compte rendu intégral
Présidence de M. Jean-Léonce Dupont
vice-président
Secrétaires :
M. Philippe Nachbar,
M. Jean-Paul Virapoullé.
1
Procès-verbal
M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n’y a pas d’observation ?…
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.
2
Saisine du conseil constitutionnel
M. le président. M. le président du Sénat a été informé par le président du Conseil constitutionnel, par lettre en date du 20 mai 2009, que celui-ci a été saisi par plus de soixante députés d’une demande d’examen de la conformité à la Constitution de la loi favorisant la diffusion et la protection de la création sur internet.
Acte est donné de cette communication.
3
Réforme de l'hôpital
Suite de la discussion d'un projet de loi déclaré d'urgence (Texte de la commission)
M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus au titre IV, appelé en priorité après le titre Ier.
TITRE IV
ORGANISATION TERRITORIALE DU SYSTÈME DE SANTÉ (priorité)
CHAPITRE Ier
Création des agences régionales de santé et de l'autonomie
Article additionnel avant l’article 26 A (réservé)
M. le président. Je rappelle au Sénat que l’examen de l’amendement visant à insérer un article additionnel avant l’article 26 A a été réservé jusqu’à la fin du titre IV.
Article 26 A
(Texte non modifié)
Le dernier alinéa de l'article L. 200-3 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles ces avis sont rendus de manière motivée ».
M. le président. L'amendement n° 1321, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit cet article :
I. - L'article L. 200-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la seconde phrase du premier alinéa, après le mot : « avis » sont insérés les mots : « sur les projets de loi » ;
2° Le dernier alinéa est complété par les mots : «, ainsi que les conditions dans lesquelles les avis rendus sur les projets de loi sont motivés ».
II. - Après le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 211-2 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° D'une personnalité qualifiée dans les domaines d'activité des organismes d'assurance maladie et désignée par l'autorité compétente de l'État.
III. - Après le quatrième alinéa (3°) de l'article L. 221-3 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° De personnalités qualifiées dans les domaines d'activité des organismes d'assurance maladie et désignées par l'autorité compétente de l'État. »
IV. - Les dispositions prévues au II entrent en vigueur à l'échéance des mandats en cours des membres des conseils des caisses primaires d'assurance maladie.
V - L'article L. 231-7 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les membres du conseil ou du conseil d'administration d'un organisme régional ou local créé à la suite de la fusion d'au moins deux organismes ne sont pas éligibles aux fonctions de président quand ils les ont exercées deux fois dans un des précédents conseils ou conseils d'administration de l'un de ces organismes. »
VI. - Par dérogation à l'article L. 231-2 du même code, le mandat des membres des conseils des caisses primaires appelées à fusionner au 1er janvier 2010 expire le 31 décembre 2009.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Cet amendement de simplification vise à limiter l’obligation de motivation des avis des caisses nationales du régime général aux projets de loi et à ajuster les règles relatives à la gouvernance de ces dernières.
Les caisses nationales du régime général donnent d’ores et déjà des avis motivés sur les projets de nature législative ou réglementaire.
Toutefois, il faut bien le reconnaître, ces avis n’alimentent pas comme ils le devraient – c’est une litote – la réflexion du Gouvernement et du Parlement. Il faut dire que les motivations des avis ne sont pas toujours assez détaillées. Pour leur rendre toute leur force, je propose que soient définies par décret en Conseil d’État les conditions dans lesquelles ces avis devront être motivés.
L’amendement que je vous présente vise, néanmoins, à limiter l’obligation pour les caisses de motiver leurs avis aux seuls projets de loi. En effet, s’il est essentiel, pour les projets de loi, que les avis des caisses soient argumentés, le nombre très élevé de textes réglementaires soumis aux caisses, ainsi que leur caractère souvent très technique, rend cette exigence moins forte pour ces derniers. Les conseils ou conseils d’administration des caisses nationales du régime général continueront toutefois, bien entendu, à donner un avis sur les textes réglementaires.
