cet amendement vise à simplifier le texte de cet article du code de la santé publique en supprimant l'expresison « de l'Etat » à la fin du premier alinéa.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Il s'agit d'un problème de sémantique. La commission émet un avis de sagesse sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est favorable à cet amendement.

M. le président. Compte tenu de l'avis favorable émis par le Gouvernement, la commission maintient-elle son avis de sagesse ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission émet un avis favorable, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 151 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 65, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-12 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée : "Cette évaluation fait l'objet d'un rapport spécifique qui est transmis à la conférence nationale de santé." »

Le sous-amendement n° 157 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Dans le texte proposé par l'amendement n° 65 pour l'article L. 1411-12 du code de la santé publique, après les mots : "rapport spécifique", insérer les mots : "tous les cinq ans". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 65.

M. Francis Giraud, rapporteur. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé prévoyait l'élaboration d'un rapport spécifique sur l'application et le respect des droits des personnes malades et des usagers du système de santé par le conseil régional de santé.

Cet amendement vise à rétablir cette disposition, à la suite de la demande exprimée par les associations réunies au sein du collectif des associations d'usagers. L'élaboration d'un rapport à l'échelon régional facilitera le dialogue entre les parties concernées et permettra l'élaboration d'une synthèse à l'échelon national par la conférence nationale de santé, disposition que le Sénat a acceptée à l'article 1er du présent projet de loi.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter le sous-amendement n° 157 rectifié.

M. Gilbert Barbier. Nous sommes tout à fait favorables à l'élaboration de ce rapport. Toutefois, sa périodicité n'est pas précisée. Un délai de cinq ans, qui a été fixé pour déterminer la politique engagée, me semble raisonnable, car il n'est pas nécessaire de multiplier les rapports.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Ce sous-amendement vise à fixer à cinq ans la périodicité de la publication du rapport de la conférence régionale de santé. Mais, cette disposition est en contradiction avec la collecte des rapports régionaux qui permettent, eux, d'établir le rapport annuel de la conférence prévue à l'article 1er.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 65, présenté par la commission et s'en remet à la sagesse du Sénat s'agissant du sous-amendement n° 157 rectifié.

Par ailleurs, j'attire l'attention de la Haute Assemblée sur le fait que, à la demande de M. Autain, nous avons opté pour la dénomination « conférence régionale de santé ».

Il nous faudra donc être attentif, au fur et à mesure que nous avancerons dans l'examen du texte, pour qu'il soit fait toujours mention de la « conférence régionale de santé », et non pas de la « conférence régionale de santé publique ».

Ainsi, l'article L. 1411-12 du code de la santé publique serait ainsi rédigé : « Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une conférence régionale ou territoriale de santé a pour mission de contribuer à la définition et à l'évaluation des objectifs régionaux de santé publique de l'Etat. »

M. le président. Ce sera l'objet d'un travail de toilettage.

Le sous-amendement n° 157 rectifié est-il maintenu, monsieur Barbier ?

M. Gilbert Barbier. S'il faut tous les ans, dans chaque région, faire un rapport sur l'état de la politique de santé publique, les documents seront répétitifs. En effet, ce n'est pas en douze mois que l'on peut juger, par exemple, des effets d'une politique de lutte contre le cancer ou contre d'autres fléaux.

La transmission des données est certes un travail relativement réduit, mais l'élaboration d'un rapport suppose d'analyser à tout moment ce qui a été fait. Combien de fonctionnaires ou de personnels administratifs seront-ils mobilisés dans chaque région pour rédiger un tel rapport ?

Or ce rapport n'aura qu'une valeur estimative et philosophique dont il ne sera pas tenu compte, puisque la politique est fixée pour cinq ans. Par conséquent, devoir rendre un rapport tous les ans me semble d'une lourdeur excessive.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Je tiens à dire à notre collègue Gilbert Barbier qu'il a raison : il est difficile d'établir annuellement des rapports sur des problèmes qui ne peuvent manifestement pas être évalués dans un laps de temps aussi court.

Peut-être pourrions-nous profiter de la navette parlementaire pour trouver une solution tendant à harmoniser la périodicité des rapports, aussi bien au niveau national qu'au niveau régional ?

En attendant, nous sommes au regret de ne pouvoir émettre un avis favorable sur le sous-amendement n° 157 rectifié et nous demandons à M. Barbier de bien vouloir le retirer.

M. le président. Après cette précision, le sous-amendement n° 157 rectifié est-il maintenu, monsieur Barbier ?

M. Gilbert Barbier. Je fais confiance à M. le rapporteur et je vais le retirer, considérant que ce problème sera examiné.

Je le rappelle, dans notre pays, nombre de rapports sont élaborés et ne sont pas lus, surtout en la matière. Il me paraît particulièrement difficile de dresser un bilan sur toutes les politiques tous les douze mois. Si chaque région doit le faire, ce sera un travail considérable et qui ne servira à rien.

On a beaucoup parlé des cinq grands thèmes et des cent objectifs inscrits dans ce texte.

Je retire donc ce sous-amendement, en espérant que ce problème puisse être résolu ultérieurement.

M. le président. Le sous-amendement n° 157 rectifié est retiré.

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Pour faire suite à l'intervention de M. le ministre tout à l'heure, la commission demande que le travail de toilettage visant à supprimer l'adjectif « publique » dans l'expression « conférence régionale de santé » soit fait dans tout le texte.

M. le président. Nous prenons acte de votre demande, monsieur le rapporteur.

Je mets aux voix l'amendement n° 65.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 1411-12 du code de la santé publique.

(Ce texte est adopté.)

ARTICLE L. 1411-13 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 66, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique, après les mots : "conférence régionale de santé publique", supprimer les mots : ", dont la composition et les modalités de fonctionnement sont fixées par décret,". »

L'amendement n° 150 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Après les mots : "par décret", rédiger comme suit la fin de la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique : "élit son président en son sein." »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 66.

M. Francis Giraud, rapporteur. C'est un amendement technique, qui vise à tenir compte des décrets prévus pour la mise en oeuvre globale des dispositions de l'article 2.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 150 rectifié.

M. Gilbert Barbier. La rédaction de l'article L. 1 411-13 du code de la santé publique pose problème quant aux modalités d'élection du président de la conférence régionale de santé.

Est-il désigné par le représentant de l'Etat ? Ou alors, peut-on admettre que les membres faisant partie de ladite conférence désignent librement leur président ? Cette solution devrait être acceptable dans la mesure où l'on sait que la composition de cette conférence fait une place très large au représentant de l'Etat. Il a toutes les chances d'être élu, mais faut-il, de surcroît, dire que c'est obligatoirement le président représentant l'Etat qui est désigné ?

Nous souhaitons que le président de la conférence régionale de santé soit élu en son sein.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 150 rectifié ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis de sagesse.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 66 et il s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée pour l'amendement n° 150 rectifié.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 66.

M. Guy Fischer. Nous sommes favorables à l'amendement n° 66, mais ne conviendrait-il pas de compléter l'énumération des membres composant la conférence régionale de santé en spécifiant qui sont les personnalités qualifiées ?

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur Fischer, je n'en vois pas la nécessité, car cela relève du domaine réglementaire. Je le répète, on est vraiment en train de confondre le travail en séance publique et le travail de commission, le travail législatif et le travail réglementaire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 66.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 150 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 67, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique, après les mots : "organismes d'assurance maladie", ajouter les mots : "obligatoire et complémentaire". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement vise à associer les organismes d'assurance maladie complémentaire aux conférences régionales de santé pour les mêmes raisons évoquées à propos de la conférence nationale.

Pour mémoire, je vous le rappelle, la conférence régionale d'Ile-de-France a été un temps présidée par un représentant de la Mutualité française.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Dans le droit-fil d'un amendement de cette nature qui a été adopté tout à l'heure, le Gouvernement émet un avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 67.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 289, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique, remplacer les mots : "des malades et des usagers" par les mots : "des associations de malades et d'usagers". »

Cet amendement est devenu sans objet.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 193, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après les mots : "système de santé", rédiger ainsi la fin de la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique : "des professionnels du champ sanitaire et social, des institutions et établissements sanitaires et sociaux, de l'observatoire régional de la santé, des représentants du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale, des représentants des comités régionaux d'éducation pour la santé ainsi que des personnalités qualifiées." »

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 68 est présenté par M. Giraud, au nom de la commission.

L'amendement n° 287 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique, supprimer les mots : ", du conseil régional de l'ordre des médecins". »

L'amendement n° 69, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique, après les mots : "de l'observatoire régional de la santé", insérer les mots : ", de l'observatoire de santé au travail". »

La parole est à M. Claude Domeizel, pour présenter l'amendement n° 193.

M. Claude Domeizel. Cet amendement a pour objet de compléter la composition des conférences régionales de santé sur le modèle des comités régionaux de santé tels qu'ils existent dans la loi relative aux droits des malades et il tend également à y inclure les comités régionaux d'éducation pour la santé.

A l'Assemblée nationale, un sous-amendement tendant à ajouter à cette liste des représentants « du conseil régional de l'ordre des médecins » a d'ailleurs été adopté. Or il faut associer tous les acteurs sans se limiter aux médecins. Soit on en reste à une formulation très générale, soit on énumère tous les acteurs de la santé.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 68.

M. Francis Giraud, rapporteur. L'article 2 du projet de loi pose le principe essentiel d'une composition équilibrée de la conférence régionale de santé qui fait leur juste place aux acteurs essentiels que sont les représentants des professionnels de santé.

Les représentants du conseil régional de l'ordre des médecins pouvant y participer à ce titre, il paraît redondant de maintenir leur mention explicite dans l'énumération des membres composant la conférence régionale de santé. Vu le nombre important des ordres professionnels, il semble préférable de ne pas mentionner explicitement leurs représentants.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 287.

M. Guy Fischer. Pour une fois, nous présentons un amendement identique à celui de la commission ! Cela mérite d'être souligné, monsieur le président ! (Sourires.)

S'agissant de l'article 2 du projet de loi tendant à préciser le rôle des acteurs régionaux en matière de définition et de mise en oeuvre de la politique nationale de santé publique, comme de son article 5 visant à créer un groupement régional ou territorial de santé publique, le texte initial du Gouvernement a été notablement modifié par nos collègues députés.

Une autre refonte du paysage institutionnel de la santé publique nous est désormais proposée.

Pour clarifier les rôles de chaque instance régionale, un peu brouillés, il est vrai, par la similitude dans la composition des structures qui sont chargées d'aider à l'élaboration des plans régionaux et de celles qui sont chargées de leur mise en oeuvre concrète, le comité régional de santé publique a été supprimé.

En conséquence, les conférences régionales de santé publique, lieu de concertation et d'échanges, se verront réactivées.

Tout le monde semblait alors d'accord dans la mesure où il s'agissait d'associer, de manière optimale et non pas seulement ponctuelle, l'ensemble des intervenants, dont les usagers, à l'analyse de besoins et à la définition d'actions, afin de mieux définir les contours de la nécessaire concertation, et ce pour que chacun devienne acteur de sa santé.

En revanche, au sein du Palais-Bourbon, une discussion assez longue a été engagée pour savoir s'il fallait ou non préciser dans la loi la composition de cette conférence régionale de santé - M. le ministre a botté en touche sur ce point et m'a renvoyé dans les cordes ! (Sourires.) - ou s'il fallait la prévoir dans le décret, tout en fixant quand même - c'est le coeur du problème - quelques représentations possibles.

Bien que préférant voir figurer dans la loi une composition qui soit la plus complète et la plus pluraliste possible de toutes les structures, de tous les organismes, mais, surtout, de toutes les personnes amenées à l'échelon régional à intervenir dans le domaine de la santé publique, nous aurions pu accepter une rédaction mixte, à savoir, en l'occurrence, un renvoi au décret et simultanément la désignation de certains membres dans la loi.

Il nous est au contraire impossible de valider le fait que le conseil régional de l'ordre des médecins apparaisse en tant que tel, sauf à accepter, ce qui est trop souvent le cas, que l'on donne aux médecins plus de poids parmi les représentants des professions de santé. On sait d'ailleurs tout le poids qu'ils ont dans notre assemblée ou au sein de la commission des affaires sociales !

Tel est le sens du présent amendement qui est identique, je le répète, à celui de la commission.

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 69.

M. Francis Giraud, rapporteur. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 69 est retiré.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission demande le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

En effet, l'article L. 1411-13 du code de la santé publique vise déjà à indiquer que la conférence régionale de santé sera composée de personnalités qualifiées.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 68 de la commission et, de ce fait, puisqu'il ne veut pas entrer trop avant dans la composition des conférences régionales de santé, il est défavorable à l'amendement n° 193, présenté par M. Domeizel.

Il nous semble que l'amendement n° 287, présenté par M. Fischer, est satisfait par l'amendement n° 68 de la commission.

M. Guy Fischer. Vous y êtes donc favorable !

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur Fischer, tout à l'heure, vous avez cru, selon votre expression, que je vous renvoyais dans les cordes. J'ai ajouté qu'il serait difficile de vous mettre sur la touche. (Sourires.)

Vous avez rappelé que ce sujet avait donné lieu à un long débat à l'Assemblée nationale et que des points de vue différents s'étaient exprimés.

En ce qui me concerne, je préfère qu'une large concertation ait lieu avant de définir, par voie réglementaire, la composition de la conférence régionale de santé.

M. le président. Monsieur Domeizel, l'amendement n° 193 est-il maintenu ?

M. Claude Domeizel. S'agissant de la composition de la conférence régionale de santé, les portes sont largement ouvertes, puisque le mot « notamment » figure une nouvelle fois dans le texte. Celui qui sera chargé de sa composition sera donc libre de son choix.

Notre amendement se fondait sur la présence de professionnels du conseil régional de l'ordre des médecins. Si j'étais certain que les amendements identiques n°s 68 et 287 étaient adoptés, je retirerais l'amendement n° 193. N'est-il pas possible de le faire appeler par priorité ?

M. le président. Oui, mais si les amendements identiques n°s 68 et 287 sont votés, votre amendement n° 193 n'aura plus d'objet.

Quel est l'avis de la commission sur cette demande de priorité ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. La priorité est ordonnée.

Je mets aux voix les amendements identiques n°s 68 et 287.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 193 n'a plus d'objet.

L'amendement n° 194, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée : "Le président de la conférence régionale de santé publique est nommé en son sein". »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement a pour objet de préciser que le président ou la présidente de la conférence régionale de santé est nommé en son sein, ce qui nous paraît nécessaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission s'étant prononcée en faveur de l'élection du président de la conférence régionale de santé, cet amendement n'a plus d'objet.

M. le président. L'amendement n° 194 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 1411-13 du code de la santé publique.

(Ce texte est adopté.)

ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS L'ARTICLE L. 1411-13

DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

M. le président. L'amendement n° 70, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« A. - Compléter le texte proposé par le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-13-1. - Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application des articles L. 1411-10 à L. 1411-13. »

« B. - En conséquence, dans le premier alinéa du I de cet article, remplacer les mots : "quatre articles L. 1411-10 à L. 1411-13" par les mots : "cinq articles L. 1411-10 à L. 1411-13-1". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Il s'agit d'un amendement technique.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 70.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le code de la santé publique, après l'article L. 1411-13.

L'amendement n° 71, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Au III de cet article, après les mots : "et en cours à cette date", insérer les mots : "ainsi que les schémas régionaux d'éducation pour la santé". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement a pour objet de donner une base législative aux schémas régionaux d'éducation pour la santé élaborés par les directions régionales des affaires sociales. Ces schémas existent et entrent cette année dans leur phase de mise en oeuvre pour la période 2003-2007. Ils sont appelés à concourir fortement à la politique régionale de santé publique.

On peut ainsi envisager que ces schémas bénéficient du soutien financier et de l'appui technique des partenaires de l'Etat au niveau régional, au premier rang desquels figure l'assurance maladie, par l'intermédiaire des crédits du fonds national de prévention, d'éducation et d'information en santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 71.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 12, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... L'article L. 1424-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1424-1. - Dans le cadre des compétences qui lui sont reconnues par l'article L. 4221-1 du code général des collectivités territoriales, le conseil régional peut définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé. Il élabore et met en oeuvre les actions régionales correspondantes. Il informe le représentant de l'Etat dans la région sur le contenu de ces actions et les moyens qu'il y consacre. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Il s'agit de donner au conseil régional la possibilité de définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé. C'est une avancée. Certains ont parlé de confusion. Il n'y a confusion que pour ceux qui n'ont probablement pas admis que ce terme « régionalisation » pouvait recouvrir à la fois la déconcentration et la décentralisation. Donner au conseil régional la possibilité de définir des objectifs spécifiques à la région en matière de santé relève de la décentralisation. Bien entendu, cela ne va pas contrecarrer les dispositions que nous avons adoptées au préalable.

Je réponds ainsi à l'intervention de M. Autain sur l'article 2, selon lequel il était contradictoire de viser, d'un côté, le conseil régional et, de l'autre, le groupement régional.

Monsieur Autain, le programme national sera décliné régionalement par le groupement régional de santé publique, et le conseil régional pourra définir les objectifs propres à la région. Les deux actions se conjugueront pour répondre plus spécifiquement aux besoins de la région.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, contre l'amendement.

M. Guy Fischer. Lors du débat relatif aux responsabilités locales, notamment dans le volet santé, a été prévue la participation du conseil régional, avec voie consultative, à la commission exécutive de l'ARH. Des possibilités d'investissement ont été prévues. Le présent amendement est la concrétisation de ce dispositif.

Pensant que cela ne contribuerait pas à l'égalité des territoires et que ce débat méritait d'être véritablement approfondi, nous avions alors développé toute une série d'arguments. Je ne les reprendrai pas, mais notre groupe votera contre cet amendement.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Monsieur le ministre, cet amendement est important en ce sens qu'il permet de situer la différence qui peut exister entre les décentralisateurs et les tenants de la régionalisation.

En ce qui me concerne, je suis tout à fait favorable à l'implication des élus locaux dans la politique de santé. Je pense même qu'il faut tout mettre en oeuvre pour la favoriser. Mais je suis totalement opposé à ce que ces élus locaux remplissent une fonction de gestionnaire. En toute hypothèse, ils doivent avoir un rôle consultatif. On peut d'ailleurs considérer qu'aujourd'hui les élus locaux ne sont pas suffisamment consultés sur les problèmes de santé et qu'il conviendrait d'y remédier. Or je constate que votre projet de loi ne va pas assez loin sur ce point, monsieur le ministre.

Toutefois, sans faire preuve de beaucoup d'originalité, car les conclusions du rapport Ruellan sur les relations entre l'Etat et l'assurance maladie étaient à peu près les mêmes, nous rejetons toute idée de régionalisation de la politique de santé et de l'assurance maladie. Le risque est trop grand, en effet, de voir apparaître vingt-six politiques de santé différentes et, à terme, disparaître l'assurance maladie. Qui plus est, ce serait une remise en cause de la solidarité nationale et le renoncement à une définition nationale des prestations et des contributions. Sur ce plan, le présent amendement est très ambigu. C'est pourquoi nous voterons contre.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur Autain, je crois que vous avez sciemment confondu, dans votre intervention, la santé publique et le soin, en comparant le rôle des collectivités territoriales à celui de l'assurance maladie.

Je me suis évertué, mais sans doute pas assez clairement, à dire qu'il n'y aurait pas, dans ce pays, vingt-six politiques différentes de santé. Il n'est pas question, à ce moment du débat, de s'orienter vers une décentralisation de l'assurance maladie et des soins. Je ne sais même pas si cette hypothèse sera discutée un jour ou l'autre.

En revanche, je puis vous dire, pour avoir été conseiller régional de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, que nous étions très contents, en tant qu'élus régionaux d'une région particulièrement touchée par le sida et par la toxicomanie, de développer une politique de santé publique. Nous n'avions pas le sentiment d'être des gestionnaires et de nous occuper de ce qui ne nous concernait pas.

D'ailleurs, le point de vue que vous exposez me semble très minoritaire, car les élus du Nord - Pas-de-Calais m'ont eux-mêmes fait part de leur volonté de développer une politique régionale spécifique, compte tenu de la présence de certaines pathologies.

D'une façon générale, les conseils généraux souhaitent s'impliquer, pour autant qu'ils n'y soient pas contraints. C'est très exactement ce que prévoit le projet de loi : le conseil régional n'est pas obligé de développer une politique de santé publique, mais il en a la possibilité s'il estime nécessaire de compléter le programme national en mettant l'accent sur la lutte contre telle ou telle pathologie préoccupante sur le territoire régional.

Vous devriez donc, me semble-t-il, pouvoir accepter ces dispositions, étant entendu qu'il n'est évidemment pas question de placer l'assurance maladie sous la tutelle du conseil régional. Ce serait absurde !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 12.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 2, modifié.

(L'article 2 est adopté.)

Article 3

I. - Dans les articles L. 1311-1, L. 1331-25, L. 1331-27, L. 1331-28, L. 1332-4, L. 2311-5, L. 3111-3, L. 3112-1, L. 3113-1, L. 3114-1, L. 3114-3, L. 3114-6, L. 3322-11, L. 3811-6, L. 3812-3, L. 3812-7, L. 5132-4, L. 5131-1 et L. 5231-2 du code de la santé publique, 104-2 du code minier et 2, 6 et 7 de la loi du 2 juillet 1935 tendant à l'organisation et à l'assainissement des marchés du lait et des produits résineux, les mots : « Conseil supérieur d'hygiène publique de France » sont remplacés par les mots : « Haut Conseil de la santé publique ».

II. - Dans le quatrième alinéa de l'article L. 1112-3 du code de la santé publique, les mots : « et au conseil régional de santé » sont remplacés par les mots : « et au Comité national de santé publique ».

III. - Au quatrième alinéa de l'article L. 1417-6 du même code, les mots : « Haut conseil de la santé » sont remplacés par les mots : « Haut Conseil de la santé publique ».

IV. - A l'article L. 6112-6 du même code, les mots : « à l'article L. 1411-5 » sont remplacés par les mots : « à l'article L. 1411-11 ».

V. - L'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, prise en application des articles 2, 6, 20, 21 et 34 de la loi n° 2003-591 du 2 juillet 2003 habilitant le Gouvernement à simplifier le droit, est ratifiée sous réserve de la modification suivante :

Le V de l'article 3 est ainsi rédigé :

« V. - Au premier alinéa de l'article L. 6162-3, à l'article L. 6162-5, au premier alinéa de l'article L. 6162-6 et au troisième alinéa de l'article L. 6162-9 du même code, les mots : « ministre chargé de la santé » sont remplacés par les mots : « directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation ».

VI. - A l'article L. 6114-3 du code de la santé publique, les mots : « des orientations adoptées par le conseil régional de santé prévu à l'article L. 1411-3 » sont remplacés par les mots : « du plan régional de santé publique ».

VII. - Au troisième alinéa de l'article L. 6115-4 du même code, les mots : « , après avis de la section compétente du conseil régional de santé » sont supprimés.

VIII. - A l'article L. 6115-9 du même code, les mots : « au conseil régional de santé mentionné à l'article L. 1411-3 » et les mots : « aux priorités de santé publique établies par ledit conseil » sont remplacés respectivement par les mots : « à la conférence régionale de santé publique » et les mots : « aux objectifs du plan régional de santé publique et aux objectifs particuliers définis par le conseil régional ».

IX. - L'avant-dernier alinéa du II de l'article L. 312-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

« Le comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale et le comité régional de l'organisation sanitaire peuvent siéger en formation conjointe lorsque l'ordre du jour rend souhaitable un avis commun de ces deux instances et selon des modalités fixées par voie réglementaire. »

X. - Au 7° du II de l'article L. 312-3, à l'avant-dernier alinéa et au dernier alinéa de l'article L. 312-5 du même code, les mots : « conseil régional de santé » et « conseils régionaux de santé » sont remplacés respectivement par les mots : « comité régional de l'organisation sanitaire » et « comités régionaux de l'organisation sanitaire ».

XI. - Au IV de l'article L. 313-12 du même code, les mots : « conseil régional de santé » sont remplacés par les mots : « comité régional de l'organisation sanitaire ».

XII. - Les articles L. 1411-3-1, L. 1411-3-2 et L. 1411-3-3 du code de la santé publique sont abrogés.

M. le président. L'amendement n° 72, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« A. - Au I de cet article, supprimer les références : "L. 1311-1 et L. 3114-3".

« B. - Dans la première phrase du I de cet article, supprimer les mots : "et L. 5231-2".

« C. - Au I de cet article, remplacer la référence : "L. 5131-1" par les mots : "et L. 5231-1"

« D. - Compléter le I de cet article par une phrase ainsi rédigée : « Dans les articles L. 3114-3 et L. 5231-2 du code de la santé publique", les mots : "Conseil supérieur d'hygiène publique" sont remplacés par les mots : "Haut Conseil de la santé publique". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Il s'agit d'un amendement technique qui permet de préciser certaines substitutions rédactionnelles rendues nécessaires par la fusion du Haut Conseil de la santé publique et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.

La commission souhaite que le Gouvernement mette à profit la navette pour étudier les modalités de mise en oeuvre de ces dispositions, car certaines des compétences auparavant assurées par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France ne devraient pas avoir vocation à être reprises par le Haut Conseil de la santé publique.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 72.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 13, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le II de cet article :

« II. - A la fin du quatrième alinéa de l'article L. 1112-3 du code de la santé publique, les mots : "à l'Agence régionale de l'hospitalisation et au Conseil régional de santé" sont remplacés par les mots : "à la Conférence régionale de santé publique et à l'Agence régionale de l'hospitalisation qui est chargée d'élaborer une synthèse de l'ensemble de ces documents". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Il s'agit d'un amendement de simplification.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 13.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 3, modifié.

(L'article 3 est adopté.)

Article additionnel après l'article 3

M. le président. L'amendement n° 14, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le premier alinéa de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

« I. - Après la première phrase est insérée une phrase ainsi rédigée : "L'agrément est prononcé sur avis conforme d'une commission nationale qui comprend des représentants de l'Etat, dont un membre du Conseil d'Etat et un membre de la Cour de cassation en activité ou honoraire, des représentants de l'Assemblée nationale et du Sénat, et des personnalités qualifiées en raison de leur compétence ou de leur expérience dans le domaine associatif."

« II. - Dans la deuxième phrase, après les mots : "actions de formation et d'information qu'elle conduit", sont insérés les mots : "à la transparence de sa gestion".

« III. - A la dernière phrase, après les mots : "les conditions d'agrément et du retrait de l'agrément", sont insérés les mots : "ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission nationale". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un amendement important, qui s'inscrit dans la logique de la loi relative aux droits des malades.

Dans le cadre de la continuité de l'Etat et à l'issue d'une concertation qui a été conduite avec les associations de patients et d'usagers du système de santé, nous sommes parvenus à un protocole consensuel s'agissant de l'agrément des associations.

