M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.
Mme Raymonde Poncet Monge. Quand l’Ondam n’évolue que de 0,3 point en volume alors qu’il devrait mécaniquement – tout le monde en convient – augmenter de plusieurs points, je ne pense pas que ce soit sincère.
Vous vous vantez de mobiliser 5 milliards d’euros supplémentaires, par exemple sur les soins palliatifs, ce qui était effectivement nécessaire. Mais vous demandez en même temps aux hôpitaux de réaliser des économies d’un même montant. En d’autres termes, vous gagez les mesures nouvelles par des mesures d’économies. Et cela dure depuis des années !
Le fait que l’Ondam ait été, sous des gouvernements précédents, l’outil de rééquilibrage de la sécurité sociale a mené l’hôpital à la situation catastrophique qui est la sienne aujourd’hui et que vous entretenez par votre politique.
L’Ondam ne peut être l’outil idoine pour résorber les déficits, comme cela a été le cas dans les années 1990, avec les conséquences que nous connaissons. L’outil, ce sont les recettes. Il faut aller chercher des recettes supplémentaires – pour notre part, nous savons où ! – pour faire face au vieillissement, aux pathologies, aux affections de longue durée et au coût des nouveaux traitements, notamment du cancer, autant de facteurs d’évolution quasi mécanique de l’Ondam en volume.
Il faut donc rechercher des financements, et non se servir de l’Ondam comme outil privilégié d’équilibre des comptes.
M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.
M. Bernard Jomier. Monsieur le ministre, je me souviens parfaitement de l’adoption par le Sénat de l’Ondam 2024 à l’automne 2023.
Nous avions alors fait remarquer au ministre délégué chargé des comptes publics – il s’appelait alors Gabriel Attal – que, pour la première fois, le Gouvernement présentait un Ondam dont la progression était inférieure à l’inflation.
Voilà ce que j’appelle de l’insincérité, parce que jamais l’État n’a pu tenir un Ondam en dessous de l’inflation – même lors de la période évoquée par Raymonde Poncet Monge, l’évolution de l’Ondam, certes faible, restait supérieure à l’inflation.
Dès lors que ce choix a été fait, le décalage qui va s’opérer conduira nécessairement le Gouvernement à rectifier un Ondam devenu intenable.
La sincérité suppose de tenir compte de ces mécanismes, ce qui entre en contradiction avec le fait de présenter aujourd’hui un Ondam en progression de 3,1 %, mais dont plus de 1 point correspond à des transferts vers la CNRACL. En d’autres termes, être sincère, c’est ne pas présenter un Ondam 2025 qui se situe peu ou prou au niveau de l’inflation et qui – nous le savons tous – ne sera pas plus atteint que le précédent.
Monsieur le ministre, je ne vous tiens pas personnellement pour responsable de la situation – vous n’étiez pas au banc des ministres à l’époque –, mais vous vous situez tout de même dans la continuité de la majorité qui a conduit cette politique. Si nous regardons ainsi dans le rétroviseur, c’est non pas pour le plaisir, mais parce que le passé est porteur d’enseignements.
Le fait de ne jamais prendre en compte la progression structurelle et tendancielle des dépenses de santé et de présenter un Ondam qui fait fi de ces évolutions a, j’y insiste, quelque chose d’insincère.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Bien sûr !
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 926 et 1113.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. Je suis saisi de dix amendements et d’un sous-amendement faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1343, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéa 2, tableau, seconde colonne
I – Deuxième ligne
Remplacer le nombre :
109,5
par le nombre :
110,1
II. – Troisième ligne
Remplacer le nombre :
105,5
par le nombre :
105,6
III. – Dernière ligne
Remplacer le nombre :
256,1
par le nombre :
256,9
La parole est à M. le ministre.
M. Laurent Saint-Martin, ministre. En sus de la rectification apportée au texte initial à l’Assemblée nationale, cet amendement vise à rehausser l’Ondam de 0,8 milliard d’euros, dont un peu moins de 0,7 milliard sur le sous-objectif « Dépenses de soins de ville », le reliquat étant imputé sur le sous-objectif relatif aux établissements de santé.
Par cette rectification complémentaire, le Gouvernement entend tirer les conséquences des nouvelles prévisions dont il a eu connaissance depuis l’examen du texte à l’Assemblée nationale.
