Séance du 24 octobre 2023

Mme la présidente. Nous en avons terminé avec le débat sur la déclaration du Gouvernement relative à la situation au Proche-Orient.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt et une heures, sous la présidence de Mme Sylvie Vermeillet.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Mme la présidente. Nous reprenons la discussion de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.

Dans la discussion du texte de la commission, nous en sommes parvenus à l’amendement n° 2 rectifié quinquies tendant à insérer un article additionnel après l’article 2 bis.

Après l’article 2 bis

Mme la présidente. L’amendement n° 2 rectifié quinquies, présenté par M. Fichet, Mmes Artigalas, Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bourgi, Mme Canalès, M. Cozic, Mme Daniel, MM. Darras, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Marie, Mérillou et Michau, Mmes Monier et Narassiguin, MM. Ouizille, Redon-Sarrazy, Stanzione, Temal, Tissot, Uzenat, Ziane, M. Weber et Kerrouche, Mme Lubin et MM. Pla, Cardon et Ros, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ….° Au nom du principe d’équité territoriale, les zones prioritaires pour l’installation des médecins exerçant une activité libérale caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins pour la spécialité concernée, afin de garantir aux populations un accès à ces professionnels de santé par voie terrestre dans un délai de transport inférieur à trente minutes. »

La parole est à M. Jean-Luc Fichet.

M. Jean-Luc Fichet. Cet amendement vise à instaurer une obligation d’installation des nouveaux médecins prioritairement dans les zones sous-denses.

Il tend ainsi à rendre le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) compétent, non seulement pour définir ces zones, mais aussi pour faire de l’installation des médecins libéraux dans lesdites zones une priorité, afin de rendre effectif le droit à la santé pour tous, quel que soit le lieu d’habitation.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales. Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins sont définies par le code de la santé publique. Il est déjà prévu que ces zones bénéficient de dispositifs d’aide incitatifs visant à faciliter l’installation des professionnels de santé libéraux et à encourager l’exercice coordonné dans ces territoires.

La commission considérant cet amendement comme satisfait, son avis est défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée auprès du ministre de la santé et de la prévention, chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé. Je souscris aux propos de Mme la rapporteure : des dispositions pertinentes figurent déjà dans le code de la santé publique.

J’ajoute, même si nous y reviendrons à l’occasion de l’examen des amendements suivants, que ce n’est pas en ajoutant des normes et des contraintes administratives que nous rétablirons la confiance dans nos territoires sous-denses, qui ont tant besoin que l’on incite des médecins à s’y installer. Les voies de contournement – déconventionnement, départ à l’étranger, réorientation professionnelle, etc. – sont du reste trop nombreuses.

Pour toutes ces raisons, l’avis du Gouvernement est défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

M. Jean-Luc Fichet. Cet amendement n’est pas satisfait. Un certain nombre – pour ne pas dire une accumulation – de dispositions ont effectivement été adoptées depuis de nombreuses années afin de tenter de favoriser l’installation des médecins dans les territoires sous-denses, mais aujourd’hui, le résultat est nul ! Aucun des dispositifs incitatifs existants ne fonctionne.

Constant dans ma demande depuis plusieurs années, je soumets donc cet amendement au vote afin de passer à un dispositif plus coercitif, tout en modérant ma proposition par rapport aux années précédentes, puisque le dispositif que je propose n’impose pas de durée minimale d’exercice dans les zones sous-denses après l’obtention du diplôme et qu’il laisse la main aux ARS.

Un tel dispositif est très attendu et j’estime que, contrairement aux dispositifs existants, il sera d’une certaine efficacité.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 2 rectifié quinquies.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

Mme la présidente. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 9 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je suis saisie de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 185 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins et les chirurgiens-dentistes sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-…. – Toute nouvelle installation d’un médecin ou d’un chirurgien-dentiste en ville au sens de l’article L. 4111-1 est subordonnée à l’autorisation de l’agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste, après avis simple, rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« Si la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du présent code, l’autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin ou un chirurgien-dentiste de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« Les conditions d’application de ces dispositions sont définies selon les modalités définies de la convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ».

II. – Si, dans les douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, aucune disposition d’application des 1° et 2° du I du présent article n’a été instituée dans les conditions prévues aux 8° et 9° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, ces dispositions sont précisées par décret et entrent en vigueur au plus tard le 1^er septembre 2024.

III. – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui formule des propositions afin de cibler des aides à l’installation vers les zones où l’offre de soins est la plus dégradée.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Cet amendement vise à réguler l’installation des médecins dans les zones où l’offre de soins est au moins suffisante. L’autorisation de s’installer dans un tel territoire sera délivrée uniquement si cette installation intervient à la suite de la cessation d’activité d’un médecin y pratiquant la même spécialité.

Avec cet amendement, nous abordons un vaste sujet qui cristallise les débats et est au centre de l’attention de la profession.

Rappelons les faits : la régulation de l’installation ne remet pas en cause l’exercice libéral et ne dévalorise pas la profession médicale.