Le mécanisme est le suivant : « L'agrément est prononcé sur avis conforme d'une commission nationale qui comprend des représentants de l'Etat, dont un membre du Conseil d'Etat et un membre de la Cour de cassation en activité ou honoraire, des représentants de l'Assemblée nationale et du Sénat, et des personnalités qualifiées en raison de leur compétence ou de leur expérience dans le domaine associatif. » A peu de choses près, cette formulation a recueilli l'assentiment de chacun.

Tout le monde comprendra que, depuis dix-neuf mois, des difficultés soient apparues dans l'application de la disposition de la loi relative aux droits des malades sur l'agrément. Il était prévu que l'Etat devait donner un agrément. Or on compte quelque six mille associations. Il était donc très difficile pour l'Etat de prendre la responsabilité de donner ou non un agrément, car il n'avait pas toujours la capacité de mener les enquêtes nécessaires pour s'assurer de la finalité des associations.

Par ailleurs, nombre d'associations se réfèrent à l'usage du système de santé, à un objectif sanitaire. En outre, un certain nombre d'entre elles, sans être vraiment d'origine sectaire, se livrent néanmoins à des pratiques qui ne sont pas celles que nous pourrions juger souhaitables en matière de responsabilité d'ordre sanitaire.

Comme les associations souhaitaient malgré tout obtenir un agrément pour être reconnues, c'est le dispositif qui a été proposé dans le pré-rapport de M. Alain-Michel Ceretti, du comité interassociatif, qui semble avoir recueilli l'accord de la majorité de ces associations.

Je ne vous cache pas que le Gouvernement aurait souhaité que les associations de patients et d'usagers du système de santé s'organisent sur le modèle des associations familiales ou celui des associations d'enfants ou de personnes handicapées, ou même encore sur celui des associations à caractère social. Nous avons les URIOPS et l'UNIOPS ; nous avons les UDAF et l'UNAF ; nous avons les ADAPEI et l'UNAPEI. Ces unions rassemblent les associations, qui sont d'abord regroupées à l'échelon départemental, puis à l'échelon régional.

Cette organisation semblait trop compliquée et difficile à mettre en oeuvre par les associations qui, pour beaucoup d'entre elles, il faut bien le dire, n'ont pas d'implantation dans de très nombreux départements. Nous sommes donc convenus de ces modalités, qui me paraissent à tout le moins satisfaisantes.

Par conséquent, le Gouvernement vous propose de valider ces modalités d'agrément mettant en application la loi du 4 mars 2002.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. M. le ministre vient de faire à la fois les questions et les réponses. Mais il dispose d'un avantage sur nous : il connaît le prérapport de M. Ceretti.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est le ministre !

M. Guy Fischer. S'agissant de la représentation des usagers du système de santé, le Gouvernement semblait avoir renoncé à la mise en oeuvre d'une Union nationale des associations de santé regroupant, sur le modèle de l'UNAF, notamment, l'ensemble des associations ayant pour objet la représentation des malades.

Au dire des associations que nous avons auditionnées, la voie choisie, à savoir l'agrément, était, par défaut, la solution la plus pragmatique. Il n'en demeurait pas moins que la question des critères de l'agrément restait entière.

J'avais cru comprendre, monsieur le ministre, que vos services examinaient encore les moyens d'entourer la procédure d'agrément du maximum de garanties pour assurer l'exercice de la démocratie sanitaire. Je suis donc surpris par cet amendement qui, de toute évidence, apporte une réponse anticipée puisque le rapport Ceretti devait préciser certains points et suggérer des orientations.

L'important est toutefois la reconnaissance du statut d'association des malades qui permettra, dans le domaine de la recherche biomédicale notamment, de mettre un bémol à la toute-puissance de l'industrie pharmaceutique.

Nous ne voyons pas d'objection à nous engager sur la piste envisagée par le Gouvernement. Nous voterons donc cet amendement, mais nous resterons très vigilants.

C'est un premier pas, et bien entendu, il est important que l'un des objectifs de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé puisse se concrétiser.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 14.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 3.

Article 3 bis

L'article L. 1522-1 du code général des collectivités territoriales est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements de santé, les établissements sociaux ou médico-sociaux et les groupements de coopération sanitaire peuvent participer au capital de sociétés d'économie mixte locales ayant pour objet exclusif la conception, la réalisation, l'entretien et la maintenance ainsi que, le cas échéant, le financement d'équipements pour leurs besoins. »

M. le président. L'amendement n° 73, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission est disposée à accueillir favorablement le principe d'une société d'économie mixte, ou SEM, spécialisée dans les opérations sanitaires.

Elle considère toutefois que les dispositions de l'article 3 bis n'ont pas de raison de figurer dans un chapitre intitulé « Objectifs et plans régionaux de santé publique ».

C'est pourquoi elle vous propose la suppression de cet article, pour réintroduire ses dispositions à l'article 13 ter, qui contient des mesures de même nature.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 73.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 3 bis est supprimé.

Articles additionnels après l'article 3 bis

M. le président. L'amendement n° 233, présenté par Mme Luc, M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 3 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le chapitre V du titre Ier du livre 3 du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. 6315-1 bis. - L'association des professionnels de santé libéraux à des actions permettant d'améliorer la permanence des soins fait l'objet d'une rémunération dont le mode est déterminé selon les conditions prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

« En l'absence de convention nationale susvisée, par arrêté, le ministre de la santé, après consultation de la Caisse nationale de maladie des travailleurs salariés, des organisations syndicales représentatives des professionnels libéraux, fixe le montant de cette rémunération. »

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Cet amendement a pour objectif de pérenniser la rémunération des professionnels de santé libéraux qui participent, sur la base du volontariat, à des permanences de soins.

Ces permanences, pourtant indispensables, ont, pour la plupart, disparu, surtout dans les grandes villes, du fait de conditions d'exercice difficiles de la médecine, notamment pour des raisons de sécurité.

Il s'agit, grâce aux efforts de tous, de les reconstituer.

Le décret du 16 septembre 2003 sur la permanence des soins a consacré la notion de service public. Il est maintenant nécessaire de prévoir un financement pérenne pour les médecins d'astreinte, quelle que soit la forme de la garde, traditionnelle ou médicale.

Il était, jusqu'à présent prévu que ces gardes pouvaient faire l'objet d'une rémunération. Notre amendement vise à introduire une rédaction plus directive, selon laquelle elles feront l'objet d'une rémunération. La définition, actuellement provisoire, de cette rémunération fait craindre pour l'avenir de la permanence des soins : elle est fixée conventionnellement entre la Caisse nationale de l'assurance maladie, la CNAM, et les organisations syndicales représentatives des professionnels libéraux.

Notre amendement vise à prévoir une garantie : en l'absence de convention nationale, le ministre de la santé, après consultation de la CNAM et des organisations syndicales, fixe le montant de cette rémunération.

Il semble - je suis prudente - que des discussions se soient engagées entre votre ministrère et les représentants des médecins à ce sujet. Qu'en est-il exactement, monsieur le ministre ?

En effet, il est sûr qu'une aide, d'où qu'elle vienne, doit être apportée à ces permanences de soins si nous voulons qu'elles continuent leur activité.

Dans de nombreux départements, les médecins généralistes libéraux se sont organisés pour créer des structures de garde médicale de premiers secours situées dans un lieu sécurisé, à partir de vingt heures les jours ouvrés ainsi que les dimanches et jours fériés.

Ces structures bénéficient de l'aide des mairies, des conseils généraux et des conseils départementaux de l'ordre des médecins.

En ce qui concerne le Val-de-Marne, les services d'accueil médical initial, les SAMI, bénéficient d'une mise à disposition de locaux et de personnels d'accueil par les mairies. Le conseil général finance les services du 15 chargés de répartir les appels vers les structures les plus appropriées. Le 15 agit en tant que centre de régulation. Dès lors que ces appels relèvent de la médecine ambulatoire, le SAMU est chargé de les transmettre aux médecins libéraux.

A ce jour, quatre SAMI existent, depuis un peu plus d'un an et demi, dans les villes de Choisy-le-Roi, Vincennes, Vitry-sur-Seine et Ivry-sur-Seine : ils font partie du dispositif de permanence des soins expérimenté dans le département.

Cette initiative devrait donner prochainement le jour à de nouveaux SAMI, dans d'autres groupements de communes mais aussi dans d'autres départements, et je sais que des expériences semblables sont menées ailleurs, à Saint-Etienne par exemple.

Les événements auxquels nous avons récemment assisté en France, la canicule, dont il faut tirer tous les enseignements, ou encore l'épidémie de bronchiolite à l'occasion de laquelle les parents désemparés se sont précipités aux urgences alors que les services de garde étaient délaissés, nous incitent à mieux faire connaître, grâce à des actions de l'Etat, des départements et des communes, la permanence des soins.

Toutefois, mon propos n'est pas d'appuyer la mise en place de structures qui se substitueraient aux urgences, lesquelles répondent à des besoins très précis. Les deux structures ont leurs spécificités et sont l'une et l'autre essentielles dans le système de soins français. Elles doivent coexister et répondre à une attente précise des Françaises et des Français.

La mise en place des permanences des soins ne doit pas nous faire oublier les grandes difficultés que rencontrent les services des urgences, en particulier du fait du manque de personnels et de matériels, difficultés qu'il convient également de résoudre très rapidement, en augmentant le nombre de médecins en rehaussant significativement le numerus clausus des étudiants en médecine, mais également le nombre d'infirmières, dont il faut prolonger la formation.

En ce qui concerne la permanence des soins, l'action doit être menée sur deux niveaux : il faut mieux faire connaître son existence aux Français et mieux apporter une juste reconnaissance aux médecins qui effectuent les gardes, notamment par le biais d'une rémunération pérenne et effective qui seule permettra la poursuite de l'expérience.

Tel est le sens de notre amendement. Je vous demande, mes chers collègues, de l'adopter.

M. le président. Quel est donc l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission n'a pas pu analyser cet amendement, qui ne lui avait pas été communiqué. Elle s'en remet à l'avis de M. le ministre.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur le président, il s'agit d'un sujet important, sur lequel je souhaite m'exprimer assez longuement. Il conviendrait peut-être de reporter la discussion à la reprise de la séance.

Mme Hélène Luc. Vous avez raison !

M. le président. Mes chers collègues, nous allons donc interrompre maintenant nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures trente, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de M. Daniel Hoeffel.)

PRÉSIDENCE DE M. DANIEL HOEFFEL

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 233 tendant à insérer un article additionnel, après l'article 3 bis.

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je commencerai par remercier Mme Luc d'avoir déposé cet amendement n° 233, qui permet à la Haute Assemblée de discuter d'un problème extrêmement important : la permanence des soins.

La situation que j'ai trouvée voilà dix-huit mois n'était pas, vous le savez, brillante : les médecins généralistes étaient en grève depuis sept mois et ils avaient délaissé la permanence des soins.

Il faut bien reconnaître que celle-ci n'a pas donné toute satisfaction au cours des dernières années. D'une part, la pénurie des médecins et, d'autre part, l'augmentation de leur âge moyen, la féminisation, quelquefois l'insécurité et le désir d'une meilleure qualité de vie ont conduit les médecins généralistes, dans bien des cas, à tenter de s'écarter de la permanence des soins.

Cette situation ne peut pas être durablement acceptée, car les malades s'adresseront de plus en plus souvent directement aux urgences, contribuant ainsi à leur encombrement.

Mme Hélène Luc. Absolument !

M. Jean-François Mattei, ministre. J'ai demandé immédiatement à l'un de vos anciens collègues, le sénateur honoraire Charles Descours, chirurgien de son état, de procéder à une vaste concertation avec l'ensemble des personnes intéressées. Je ne vais pas les énumérer, mais tout le monde était représenté : le conseil de l'Ordre, la caisse d'assurance maladie, les urgentistes, le SAMU, SOS médecin, les usagers et, naturellement, les syndicats de médecins.

Il est apparu assez vite que les médecins n'étaient, bien entendu, pas opposés à remplir leur obligation de permanence de soins. Ils demandaient néanmoins que le code de déontologie soit modifié et que les règles soient mieux précisées.

Conformément aux recommandations de Charles Descours, nous avons publié à l'automne deux décrets, l'un pour rappeler que la permanence des soins était une obligation médicale, l'autre pour préciser les trois degrés successifs de son organisation : d'abord le volontariat, conformément à la demande des praticiens ; puis, en cas de manque sur le tableau de garde, le recours au conseil départemental de l'ordre des médecins et au CODAMUPS, le Comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires, pour tenter de remplir le tableau ; enfin, en dernier recours et si les manques sont cruciaux, la possible réquisition par le préfet.

Chacun a compris que ces décrets ouvraient la possibilité de s'organiser différemment et, peu à peu, trois solutions se sont dégagées : les astreintes, la corégulation des centres 15, les maisons médicales. Ce sont ces trois thèmes qui ont été discutés, avec la CNAM notamment, et qui ont fait l'objet de concertations. Où en sommes-nous ?

D'une part, les médecins nous avaient demandé de préciser les règles par une circulaire. La circulaire a été publiée. Elle fait apparaître qu'une grande flexibilité est nécessaire, qu'il faut agrandir les secteurs pour diminuer le nombre de médecins de garde tout en continuant naturellement, à répondre aux besoins de la population et en laissant, selon les endroits, la possibilité de recourir, soit aux maisons médicales, soit aux astreintes traditionnelles, soit à la corégulation.

Tout le monde est maintenant à peu près d'accord, et je crois que chacun commence à se mettre au travail. Cependant, sans attendre que les choses soient bouclées, un certain nombre de médecins avaient commencé à s'organiser, bénéficiant tantôt de financements des collectivités locales, tantôt d'un financement par l'assurance maladie via le fonds d'aide à la qualité des soins de ville, le fameux FAQSV. On a assisté ainsi à l'expérimentation des maisons médicales. Près de quarante fonctionnent ainsi d'ores et déjà, et elles fonctionnent bien.

La discussion entre les médecins et la caisse porte sur la question de savoir comment ces maisons continueront à être financées et comment de nouvelles maisons pourraient être incluses dans le programme. Naturellement, tout dépendra des résultats de l'évaluation de l'action des ces maisons médicales.

Pour ce qui est de l'indemnité d'astreinte, l'accord est à peu près acquis entre les syndicats et la CNAM sur une indemnité de base de 50 euros.

Reste une dernière difficulté, qui n'est pas mince, le financement de la corégulation. Les médecins veulent l'équivalent de trois consultations par heure. La caisse trouve cette demande un peu excessive.

En tout état de cause, il n'appartient pas au Gouvernement de se prononcer et, madame Luc, après vous avoir de nouveau remerciée de nous permettre d'aborder un sujet aussi important, je tiens à vous dire que, à cet égard, votre amendement m'inquiète quelque peu. Il prévoit en effet que, en l'absence de convention nationale, le ministre de la santé fixe le montant de cette rémunération.

D'abord, alors que nous abordons la réforme de l'assurance maladie, je ne voudrais pas donner le sentiment que l'Etat substitue par avance la loi au dialogue entre les partenaires sociaux et les professionnels.

Ensuite, ce que vous me demandez est déjà une réalité, puisque, en l'absence d'accord conventionnel, le règlement conventionnel minimal s'impose, et il est évidemment décidé et signé par le ministre, mais j'ai préféré, pour les spécialistes, m'entourer du consensus le plus large possible. Les conversations, les discussions, les concertations sont actuellement en cours entre les syndicats et la CNAM. Je ne voudrais pas donner le sentiment d'anticiper un éventuel échec, car je suis persuadé, en tout cas, j'ose espérer, qu'elles vont aboutir.

Je vous demanderai donc, madame Luc, de bien vouloir retirer cet amendement, dont éventuellement nous pourrons rediscuter lors de la deuxième lecture, quand la concertation sera plus avancée.

Ma réponse a été un peu plus longue que de coutume, mais j'avais pris la précaution de dire, avant la suspension de séance, que je tenais à vous répondre pleinement sur ce sujet, qui, chacun le comprend, est essentiel.

J'ajoute, mais on y reviendra un peu plus tard, que, pour lutter contre la pénurie de médecins généralistes dans certaines zones géographiques, nous n'avons pas perdu de temps. Nous avons publié le décret relatif aux zones sous-médicalisées et trois mécanismes d'incitation sont désormais en place, au niveau national, au niveau territorial et au niveau conventionnel. Cela permettra, j'en suis persuadé, d'inciter un certain nombre de jeunes médecins à s'installer dans les zones sous-médicalisées.

Ils ont naturellement intérêt, comme tout le monde, d'ailleurs, à ce que ce système fonctionne, car sinon cela aboutirait à la mise en place de systèmes plus encadrés, ce que personne ne souhaite dans notre médecine libérale et dans notre système conventionnel.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Je voudrais prolonger le dialogue avec M. le ministre.

Bien sûr, il ne sera pas surpris que je m'associe pleinement à mon amie Hélène Luc, abordant à travers cet amendement d'appel la question de la permanence des soins des médecins d'exercice libéral.

En posant les bases, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, de l'organisation de cette permanence des soins, qui relève de la responsabilité de l'Etat, et de la rémunération des médecins y participant par la CPAM, vous avez ouvert, monsieur le ministre, un chantier important, car il conditionne l'égal accès aux soins.

Localement, les élus en lien avec les professionnels de santé et paramédicaux ont réussi des « montages » pour garantir une médecine de nuit, une médecine de proximité, y compris les week-ends et les jours fériés. Je peux en témoigner personnellement, car j'ai participé à l'ouverture de la première maison médicale de garde pour la région Rhône-Alpes, à Vénissieux.

Il est maintenant de notre responsabilité d'assurer la pérennité des dispositifs mis en oeuvre dans le cadre d'actions expérimentales financées jusqu'en décembre 2004 par les fonds d'aide à la qualité des soins de ville.

Un groupe de travail, vous l'avez rappelé, présidé par M. Charles Descours, s'est penché, notamment, sur les modes de valorisation de ces gardes pour les médecins.

Je suis conscient que les modalités de rémunération, le niveau de rémunération, relèvent du champ conventionnel. La Caisse nationale d'assurance maladie, la CNAM, sur ce sujet, comme sur d'autres d'ailleurs, doit négocier avec les médecins. Il n'en demeure pas moins, étant entendu que les professionnels de santé libéraux se trouvent associés à une mission d'intérêt public, que le Gouvernement se doit de tout mettre en oeuvre pour qu'une convention puisse être signée. Cela dit, je mesure les obstacles dans le contexte actuel de réforme de l'assurance maladie.

Comment terminer, monsieur le ministre, dans la mesure où les sujets sont liés, sans vous interroger sur l'état d'avancement du plan quinquennal « urgences » que vous avez annoncé, à la suite de la crise sanitaire de cet été ? Qu'en est-il des 150 millions d'euros prévus dès 2004 ?

Comment allez-vous recruter les 10 000 professionnels compétents dans le contexte de pénurie en médecins et infirmières que nous connaissons ?

Allez-vous mettre en oeuvre - et à quelle échéance - des mesures pour valoriser les métiers des services d'urgence ? La reconnaissance de l'urgence comme spécialité médicale est-elle toujours à l'ordre du jour ?

Comment ne pas remarquer pour le déplorer - mais je ne veux pas polémiquer sur ce thème, puisque nous sommes là pour débattre - que, dans sa globalité, la politique sanitaire du Gouvernement ne soit pas de nature, bien au contraire, à lever la pression des services d'urgence des hôpitaux ?

Si, effectivement, vous êtes soucieux de désengorger les urgences - renoncez aux dispositions restrictives prises dans la loi de financement de la sécurité sociale ou dans la loi de finances, qui sont autant de barrières financières à l'accès aux soins, à la médecine de ville !

Je voulais prolonger le dialogue avant tout, monsieur le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je vais le prolonger encore !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je ne veux pas abuser de la patience des sénateurs, mais, comme je suis interrogé sur des sujets qui sont importants et que, de plus, je constate que nous nous acheminons vers un débat assez long, au moins, profitons-en !

M. Fischer me questionne sur le plan « urgences ». Je vais le lui détailler, avec les sommes et les échéances, et je le remercie de me permettre de le mettre en valeur.

Je rappelle que ce plan prévoit l'inscription de 489 millions d'euros sur cinq ans, dont 150 millions d'euros pour la seule année 2004. Je n'ai pas besoin de revenir sur les économies, sur le budget ou sur les dépenses prévues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, tout cela ayant été parfaitement programmé.

Ce plan « urgences » se décline en trois parties, selon une logique très cartésienne : avant les urgences, pendant les urgences et après les urgences.

Avant les urgences, il faut naturellement s'intéresser - telle était la préoccupation de Mme Luc - à la permanence des médecins généralistes. C'est la permanence des soins, dont nous venons de parler.

Les maisons médicales, qui font également partie de ce premier chapitre, sont de trois types : celles qui sont ouvertes vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sur le modèle de la maison médicale de Gap, celles qui sont ouvertes en ville et seulement aux heures correspondant à la fermeture des cabinets médicaux, par exemple de vingt heures à minuit, ou le samedi et le dimanche, et les autres, très originales - à mon avis, c'est un modèle d'avenir -, qui sont implantées à l'entrée de l'hôpital ou à proximité immédiate de celui-ci, comme les « services porte » d'autrefois. C'est là que les patients se présentent, sont examinés, soignés immédiatement pour les uns ou orientés pour les autres vers un service d'urgence situé quelques mètres plus loin.

Un autre point de ce chapitre « avant les urgences » est la coordination ville-hôpital.

On a déjà parlé de la régulation unique du centre 15. Je voudrais ajouter un élément important : la valorisation du métier de permanencier. Il faut accorder un véritable statut à ces personnes qui, au centre 15, assurent une permanence téléphonique et assument une vraie responsabilité. Il faut leur donner un statut, un métier et leur apporter une reconnaissance. Nous sommes en train de le faire.

Il faut également consolider les SAMU, les services d'aide médicale urgente, et les SMUR, les services mobiles d'urgence et de réanimation.

Enfin, dernier point de ce chapitre, il faut lutter contre la pénurie qui règne dans les zones sous-médicalisées.

Je n'insisterai pas sur cette première étape, mais sachez qu'elle représente 119 millions d'euros accordés sur cinq ans, dont 30 millions en 2004.

Sur la deuxième partie de ce plan, « pendant les urgences », je serai plus bref.

Il s'agit, d'une part, d'optimiser l'accueil des urgences, de les imposer comme une mission fondamentale de l'hôpital au travers d'un contrat d'établissement, et de connecter les urgences avec leur environnement, notamment avec la veille sanitaire, avec un système d'information complet.

Il s'agit, d'autre part, des investissements du plan « Hôpital 2007 ». A ce sujet, je vous confirme que sera créée une spécialité d'urgentiste à la rentrée prochaine. Ce dossier doit passer devant un certain nombre de commissions de l'enseignement supérieur, mais nous sommes sur la bonne voie, comme pour la gériatrie d'ailleurs. Ces deux engagements seront tenus.

Cette deuxième partie représente 124 millions d'euros sur cinq ans, dont 68 millions en 2004.

Enfin, la troisième partie, « après les urgences », a trait à la coopération entre les établissements, au développement des réseaux et, surtout, à l'accroissement des lits d'aval. Nous nous sommes engagés à en créer 15 000 en cinq ans.

Cette troisième partie, représente 246 millions d'euros, dont 52 millions en 2004. Tout est donc parfaitement prévu sur le plan budgétaire, monsieur Fischer.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission souhaite le retrait de cet amendement.

M. le président. L'amendement est-il maintenu, madame Luc ?

Mme Hélène Luc. Monsieur le ministre, nous faisons le même constat : cette situation ne peut pas durer et il faut trouver une solution. Certains patients, dont l'état ne justifie pas une consultation dans le service des urgences de l'hôpital doivent être dirigés vers les permanences médicales.

Comme vous le savez, le traitement des urgences se répartit entre les SAMU et les pompiers eux aussi saturés. En effet, lorsque les gens ne savent plus où aller, ils appellent les pompiers, qui viennent très rapidement.

Les médecins qui travaillent dans les permanences médicales ont été encouragés grâce à l'aide des élus. Je l'ai ressenti très nettement, ce que vous avez dit est vrai.

M. Jean-François Mattei, ministre. Ah !

Mme Hélène Luc. Car il y a eu à un certain moment le découragement : manque de moyens suffisants, problèmes de sécurité lorsqu'ils devaient se rendre dans les cités, problèmes liés au nombre d'heures de travail, préoccupation au demeurant bien légitime, il faut le reconnaître.

J'ai lu avec attention votre circulaire datée du 10 décembre 2003. Il y a le système des « trois fois cinquante euros ». S'il y a trois malades, le médecin perçoit une fois cinquante euros, s'il y en a deux, il touche deux fois cinquante euros et s'il n'y en a qu'un il touche trois fois cinquante euros.

Reconnaissez avec moi que cet amendement était difficile à rédiger. Mon souci était d'aboutir à une aide pour favoriser les permanences médicales. Je sais que des discussions sont en cours avec la CNAM. Nous ne savons pas quelle en sera l'issue, mais je ne veux pas les gêner. J'ai apprécié votre réponse, monsieur le ministre et j'ai d'ailleurs eu l'occasion d'évoquer ce sujet avec M. Descours que j'ai rencontré incidemment lors de la cérémonie de présentation des voeux de M. le président du Sénat, et qui est d'accord avec nous. Je vais donc retirer mon amendement... mais jusqu'à la prochaine lecture !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr : la confiance n'exclut par la prudence !

Mme Hélène Luc. Il faut aller au bout !

Enfin, monsieur le ministre, j'aurais aimé avoir une réponse à propos du numerus clausus, c'est-à-dire l'augmentation du nombre d'étudiants en médecine, car c'est vraiment un problème.

M. le président. L'amendement n° 233 est retiré.

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Le numerus clausus pour 2002 était de 4 700 ; en 2003, nous l'avons porté à 5 100 ; en 2004, nous le portons à 5 600 et nous continuerons de l'augmenter progressivement jusqu'au chiffre probable de 7 000. Nous verrons d'ici là.

M. Guy Fischer. Le plus tôt sera le mieux !

M. Jean-François Mattei, ministre. Ne dites pas cela ! C'est inconséquent ! Augmenter brutalement le numerus clausus aurait pour corollaire la baisse du niveau de recrutement.

Les directeurs des IFSI, les instituts de formation en soins infirmiers, m'ont confié qu'en portant le recrutement des élèves infirmières à 30 000 ils avaient aujourd'hui des candidates qui n'avaient pas tout à fait le niveau suffisant pour suivre les études d'infirmières.