M. le président. Le sous-amendement n° 1356, présenté par Mmes Doineau et Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Amendement n° 1343
I. – Alinéa 11
Remplacer le nombre :
105,6
par le nombre :
105,8
II. – Compléter cet amendement par dix alinéas ainsi rédigés :
…° Sixième ligne, seconde colonne
Remplacer le chiffre :
6,7
par le chiffre :
6,6
…° Avant-dernière ligne, seconde colonne
Remplacer le chiffre :
3,2
par le chiffre :
3,1
La parole est à Mme la rapporteure générale.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Ce sous-amendement vise à majorer le montant du sous-objectif relatif aux établissements de santé de 200 millions d’euros.
Alors que les crédits mis en réserve sur ce sous-objectif n’ont pas été dégelés, nous souhaitons soutenir les établissements de santé, dont la situation financière ne cesse de se dégrader depuis la survenue de la crise de la covid-19.
Le déficit cumulé des hôpitaux atteignait déjà 1,8 milliard d’euros en 2023 et devrait dépasser les 2 milliards d’euros en 2024. Cette situation résulte d’un effet ciseaux entre, d’une part, le renchérissement exceptionnel du niveau des charges supportées – effets de l’inflation, revalorisations salariales du Ségur et de la fonction publique – et, de l’autre, les pertes de recettes du fait du retard de la reprise d’activité.
Alors que la décision relative au dégel éventuel de crédits mis en réserve pour ce sous-objectif à hauteur de 400 millions d’euros n’a pas encore été prise, cet amendement vise à inciter le Gouvernement à dégeler une partie de ces crédits, comme il l’a fait en décembre 2023.
La situation est peu différente de celle de l’année dernière : on observe enfin au sein des établissements publics de santé une reprise dynamique de l’activité, qui retrouve, nous dit-on, son niveau antérieur au covid-19. Il faut justement soutenir cette dynamique. La reprise d’activité doit être encouragée pour permettre un désendettement progressif des hôpitaux et un assainissement de leur situation financière.
Cet amendement est aussi l’occasion d’interpeller le Gouvernement sur la nécessité d’une juste valorisation des tarifs hospitaliers, alors que les fédérations soulignent le sous-financement chronique de certaines activités d’hospitalisation complète, qui pénalise ces prises en charge.
Enfin, pour assurer sa recevabilité et éviter une augmentation du montant total de l’Ondam en 2024, il est proposé de reprendre 100 millions d’euros, respectivement sur les cinquième et sixième sous-objectifs, afin de conserver une ventilation de crédits compatible avec les contraintes réelles de financement, alors même que la fin d’année est proche et que de nombreuses dépenses ont déjà été effectuées.
M. le président. L’amendement n° 1116, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Alinéa 2, tableau, seconde colonne
I. – Deuxième ligne
Remplacer le montant :
109,5
par le montant :
108,2
II. – Troisième ligne
Remplacer le montant :
105,5
par le montant :
106,8
La parole est à Mme Anne Souyris.
Mme Anne Souyris. Selon la Fédération hospitalière de France, l’Ondam hospitalier aurait dû être revalorisé de 1,3 milliard d’euros pour l’année 2024 afin de tenir compte de l’inflation.
Cela correspond à 20 000 postes d’infirmiers à temps plein, qui n’ont pas été compensés. N’avons-nous donc rien retenu de la crise de la covid-19 ?
L’hôpital, qui soigne sans compter, sans discrimination et sans discontinuité, est paralysé dans ses capacités de fonctionnement et d’investissement en raison d’un sous-financement massif.
La politique néolibérale du macronisme va à contresens des besoins de la population française.
M. Xavier Iacovelli. Il est temps de changer d’argumentaire !
Mme Anne Souyris. Trouver un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans la semaine, consulter à trois heures du matin pour une urgence ou encore accéder à des soins sans avoir de ressources financières, voilà ce que permettent les établissements de santé. Or ces missions ne pourront malheureusement pas être accomplies par les soins de ville, sinon très difficilement.
Renoncement aux soins, mal-recours aux urgences ou encore retards de soins à l’hôpital, la situation décrite par la FHF et par les acteurs et actrices du soin est préoccupante. L’hôpital brûle, investissons d’urgence pour le sauver !