En ce qui concerne l’adaptation de certaines règles de gouvernance des caisses de sécurité sociale dans la perspective du mouvement de fusion en cours au sein du régime général, l’amendement vise à mieux prendre en compte les opérations de fusion des organismes dans les différentes branches.
Il est ainsi proposé de ne pas permettre à des conseillers ou à des administrateurs qui ne seraient plus en mesure de prétendre à un troisième mandat dans une caisse de postuler de nouveau à ces fonctions dans les nouvelles caisses fusionnées. Cette mesure répond à une volonté de dynamisation des fonctions de président de caisse.
Il est également proposé, dans la perspective de l’échéance du mandat des conseillers de la branche maladie, fin 2009, et dans un souci de bonne gestion, que les conseillers des caisses primaires qui vont fusionner au 1er janvier 2010 continuent à remplir leur mandat jusqu’au 31 décembre 2009. Il s’agit là aussi d’une mesure de simplification.
Cet amendement tend à modifier, enfin, la composition du conseil de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, et des caisses primaires d’assurance maladie, les CPAM, pour y intégrer des personnes qualifiées, en plus des autres catégories déjà présentes –représentants des salariés et des employeurs, Fédération nationale de la mutualité française et institutions intervenant dans le domaine de l’assurance maladie. Il apparaît en effet utile de permettre à ces conseils de bénéficier de l’expérience de personnalités qui œuvrent plus largement dans les domaines d’activité des organismes d’assurance maladie.
Cette modification, je tiens à le signaler, préserve tout à fait l’équilibre actuel des conseils, qui reposera toujours sur le paritarisme entre représentants des salariés et représentants des employeurs.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement extrêmement technique, qui vise à apporter diverses précisions sur la composition des conseils des caisses primaires et de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, notamment pour tirer les conséquences des fusions de caisses locales.
La commission émet un avis de sagesse positive.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous allons bientôt aborder l’examen de l’article 26. Pour faciliter la compréhension du débat, je souhaiterais que soient alors appelés en priorité, juste après l’examen de l’amendement n° 1248 du Gouvernement, les huit amendements nos 955, 1086, 249 rectifié, 956, 1010, 250 rectifié, 252 rectifié et 251 rectifié, portant sur l’article L. 1434-11 du code de la santé publique et relatifs à la gestion du risque, comme l’article 26 B.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?
M. le président. La priorité est de droit.
Article 26 B
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après l'article L. 182-2-1, il est inséré un article L. 182-2-1 A ainsi rédigé :
« Art. L. 182-2-1 A. - I. - Dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, l'autorité compétente de l'État conclut avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie une convention qui détermine les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie visant à promouvoir des actions relatives à la prévention et l'information des assurés, ainsi qu'à l'évolution des pratiques et de l'organisation des professionnels de santé et des établissements de santé, de manière à favoriser la qualité et l'efficacité des soins.
« La convention d'objectifs définit les actions mises en œuvre à ces fins par chacun des signataires. Les programmes nationaux de gestion du risque sont élaborés conformément aux objectifs définis par la convention d'objectifs.
« Elle détermine également les conditions :
« 1° De la conclusion d'avenants en cours d'exécution de cette convention, notamment en fonction des lois de financement de la sécurité sociale ;
« 2° De l'évaluation contradictoire des résultats obtenus au regard des objectifs fixés.
« II. - La convention d'objectifs est conclue pour une période minimale de quatre ans.
