Séance du 23 novembre 2025

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l'article.

Mme Émilienne Poumirol. J'abonderai dans le sens de Daniel Chasseing : nous avons connu l'apogée du mouvement antivax au moment de la crise covid et nous savons les dégâts qu'il a causés.

Nous n'allons pas rouvrir le débat sur la vaccination, mais l'obligation vaccinale contre la grippe pour les soignants, que prévoit cet article, me paraît une telle évidence que je me demande bien pourquoi nous nous posons la question. Dans les Ehpad, 83 % des résidents sont vaccinés ; aussi, il me semble normal qu'un médecin ne vienne pas contaminer les malades.

À mes yeux, l'amendement de suppression de l'article qu'a déposé Mme Muller-Bronn et que nous allons examiner dans quelques instants est déplacé. Comme vient de le rappeler Daniel Chasseing, s'il n'y a plus de décès dus à la diphtérie, au tétanos ou à la coqueluche, et si la polio a disparu de notre pays, c'est quand même bien grâce aux vaccins ! (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE-K, SER, GEST, RDPI, RDSE, INDEP et UC, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.)

Je suis donc absolument opposée à la suppression de l'article, ainsi que le demande Mme Muller-Bronn.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, sur l'article.

Mme Laurence Rossignol. Cet article 20 va nous conduire à traiter deux sujets : la vaccination des soignants, et celle des résidents.

Je veux rappeler à Mme Muller-Bronn que les soignants sont déjà soumis à des obligations vaccinales ! Ils sont supposés être vaccinés contre le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite et l'hépatite B. Ces vaccins protègent les soignants contre le risque d'attraper l'une de ces maladies dans l'exercice de leur profession.

Aujourd'hui, nous débattons de la nécessité de faire vacciner les soignants travaillants dans un Ehpad pour protéger les résidents. Ce n'est pas tout à fait la même logique. Connaissant la fragilité du public concerné et le risque auquel il s'expose, comment peut-on hésiter ? Je n'ai pas en tête les derniers chiffres, mais la grippe causait il y a quelques années 8 000 à 10 000 morts par an, dont l'immense majorité étaient des personnes âgées ou vulnérables.

Comment peut-on hésiter à protéger les résidents d'Ehpad contre le risque que des personnels d'encadrement ou des soignants introduisent le virus de la grippe dans l'établissement ? Comment peut-on se résigner à exposer les résidents à une maladie certes banale, mais potentiellement mortelle ? Cela ne me paraît ni sérieux ni généreux.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, sur l'article.

Mme Anne Souyris. J'abonderai dans le sens de mes collègues. Il faut impérativement distinguer la question de la vaccination des soignants et celle de la vaccination des résidents, même si, dans les deux cas, il s'agit de protéger les personnes d'un risque.

Il est légitime de s'interroger sur le choix de se faire ou non vacciner, mais un soignant qui ne veut pas se faire vacciner a le choix de ne pas travailler dans un établissement, alors qu'un résident n'a pas le choix. Un résident qui n'est pas protégé par le vaccin est donc en quelque sort pris en otage.

Il est donc essentiel de distinguer les deux types d'obligation, car il faut protéger les résidents.

M. le président. La parole est à Mme Frédérique Puissat, sur l'article.

Mme Frédérique Puissat. Je n'interviendrai pas sur le fond de cet article, mais la discussion que nous avons est importante et intéressante.

Cet article prévoit une activité de promotion de la vaccination. C'est donc bien qu'il existe une question autour de l'acceptabilité de la vaccination, et nous devons en discuter de façon sereine.

Personnellement, je voterai cet article, qui ne me pose aucun problème. Simplement, il me semble important que nous évitions toute caricature. J'entends des applaudissements dans un sens ou dans l'autre, mais nous devons rester extrêmement prudents.

Le débat doit avoir lieu. Je le répète, si cet article prévoit une activité de promotion de la vaccination, c'est qu'elle ne va pas de soi ! Depuis la crise covid, nous savons bien qu'il faut discuter à la fois avec les patients, mais aussi, dans une période de tension dans les recrutements, avec les personnels.

Voter cet article ne me pose aucune difficulté, mais j'appelle à un débat serein.

M. le président. L'amendement n° 173 rectifié, présenté par Mmes Muller-Bronn et Noël, M. Houpert, Mme Goy-Chavent, M. Joyandet, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Naturel, Pointereau et Panunzi, Mmes P. Martin et Aeschlimann et M. H. Leroy, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Muller-Bronn.

Mme Laurence Muller-Bronn. Cet article prévoit une obligation de vaccination antigrippale – je précise que je ne remets pas en question les autres types de vaccination – pour les professionnels de santé libéraux.

Or chacun sait que nous avons mis fin à l'obligation vaccinale des personnels de santé des secteurs médico-social et hospitalier en 2006, parce qu'elle n'était pas efficace. Ainsi, il n'existe plus d'obligation vaccinale pour ces soignants, mais nous pourrions la réintroduire par décret.

Dans cet article, il est question d'une obligation vaccinale pour les professionnels libéraux. Dans le cas où le décret que j'ai mentionné serait réactivé, la vaccination deviendrait un critère d'embauche dans les établissements, mais comment allez-vous contrôler les libéraux ? Comment les obligerez-vous à se faire vacciner ? Je me pose la question !

Je pense aux médecins qui entrent dans des hôpitaux ou des Ehpad, mais aussi aux généralistes et à tous les spécialistes. Qui va aller vérifier qu'ils sont vaccinés ? Je suis désolée, mais nous parlons de vaccination depuis cinq ans et cette question continue de se poser !

Il s'agit d'un coup de force contre la HAS, qui est contre l'obligation vaccinale. (Mme Laurence Rossignol et M. Bernard Jomier le contestent.) Elle donne un avis défavorable depuis vingt ans, mais nous nous apprêtons à passer outre, alors qu'il n'y a pas d'urgence.

Nous avons reçu de nombreux courriers de directeurs d'établissement qui s'inquiètent de cette obligation, parce qu'ils savent qu'ils vont perdre du personnel.

En ce qui concerne les 17 000 décès que nous annonce la propagande dans les médias,… (Protestations sur les travées des groupes SER, GEST et UC.)

M. le président. Votre temps de parole est écoulé, chère collègue.

Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mes chers collègues, je m'associe aux propos de Frédérique Puissat en faveur d'un débat le plus apaisé possible.

Peu d'articles concernent la prévention dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais l'article 20 en fait partie. À titre personnel, je le salue.

Tout d'abord, et notre collègue a rappelé les chiffres, je rappelle que la dernière épidémie de grippe a été particulièrement virulente : les autorités sanitaires ont dressé un bilan de 30 000 hospitalisations et une surmortalité de 17 000 décès.

Dans un contexte où la vaccination des professionnels de santé en établissement stagne aux alentours de 20 %, il est légitime de s'interroger sur la réactivation de certaines obligations vaccinales, et sur la création de nouvelles.

Comme cela a été dit, il convient de distinguer les différentes mesures prévues à l'article 20. J'aurai l'occasion d'y revenir.

En, tout état de cause, les nouvelles obligations vaccinales pour les professionnels de santé libéraux ne seront instaurées que sous réserve d'un avis favorable de la part de la Haute Autorité de santé, qui doit se prononcer au printemps prochain. Cette mesure est donc inscrite dans ce texte par anticipation, puisque nous n'examinerons pas d'autre texte de nature sociale d'ici là.

Disons-le, cet article emporte une large adhésion des acteurs de la santé et des professionnels eux-mêmes.

Je rappelle que l'article prévoit une obligation de vaccination contre la grippe, mais aussi contre la rougeole, pour les professionnels exerçant dans le secteur de la petite enfance. En effet, nous connaissons une recrudescence des épidémies de rougeole, qui n'est pas nouvelle.

En effet, lorsqu'Agnès Buzyn était ministre de la santé, cette maladie avait causé de nombreux décès, dont nous nous étions tous émus. C'est ce qui a conduit la HAS à se prononcer, en 2023, en faveur d'une obligation de vaccination contre la rougeole pour ces professionnels.

Il faut aborder le sujet de façon pragmatique, mesurée et sans idéologie, mais en analysant ce que la vaccination peut nous apporter collectivement : une meilleure protection de la santé des plus fragiles, moins de morts, des coûts d'hospitalisation moins élevés et moins de complications inutiles.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Il a beaucoup été question de mesures de prévention : en voilà une ! Comme vient de le rappeler la rapporteure, la surmortalité liée à la grippe concernait l'année dernière 17 000 décès. C'est plus que le nombre de morts liées à la canicule en 2003. Lorsqu'elles surviennent, les épidémies de grippe embolisent tous nos services d'urgence.

Nous proposons une véritable mesure de prévention, pour les personnes vaccinées elles-mêmes, pour leurs familles, mais aussi pour notre organisation de santé.

Madame Puissat, je suis d'accord avec vous : l'acceptabilité est un vrai sujet, alimenté par l'envahissement de fake news et de publications concernant la vaccination sur les réseaux sociaux. Il suffit que je prononce les mots « vaccin contre la grippe » pour créer un pic d'activité sur les réseaux sociaux.

À l'instant même où je prononce ces mots, je sais que mes mentions sur les réseaux sociaux sont en train de gonfler de façon hallucinante. Du reste, il serait parfois intéressant de découvrir qui se cache derrière ces publications.

