Séance du 15 novembre 2009

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures cinq.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2010 (n^os 82, 90 et 91).

Dans la discussion des articles, nous avions commencé l’examen des articles additionnels après l’article 33.

Articles additionnels après l'article 33 (suite)

M. le président. Nous en sommes parvenus à l’examen de cinq amendements identiques n^os 193, 401, 434, 447 et 488.

L'amendement n° 193 est présenté par M. Gouteyron.

L'amendement n° 401 est présenté par M. Revet.

L'amendement n° 434 est présenté par MM. Vall, Charasse et Milhau.

L'amendement n° 447 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Procaccia, Sittler et Panis.

L'amendement n° 488 est présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa du II de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs, s'appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »

Les amendements n^os 193, 401 et 434 ne sont pas défendus.

La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 447.

M. Paul Blanc. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, le présent amendement vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales.

Les tarifs plafonds appliqués aux maisons de retraite sont identiques entre les établissements publics et privés, alors que les écarts sont très importants pour d’autres établissements.

Ainsi, les établissements publics hospitaliers ou autonomes n'assument pas les mêmes charges sociales, notamment les charges de l'assurance chômage, que les établissements privés. Un rapport de l'IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, du mois de mars 2007 a chiffré cet écart, pour les établissements sanitaires, à 4,05 %.

Les établissements gérés par les centres communaux d'action sociale bénéficient du même avantage que les établissements publics en matière de charges sociales et le conjuguent avec le non-paiement de la taxe sur les salaires et de la TVA, ce qui est exorbitant du droit commun, tout en accédant au fonds de compensation de la TVA par le truchement des collectivités gestionnaires.

Les établissements privés non lucratifs et privés lucratifs sont assujettis à l'ensemble des charges sociales les plus lourdes : assurance-chômage et taxe sur les salaires, d'une part, assurance-chômage et impôts commerciaux, d'autre part.

Le présent amendement a pour objet d'éviter que les établissements privés concernés par la convergence tarifaire ne subissent une « double peine » : les tarifs plafonds sont uniques et constituent d'ores et déjà un ajustement difficile pour ceux qui sont concernés, car ils leur imposent des obligations d'économies ou de non-remplacements d'effectifs, tandis que ces établissements auraient à supporter, par ailleurs, un niveau supérieur de charges sociales et fiscales.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 488.

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, cet amendement concerne la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux, réforme instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Il vise à intégrer dans le calcul des tarifs plafonds, c'est-à-dire les dotations soins théoriques des établissements, des coefficients correcteurs, afin de tenir compte des écarts de charges sociales et fiscales assumées par les établissements.

Je peux comprendre la démarche des auteurs des amendements identiques n^os 447 et 488. Cependant, la proposition formulée va totalement à l’encontre de l’esprit de la réforme adoptée l’année dernière qui consiste à faire converger tous les établissements, quel que soit leur statut, vers des tarifs plafonds calculés à partir d’une formule identique.

L’intégration de coefficients correcteurs aurait un effet pervers. Chaque établissement ferait valoir ses spécificités en fonction de son statut et non du service rendu.

Dans ces conditions, la commission des affaires sociales ne peut qu’émettre un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je suis ravie de passer de nouveau ce dimanche en votre compagnie. J’espère que vous partagez le même sentiment ! (Sourires.)

L’argumentation de Mme le rapporteur est tout à fait fondée. En ce qui concerne les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les coûts historiques varient de un à trois, alors que les besoins en soins des résidents sont équivalents. Mais, bien évidemment, il ne revient pas à la puissance publique de s’adapter aux politiques de ressources humaines qui ont pu varier de façon verticale et horizontale au fil du temps et en fonction du management de l’établissement.

N’introduisons pas davantage de complexité. Comme l’a excellemment indiqué Mme Desmarescaux, le système proposé risquerait d’induire des demandes reconventionnelles. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 447 et 448.

M. Guy Fischer. Je suis toujours très attentif aux propositions relatives au secteur médico-social formulées par M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. C’est gentil !

M. Guy Fischer. De par sa connaissance du secteur, il est un expert en la matière. De par son expérience, il assume, si je puis dire, le rôle d’une caisse de résonnance.

Partageant les mêmes préoccupations que lui, j’estime que ses propos ne sont pas dénués d’intérêt.