M. le président. Les trois amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 871 rectifié ter est présenté par M. Fichet, Mme Bonnefoy, MM. Fagnen et Devinaz, Mme Lubin, MM. Montaugé, Pla, Redon-Sarrazy, Temal, Tissot et M. Weber, Mmes Le Houerou, Carlotti et Monier et MM. Bourgi, Ziane, Stanzione et P. Joly.
L’amendement n° 1114 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.
L’amendement n° 1243 rectifié bis est présenté par Mmes Schillinger et Havet, M. Omar Oili, Mmes Duranton, Cazebonne et Ramia, MM. Lévrier et Buval et Mme Nadille.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 2, tableau, seconde colonne
I. – Deuxième ligne
Remplacer le montant :
109,5
par le montant :
109,492
II. – Avant-dernière ligne
Remplacer le montant :
3,2
par le montant :
3,208
La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour présenter l’amendement n° 871 rectifié ter.
M. Jean-Luc Fichet. Cet amendement vise à compenser les financements non perçus par les établissements sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées au titre des revalorisations salariales annoncées en 2024 et non versées à ce jour.
Il vise donc à organiser dans les délais les plus brefs la délégation des crédits prévus rétroactivement sur le budget 2024 des organismes gestionnaires non lucratifs, sans attendre les arrêtés de tarification annuelle de ces établissements.
L’adoption de cet amendement permettrait d’honorer les engagements pris par les pouvoirs publics et de compenser à la juste hauteur la perte subie par les associations n’ayant pas perçu les financements nécessaires à cette revalorisation salariale.
Aucune disposition n’est prévue à ce titre dans le PLFSS pour 2025. Depuis l’accord agréé, une instruction a permis de déléguer les crédits concernant les oubliés du Ségur à hauteur de 291 millions d’euros dans le champ des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) pour personnes âgées et personnes handicapées. Or les fédérations d’organismes gestionnaires estiment que 100 millions d’euros sont encore nécessaires pour financer les primes Ségur au sein desdits établissements.
Cet amendement vise donc à relever les montants de l’Ondam 2024 relatifs aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées et aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées de 100 millions d’euros, afin d’offrir une compensation aux associations ayant financé ces primes pour leurs salariés.
Les dispositions de cet amendement précisent que la diminution des moyens dévolus au sous-objectif « Autres prises en charge » est purement formelle, afin de répondre aux contraintes de l’article 40 de la Constitution. En conséquence, nous appelons le Gouvernement à compenser cette dépense.
M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 1114.
Mme Anne Souyris. En 2024, il y a encore des oubliés du Ségur. Je veux parler des structures d’addictologie, comme les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) ou encore les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud).
Le Gouvernement a enfin permis l’attribution de la prime Ségur, rétroactive au 1er janvier 2024, aux professionnels du secteur médico-social, comblant ainsi une injustice qui perdurait depuis la fin de la crise de la covid-19. Toutefois, de nombreux financeurs ne peuvent assumer cet accord en raison de l’absence de crédits spécifiques alloués par l’État.
Cet amendement vise à relever le sous-objectif « Autres prises en charge » d’environ 8 millions d’euros, afin d’offrir une compensation aux associations ayant financé ces primes pour leurs salariés.
L’État doit en effet respecter les engagements qui ont été pris envers les structures non lucratives. Les équipes qui œuvrent dans ces structures sont en première ligne et leur travail est mis en péril par le manque de moyens.
C’est aussi une question de reconnaissance du travail des structures d’addictologie, qui luttent non seulement sur le terrain, mais également contre les lubies des ministres de l’intérieur successifs, dont les conséquences sont néfastes à la santé de nos concitoyens.
Il est plus qu’urgent d’apporter à ces établissements la garantie que la santé publique se trouve bien au centre des préoccupations du Gouvernement.
M. le président. La parole est à M. Frédéric Buval pour présenter l’amendement n° 1243 rectifié bis.
M. Frédéric Buval. Cet amendement de ma collègue Patricia Schillinger vise à répondre à la situation critique des établissements médico-sociaux privés à but non lucratif chargés de la lutte contre les addictions, tels que les Csapa et les Caarud.