Pour autant, cela ne doit pas occulter les inquiétudes qui existent dans la population quant à la vaccination. Nombre de nos concitoyens sont désormais inquiets à l'idée de se faire vacciner. Il faut en tenir compte.

Alors qu'il est temps, je le rappelle, pour les personnes de plus de 65 ans ou les personnes fragiles…

M. Bernard Jomier. Il n'y en a pas ici ! (Sourires.)

Mme Stéphanie Rist, ministre. … de se faire vacciner contre la grippe ou la covid, il convient de rassurer celles qui sont inquiètes. Je leur dis : « Allez en discuter avec votre médecin ou votre professionnel de santé. » En effet, les médecins peuvent non seulement rassurer leurs patients, mais aussi leur expliquer les raisons scientifiques pour lesquelles il est préférable de se faire vacciner, et leur indiquer les risques qu'ils courent s'ils ne se font pas vacciner en fonction de leur état de santé.

Il convient donc de renforcer les échanges sur le sujet et de lutter contre les fake news. Nous nous y engageons, parce que nous devons redonner confiance dans la science, et nous nous éloignons malheureusement chaque année de cet objectif.

Par ailleurs, je tiens à dire ici qu'il existe déjà une obligation vaccinale des soignants contre quatre maladies : l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Cette obligation ne souffre aucune ambiguïté pour les soignants : ils se font vacciner ; c'est entré dans les mœurs. Pourtant, je suis sûre que certains d'entre vous se souviennent que l'instauration de l'obligation de vaccination contre l'hépatite B avait suscité des débats.

Malgré tout, nous nous rendons compte que seuls 21 % des soignants sont vaccinés contre la grippe. Lorsque nous regardons ce chiffre de plus près, nous constatons que les médecins sont davantage vaccinés que les autres professionnels de santé. Cela peut alimenter notre débat : pourquoi les médecins sont-ils plus vaccinés que les aides-soignants ?

Il faut se pencher sur cette question. De nombreuses expériences montrent d'ailleurs que, lorsque les médecins-chefs de service organisent des réunions d'information avec les infirmiers et aides-soignants pour échanger et les inciter à se faire vacciner, une grande partie de l'équipe se fait vacciner.

Nous avons un gros travail d'explication scientifique à mener pour rassurer sur la vaccination. Nous ne pouvons pas nous contenter de ce chiffre de 21 %, qui est vraiment très bas.

Dans cet article, nous nous référons à la Haute Autorité de santé. Si et seulement si elle donne un avis favorable à la vaccination obligatoire des soignants, nous pourrons l'appliquer lors de la prochaine période grippale. C'est pour éviter de repousser la mesure à l'année suivante que nous inscrivons cette mesure dans la loi dès cette année.

La Haute Autorité de santé a rendu son avis sur le vaccin ROR. Elle a recommandé de le rendre obligatoire, notamment parce que 83 % des cas de rougeole sont liés à une infection nosocomiale, c'est-à-dire que le virus a été transmis dans un milieu de soins. Il existe donc une raison tangible de demander aux soignants de se faire vacciner.

En ce qui concerne l'obligation vaccinale des personnes âgées, le débat n'est pas le même, ne serait-ce que parce que 83 % des résidents d'Ehpad sont vaccinés contre la grippe. Il est possible de considérer que ce taux est suffisant.

Certains d'entre vous ont relevé que cet article ne prévoyait aucune sanction contre les résidents qui ne seraient pas vaccinés. C'est très important, et je serai défavorable à l'amendement visant à définir de telles sanctions, car une partie des non-vaccinés ont des contre-indications – il n'est évidemment pas question de leur imposer le vaccin –, et d'autres ont simplement raté le coche, par manque d'information.

En ce qui concerne ceux qui ont peur de se faire vacciner, il est préférable de prendre des mesures pour les rassurer. Les sanctions seront déterminées avec les conseils de famille et les établissements. Il faut laisser cette discussion avoir lieu au cas par cas.

Je dois reconnaître que la suppression de cet article à l'Assemblée nationale m'a grandement attristée, comme d'autres, car elle témoigne d'un éloignement de la science. Beaucoup de travail nous attend.

Mme Laurence Rossignol. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Les médecins sont des gens responsables : s'ils sont obligés de se faire vacciner, la très grande majorité d'entre eux le font. Comme vous l'avez dit, madame la ministre, dans les Ehpad, 83 % des personnes sont vaccinées et cela ne pose aucun problème. Au contraire, cela limite considérablement le nombre de décès.

À titre personnel, je suis favorable à obliger les personnels à se faire vacciner. Dans certains cas, il est vrai que cela peut poser problème, mais les médecins coordonnateurs et les médecins traitants doivent expliquer le bénéfice des vaccins, notamment du vaccin antigrippal, aux personnels des Ehpad, des établissements médico-sociaux et du secteur de la petite enfance, notamment pour ce qui concerne la rougeole.

M. le président. Je vais céder la parole à M. Lévrier, puis à M. Jomier, à Mme Guillotin, à Mme Souyris, à M. Henno et à M. Rapin. D'autres docteurs souhaitent-ils s'exprimer ou nous avons fait le tour ? (Rires.)

Mme Sophie Primas. Et les vétérinaires ? (Sourires.)

M. le président. La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

M. Martin Lévrier. Je ne suis pas médecin, monsieur le président. (Mêmes mouvements.)

Madame la rapporteure, je vous remercie d'avoir cité Agnès Buzyn. J'ai été élu en 2017 et la première fois que ma boîte mail a explosé, c'est précisément lorsqu'elle a rendu obligatoire onze vaccins, ce dont je la remercie. Il circulait déjà en France une vague inquiétude autour des vaccins, une rumeur battant en brèche les données scientifiques.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Exactement !

M. Martin Lévrier. Et je ne parle pas de la pandémie de covid, qui a fortement relancé la machine, ni de l'envolée des réseaux sociaux.

Ce qui m'inquiète le plus, dans une perspective de prévention, c'est que, dans les déserts médicaux – dont nous avons quelque peu oublié de parler –, de plus en plus de gens s'informent sur les réseaux sociaux pour se soigner et lisent que les vaccins sont une horreur. Ainsi, ils ne se font plus vacciner.

Nous sommes en train de laisser gagner les gourous face aux scientifiques, qui passent leur temps à expliquer que les vaccins, en particulier le vaccin antigrippal, sont efficaces.

Nous avons parlé de l'épidémie meurtrière de rougeole, mais je tiens à rappeler que nous avons également connu une résurgence de grippe en 2018. Une jeune fille de 16 ans, qui ne pouvait pas se faire vacciner, car elle était immunodéprimée, avait été contaminée par une jeune personne qui n'avait pas voulu se faire vacciner. Cette jeune femme est morte.

Je suis désolé, mais il faut regarder les choses en face : les personnels de santé doivent prendre la mesure de l'obligation morale de prévention qui leur incombe et se fassent vacciner.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je n'entrerai pas dans le détail du débat, mais je tiens à souligner le fait qu'il intervient dans un contexte inquiétant de désinformation en santé à l'échelle mondiale. Le ministre de la santé du président américain répand de fausses informations. Celles-ci étant contredites par les institutions de santé du pays, il les décapite ! Cela simplifie les choses : le politique dit ce qu'est la science.

Je veux saluer le prédécesseur de Mme Rist, qui a confié une mission sur la désinformation en santé à trois personnalités. J'espère qu'elles rendront rapidement leurs conclusions pour que nous les mettions rapidement en application, car je suis sûr qu'elles seront de qualité.

Madame Muller-Bronn, vous avez utilisé le terme de « propagande » à propos des morts de la grippe. Ce n'est pas de la propagande ! Ce sont des faits avérés, comme l'a d'ailleurs rappelé la rapporteure.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Bien sûr !

M. Bernard Jomier. En utilisant un tel mot, vous nourrissez la désinformation !

Par ailleurs, les obligations vaccinales doivent respecter un équilibre entre les libertés individuelles et l'intérêt collectif. Cet équilibre n'est pas le même selon les vaccins : certaines maladies se transmettent entre les humains, d'autres non. La vaccination a pour objet de se protéger soi-même, mais également de protéger la collectivité.

Il ne s'agit pas d'une protection à 100 %. Oui, il y a du doute. Mais, comme le disait Aristote : « Le doute est le commencement de la sagesse. » Débattons avec sagesse, et ne tranchons pas ce débat par la caricature et la posture !

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Je voterai contre cet amendement.

Premièrement, du point de vue de la science, on ne peut pas dire que le vaccin contre la grippe n'est pas utile ou qu'il n'est pas efficace. Ce vaccin est utile et efficace, c'est un excellent moyen de prévention.

Deuxièmement, le débat entre obligation et sensibilisation doit pouvoir se tenir. Pour autant, nous voyons bien que l'obligation relative aux onze vaccins ne pose plus de problème depuis qu'elle est en vigueur. Et nous voyons bien que la sensibilisation a des limites.

Il n'est pas acceptable que seulement 20 % des soignants des Ehpad soient vaccinés. On ne peut pas demander à des résidents de se faire vacciner si les personnes qui les soignent ne le font pas. Cela crée des doutes dans leur esprit.

Je ne serai pas plus longue, car j'interviendrai de nouveau au cours de l'examen de cet article, mais je m'oppose fermement à cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Pour clarifier mon propos précédent, je pense que les soignants doivent être soumis à une obligation vaccinale.