La convergence tarifaire pour le secteur médico-social a été pratiquement passée sous silence, alors que, subrepticement, elle concerne depuis cette année les 30 000 établissements. On a surtout parlé de la mise en œuvre de la T2A, la tarification à l’activité.

Par ailleurs, il a été demandé au secteur médico-social – notamment aux grandes fédérations – d’optimiser ses dépenses, c'est-à-dire de les réduire et de globaliser davantage son budget. Pour ma part, je suis très réticent. Je voterai volontiers les amendements identiques n^os 447 et 488, si, toutefois, ils ne sont pas retirés.

On veut lisser les dépenses, sans tenir compte des spécificités. Au cours du demi-siècle qui vient de s’écouler, des voix différentes se sont élevées au sein du monde médico-social. De ce fait, chaque établissement ou fédération d’établissements a sa propre histoire.

Je suis convaincu qu’un tel lissage se concrétisera par une pression de plus en plus forte exercée sur les établissements afin qu’ils réduisent leurs dépenses. D’ailleurs les directeurs généraux des agences régionales de santé, les ARS, doivent, en quelque sorte, faire entrer tout le monde dans la norme.

Même si l’ONDAM augmente toujours un peu plus, soyons très attentifs au devenir du secteur médico-social.

M. le président. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Les propos de M. Fischer ne m’ont pas convaincue. La réforme avance. Nous ne sommes pas dans le statu quo. Il faut éviter l’effet pervers qui aboutirait à une discrimination plus importante si on utilisait ces coefficients. Respectons le secteur médico-social. Tout le monde est attaché à la convergence tarifaire. Laissons du temps au temps !

M. Guy Fischer. On en reparlera !

M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement n° 447 est-il maintenu ?

M. Paul Blanc. Bien que je sois très flatté que Guy Fischer s’apprête à voter un amendement déposé par votre serviteur, je suis encore plus sensible aux arguments développés par Mme le rapporteur. (Sourires.) Par conséquent, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 447 est retiré.

Madame Payet, l'amendement n° 488 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 488 est retiré.

L'amendement n° 226, présenté par M. P. Blanc, Mmes Debré, Henneron et Hermange, MM. Laménie et Milon et Mme Procaccia, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa (4°) de l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« A titre transitoire et dans l'attente de l'élaboration des schémas prévus aux articles L. 312-4 et L. 312-5 du présent code, l'autorisation peut être délivrée aux établissements et services relevant de l'article L. 312-1 de ce même code, dès lors qu'ils satisfont aux alinéas 2°, 3° et 4° du présent article. »

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a profondément modifié les modalités de planification du secteur médico-social, en prévoyant l'établissement de schémas régionaux d'organisation médico-sociale et de nouvelles procédures de créations d'établissements et de services médico-sociaux, en particulier, l’appel à projet.

Dans l'attente de la mise en œuvre de ce nouveau dispositif, le Gouvernement a prévu la prorogation du mandat des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS. Ces derniers restent donc compétents, jusqu'au mois de juin 2010, pour délivrer un avis sur les projets de création, de transformation ou d’extension d'établissement ou de service médico-social.

Toutefois, les autorisations délivrées par l'autorité compétente, après avis du CROSMS, pourraient être rétroactivement entachées d'illégalités.

Le 1° de l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles prévoit qu'un établissement ou un service ne peut être créé que s’il « est compatible avec les objectifs et répond aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont il relève ».

Or il est plus que probable que les agences régionales de santé et les directions régionales de la cohésion sociale n’auront pas le temps d’arrêter lesdits schémas avant le mois de juin 2010.

Pour permettre la mise en place sans retard de ce nouveau dispositif, le présent amendement vise à rendre possible la délivrance, à titre transitoire, des autorisations de création, d’extension ou de transformation d’établissements et de services médico-sociaux, jusqu’à l’adoption des schémas régionaux.

Madame la ministre, dans mon esprit, il ne fait aucun doute que vous serez favorable à cet amendement : alors que je vous interrogeais au cours de la discussion de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », vous m’avez répondu qu’il n’y aurait pas de solution de continuité et qu’il serait toujours possible de créer des établissements.

Enfin, une telle disposition législative éviterait que les autorisations ne soient annulées par les tribunaux.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Monsieur Paul Blanc, comme vous l’avez précisé, cet amendement tend à délivrer à titre provisoire des autorisations de création, d’extension ou de transformation d’établissements et de services sociaux et médico-sociaux, en attendant bien entendu l’adoption des schémas régionaux d’organisation médico-sociale et la mise en œuvre de la nouvelle procédure d’appel à projets.