Bien que l’accord sur le Ségur pour tous ait été agréé et publié – il a permis la revalorisation salariale attendue par des professionnels longtemps oubliés –, les financements nécessaires n’ont pas suivi. Cette absence de crédits pourtant indispensables met en péril économique de nombreuses associations qui soutiennent des personnes vulnérables et fragilise l’ensemble de leur action sur le territoire.
Par cet amendement, il est proposé de rectifier l’Ondam 2024 pour garantir les 8,7 millions d’euros encore dus et respecter les engagements de l’État. Cette mesure est indispensable pour préserver un accompagnement vital des personnes en situation d’addiction et reconnaître pleinement le travail de ces professionnels.
M. le président. L’amendement n° 927, présenté par Mmes Apourceau-Poly, Brulin, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Alinéa 2, tableau, seconde colonne
I. – Troisième ligne
Remplacer le montant :
105,5
par le montant :
107,9
II. – Avant-dernière ligne
Remplacer le montant :
3,2
par le montant :
0,8
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Alors que Mme la rapporteure générale envisage, par le sous-amendement n° 1356, d’abonder l’Ondam hospitalier de 200 millions d’euros, nous proposons une progression de 2,4 milliards d’euros, soit le montant correspondant à l’inflation en 2023 et en 2024 et au surcoût de la revalorisation des gardes de nuit et de week-end.
Sans vouloir opposer hôpitaux publics et cliniques privées, force est de reconnaître que la permanence des soins est assurée quasi intégralement par le public. Selon un rapport de l’inspection générale des affaires sociales, la prise en charge des patients la nuit ou le week-end est assumée à 82 % par les hôpitaux publics, tandis que le privé lucratif n’assure que 13 % des gardes.
Il n’est donc pas juste de supprimer des crédits aux hôpitaux publics pour financer les cliniques privées, qui ne participent pas à la permanence des soins.
Ce dernier point devrait guider nos débats. Les conditions de travail dans les établissements publics provoquent le départ du personnel vers le secteur privé, ce qui entraîne des fermetures de services hospitaliers. Nous devons imposer aux cliniques privées d’ouvrir leurs portes les soirs et les week-ends pour soigner les malades en errance médicale.
À cette condition, le budget des hôpitaux et des cliniques privées pourra être augmenté. Dans cette attente, nous demandons que soit comblé le sous-financement des hôpitaux en 2023 et 2024.
M. le président. Les quatre amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 870 rectifié ter est présenté par M. Fichet, Mme Bonnefoy, MM. Devinaz et Fagnen, Mme Lubin, MM. Montaugé, Redon-Sarrazy, Ros, Pla, Temal, Tissot et M. Weber, Mmes Le Houerou, Carlotti et Monier et MM. Bourgi, Ziane et P. Joly.
L’amendement n° 1115 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.
L’amendement n° 1164 rectifié quater est présenté par Mme Harribey, MM. Gillé et Chaillou, Mme Poumirol, M. Lurel, Mme Blatrix Contat, MM. Féraud et Uzenat, Mmes S. Robert, Artigalas, Conway-Mouret et Bélim et MM. Bouad, Michau et Stanzione.
L’amendement n° 1242 rectifié est présenté par Mmes Schillinger et Havet, M. Omar Oili, Mmes Duranton, Cazebonne et Ramia et MM. Lévrier et Buval.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 2, tableau, seconde colonne
I. – Quatrième ligne,
Remplacer le nombre :
16,1
par le nombre :
16,11
II. – Cinquième ligne,
Remplacer le nombre :
15,2
par le nombre :
15,29
III. – Avant-dernière ligne
Remplacer le nombre :
3,2
par le nombre :
3,1
La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour présenter l’amendement n° 870 rectifié ter.
M. Jean-Luc Fichet. Cet amendement s’inscrit dans le même esprit que l’amendement n° 871 rectifié ter.
Dans une perspective de compensation des financements non perçus, il vise à relever de 100 millions d’euros l’objectif de dépenses des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 1115.
Mme Anne Souyris. Les établissements pour personnes âgées et handicapées sont d’autres oubliés du Ségur.
Il a fallu attendre l’été 2024 pour que le Gouvernement étende les mesures de revalorisation salariale Ségur à la branche sanitaire sociale et médico-sociale à but non lucratif.