Si vous portez brutalement le nombre d'étudiants en médecine de 4 700 à 7 000, ou 8 000, tel que cela m'a été demandé, vous baissez considérablement le niveau et, de surcroît, vous créez des effets d'accordéon d'une génération à l'autre, qui vont se faire sentir très longtemps ! Nous n'avons pas encore totalement épongé les effets des recrutements massifs, entre 1958 et 1968, de professeurs des universités, de praticiens hospitaliers, consécutifs à la réforme Debré. Les effets générationnels qui sont raccourcis sont très difficiles à gérer en termes de retraites, en termes d'avancement, en termes de promotion. Il faut donc essayer d'étaler l'augmentation dans le temps : si nous augmentons ce numerus clausus de 500 chaque année pendant cinq ans, six ans s'il le faut, croyez-moi, nous atteindrons les bons chiffres et nous le ferons de façon raisonnable et raisonnée.

M. le président. L'amendement n° 291, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 3 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article 49 de la loi de finances rectificative pour 2003 (n° 2003-1312 du 30 décembre 2003) est abrogé. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Nous vous avons fait le reproche, monsieur le ministre, comme un grand nombre des professionnels de santé travaillant quotidiennement auprès de toutes les populations, dont Médecins du monde, de ne pas avoir prévu, dans le présent projet de loi, des objectifs forts et spécifiques en faveur de l'accès aux soins et de la prévention des personnes les plus fragilisées.

Nous en avons déjà parlé, mais par le biais de cet amendement, nous entendons revenir sur les dispositions concernant l'aide médicale d'Etat, revues récemment de façon restrictive sur l'initiative du Gouvernement.

Hier encore, toute personne résidant en France, quelles que soient les conditions de son séjour, pouvait, dès lors qu'elle était démunie, bénéficier d'un accès gratuit aux soins. De plus, si sa situation l'exigeait, en cas d'urgence médicale, elle pouvait être admise immédiatement au bénéfice de l'aide médicale.

Prétextant les abus, mettant à l'index les personnes se trouvant en fait dans une situation d'extrême dénuement, qui sont contraintes de quitter leurs pays pour accéder aux soins ou qui sont touchées en cours de séjour par une pathologie, le Gouvernement a réussi cette année, en loi de finances rectificative, à faire aboutir l'un de ses vieux projets, qui tendait à encadrer beaucoup plus stictement, pour des considérations étroitement financières et idéologiques, l'accès à l'aide médicale d'Etat.

Désormais, les étrangers résidant en France sans titre de séjour, bien que confrontés à un problème de santé, devront attendre trois mois avant l'ouverture hypothétique d'un droit.

Ensuite, le parcours du combattant continue ; des obstacles financiers sont mis en travers de la longue route vers les soins ou vers la prévention, puisque la personne devra s'acquitter d'un ticket modérateur.

Donc, deux mesures ont été adoptées.

Pour continuer à être prise en charge et soignée, la personne doit être gravement menacée !

Les associations, les syndicats de médecins, notamment, ont été nombreux à dénoncer avec force « l'application de la préférence nationale au système de santé » pour reprendre les termes d'un communiqué d'Act-Up Paris.

Monsieur le ministre, vous ne pouvez décemment pas défendre votre projet de santé publique, censé promouvoir la prévention et s'attaquer aux inégalités sociales de santé, et continuer sur la voie choisie par le Gouvernement, qui est celle de l'exclusion de personnes, adultes ou enfants, de notre système de soins. C'est selon nous porter atteinte aux principes jusqu'ici en vigueur en matière d'aide sociale.

Cette violation du principe d'égalité de traitement entre nationaux et étrangers en matière de protection sociale, traduisant bien la conception particulière qui est la vôtre de la solidarité nationale, est également un non-sens sanitaire.

Vous connaissez mieux que moi la réalité des données épidémiologiques. Permettez-moi toutefois de vous donner un exemple : l'accès au dépistage et la découverte du statut sérologique se fait à 42 % pour la population française au moment du diagnostic du sida contre 68 % pour les migrants venant d'Afrique subsaharienne.

Une nouvelle fois, les parlementaires communistes vous demandent, monsieur le ministre, de renoncer à vos choix en acceptant notre amendement, qui tend à supprimer les dispositions dangereuses de l'article 49 de la loi de finances rectificative pour 2003.

Plus globalement, nous souhaitons ardemment que vous arrêtiez d'ériger en principe de gouvernement l'opposition d'une partie de nos concitoyens aux autres, ceux qui consomment sans compter des soins à ceux qui peinent à accéder à une couverture complémentaire ; ceux qui travaillent durement sans pouvoir vivre dignement à ceux, les bénéficiaires du RMI, se complaisant dans l'assistance !

Nous ne reviendrons pas sur les problèmes liés à l'aide médicale d'Etat, mais nous souhaitions, une dernière fois au cours de ce débat, rappeler les principes de votre action et notre point de vue sur la question.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Les auteurs de l'amendement entendent revenir sur l'encadrement de l'accès à l'aide médicale. Le Gouvernement a, sur le sujet, arrêté sa position, que le Sénat a adoptée. La commission ne souhaite pas revenir sur cette décision et émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 291.

(L'amendement n'est pas adopté.)

TITRE II

INSTRUMENTS D'INTERVENTION

Chapitre Ier

Institutions et organismes

Article 4

I. - L'intitulé du chapitre VII du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Prévention et éducation pour la santé. »

II. - Les articles L. 1417-1 à L. 1417-3 du même code sont remplacés par un article L. 1417-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1417-1. - Un établissement public de l'Etat dénommé Institut national de prévention et d'éducation pour la santé a pour missions :

« 1° De mettre en oeuvre, pour le compte de l'Etat et de ses établissements publics, les programmes de santé publique prévus par l'article L. 1411-6 ;

« 2° D'exercer une fonction d'expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de la santé ;

« 3° D'assurer le développement de l'éducation pour la santé, notamment de l'éducation thérapeutique, sur l'ensemble du territoire.

« Cet établissement est placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé et concourt à la politique de santé publique.

« L'institut apporte son concours à la mise en oeuvre des programmes régionaux de l'Etat. »

II bis. - Dans l'article L. 1417-4 du même code, la référence : « L. 1417-2 » est remplacée par la référence : « L. 1417-1 ».

II ter. - Dans le 3° de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, la référence : « L. 1417-2 » est remplacée par la référence : « L. 1417-1 ».

III. - A l'article L. 1417-5 du code de la santé publique, le 6° est abrogé et le 7° devient le 6°.

IV. - L'article L. 3411-4 du même code est abrogé.

M. le président. L'amendement n° 211, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« I. Au premier alinéa du II de cet article, remplacer les mots : "Les articles L. 1417-1 à L. 1417-3" par les mots : "Les articles L. 1417-1 à L. 1417-4".

« II. Supprimer le II bis de cet article. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement vise à corriger une erreur matérielle.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 211.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 74, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1417-1 du code de la santé publique, supprimer les mots : ", notamment de l'éducation thérapeutique,". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. La référence à l'éducation thérapeutique est de nature à prêter à confusion, l'éducation thérapeutique étant traditionnellement enseignée dans les facultés de médecine. Cet amendement vise à éviter cette confusion, bien entendu sans remettre en cause les missions de l'INPES, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. L'éducation thérapeutique, ou éducation du patient, s'adresse aux personnes engagées dans une relation de soins, ainsi qu'à leur entourage. Elle est essentiellement destinée à aider les personnes atteintes de pathologie chronique ou de cancer à assumer au quotidien leur maladie et les conséquences sur la vie personnelle, familiale, professionnelle et sociale, à gérer leur traitement, à prévenir les complications et les rechutes.

L'éducation thérapeutique est l'une des dimensions importantes et nouvelles de l'éducation à la santé. Il me semble donc qu'il y a une certaine redondance à dire éducation à la santé et éducation thérapeutique. Toutefois, monsieur le rapporteur, je comprends votre souhait, par cet amendement, qui est seulement formel, de bien mettre l'accent sur la nécessité du traitement. Aussi, j'émets un avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 74.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 4, modifié.

(L'article 4 est adopté.)

Article additionnel avant l'article 5

M. le président. L'amendement n° 252, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

« Avant l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. Avant l'article L. 6151-1 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L... - Le corps des praticiens hospitaliers et de santé publique regroupe, au sein d'un statut unique, les praticiens hospitaliers, les médecins et les pharmaciens titulaires du ministère chargé de la santé et de ses établissements publics. Les praticiens hospitaliers et de santé publique peuvent accéder aux fonctions d'enseignement et de recherche, dans les conditions précisées par l'article L. 6151-1 du code de la santé publique ou par décret en Conseil d'Etat. »

« II. Après l'article L. 1421-1 du même code, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L... - Les fonctions de médecin inspecteur de santé publique et de pharmacien inspecteur de santé publique sont occupées par des médecins et des pharmaciens praticiens hospitaliers et de santé publique selon des modalités définies par un décret en Conseil d'Etat. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

M. Francis Giraud, rapporteur. Au nom de la commission, je le reprends, monsieur le président.

M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 252 rectifié.

Vous avez la parole pour le défendre, monsieur le rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Pour mettre en oeuvre la loi de santé publique et assurer la santé et la sécurité de la population, il sera nécessaire de faire appel à un nombre accru de professionnels de santé publique et notamment de médecins et de pharmaciens, dans un contexte de démographie médicale déclinante. Le présent article vise à unifier les statuts des médecins et pharmaciens hospitaliers et des médecins et pharmaciens de santé publique oeuvrant dans les services de l'Etat ou ses établissements publics, afin de leur donner la même attractivité. Il s'agit aussi de permettre une réelle mobilité et d'enrichir l'enseignement et la recherche en santé publique, les universitaires pouvant exercer la deuxième partie de leur activité hors hôpital.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement exprime une excellente idée. Cette unification des statuts peut, en effet, s'envisager. Mais, dans le cadre de la réforme hospitalière, à côté de la réorganisation interne qui est la gouvernance, sont actuellement menées trois négociations : la première porte sur le statut des praticiens hospitaliers, la deuxième sur le statut des directeurs d'établissement et la troisième sur le dialogue social dans les établissements. A partir du moment où nous négocions sur le statut des praticiens hospitaliers, il me paraît difficile de modifier les bases sur lesquelles cette négociation s'opère. Aussi, je serai reconnaissant à M. le rapporteur de retirer cet amendement. Naturellement, nous y reviendrons dès lors que le statut aura été posé pour les praticiens hospitaliers et que nous pourrons engager le dialogue sur des bases fermes, y compris sur le plan juridique.

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 252 rectifié est-il maintenu ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 252 rectifié est retiré.

Article 5

I. - Le chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complété par six articles L. 1411-14 à L. 1411-19 ainsi rédigés :

« Art. L. 1411-14. - Dans chaque région, dans la collectivité territoriale de Corse et à Saint-Pierre-et-Miquelon, un groupement régional ou territorial de santé publique a pour mission de mettre en oeuvre les programmes de santé contenus dans le plan régional de santé publique mentionné à l'article L. 1411-11 en se fondant sur l'observation de la santé dans la région.

« Il peut être chargé d'assurer ou de contribuer à la mise en oeuvre des actions particulières de la région selon des modalités fixées par convention.

« Un décret peut conférer à certains groupements une compétence interrégionale.

« Art. L. 1411-15. - Le groupement régional ou territorial de santé publique est une personne morale de droit public dotée de l'autonomie administrative et financière, constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre :

« 1° L'Etat et des établissements publics de l'Etat intervenant dans le domaine de la santé publique, notamment l'Institut de veille sanitaire et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé ;

« 2° L'agence régionale de l'hospitalisation ;

« 3° La région, la collectivité territoriale de Corse, Saint-Pierre-et-Miquelon, les départements, communes ou groupements de communes, lorsqu'ils souhaitent participer aux actions du groupement ;

« 4° L'union régionale des caisses d'assurance maladie et la caisse régionale d'assurance maladie, ou, dans les départements d'outre-mer, la caisse générale de sécurité sociale, ou, à Saint-Pierre-et-Miquelon, la caisse de prévoyance sociale.

« La convention constitutive de ce groupement doit être conforme à une convention type définie par décret.

« Art. L. 1411-16. - Le groupement est administré par un conseil d'administration composé de représentants de ses membres constitutifs et de personnalités nommées à raison de leurs compétences. Ce conseil est présidé par le représentant de l'Etat dans la région. L'Etat dispose de la moitié des voix au conseil d'administration.

« Le conseil d'administration arrête le programme d'actions permettant la mise en oeuvre du plan régional de santé publique et délibère sur l'admission et l'exclusion de membres, la modification de la convention constitutive, le budget, les comptes, le rapport annuel d'activité.

« Le directeur du groupement est désigné par le représentant de l'Etat dans la région. Le groupement peut, pour remplir les missions qui lui sont dévolues, employer des contractuels de droit privé.

« Il rend compte périodiquement de son activité à la conférence régionale de santé publique mentionnée à l'article L. 1411-12.

« Les délibérations portant sur le budget et le compte financier du groupement ne deviennent définitives qu'après l'approbation expresse du représentant de l'Etat dans la région.

« Art. L. 1411-17. - Les ressources du groupement comprennent obligatoirement :

« 1° Une subvention de l'Etat ;

« 2° Une dotation de l'assurance maladie dont les modalités de fixation et de versement sont précisées par voie réglementaire.

« Art. L. 1411-18. - Les programmes mis en oeuvre par l'Etat, les groupements régionaux de santé publique, les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie prennent en compte les difficultés particulières des personnes les plus démunies et des personnes les plus vulnérables.

« Art. L. 1411-19. - Les modalités d'application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, sur l'article.

M. Francis Giraud, rapporteur. La création des groupements régionaux de santé publique répond au souci légitime de mieux coordonner les objectifs du système de santé et les objectifs du système d'assurance maladie.

Toutefois, la coordination des actions doit être assurée sans faire obstacle à la clarification des comptes respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie.

Le recours au fonds national de prévention, d'éducation et d'information en santé va dans ce sens, mais il se traduira, selon toute vraisemblance, par une augmentation du budget qui lui est alloué par l'assurance maladie, budget hors objectif national de dépenses d'assurance maladie, ONDAM.

Il serait donc pertinent de permettre au Parlement d'exercer son contrôle, dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale, sur les sommes que l'assurance maladie versera au titre de sa participation aux groupements régionaux de santé publique.

La commission des affaires sociales sera bien entendu attentive aux propositions que M. le ministre nous fera sur ce sujet.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. Comme j'ai déjà pris la parole sur l'article 2, j'interviendrai brièvement sur l'article 5.

Nous entamons l'examen de l'article 5, qui prévoit la création d'un nouvel outil, le GRSP, le groupement régional de santé publique - après le débat que nous avons eu tout à l'heure, je ne sais pas s'il faut encore utiliser l'adjectif « publique » -, sous l'égide du représentant de l'Etat.

La création de cette structure ne manque pas de susciter des craintes. En effet, l'objectif est double : il s'agit non seulement de fusionner les financeurs, mais aussi de donner la maîtrise de l'opérateur à l'ensemble des administrations d'Etat.

D'une part, le GRSP renforce l'étatisation du système et fait fi du rôle des institutions, associations ou partenaires qui s'occupent de la santé. D'autre part, ce groupement, tel qu'il est prévu par le présent texte, sera composé essentiellement de financeurs de la santé publique. N'y a-t-il pas alors un risque que des considérations purement comptables déterminent les programmes de prévention et d'actions engagés par la région ou conduisent à les annuler ?

Nous ne sommes d'ailleurs pas les seuls à formuler des réserves. Je crois avoir compris que le rapporteur, M. Francis Giraud, se montre lui-même un peu sceptique.

Quant aux critiques de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, financeur pour le moins important, elles ne sont pas moins fortes : selon celle-ci, les GRSP ne permettront pas de créer les conditions d'une intervention partenariale sur l'organisation et le fonctionnement du système de santé régional. La CNAMTS considère ainsi que ce projet de loi, monsieur le ministre, est en contradiction avec l'ambition de permettre à l'assurance maladie de jouer un véritable rôle d'acteur du système de santé. Sachant que la CNAM avait déjà eu des mots assez sévères à propos du projet de loi relatif aux responsabilités locales, on peut dire que la confiance semble être brisée.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, sur l'article.

M. Alain Vasselle. Il n'est pas dans mon intention de prolonger la discussion sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Mais n'ayant pas eu l'occasion d'intervenir lors de la discussion générale, je voudrais, avant de m'exprimer sur l'article 5, faire une remarque préalable.

Sur les travées de l'opposition comme sur les travées de la majorité lorsque nous étions nous-mêmes dans l'opposition, nous avions dénoncé à maintes reprises l'insuffisance ou l'inexistence de politique de santé publique qui accompagnait les lois de financement de la sécurité sociale. Aussi, je tiens à dire que l'existence de ce texte constitue une base à partir de laquelle nous allons enfin pouvoir réaliser un travail important dans le domaine de l'assurance maladie.

Ce texte a le mérite d'exister et je voudrais remercier M. Jean-François Mattei d'en avoir pris l'initiative et de respecter devant la représentation nationale les engagements qu'il a pris dès son arrivée au ministère. Les critiques émanant de nos collègues de l'opposition me semblent particulièrement malvenues et infondées.

Toutefois, ce texte aurait pu être plus complet. En effet, la présence d'une étude d'impact financier et d'un volet financier nous aurait permis de connaître plus précisément les conséquences financières qu'il pourrait entraîner.

Les mesures proposées dans ce texte de santé publique sont nombreuses et intéressantes, mais nous savons tous qu'elles auront des conséquences financières sur le budget de l'Etat et sur le budget de l'assurance maladie. Or, depuis déjà un certain temps, il y a une confusion permanente entre le périmètre des dépenses de l'Etat et le périmètre des dépenses de l'assurance maladie. Ce n'est pas parce que le Haut conseil réfléchit sur l'avenir de l'assurance maladie qu'il n'y a pas lieu de s'interroger, au moment où nous examinons ce texte de santé publique, sur ce qui, dans l'ensemble des mesures déclinées, est du ressort des dépenses de l'Etat et ce qui est du ressort des dépenses de l'assurance maladie. L'exemple donné par notre rapporteur à l'instant sur le fonds national de prévention, d'éducation et d'information en santé illustre assez bien la problématique et les questions que nous sommes en droit de nous poser. En effet, une partie de ces dépenses va être à la charge de l'assurance maladie, dépenses qui seront hors ONDAM et sur lesquelles le Parlement n'aura pas le contrôle qu'il peut exercer à travers l'ONDAM.

C'est la raison pour laquelle, sur cet article 5 qui porte création de groupements régionaux de santé publique, je souhaite attirer votre attention sur deux points.

Le premier, qui est une conséquence directe de ce que je viens de dire, concerne le nécessaire souci de clarification des comptes respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie. Le second point à trait au nécessaire contrôle des sommes versées par l'assurance maladie au titre de sa participation aux groupements.

Concernant le souci de clarification, une meilleure coordination des objectifs du système de santé d'assurance maladie est légitime. Toutefois, cela ne doit pas conduire à remettre en cause l'effort nécessaire de clarification des comptes respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie.

Quant au champ de dépenses de l'assurance maladie, qui a été particulièrement mouvant ces dernières années, les frontières entre santé publique et assurance maladie n'ont jamais été véritablement bien définies. Pour prendre un exemple, la CNAM mène-t-elle, aux termes des dispositions du code de la sécurité sociale, des actions de préventions en matière de santé publique ? C'est le cas aujourd'hui. Les mesures prises dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale pour 2003 et pour 2004, en transférant un certain nombre de dispositifs du budget l'Etat à l'assurance maladie, participent également à cette incertitude des champs d'intervention et des dépenses. Dans ce cadre, il est plus que jamais urgent et nécessaire de veiller à ce que les missions de chacun soient clairement établies.

Quant au contrôle des sommes versées par l'assurance maladie, les ressources des groupements régionaux de santé publique comprennent obligatoirement une subvention de l'Etat etune dotation de l'assurance maladie. A ce titre, il me paraît important de soulever deux questions. D'une part, quel sera le niveau des contributions versées par l'assurance maladie ? Dans le texte, aucun élément ne permet de le savoir. D'autre part, quel sera le pouvoir de contrôle réel et efficace du Parlement dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale sur les sommes que l'assurance maladie versera au titre de ses contributions aux groupements ?

Telles sont les réflexions que m'a inspirées l'article 5. Je souhaite, monsieur le ministre, que vous puissiez, dans la mesure du possible, nous apporter quelques précisions pour apaiser nos inquiétudes. Certes, tout ne peut pas être dit aujourd'hui, mais si vous preniez l'engagement d'aller dans cette direction, cela serait déjà de nature à réconforter la représentation nationale. J'entends bien que le Haut conseil doit avoir terminé ses travaux pour qu'il soit possible d'aller plus loin dans les lignes directrices qui guideront la réforme de l'assurance maladie. Toutefois, ce point, qui me paraît essentiel et incontournable, doit retenir l'attention de chacun.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Comme j'ai été interpellé par M. le rapporteur et par MM. Domeizel et Vasselle, je veux très brièvement répondre.

D'abord, je n'insiste pas sur le principe du groupement régional de santé publique, car j'ai longuement développé ce point dans mon intervention à la tribune. Je voudrais tout de même vous faire deux rappels.

D'une part, le groupement régional de santé publique a pour finalité de permettre à l'Etat d'assumer ses responsabilités. Je n'ai pas besoin de m'appesantir sur l'épidémie actuelle de légionellose dans le Pas-de-Calais. Naturellement, c'est vers l'Etat que se tournent ce département et la population. Il faut que l'Etat soit en mesure d'affirmer sa responsabilité dans le domaine de la santé publique.

D'autre part, il faut que ce groupement puisse coordonner les acteurs. Aujourd'hui, monsieur Vasselle, il n'y a aucune coordination en région entre l'Etat, au travers des DRASS - directions régionales de l'action sanitaire et sociale -, des DDASS - directions départementales de l'action sanitaire et sociale -, les URCAM - unions régionales des caisses d'assurance maladie - qui représentent l'assurance maladie, les ARH - agences régionales de l'hospitalisation -, les collectivités territoriales et un certain nombre d'associations, plus ou moins subventionnées d'ailleurs, certains d'entre elles s'intéressant à la sexualité et à la contraception, d'autres à la toxicomanie, d'autres encore au sida, etc. Nous voulons mettre autour de la table les principaux financeurs - l'Etat, la CNAM, l'ARH, les collectivités territoriales, notamment - en leur laissant le soin de décliner leurs responsabilités et de déterminer les sommes qu'ils vont engager tout en gardant à la fois la responsabilité et les retombées sur le plan de leur action.

Monsieur le rapporteur, monsieur Vasselle, vous m'avez plus particulièrement interrogé sur les aspects financiers.

En ce qui concerne la transparence des financements de l'assurance maladie, aujourd'hui, tout le monde le sait et ce n'est pas à vous que je vais l'apprendre, monsieur Vasselle, vous qui êtes un grand spécialiste de la question, le FNPEIS est hors ONDAM. Toutefois, ce fonds est évidemment intégré dans les dépenses globales de l'assurance maladie qui sont votées au travers des agrégats de dépenses. La réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, qui va s'engager,...

M. Alain Vasselle. Ah !

M. Jean-François Mattei, ministre. ... nous permettra d'aborder la question du périmètre de l'ONDAM et de l'intégration éventuelle du FNPEIS.

M. Alain Vasselle. Très bien !

M. Jean-François Mattei, ministre. Par ailleurs, et je réponds là plus particulièrement à M. le rapporteur, des discussions sont en cours, dans le cadre de la négociation sur la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAM, pour définir précisément les modalités de mobilisation du FNPEIS en vue de participer au financement de l'action des groupements régionaux de santé publique. La participation des URCAM et des CRAM dans les GRSP permettra à l'assurance maladie de participer à la définition des objectifs et des actions.

Chaque fois que l'on met au point une nouvelle structure, il faut, bien évidemment, qu'elle trouve ses méthodes de fonctionnement, qu'elle affirme son champ de compétence et ses critères de référence. Mais c'est bien une structure régionale qui s'impose aujourd'hui pour éviter le gaspillage d'actions redondantes et pour éviter que des actions nécessaires ne soient, en réalité, réalisées par personne, au motif que chacun considère qu'elles sont probablement menées par le voisin. Voilà le sens du GRSP. Je le répète, il s'agit d'une nouveauté indispensable dans le champ de la santé publique.

M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune. Mais, pour la clarté des débats, je les appellerai successivement.

Les deux premiers amendements sont identiques.

L'amendement n° 195 est présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 292 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 195.

M. Gilbert Chabroux. Les GRSP posent beaucoup de problèmes. M. Francis Giraud émet quelques critiques d'une façon voilée. M. Alain Vasselle exprime des critiques beaucoup plus vives. Pour ma part, je considère qu'il faudrait revoir cet article et, dans un premier temps, le supprimer. J'espère que nous irons dans ce sens.

Ce projet de loi, et particulièrement l'article 5, signe la mainmise de l'Etat sur la politique de santé publique. Ce texte écarte les acteurs du système de santé - les usagers, les professionnels, les organismes d'assurance maladie, les mutuelles - de l'exercice de leurs responsabilités, alors qu'il conviendrait aujourd'hui de les mobiliser. J'insisterai de nouveau sur le fait que la CNAM s'est opposée très vivement à ce texte. S'y sont également opposés les organisations syndicales, les mutuelles, l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, l'INSERM, et l'ensemble du secteur associatif, qui n'a pas même été consulté ! La rédaction de ce texte, particulièrement de cet article 5, est marquée par un manque flagrant de concertation et d'écoute des acteurs de terrain et des citoyens.

Le projet de loi va à l'encontre de la logique qui avait prévalu lors des états généraux de la santé mis en oeuvre par le gouvernement précédent.

Ce texte, je le répète, témoigne d'une vision technocratique et étatiste dont on a pourtant éprouvé les graves limites lors du tragique épisode de la canicule de l'été dernier.

L'avis du conseil d'administration de la CNAM du 29 avril 2003 est particulièrement sévère. Je vous en lis un passage : « Il convient de s'interroger sur l'omniprésence de l'Etat dans le dispositif. La mise en oeuvre des programmes de santé publique sous l'autorité exclusive de l'Etat entretient la confusion entre des fonctions de "garant" de la politique de santé que nul ne conteste et un rôle de "gérant" dans la mise en oeuvre, à l'opposé d'une logique de contractualisation entre les acteurs. »

On peut lire plus loin : « Le conseil d'administration de la CNAMTS s'élève avec force contre le fait que le rôle de l'assurance maladie, et donc des acteurs sociaux, soit cantonné dans le financement du système de santé et que les acteurs sociaux soient exclus de sa régulation.

« Le groupement régional de santé publique dont le financement relèvera de l'assurance maladie ne permettra pas de créer les conditions d'une intervention partenariale sur l'organisation et le fonctionnement des systèmes de santé régionale. »

Il y a donc un problème grave. Je le soulève, je demande que l'on y réfléchisse et que, dans un premier temps, on supprime cet article pour trouver une rédaction plus acceptable au cours de la navette.