Ce n’est pas non plus une lubie : une telle régulation a montré son efficacité dans d’autres pays. Au Québec, les mesures de régulation, couplées à l’incitation, ont permis en quatre ans une augmentation de 76 % des installations de médecins dans les zones sous-dotées.

J’ajoute qu’il n’y a rien de révolutionnaire dans cette proposition, puisque le Président de la République lui-même proposait une régulation de l’installation dans son programme électoral de 2022.

Nous portons, avec le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux de l’Assemblée nationale, l’idée d’un nouveau contrat entre la Nation et les professionnels du soin, contrat indispensable pour que notre système public de santé puisse continuer d’exister.

Mme la présidente. L’amendement n° 133 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins et les chirurgiens-dentistes sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-…. – Toute nouvelle installation d’un médecin ou d’un chirurgien-dentiste en ville au sens de l’article L. 4111-1 est subordonnée à l’autorisation de l’agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste, après avis simple, rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« Si la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4, l’autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin ou un chirurgien-dentiste de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité. Cette autorisation est de droit.

« Les conditions d’application de ces dispositions sont définies par décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et du conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes. »

II. – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui formule des propositions afin de cibler des aides à l’installation vers les zones où l’offre de soins est la plus dégradée.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Mme Silvana Silvani. Cet amendement, issu des travaux du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux de l’Assemblée nationale, vise à créer un dispositif de régulation de l’installation selon les besoins de santé des territoires, de manière à flécher l’installation des médecins généralistes et spécialistes, ainsi que des chirurgiens-dentistes, vers les zones où l’offre de soins est insuffisante. En zone sous-dotée, l’autorisation serait délivrée de droit pour toute nouvelle installation.

Il s’agit d’un premier pas dans la régulation de l’installation des médecins et des chirurgiens-dentistes sur le territoire, qui permettra à tout le moins de stopper la progression des inégalités entre les territoires.

Ce dispositif vise à orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d’installation, lequel continuerait de prévaloir.

Mme la présidente. L’amendement n° 17 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Bonneau, Médevielle, Canévet et Guerriau, Mme Jacques, M. Cambier, Mme Antoine, M. Kern, Mmes Herzog et Perrot, MM. J.M. Arnaud, Folliot, Maurey, Verzelen et Cigolotti, Mme Saint-Pé et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 162-2, après les mots : « le malade, », les mots : « la liberté d’installation du médecin, » sont supprimés ;

2° Après l’article L. 162-2-1, il est inséré un article L. 162-2-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-2-1…. – L’installation d’un médecin libéral en dehors d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, est subordonnée à une autorisation de l’agence régionale de santé. Seuls les médecins disposant de cette autorisation peuvent être conventionnés par l’assurance maladie.

« L’autorisation ne peut être accordée que si le demandeur assure la succession d’un professionnel libéral, relevant de la même spécialité médicale, qui cesse définitivement son activité dans la zone. Un décret en Conseil d’État précise selon quelles modalités le médecin libéral mettant fin à son activité désigne son successeur.

« En l’absence de successeur désigné, l’agence régionale de santé peut autoriser l’installation d’un médecin libéral qui en a fait la demande, selon des critères et une procédure définis par décret en Conseil d’État.

« À titre exceptionnel, en l’absence de cessation d’activité d’un confrère, le conventionnement peut être accordé, dans des conditions précisées par décret, à un médecin libéral qui fait état de raisons personnelles dûment justifiées, afin notamment de lui permettre de se rapprocher de son conjoint à la suite d’une mutation professionnelle ou d’une personne en situation de perte d’autonomie dont il est le proche aidant. »

La parole est à M. Franck Menonville.

M. Franck Menonville. Cet amendement, comme les précédents, vise à instaurer un dispositif de régulation de l’installation des médecins selon les besoins des territoires.

Le dispositif proposé conditionne en effet l’installation des médecins à une autorisation de l’agence régionale de santé, qui ne pourra être accordée dans les zones surdotées qu’après la cessation d’activité d’un médecin exerçant dans la même spécialité.

Une dérogation est néanmoins prévue pour tenir compte de certaines situations personnelles, notamment le rapprochement d’un conjoint.

Je tiens à préciser qu’une telle régulation existe déjà pour d’autres professions de santé.

Mme la présidente. L’amendement n° 128 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Afin d’atteindre les objectifs fixés au présent article, dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’État. »

La parole est à Mme Céline Brulin.

Mme Céline Brulin. Par cet amendement, nous proposons également un conventionnement sélectif à l’installation, de sorte que l’installation d’un médecin dans une zone à forte densité médicale ne puisse intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité d’un autre médecin exerçant dans la même zone.

Plusieurs orateurs ont déjà évoqué les limites des dispositifs d’incitation, qui sont coûteux et placent les collectivités en situation de concurrence pour attirer des médecins sur leur territoire.