En effet, 20 % de soignants vaccinés, ce n'est pas suffisant. Cela n'empêche pas la transmission du virus. Les soignants deviennent des vecteurs d'infection auprès des personnes les plus fragiles. C'est complètement irresponsable ! Nous devons être très fermes sur ce point.

En revanche, quand 90 % des résidents sont vaccinés, nous empêchons la propagation du virus.

Par ailleurs, je suis très inquiète de l'idée d'instaurer des sanctions. Si nous laissons chaque établissement fixer des sanctions, il pourrait par exemple s'agir d'enfermer les résidents dans leur chambre, ce qui aurait des conséquences très graves. Attention aux sanctions : il vaut mieux mettre l'accent sur l'information.

Enfin, la lutte contre les fake news est essentielle sur la question des vaccins. Nous en lisons à tire-larigot, et Donald Trump s'en est fait le chantre. C'est extrêmement grave ! Commençons par apprendre à nos jeunes à vérifier les informations dès l'école primaire.

Nous parlons en permanence de prévention ; commençons par l'école ! Ce serait déjà une étape essentielle dans la lutte contre la désinformation.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Tout d'abord, je ne suis docteur en rien. Si j'avais su, j'aurais mieux travaillé à l'école ! (Sourires.)

Il n'y a pas de sujet tabou au Parlement. Mon groupe votera contre cet amendement, car nous avons la conviction que nos choix doivent être le plus rationnels possible et se fonder sur la science.

À titre personnel, j'ai perdu il y a quatre ans une amie. La grippe l'a emportée alors qu'elle était en pleine forme. Lorsque j'en parle aujourd'hui avec ses enfants, ils regrettent qu'elle n'ait pas été vaccinée. C'est une réalité.

La remise en cause de la science et des postulats scientifiques est une curiosité de notre époque. J'ai du mal à accepter l'idée que Louis Pasteur et Marie Curie puissent être considérés comme des charlatans. (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)

M. le président. La parole est à M. Jean-François Rapin, pour explication de vote.

M. Jean-François Rapin. Dans la mesure où nous examinons un texte budgétaire, nous devons parler de finances. Au-delà du débat sur la vaccination en tant que telle, je voudrais partager avec vous un chiffre que je viens de faire expertiser.

L'année dernière, 1 774 personnes ont été hospitalisées en réanimation à cause de la grippe. Le coût d'une journée dans un service de réanimation est estimé par la Cour des comptes à environ 2 500 euros, et la durée moyenne des hospitalisations y est de huit à dix jours.

Sur ces 1 774 personnes, 80 % n'étaient pas vaccinées contre la grippe. Sachant que le coût du vaccin et du geste vaccinal s'élève à 20 euros, nous nous devons d'avoir en tête cette considération budgétaire. Et c'est un médecin qui le dit !

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cela a déjà été dit, mais je pense que les médecins et les soignants sont, de manière générale, responsables. Beaucoup d'entre eux sont déjà vaccinés, et 80 % des résidents sont vaccinés.

Je le dis, je suis favorable à l'obligation vaccinale. C'est important.

Cela dit, je pense qu'il nous faut faire beaucoup plus de prévention, qu'il faut discuter avec les familles, mais aussi les soignants. Il faut également permettre à chacun de se faire vacciner, ce qui n'est pas toujours le cas, notamment dans les déserts médicaux.

Nous devons faciliter la vaccination et la faire connaître. Par exemple, tout le monde n'est pas au courant que l'on peut se faire vacciner contre la grippe en pharmacie. De fait, des gens me disent qu'ils ne peuvent pas se faire vacciner, car ils n'arrivent pas à prendre rendez-vous chez le médecin.

Il faut faire beaucoup de prévention et beaucoup informer pour que chacun puisse se faire vacciner.

Mon groupe et moi sommes évidemment contre cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. Madame Puissat, vous avez dit très justement que l'acceptabilité est un sujet important.

Je préciserai simplement que cette question est inhérente à la vaccination, depuis l'invention du premier vaccin. Il existe, en miroir de l'histoire vaccinale, une histoire des mouvements antivaccinaux.

Cela commence avec la variole. Lorsque la Grande-Bretagne, au milieu du XIX^e siècle, instaure la première obligation vaccinale, un fort mouvement d'opposition se construit.

L'origine des mouvements antivaccinaux est à la fois religieuse et ésotérique-naturaliste. Lorsque je dis qu'elle est religieuse, je ne vise pas de culte en particulier. Par exemple, la catastrophique épidémie de rougeole à Brooklyn en 2009 était due à une résistance religieuse à la vaccination.

Nous qui représentons, qui incarnons, par nature, l'intérêt général, nous devons nous demander comment traiter cette question de l'acceptabilité. Nous devons nous poser la question suivante : n'alimentons-nous pas le doute ? Parce qu'il y va de l'intérêt général, le Parlement devrait se prononcer unanimement en faveur de la vaccination, car ce qui s'y dit envoie un message à la population.

Je voterai donc contre l'amendement n° 173 rectifié.

M. le président. La parole est à Mme Silvana Silvani, pour explication de vote.

Mme Silvana Silvani. Moi non plus, je ne suis pas médecin. Pour autant, je me considère comme légitime à la fois pour siéger à la commission des affaires sociales et pour m'exprimer dans ce débat. Médecin ou non, j'ai été élue parlementaire.

Je ne m'exprimerai pas sur le débat sur la vaccination en tant que tel. Ce qui m'inquiète, c'est la façon dont nous l'abordons. J'invite chacun de mes collègues à la plus grande vigilance afin de ne pas alimenter la défiance à l'encontre des connaissances scientifiques, qui croît, qu'on le veuille ou non.

Ces mouvements de défiance sont extrêmement graves.

Nous avons connu des débats comparables lors de la crise covid. S'ils ont pris une telle ampleur, ce n'est pas parce que la science était défaillante, mais parce que cette crise a été extrêmement mal gérée, en tout cas dans ses débuts. Un certain nombre d'interrogations ont alors émergé.

De même, le président américain entreprend de régner par l'obscurantisme, décrétant ce qui est vrai et ce qui est faux, faisant taire toutes les oppositions… Il n'est plus nécessaire de se tourner vers la littérature pour voir les conséquences d'une telle politique.

Mes chers collègues, en tant que législateur, veillons à ne remettre en cause des données scientifiques : nous avons suffisamment de sujets à traiter. Il ne s'agit pas de défendre la science à tout prix, ce qui, somme toute, reviendrait au même. Simplement, gardons-nous de susciter par nos échanges…

M. le président. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Silvana Silvani. … des suspicions exagérées ou de reprendre à notre compte des dogmes de mauvais aloi.

M. le président. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, permettez-moi de citer brièvement un travail mené au nom de la commission des affaires sociales à l'époque où j'en étais le président.

En février 2013, notre ancien collègue Georges Labazée, sénateur socialiste des Pyrénées-Atlantiques, m'avait remis un rapport extrêmement éclairant sur la vaccination. À l'origine, il était résolument opposé à l'obligation vaccinale. Il a changé d'avis au cours de ce travail, notamment après que je lui ai confié une histoire personnelle – que je vais relater devant vous, à l'imitation de Mme Guidez.

À la même époque, j'avais adopté une petite fille nigérienne, gravement handicapée, qui vivait dans la banlieue de Niamey. Elle se prénommait Mariama. Dès qu'elle est arrivée en France, j'ai pris soin de la faire vacciner, notamment contre la rougeole.

Les enfants qui vivaient avec elle dans la banlieue de Niamey, et qui étaient, en apparence, en bonne santé, sont tous morts de la rougeole dans l'année. Pourquoi ? Parce qu'ils n'étaient pas vaccinés. Mariama, elle, est morte en février dernier : si elle était restée là-bas, elle aurait vécu vingt ans de moins, faute de vaccin.

Au terme de ses travaux, Georges Labazée, dont je vous invite à relire le rapport, a conclu à la nécessité de l'obligation vaccinale.

Le personnel des hôpitaux et des Ehpad est en contact permanent avec des personnes fragiles (Mme Cathy Apourceau-Poly acquiesce.), qu'elles soient âgées ou malades. Ce personnel ne doit pas transmettre la maladie. Dès lors, il faut qu'il soit vacciné. (Applaudissements.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 173 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 326, présenté par MM. Szczurek, Durox et Hochart, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Joshua Hochart.

M. Joshua Hochart. Vous connaissez notre désamour pour les agences de l'État dans leur ensemble et notamment pour les agences régionales de santé.

Depuis des années, le champ d'action des ARS ne cesse de s'étendre. Ces instances, totalement déconnectées du terrain, ne font que complexifier la gouvernance de notre système de santé. Nous proposons donc de supprimer l'alinéa 2 de cet article : en attendant la suppression des ARS, évitons au moins d'élargir leurs compétences.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L'article 20 confie aux agences régionales de santé le pilotage de la politique territoriale de vaccination, compétence que ces structures exercent aujourd'hui de concert avec l'État.

En attribuant l'intégralité de ce pilotage aux ARS, l'on renforcera l'unité et la cohérence territoriale de l'action menée en matière de vaccination.

Il me semble nécessaire de s'arrêter un tant soit peu sur la révision des conditions de financement des centres de vaccination des collectivités territoriales. C'est à ce titre, en effet, que surgissent des inquiétudes et des interrogations : les modifications apportées par le présent texte n'ont à ma connaissance pas été discutées jusqu'à présent, ou ne l'ont été que peu.