J'ajouterai qu'il manque singulièrement à ce texte, particulièrement à l'article 5, la notion de démocratie sanitaire.

Je sais que cela va déclencher des critiques. Certains sont réfractaires à la démocratie sanitaire, mais on ne peut pas fonctionner autrement. On ne reviendra pas en arrière. La loi Kouchner du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, est présente dans les esprits ; l'accès au dossier médical est irréversible. Il faudra forcément aller plus loin encore. Il faudra faire une place plus grande aux usagers dans notre système de santé.

Contrairement à l'esprit dans lequel ont été créés les conseils régionaux de santé par la loi du 4 mars 2002, le préfet va occuper dorénavant une place centrale dans la politique de santé publique.

Les usagers sont écartés : il n'y a plus de place pour eux, ils n'ont plus rien à dire.

C'est le préfet qui sera responsable de la liaison régionale des politiques de santé. Le conseil régional de santé, qui rassemble décideurs et financiers, n'est que consultatif.

C'est la fin de la démocratie sanitaire telle qu'elle est inscrite dans la loi du 4 mars 2002.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elle a vraiment existé ?

M. Gilbert Chabroux. Cette étatisation ne peut pas déboucher sur un bon système de santé.

On peut sans doute discuter de ce que pourrait être la démocratie sanitaire en termes d'égalité entre les professionnels de santé et les patients. Mais, dans l'esprit de la loi relative aux droits des malades du 4 mars 2002, il s'agissait de marquer l'entrée des usagers dans le système de santé et d'affirmer la volonté de faire participer ces derniers ainsi que les associations à la politique de santé publique.

Certes, vous avez résolu avec beaucoup de peine, nous en prenons acte, le problème des associations. Mais il faut aller plus loin et réserver une place plus importante aux usagers.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 292.

M. Guy Fischer. L'article 5, qui contient des dispositions majeures et structurantes pour le paysage institutionnel en matière de santé publique, nous conduit à nous interroger. L'ambition qui s'est manifestée sur toutes les travées de créer des ARS, des agences régionales de santé, sans que chacun veuille nécessairement leur donner le même contenu nous inquiète.

Dans la mesure où, d'une part, il est mentionné dans l'exposé des motifs du projet de loi que les groupements régionaux de santé préfigurent ce que devraient être, demain, les agences régionales de santé et où, d'autre part, les débats qui se sont déroulés à l'Assemblée nationale n'ont pas permis de nous éclairer sur les réelles intentions du Gouvernement, si ce n'est, peut-être, sur sa constance à vouloir capter les ressources de l'assurance maladie par le biais d'une nouvelle structure, nous envisageons la suppression des GRSP.

D'ailleurs, M. le ministre a indiqué qu'il n'était pas forcément favorable à la création des agences régionales de santé.

M. Jean-François Mattei, ministre. Si !

M. Guy Fischer. J'avais mal compris ou j'avais mal entendu, mais peut-être n'en envisageait-il pas la création dans l'immédiat.

Notre souci est avant tout d'éviter que, sous prétexte de donner un rôle accru à la région, qui est assurément le niveau pertinent d'évaluation des besoins sanitaires et sociaux de la population, avec tout de même un petit bémol dans la mesure où le texte ouvre à cette collectivité la possibilité de définir des programmes spécifiques, ce qui n'est pas sans poser de problème au regard de la cohérence de la politique de santé publique et de l'égalité de traitement sur l'ensemble du territoire, notre souci, dis-je, est d'éviter que ce gouvernement ne commence une vaste opération de transfert des compétences et des responsabilités financières de l'Etat vers les conseils régionaux.

Pourquoi, demain, du fait de l'existence de groupements régionaux de santé publique, dont la mission première est la mise en oeuvre des plans régionaux de santé, en raison d'une modification de l'équilibre des pouvoirs internes, le financement de ces missions serait-il assuré non plus par l'Etat, mais par les collectivités territoriales ?

D'aucuns ici, dont M. Barbier, voudraient déjà que l'on garantisse législativement aux collectivités territoriales une place significative au sein du conseil d'administration des GRSP, préparant ainsi, en leur donnant un tiers des voix, le financement régional et local des politiques de santé.

Nous nous y refusons.

Nous voulons également éviter que cet outil de rationalisation financière, se situant dans une logique d'organisation des réponses en matière de santé publique et donc d'attribution de moyens, ne soit frappé des mêmes défauts que les ARH. Cette remarque pose inévitablement la question de la composition de ces groupements, dans lesquels seuls les financeurs sont présents et dont les opérateurs, les acteurs, y compris les associations représentant les usagers, sont exclus.

Le problème de la démocratie sanitaire est au coeur du débat.

A cet égard, je souscris aux propos tenus par Jean-Marie Spaeth, le président de la CNAMTS, en décembre dernier, devant notre commission : « Il n'est pas admissible pour l'assurance maladie de se voir dépossédée de toute initiative propre au profit des GRSP, a fortiori si leur champ d'intervention excède celui des actions de prévention et de santé publique et déborde sur celui de la régulation. »

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie travaille à la réforme de notre système. La presse laisse déjà entrevoir quelles seront les lignes directrices de cette réforme par ordonnance. Nous aurons à discuter - enfin, si le Gouvernement y consent, puisqu'il pourrait faire passer en force, avant les vacances, une telle réforme - de la nouvelle gouvernance.

Nous considérons que cet article anticipe ces décisions en confinant déjà l'assurance maladie « à une fonction de payeur aveugle » ; je reprends là encore les termes de M. Spaeth.

M. le président. L'amendement n° 262, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-14 du code de la santé publique :

« Art. L. 1411-14. _ Dans chaque région, dans la collectivité territoriale de Corse et de Saint-Pierre-et-Miquelon, une agence régionale de santé environnementale et professionnelle a pour mission de mettre en oeuvre les programmes de santé contenus dans le plan de santé publique mentionné à l'article L. 1411-11 en se fondant sur l'observation de la santé dans la région, notamment par des observatoires régionaux de santé. »

L'amendement n° 264, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« I. _ Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-14 du code de la santé publique, remplacer les mots : "un groupement régional ou territorial de santé publique" par les mots : "une agence régionale de santé environnementale et professionnelle".

« II. _ En conséquence, procéder au même remplacement dans le texte proposé par le I de cet article pour les articles L. 1411-15, L. 1411-16, L. 1411-17 et L. 1411-18 du même code. »

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin.

Mme Marie-Christine Blandin. La présentation en discussion commune des amendements ne me permet pas de savoir si, comme le souhaitent les groupes socialiste et communiste républicain et citoyen, cet article 5 sera supprimé. J'ai donc déposé un amendement de repli, préventif, qui pourrait faire prendre de l'avance à la santé publique.

Autrefois, pour les seuls écologistes, aujourd'hui pour un très grand nombre d'observateurs, la santé est la traduction de la relation entre l'homme et son propre écosystème. La santé ne peut donc se résumer à l'absence de maladie et un système de santé ne peut pas être qu'un système d'accès aux soins, même si c'est, bien évidemment, un élément majeur de justice sanitaire.

La crise que vit actuellement le système de santé est une crise structurelle et non pas conjoncturelle. C'est celle d'un certain modèle biomédical qui s'est imposé comme le seul modèle depuis la fin de la guerre, qui a marginalisé la santé publique, d'où les crises de sécurité sanitaire à répétition : de l'amiante à la canicule, de la vache folle à la légionellose.

Chacun comprend les limites de ce modèle pour faire face aux problèmes majeurs de santé actuels dus à des pathologies chroniques : cancers, asthme, allergies, toutes maladies dont les causes sont largement d'origine environnementale.

Or, pour des centaines de milliers de personnes, l'environnement, c'est aujourd'hui, au moins pour 35 heures par semaine, le monde du travail. Le contexte professionnel participe directement au contexte sanitaire. Tout a un impact : les substances fabriquées, les dangers, la posture au travail, le stress, le risque.

C'est pourquoi nous avons besoin d'une véritable agence régionale de santé environnementale et professionnelle. Sur le terme « agence », le rapport, à la page 79, reprend la précision énoncée dans l'exposé des motifs : « à terme, ce groupement a vocation à intégrer une future agence régionale de santé. »

Cet amendement anticiperait cette structure, et surtout lui donnerait sens en précisant les liens étroits entre santé et environnement, santé et travail. Ce sont là des pôles d'avenir en matière de coordination.

A la fin de l'amendement n° 262, j'ai mentionné les observatoires régionaux de santé. Les amendements n°s 263 et 273 viseront, eux, à redonner une place aux usagers.

Quant à l'amendement n° 264, c'est un amendement de coordination avec l'amendement n° 262.

M. le président. L'amendement n° 75, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-14 du code de la santé publique, après les mots : "en se fondant", insérer le mot : "notamment". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. C'est un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 196, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-15 du code de la santé publique, après les mots : "d'un groupement d'intérêt public", insérer les mots : "ou sous la forme d'une autre structure". »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit simplement de dire que le GRSP n'est pas forcément constitué sous la forme d'un GIP, groupement d'intérêt public, et qu'il peut adopter d'autres formes.

M. le président. L'amendement n° 263, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« Après le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-15 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les observatoires régionaux de la santé et les services de médecine du travail ; ».

L'amendement n° 273, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« Après le 4° du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-15 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 5° Des délégués des instances représentatives régionales des usagers des services et institutions de santé et des victimes de maladie ou risques professionnels ; ».

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin.

Mme Marie-Christine Blandin. L'amendement n° 263 vise à ajouter les observatoires régionaux de la santé et les services de médecine du travail.

Je signale que les observatoires régionaux de la santé ont disparu lors du débat à l'Assemblée nationale. C'est regrettable car leur travail éclaire les acteurs locaux. Aussi souhaiterais-je les voir réapparaître.

D'ailleurs, dans l'amendement de la commission, qui vise à ajouter le mot : « notamment » à propos de l'observation de la santé dans les régions, peut-être eût-il été préférable d'indiquer : « en se fondant notamment sur le travail des observatoires régionaux de santé » en nommant explicitement les observatoires plutôt que de se limiter à mentionner l'action d'observation... Mais je referme la parenthèse, qui n'avait pour but que de renforcer la défense de mon amendement. (Sourires.)

L'amendement n° 273 vise à ajouter à la liste les délégués des instances représentatives régionales des usagers des services et institutions de santé et des victimes de maladie ou risques professionnels.

Il est temps que la santé publique ouvre le débat avec tous les acteurs et donc avec les principaux concernés, c'est-à-dire ceux qui ont été malades, ceux qui le sont encore, ceux qui sont en soin.

Tout à l'heure, monsieur le ministre, vous évoquiez les spécificités régionales à propos de la région Nord - Pas-de-Calais pour qu'on les prenne en compte. Permettez-moi de préciser : nous souhaitions que nos spécificités soient prises en compte pour nos orientations et pour vos financements et qu'on ne nous oublie pas dans la juste contribution de l'Etat, au-delà des orientations spécifiques.

Permettez-moi de citer un travail exemplaire qui a été mené dans cette région avec la CRAM, la médecine du travail, les CHSCT et les associations de victimes sur le sujet de l'amiante.

Ce qu'ont dit les malades, l'expertise d'usage, dont la pertinence a été reconnue, ont vraiment pesé sur les orientations sanitaires et sur leur mise en oeuvre par le monde médical, le monde du dépistage et le monde du diagnostic.

C'est pourquoi j'insiste beaucoup pour que les usagers et les victimes aient toute leur place dans notre politique de santé publique.

M. le président. L'amendement n° 155 rectifié, présenté par MM. Barbier, A. Boyer, Demilly, Fortassin, Joly, Laffitte, de Montesquiou, Othily, Pelletier et Vallet, est ainsi libellé :

« Dans la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1411-16 du code de la santé publique, après les mots : "moitié des voix", insérer les mots : "et les collectivités territoriales participantes d'au moins un tiers des voix". »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. On a beaucoup parlé de la composition des GRSP, au sein desquels la participation de l'Etat est très importante, puisque, au conseil d'administration, la moitié des voix est réservée aux représentants de l'Etat. En outre, ce conseil est présidé par le représentant de l'Etat dans la région, et le directeur du GRSP est nommé par le préfet de la région.

Dans la mesure où l'on souhaite que les collectivités, qu'il s'agisse des régions, des départements, des communes ou des groupements de communes, participent aux actions de ce GRSP, il me semble qu'il faudrait prévoir une représentation minimale de ces collectivités territoriales.

C'est l'objet de cet amendement, qui ne met pas véritablement en danger la représentation de l'Etat, puisque celle-ci restera très forte. Il s'agit de garantir aux collectivités territoriales une place significative, surtout si on leur demande ensuite de financer un certain nombre d'actions.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La commission considère que la philosophie retenue par l'Assemblée nationale qui a recentré les missions du GRSP sur la mise en oeuvre des plans régionaux de santé publique est une excellente mesure, tout comme le sont les modifications relatives à la composition des groupements.

Dans ces conditions, bien évidemment, la commission a émis un avis défavorable sur tous les amendements.

A M. Barbier, qui propose de prévoir une représentation des collectivités territoriales, je ferai simplement remarquer que, dans la mesure où leur participation n'est pas obligatoire, il est difficile de prévoir à l'avance une quelconque répartition.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Ayant déjà donné le point de vue du Gouvernement en répondant aux trois interventions sur l'article, je ne développerai pas l'argumentation qui justifie mon avis défavorable sur les amendements n°s 195 et 292.

Mme Blandin propose de substituer au GRSP une agence de santé environnementale et professionnelle. Je comprends bien son plaidoyer : tout le monde connaît son engagement.

Permettez-moi cependant, madame, de vous faire remarquer que, s'il existe des liens très étroits entre l'environnement et la santé - je vous renvoie au premier rapport élaboré sur ce sujet, en 1996, et dont j'étais l'auteur - il est clair que le champ de la santé publique ne se limite pas aux aspects environnementaux et professionnels.

Ainsi, même si l'on peut trouver des causes environnementales ou professionnelles au cancer du sein ou au cancer colorectal, d'autres causes sont également en jeu. Je vous accorde que les éléments environnementaux et professionnels jouent un rôle prépondérant, mais un plan de santé publique doit prendre en compte d'autres facteurs.

C'est la raison pour laquelle je suis défavorable aux amendements n°s 262 et 264.

Je suis, en revanche, favorable à l'amendement n° 75, présenté par la commission.

S'agissant de l'amendement n° 196, je dirai à M. Chabroux que le GIP nous paraît être la structure la plus souple et la plus susceptible de respecter l'identité des partenaires. C'est d'ailleurs cette structure qui a, jusqu'à présent, été généralement retenue. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Par l'amendement n° 263, madame Blandin, vous avez évoqué les ORS. En tant que présidente de conseil régional, vous avez sans doute beaucoup travaillé avec l'ORS de votre région. Moi-même, pendant près de quinze ans, j'ai siégé à l'ORS de Provence-Alpes-Côte d'Azur, et je suis très attaché à ces structures.

Nous avions initialement prévu de les inclure dans le GRSP. Ils l'ont quitté à l'occasion de la première lecture à l'Assemblée nationale : non qu'ils aient disparu du paysage, mais la décision a été prise de rassembler autour de la table les décideurs-financiers.

Pour autant, bien entendu, les GRSP devront travailler en liaison étroite avec les ORS, qui sont évidemment amenés à participer à la politique d'observation de la santé.

Je fais remarquer que les GRSP rassemblent l'Etat, l'assurance maladie et les collectivités locales, qui sont les financeurs des ORS. Or il est difficile de mettre autour de la table à la fois les financeurs et ceux qui sont financés. C'est la raison pour laquelle nous avons écarté les ORS du tour de table, même s'ils demeurent clairement un outil essentiel dans la politique régionale de santé.

J'émets, par conséquent, un avis défavorable sur l'amendement n° 263.

Défendant l'amendement n° 273, madame Blandin, vous avez plaidé de nouveau pour les usagers. Vous avez naturellement raison de vouloir les impliquer. Nous l'avons fait : j'ai proposé une modalité d'agrément et nous les avons inclus dans différentes structures.

En réalité, ils ne sont pas là pour payer ni pour organiser. Ils sont représentés dans la conférence régionale de santé, qui sera l'instance de concertation entre les professionnels, les usagers et d'autres partenaires. Je ne crois pas que les usagers puissent être représentés au sein du GRSP.

Enfin, sur l'amendement n° 155 rectifié, je rejoindrai le rapporteur.

Monsieur Barbier, si l'on attribuait 33 % des voix aux collectivités territoriales, compte tenu des 50 % de l'Etat, il n'en resterait que 17 % pour l'assurance maladie et l'ARH. Je ne suis pas sûr que ce soit très raisonnable.

Mais surtout, comme l'a dit le rapporteur, la participation des collectivités est facultative. On ne peut donc pas leur attribuer a priori un pourcentage de voix sans savoir si la région, les départements, les communautés de communes, les communes adhéreront au GRSP.

Je comprends très bien votre souci, monsieur Barbier, mais il pourra être pris en compte dans les textes réglementaires fixant les conditions de fonctionnement du GRSP.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 195 et 292.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 262.

Mme Marie-Christine Blandin. Je le retire, monsieur le président, ainsi que l'amendement n° 264.

M. le président. Les amendements n°s 262 et 264 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 75.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 196.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote sur l'amendement n° 263.

Mme Marie-Christine Blandin. En réponse à mon plaidoyer en faveur des ORS, M. le ministre a indiqué que le tour de table avait été ramené aux cofinanceurs. Cependant, selon le texte proposé pour l'article L. 1411-15, outre l'Etat, l'ARH et les collectivités territoriales, sont également mentionnées comme faisant partie du GRSP « des établissements publics de l'Etat intervenant dans le domaine de la santé publique, notamment l'Institut de veille sanitaire et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé ». Or ces deux instituts sont non financeurs, mais financés. Les ORS auraient par conséquent trouvé toute leur place aux côtés de ces organismes.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 263.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 273.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 155 rectifié est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. J'ai bien entendu vos explications, monsieur le ministre, mais je ne comprends pas comment seuls les représentants de l'Etat, de l'ARH et des caisses peuvent assurer la mise en oeuvre des actions particulières de la région.

Les élus, conseillers régionaux, conseillers généraux, maires sont au fait des problèmes qui se posent sur le terrain. Ils sont susceptibles d'apporter toute leur connaissance du terrain et de soulever les véritables problèmes qui se posent dans leur région. Ce n'est pas uniquement aux fonctionnaires, même si l'on peut considérer qu'ils sont intellectuellement supérieurs à tous les élus, qu'il appartient de décider de la politique de la région !

Peut-être un tiers des voix est-il une part excessive, mais, si vous voulez associer les collectivités locales à la définition d'un certain nombre de programmes, il est impératif de faire en sorte que leurs représentants puissent réellement faire valoir leur point de vue. Ce ne seront pas des voyous !

Vous me dites que cette question pourra être traitée par la voie réglementaire et je veux bien vous croire ; je retire donc mon amendement. Cependant, je me permets d'insister, car il est capital, pour éviter que l'on connaisse de nouveau certains problèmes, voire certains drames comme ceux que nous avons eu à déplorer dans le passé, que les échelons régional, départemental, intercommunal et communal soient associés aux travaux du GRSP et que les élus locaux puissent s'y faire entendre.

M. le président. L'amendement n° 155 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 5, modifié.

(L'article 5 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 5

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 210 est présenté par Mme Létard et les membres du groupe de l'Union centriste.

L'amendement n° 254 est présenté par M. P. Blanc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

« Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article L. 6151-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6151-1. _ Comme il est dit à l'article L. 952-21 du code de l'éducation ci-après reproduit :

« Les membres du personnel enseignant et hospitalier et de santé publique des centres hospitaliers et universitaires créés en application de l'article L. 6142-3 du code de la santé publique, cité à l'article L. 713-5 du présent code et les membres du personnel enseignant et hospitalier et de santé publique en fonction dans les services de l'Etat ou ses établissements publics, exercent conjointement les fonctions universitaires, hospitalières et de santé publique. L'accès à leur double fonction est assuré par un recrutement commun. Ils sont nommés par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé ou sur le rapport de ces ministres.

« Ils consacrent à leurs fonctions hospitalières et de santé publique, à l'enseignement et à la recherche la totalité de leur activité professionnelle, sous réserve des dérogations qui peuvent être prévues par leur statut.

« Les effectifs du personnel faisant l'objet du présent article sont fixés, pour chaque centre et pour chaque catégorie, par décision commune des ministères chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. Pour mettre en oeuvre la loi de santé publique et assurer la santé et la sécurité de la population, il sera nécessaire de faire appel à un nombre accru de professionnels de santé publique et notamment d'enseignants et de chercheurs.

M. le président. L'amendement n° 254 n'est pas soutenu.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 210 ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement vise à instaurer une mesure susceptible de faciliter l'application de la présente loi en assurant le recrutement de personnels qualifiés.

Nous considérons que les facultés de médecine et l'école des hautes études en santé publique permettront de former les personnels nécessaires. Cet amendement nous paraît donc satisfait, et je demande à Mme Payet de bien vouloir le retirer.

Dans la mesure où, comme le ministre nous l'a rappelé, une réorganisation hospitalière est en cours, il est nécessaire d'avoir un peu de recul avant d'arrêter une décision.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission. Les réformes en cours sur le statut des praticiens hospitaliers me paraissent susceptibles d'amener Mme Payet à retirer son amendement.

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 210 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 210 est retiré.

L'amendement n° 255, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

« Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article L. 6151-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6151-2. _ Comme il est dit à l'article L. 952-22 du code de l'éducation ci-après reproduit : Les membres du personnel enseignant et hospitalier et de santé publique des centres hospitaliers et universitaires et des services de l'Etat et de ses établissements publics sont soumis, pour leur activité hospitalière et de santé publique comme pour leur activité universitaire, à une juridiction disciplinaire unique instituée sur le plan national. Cette juridiction est présidée soit par un conseiller d'état, soit par un professeur d'enseignement supérieur, désigné conjointement par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. Elle est composée de membres pour moitié élus par les personnels intéressés, et pour moitié nommés à parts égales par les mêmes ministres. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 253, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

« Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L'article L. 952-21 du code de l'éducation est ainsi rédigé :

« Art. L. 952-21. _ Les membres du personnel enseignant et hospitalier et de santé publique des centres hospitaliers et universitaires crées en application de l'article L. 6142-3 du code de la santé publique, cité à l'article L. 713-5 du présent code, et les membres du personnel enseignant et de santé publique en fonction dans les services de l'Etat ou des établissements publics exercent conjointement les fonctions universitaires, hospitalières et de santé publique. L'accès à leur double fonction est assuré par un recrutement commun. Ils sont nommés par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé ou sur le rapport de ces ministres. Ils consacrent à leurs fonctions hospitalières et de santé publique, à l'enseignement et à la recherche la totalité de leur activité professionnelle, sous réserve des dérogations qui peuvent être prévues par leur statut. Les effectifs du personnel faisant l'objet du présent article sont fixés, pour chaque centre et pour chaque catégorie, par décision commune des ministères chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Chapitre II

Programmes de santé et dispositifs de prévention

Article 6 A

Le dernier alinéa de l'article L. 2325-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Dans les mêmes conditions que prévu à l'alinéa précédent, un contrôle médical de prévention et de dépistage est effectué de façon régulière pendant tout le cours de la scolarité obligatoire et proposé au-delà de cet âge limite. La surveillance sanitaire des élèves et étudiants scolarisés est exercée avec le concours d'un service social en lien avec le personnel médical des établissements. Un décret pris en Conseil d'Etat fixe les modalités du suivi sanitaire des élèves et étudiants. »

M. le président. L'amendement n° 15, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Supprimer cet article. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. L'article 6 A, qui met en place un contrôle médical et de dépistage chaque année pendant la durée de la scolarité obligatoire, pose deux problèmes.

Premièrement, cette disposition est redondante avec celles de l'article 6, qui prévoit la détermination de programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités. Les consultations périodiques de prévention qui seront mises en place dans le cadre de ces programmes paraissent tout à fait suffisantes pour assurer le suivi médical des enfants et des adolescents. Leur périodicité sera fixée après analyse des besoins de santé aux différents âges de la vie et de leur efficience en termes de santé publique. Les services de santé scolaire et universitaire pourront concourir à la réalisation des programmes de santé, dont font partie les consultations de prévention.

Deuxièmement, l'application de cet article entraînerait aujourd'hui un surcroît de travail disproportionné pour les médecins scolaires, travail que les effectifs actuels ne permettent pas d'assumer : il y a 2 170 médecins scolaires pour 12 millions d'élèves.

Dans ces conditions, cet article ne serait pas opérationnel. Il convient donc de le supprimer, et c'est la raison pour laquelle nous avons introduit la consultation périodique de prévention. Cela ne nous dispense pas, pour autant, de faire porter nos efforts sur la médecine scolaire. J'ai d'ailleurs signé sur le sujet une convention avec Xavier Darcos, ministre délégué à l'enseignement scolaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, contre l'amendement.

M. Guy Fischer. Les sénateurs du groupe communiste républicain et citoyen voteront résolument contre cet amendement, qui vise à supprimer l'organisation d'un contrôle médical régulier au cours de la scolarité obligatoire.

Votre projet initial, monsieur le ministre, d'un silence coupable, mais somme toute révélateur de la vision étroite qui est la vôtre en matière de prévention et d'éducation à la santé, ne contenait aucune disposition faisant concrètement valoir le rôle primordial de la médecine scolaire.

Sur l'initiative des députés communistes, l'objectif d'une visite annuelle dans le cadre de la scolarité a été retenu par le rapporteur de l'Assemblée nationale et voté par celle-ci, après avis favorable du Gouvernement. Mais voilà que celui-ci change maintenant d'avis ! Pourquoi, monsieur le ministre ?

En vérité, je crains de trop bien comprendre, et l'exposé des motifs de votre amendement est on ne peut plus clair : la raison de ce revirement se trouve dans le coût financier d'une telle mesure et dans l'incapacité, vu le nombre de médecins scolaires, de satisfaire les besoins pour 12 millions d'élèves.

De ce point de vue, dans les collèges et lycées mais surtout à l'université, c'est le désert complet ! Dans les écoles primaires et maternelles, la situation est moins préoccupante, mais cela tient au fait que les municipalités s'efforcent de pallier les carences de l'Etat.

Alors que « la santé scolaire est un élément fondamental, à l'évidence, en matière de santé publique », comme l'a rappelé Jean-Michel Dubernard, vous la sacrifiez sur l'autel de la rigueur budgétaire.