Les partenaires sociaux le demandaient, c’est une bonne chose. Toutefois, depuis cet accord, seulement 291 millions d’euros de crédits ont été transférés aux ESSMS quand les fédérations d’organismes gestionnaires estiment que 100 millions d’euros sont encore nécessaires pour financer ces primes.
Par cet amendement, nous appelons le Gouvernement à compenser intégralement le Ségur pour tous et souhaitons alerter sur la situation du secteur.
Avec Chantal Deseyne et Solanges Nadille, nous avons démontré dans notre rapport d’information Ehpad : un modèle à reconstruire à quel point le secteur était dans une situation financière inquiétante.
Entre la LFSS 2024 et le PLFSS 2025, il semblerait que le sous-objectif relatif aux établissements et services pour personnes âgées ait été sous-consommé à hauteur de 1,2 %. Je m’en inquiète, alors que les Ehpad, entre autres structures, ont besoin de financements supplémentaires.
M. le président. La parole est à Mme Laurence Harribey, pour présenter l’amendement n° 1164 rectifié quater.
Mme Laurence Harribey. Nous proposons également une compensation immédiate pour les établissements sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif qui n’ont pas reçu les financements nécessaires pour appliquer les revalorisations salariales du Ségur de la santé.
L’État a alloué 291 millions d’euros à ces revalorisations ; il manque environ 100 millions d’euros pour couvrir entièrement les besoins dans les établissements pour personnes âgées et handicapées.
Cet amendement vise donc à rectifier le montant de l’Ondam 2024 et à relever l’objectif de dépenses pour ces établissements de 100 millions d’euros. Il s’agit de garantir le versement des primes et le respect des engagements pris par les pouvoirs publics et d’assurer ainsi la pérennité économique des associations gestionnaires.
M. le président. La parole est à M. Frédéric Buval, pour présenter l’amendement n° 1242 rectifié.
M. Frédéric Buval. Cet amendement, toujours de ma collègue Patricia Schillinger, vise à alerter sur la situation critique des établissements sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif, en particulier de ceux qui accueillent des personnes âgées et des personnes handicapées.
Si la signature de l’accord sur la prime Ségur, avec effet rétroactif au 1er janvier 2024, constitue une avancée majeure pour les professionnels jusqu’ici oubliés, il repose sur une condition essentielle : l’attribution des financements nécessaires par l’État et les collectivités territoriales.
Or de nombreux financeurs signalent leur incapacité à compenser ces coûts, ce qui met en péril des structures associatives et, par conséquent, l’accompagnement des personnes les plus vulnérables.
Par cet amendement, nous proposons de garantir sans délai la délégation des crédits nécessaires afin de respecter les engagements pris et d’éviter que cette mesure essentielle ne fragilise encore davantage un secteur déjà sous pression. C’est une question de justice sociale et d’efficacité économique.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Tous ces amendements ont pour objet de ventiler différemment les sous-objectifs de l’Ondam.
L’amendement n° 1116 de Mme Souyris tend à majorer les crédits des établissements de santé de 1,3 milliard d’euros et à diminuer d’autant les crédits affectés aux soins de ville.
Cela ne me paraît pas crédible dans la mesure où nous venons de répéter que le sous-objectif relatif aux soins de ville était celui qui avait enregistré le dépassement le plus important. Il est bien sûr important – c’est ce que je propose – de soutenir les établissements de santé, qui connaissent une situation financière très fragile, voire accusent des déficits importants.
Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 1116.
Les trois amendements identiques nos 871 rectifié ter, 1114 et 1243 rectifié bis tendent à majorer les crédits du sixième sous-objectif de l’Ondam de 8 millions d’euros. Or ce montant est trop faible pour justifier une rectification.
Je partage la préoccupation exprimée au travers de ces amendements concernant l’absence de financements spécifiques pour certains établissements du secteur médico-social privé à but non lucratif. M. Fichet plaidait notamment en faveur de revalorisations salariales dans les établissements chargés de la lutte contre les addictions, sur le même modèle que celles dont ont bénéficié les personnels hospitaliers du secteur sanitaire public puis privé.
Si l’enjeu est majeur pour l’équilibre financier des structures concernées, la question ne peut, toutefois, être traitée par une modification des montants de l’Ondam. Elle doit trouver une solution dans le dialogue avec les autorités ministérielles.
La commission émet donc un avis défavorable sur ces trois amendements identiques.