J'aimerais que le Gouvernement puisse nous éclairer sur cette question, qui concerne nombre de collectivités territoriales. En revanche, l'attribution de cette compétence globale aux ARS me semble avoir du sens. J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Pour ma part, je crois à la coordination des ARS et des collectivités territoriales.

Nous avons tous pu constater, pendant la crise covid, l'implication des collectivités territoriales dans la création des centres de vaccination. Personne ne conteste leur rôle en la matière.

Parallèlement, les ARS assurent un pilotage, à l'échelle régionale, avec les professionnels libéraux et les établissements de santé. Il s'agit d'une de leurs missions.

Je suis sûre que, dans les semaines qui viennent, nous aurons l'occasion de débattre plus longuement de la place des agences régionales de santé. Je le répète, je soutiens les ARS, mais soutenir ne signifie pas refuser toute évolution.

Au sujet de ces agences, beaucoup d'élus se posent des questions légitimes, que ce soit au Parlement, dans les départements ou dans les communes. Nous devons leur donner des réponses. Nous devons introduire un certain nombre de changements, pour suivre au plus près l'évolution des maladies et de notre société en général.

Cela étant – j'en suis convaincue –, les ARS garderont un rôle tout à fait essentiel. En effet, nous avons besoin d'une liaison directe entre le ministère et les territoires sur les différents sujets sanitaires, qui plus est en cas de crise, qui relèvent du régalien.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 326.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 643 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 865 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guiol, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel, M. Roux et Mme Girardin.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéas 4 à 6

Supprimer ces alinéas.

II. – Après l'alinéa 28

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le quatrième alinéa de l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il mentionne également la promotion de la vaccination auprès des résidents, en tenant compte des recommandations vaccinales en vigueur. »

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 643.

Mme Corinne Imbert, rapporteur. Nous proposons de supprimer l'obligation de vaccination contre la grippe pour les résidents des Ehpad tout en renforçant la promotion de la vaccination, en l'inscrivant dans le contrat de séjour signé par chaque résident.

Tout d'abord, le taux de couverture vaccinale contre la grippe des résidents des Ehpad est déjà globalement élevé : il s'élevait à 83 % lors de la dernière épidémie de grippe, alors que celui des professionnels de santé en établissement de santé et dans les Ehpad atteint tout juste 20 %. Certes, on peut et on doit encore progresser pour assurer la vaccination des résidents. Mais la question de l'obligation vaccinale ne se pose pas dans les mêmes termes pour les professionnels de santé et pour les résidents des Ehpad.

Ensuite, l'obligation de vaccination pour ces résidents soulève des questions éthiques sensibles, notamment celle du consentement aux soins. Ce sujet est particulièrement complexe pour les personnes souffrant de troubles cognitifs, qui – on le sait – sont nombreuses dans les Ehpad.

Je le répète, la couverture vaccinale des résidents d'Ehpad est déjà bonne : parmi eux, l'obligation vaccinale pourrait susciter plus de résistances que d'adhésion. À cet égard, je n'oublie pas le rôle des familles, qui peuvent influencer les résidents.

Enfin – c'est également un des problèmes –, on ne pourrait tirer aucune conséquence concrète du refus de vaccination opposé par un résident d'Ehpad. On ne peut évidemment pas concevoir d'expulser une personne vulnérable de sa structure d'hébergement au motif qu'elle refuse de se faire vacciner.

Nous proposons donc de supprimer ces dispositions tout en ajoutant une mention relative à la promotion de la vaccination dans le contrat de séjour des résidents.

En outre, il convient selon nous de rendre obligatoire la vaccination des professionnels de santé et du personnel des Ehpad. Cette mesure constituera une barrière protectrice supplémentaire pour les résidents.

À titre personnel, je souhaite évidemment que ces personnes fragiles optent pour la vaccination et que les familles aient conscience de la responsabilité qui leur incombe quand elles refusent de faire vacciner leurs parents.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° 865 rectifié bis.

Mme Véronique Guillotin. Sur ce sujet, je suis en tout point d'accord avec Mme la rapporteure.

L'obligation de vacciner les résidents d'Ehpad part sans doute d'une bonne intention, mais sa mise en œuvre ne me semble pas possible. Non seulement certains résidents présentent des troubles cognitifs, mais les familles peuvent interférer dans les décisions et les sanctions sont inenvisageables : on ne peut pas sévir à l'encontre d'une personne âgée au motif qu'elle n'a pas donné son consentement à la vaccination.

Commençons par la vaccination des professionnels : il s'agit, selon moi, du premier axe d'action. D'ailleurs, peut-être le taux de vaccination des résidents montera-t-il ensuite de lui-même à 90 %.

M. le président. L'amendement n° 276 rectifié bis, présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann, est ainsi libellé :

Alinéas 5 et 6

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-2-1. – Les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles font connaître chaque année aux autorités de tarifications et de contrôle, les démarches engagées pour favoriser la vaccination des résidents contre la grippe, le zona et le pneumocoque. »

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. Nous proposons nous aussi de remplacer l'obligation vaccinale pour les résidents d'Ehpad par l'obligation de promouvoir la vaccination.

À cet égard, il convient également d'insister sur la vaccination contre le zona et le pneumocoque, qui n'ont pas encore été évoqués.

Mon métier, en tant que pédiatre, c'était de vacciner les enfants. Nos précédentes discussions m'ont donc inspiré une certaine frustration. J'ajoute que j'ai rédigé en 2019 un rapport sur l'hésitation vaccinale, avec Cédric Villani, et participé aux différentes étapes du raisonnement relatif à la gestion de la crise covid.

J'insiste, au passage, sur le vaccin nasal pédiatrique, qui joue un rôle de prévention très efficace lorsque les petits-enfants rendent visite à leurs grands-parents ou leurs arrière-grands-parents en Ehpad. Je regrette que cette solution ait été retoquée, alors que beaucoup de pays européens y ont recours.

M. Khalifé Khalifé. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 1576 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Remplacer le mot :

résidant

par le mot :

admises

II. – Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

La vérification du statut vaccinal intervient au moment de l'admission des personnes dans les établissements mentionnés au précédent alinéa.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Madame la rapporteure, vous estimez, contrairement à Mme la ministre, qu'il ne faut pas instaurer d'obligation vaccinale pour les résidents d'Ehpad.

Tout d'abord, vous relevez que 83 % de ces personnes sont déjà vaccinées. Lorsque, sur proposition de la ministre des solidarités et de la santé de l'époque, Agnès Buzyn, nous avons institué l'obligation vaccinale contre la rougeole, c'était à peu près le taux de vaccination des enfants. Or nous avons suivi Mme Buzyn, comme, d'ailleurs, la majorité de cette assemblée. En effet, le chiffre de 83 % n'est pas satisfaisant. L'enjeu, c'est d'atteindre le taux permettant d'arrêter la circulation du virus ou de l'agent infectieux considéré ; et ce taux est bien plus élevé.

Nous sommes bien d'accord, c'est compliqué de dépasser 95 % de vaccination contre la grippe ; mais, pour la rougeole, il en va de même, et face à cette maladie l'obligation vaccinale a été efficace. On a vu chuter la circulation du virus. Une reprise a été constatée en 2024 et au début de l'année 2025, mais dans des foyers circonscrits, dans des communautés qui, pour des raisons x ou y, qui ne veulent pas de la vaccination – nous revenons, à cet égard, aux remarques formulées par Laurence Rossignol.

Bref, si l'on veut arrêter la circulation du virus de la grippe dans les Ehpad, on ne peut pas se contenter d'un taux de couverture de 83 %. Il faut donc recourir à l'obligation vaccinale.

Cela étant, vous avez raison de le souligner : même si les résidents refusent d'être vaccinés, on ne les renverra pas de leur Ehpad. Ce n'est pas humain.

C'est la raison pour laquelle j'ai déposé cet amendement, tendant à rendre la vaccination obligatoire à l'admission. Si l'on veut bien se faire vacciner en entrant en Ehpad, c'est que l'on accepte le principe de la vaccination ; et, si l'on ne veut vraiment pas, on cherche une autre solution que l'hébergement collectif. En tout cas, on ne doit pas contribuer à la circulation du virus de la grippe.

M. le président. L'amendement n° 1577 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, ainsi que pour l'ensemble des personnels en contact avec les résidents de ces établissements, pendant la période épidémique

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Dans la même logique que précédemment, je propose d'étendre l'obligation vaccinale à « l'ensemble des personnels en contact avec les résidents », notamment le personnel d'entretien. Comment considérer que les intéressés ne sont pas porteurs du virus, qu'ils ne peuvent pas le faire circuler ?

Il nous faut avoir pour seul guide le souci d'éviter à tout prix la contamination des résidents. Or ce n'est pas la seule affaire des médecins et des soignants. C'est collectivement que nous devons protéger de la grippe les personnes âgées résidant en Ehpad.

M. le président. L'amendement n° 853 rectifié ter, présenté par MM. Lévrier et Fouassin, Mmes Duranton et Schillinger et MM. Khalifé, Buis et Rambaud, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 28

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.. - Après le quatrième alinéa de l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ce contrat détermine la liste des maladies contre lesquelles les personnes accueillies doivent être immunisées. Le refus de la personne accueillie de se soumettre à cette obligation vaccinale, en l'absence de contre-indication médicale reconnue, entraîne le refus de son admission ou la rupture de son contrat d'hébergement. »

La parole est à M. Martin Lévrier.