L'application concrète d'une mesure utile en termes de prévention, d'autant plus efficace qu'elle est précoce, aurait évidemment pu se révéler délicate avec 2 170 médecins scolaires pour 12 millions d'élèves ! Hélas, réforme de l'Etat oblige, le Gouvernement ne songe nullement à augmenter le nombre de ces médecins.

Au demeurant, les sénateurs de droite ont décidé le transfert aux départements de la médecine scolaire en ce qui concerne les collèges.

Voilà pourquoi nous voterons sans hésiter contre le présent amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 6 A est supprimé.

Article 6

I. - L'article L. 1411-6 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-6. - Sans préjudice des compétences des départements prévues à l'article L. 2111-2, des programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités sont déterminés par arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et, en tant que de besoin, des ministres intéressés.

« Dans le cadre de ce programme sont prévus des consultations médicales périodiques de prévention et des examens de dépistage, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, ainsi que des actions d'information et d'éducation pour la santé. »

II. - Au 6° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « programmes prioritaires de prévention définis en application des dispositions de l'article L. 1417-2 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « programmes mentionnés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique » et, après les mots : « examens de dépistage », sont insérés les mots : « et aux consultations de prévention effectués au titre des programmes prévus par l'article L. 1411-2 du même code ».

III. - Sont insérés, dans le code de la santé publique, trois articles L. 1411-7, L. 1411-8 et L. 1411-9 ainsi rédigés :

« Art. L. 1411-7. - Des arrêtés des ministres chargés de la santé et de la protection sociale précisent, en tant que de besoin, notamment :

« 1° L'objet des consultations de prévention et des examens de dépistage mentionnés à l'article L. 1411-6 ;

« 2° Le cas échéant, l'équipement requis pour procéder à certains de ces examens et les modalités techniques de leur réalisation ;

« 3° Les conditions de mise en oeuvre de ces consultations, de ces examens et de l'information du patient ;

« 4° Les conditions de transmission des informations nécessaires à l'évaluation du dispositif.

« Art. L. 1411-8. - Tout professionnel de santé, quel que soit son mode d'exercice, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux et tous autres organismes de soins ou de prévention peuvent, dans les limites fixées par les dispositions législatives et réglementaires, concourir à la réalisation de tout ou partie des programmes de santé mentionnés à l'article L. 1411-6. Les services de santé au travail, de santé scolaire et universitaire et de protection maternelle et infantile concourent en tant que de besoin à la réalisation de ces programmes.

« Les modalités de participation des professionnels de santé libéraux à la mise en oeuvre de ces programmes sont régies par des contrats de santé publique prévus aux articles L. 162-12-19 et L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale.

« A des fins de suivi statistique et épidémiologique de la santé de la population, les médecins qui réalisent les consultations médicales périodiques de prévention et les examens de dépistage prévus à l'article L. 1411-6 transmettent au ministre chargé de la santé ou aux services désignés à cet effet par le préfet de région, dans des conditions fixées par arrêté pris après avis du Conseil national de l'information statistique et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés :

« 1° Des données agrégées ;

« 2° Des données personnelles, dont certaines de santé, ne comportant ni le nom, ni le prénom, ni l'adresse détaillée. Pour ces données, l'arrêté précise les modalités de fixation des échantillons ainsi que les garanties de confidentialité apportées lors de la transmission des données. La transmission de ces données se fait dans le respect des règles relatives au secret professionnel.

« Les informations transmises en application du présent article et permettant l'identification des personnes physiques auxquelles elles s'appliquent ne peuvent faire l'objet d'aucune communication de la part du service bénéficiaire de la transmission et sont détruites après utilisation.

« Art. L. 1411-9. - Les modalités de participation de l'Etat, des organismes d'assurance maladie, des collectivités territoriales, des organismes publics et privés qui concourent à la mise en oeuvre des programmes de prévention aux différents échelons territoriaux font l'objet d'une convention entre les parties. »

M. le président. L'amendement n° 197 rectifié, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Après le texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 1411-7 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. ... - Les consultations de prévention et les examens de dépistage mentionnés à l'article L. 1411-6 sont subordonnés à un engagement préalable d'évalutation de ces actions. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement vise à intégrer dans les dispositions concernant les programmes de santé et les dispositifs de prévention un « dispositif qualité ». Il s'agit d'établir un engagement préalable d'évaluation pour l'ensemble des actions de prévention et de dépistage.

Si le premier objectif d'une loi de santé publique doit être de réduire les inégalités face à la santé, le deuxième objectif doit être celui de la qualité, à tous les niveaux. Or, nous le savons bien, sur ce plan aussi, des disparités existent. Elles doivent s'estomper.

Progressivement acceptée, l'évaluation des professionnels de santé est amenée à se généraliser, adossée à une politique de formation continue.

La conformité des actions de prévention et de dépistage à l'état des connaissances doit être contrôlée, tout comme leur utilité ou leur caractère approprié.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Le dispositif de l'article 6 prévoit que l'organisation de l'évaluation est précisée par décret. Il ne semble donc pas nécessaire de prévoir dans la loi d'autres modalités d'évaluation. La commission émet par conséquent un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Avis défavorable également.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 197 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 293, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Dans le troisième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour insérer un article L. 1411-8 dans le code de la santé publique, après les mots : "le préfet de région", insérer les mots : "qui les adresse à la structure en charge de l'évaluation du dispositif". »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit d'un amendement d'appel. L'article 6 prévoit des consultations médicales périodiques de prévention et des examens de dépistage, dispositions auxquelles personne, je crois, ne peut être opposé. Tous les professionnels de santé seront mobilisés en tant que de besoin, et un arrêté réglera les conditions dans lesquelles seront transmises les informations sur la santé de nos concitoyens ainsi recueillies.

En attendant la publication de cet arrêté, j'aimerais savoir quelle structure sera appelée à traiter cette masse d'informations de nature épidémiologique, qui peut être d'un grand intérêt. L'article 6 prévoit que les données seront transmises au ministre chargé de la santé ou aux services désignés par le préfet de région. Mais qui les traitera ? Sera-ce la direction générale de la santé, la DGS, dont, nous le savons, les moyens sont limités, ou l'Institut de veille sanitaire ? Je me pose la question.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et le préfet doit-il mettre un timbre ?...

M. François Autain. Mon amendement n° 293 vise donc, pour préciser la rédaction, à ajouter, après les mots « le préfet de région », les mots « qui les adresse à la structure en charge de l'évaluation du dispositif », étant entendu que je suis prêt à remplacer le terme « structure » par l'INVS ou l'agence appelée à évaluer ce dispositif.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'article 6 prévoit déjà les conditions d'exploitation des données statistiques. La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Si les préoccupations de M. Autain sont tout à fait justifiées, elles relèvent cependant du domaine réglementaire. Or, reconnaissons, face à la superbe statue de Portalis qui domine cet hémicycle, que nous avons très souvent tendance, moi y compris, à mélanger les dispositions d'ordre véritablement législatif et les dispositions d'ordre réglementaire. Bientôt, nous allons nous demander si le préfet doit mettre un timbre-poste !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. Jean-François Mattei, ministre. Nous avons défini un dispositif qui me paraît suffisamment clair. J'émets donc un avis défavorable sur l'amendement n° 293, non parce que je suis en désaccord avec ce que vous dites, monsieur Autain - vous avez en effet raison, mais parce que cela ne relève pas de la loi.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 293 est-il maintenu ?

M. François Autain. Monsieur le ministre, je ne voulais pas du tout vous irriter, je voulais juste obtenir une information que vous ne pouvez manifestement pas me donner, ce dont je prends acte. Vous cherchez à mettre en oeuvre un dispositif très ambitieux, que je trouve d'ailleurs très intéressant, sans vous donner cependant les moyens d'en tirer tout le profit possible.

Cela étant dit, je maintiens cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 293.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 6.

(L'article 6 est adopté.)

Article additionnel après l'article 6

M. le président. L'amendement n° 294, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. _ Dans le premier alinéa de l'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale, les mots : ", à certaines périodes de la vie," sont remplacés par les mots : ", chaque année,".

« II. _ Le même article est complété par une phrase ainsi rédigée : "Les soins recommandés, les examens prescrits à l'issue de cette visite médicale sont également pris en charge intégralement par la caisse.". »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale dispose actuellement que « la caisse doit soumettre l'assuré et les membres de sa famille à un examen de santé gratuit à certaines périodes de leur vie ».

Dans la mesure où nous sommes d'accord pour dire qu'il convient, eu égard notamment à l'importance de la mortalité prématurée en France,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avant 65 ans !

M. Guy Fischer. Oui, avant 65 ans ! C'est un fait surprenant qui touche notre pays !

Etant donné qu'il convient, disais-je, de mettre l'accent sur la prévention, nous pensons que l'article susvisé doit être précisé.

En l'occurrence, nous proposons que toute personne, quel que soit son statut - salarié, demandeur d'emploi ou retraité -, bénéficie annuellement d'une visite médicale gratuite. C'est une mesure logique et pleine de bon sens.

Certes, ce projet de loi prévoit, dans le cadre des programmes nationaux de santé, des actes et traitements à visée préventive pris en charge par l'assurance maladie.

Toutefois, rien de précis ne concerne la périodicité de ces consultations de prévention. Par ailleurs, ces dernières s'adresseront spécifiquement et prioritairement à une catégorie de populations ciblées.

Si nous souhaitons effectivement inscrire la prévention dans une perspective de promotion de la santé, une consultation servant de bilan tant physique que psychologique doit être assurée.

La CNAM, acteur majeur de la prévention grâce aux réseaux locaux « parce qu'elle est un service public dont la particularité est d'entretenir avec la totalité de la population des contacts individuels, personnalisés et pérennes tout au long de la vie », comme l'a souligné le rapport du Conseil économique et social, doit en être le maître d'oeuvre.

Tel est le sens de notre amendement.

J'ajoute, - c'est la seconde idée que nous avons souhaité introduire - que les soins prescrits ou les examens complémentaires jugés alors nécessaires devraient aussi pouvoir être pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Si j'ai conscience qu'une telle proposition a peu de chance d'aboutir dans le contexte actuel où, à dessein, le Gouvernement fustige « le tout gratuit », alors que, par leurs cotisations, les assurés sociaux alimentent la protection sociale pour mieux préparer, demain, les transferts vers les assurances complémentaires ou assurances privées de la prise en charge de certaines dépenses, je tenais toutefois à avancer cette suggestion lors de la discussion d'un projet de loi relatif à la santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement vise à instituer une visite médicale gratuite chaque année.

Il est permis de s'interroger sur l'utilité médicale d'une telle systématisation et, donc, de préférer le principe des visites thématiques de prévention que nous venons justement d'adopter à l'article 6.

Comme il est sans doute trop tôt pour en déterminer la périodicité, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Avis défavorable également.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 294.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 7

I. - L'article L. 3111-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-1. - La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d'immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut conseil de la santé publique.

« Un décret peut, compte tenu de l'évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques, suspendre, pour tout ou partie de la population, les obligations prévues aux articles L. 3111-2 à L. 3111-4 et L. 3112-1.

« Dans le cadre de leurs missions, les médecins du travail, les médecins des infirmeries des établissements publics locaux d'enseignement et des services de médecine préventive et de promotion de la santé dans les établissements d'enseignement supérieur, les médecins des services de protection maternelle et infantile et des autres services de santé dépendant des conseils généraux ou des communes participent à la mise en oeuvre de la politique vaccinale. »

II. - L'article L. 3111-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-2. - Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l'anatoxine sont obligatoires ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l'exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l'admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d'enfants.

« Un décret détermine les conditions dans lesquelles sont pratiquées la vaccination antidiphtérique et la vaccination antitétanique. »

III. - Le premier alinéa de l'article L. 3111-5 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ce décret fixe également les modalités de transmission à l'Institut de veille sanitaire des informations nécessaires à l'évaluation de la politique vaccinale. »

IV. - L'article L. 3116-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 3116-1. - Les dispositions du chapitre II du titre Ier du livre III de la première partie du présent code sont applicables à la constatation des infractions aux articles L. 3111-2 à L. 3111-4, L. 3111-6 à L. 3111-8 et L. 3114-1 à L. 3114-6 ou aux règlements pris pour leur application. ». - (Adopté.)

Articles additionnels après l'article 7

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 247, présenté par M. Plasait, est ainsi libellé :

« Après l'article 7, insérer un article ainsi rédigé :

« Après l'article L. 3121-2 du code de la santé publique, sont insérés trois articles ainsi rédigés :

« Art. L. ... _ La définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue relève de l'Etat.

« Art. L. ... _ La politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue vise à prévenir la transmission des infections, la mortalité par surdose par injection de drogue intraveineuse, et les dommages sociaux liés à la toxicomanie par des substances classées comme stupéfiants.

« Art. L. ... _ Les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue relèvent du 9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, concourent à la politique de réduction des risques. Leurs missions sont définies par décret en Conseil d'Etat.

« Les dépenses afférentes aux missions des centres visés par le présent article sont prises en charge par l'Etat, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités locales.

« Les actions de réduction des risques sont conduites selon les orientations définies par un document national de référence approuvé par décret.

« Les personnes accueillies dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite. »

L'amendement n° 351, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après l'article L. 3411-5 du code de la santé publique sont insérés trois articles ainsi rédigés :

« Art. L. 3411-6. _ La définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue relève de l'Etat.

« Art. L. 3411-7. _ La politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue vise à prévenir la transmission des infections, la mortalité par surdose par injection de drogue intraveineuse, et les dommages sociaux liés à la toxicomanie par des substances classées comme stupéfiants.

« Les actions conduites dans le cadre de cette politique le sont selon les orientations définies par un document de référence approuvé par décret.

« Art. L. 3411-8. _ Les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue relèvent du 9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

« Les dépenses afférentes aux missions des centres visés par le présent article sont prises en charge par l'Etat, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités locales.

« Les personnes accueillies dans les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite. »

L'amendement n° 257, présenté par M. Seillier, est ainsi libellé :

« Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - L'article L. 3121-1 du code de la santé publique est rédigé comme suit :

« Art. L. 3121-1. - La définition des politiques de lutte contre le VIH, les infections sexuellement transmissibles relève de l'Etat. »

« La définition de la politique de réduction des risques et des dommages en direction des usagers de stupéfiants relève de l'Etat. »

« II. - Après l'article L. 3121-2 du même code, il est inséré deux articles L. 3121-3 et L. 3121-4 rédigés comme suit :

« Art. L. 3121-3. - La politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues vise à prévenir la transmission des infections, les risques liés aux intoxications aiguës, et les dommages sanitaires psychologiques et sociaux résultants. »

« Art. L. 3121-4. - Les missions des dispositifs d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues relevant du 9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles sont définies par décret.

« Les dépenses afférentes aux missions des dispositifs visés par le présent article sont prises en charge par l'Etat, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités locales.

« Les personnes accueillies dans les dispositifs d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques et des dommages bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite. »

La parole est à M. Bernard Plasait, pour présenter l'amendement n° 247.

M. Bernard Plasait. Monsieur le ministre, la politique de réduction des risques a fait la preuve de son caractère indispensable et il me semble donc qu'elle doit figurer dans la loi de santé publique.

Rappelons-nous que le sida, lorsqu'il a fait irruption dans le paysage sanitaire français, menaçait de mort toutes les personnes contaminées, d'ailleurs de plus en plus nombreuses.

Il fallait donc réagir, notamment et peut-être surtout en direction des toxicomanes, puisque les transmissions du VIH par voie intraveineuse étaient en constante augmentation. C'est la raison pour laquelle Mme Barzach avait, à l'époque, instauré courageusement le système de la vente libre des seringues, engageant ainsi la politique de réduction des risques.

Après une période déjà longue, il nous faut mesurer les résultats très importants et extrêmement spectaculaires de cette politique.

Tout d'abord, la politique de réduction des risques s'est traduite par une amélioration considérable de l'état sanitaire de la population toxicomane, mais aussi par une diminution très sensible du nombre de morts par overdose et, enfin, par une chute très importante du nombre de cas de sidas déclarés chaque année dans la population toxicomane. Ces résultats sont vraiment très spectaculaires puisque le nombre de morts est passé de près de 1 500 en 1992 à moins de 200 en 2002. Autrement dit, de nombreuses vies ont été sauvées.

Mais si ce résultat est très spectaculaire, il n'est pas pour autant complètement satisfaisant, notamment dans le domaine de la transmission du VHC, le virus de l'hépatite C, puisque, chaque année, 3 000 à 4 000 toxicomanes sont contaminés.

Voilà pourquoi il nous faut absolument renforcer la politique de réduction des risques en lui donnant une base légale, ce qui satisfera sans doute M. Chabroux qui faisait tout à l'heure état de la nécessité d'une définition claire de la politique de réduction des risques.

Une telle définition me paraît indispensable pour éviter certaines ambiguïtés. On a pu par le passé reprocher à la politique de réduction des risques d'être un peu en situation de monopole, d'absorber l'essentiel de l'énergie des acteurs qui se consacrent à la politique de lutte contre la toxicomanie.

Or la politique de réduction des risques ne peut être le seul moyen d'action du Gouvernement. Elle doit certes avoir toute sa place, mais elle doit aussi s'insérer dans une politique globale de santé publique. L'idée que l'on puisse accepter qu'une personne se drogue à condition qu'elle se « drogue propre » est évidemment insoutenable.

Cet amendement vise donc à la fois à affirmer le caractère indispensable de la politique de réduction des risques et à la resituer dans la politique générale de santé publique, qui commence par la prévention - la première chose à faire est bien évidemment d'éviter que de nouvelles personnes n'entrent dans la toxicomanie - et doit se poursuivre par une politique de soins et de prise en charge afin d'aider les toxicomanes à sortir de leur dépendance.

Cet amendement porte sur la définition de la politique de réduction des risques, sur le contrôle de ses grandes orientations par l'Etat, sur les dépenses afférentes aux centres d'accueil et d'accompagnement, qui doivent être financées par l'Etat, et, enfin, sur la garantie que la prise en charge se fera de façon anonyme et gratuite.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour défendre l'amendement n° 351.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je serai bref puisque l'amendement n° 351, à quelques différences de rédaction près, se rapproche beaucoup de l'amendement que vient de présenter M. Plasait, que je remercie de son initiative.

Ces deux amendements ont pour objet de donner une base légale à la politique de réduction des risques. Cette politique majeure de santé publique, il faut s'en souvenir, a été instituée au plus fort de l'épidémie de sida par Michèle Barzach, qui a, avec courage, autorisé la mise en vente libre des seringues. Elle s'est traduite par une diminution massive de la transmission du VIH chez les usagers de drogues par voie intraveineuse et a permis de diviser par cinq la mortalité par overdose.

Or, cette politique repose aujourd'hui encore sur une base expérimentale, sous forme d'une simple circulaire. Il convient donc de sécuriser le dispositif de réduction des risques, d'en assurer la pérennité sur une base légale, en l'incluant, comme vous l'avez dit, monsieur Plasait, dans une politique d'ensemble beaucoup plus vaste.

Tel est l'objet du présent amendement, qui affirme la responsabilité de l'Etat en matière de réduction des risques chez les usagers de drogues. Il donne une définition de la politique de réduction des risques qui sera complétée de manière plus concrète par un recueil de bonnes pratiques à destination des acteurs de terrain élaboré par les différents ministères concernés. Il pose aussi le principe du financement des structures de réduction des risques par l'Etat et prévoit enfin que les personnes accueillies dans ces structures bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite, comme c'est déjà le cas.

Monsieur le président, l'amendement du Gouvernement étant sensiblement le même que celui de M. Plasait, le Gouvernement retirera son amendement dès lors que celui de M. Plasait serait adopté.

M. le président. L'amendement n° 257 n'est pas soutenu.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 247 ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis très favorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Plasait.

M. Bernard Plasait. Je tiens simplement à remercier très sincèrement M. le ministre.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 247.

M. Gilbert Chabroux. J'avais présenté un amendement n° 190, après l'article 1er, en vue d'apporter une sécurité juridique aux pratiques expérimentales de réduction des risques, notamment en matière de lutte contre la toxicomanie.

On m'a alors répondu qu'il fallait attendre la révision de la loi de 1970, qui devait intervenir prochainement.

Or, je découvre que des amendements visant à donner une base légale à la politique de réduction des risques sont présentés.

Très sincèrement, je m'en réjouis, et je suis heureux que l'argument qui m'avait été opposé n'ait pas été avancé à nouveau.

J'avais dit qu'on ne pouvait pas attendre la révision de la loi de 1970, et qu'il nous fallait en effet profiter de l'examen de ce projet de loi relatif à la politique de santé publique. C'est ce que vous faites finalement, et c'est bien, car cela va vraiment dans le bon sens. Des progrès considérables ont été réalisés ; une petite révolution culturelle a eu lieu. Je n'oublie pas ce qui avait été dit de cette politique de réduction des risques : on avait évoqué la « banalisation » d'un certain nombre de drogues, particulièrement du cannabis, et une idéologie permissive.

Vous avez rendu hommage à Michèle Barzach. Je me permettrai pour ma part de rendre également hommage à l'ancienne présidente de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie, la MILDT, et au travail qui a été accompli par cette dernière avant le changement qui est intervenu - vous comprendrez ce que je veux dire - à la suite des critiques très vives dont elle a fait l'objet.

Lors de votre audition, monsieur le ministre, devant la commission d'enquête sénatoriale sur la politique nationale de lutte contre les drogues illicites, vous avez tenu des propos très sensibles. Vous avez dit que la drogue est un problème de santé publique plus que de police. Vous avez souligné les résultats, en termes sanitaires, de la politique de réduction des risques menée par la MILDT dans les années précédentes. Je préfère rappeler ce que vous avez déclaré, plutôt que d'imaginer que l'action sanitaire et sociale pourrait être sacrifiée et que les associations qui agissent sur le terrain - j'aurais aimé d'ailleurs qu'elles soient évoquées - soient privées des moyens et des subventions qui leur sont indispensables pour poursuivre leur tâche.

C'est donc un progrès remarquable qu'il faut saluer. Notre groupe votera donc l'amendement n° 247.

Néanmoins, nous souhaiterions avoir quelques précisions sur sa rédaction dont les termes, analogues à ceux de l'amendement n° 351 du Gouvernement, nous semblent trop vagues.

Nous voudrions savoir notamment comment les choses se passeront après le vote.

L'amendement prévoit dans sa première phrase : « La définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues relève de l'Etat. » C'est une bonne disposition, mais elle ne suffit pas à nous éclairer. De même, nous sommes perplexes devant la phrase suivante : « Les actions de réduction des risques sont conduites selon les orientations définies par un document national de référence approuvé par décret. » Nous aimerions avoir une idée de la teneur, au moins dans ses grandes lignes, de ce document national de référence. Sur quoi votons-nous ? Quels engagements prenons-nous ?

Il est également question de « centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques » qui seront financés par l'Etat et d'autres participations, notamment des collectivités locales. Quelle sera la place des associations ? Pourront-elles continuer à jouer leur rôle ? Bénéficieront-elles d'aides ? Sans doute certains de ces centres d'accueil sont-ils associatifs. Mais les associations qui n'ont pas de centre d'accueil seront-elles aidées ou bien oubliées ?

Bien que de nombreuses interrogations demeurent à propos de cet amendement, nous apprécions le pas que vous franchissez dans la bonne direction.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Je souhaite rappeler à M. Chabroux que la commission avait sollicité le retrait de son amendement n° 190 visant à insérer un article additionnel après l'article 1er en attendant l'examen des amendements n°s 247 et 351 dont nous débattons en ce moment. Le fait que M. Chabroux ait préféré maintenir son amendement explique que ce dernier n'ait pas recueilli l'assentiment du Sénat.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je veux dire à M. Chabroux qu'il a eu tort, à mon avis, de déposer son amendement sous la forme d'un article additionnel après l'article 1er. Cela étant, abordant des aspects de politique pénale, son amendement n'aurait pas pu être retenu dans le cadre d'un texte de santé publique, et le Gouvernement aurait été conduit à émettre de toute façon un avis défavorable.

Néanmoins, monsieur Chabroux, je suis très sensible aux commentaires que vous venez de faire et je tiens à vous apporter les précisions que vous avez souhaitées.

A l'évidence, les associations continueront de jouer leur rôle, car leur travail de terrain est irremplaçable. Vous le savez, la politique en matière de lutte contre le sida et la toxicomanie que nous avons développée à Marseille s'appuie sur une collaboration avec les associations de terrain.

D'autre part, ces associations continueront à être financées, puisqu'elles sont pratiquement délégataires d'un service d'intérêt général. J'ai veillé à ce que, malgré les difficultés et les retards, les subventions leur soient accordées.

Par ailleurs, le décret nous permettra de mieux fixer l'organisation des différentes structures. Il y sera question des substitutions possibles, de l'organisation de la distribution des seringues dans des centres, des pharmacies, auprès d'automates ou de bus itinérants. Ce sont tous ces dispositifs qui seront évoqués et proposés.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 247.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 7, et l'amendement n° 351 n'a plus d'objet.

Article 8

I. - L'article L. 3114-6 du code de la santé publique devient l'article L. 3114-7.

II. - L'article L. 3114-6 du même code est ainsi rétabli :

« Art. L. 3114-6. - Les professionnels de santé ainsi que les directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale mentionnés au livre II de la sixième partie du présent code, exerçant en dehors des établissements de santé, veillent à prévenir toutes infections liées à leurs activités de prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant que de besoin, les règles qu'ils doivent respecter. »

M. le président. L'amendement n° 198, présenté par M. Chabroux, Mme Campion, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Printz, M. Vantomme et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

« Compléter le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3114-6 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée : Ces règles visent à mettre en place une démarche qualité indépendante. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement vise à compléter les règles que les professionnels doivent respecter afin de mettre en place une réelle démarche de qualité. Je le répète, après l'égalité d'accès à la santé, la qualité doit être le deuxième objectif que nous devons nous fixer.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Bien entendu, tout le monde est d'accord avec la démarche de qualité. Le problème est de savoir s'il faut le préciser dans une loi ou si elle va de soi.

Je m'en remets donc à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Là encore, je comprends parfaitement la préoccupation du sénateur Chabroux. L'amélioration des pratiques des professionnels de santé en matière d'hygiène relève essentiellement d'une démarche de qualité qui s'appuie sur des référentiels.

Mais l'Etat n'a vocation à édicter des règles pour interdire ou contraindre à certaines pratiques que dans la mesure où des normes s'imposent pour prévenir des risques d'infection, par exemple l'interdiction d'utiliser un appareil ou un produit désinfectant inefficace ou un dispositif médical non stérilisable. La proposition d'amendements paraît contradictoire avec le sens de l'article lui-même.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 198.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 8.

(L'article 8 est adopté.)