« La convention et, le cas échéant, les avenants qui la modifient sont transmis aux commissions de l'Assemblée nationale et du Sénat mentionnées à l'article L.O. 111-9. » ;
2° L'article L. 182-2-3 est ainsi modifié :
a) Après le septième alinéa de cet article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 7° Les orientations de la convention d'objectifs prévue à l'article L. 182-2-1 A » ;
b) Dans le neuvième alinéa, les mots : « au 3° et 4° » sont remplacés par les mots : « au 3°, au 4° et au 7° » ;
c) L'article est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le collège des directeurs prépare, en vue de leur adoption par le conseil, les orientations mentionnées au 7°. » ;
3° L'article L. 182-2-4 est ainsi modifié :
a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 1° bis Négocie la convention d'objectifs prévue à l'article L. 182-2-1 A » ;
b) L'article est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le président et le directeur général signent la convention d'objectifs prévue à l'article L. 182-2-1 A. »
M. le président. L'amendement n° 1018, présenté par MM. Le Menn, Cazeau et Desessard, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - Avant le 1° de cet article, insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...° Après le 1° de l'article L. 182-2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Une convention d'objectifs pluriannuelle et des avenants annuels, signés entre le ministre chargé de la santé, président de droit du Conseil national de pilotage des agences régionales de santé visé à l'article L. 1433-1 et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, prévoit les priorités, objectifs organisationnels et structurels que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie proposera à la négociation nationale des professions de santé libéraux et des centres de santé. Ces conventions pourront prévoir les modalités et objectifs de déclinaison et d'adaptation des conventions nationales par négociation entre les agences régionales de santé et les professions et centres de santé en régions. »
II. - Après le 1° de cet article, insérer six alinéas ainsi rédigés :
...° L'article L. 182-2-2 est ainsi modifié :
a) Les trois premiers alinéas sont ainsi rédigés :
« L'Union nationale des caisses d'assurance maladie est dotée d'un conseil de surveillance, d'un collège des directeurs et d'un directeur général.
« Le conseil de surveillance est composé de :
« 1° Douze membres, dont le président, désignés par le conseil de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en son sein, cette désignation devant inclure au moins un membre de chacune des trois catégories représentées au conseil de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et mentionnées aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 221-3 ; » ;
b) Le sixième alinéa est ainsi rédigé :
« Les trois présidents visés aux alinéas précédents composent le bureau du conseil de surveillance de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Ce bureau assure la permanence de l'union entre les réunions du conseil de surveillance. Il est informé des décisions prises en collège des directeurs ou par le directeur général de l'Union. Il est consulté sur l'ordre du jour du conseil de surveillance par le président de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et peut se faire communiquer tout document utile à sa mission. Il est informé des décisions prises en collège des directeurs ou par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »
III - Compléter le a) du 2° de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« 8° Les conventions d'objectifs prévues au deuxième alinéa du 1° de l'article L. 182-2. »
IV - Compléter le 2° de cet article par trois alinéas ainsi rédigés :
...) Après le mot : « conseil », sont insérés (quatre fois) les mots : « de surveillance » ;
...) Le dernier alinéa est ainsi rédigé :
« Le conseil de surveillance est tenu régulièrement informé par le collège des directeurs de la mise en œuvre de la convention d'objectifs et des avenants prévus au deuxième alinéa du 1° ainsi que des orientations prévues aux 2°, 3° et 4°. Il émet au moins une fois par an un avis circonstancié sur les résultats de l'action menée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et émet toute recommandation qu'il juge utile dans le domaine de compétence de l'Union. Il peut, sur le fondement d'un avis circonstancié rendu à la majorité simple de ses membres, diligenter toute analyse nécessaire à l'exercice de ses missions. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. Cet amendement concerne la gestion du risque, mission nouvelle qui incombera aux agences régionales de santé, les ARS. Je concède qu’il est assez technique et complexe, mais je vais essayer d’en dégager l’esprit.
Je rappelle que ce projet de loi organise une coordination des politiques de santé en région dont les ARS seront chargées, par le biais d’un conseil national de pilotage placé sous la présidence du ministre chargé de la santé. C’est au sein de ce conseil que seront fixés les objectifs généraux de la négociation avec les professionnels de santé libéraux, objectifs généraux qui seront inscrits dans la convention d’objectifs pluriannuelle signée entre les ministres concernés et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM.
Cet amendement tire les conséquences pour l’UNCAM, maintenue par le projet de loi, du nouveau dispositif mis en place.