Comme vous l’avez indiqué, il est vraisemblable que les nouveaux schémas élaborés par les ARS ne seront pas arrêtés avant le moins de juin 2010 et que l’entrée en vigueur des appels à projets prendra quelque retard. D'ailleurs, le décret relatif au cahier des charges n’a pas encore été adopté. D’où la nécessité de créer une « fenêtre d’opportunité » temporaire, afin de ne pas bloquer le processus de création de places.

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, j’émets un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je veux signaler à M. Paul Blanc et à Mme le rapporteur que l’article 131 de la loi du 21 juillet 2009 a complètement réglé ce problème, puisque, pendant six mois, les CROSMS pourront examiner les projets qui auront été déposés avant la création des ARS.

En outre, pendant les trois années qui suivront, les projets qui auront été autorisés ne pourront être mis en œuvre en faisant abstraction des futurs schémas régionaux.

La difficulté que vous avez soulevée est donc d'ores et déjà résolue. Il n’est absolument pas nécessaire d’adopter une disposition supplémentaire, et je demande donc le retrait de cet amendement.

M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement n° 226 est-il maintenu ?

M. Paul Blanc. Pour ma part, j’estime que deux précautions valent mieux qu’une !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Paul Blanc a besoin d’être rassuré !

M. Guy Fischer. Vous ne faites pas confiance au Gouvernement et vous avez raison !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette réflexion est déplacée, monsieur Fischer !

M. Paul Blanc. Je ne voudrais pas que ces autorisations soient par la suite déférées devant un tribunal administratif ou quelque autre juridiction qui risquerait de les annuler, voilà tout !

Si le problème est réglé, le vote de cet amendement n’engage à rien !

M. Nicolas About. Si nous devons voter de nouveau sur tous les problèmes qui ont été réglés !

M. Paul Blanc. Toutefois, par égard pour M. About – je connais les compétences de l’ancien président de la commission des affaires sociales, en particulier dans le domaine médico-social –, et pour vous faire plaisir, madame la ministre, je vais retirer cet amendement, même si je ne suis pas entièrement convaincu.

M. le président. L'amendement n° 226 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Aux arguments que j’ai déjà développés, j’en ajoute un autre : cet amendement est un cavalier social, qui n’a absolument pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ne serait-ce que pour des raisons de sécurité juridique, je ne pouvais donc lui donner un avis favorable.

M. le président. L'amendement n° 326 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose sur le bureau des assemblées, au plus tard le 30 juin 2010, un rapport évaluant les effets sur les comptes sociaux de la suppression du secteur 2 et de la hausse des rémunérations.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Je regrette que M. Blanc ait retiré l’amendement n° 226. Même si Mme la ministre a voulu nous rassurer, nous serons particulièrement attentifs aux politiques menées par les ARS.

M. Nicolas About. Demandez un rapport, par exemple ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. Je sais comment la commission des affaires sociales, et le Sénat en général, accueillent chacune de nos demandes de rapport, donc je me méfie !

Il n’aura échappé à personne que les conditions d’application de l’article 40 de la Constitution se durcissent. S’y ajoutent désormais les dispositions de l’article 45 de notre règlement : une fois déclaré irrecevable, l’amendement est réputé n’avoir jamais existé, et il est impossible d’en débattre. Les rapports fleurissent, mais nous ne pourrons bientôt plus nous exprimer !

Nous accueillons avec scepticisme, je dirais même avec réserve, l’annonce de la création d’un secteur optionnel qui, selon nous, constitue une mauvaise réponse à une bonne question.

En effet, comme nous avons été très nombreux à le souligner au cours de l’examen de la loi HPST, il est de plus en plus difficile d’accéder aux soins à tarif opposable. C’est particulièrement vrai pour les spécialistes, mais le problème concerne aussi les médecins de premier recours, particulièrement en région parisienne ou dans le sud de la France.

Toutefois, vous apportez une mauvaise réponse : comme je l’ai souligné lors de la discussion générale, la création du secteur optionnel risque de « siphonner » le secteur 1, puisque des médecins exerçant à tarif opposable pourraient être tentés demain d’intégrer le secteur optionnel, sous prétexte que les mutuelles y participeront financièrement, c’est-à-dire de pratiquer des dépassements d’honoraires de 50 %, et cela en toute légalité.