M. Martin Lévrier. J'adhère totalement aux propos du docteur Jomier. Pour ma part, je propose d'aller un tout petit peu plus loin, car je crois au libre arbitre des personnes âgées et des membres de leurs familles.

Les nouveaux résidents des Ehpad signent, à leur arrivée, un contrat d'admission : il est assez simple d'ajouter dans ce document une liste de vaccins obligatoires à renouveler périodiquement, que ce soit tous les ans ou tous les cinq ans.

Une fois que le résident a signé un tel contrat, il n'y a plus de débat : le principe de la vaccination a été accepté au préalable.

Cette proposition me semble très simple à mettre en œuvre. Dans la même logique, les enfants qui ne sont pas vaccinés n'ont pas le droit d'entrer en crèche ou à l'école.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Bien sûr !

M. Martin Lévrier. Pour moi, la prévention doit passer avant tout. Dans une ancienne vie, j'ai dirigé une maison de retraite de quatre-vingt-dix lits. Je peux vous dire que, lorsque la grippe arrivait dans l'établissement, c'était « panique à tous les étages », non seulement chez les malades, mais aussi et surtout parmi les autres résidents et leur entourage.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L'amendement n° 276 rectifié bis tend à créer une communication annuelle aux autorités de tutelle sur ce que font les Ehpad en faveur de la vaccination. À mon avis, cette obligation serait chronophage et peut-être contreproductive. Mieux vaut opter pour l'incitation, en ajoutant une mention en ce sens dans le contrat de séjour et en sensibilisant les familles lors de l'entrée de leurs parents en Ehpad. Il s'agirait déjà d'un important progrès. Aussi, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Monsieur Jomier, les dispositions de l'amendement n° 1576 rectifié bis ne me paraissent pas opérationnelles. Vous proposez de vérifier le statut vaccinal de chaque résident au moment de son entrée en Ehpad. Prenons l'exemple d'une personne arrivant au printemps : le vaccin de l'automne précédent ne fait plus effet et, pour l'hiver suivant, le vaccin contre la grippe n'est pas encore disponible... La commission sollicite également le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Par l'amendement n° 1577 rectifié bis, vous proposez d'étendre l'obligation vaccinale à tous les personnels en contact avec les résidents de ces établissements. Or c'est la HAS qui, au printemps prochain, déterminera le champ de cette obligation ; si elle doit se limiter aux professionnels de santé ou si elle doit être étendue à l'ensemble des personnes intervenant dans les Ehpad. Attendons cet avis, qui sera certainement digne d'intérêt. Aujourd'hui, toutes les personnes exerçant dans un établissement où elles sont exposées à des risques de contamination sont invitées à se faire vacciner. La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Enfin, monsieur Lévrier, par l'amendement n° 853 rectifié ter, vous proposez de conditionner l'admission d'une personne en Ehpad à une liste de vaccinations inscrite dans le contrat de séjour…

M. Martin Lévrier. Je défendrai plus longuement ma proposition !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je ne suis pas plus convaincue par ce système que par l'obligation vaccinale pour les résidents d'Ehpad : je vous prie de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, sur ce sujet, nous devons attendre de connaître l'avis de la Haute Autorité de santé : l'obligation de vaccination sera mise en œuvre si, et seulement si, cette instance estime qu'elle présente un intérêt, qu'il s'agisse des soignants ou des personnes âgées. J'y insiste, car nous disposerons à ce titre d'un certain nombre de données. Je pense notamment au taux de couverture nécessaire pour faire face au risque collectif que représentent les maladies dont il s'agit.

Pour ce qui concerne les personnes âgées, l'enjeu a été très bien résumé par M. Jomier : il s'agit de l'articulation des responsabilités collective et individuelles. Il convient d'atteindre un taux de couverture suffisant pour protéger l'ensemble d'une population. Telle est la question dont est saisie la Haute Autorité de santé.

J'ajoute que le taux de couverture de 83 % n'est qu'une moyenne nationale : Certains Ehpad ne sont qu'à 30 %, faute de culture vaccinale suffisante ou parce que telle ou telle personne a persuadé la majorité des résidents qu'ils devaient refuser le vaccin.

Ce chiffre national doit aussi être pris avec des pincettes. Dans les Ehpad où le taux de vaccination est particulièrement bas, l'obligation peut avoir du sens. Je tenais à apporter ces éléments au débat.

Pour les raisons que je viens d'indiquer, je suis défavorable à l'ensemble de ces amendements.

La question des sanctions a été abordée. À mon sens, il faut préserver une souplesse suffisante en s'en remettant à la concertation à l'échelle des établissements. Je me tourne notamment vers M. Lévrier : avant tout, il faut inciter très fortement les résidents à se laisser vacciner. Si l'on opte pour l'obligation, les personnes placées au plus près d'eux seront les mieux à même de leur détailler les sanctions auxquelles ils s'exposent en cas de refus.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Pour ma part, je voterai l'amendement de Mme la rapporteure. Il ne peut être question de renvoyer tel ou tel résident d'Ehpad, même si, malheureusement, il est passé au travers de la vaccination.

Cela étant, je suis d'accord avec Bernard Jomier : le contrat d'admission peut imposer la vaccination, quelle que soit la date d'entrée. Il suffit d'énoncer l'obligation de prendre part à la prochaine campagne vaccinale.

Enfin, j'estime que tout le personnel des établissements, solidairement, doit être vacciné : à cet égard, il forme un tout.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Pour notre part, nous plaidons en la matière pour une forte incitation ; mais force est de constater que nous sommes face à une difficulté.

L'obligation proposée s'appliquerait au flux et non au stock – pardonnez-moi ces termes, qui ne sont sans doute pas les plus élégants. En effet, il n'est pas question de virer les résidents actuels qui ne sont pas vaccinés…

Mme Cathy Apourceau-Poly. Eh oui !

Mme Raymonde Poncet Monge. C'est une évidence. Mais n'oublions pas que le vaccin de la grippe est annuel : même si les nouveaux résidents sont vaccinés lors de leur entrée, certains d'entre eux pourront refuser le vaccin l'année suivante. Si l'on raisonne de manière dynamique, on se heurte au même problème que celui qui a été précédemment évoqué.

En outre, faut-il étendre cette obligation à tel ou tel service hospitalier, par exemple aux services de gériatrie, ainsi qu'aux longs séjours ?

En tout état de cause, l'obligation ne vaut que pour le flux et la difficulté se répétera année après année, lors du renouvellement des vaccins. Quand bien même une personne entrant en établissement accepte de signer le contrat d'admission et de se faire vacciner, que se passe-t-il si elle refuse par la suite ? Bonne chance pour trouver une solution…

M. le président. La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

M. Martin Lévrier. Par souci de clarté et de concision, on peut effectivement parler de stocks et de flux, même si je n'aime guère employer ces termes pour désigner des personnes…

Madame la rapporteure, c'est dès la constitution du « stock » que je propose de fixer une telle obligation. Lorsqu'il signe son contrat d'admission en Ehpad, le résident s'engage à être vacciné tous les ans. Il n'y a pas de débat : il signe ou il ne signe pas.

Madame la ministre, c'est exactement ce que l'on fait dans les crèches et les écoles. Si Mme Buzyn n'avait pas eu le courage de prendre cette décision, on en serait encore à parler de prévention. Dieu sait s'il a été compliqué à l'époque – je m'en souviens – d'instaurer des obligations assorties de sanctions. Mais sans ce travail nous devrions encore et toujours nous contenter d'essayer de convaincre, avec un succès tout relatif.

Aujourd'hui, qui convainc sur les réseaux sociaux ? Ce sont les antivax. Nous devons faire gagner la science, ce qui suppose, parfois, de se montrer directif.

Il faut s'en remettre au libre arbitre des individus en leur disant que, pour entrer en Ehpad, les résidents doivent signer un contrat impliquant une vaccination obligatoire. La date d'entrée n'est pas un sujet, puisque l'engagement vaudrait de manière générale.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Muller-Bronn, pour explication de vote.

Mme Laurence Muller-Bronn. Juridiquement, les Ehpad n'ont pas le même statut que les crèches. En effet, les résidents d'Ehpad sont légalement chez eux : l'Ehpad constitue leur foyer personnel et non un lieu d'accueil collectif. Or je doute que l'on puisse obliger une personne à se faire vacciner chez elle.

Bien sûr, je voterai l'amendement de Mme la rapporteure, qui tend à revenir sur cette obligation.

Je rappelle que tous les pays évolués, notamment européens, s'abstiennent d'instaurer de telles obligations sans pour autant être ravagés par les maladies infectieuses. Dans ces États comme chez nous, les affections dont il s'agit sont impliquées dans moins de 2 % des décès.

Si nous votions cet article en l'état, nous serions le seul pays européen à instaurer une obligation de vaccination contre la grippe : c'est la Haute Autorité de santé qui s'exprime ainsi. Elle évoque, à cet égard, l'inefficacité du vaccin. Elle s'est encore prononcée en octobre dernier contre cette obligation.

Le système finlandais, qui, dans ce domaine, est le plus avancé d'Europe, repose sur l'incitation et non sur l'obligation. Notre pays serait-il infecté au point de devoir prendre des décisions de ce genre ?

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Mes chers collègues, le bilan des extensions de l'obligation vaccinale décidées par Agnès Buzyn lorsqu'elle était ministre chargée de la santé s'est révélé, de fait, extrêmement positif. Il faut être pragmatique. Quelques personnes continuent de s'opposer à la vaccination – on ne les met pas en prison, je vous rassure –, mais la collectivité a gagné à cette responsabilisation inscrite dans la loi. (M. Martin Lévrier le confirme.)