Ainsi, le I vise à prévoir l’articulation de la convention d’objectifs pluriannuelle négociée entre l’État et l’UNCAM avec les objectifs régionaux, ce qui conduira à des adaptations de la convention nationale par négociation entre les ARS, les professionnels et les centres de santé. L’objectif est de renforcer la cohérence entre les politiques mises en œuvre par l’État, par les ARS et par les caisses d’assurance maladie, dans le respect du rôle de chacun des acteurs.
Le choix ayant été fait de maintenir l’UNCAM, le a) du II de l’amendement tend à adapter les missions et la composition de son conseil afin que celui-ci puisse pleinement jouer son rôle dans ce nouveau contexte, eu égard à la représentation dont il est l’émanation. Qualifier le conseil de l’UNCAM de « conseil de surveillance », c’est lui donner un rôle de veille quant à la mise en œuvre et aux résultats de la politique de santé, au service de l’égalité d’accès aux soins. Prévoir la représentation de la mutualité et d’au moins une association au sein de ce conseil de surveillance, c’est renforcer la légitimité de celui-ci dans une fonction de représentant des usagers et des financeurs.
Dans le b) du II de l’amendement, des précisions sont apportées sur la composition et sur les compétences du bureau du conseil de surveillance, qui a remplacé l’ancien conseil de l’UNCAM.
Le III de l’amendement porte sur l’article L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale. Le 8° tire les conséquences de la signature de la convention d’objectifs pluriannuelle entre le ministre de la santé, président de droit du conseil national de pilotage des ARS, et l’UNCAM.
Le IV de l’amendement a pour objet de compléter le 2° de l’article 26 B présenté par la commission des affaires sociales du Sénat. Il vise particulièrement à préciser le rôle du conseil de surveillance dans le suivi de la mise en œuvre de la convention d’objectifs et des actions conduites par l’UNCAM. Ce conseil émettra toutes les recommandations qu’il jugera utiles dans le domaine de compétence de l’UNCAM.
Ce matin, en commission, nous avons longuement discuté d’amendements voisins de celui-ci. L’amendement n° 1010, qui sera présenté par M. About, devrait satisfaire le I de mon amendement, voire le IV, mais il appartient au président et au rapporteur de la commission de le confirmer.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission a longuement évoqué cet amendement ; elle a émis un avis défavorable parce qu’il n’a pas pu être rectifié pour prendre en compte les dispositions qui seront présentées par la suite.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La commission a adopté un amendement déposé par MM. Milon et Vasselle tendant à lier l’UNCAM et l’État par une convention déterminant les objectifs pluriannuels de gestion du risque de l’assurance maladie. Je comprends le sens de cette proposition.
En revanche, monsieur Le Menn, votre amendement pèche par son champ trop étendu, puisqu’il va jusqu’à revenir sur des principes de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : vous souhaitez en effet que l’État se mêle à nouveau des relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions de santé – sur un mode contractuel, j’en conviens –, vous réformez la gouvernance de l’UNCAM en modifiant la composition et les missions du conseil…
Sans porter de jugement de fond sur vos propositions, il me semble qu’une réforme de cette ampleur ne peut être engagée par le biais d’un simple amendement, qui n’a pas été soumis préalablement aux partenaires sociaux ni précédé d’une évaluation de l’action menée par l’UNCAM.
J’y insiste : une réforme de cette ampleur ne peut être lancée sans concertation, et alors même qu’une évaluation de la convention d’objectifs et de gestion de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés par l’Inspection générale des affaires sociales est en cours. Nous pourrons reprendre ce débat lorsque nous disposerons du rapport de l’IGAS, car je ne doute pas qu’il sera très riche d’enseignements.
Dans cette attente, je vous suggère, monsieur Le Menn, de retirer votre amendement.
M. le président. Monsieur Le Menn, l’amendement n° 1018 est-il maintenu ?
M. Jacky Le Menn. Compte tenu des éléments que vient de nous communiquer Mme la ministre, je retire mon amendement, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 1018 est retiré.