Article 9

L'article L. 162-12-19 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les mots : « ou de contrats de bonne pratique » sont remplacés par les mots : « , de contrats de bonne pratique ou de contrats de santé publique » ;

2° Les mots : « et L. 162-12-18 » sont remplacés par les mots : « , L. 162-12-18 et L. 162-12-20 ». - (Adopté.)

TITRE II BIS

MODERNISATION DU SYSTÈME DE VEILLE, D'ALERTE ET DE GESTION DES SITUATIONS D'URGENCE SANITAIRE

Chapitre Ier

Veille et alerte

Article 10 A

Les articles L. 1413-2 et L. 1413-3 du code de la santé publique sont ainsi rédigés :

« Art. L. 1413-2. - Un Institut de veille sanitaire, établissement public de l'Etat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, a pour missions :

« 1° La surveillance et l'observation permanentes de l'état de santé de la population. A ce titre, il participe au recueil et au traitement de données sur l'état de santé de la population à des fins épidémiologiques, en s'appuyant notamment sur des correspondants publics et privés faisant partie d'un réseau national de santé publique ;

« 2° La veille et la vigilance sanitaires. A ce titre, l'institut est chargé :

« a) De rassembler, analyser et actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution ;

« b) De détecter de manière prospective les facteurs de risque susceptibles de modifier ou d'altérer la santé de la population ou de certaines de ses composantes, de manière soudaine ou diffuse ;

« c) D'étudier et de répertorier, pour chaque type de risque, les populations les plus fragiles ou menacées.

« Il peut également assurer des fonctions de veille sanitaire pour la Communauté européenne, des organisations internationales et des pays tiers, avec l'accord du ministre chargé de la santé ;

« 3° L'alerte sanitaire. L'institut informe sans délai le ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population ou de certaines de ses composantes, quelle qu'en soit l'origine, et il lui recommande toute mesure ou action appropriée pour prévenir la réalisation ou atténuer l'impact de cette menace ;

« 4° Une contribution à la gestion des situations de crise sanitaire. A ce titre, l'institut propose aux pouvoirs publics toute mesure ou action nécessaire.

« L'institut participe, dans le cadre de ses missions, à l'action européenne et internationale de la France, et notamment à des réseaux internationaux de santé publique.

« Art. L. 1413-3. - En vue de l'accomplissement de ses missions, l'Institut de veille sanitaire :

« 1° Effectue, dans son domaine de compétence, toutes études, recherches, actions de formation ou d'information ;

« 2° Met en place les systèmes d'information lui permettant d'utiliser, dans les meilleurs délais, les données scientifiques, climatiques, sanitaires, démographiques et sociales, notamment en matière de morbidité et de mortalité, qui sont nécessaires à l'exercice de ses missions ;

« 3° Elabore des indicateurs d'alerte qui permettent aux pouvoirs publics d'engager des actions de prévention précoce en cas de menace sanitaire et des actions de gestion des crises sanitaires déclarées ;

« 4° Etablit, chaque année, un rapport qui comporte, d'une part, la synthèse des données recueillies ou élaborées dans le cadre de ses missions d'observation, de veille et de vigilance sanitaires et, d'autre part, l'ensemble des propositions et des recommandations faites aux pouvoirs publics ;

« 5° Organise des auditions publiques sur des thèmes de santé publique ;

« 6° Met en oeuvre un outil permettant la centralisation et l'analyse des statistiques sur les accidents du travail, les maladies professionnelles, les maladies déclarées non reconnues et de toutes les autres données relatives aux risques sanitaires en milieu du travail, collectées conformément à l'article L. 1413-4. »

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, sur l'article.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Le présent article définit les missions et les responsabilités de l'Institut national de veille sanitaire, créé en 1998.

A l'occasion de l'examen de ce texte en première lecture par l'Assemblée nationale en octobre dernier, un amendement de la députée Mme Martine Billard a ajouté aux missions de l'INVS la centralisation de toutes les données concernant les accidents du travail, les maladies professionnelles, reconnues ou non, et les risques sanitaires en milieu du travail.

Cette mesure constitue une avancée très positive dont nous ne pouvons que nous réjouir. En effet, nous manquons de données exhaustives, centralisées et consolidées sur les questions de santé au travail. Cette absence prête trop souvent le flanc, vous le savez, à un refus des pouvoirs publics de substituer des produits toxiques à d'autres, d'en interdire certains particulièrement dangereux.

C'est par exemple le cas, que nous rappelons souvent dans cette enceinte, des éthers de glycol, retirés des produits de consommation, mais toujours utilisés en milieu professionnel. Selon que l'on est à la maison ou à l'usine, leur toxicité serait-elle plus ou moins connue, avérée, vérifiée ? Les rapports, études, analyses montrent depuis les années soixante-dix que ces éthers sont cancérogènes et toxiques pour la reproduction. Plusieurs salariés français, stériles, atteints de cancer ou dont les enfants ont été victimes de graves malformations dues à ces produits portent aujourd'hui plainte contre leurs employeurs. L'expertise médicale ordonnée par le juge traitant le dossier de l'un de ces salariés a conclu que la stérilité dont il est victime est imputable de façon directe et certaine à l'origine toxique des éthers de glycol.

Dans le même temps, s'ouvre aux Etats-Unis un procès engagé par deux salariés californiens contre IBM, l'employeur qui les a exposés sans protection aux éthers de glycol les plus toxiques.

Dès lors, et pour revenir au dernier paragraphe de l'article 10 A, il nous semble essentiel d'améliorer largement le système de collecte, de traitement, de prise en compte et d'analyse des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Comme l'indique en effet le rapport annuel 2003 de l'IGAS intitulé Santé, pour une politique de prévention durable, « la définition d'une politique de santé publique suppose que l'on puisse fixer des priorités en fonction des informations dont on se dote pour analyser l'existant : l'absence au niveau national de statistiques fiables empêche cette "prioritisation" des actions de prévention ».

Or ce constat a pour pendant la nécessité de mettre un terme au système de fraude généralisée que constitue la sous-déclaration massive des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Comment évaluer correctement ces dernières et mettre en oeuvre une politique de réduction de ces risques lorsque l'on ignore combien de salariés en souffrent, comment et dans quel contexte surviennent ces pathologies et ces blessures ?

Un autre élément vient biaiser les statistiques actuellement disponibles sur les accidents du travail et les maladies professionnelles et empêche une parfaite lisibilité de la réalité des dangers au travail en France. En effet, les statistiques de la CNAM en la matière sont bien partielles. Relatives aux seuls salariés du régime général, elles laissent donc de côté tous les fonctionnaires et tous les salariés des régimes spéciaux, dont les salariés du régime agricole. De plus, ces statistiques ne comptabilisent que les décès survenus avant consolidation.

Vous l'avez compris, mes chers collègues, ces éléments, ajoutés à la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, faussent donc singulièrement les statistiques.

La mission confiée à l'institut national de veille sanitaire de centraliser toutes les données relatives aux accidents du travail, aux maladies professionnelles et aux maladies non reconnues, ainsi qu'aux risques professionnels, peut aboutir à la création par l'Institut d'un nouvel indicateur national sur la santé au travail, à une condition toutefois : l'augmentation des moyens financiers et humains du département santé-travail de cet institut.

Nous reviendrons sur ce point à l'occasion de l'examen de l'article 20, mais nous souhaiterions, monsieur le ministre, que vous nous informiez rapidement des moyens supplémentaires qui seront attribués à l'Institut national de veille sanitaire pour exercer pleinement et avec succès, dès l'entrée en vigueur de cette loi, ses nouvelles missions.

Si le dernier paragraphe de l'article 10 A témoigne d'un véritable intérêt pour la visibilité des accidents du travail, des maladies liées au travail et des dangers au travail, cet intérêt, assez nouveau il faut le dire, et dont nous nous réjouissons, ne doit pas être démenti par des crédits non revalorisés et des personnels dont les effectifs ne seraient pas augmentés.

M. le président. L'amendement n° 297, présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1413-2 du code de la santé publique par les mots suivants : "et, au niveau régional, sur une cellule d'intervention régionale en épidémiologie". »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Je n'entends pas polémiquer sur la question de savoir si les premières adaptations institutionnelles proposées par le Gouvernement après le drame sanitaire de cet été, visant notamment à revoir les missions et les responsabilités de l'INVS, ne sont pas un moyen détourné pour tenter de faire oublier que les aspects de la sécurité sanitaire relèvent avant tout de la responsabilité de l'Etat.

A travers cet amendement, je souhaite simplement que nous nous interrogions sur l'adaptation des solutions mises en place face aux enjeux en question.

Or il semble, monsieur le ministre, que vous ayez négligé une structure existante, les cellules interrégionales d'épidémiologie, les CIRE, servant déjà utilement de capteurs locaux à l'INVS.

Dans un courrier adressé aux parlementaires, les médecins inspecteurs de santé publique ont souligné cet oubli.

Créées par circulaire, ces cellules n'ont pas de fondement juridique et disposent par conséquent d'une moindre légitimité pour agir, même si leurs compétences sont reconnues, comme la tutelle scientifique de l'INVS et le soutien aux services déconcentrés du ministère de la santé.

Afin de mieux structurer en région la veille et l'alerte sanitaire, notre amendement entend reconnaître législativement ces CIRE. Cette proposition devrait vous permettre, monsieur le ministre, de nous éclairer sur vos intentions concernant ces structures qui sont au nombre de seize.

Seront-elles à l'avenir présentes sur l'ensemble du territoire, ou vouées à péricliter ? Telle est l'interrogation que nous soulevons.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'INVS a choisi sa voie pour le développement de ses structures régionales, en créant notamment des cellules interrégionales dont le directeur général nous a dit lors de son audition qu'elles convenaient aux missions de l'institut. Il n'est donc pas opportun de rendre obligatoire par la voie législative la systématisation des cellules interrégionales.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur Fischer, le Gouvernement est défavorable à votre amendement tout simplement parce que vous laissez croire dans sa rédaction que les CIRE seraient de simples correspondants de l'INVS à l'échelon régional. Or ce n'est pas du tout le cas puisque les CIRE sont des relais opérationnels. Le Gouvernement ne peut accepter une rédaction qui tend à les dévaloriser.

Par ailleurs, de façon plus générale, s'agissant des structures en régions, je vous rappelle que nous discutons des GRSP depuis le début de cette séance et que Mme Blandin elle-même remarquait tout à l'heure que l'INVS serait présent au sein du GRSP, ainsi que nous l'avons voulu.

Il n'y a donc nul besoin de multiplier les structures ! Si l'INVS est présent dans les groupements régionaux de santé publique, il est représenté autour de la table. Telle est ma réponse à votre question.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 297.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 296, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

« Après le huitième alinéa (3°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1413-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'institut met en oeuvre un outil relatif à l'exercice de l'alerte de sécurité sanitaire, qu'elle soit individuelle ou collective, permettant de recueillir et d'instruire les plaintes en menant les investigations nécessaires. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Par cet amendement, je veux attirer votre attention, monsieur le ministre, sur les conditions précaires dans lesquelles s'exercent l'alerte de sécurité sanitaire, qu'elle soit individuelle ou collective, et la nécessaire protection dont devraient bénéficier les lanceurs d'alerte sanitaire.

En effet, l'expérience montre que les difficultés qu'ils rencontrent généralement ont pour effet de retarder la mise en oeuvre de mesures de sauvegarde qui permettraient d'éviter l'apparition de victimes. Lorsque ces alertes émanent d'experts, ces derniers sont souvent l'objet de représailles de la part de leur employeur, institution ou entreprise.

Le licenciement par l'INRS d'André Cicolella est devenu emblématique. Il avait en effet découvert les effets tératogènes, dont a parlé à l'instant Marie-Claude Beaudeau, des éthers de glycol, effets toxiques qui sont maintenant unanimement reconnus même si, malheureusement, ces produits ne sont pas encore retirés de l'endroit où ils sont fabriqués. Ce chercheur ne s'en était pas caché, ce qui avait profondément déplu à l'institution qui l'employait.

Autre exemple récent : le chercheur de l'INRA qui a révélé les effets de l'insecticide Gaucho sur les abeilles a vu ses crédits subitement se tarir, comme par hasard.

Quant à l'alerte collective, elle est souvent traitée avec dédain : soit on la considère comme un fantasme généré par la peur, soit on impute le risque invoqué à un biais statistique. L'affaire des cancers détectés chez des enfants à Vincennes sur l'emplacement d'une ancienne usine Kodak en est l'illustration : alors qu'un excès de cas de cancers avait clairement été mis en évidence, la réponse de l'INSERM a été rapide et péremptoire : cela ne pouvait être dû qu'au hasard. On était en droit d'attendre de la part d'une telle institution des investigations un peu plus approfondies sur les facteurs environnementaux.

Bien sûr, l'idéal serait une loi de protection de l'alerte et des lanceurs d'alerte, comme il en existe dans les pays anglo-saxons : aux Etats-Unis, au Royaume-Uni. On pourrait aussi imaginer la création d'une autorité indépendante comme en Nouvelle-Zélande du type Commission nationale de l'informatique et des libertés. Mais, évidemment, nous n'avons rien de tout cela.

Entendons-nous bien : il ne s'agit pas ici de considérer que, par principe, toutes les alertes sont fondées. Mais il importe d'être en mesure de les faire analyser par une structure indépendante insensible aux pressions, d'où qu'elles viennent, capable de recueillir et d'instruire les plaintes, de mener les investigations nécessaires, et de veiller à la bonne application des codes de déontologie dans les organismes qui contribuent à des activités d'expertise.

En attendant mieux, l'INVS pourrait constituer cette structure qui, provisoirement au moins, assurerait cette fonction. C'est la raison pour laquelle j'ai présenté cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Le présent projet de loi tend à refonder les moyens d'alerte sanitaire et à confier à l'INVS un rôle de coordination. Il importe de contenir l'INVS dans son rôle scientifique. Les compétences en matière d'investigation paraissent soit redondantes, soit aller au-delà de celles qui sont déjà attribuées.

J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet également un avis défavorable.

L'institut de veille sanitaire remplit déjà des tâches très lourdes de surveillance et d'expertise. Lui confier le recueil et l'instruction de plaintes serait de nature à perturber gravement son fonctionnement.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote.

Mme Marie-Christine Blandin. Nous avons bien entendu l'argument de M. le ministre. Je lui rappellerai néanmoins que la requête de nos amis communistes a été assortie, dans l'intervention de Marie-Claude Beaudeau, d'une demande de moyens supplémentaires pour l'INVS. En la matière, il ne serait donc pas fragilisé.

L'amendement n° 296 est relatif à l'exercice de l'alerte de sécurité sanitaire. Je souhaite vivement soutenir cette proposition, qui répond véritablement à des exigences d'indépendance. Les lanceurs d'alerte sont tellement fragilisés dans leur quotidien, dans leur vie professionnelle et familiale, qu'ils ont fondé une association pour se soutenir les uns les autres et pour être aidés par des personnalités extérieures.

Les lanceurs d'alerte, ce sont ceux qui disaient, voilà vingt ans, que l'amiante était cancérigène, pendant que nombre de personnes, dont je ne citerai pas les noms, passaient régulièrement à la télévision pour quasiment dire que c'était bon pour la santé. Les éthers de glycol évoqués aujourd'hui par Marie-Claude Beaudeau offrent un bel exemple en la matière.

Les lanceurs d'alerte sont les victimes choisies de leurs employeurs, dans l'entreprise ou dans les instituts de recherche, car avec la pénurie de moyens dont elle souffre, la recherche se veut compétitive. Il n'y a plus de place pour tout le monde et on « jette » ceux qui dérangent.

M. Autain a évoqué le licenciement de notre ami Vert André Cicolella. Les institutions ont fait preuve d'une durable méfiance à son égard. S'il n'est pas au chômage, l'institut qui l'emploie le tient néanmoins hors des circuits de visite ; ce fut notamment le cas lorsque les parlementaires membres de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et techniques sont allés visiter son lieu de travail, voilà un mois, pour parler de la prévention du risque : curieusement, ce jour-là, notre ami Cicolella était mis à l'écart.

Cet amendement est donc vraiment d'actualité.

Nous sommes au xxie siècle. Tout le monde reconnaît aujourd'hui que des risques avaient été annoncés. Du reste, les journalistes du journal de vingt heures nous parlent du réchauffement de la planète, alors qu'ils s'en gaussaient il y a encore quelques années. Et ce sont nous, les écologistes, qui nous contentons de faire allusion au « dérèglement climatique ». Pour notre part, nous ne sommes pas sûrs qu'il faille parler de « réchauffement ».

Des gens se sont fait taper sur les doigts au nom de l'indépendance de la science. Il est donc fondamental que cet amendement soit voté. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Monsieur le ministre, je suis d'accord avec vous : l'Institut de veille sanitaire n'est sans doute pas adapté à ce genre de fonction. Mais je ne vous ai pas entendu porter d'appréciation sur l'intérêt d'une telle structure. Cet amendement est-il complètement farfelu ?

Si l'INVS n'est pas la structure adaptée, imaginons-en une ! Les observations de Mme Blandin sont tout à fait justifiées : en matière d'amiante, nous avons pris plus de dix ans de retard par rapport aux pays anglo-saxons. Et, dans le domaine de l'alerte, ils sont déjà en avance sur nous.

Devons-nous rester inertes au motif que l'INVS n'est pas la structure adaptée ? C'est la question qui se pose, et à laquelle j'espère que vous allez répondre, monsieur le ministre.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Je comprends très bien l'importance de ce débat mais je tiens à attirer votre attention sur plusieurs points.

Tout d'abord, en ce qui concerne les « lanceurs d'alerte », expression employée par Mme Blandin, prendre en considération les personnes en tant que telles est un très grand risque que, pour le moment, nous n'avons jamais pris. Ainsi, des associations peuvent saisir l'Agence française de sécurité sanitaire de l'alimentation, l'AFSSA, mais pas les individus. Quant à l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale, l'AFSSE, son développement progressif devrait lui permettre de recevoir des plaintes, d'avoir son attention attirée sur tel ou tel point, d'être saisie d'alertes lancées par des associations, mais pas par des personnes.

M. François Autain. Elle n'en a pas les moyens ! C'est une agence d'objectifs !

M. Jean-François Mattei, ministre. Et l'AFSSA ?

Mme Marie-Claude Beaudeau. Que s'est-il passé lors de la canicule ? L'alerte a été donnée par des individus !

M. Jean-François Mattei, ministre. Il s'agit d'agences différentes, dont les degrés de maturité et de développement ne sont pas les mêmes.

Il est vrai que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS et l'AFSSA ont une bonne longueur d'avance, si ce n'est deux, sur l'AFSSA. Cela étant, vous ne pouvez pas, parce que cette structure est encore naissante et en plein développement, la priver de cette mission qui doit lui revenir, et qui d'ailleurs justifiera qu'on lui donne plus de moyens. J'attire votre attention sur le fait qu'elle a déjà été saisie, par exemple dans le domaine de la téléphonie mobile et des antennes relais. Et c'est bien l'AFSSE qui a instruit la demande d'une association dans ce domaine.

Ce que vous dites est fondé, monsieur Autain. D'ailleurs, cet avis est largement partagé. Toutefois, aujourd'hui, l'INVS est davantage la vigie qui essaie de repérer les problèmes, selon des programmes prioritaires qui lui sont assignés.

On est revenu sur la crise estivale...

M. François Autain. Je n'en ai pas parlé !

M. Jean-François Mattei, ministre. J'ai entendu Mme Beaudeau y faire allusion ! (Mme Marie-Claude Beaudeau s'exclame.) Je le comprends ; je ne fuis pas le débat. Vous ne faisiez sans doute pas partie de la mission commune d'information, madame Beaudeau, et je vous dois donc cette explication.

En 1998, lorsque le Parlement a voté la loi de sécurité sanitaire, personne n'a pensé à des alertes d'ordre climatique.

En 2000, lorsque mon prédécesseur Bernard Kouchner a signé la convention d'objectifs et de moyens avec le jeune Institut de veille sanitaire, rien n'était prévu sur l'alerte climatique.

Lors de la préparation de la loi relative à la politique de santé publique dont nous discutons, nous avons interrogé cent quarante experts, français, européens, et au-delà ; aucun ne nous a parlé d'alerte climatique. Il est donc clair que l'INVS ne peut pas être rendu responsable de ne pas avoir donné l'alerte dans un domaine qui ne lui avait pas été assigné comme une priorité. C'est la raison pour laquelle nous réagissons.

M. François Autain. Ce n'est pas le problème !

M. Jean-François Mattei, ministre. Si, car il s'agit de la veille sanitaire !

L'instruction des plaintes nécessite d'autres moyens, une procédure différente et une expertise des dossiers.

Par ailleurs, dans l'affaire de Vincennes, l'INVS a réalisé un travail très important. Je ne crois donc pas qu'il faille l'écarter. Mais je ne suis pas sûr que cet institut doive recevoir en premier lieu les plaintes relatives à l'alerte de sécurité sanitaire, comme vous le proposez dans votre amendement.

Nous verrons avec le temps, mais, pour le moment, nous lui donnons une tâche supplémentaire considérable : établir les certificats de mortalité, mettre en place les capteurs sur le terrain de proximité, c'est-à-dire dans les services d'urgence, chez les pompiers, à la sécurité civile, à SOS Médecins, avec les médecins libéraux et les institutions de retraite. Nous lui demandons ensuite de compléter les programmes d'alerte, y compris dans le domaine de la météorologie. Ne chargeons donc pas la barque à l'excès, car nous ne pourrions pas être exigeants à son égard, comme nous en avons l'intention.

Par conséquent, l'AFSSA est compétente pour l'alimentation, l'AFSSAPS pour les médicaments et les produits de santé, et l'AFSSE pour l'environnement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 296.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 76, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le dernier alinéa (6°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1413-3 du code de la santé publique, après les mots : "met en oeuvre", insérer les mots : ", en liaison avec l'assurance maladie et les services statistiques des départements ministériels concernés,". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement tend à formaliser la nécessaire articulation entre l'Institut de veille sanitaire et les services statistiques de l'assurance maladie et des départements ministériels impliqués dans les statistiques des accidents du travail et des maladies professionnelles.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 76.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 77, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le dernier alinéa (6°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1413-3 du code de la santé publique, remplacer les mots : "maladies déclarées non reconnues" par les mots : "maladies présumées d'origine professionnelle". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement a pour objet d'introduire les termes exacts du protocole 2002 à la convention de l'Organisation internationale du travail relatif à l'enregistrement et à la déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui prévoit le recensement de toutes les maladies présumées professionnelles, qu'elles aient ou non fait l'objet d'une demande d'indemnisation. Cette mesure nous permettra de bénéficier d'un outil statistique plus large.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 77.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 295, présenté par Mme Beaudeau, M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

« Compléter in fine le dernier alinéa (6°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1413-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée : "Pour ce faire, le Gouvernement double les effectifs du département santé-travail de l'Institut national de veille sanitaire". »

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Cet amendement participe de la volonté de permettre une application immédiate et efficace de l'article 10 A. Il s'agit notamment de la mission de centralisation des données relatives à la santé au travail par l'Institut de veille sanitaire.

Comme je l'ai dit tout à l'heure lors de mon intervention sur l'article 10 A, cette mission nouvelle est une initiative positive. Toutefois, sans renforcement des effectifs - et après vous avoir entendu, monsieur le ministre, j'ai la confirmation que tel sera le cas -, l'Institut n'aura pas la capacité de répondre correctement à ces attributions. A l'heure actuelle, les quatorze personnes qui constituent l'unité « santé-travail » de l'Institut ne suffisent déjà pas pour prendre en charge toutes les missions qui lui sont confiées. Dès lors, comment pourraient-elles gérer en plus la centralisation des accidents du travail et des maladies professionnelles ?

Un tel projet, marqué d'une véritable envergure, doit permettre au Gouvernement, en s'appuyant sur des chiffres réalistes et complets de l'état de la santé en France, de proposer une politique de prévention des risques efficaces et aux effets significatifs. Mais pour parvenir à atteindre un tel objectif, l'Institut de veille sanitaire, notamment le département qui est affecté au traitement des questions relatives à la santé au travail, doit voir ses moyens largement renforcés.

Pour effectuer la mission qui est actuellement dévolue à cette unité, les chercheurs affirment - ils ont dû vous le dire, monsieur le ministre - qu'un doublement de leurs effectifs est nécessaire. Notre amendement vise donc, dans un premier temps, à débloquer les fonds nécessaires à l'embauche d'au moins quatorze personnes supplémentaires dans cette unité.

Dès l'année prochaine, l'Etat devra à nouveau augmenter les moyens en personnel de ce département, afin qu'il soit en mesure de concrétiser les mesures pertinentes qui figurent dans le dernier paragraphe de l'article 10 A. C'est pourquoi, mes chers collègues, je vous invite à voter cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. La mesure prévue par cet amendement soulève la question des moyens dont dispose l'INVS pour exécuter les missions qui lui sont confiées. Mais, incontestablement, le doublement des effectifs d'un service de l'INVS ne relève pas d'une mesure législative prise dans le cadre d'une loi relative à la politique de santé publique.

La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. C'est typiquement, à partir d'une préoccupation réelle, un amendement que je qualifie de « démagogique ». (M. François Autain s'exclame.) On demande au Gouvernement de doubler les effectifs du département. Mais doit-il le faire tout de suite ou dans un an ? (Mme Marie-Claude Beaudeau s'exclame.) A partir du moment où ce sera fait, la mesure législative n'aura plus lieu d'être. Est-ce que l'on vote une mesure législative qui devient périmée dès lors qu'elle est appliquée ? Cela n'a pas de sens !

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Effectivement, j'aurais dû prévoir des délais. Mais à quel moment l'article 10 A sera-t-il applicable, monsieur le ministre ? Pourquoi faire croire que vous pourrez le mettre en oeuvre, alors que l'unité « santé-travail » de l'INVS ne sera pas en mesure de faire son travail ? A l'heure actuelle, cet institut compte quatorze chercheurs, qui parviennent tout juste à remplir les missions qui leur sont confiées. Vous leur en assignez de nouvelles sans leur donner les moyens nécessaires. C'est vous qui avez une position démagogique !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Monsieur le président, pardonnez-moi, mais la discussion prend un tour véritablement irresponsable ! Je rappelle que l'INVS fonctionne dans le cadre d'un contrat d'objectifs et de moyens qui est signé à la fois par le ministre et par l'INVS. Nous sommes dans le cadre de ce contrat d'objectifs et de moyens, et, dans le prochain contrat, nous définirons les moyens.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 295.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 10 A, modifié.

(L'article 10 A est adopté.)

Article 10 B

La première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 1413-4 du code de la santé publique est ainsi modifiée :

1° Après les mots : « leurs établissements publics, », sont insérés les mots : « les services de protection civile ou d'urgence, le service de santé des armées, » ;

2° Après les mots : « mentionnés à l'article L. 1413-2 », sont insérés les mots : « et, à sa demande, les personnes assurant le service extérieur des pompes funèbres mentionné à l'article L. 2223-19 du code général des collectivités territoriales ».