Nous sommes exactement dans ce cas de figure : pourquoi refuserions-nous de faire de même ?

Madame la rapporteure, j'ai entendu votre remarque quant à l'époque d'admission des résidents d'Ehpad. Mais cette difficulté se traitera sans aucune difficulté par voie réglementaire : ce n'est pas un motif suffisant pour s'opposer au principe de l'obligation vaccinale. Cette mesure d'intérêt collectif est fondamentalement protectrice.

J'entends vos objections, mais il va sans dire que chaque résident d'Ehpad bénéficiera du respect qui lui est dû : aucun résident ne sera mis à la porte de son établissement.

L'histoire de la vaccination elle-même nous commande d'aller dans cette direction.

Je m'attendais plutôt à vous entendre préciser les moyens permettant, selon vous, d'étendre cette protection collective. Or, par votre amendement, vous opérez un recul. Je vous le dis avec tout le respect que j'ai pour vous : un tel renoncement ne va pas dans le sens de la santé publique.

En l'occurrence, le Gouvernement me semble avoir une position très responsable. J'appelle le Sénat à rejeter votre amendement, pour que l'on puisse mettre aux voix les amendements suivants.

M. le président. La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.

M. Simon Uzenat. Madame Muller-Bronn, nous sommes bien d'accord, les Ehpad sont le domicile de leurs résidents. Mais que se passe-t-il lorsqu'un de ces établissements est frappé par une épidémie de grippe ou de covid ? Vous le savez sans doute, comme nous, par le biais de votre entourage : tous les résidents sont cloîtrés dans leur chambre et n'ont donc plus accès aux espaces communs.

Mme Brigitte Bourguignon. Eh oui !

M. Simon Uzenat. C'est un drame pour ces personnes. Elles sont à un moment de leur vie où les interactions sont déjà très compliquées ; et, pendant plusieurs jours, parfois plus longtemps encore, elles se trouvent complètement isolées.

Ces mesures de prévention sont donc, bien entendu, absolument indispensables.

J'aimerais d'ailleurs profiter de l'occasion pour interpeller notre président de séance, même si cela ne relève évidemment pas de sa responsabilité personnelle, sur l'ordre d'examen des amendements.

Puisque nous sommes tous d'accord pour considérer que la représentation nationale devrait être exemplaire en matière de promotion de la vaccination, nos règles de discussion devraient prévoir que les amendements les plus avancés, les plus progressistes à cet égard soient examinés en priorité, avant ceux qui sont moins-disants.

Or, en l'occurrence, ce sont deux amendements identiques synonymes de recul très net – notre collègue Bernard Jomier l'a souligné – qui sont appelés en premier dans cette discussion commune. Je ne puis que le déplorer.

Je souhaite donc que le Sénat établisse à l'avenir une règle claire permettant de démontrer à nos concitoyens que la vaccination est bien une solution d'intérêt général.

M. le président. J'ai eu peur, cher collègue ; j'ai cru que vous alliez me demander si j'étais vacciné contre la grippe. (Sourires.) Je vous confirme que je le suis bien. (Applaudissements.)

L'ordre de présentation des amendements relève, lui, du règlement de notre Haute Assemblée. Là, il n'existe aucun vaccin. (Nouveaux sourires.)

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Que les choses soient claires : je suis évidemment favorable à titre personnel à la vaccination des personnes âgées contre la grippe. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle j'ai insisté tout à l'heure sur la responsabilité des familles, qui ont une influence sur la décision de leurs aînés. D'ailleurs, c'est peut-être elles qu'il faudrait chercher à convaincre en premier lieu. Sur ce point, il n'y a pas encore d'obligation.

D'une manière générale, une politique, axée sur la vaccination, de prévention contre la grippe est à l'œuvre dans notre pays depuis des années. Souvenez-vous de la campagne de communication qui a été menée auprès des personnes âgées, à l'origine, de 75 ans et, désormais, de 65 ans, avec un bon permettant de récupérer gratuitement un vaccin en pharmacie.

Vous le voyez, nous avons avancé pour inciter davantage de nos concitoyens à se faire vacciner contre la grippe. Notons que, dans les discussions sur les vaccins, il y a bien eu un avant et un après-covid-19.

Je remercie d'ailleurs les services de la Cnam d'avoir modifié la présentation des bons de vaccination reçus par les personnes âgées de plus de 65 ans cette année. L'an dernier, tout le monde comprenait bien qu'il fallait se faire vacciner à la fois contre la covid et contre la grippe. Cette année, beaucoup avaient l'impression qu'ils n'étaient pas obligés de se faire vacciner contre la covid…

Pour autant, la campagne de communication a touché un large public, et les taux de vaccination contre la grippe sont assez bons.

Aujourd'hui, les Ehpad sont confrontés à un manque d'adhésion, parfois même à une certaine résistance à la vaccination. Pour ma part, je crains les effets de bord. J'ai notamment entendu ce qu'a indiqué notre collègue à propos des personnes âgées prises en charge dans les établissements de santé, par exemple en gériatrie, et amenées non pas à rentrer chez elles, mais à intégrer un Ehpad.

Je vous pose la question : que fait-on lorsqu'un patient âgé souffre de troubles cognitifs ou refuse la vaccination ?

M. Bernard Jomier. Je vous répondrais bien quelque chose, mais je n'en ai sans doute pas le droit !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. En effet, mon cher collègue, vous ne pouvez plus prendre la parole à ce stade de la discussion.

Quoi qu'il en soit, il y a un petit souci pour combiner obligation, adhésion des publics concernés et application concrète dans la « vraie vie ».

Encore une fois, je suis plus que favorable à titre personnel à la vaccination, et je souscris à un certain nombre de remarques qui ont été formulées. Mais l'idée d'obligation vaccinale me laisse sceptique.

Au demeurant, même s'il y a peut-être des exceptions, sur le terrain, les taux de vaccination sont globalement élevés.

Et nous pourrions peut-être envisager de rendre les gestes barrières obligatoires lorsque les familles rendent visite aux personnes âgées en Ehpad. D'ailleurs, on a constaté une baisse du nombre de cas de grippe pendant la période covid, quand ces gestes étaient obligatoires. Vous le voyez, il y a d'autres solutions que l'obligation vaccinale pour protéger les résidents de ces établissements.

Aussi, et tout en étant personnellement favorable à la vaccination, je n'adhère pas à l'idée de la rendre obligatoire. Je maintiens donc l'amendement que j'ai déposé au nom de la commission.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je remercie Mme la rapporteure d'avoir parlé des gestes barrières, qui n'avaient pas été évoqués depuis le début de ce débat. J'insiste à mon tour sur leur importance ; ils ont démontré leur efficacité, et il faut évidemment continuer à les mettre en pratique, en particulier en présence de personnes fragiles.

Je réponds à la question qui a été posée. Une personne âgée qui irait directement en Ehpad à l'issue d'une hospitalisation peut être vaccinée. D'ailleurs, cela se fait beaucoup, avec l'accord, soit de l'intéressé, soit de sa famille. Il est impératif que l'accès aux vaccins dans les services soit maintenu.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 643 et 865 rectifié bis.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, les amendements n^os 276 rectifié bis, 1576 rectifié bis, 1577 rectifié bis et 853 rectifié ter n'ont plus d'objet.

Je suis saisi de sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 833 rectifié bis est présenté par M. Bourgi, Mmes Bélim et Bonnefoy, MM. Bouad, Cozic et Féraud, Mme Harribey, MM. P. Joly, Jomier, Lurel, Michau, Omar Oili, Pla, Redon-Sarrazy, Roiron et Ros, Mme Rossignol et MM. Stanzione, Tissot et Ziane.

L'amendement n° 1426 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme Briante Guillemont, M. Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel, M. Roux et Mme Girardin.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 13

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« II. – L'employeur de tout professionnel de santé exerçant au contact de personnes identifiées par la Haute Autorité de santé comme étant les plus exposées au risque de formes graves de la grippe est tenu de s'assurer que ce professionnel a satisfait à l'obligation vaccinale contre cette maladie.

« Un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Haute Autorité de santé, détermine la liste des catégories de professionnels de santé soumises à cette obligation, en fonction du niveau d'exposition aux risques de contamination qu'elle présente pour les professionnels concernés ou pour les personnes dont ils assurent la prise en charge.

La parole est à M. Rémi Féraud, pour présenter l'amendement n° 833 rectifié bis.

M. Rémi Féraud. Afin de mieux protéger les plus fragiles, cet amendement vise à instaurer une obligation vaccinale contre la grippe saisonnière à l'égard de certains professionnels de santé exerçant en contact direct des personnes identifiées comme les plus à risque. La mise en œuvre de cette obligation relèverait des employeurs. Ces derniers seraient tenus de s'assurer que les personnels affectés auprès des patients vulnérables sont dûment vaccinés.

Le dispositif proposé s'inspire du modèle finlandais, où ce sont les employeurs qui doivent affecter exclusivement des professionnels immunisés auprès des patients à haut risque. Ce serait donc une mesure de santé publique cohérente avec le droit existant, fondée sur le principe de responsabilité des employeurs en matière de sécurité sanitaire, mais sans remise en cause des libertés individuelles.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° 1426 rectifié bis.

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement est défendu. Toutefois, je profite de l'occasion pour aborder un sujet connexe.