L’amendement n° 1323, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Dans le premier alinéa du I du texte proposé par le 1° de cet article pour l’article L. 182-2-1 A du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
une convention
par les mots :
un contrat
II. - En conséquence, dans les première et seconde phrases du deuxième alinéa du I du même texte, remplacer (deux fois) les mots :
la convention
par les mots :
le contrat
III. - En conséquence, dans le quatrième alinéa (1°) du I du même texte, remplacer les mots :
cette convention
par les mots :
ce contrat
IV. - En conséquence, dans le premier alinéa du II du même texte, remplacer les mots :
La convention
par les mots :
Le contrat
et le mot :
conclue
par le mot :
conclu
V. - En conséquence, dans le second alinéa du II du même texte, remplacer les mots :
La convention
par les mots :
Le contrat
et les mots :
la modifient
par les mots :
le modifient
VI. - En conséquence, dans le second alinéa du a) du 2° de cet article, remplacer les mots :
de la convention d’objectifs prévue
par les mots :
du contrat d’objectifs prévu
VII. - En conséquence, dans les seconds alinéas des a) et b) du 3° de cet article, remplacer (deux fois) les mots :
la convention d’objectifs prévue
par les mots :
le contrat d’objectifs prévu
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement assez long a un caractère purement rédactionnel, puisqu’il tend à substituer le terme de « contrat » à celui de « convention » pour désigner le document devant lier l’État à l’UNCAM pour la gestion du risque, introduit par la commission.
Si je perçois bien l’intérêt de la démarche de contractualisation voulue par la commission, qui tire les conséquences du rôle joué par l’UNCAM à l’échelon national en matière de gestion du risque, je souhaiterais cependant substituer le terme de « contrat » à celui de « convention » pour ne pas créer de confusion avec les conventions d’objectifs et de gestion qui lient déjà l’État à chacune des caisses nationales d’assurance maladie et que l’amendement de la commission ne remet pas en cause, si j’ai bien compris.
Ces conventions d’objectifs et de gestion ont pour objet de définir les moyens permettant aux caisses nationales de remplir les objectifs que l’État a négociés avec elles. Ce n’est pas un hasard si l’UNCAM n’en signe pas, puisqu’elle est la « tête de réseau » des trois régimes d’assurance maladie, qu’elle utilise pour mener ses actions. L’UNCAM n’a donc pas de réseau propre et elle ne dispose ni d’un réel budget ni d’effectifs ; ses missions ne nécessitent pas de moyens humains et financiers qui pourraient entrer dans le champ de négociation d’une convention d’objectifs et de gestion.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Madame la ministre, les termes de convention et de contrat ont, en droit, la même valeur ; la commission n’est donc absolument pas contrariée par la substitution que vous suggérez.
En revanche, je formulerai une petite observation, relative à la rédaction de l’objet de votre amendement. Vous concluez en mentionnant la notion de « conventions d’objectifs et de gestion », or nous n’avons jamais parlé que de conventions d’objectifs.
La commission est favorable à l’amendement.
M. le président. L’amendement n° 1322, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I du texte proposé par le 1° de cet article pour l’article L. 182-2-1A du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :
la prévention et l’information des assurés, ainsi qu’à
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement tend à réviser le champ d’intervention de la convention d’objectifs entre l’État et l’UNCAM. La définition de la gestion du risque retenue par la commission englobe la prévention et l’information des assurés, or cette définition ne recoupe pas complètement celle qui figure dans la rédaction présentée, à l’article 26, pour l’article L. 1431-2, relatif aux missions des agences régionales de santé et de l’autonomie.
En effet, dans cet article, la commission a défini la gestion du risque comme regroupant les actions « tendant à améliorer les modalités de recours aux soins et les pratiques des professionnels de santé, en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux ».
Il s’agit donc d’un simple amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Je regrette de devoir vous contrarier, madame la ministre, mais si le projet de loi prévoit que l’UNCAM signe une convention portant sur la prévention et l’information des assurés, il lui donne la compétence correspondante. La commission a donc estimé qu’il n’était pas utile d’insérer cette précision à cet endroit du texte. Avis défavorable.
M. Guy Fischer. Ça commence bien !