M. le président. L'amendement n° 78, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit cet article :

« I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 1413-4 du code de la santé publique, après les mots : "leurs établissements publics," sont insérés les mots : "les services de protection civile ou d'urgence, le service de santé des armées," ;

« II. - Après le deuxième alinéa du même article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« A la demande de l'Institut de veille sanitaire, les personnes assurant le service extérieur des pompes funèbres mentionné à l'article L. 2223-19 du code général des collectivités territoriales lui transmettent toutes informations nécessaires à l'exercice de ses missions. »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence rédactionnelle.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 78.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'article 10 B, est ainsi rédigé.

Article 10 C

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 1413-15 devient l'article L. 1413-16 ;

2° Il est rétabli, après l'article L. 1413-14, un article L. 1413-15 ainsi rédigé :

« Art. L. 1413-15. - Les services de l'Etat et les collectivités territoriales, leurs établissements publics, les établissements de santé publics et privés, le service de santé des armées, les établissements et services sociaux et médico-sociaux, les services de secours, les entreprises funéraires ainsi que tout professionnel de santé sont tenus de signaler sans délai au représentant de l'Etat dans le département les menaces imminentes pour la santé de la population dont ils ont connaissance ainsi que les situations dans lesquelles une présomption sérieuse de menace sanitaire grave leur paraît constituée. Le représentant de l'Etat porte immédiatement ce signalement à la connaissance de l'Institut de veille sanitaire. »

M. le président. L'amendement n° 79, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans la première phrase du texte proposé par le 2° de cet article pour l'article L. 1413-15 du code de la santé publique, supprimer les mots : ", les entreprises funéraires". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. L'article 10 vise à inclure les entreprises funéraires dans la liste des acteurs devant signaler au représentant de l'Etat dans le département les menaces imminentes pour la santé de la population et toute présomption sérieuse de menace sanitaire grave.

Cette mesure n'est pas adaptée à la réalité des 13 000 entreprises funéraires, qui ne peuvent, à l'exception de quelques gros opérateurs, assurer cette responsabilité nouvelle.

La commission vous propose donc de ne pas faire porter l'obligation de signalement sur les entreprises funéraires. Elles n'ont pas la compétence pour détecter ces menaces, et les fluctuations qu'elles peuvent constater dans leur activité portent sur de trop petits nombres de décès pour être significatives.

Cela n'empêche pas que, comme le prévoit l'article L. 1413-4 du code de la santé publique, l'Institut national de veille sanitaire leur demande en cas de besoin toute information utile à l'exercice de ses missions.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Le débat sur la question de savoir si, oui ou non, il convient de faire porter l'obligation de signalement sur les entreprises funéraires témoigne du fait que l'ensemble des mesures contenues dans le présent titre, ajoutées par le Gouvernement contraint d'agir après la catastrophe sanitaire de cet été, ne sont que des réponses partielles, parfois précipitées.

Une mission d'information et une commission d'enquête sont en cours. Peut-être aurait-il été plus judicieux d'attendre leurs propositions pour remédier aux graves manques et dysfonctionnements au lieu d'avancer à tâtons tout en sachant que la rédaction des articles de ce titre sera appelée à évoluer. Autant dire qu'aujourd'hui nous légiférons pour une durée très déterminée !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 79.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 10 C, modifié.

(L'article 10 C est adopté.)

Chapitre II

Prévention et gestion des menaces sanitaires graves

et des situations d'urgence

Division et intitulé nouveaux

Article 10

I. - Il est inséré, dans le titre Ier du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique, un chapitre préliminaire ainsi rédigé :

« Chapitre préliminaire

« Menace sanitaire grave

« Art. L. 3110-1. - En cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie, le ministre chargé de la santé peut, par arrêté motivé, prescrire dans l'intérêt de la santé publique toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santé de la population.

« Le ministre peut habiliter le représentant de l'Etat territorialement compétent à prendre toutes les mesures d'application de ces dispositions, y compris des mesures individuelles. Ces dernières mesures font immédiatement l'objet d'une information du procureur de la République.

« Le représentant de l'Etat dans le département et les personnes placées sous son autorité sont tenus de préserver la confidentialité des données recueillies à l'égard des tiers.

« Le représentant de l'Etat rend compte au ministre chargé de la santé des actions entreprises et des résultats obtenus en application du présent article.

« Art. L. 3110-2. - Le bien-fondé des mesures prises en application de l'article L. 3110-1 fait l'objet d'un examen périodique par le Haut conseil de la santé publique selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat. Il est mis fin sans délai à ces mesures dès lors qu'elles ne sont plus nécessaires.

« Art. L. 3110-3. - Nonobstant les dispositions de l'article L. 1142-1, les professionnels de santé ne peuvent être tenus pour responsables des dommages résultant de la prescription ou de l'administration d'un médicament hors des conditions normales d'utilisation prévues par l'autorisation de mise sur le marché lorsque leur intervention était rendue nécessaire par l'existence d'une menace sanitaire grave et que la prescription ou l'administration du médicament avait été recommandée par le ministre chargé de la santé en application des dispositions de l'article L. 3110-1.

« Art. L. 3110-4. - Sans préjudice des actions qui pourraient être exercées dans les conditions du droit commun, la réparation d'un dommage imputable aux mesures prises en application de l'article L. 3110-1 est supportée par l'Etat.

« Art. L. 3110-5. - Un fonds finance les actions nécessaires à la préservation de la santé de la population en cas de menace sanitaire grave ou d'alerte épidémique, notamment celles prescrites à l'article L. 3110-1 ainsi que les compensations financières auxquelles elles peuvent donner lieu à l'exclusion de celles prévues par d'autres dispositions législatives et réglementaires. Les conditions de constitution du fonds sont fixées par la loi de finances ou la loi de financement de la sécurité sociale. »

II. - Les articles L. 1311-4 et L. 3114-4 du même code sont abrogés.

M. le président. L'amendement n° 16, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 3110-4 du code de la santé publique :

« Art. L. 3110-4. - Sans préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au droit commun, la réparation intégrale des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales imputables à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisées en application de mesures prises conformément à l'article L. 3110-1 est assurée par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales mentionné à l'article L. 1142-22.

« L'offre d'indemnisation adressée par l'office à la victime ou, en cas de décès, à ses ayants droit indique l'évaluation retenue pour chaque chef de préjudice, nonobstant l'absence de consolidation, ainsi que le montant des indemnités qui reviennent à la victime ou à ses ayants droit, déduction faite des prestations énumérées à l'article 29 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation, et, plus généralement, des prestations et indemnités de toute nature reçues ou à recevoir d'autres débiteurs du même chef de préjudice.

« L'acceptation de l'offre d'indemnisation de l'office par la victime vaut transaction au sens de l'article 2044 du code civil.

« L'office est subrogé, s'il y a lieu et à due concurrence des sommes qu'il a versées, dans les droits que possède le demandeur contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur.

« Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement a pour objet d'instituer une procédure simplifiée d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales liés à des mesures sanitaires d'urgence.

Dans l'hypothèse où l'application d'une telle mesure causerait un accident médical - accident vaccinal ou effet indésirable d'un médicament, par exemple -, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale, la victime n'aurait pas à s'adresser à une commission régionale de conciliation et d'indemnisation : elle saisirait directement l'ONIAM. En outre, le seuil de gravité minimum requis pour saisir les commissions régionales - taux d'invalité permanent de 25 % - ne sera pas applicable à la victime.

C'est là une approche complémentaire extrêmement intéressante et qui était très attendue.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 16.

M. François Autain. Le groupe CRC vote pour !

(L'amendement est adopté à l'unanimité.)

M. le président. L'amendement n° 17, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 3110-5 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée : "Il finance également la réparation instituée par l'article L. 3110-4." »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement de cohérence a pour objet de préciser expressément que l'indemnisation des victimes d'un accident médical imputable à une mesure sanitaire d'urgence est financée par le fonds institué pour prendre en charge le coût des mesures d'urgence.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 17.

M. François Autain. Nous sommes pour !

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Jack Ralite, pour explication de vote sur l'article 10.

M. Jack Ralite. Je n'ai pas déposé d'amendement, mais je voudrais tout de même attirer votre attention sur une partie fâcheuse de la rédaction de l'article 10, dont le II vise à abroger les articles L. 1311-4 et L. 3114-4 du code de la santé publique.

Si le deuxième de ces articles est peu ou prou repris par de nouvelles dispositions, il n'en va pas de même de l'article L. 1311-4.

Connu des techniciens sous son ancien nom d'article L. 27, cet article permet actuellement au maire de proposer au préfet des mesures d'urgence en cas de risque grave pour la santé. Concrètement, il est utilisé régulièrement dans des situations telles que des coupures de tuyaux d'eau potable par des propriétaires de mauvaise foi, des évacuations de déchets dans des appartements, des mises en sécurité d'installations de chauffages toxiques en urgence, etc.

Le Conseil d'Etat, à plusieurs reprises, a confirmé l'extension de l'utilisation de cet article à d'autres champs que les seuls champs épidémiques.

Supprimer ces dispositions prive les maires et les préfets d'un outil d'intervention en santé publique irremplaçable. Sur la commune d'Aubervilliers, nous avons utilisé sept fois cette procédure en 2003, et avons excipé d'elle auprès de propriétaires ou de fauteurs de nuisances bien plus souvent encore.

Les pouvoirs de police du maire, s'ils peuvent parfois concourir au règlement de ces dossiers, ne peuvent remplacer l'actuel article L. 1311-4 : d'une part, ils sont plus souvent sujets à contentieux, n'entraînant pas l'autorité du préfet ; d'autre part, ils ne permettent que rarement le recouvrement des frais engagés.

Il serait donc sage de rétablir les dispositions de l'article L. 1311-4, et donc de modifier les dispositions proposées en fin d'article 10 du projet de loi, dont les conséquences sont apparues trop tard aux services de ma commune et à moi-même pour que je dépose un amendement. Je tenais néanmoins à en avertir M. le ministre, car je sais que les services ministériels se préoccupent aussi de cette importante question et il serait regrettable de priver les maires d'un outil précieux.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. J'approuve la remarque de M. Ralite et je souhaite que dans le texte actuel, on envisage de maintenir la possibilité prévue à l'article L. 1311-4, car il serait, à mon avis, très mauvais de supprimer cette disposition sans la réintroduire, au moins partiellement, ailleurs. Il faut rendre aux maires leurs pouvoirs dans ce domaine.

M. le président. Je mets aux voix l'article 10, modifié.

(L'article 10 est adopté.)

Article 10 bis

Il est inséré, dans le code de la santé publique, un article L. 3110-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 3110-6. - Le plan mentionné à l'article L. 1411-11 comporte obligatoirement un plan d'action relatif à l'alerte et à la gestion des situations d'urgence sanitaire. » - (Adopté.)

Article 10 ter

I. - Sont insérés, dans le code de la santé publique, quatre articles L. 3110-7 à L. 3110-10 ainsi rédigés :

« Art. L. 3110-7. - Chaque établissement de santé est doté d'un dispositif de crise dénommé plan blanc d'établissement, qui lui permet de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose en cas d'afflux de patients ou de victimes ou pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle.

« Le plan blanc est arrêté par l'instance délibérative de l'établissement de santé sur proposition de son directeur ou de son responsable et après avis des instances consultatives. Il est transmis au représentant de l'Etat dans le département, au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et au service d'aide médicale urgente départemental.

« Il peut être déclenché par le directeur ou le responsable de l'établissement, qui en informe sans délai le représentant de l'Etat dans le département, ou à la demande de ce dernier.

« Dans tous les cas, le représentant de l'Etat dans le département informe sans délai le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, le service d'aide médicale urgente départemental, les services d'urgences départementaux et les représentants des collectivités territoriales concernées du déclenchement d'un ou plusieurs plans blancs.

« Art. L. 3110-8. - Si l'afflux de patients ou de victimes ou la situation sanitaire le justifient, le représentant de l'Etat dans le département peut procéder aux réquisitions nécessaires de tous biens et services, et notamment requérir le service de tout professionnel de santé, quel que soit son mode d'exercice, et de tout établissement de santé ou établissement médico-social dans le cadre d'un dispositif dénommé plan blanc élargi. Il informe sans délai le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, le service d'aide médicale urgente et les services d'urgences territorialement compétents et les représentants des collectivités territoriales concernées du déclenchement de ce plan.

« Ces réquisitions peuvent être individuelles ou collectives. Elles sont prononcées par un arrêté motivé qui fixe la nature des prestations requises, la durée de la mesure de réquisition ainsi que les modalités de son application. Le représentant de l'Etat dans le département peut faire exécuter d'office les mesures prescrites par cet arrêté.

« L'indemnisation des personnes requises et des dommages causés dans le cadre de la réquisition est fixée dans les conditions prévues par l'ordonnance n° 59-63 du 6 janvier 1959 relative aux réquisitions de biens et de services.

« Art. L. 3110-9. - La compétence attribuée au représentant de l'Etat dans le département par l'article L. 3110-8 peut être exercée, dans les mêmes conditions, par les préfets de zone de défense et par le Premier ministre si la nature de la situation sanitaire ou l'ampleur de l'afflux de patients ou de victimes le justifient. Les réquisitions prévues au deuxième alinéa de l'article L. 3110-8 sont alors prononcées par arrêté du préfet de zone de défense ou par décret du Premier ministre.

« Dans chaque zone de défense, des établissements de santé de référence ont un rôle permanent de conseil et de formation et, en cas de situation sanitaire exceptionnelle, ils peuvent assurer une mission de coordination ou d'accueil spécifique.

« Art. L. 3110-10. - Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application des articles L. 3110-7 à L. 3110-9 et notamment :

« a) Les conditions de mobilisation successive des moyens au niveau du département, de la zone de défense ou au niveau national selon la nature de la situation sanitaire ou l'ampleur de l'afflux de patients ou de victimes ;

« b) La procédure d'élaboration des plans blancs du département et de la zone de défense ;

« c) Les modalités d'exécution des réquisitions, notamment la procédure applicable en cas d'exécution d'office ;

« d) L'évaluation et le paiement des indemnités de réquisition ;

« e) Le rôle et le mode de désignation des établissements de référence mentionnés à l'article L. 3110-9. »

II. - Il est inséré, après l'article L. 3116-3 du même code, un article L. 3116-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 3116-3-1. - Le fait de ne pas respecter les mesures prescrites par l'autorité requérante prévues aux articles L. 3110-8 et L. 3110-9 est puni de six mois d'emprisonnement et de 10 000 EUR d'amende. »

M. le président. L'amendement n° 80, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Dans le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 3110-7 du code de la santé publique, supprimer les mots : ", les services d'urgence départementaux". »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement tend à supprimer la référence aux services d'urgence départementaux. En effet, ces structures n'existent pas sous cette forme juridique.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 80.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 10 ter, modifié.

(L'article 10 ter est adopté.)

Article 11

I. - L'article L. 1413-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l'exercice de ses missions, l'Institut de veille sanitaire s'appuie sur un réseau de centres nationaux de référence pour la lutte contre les maladies transmissibles, dont les modalités de désignation ainsi que les missions sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. »

II. - Le premier alinéa de l'article L. 1413-5 du même code est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Lorsqu'il s'avère nécessaire de prévenir ou de maîtriser des risques graves pour la santé humaine :

« 1° Toute personne physique et toute personne morale est tenue, à la demande de l'Institut de veille sanitaire, de lui communiquer toute information en sa possession relative à de tels risques ;

« 2° Tout laboratoire de biologie médicale public ou privé est tenu de transmettre aux centres nationaux de référence mentionnés à l'article L. 1413-4 ou aux laboratoires désignés, les souches d'agent infectieux ou le matériel biologique de toute origine en sa possession en rapport avec de tels risques. Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe les conditions de cette transmission. »

III, IV et V. - Supprimés.

M. le président. L'amendement n° 18, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« I. - Rédiger ainsi le début du dernier alinéa (2°) du texte proposé par le II de cet article pour remplacer le premier alinéa de l'article L. 1413-5 du code de la santé publique :

« Tout laboratoire de biologie médicale public ou privé, ainsi que tout laboratoire agréé ou reconnu en application des articles L. 224-2-1 et L. 231-4 du code rural, tout laboratoire désigné par arrêté en application de l'article R. 215-18 du code de la consommation ou agréé en application de l'article R. 215-18-1 du même code, tout laboratoire procédant aux contrôles sanitaires ou à l'autosurveillance prévus par les titres II et III du livre III du présent code sont tenus de transmettre...

« II. - En conséquence, dans la seconde phrase du même texte, après les mots : "du ministre de la santé" insérer les mots : "et, le cas échéant, des autres ministres intéressés". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Afin de pouvoir procéder aux investigations nécessaires lors d'épidémies provoquées par des agents biologiques infectieux, il est indispensable que les laboratoires qui procèdent à des analyses biologiques dans ce domaine transmettent les souches d'agents biologiques ou le matériel biologique nécessaires aux laboratoires nationaux de référence afin de faire le lien entre les agents identifiés chez les animaux, dans les denrées, les eaux ou l'environnement, et les pathologies constatées chez les personnes qui y ont été exposées.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 18.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 11, modifié.

(L'article 11 est adopté.)

Article 12

I. - Le titre III du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est complété par un chapitre IX ainsi rédigé :

« Chapitre IX

« Micro-organismes et toxines

« Art. L. 5139-1. - Relèvent du présent chapitre les micro-organismes et les toxines dont l'emploi serait de nature à présenter un risque pour la santé publique ainsi que les produits qui en contiennent. Un arrêté du ministre chargé de la santé pris sur proposition du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé fixe la liste de ces micro-organismes et toxines. Lorsque ces micro-organismes et toxines sont destinés à un usage vétérinaire, le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé sollicite, préalablement à sa proposition, l'avis du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments.

« Art. L. 5139-2. - La production, la fabrication, le transport, l'importation, l'exportation, la détention, l'offre, la cession, l'acquisition et l'emploi des micro-organismes et toxines inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5139-1 et les produits en contenant sont soumis à des conditions définies par décrets en Conseil d'Etat. Ces décrets peuvent, après avis des académies nationales de médecine et de pharmacie, prohiber toute opération relative à ces micro-organismes, toxines et produits qui en contiennent et, notamment, interdire leur prescription et leur incorporation dans des préparations.

« Les conditions de prescription et de délivrance des préparations dans lesquelles sont incorporés des micro-organismes ou des toxines mentionnés à l'article L. 5139-1 ou les produits qui en contiennent sont fixées après avis des conseils nationaux de l'ordre des médecins et de l'ordre des pharmaciens.

« Art. L. 5139-3. - Lorsqu'ils ont le statut de marchandises communautaires et sont en provenance ou à destination des autres Etats membres de la Communauté européenne, les micro-organismes et toxines inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5139-1 ainsi que les produits en contenant doivent être présentés au service des douanes, munis des documents qui les accompagnent.

« Les agents des douanes sont chargés d'endosser, après contrôle des marchandises, l'autorisation d'importation ou d'exportation prévue par le présent code. »

II. - 1. Dans le 11° de l'article L. 5311-1 du même code, le mot : « produits » est supprimé et, après les mots : « des locaux », sont insérés les mots : « et des véhicules ».

2. A l'article L. 5311-1 du même code, après le 15° , il est inséré un 16° ainsi rédigé :

« 16° Les micro-organismes et toxines mentionnés à l'article L. 5139-1. »

III. - Les deux premiers alinéas de l'article L. 3114-1 du même code sont remplacés par cinq alinéas ainsi rédigés :

« Lorsqu'elle est nécessaire en raison soit du caractère transmissible des infections des personnes hébergées, soignées ou transportées, soit des facteurs de risque d'acquisition des infections par les personnes admises dans ces locaux ou transportées dans ces véhicules, il doit être procédé à la désinfection par des produits biocides :

« 1° Des locaux ayant reçu ou hébergé des malades et de ceux où sont donnés des soins médicaux, paramédicaux ou vétérinaires ;

« 2° Des véhicules de transport sanitaire ou de transport de corps ;

« 3° Des locaux et véhicules exposés aux micro-organismes et toxines mentionnés à l'article L. 5139-1.

« Cette désinfection est réalisée selon des procédés ou avec des appareils agréés par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. »

IV. - Le 2° de l'article L. 3114-7 du même code est abrogé et le 3° devient le 2° . (Adopté.)

Article additionnel après l'article 12

M. le président. L'amendement n° 19, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 12, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - L'article L. 5124-6 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il doit en outre informer l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé de tout risque de rupture de stock sur un médicament ou produit dont il assure l'exploitation. »

« II. - A l'article L. 5421-5 du même code, après les mots : "produits de santé" sont insérés les mots : "de tout risque de rupture de stock sur ce médicament ou produit ou". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei L'arrêt de la prise d'un médicament à la suite d'une rupture de stocks peut poser des problèmes graves aux patients traités.

Afin de trouver des solutions au problème d'approvisionnement avec l'industriel concerné, notamment en identifiant des alternatives thérapeutiques ou des spécialités équivalentes disponibles dans d'autres pays et qu'il s'agirait d'importer, il est nécessaire d'être informé rapidement de ces ruptures de stocks.

Nous avons rencontré à deux reprises au cours de l'année écoulée des problèmes de cette nature : durant l'été avec du sérum et au moment de la bronchiolite avec une certaine forme d'antibiotique.

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé demande depuis un an et demi aux laboratoires de l'informer sur les ruptures de stocks. En pratique, on constate que cette information est encore insuffisamment transmise. Pour garantir une bonne information de l'Agence, cet amendement la rend obligatoire : le non-respect de cette disposition sera puni d'une amende.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 19.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 12.

Chapitre III

Systèmes d'information

Article 13

I. - Les deux premiers alinéas de l'article 7 bis de la loi n° 51-711 du 7 juin 1951 sur l'obligation, la coordination et le secret en matière de statistiques sont remplacés par six alinéas ainsi rédigés :

« Les informations relatives aux personnes physiques, à l'exclusion des données relatives à la vie sexuelle, et celles relatives aux personnes morales, recueillies dans le cadre de sa mission, par une administration, un établissement public, une collectivité territoriale ou une personne morale de droit privé gérant un service public peuvent être cédées, à des fins exclusives d'établissement de statistiques, à l'Institut national de la statistique et des études économiques ou aux services statistiques des ministères participant à la définition, à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique.

« Les données à caractère personnel relatives à la santé recueillies dans les conditions prévues à l'alinéa précédent ne peuvent toutefois être cédées, après avis du Conseil national de l'information statistique, à l'Institut national de la statistique et des études économiques ou aux services statistiques ministériels que dans le cadre d'établissement de statistiques sur l'état de santé de la population, les politiques de santé publique ou les dispositifs de prise en charge par les systèmes de santé et de protection sociale en lien avec la morbidité des populations concernées. Des enquêtes complémentaires, revêtues du visa préalable mentionné à l'article 2, peuvent être réalisées auprès d'échantillons des mêmes populations.

« Les modalités de cession des données à caractère personnel relatives à la santé recueillies dans les conditions prévues au premier alinéa ne permettent pas l'identification des personnes concernées.

« Il ne peut être dérogé à cette dernière obligation que lorsque les conditions d'élaboration des statistiques prévues au premier et au deuxième alinéas nécessitent de disposer d'éléments d'identification directe ou indirecte des personnes concernées, notamment aux fins d'établissement d'échantillons de personnes et d'appariement de données provenant de diverses sources, dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

« Seules les personnes responsables de l'opération, désignées à cet effet par la personne morale autorisée à mettre en oeuvre le traitement, peuvent recevoir les données à caractère personnel relatives à la santé transmises à l'Institut national de la statistique et des études économiques ou aux services statistiques des ministères participant à la définition, à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique. Après utilisation de ces données, les éléments d'identification des personnes concernées doivent être détruits.

« Sous réserve des dispositions de l'article 777-3 du code de procédure pénale, les dispositions des alinéas précédents s'appliquent nonobstant toutes dispositions contraires relatives au secret professionnel. »

II. - Le cinquième alinéa de l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale est complété par trois phrases ainsi rédigées :

« Il peut être dérogé à cette obligation pour transmettre des données à des fins de recherche dans le domaine de la santé lorsque les modalités de réalisation de ces recherches nécessitent de disposer d'éléments d'identification directe ou indirecte des personnes concernées. Ces éléments sont recueillis dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Après utilisation des données, les éléments d'identification des personnes concernées doivent être détruits. »

III. - L'article L. 2132-3 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« A des fins de suivi statistique et épidémiologique de la santé des enfants, chaque service public départemental de protection maternelle et infantile transmet au ministre chargé de la santé ou aux services désignés à cet effet par le préfet de région, dans des conditions fixées par arrêté pris après avis du Conseil national de l'information statistique et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés :

« 1° Des données agrégées ;

« 2° Des données personnelles, dont certaines de santé, ne comportant pas les données suivantes : nom, prénom, jour de naissance et adresse détaillée. L'arrêté précise les modalités de fixation des échantillons ainsi que les garanties de confidentialité apportées lors de la transmission des données. La transmission de ces données se fait dans le respect des règles relatives au secret professionnel.

« Les informations transmises en application du présent article et permettant l'identification des personnes physiques auxquelles elles s'appliquent ne peuvent faire l'objet d'aucune communication de la part du service bénéficiaire de la transmission et sont détruites après utilisation. »

IV. - Il est inséré, après le troisième alinéa (2°) de l'article L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale, un 3° ainsi rédigé :

« 3° A la définition, à la mise en oeuvre et à l'évaluation de politiques de santé publique. »

V. - Supprimé.

M. le président. L'amendement n° 265, présenté par Mme Blandin, est ainsi libellé :

« I. _ Avant le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour les deux premiers alinéas de l'article 7 bis de la loi n° 51-711 du 7 juin 1951, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Afin de recueillir les indicateurs de santé nécessaires aux 100 objectifs de santé publique précisés en annexes de la présente loi, il est mis en place au sein de chaque observatoire régional de la santé mentionné à l'article L. 1411-13 une cellule d'intervention en épidémiologie composée de différents professionnels de santé. Cette cellule a pour mission de réaliser en partenariat avec les professionnels de santé la mise en place des recueils de données nécessaires, définies suivant un calendrier arrêté par l'Etat. Après la validation et l'analyse des données, celles-ci sont transmises à la Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé qui construit une base nationale d'indicateurs de santé. La Fédération fournit des éléments nécessaires de comparaison entre les différentes unités géographiques pour répondre aux demandes de l'Etat et de l'assurance maladie et alimenter les travaux du Haut Conseil de la santé publique, de la Conférence nationale de santé, de l'Institut de veille sanitaire et de tous les autres acteurs concernés aux niveaux national et régional.