Pour ce qui est du secteur 2, au mieux, l’impact sera nul, au pire, comme le souligne le syndicat de la médecine générale, ce projet de loi légalisera les abus de dépassement d’honoraires des médecins en les généralisant.

Tout cela rappelle l’affaire « Plan de campagne », qui a annoncé la modification de la législation relative au travail le dimanche.

Par ailleurs, je constate avec regret que, en échange de l’abandon du secteur 1 au profit du secteur optionnel, les médecins bénéficieront d’une prise en charge par l’assurance maladie de leurs cotisations sociales assises sur la partie opposable de leurs actes.

De même, nous déplorons que, sous prétexte d’encadrer, donc de moraliser, la pratique des dépassements d’honoraires, cet accord étend cette dernière et crée un amalgame entre tarif opposable et tarif maîtrisé, ce qui nous paraît immoral.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. La commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me suis déjà longuement exprimée sur le sujet, monsieur Fischer. Je confirme donc mon avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 326 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour un rappel au règlement.

M. François Autain. Monsieur le président, hier, vous ne m’avez pas autorisé à expliquer mon vote sur un amendement dont les dispositions concernaient les centres de santé, et cela en interprétant notre règlement de façon très restrictive, me semble-t-il. (Murmures sur les travées de l’UMP.)

M. Alain Gournac. Calmez-vous un peu !

M. François Autain. En outre, la façon dont vous avez procédé était très inamicale à mon égard, ce qui m’a beaucoup surpris venant de vous.

Je vous demande donc de me laisser expliquer mon vote sur l’amendement n° 326 rectifié, en profitant de la présence de Mme la ministre.

M. le président. Mon cher collègue, quand un vote est acquis, il n’est plus possible d’y revenir. Le règlement s’applique à tous de la même façon. J’ai l’impression que, en ce dimanche matin où devraient régner la paix et la sérénité, vous cherchez à créer un incident... Je ne vous comprends pas.

M. François Autain. C’est justement parce que j’avais l’impression que la paix était revenue que je croyais pouvoir m’exprimer avec sérénité.

C'est pourquoi je vous demande de m’accorder aujourd'hui, dans votre grande bienveillance, ce que vous m’avez refusé hier. Néanmoins, je m’aperçois que, même lorsque la paix est revenue, vous me refusez cette prise de parole, et j’en prends acte.

M. Nicolas About. Si vis pacem, para bellum !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, vous ne pouvez pas à la fois invoquer le règlement et le violer !

M. le président. Je fais respecter le règlement dans la sérénité.

Article 33 bis (nouveau)

I. – Après le d du 3° de l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un e ainsi rédigé :

« e) Être en charge pour le compte de ses membres des activités de pharmacie à usage interne mentionnées à l’article L. 5126-1 du code de la santé publique. »

II. – Au premier alinéa de l’article L. 5126-1 du code de la santé publique, après le mot : « sanitaire, », sont insérés les mots : « les groupements de coopération sociale et médico-sociale, ».

III. – Le présent article entre en vigueur à compter du 1^er janvier 2011. – (Adopté.)

Article 33 ter (nouveau)

I. – Le II de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque certaines dépenses afférentes à des établissements inclus dans le champ de l’objectif prévu au I justifient de par leur nature une gestion nationale, elles peuvent ne pas être réparties dans les dotations régionales. Leur montant et leur affectation sont fixés par l’arrêté interministériel prévu au même I. »

II. – L’article L. 314-3-1 du même code est complété par un 4° ainsi rédigé :

« 4° Les établissements pour personnes handicapées qui exercent légalement leur activité en Suisse ou dans un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et qui servent des prestations à des enfants et adolescents handicapés ou aux jeunes adultes mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l’article L. 242-4 du présent code, dans le cadre de conventions passées avec les organismes français de sécurité sociale gérant des régimes obligatoires d’assurance maladie dont ceux-ci relèvent en qualité d’ayants droit ou d’assurés. »

III. – Au premier alinéa du 1 du I de l’article L. 14-10-5 du même code, la référence : « au 1° » est remplacée par les références : « aux 1° et 4° ».

IV. – Le présent article est applicable aux dépenses constatées à compter du 1^er janvier 2010. – (Adopté.)