Je suis évidemment favorable à la vaccination et, dans de nombreux cas, à l'obligation vaccinale. Mais j'aimerais évoquer des canaux de sensibilisation plus efficaces que la contrainte pour emporter la conviction. Je pense notamment à ce qui se pratique en Europe du Nord ; mon collègue vient d'y faire référence.

Aujourd'hui, les antivax sont une réalité. Comme cela a été souligné, à l'issue de ce débat, nous serons probablement inondés de courriers électroniques ou de messages sur les réseaux sociaux, souvent envoyés depuis de faux comptes.

J'ai en tête le cas d'un influenceur pédiatre le jour et vidéaste la nuit qui publie sur sa chaîne des contenus particulièrement intéressants. Son discours a sans doute plus de poids auprès de certains publics que ce que nous-mêmes pouvons dire ou ce que les scientifiques peuvent écrire dans nombre de revues spécialisées.

Pourquoi ne pas réfléchir à une forme de labellisation ? Je vous renvoie à nos échanges passés sur le rôle des influenceurs auprès des parturientes à propos de la santé mentale. Nous pourrions par exemple créer un label « contenu intéressant ». Je crois que cela pourrait avoir une incidence positive sur l'adhésion à des politiques aujourd'hui décriées, dont la politique vaccinale.

M. le président. L'amendement n° 1822 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 13

1° Première phrase

Supprimer les mots :

en ce sens

2° Seconde phrase

Au début, remplacer le mot :

Ce

par le mot :

Le

II. – Alinéa 16

Après le mot :

dans

insérer les mots :

la liste établie par

III. – Alinéa 20, seconde phrase

Supprimer le mot :

telle

IV. – Alinéa 27

Remplacer les mots :

au forfait mentionné

par les mots :

à la participation forfaitaire mentionnée

V. – Alinéa 33, dernière phrase

Remplacer les mots :

À l'inverse, les

par le mot :

Les

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Amendement rédactionnel.

M. le président. L'amendement n° 563 rectifié, présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mmes Briante Guillemont, M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :

Alinéa 13, première phrase

Après le mot :

libéral

insérer les mots :

ou dans un établissement de santé ou un établissement médico-social

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement est retiré.

M. le président. L'amendement n° 563 rectifié est retiré.

L'amendement n° 644 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 13, première phrase

Supprimer les mots :

, sauf contre-indication médicale reconnue

II. – Alinéa 14

Supprimer les mots :

, sauf contre-indication médicale reconnue,

III. – Alinéa 15, première phrase

Supprimer les mots :

, sous la même réserve,

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Amendement rédactionnel.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 428 rectifié ter est présenté par MM. Levi, Reynaud et Laugier, Mme Billon, MM. Kern, Menonville, Dhersin, Khalifé et Chatillon, Mmes Saint-Pé, Belrhiti, Romagny et Patru, M. Fargeot, Mme Bourguignon, MM. Klinger et Saury et Mme Dumont.

L'amendement n° 457 rectifié ter est présenté par M. Milon, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'obligation de vaccination contre la grippe prévue à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique est rendue applicable à l'ensemble des professionnels mentionnés aux articles L. 4111-1 et L. 4311-1 du même code exerçant dans les établissements de santé publics et privés.

La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l'amendement n° 428 rectifié ter.

M. Khalifé Khalifé. Par cet amendement, mon collègue Levi propose d'étendre l'obligation vaccinale aux personnels des établissements de santé privés et publics et, bien entendu, des Ehpad.

Je souhaite remercier Mme la rapporteure et Mme la ministre d'avoir rappelé l'importance des gestes barrières, qui n'ont pas été évoqués dans les nombreuses interventions de nos collègues depuis le début de ce débat. Je pense, madame la ministre, qu'il faut diffuser ce message et le marteler.

Autant les gestes barrières ont été respectés pendant la période covid, avec une efficacité notable, autant on note malheureusement un relâchement aujourd'hui. Je le vois régulièrement dans le métro, où tout le monde est entassé ; personne n'a le masque, et les gens toussent. Il faut donc insister sur la nécessité de ces gestes.

M. le président. La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l'amendement n° 457 rectifié ter.

Mme Chantal Deseyne. Cet amendement, déposé sur l'initiative de notre collègue Milon, est identique à celui qui vient d'être présenté. Je le considère comme défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L'adoption des amendements identiques n^os 833 rectifié bis et 1426 rectifié bis aurait pour effet de supprimer l'obligation, prévue à l'alinéa 13, de vaccination contre la grippe des professionnels sous réserve que la Haute Autorité de santé la recommande. Or la commission est au contraire favorable au maintien de cette disposition.

En outre, les auteurs de ces deux amendements souhaitent préciser qu'il appartient à l'employeur de s'assurer du respect par les professionnels placés sous son autorité du respect de leur obligation vaccinale. Or c'est déjà prévu par la loi et la réglementation en vigueur : les employeurs hospitaliers ont la capacité de faire vérifier le statut vaccinal de leurs employés ; c'est le rôle de la médecine du travail. C'est une condition au recrutement qui est vérifiée au moment de la prise de fonctions.

Pour ces deux raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Les auteurs des amendements identiques n^os 428 rectifié ter et 457 rectifié ter demandent la réintroduction d'une obligation de vaccination contre la grippe pour les professionnels de santé exerçant dans les établissements.

Il se trouve que c'est déjà prévu par le code de la santé publique. Cette obligation a été supprimée par décret en 2006, afin de tenir compte de l'avis des hautes autorités sanitaires, et pourrait être rétablie à tout moment de la même manière.

L'avis de la Haute Autorité de santé – nous y avons fait largement référence tout à l'heure – étant annoncé au printemps 2026, il me semble judicieux d'attendre cette échéance. Si la HAS se prononce en ce sens, l'obligation pourra être réactivée, conformément aux dispositions législatives en vigueur.

Ces deux amendements étant ainsi déjà satisfaits, j'en sollicite le retrait. À défaut, l'avis serait défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je rejoins Mme la rapporteure sur ce dernier point : les amendements identiques n^os 428 rectifié ter et 457 rectifié ter sont effectivement déjà satisfaits. J'en demande donc le retrait.

Avis favorable sur les amendements rédactionnels n^os 1822 rectifié et 644 rectifié de la commission.

Mme Guillotin a évoqué les influenceurs. Je vous informe que la mission consacrée à la désinformation en santé rendra ses conclusions le 15 décembre. J'aurai ensuite l'occasion de formuler des propositions. Je crois effectivement que nous devons utiliser les influenceurs dès lors qu'ils sont « labellisés ».

Les auteurs des amendements identiques n^os 833 rectifié bis et 1426 rectifié bis souhaitent appliquer l'obligation vaccinale aux professionnels de santé amenés à être en contact de certains malades ou de personnes très fragiles. Cela soulève une question intéressante.

Néanmoins, tel que le dispositif est conçu, son adoption aurait pour conséquence de sortir les praticiens libéraux, dont les patients ne sont évidemment pas triés en arrivant au cabinet, de l'obligation vaccinale. Je n'y suis pas favorable.

En revanche, l'un de nos axes de travail en matière de sanctions pourrait être d'interdire aux personnels non vaccinés d'exercer dans certains services. Cela étant, je ne veux pas préempter ce débat sur les sanctions. Il me paraît en effet souhaitable que celles-ci soient définies au plus près des établissements.

En tout état de cause, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 833 rectifié bis et 1426 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1822 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 644 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 428 rectifié ter et 457 rectifié quater.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L'amendement n° 1823, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 28

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au deuxième alinéa de l'article L. 3821-1, les mots : « loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2026 ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1823.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 20, modifié.

(L'article 20 est adopté.)

Après l'article 20

M. le président. L'amendement n° 1436, présenté par M. Khalifé, est ainsi libellé :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1435-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 2°, les mots : « et à la promotion » sont supprimés ;

2° Le 5° est abrogé.

La parole est à M. Khalifé Khalifé.

M. Khalifé Khalifé. Les missions financées par le fonds d'intervention régional (FIR), qui est géré par les ARS, se sont largement diversifiées, au point de rendre difficile l'évaluation de l'efficacité réelle des projets soutenus.

Cet amendement vise donc à supprimer certaines missions périphériques pour recentrer le FIR sur ses fonctions structurantes, c'est-à-dire l'organisation des soins, la coordination territoriale et les réponses à des besoins objectivés. Une telle rationalisation permettrait une utilisation plus efficiente des fonds publics et une meilleure transparence dans le pilotage.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à retirer du champ du FIR certaines thématiques pourtant utiles à la coordination des acteurs de santé et des prises en charge. Je pense notamment à la promotion de parcours de santé coordonnés ou au développement de la démocratie sanitaire.

Je le rappelle, le FIR est à la disposition des ARS. Ces dernières ont des marges de manœuvre dans l'emploi de ses crédits pour prioriser les actions qu'elles souhaitent financer selon les besoins du territoire. Un tel mécanisme ne me paraît pas soulever de difficulté.

Par conséquent, la commission sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, l'avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je comprends l'intention de l'auteur de l'amendement. Il est vrai que le FIR regroupe un grand nombre de financements.

Depuis que les parlementaires peuvent siéger au conseil des ARS, ils ont la possibilité d'interroger les décideurs – je l'ai moi-même fait en tant que députée dans ma région, Centre-Val de Loire – sur l'utilisation qui est faite du FIR. C'est un exercice instructif.