« II. _ En conséquence, dans le premier alinéa de cet article, remplacer le mot : "six" par le mot : "sept" ».

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin.

Mme Marie-Christine Blandin. Monsieur le ministre, dans la présentation de votre projet de loi, vous avez argumenté sur la pertinence des cent objectifs. Interpellé lors de la discussion générale sur le nombre significatif, voire considérable, de ces objectifs, vous les avez justifiés et vous les avez qualifiés d'« indicateurs » pour la politique de santé publique que vous souhaitez mener.

Mais, pour mener cette politique, pour évaluer si ces objectifs sont ou non atteints, il vous manquera des données. Y remédier est l'objet de l'amendement n° 265. Je pense en effet qu'il est très important d'inscrire dans la loi la méthode qui permettra de suivre, de mesurer, d'évaluer comme atteints ou restant à atteindre les objectifs en s'appuyant sur des structures régionales tout en assurant un véritable cadre calendaire et la cohérence des données qui doivent remonter, par l'intermédiaire de la fédération nationale, à l'Etat. Sinon, nous ne pourrons jamais rien comparer !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Cet amendement vise à mettre en place une cellule d'intervention en épidémiologie au sein de chaque observatoire régional de la santé. Cette mesure a pour objet de recueillir des données au niveau régional. Elle n'est pas financée et semble complexe à mettre en oeuvre compte tenu des modes de financement actuel des ORS. Par ailleurs, elle ignore les missions de l'INVS.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement pour une simple raison : il est soucieux de mettre en place un dispositif performant pour la définition et la construction des indicateurs de suivi du niveau d'atteinte des cent objectifs de santé publique précisés en annexe du présent projet de loi.

La description très précise de ce dispositif dans la loi conduirait, madame Blandin, à se priver de la possibilité de recourir à l'expérimentation et de mettre en place des solutions différenciées en fonction des situations locales.

De surcroît, la caractère associatif des observatoires régionaux de santé nous interdit de leur imposer par la loi un mode d'organisation préétabli.

Même si je comprends parfaitement vos motivations - nous mettrons d'ailleurs en place un dispositif performant d'application de suivi et d'évaluation -, je ne peux donc retenir votre rédaction.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 265.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 201, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour remplacer les deux premiers alinéas de l'article 7 bis de la loi n° 51-711 du 7 juin 1951, supprimer les mots : "à l'exclusion des données relatives à la vie sexuelle". »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. L'ensemble de nos politiques de santé, qu'il s'agisse des programmes nationaux ou de leurs déclinaisons régionales établies par le préfet, seront déterminées à partir de données chiffrées. Les statistiques sont la pierre angulaire de tout effort de prévision et de programmation. C'est dire que, sans les chiffres relatifs à la santé des personnes dans notre pays d'une année sur l'autre, nos politiques de santé publique avanceraient à tâtons. Accroître l'efficacité de nos politiques de santé publique passe inévitablement par un effort d'amélioration de notre capacité d'évaluation, de rassemblement et d'analyse des informations sur l'état de la santé partout en France. Les institutions chargées d'élaborer les programmes de santé publique s'aident des données fournies par des services ministériels de statistiques ou s'appuient sur les chiffres fournis par l'Institut national de la statistique et des études économiques. Or l'article 13 du présent projet de loi borne le volant d'informations disponibles pour ces institutions et établissements.

En effet, en vertu de ce texte, si les informations relatives aux personnes, recueillies par une administration, peuvent être cédées à un service ou à un établissement de statistiques, cette possibilité ne peut s'étendre aux données relatives à la vie sexuelle. Or, à l'époque du sida, chacun sait pertinemment que ces données sont parfois déterminantes en matière de santé.

C'est la raison pour laquelle rien ne justifie la restriction proposée, étant bien entendu acquis le principe selon lequel toute donnée d'ordre personnel est strictement anonyme.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Les données relatives à la vie sexuelle peuvent aussi faire l'objet de statistiques et d'études dans le cadre de la politique de santé publique. Il convient de s'assurer que leur transmission se fait dans le respect des droits de la personne, ce à quoi veille le législateur.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement et je vais essayer de convaincre Mme Payet.

Les données relatives à la vie sexuelle se rapportent à un aspect intime de la vie privée. A ce titre, elles font donc partie des données particulièrement protégées, non seulement par le droit international et européen - article 8 de la convention européenne des droits de l'homme et article 6 de la convention du Conseil de l'Europe -, mais aussi par le droit interne. En effet, en vertu de l'article 31, la loi informatique et libertés classe ces informations parmi les données très sensibles. A ce titre, elle en interdit formellement le traitement, sauf dans certaines conditions très restrictives. Ces dispositions permettent d'éviter toute discrimination fondée sur ce motif. Il n'apparaît donc pas opportun au Gouvernement d'autoriser le traitement de ces données.

M. le président. Compte tenu de ces explications, votre amendement est-il maintenu, madame Payet ?

Mme Anne-Marie Payet. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 201 est retiré.

L'amendement n° 20 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« I. - A la fin du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour remplacer les deux premiers alinéas de l'article 7 bis de la loi n° 51-711 du 7 juin 1951, remplacer les mots : "aux services statistiques des ministères participant à la définition, à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique" par les mots : "aux services statistiques ministériels".

« II. - En conséquence, dans la première phrase du deuxième alinéa du même texte, remplacer les mots : "aux services statistiques ministériels" par les mots : "aux services statistiques des ministères participant à la définition, à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement vise à la rectification d'erreurs matérielles.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 20 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 13, modifié.

(L'article 13 est adopté.)

Article 13 bis

Les deux derniers alinéas de l'article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Ce certificat, rédigé sur un modèle établi par le ministère chargé de la santé, précise la ou les causes de décès, aux fins de transmission à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale et aux organismes dont la liste est fixée par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Ce même décret fixe les modalités de cette transmission, notamment les conditions propres à garantir sa confidentialité.

« Ces informations ne peuvent être utilisées que pour des motifs de santé publique :

« 1° A des fins de veille et d'alerte, par l'Etat et par l'Institut de veille sanitaire ;

« 2° Pour l'établissement de la statistique nationale des causes de décès et pour la recherche en santé publique par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. » - (Adopté.)

Chapitre IV

Modalités d'investissement et d'intervention

Article 13 ter

La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 1521-1 du code général des collectivités territoriales est complétée par les mots : « d'un établissement public social ou médico-social ou d'un groupement de coopération sanitaire ».

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 81, présenté par M. Giraud, au nom de la commission, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit cet article :

« I. - A la fin de la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 1521-1 du code général des collectivités territoriales, les mots : "d'un établissement public de santé" sont remplacés par les mots : "d'un établissement de santé, d'un établissement social ou médico-social ou d'un groupement de coopération sanitaire".

« II. - Après l'article L. 1522-5 du même code, il est inséré un article L. 1522-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 1522-6. _ Les établissements de santé, les établissements sociaux ou médico-sociaux et les groupements de coopération sanitaire peuvent participer au capital et aux modifications de capital des sociétés d'économie mixte locales ayant pour objet exclusif la conception, la réalisation, l'entretien ou la maintenance ainsi que, le cas échéant, le financement d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux. »

L'amendement n° 338, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Rédiger comme suit cet article :

« I. - Le premier alinéa de l'article L. 1521-1 du code général des collectivités territoriales est complété par les mots : ", d'un établissement public social ou médico-social ou d'un groupement de coopération sanitaire".

« II. - Après l'article L. 1522-5 du même code, il est inséré un article L. 1522-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 1522-6. - Les établissements de santé, les établissements sociaux ou médico-sociaux et les groupements de coopération sanitaire peuvent participer au capital et aux modifications de capital de sociétés d'économie mixte locales ayant pour objet exclusif la conception, la réalisation, l'entretien et la maintenance ainsi que, le cas échéant, le financement d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux dans les conditions prévues par les articles L. 6133-1 et L. 6145-7 du code de la santé publique. Toutefois, les établissements publics de santé, les établissements publics sociaux ou médico-sociaux ainsi que les groupements de coopération sanitaire ne peuvent pas, en leur qualité d'actionnaires, allouer des apports en compte courant d'associés aux sociétés d'économie mixte locales auxquelles ils participent. »

La parole est à M. Francis Giraud, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 81.

M. Francis Giraud, rapporteur. A l'occasion de l'examen du projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit, le Sénat, sur proposition de sa commission des affaires sociales, avait abrogé une disposition visant à autoriser les établissements de santé à participer au capital d'une société d'économie mixte.

Il s'agissait, dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », d'offrir aux établissements publics de santé du secteur médico-social l'opportunité de participer au capital de sociétés d'économie mixte locales intervenant dans la conception, la réalisation, l'entretien et la maintenance ainsi que, le cas échéant, dans le financement d'équipements hospitaliers ou médico-sociaux.

Le Sénat s'était opposé à cette mesure considérant qu'une telle participation au capital ferait courir des risques inconsidérés aux établissements publics de santé dont l'objet social n'est pas de participer au financement d'infrastructures locales.

Conformément à ce que je vous avais annoncé à l'article 3 bis, je vous propose un amendement de réécriture de l'article 13 ter, qui consiste à créer une nouvelle catégorie de société d'économie mixte dédiée à l'investissement sanitaire. Cette solution est susceptible de garantir aux établissements publics de santé et médico-sociaux une meilleure maîtrise de l'information et du pilotage de l'opération.

M. le président. La parole est à M. le ministre, pour présenter l'amendement n° 338.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement a pour objectif, d'une part, de limiter l'extension du champ d'intervention des sociétés d'économie mixte locales aux établissements publics sanitaires, sociaux ou médico-sociaux, afin de se conformer aux règles européennes et, d'autre part, d'interdire à ces établissements d'allouer des apports en compte courant, qui présenteraient un risque financier plus important que les participations en capital.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. L'association des établissements privés, dont certains participent au service public, est moins choquante qu'il n'y paraît, puisque ces derniers sont déjà financés par l'assurance maladie. Notre amendement ne crée donc pas d'inégalité de traitement entre les établissements publics et privés. La commission est donc défavorable à l'amendement n° 338.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean-François Mattei, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement de la commission.

Tout comme vous, monsieur le rapporteur, je souhaite permettre aux sociétés d'économie mixte locales de réaliser des opérations au profit d'un établissement de santé, d'un établissement social ou médico-social ou d'un groupement de coopération sanitaire. Ce dispositif s'inscrit dans le plan « Hôpital 2007 » qui vise à relancer l'investissement.

Néanmoins, le Gouvernement est contraint de se conformer à des règles européennes. De plus, je crains que permettre à ces établissements d'allouer des apports en compte courant ne présente un risque financier plus important que les participations en capital. C'est la raison pour laquelle, monsieur le rapporteur, le Gouvernement préfère à l'amendement n° 81 de la commission son propre amendement n° 338, sur lequel vous venez d'émettre un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous débattons là du sujet très classique de savoir qui rend le service public. Il existe des établissements publics ; il existe également des établissements privés qui sont reconnus comme rendant un service public, et qui sont définis par les articles L. 6161-5 et L. 6161-6 du code de la santé publique. On pourrait, dans le cadre de la navette, retenir ces dispositions uniquement pour les établissements qui relèvent de ces deux articles, mais il me paraît très compliqué d'écarter de ces dispositions les établissements que nos textes reconnaissent comme remplissant des missions de service public.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 81.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 13 ter est ainsi rédigé, et l'amendement n° 338 n'a plus d'objet.

Article additionnel après l'article 13 ter

M. le président. L'amendement n° 337 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Après l'article 13 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. - L'article L. 6133-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le groupement de coopération sanitaire peut participer au capital et aux modifications de capital des sociétés d'économie mixte locales mentionnées à l'article L. 1522-6 du code général des collectivités territoriales ».

« II. - L'article L. 6143-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 19°. La prise de participation, la modification de l'objet social ou des structures des organes dirigeants, la modification du capital et la désignation du ou des représentants de l'établissement au sein du conseil d'administration ou de surveillance d'une société d'économie mixte locale, dans les conditions prévues au présent code et au code général des collectivités territoriales. »

« III. - Le 2° de l'article L. 6143-4 du code de la santé publique est ainsi modifié :

« - au premier alinéa, après la référence : "18°," est insérée la référence : "19°,"

« - au deuxième alinéa, après la référence : "18°," est insérée la référence : "19°,".

« IV. - Le premier alinéa de l'article L. 6145-7 du code de la santé publique est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Dans le respect de leurs missions, les établissements publics de santé peuvent :

« 1° A titre subsidiaire, assurer des prestations de service et exploiter des brevets et des licences,

« 2° Prendre des participations dans le capital et participer aux modifications de capital des sociétés d'économie mixte locales mentionnées à l'article L. 1522-6 du code général des collectivités territoriales. La participation de chaque établissement public de santé ne peut excéder ni une fraction du capital de la société d'économie mixte locale, ni une fraction de l'actif ou des fonds propres de l'établissement, fixées par décret en Conseil d'Etat. »

« V. - Dans le troisième alinéa de l'article L. 1524-1 du code général des collectivités territoriales, les mots : "territoriale ou d'un groupement" sont remplacés par les mots : "territoriale, d'un groupement ou d'un établissement public de santé, d'un établissement public social ou médico-social ou d'un groupement de coopération sanitaire".

« VI. - L'article L. 1524-2 du code général des collectivités territoriales est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'il s'agit de sociétés d'économie mixte locales mentionnées à l'article L. 1522-6, le représentant de l'Etat et la chambre régionale des comptes sont tenus d'informer la société, les conseils d'administration des établissements ou groupements actionnaires concernés ainsi que le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation de leurs décisions et avis. »

« VII. - L'article L. 1524-5 du code général des collectivités territoriales est ainsi modifié :

« 1° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : "En outre, les établissements publics de santé, les établissements publics sociaux ou médico-sociaux, ou les groupements de coopération actionnaires ont droit au moins à un représentant au conseil d'administration ou au conseil de surveillance, désigné en son sein par le conseil d'administration de l'établissement ou du groupement concerné."

« 2° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : "Les sociétés d'économie mixte locales mentionnées à l'article L. 1522-6 ne sont pas autorisées à prendre de participation dans le capital d'une société commerciale". »

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-François Mattei, ministre. Cet amendement vise à compléter le dispositif précisé par l'amendement n° 81 de la commission qui vient d'être adopté.

Pour le rendre immédiatement opérationnel, il tend à préciser, dans le code général des collectivités territoriales et dans le code de la santé publique, les conditions de représentation des établissements dans les organes dirigeants de la SEM locale. Il prévoit que la participation à une SEM est une des missions possibles des hôpitaux et des groupements de coopération sanitaire, que c'est le conseil d'administration qui est compétent pour décider de la prise de participations et que les décisions de participation sont contrôlées par l'ARH, comme pour les investissements classiques.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Francis Giraud, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 337 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13 ter.

Article 13 quater

Les conditions d'élaboration des statistiques relatives aux accidents corporels de la circulation routière et leurs conséquences médicales sont déterminées par un arrêté signé conjointement par les ministres chargés de la santé et des transports. - (Adopté.)

M. le président. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

5

TEXTE SOUMIS AU SÉNAT EN APPLICATION

DE L'ARTICLE 88-4 DE LA CONSTITUTION

M. le président. J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de directive du Parlement européen et du Conseil concernant des mesures visant à garantir la sécurité de l'approvisionnement en électricité et les investissements dans les infrastructures.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2484 et distribué.

6

DÉPÔTS DE RAPPORTS

M. le président. J'ai reçu de M. André Boyer un rapport fait au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur le projet de loi autorisant l'approbation de l'accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République d'Afrique du Sud concernant la navigation de commerce et autres matières maritimes connexes (n° 423 rect., 2002-2003).

Le rapport sera imprimé sous le n° 146 et distribué.

J'ai reçu de M. Philippe Leroy un rapport fait au nom de la commission des affaires économiques et du Plan sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, portant création de l'Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs et diverses dispositions relatives aux mines (n° 356, 2002-2003).

Le rapport sera imprimé sous le n° 147 et distribué.

J'ai reçu de M. François Zocchetto un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale sur le projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, portant adaptation de la justice aux évolutions de la criminalité (n° 90, 2003-2004).

Le rapport sera imprimé sous le n° 148 et distribué.

J'ai reçu de M. Jean-Jacques Hyest, un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale sur sa proposition de loi portant sur la nomination des élèves administrateurs du Centre national de la fonction publique territoriale (concours externe 2001) (n° 130, 2003-2004).

Le rapport sera imprimé sous le n° 149 et distribué.

7

ORDRE DU JOUR

M. le président. Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, jeudi 15 janvier 2004.

A neuf heures trente :

1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 19, 2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale, relatif à la politique de santé publique.

Rapport (n° 138, 2003-2004) fait par MM. Francis Giraud et Jean-Louis Lorrain, au nom de la commission des affaires sociales.

Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.

A quinze heures et le soir :

2. Questions d'actualité au Gouvernement.

3. Suite de l'ordre du jour du matin.

Délai limite pour les inscriptions de parole

et pour le dépôt des amendements

Deuxième lecture du projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, portant adaptation de la justice aux évolutions de la criminalité (n° 90, 2003-2004) ;

Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : lundi 19 janvier 2004, à dix-sept heures.

Délai limite pour le dépôt des amendements : lundi 19 janvier 2004, à dix-sept heures.

Personne ne demande la parole ?...

La séance est levée.

(La séance est levée le jeudi 15 janvier 2004, à zéro heure trente.)

Le Directeur

du service du compte rendu intégral,

MONIQUE MUYARD

NOMINATION DE RAPPORTEURS

Commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées :

M. Jean-Marie Poirier a été nommé rapporteur du projet de loi n° 139 (2003-2004) relatif au contrat de volontariat de solidarité internationale.

Commission des finances :

M. Michel Mercier a été nommé rapporteur de la proposition de loi n° 111 (2003-2004) de M. Jean-Marc Pastor et plusieurs de ses collègues relative au financement du service d'élimination des déchets ménagers.

Le Directeur du service du compte rendu intégral, DOMINIQUE PLANCHON

QUESTIONS ORALES REMISES À LA PRÉSIDENCE DU SÉNAT (Application des articles 76 à 78 du réglement)

Protection contre les inondations

391. - 12 janvier 2004. - M. Dominique Leclerc souhaite attirer l'attention de Mme la ministre de l'écologie et du développement durable à la suite des pluies importantes de décembre dernier et des crues qu'elles ont engendrées dans le bassin de la Loire, sur l'impérieuse nécessité de mettre en place une véritable politique de protection des populations concernées. Cela suppose qu'au-delà des moyens de prévision et de prévention existant déjà soient mis en oeuvre des moyens complémentaires de protection comme la construction de nouveaux barrages, le renforcement des digues ou une meilleure utilisation des déversoirs. Il lui serait reconnaissant de bien vouloir lui faire savoir si elle envisage de prendre des mesures en ce sens.

Affectation de la taxe d'apprentissage

392. - 13 janvier 2004. - M. Georges Mouly appelle l'attention de M. le secrétaire d'État aux petites et moyennes entreprises, au commerce, à l'artisanat, aux professions libérales et à la consommation sur la nécessité d'affecter en priorité la collecte de la taxe d'apprentissage à la formation des apprentis. En effet, chaque année, les chambres des métiers collectent environ 3 % seulement de la taxe d'apprentissage à destination des centres de formation des apprentis (CFA), alors que ces derniers assurent la formation de 30 % des apprentis. Il lui demande donc dans quelle mesure, en étroite concertation avec son collègue ministre délégué au budget et à la réforme budgétaire, il peut donner suite aux propositions émanant de l'Assemblée permanente des chambres des métiers (APCM) relatives, d'une part, à l'augmentation du Fonds national de péréquation de la taxe d'apprentissage _ sous réserve de la mise en oeuvre d'une véritable procédure de contrôle _ et, d'autre part, à l'augmentation du quota jusqu'à 50 % de la taxe d'apprentissage.

Politique étrangère française à l'égard de Cuba

393. - 13 janvier 2004. - M. Philippe Richert attire l'attention de M. le ministre des affaires étrangères sur le sort des prisonniers politiques cubains actuellement détenus dans les prisons cubaines, dans des conditions épouvantables. Soixante-quinze d'entre eux ont été condamnés à des peines exorbitantes (jusqu'à vingt-huit ans) en mars 2003. De nombreux autres croupissent dans des prisons sordides, depuis parfois des années, sans avoir été jugés. Tous appartiennent à la dissidence et luttent pacifiquement pour la restauration d'un État de droit, dans ce qui reste le dernier pays totalitaire occidental. En conséquence, il souhaiterait savoir quelles sont les démarches faites par le Gouvernement français pour obtenir la libération des prisonniers politiques et favoriser la transition de Cuba vers la démocratie et quels sont les moyens de pression de la France au sein de l'Europe. Il souhaiterait également savoir comment est définie la politique économique de la France envers Cuba, en particulier la gestion de la dette cubaine et l'aide aux investissements d'un pays qui viole honteusement la plupart des normes de l'Organisation internationale du travail.

Avenir du CAUE de la Haute-Saône

394. - 14 janvier 2004. - M. Bernard Joly appelle l'attention de M. le ministre de la culture et de la communication sur l'inquiétude du conseil d'architecture, d'urbanisme et de l'environnement (CAUE) de la Haute-Saône sur lequel pèse la menace de voir supprimer la dotation destinée à rémunérer les architectes-vacataires. Les conseils d'architecture, d'urbanisme et de l'environnement (CAUE) créés dans le cadre de la loi n° 77-2 du 3 janvier 1977 sur l'architecture développent une mission de service public, au quotidien et sur le terrain. Ils s'investissent dans de multiples actions en faveur de la qualité de la mission qui leur est assignée. Leur action est d'autant plus importante dans les départements ruraux comme la Haute-Saône, comptant 500 communes de moins de 1 000 habitants, sévèrement dépourvus de services techniques. C'est pourquoi l'apport en nature assuré par l'Etat pour le conseil aux particuliers sous forme d'une dotation budgétaire « architectes-consultants » est tout à fait vital. Il lui demande quels crédits seront alloués au CAUE de la Haute-Saône pour 2004.

Construction de 80 000 logements sociaux en 2004

395. - 14 janvier 2004. - Mme Marie-Claude Beaudeau attire l'attention de M. le ministre de l'équipement, des transports, du logement, du tourisme et de la mer sur son engagement de construire 80 000 logements sociaux en 2004. Elle lui demande de lui préciser les mesures concrètes financières permettant la réalisation d'un tel programme. Elle lui demande également quelle évolution quantitative du parc de logements sociaux il prévoit au plan national, notamment au regard des 40 000 démolitions programmées annuellement par la loi n° 2003-710 du 1er août 2003 d'orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine et de l'objectif affiché par le Président de la République d'encourager la vente de logements sociaux. Elle lui demande de lui faire connaître les mesures prises pour que toute démolition de logements soit précédée d'un projet de construction d'un nombre équivalent de nouveaux logements sociaux et celles qu'il compte prendre pour éviter la fragilisation ou la réduction du patrimoine social.

Restructuration de l'IUFM d'Auvergne

396. - 14 janvier 2004. - Mme Michèle André souhaite attirer l'attention de M. le ministre de la jeunesse, de l'éducation nationale et de la recherche sur la restructuration en cours de l'IUFM (institut universitaire de formation des maîtres) d'Auvergne. Le président du conseil général du Puy-de-Dôme demandait, par un courrier en date du 29 septembre 2003, s'il était opportun de concrétiser définitivement le projet de rassemblement des deux sites de l'IUFM d'Auvergne sur le seul site de Chamallières. Le projet, d'un coût non négligeable de 16,5 millions d'euros, est encore au stade d'étude. Toutefois les travaux envisagés devraient être entamés au début du mois de mai 2004. Le président se demande donc si le débat sur l'école et les projets de réforme envisagés par le Gouvernement ne sont pas de nature à remettre en cause l'opportunité d'une telle réalisation. Le président du conseil général envisage, faute de réponse de la part du ministère au 15 février 2004, de suspendre l'opération afin de ne pas contrevenir aux exigences juridiques, légales ou financières éventuelles que pourraient engendrer les projets de réforme en cours. Elle lui demande donc qu'une réponse claire sur l'opportunité, ou non, de poursuite des études et travaux puisse être apportée au conseil général du Puy-de-Dôme.

Pouvoirs de police des maires et armement des polices municipales

dans le cadre de l'intercommunalité

397. - 14 janvier 2004. - M. Pierre Hérisson rappelle à M. le ministre de l'intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales que diverses lois sont venues ces dernières années et plus particulièrement en 2002 et 2003 réaffirmer les pouvoirs de police des maires et renforcer les compétences des polices municipales. Cette police, complémentaire des forces de la police nationale et de la gendarmerie, a montré son utilité et son efficience aussi bien en milieu urbain que rural. La loi n° 2002-276 du 27 février 2002, relative à la démocratie de proximité permet aux établissements publics de coopération intercommunale de recruter des gardiens de police municipale pour les mettre à disposition des communes intéressées. La circulaire du ministère de l'intérieur de juin 2003 rappelle par ailleurs que « pendant l'exercice de leurs fonctions sur le territoire d'une commune, ces agents sont placés sous l'autorité du maire de cette commune. Les maires conservent donc leurs pouvoirs de police qu'ils ne peuvent déléguer à l'établissement public de coopération intercommunale ». Ainsi, le président de l'EPCI ne fait que recruter ces gardiens pour les mettre à disposition des communes membres et gérer leur carrière. Un exemple : une commune qui vient de rejoindre un EPCI a sa propre police municipale autorisée à porter l'arme. Si l'un de ses gardiens de la paix est appelé à exercer ses fonctions dans une autre commune dépendant de l'EPCI dont le maire n'a pas demandé ou obtenu l'autorisation d'armer sa police, celui-ci doit alors déposer son arme pour aller intervenir sans son arme dans cette collectivité. De nombreux contentieux ne manqueront pas de naître dans toutes sortes de situations. Par ailleurs comment un président d'EPCI va-t-il faire ses choix pour envoyer sur tel ou tel terrain d'opération ses effectifs de police dont certains seront armés et d'autres pas ? Fédérer des moyens humains et matériels pour plus d'efficacité est une avancée significative pour parvenir à une plus grande sécurité pour nos concitoyens. Mais il faut attirer l'attention sur les difficultés, voire l'impossibilité d'appliquer ce transfert de compétences devant cette instabilité juridique. Aussi il lui demande de bien vouloir lui apporter des précisions ainsi qu'aux services préfectoraux sur les compétences de chacun des acteurs de la sécurité dans l'intercommunalité, les compétences et responsabilités du président de l'EPCI vis-à-vis des maires et des personnels, par ailleurs la convention de coordination doit-elle être signée par chacun des maires ou (et) par le président de l'EPCI ? Quelle est l'autorité locale, maire ou président de l'EPCI qui doit solliciter le port d'arme ?