J’en viens à l’amendement n° 927 de Mme Apourceau-Poly. Toujours pour des questions d’équilibre des financements et de crédibilité par rapport aux moyens déjà engagés à ce moment de l’année pour chacun des sous-objectifs de l’Ondam, il n’est pas possible de soutenir le retrait de 2,4 milliards d’euros du sixième sous-objectif pour affecter ces crédits aux seuls établissements de santé.
Cette proposition entre d’ailleurs en contradiction avec certains des amendements précédents. Je comprends bien les impératifs des uns et des autres, mais cela reviendrait à dégarnir un sous-objectif pour en regarnir un autre, qui plus est pour un montant extrêmement important.
Je rappelle que le sixième sous-objectif a pour objet de financer notamment les dotations aux établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, comme les établissements spécialisés en addictologie, mais aussi les soins des Français de l’étranger et les dotations de l’assurance maladie à la Haute Autorité de santé (HAS), à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ou encore à Santé publique France.
Pour ces raisons, la commission émet également un avis défavorable sur cet amendement.
Les quatre amendements identiques nos 870 rectifié ter, 1115, 1164 rectifié quater et 1242 rectifié concernent le sous-financement relatif – je partage cette préoccupation – du secteur médico-social couvert par l’objectif global de dépenses au sein de l’Ondam.
Ces amendements tendent à majorer l’objectif de dépenses du secteur médico-social de 100 millions d’euros, ce qui correspond quasiment au montant des crédits mis en réserve repris par le Gouvernement, et à ponctionner cette somme sur le sixième sous-objectif de l’Ondam.
Je rappelle qu’une part des crédits mis en réserve seront repris en 2024 par le Gouvernement sur les troisième et quatrième sous-objectifs afin de faire contribuer le secteur à l’effort de maîtrise des dépenses.
Toutefois, la situation financière du secteur médico-social, comme celle du secteur sanitaire, est extrêmement préoccupante : deux tiers des Ehpad et 85 % des Ehpad publics ont ainsi clôturé l’exercice 2023 en déficit et le déficit cumulé des Ehpad publics atteindrait 1,4 milliard d’euros en 2023.
La commission des affaires sociales est, elle aussi, très préoccupée par ces chiffres, comme en témoigne son récent rapport sur la situation des Ehpad. Dans ce contexte, il est important de trouver des solutions de financement pérennes pour les Ehpad.
Compte tenu du contexte financier très contraint qui nous oblige à faire des choix, la commission émet un avis défavorable sur ces quatre amendements identiques.
Nous avons compris les explications techniques qu’a fournies M. le ministre en présentant son amendement n° 1343. Malheureusement, nous ne pouvons que constater que la situation est encore plus dégradée que ce que nous imaginions, ce qui nous obligera à fournir de nouveaux efforts en 2025.
La situation est extrêmement préoccupante – nous l’avons tous souligné lors de la discussion générale – et nous ne pouvons feindre de l’ignorer. Nous constatons de nouveau cette année un dépassement important des dépenses relatives aux soins de ville : le texte initial anticipait un dépassement de 1,2 milliard d’euros, dont près de 1 milliard pour les soins de ville. La nouvelle rectification opérée par le Gouvernement augmente encore le dépassement de 700 millions d’euros pour lesdits soins. Cette situation, qui ne peut que nous interpeller, appelle des mesures de régulation fermes.
À l’inverse, le sous-objectif relatif aux établissements de santé enregistre un dépassement limité, qui s’explique principalement par la reprise d’activité enfin observée en 2024.
J’insiste néanmoins sur la situation financière très dégradée des établissements de santé. Leur endettement, qui n’a cessé d’augmenter, rend les investissements plus difficiles et fragilise l’offre de soins locale, en engendrant des fermetures de services ou en constituant des freins au recrutement.
C’est la raison pour laquelle la commission a insisté pour que l’augmentation des cotisations de la CNRACL soit réalisée sur une durée de quatre ans au lieu de trois, ce qui permettra de dégager une marge de 250 millions à 300 millions d’euros sur le sous-objectif relatif aux établissements de santé.
Devant cette situation, la commission propose de soutenir les établissements de santé au travers du sous-amendement n° 1356 que je vous ai présenté précédemment et émet un avis favorable sur l’amendement n° 1343 du Gouvernement.