Je suis consciente que les médecins sont réfractaires aux mesures de coercition. Je rappelle toutefois que notre pays compte de nombreuses zones sous-denses – selon les estimations, la proportion de déserts médicaux se situe entre 30 % et 85 % du territoire national – et que la liberté d’installation sera de ce fait grandement préservée.

En outre, un tel dispositif de régulation bénéficiera en premier lieu aux médecins eux-mêmes, car ceux qui exercent dans des zones tendues ne parviennent plus à accueillir leur vaste patientèle comme il le faudrait et souffrent d’épuisement.

Je ne suis a priori défavorable ni à l’exercice libéral ni à la liberté d’installation, mais j’estime que, face au constat de l’échec de ce système, face à la détresse, au désarroi et même à la colère de nos concitoyens confrontés à ces difficultés, le rôle de la puissance publique est d’organiser les choses.

Mme la présidente. L’amendement n° 37 rectifié quater, présenté par Mme Lermytte, MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Guerriau, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Saint-Pé et Josende et MM. Maurey et Longeot, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Alors que le nombre de médecins titulaires d’un doctorat a augmenté de 180 % depuis 1990, les médecins sont de moins en moins nombreux à s’installer en exercice libéral et souhaitent souvent être salariés.

Dans ce contexte, lorsqu’un médecin rencontre des difficultés à trouver un successeur, comme cela m’est arrivé, une commune peut soudainement se trouver « désertifiée » faute de médecin.

Je ne suis pas forcément favorable aux coercitions, mais compte tenu de cette situation, celle que je vous propose au travers du présent amendement me paraît acceptable, mes chers collègues.

Cet amendement vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe dans plusieurs professions de santé.

Dans des zones, définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins – si de telles zones n’existent pas, la présente disposition ne s’appliquera tout simplement pas –, un nouveau médecin libéral ne pourra s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone aura cessé son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeurera donc, mais le conventionnement ne sera possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans ces zones.

Mme la présidente. L’amendement n° 45 rectifié bis, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat, MM. Chaillou, Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« … Dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un excédent en matière d’offre de soins, les conditions du conventionnement à l’assurance maladie de tout nouveau médecin libéral sous réserve de la cessation d’activité libérale concomitante d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent alinéa ; ».

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. Cet amendement du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain vise, lui aussi, à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé : pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, etc.

Dans des zones, définies par les ARS en concertation – je le souligne – avec les syndicats médicaux, dans lesquelles existe un excédent en matière d’offre de soins – je rappelle que plus de 80 % du territoire sont considérés comme des déserts médicaux –, un nouveau médecin libéral ne pourra recevoir un conventionnement à l’assurance maladie lors de son installation que lorsqu’un autre médecin libéral de la même zone cessera son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeurera donc, mais le conventionnement ne sera possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones surdotées.

Les mesures incitatives qui ont été mises en place, partout sur le territoire, n’ont pas fonctionné. De surcroît, elles ont occasionné des coûts élevés pour les collectivités territoriales qui ont opté pour ce type d’aménagements. Ces derniers ont même entraîné des effets pervers en plaçant les collectivités en situation de concurrence et en permettant des abus de la part de quelques médecins.

Nous ne pouvons pas persévérer dans une telle logique. Tout en ayant conscience que des mesures de coercition pures ne seraient pas efficaces, j’estime que, pour lutter efficacement contre les déserts médicaux, il faut restaurer l’attractivité de la médecine générale et réformer la formation des médecins.

Il conviendrait par exemple – cela a déjà été évoqué à plusieurs reprises – de favoriser les stages auprès des médecins généralistes en zone sous-dense, ou encore les stages dans les hôpitaux secondaires.

Il est aujourd’hui crucial d’adopter un dispositif susceptible de rééquilibrer les installations sur notre territoire en mobilisant l’ensemble des solutions possibles. La disposition que je vous propose n’est qu’une de ces solutions, mes chers collègues, mais elle a montré son efficacité pour d’autres professions de santé.

Mme la présidente. L’amendement n° 26 rectifié, présenté par Mme Blatrix Contat, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20° bis ainsi rédigé :

« 20° bis Les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ; ».

II. – Si dans les douze mois suivant la promulgation de la présente loi, aucune mesure de limitation d’accès au conventionnement n’a été instituée dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, l’accès des médecins au conventionnement prévu par l’article L. 162-5 du même code est régulé dans les conditions suivantes :

1° Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des médecins, les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé ;

2° Dans les zones mentionnées au 1°, un médecin ne peut accéder au conventionnement que concomitamment à la cessation d’activité d’un confrère exerçant dans la même zone. Est assimilé à une cessation d’activité le transfert de la résidence professionnelle du confrère vers une zone mentionnée au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

III. – Le II cesse d’avoir effet à la date d’entrée en vigueur des mesures de limitation d’accès au conventionnement instituées dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

IV. – Les modalités d’application du II sont fixées par décret en Conseil d’État.

La parole est à Mme Florence Blatrix Contat.