Je tiens à souligner l'intérêt du FIR, qui s'adapte aux territoires, aux acteurs et aux projets. Je pense notamment à la prévention ou à la démocratie sanitaire, qui est très importante, car elle permet d'impliquer nos concitoyens dans nos politiques publiques.

Je suis donc une grande défenseuse de ce fonds. Je pense même qu'il faudrait encore le renforcer. Je le rappelle, il finance des hôpitaux de proximité et de multiples actions territorialisées. Continuons à le défendre, notamment pour la démocratie sanitaire.

M. le président. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour explication de vote.

M. Khalifé Khalifé. Madame la ministre, loin de moi l'idée de remettre en cause l'intérêt du FIR, dont je suis aussi convaincu que vous. Si j'ai déposé cet amendement, c'est pour améliorer la transparence et la lisibilité du dispositif. Néanmoins, compte tenu du double avis négatif de la commission et du Gouvernement, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 1436 est retiré.

L'amendement n° 1742, présenté par Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 juin 2026, un rapport sur la structuration, le financement et l'évaluation de la politique de prévention en santé, visant à passer d'une logique de moyens à une logique de résultats. Ce rapport devra notamment :

- dresser un état des lieux des financements publics alloués à la prévention dans le cadre de l'ONDAM, en distinguant les crédits affectés aux soins de ville, aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux ;

- analyser les modalités de pilotage et de coordination entre les acteurs (ARS, Assurance maladie, collectivités, établissements, structures ambulatoires) ;

- proposer des indicateurs de résultats et de performance en matière de prévention, validés par la Haute Autorité de santé ;

- identifier les leviers d'investissement pérenne, notamment via le Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) et le Fonds d'intervention régional (FIR), pour soutenir les actions de prévention portées par les établissements privés non lucratifs.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Cet amendement concerne la définition d'un financement de la politique de prévention lisible et identifié dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Le PLFSS pour 2026 fixe un Ondam de 270,4 milliards d'euros, avec une progression limitée à seulement 1,6 %. C'est beaucoup trop faible ; nous l'avons vu lors de l'examen de la deuxième partie du texte.

Concrètement, cela signifie que les moyens réels alloués à notre système de santé diminuent dans les faits. Cette contraction budgétaire touche d'abord les établissements médico-sociaux, les structures de soins de proximité et l'ensemble des acteurs engagés dans la prévention.

Pourtant, ce sont précisément ces acteurs qui sont en première ligne : prévention de la perte d'autonomie, repérage précoce des fragilités, actions de santé publique, accompagnement des personnes vulnérables. Autrement dit, ce sont ceux qui permettent d'éviter des hospitalisations évitables, des complications médicales coûteuses et une aggravation des inégalités de santé.

Par cet amendement, nous appelons à une clarification stratégique de la politique de prévention en France.

Aujourd'hui, nous avons des intentions, des plans et des annonces, mais il manque trois choses essentielles : d'abord, des objectifs précis et mesurables pour suivre les progrès ; ensuite, des financements clairement identifiés pour savoir comment les actions sont réellement mises en œuvre ; enfin, une gouvernance stable et partagée, car la prévention implique les collectivités, les professionnels de santé, les ARS, les associations, les établissements et, bien entendu, l'État.

Le rapport que nous demandons permettrait de poser les bases d'une réforme enfin solide et cohérente de la prévention, en lien avec les orientations du plan national de santé publique et les engagements du Gouvernement en matière de santé populationnelle.

Nous avons besoin d'une stratégie claire, lisible, financée et pilotée, car la prévention n'est pas un supplément facultatif : elle est l'un des leviers les plus efficaces et les plus économiques pour améliorer la santé des Français et réduire la pression de l'hôpital, mais aussi pour diminuer nos dépenses de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Comme vous vous en souvenez, l'an dernier, nous avions accepté et introduit une demande de rapport à l'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale, en l'occurrence sur les mesures adoptées dans les précédents PLFSS en matière de prévention. Ce devait être l'exception qui confirme la règle ! (Sourires.) Le rapport n'a pas été remis… La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Toutefois, comme vous le savez, notre commission a institué une mission d'information sur la prévention, dont les conclusions devraient être remises au prochain semestre. Nous les examinerons avec beaucoup d'attention. Je suis certaine qu'il s'agira d'un excellent rapport du Sénat ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Sur le fond, je rejoins complètement les auteurs de cet amendement.

L'an dernier, en tant que députée, j'avais déposé avec Aurélien Rousseau, lui-même ancien ministre, un amendement tendant à préciser une sous-section de l'Ondam sur la prévention.

Nous avons, me semble-t-il, un travail à mener pour renforcer la lisibilité du système. Car, contrairement à ce qui a été indiqué, nous mobilisons de nombreux financements en faveur de la prévention, primaire comme secondaire. D'ailleurs, cela ne concerne pas seulement l'assurance maladie.

Si j'émets un avis défavorable sur cet amendement, car je ne crois pas que le dépôt d'un rapport soit la solution, je suis très engagée sur le sujet, et j'essaie d'avancer.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Puisque nous parlons de prévention, j'aimerais évoquer un sujet qui m'est cher : l'hypercholestérolémie familiale et son dépistage. J'avais d'ailleurs déposé un amendement à ce propos, mais je ne le retrouve pas sur notre dérouleur.

L'hypercholestérolémie familiale touche 250 000 personnes en France, dont 30 000 à 50 000 enfants, et il ne s'agit évidemment que d'estimations, puisque 10 % seulement des patients sont dépistés. C'est une maladie génétique héréditaire des plus courantes ; elle est, par exemple, quatre fois plus fréquente que la mucoviscidose. Le risque de transmission est de 50 % pour les enfants.

Si l'hypercholestérolémie familiale n'est pas dépistée et prise en charge précocement, elle peut avoir de lourdes conséquences, susceptibles d'entraîner des complications cardiovasculaires précoces. Ainsi, 50 % des hommes et 30 % des femmes font un infarctus avant l'âge de 50 ans. Dans sa forme rare, la forme homozygote, le risque apparaît dès l'âge de 12 ans.

Certains pays d'Europe ont déjà engagé des politiques de dépistage précoce ; c'est le cas des Pays-Bas, de l'Espagne et du Royaume-Uni.

L'OMS préconise le dépistage depuis 1998, mais il n'existe pas en France. Pourtant, un dépistage précoce permettrait d'éviter 6 500 syndromes coronariens aigus et de nous épargner un coût annuel de 70 millions d'euros. Sur la base du rapport de la Cnam, ce chiffre s'intègre dans un coût global des maladies cardiovasculaires, qui est de 17,8 milliards, soit 10 % des dépenses d'assurance maladie.

Dans un avis rendu en 2023, la HAS a confirmé l'importance de mieux reconnaître la fréquence et les conséquences de l'hypercholestérolémie familiale et de mieux identifier les personnes atteintes de cette maladie.

Ne pouvant pas déposer d'amendement en ce sens, j'en avais déposé un qui visait à évaluer les bénéfices et les coûts de la mise en place de ce dépistage précoce.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1742.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 783 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, MM. Bourgi et Montaugé, Mmes Harribey et de La Gontrie, MM. Omar Oili, Temal, P. Joly et Gillé, Mmes Brossel et Bélim, MM. Mérillou, Pla et Lurel, Mmes Narassiguin et Conway-Mouret, MM. Redon-Sarrazy, Marie, Michau, M. Weber, Tissot et Cardon, Mme G. Jourda, M. Stanzione, Mmes Monier et Féret et MM. Chaillou et Ziane, est ainsi libellé :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 juin 2026, un rapport sur l'application des mesures de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2026 relatives à la santé mentale des jeunes, notamment en milieu rural. Ce rapport présente l'état d'exécution des crédits du Fonds d'intervention régional et des sous-objectifs de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie consacrés à la psychiatrie et à la prévention, et évalue leur impact sur l'accès aux soins de santé mentale des jeunes en milieu rural.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Par cet amendement, nous demandons un rapport sur la santé mentale des jeunes, notamment en milieu rural.

Depuis plusieurs années, la santé mentale des jeunes de 5 ans à 25 ans se dégrade de manière préoccupante et durable. Alors que l'on sait que 75 % des troubles psychiques apparaissent avant 25 ans, il est aujourd'hui absolument crucial d'identifier ces situations le plus tôt possible et de mieux y répondre. Prévenir, accompagner, soutenir : c'est tout l'enjeu.

Partout, les jeunes nous alertent. Ils dénoncent la banalisation de la discrimination dans leur espace de vie, à l'école, dans le sport, dans l'espace public. Ils disent se sentir jugés, catégorisés, incompris. Le poids des normes sociales, notamment autour du genre et de l'apparence, est synonyme de pression permanente.

Mais le problème s'intensifie encore selon le territoire où l'on vit. Les jeunes en milieu rural font face, eux, à une véritable triple peine : isolement géographique ; stigmatisation sociale ; manque de ressources adaptées et d'accompagnement.

Les dispositifs de santé mentale restent trop souvent pensés pour des contextes urbains et ne prennent pas suffisamment en compte les réalités rurales. À cela s'ajoutent des difficultés d'insertion, des freins pour accéder à une formation ou à un logement et des inégalités de genre plus marquées. Selon les travaux de l'Igas, près de 338 000 jeunes ruraux vivraient aujourd'hui sous le seuil de pauvreté.

Dans ce contexte, alors que la santé mentale des jeunes se dégrade, la progression de l'Ondam, là aussi à 1,6 %, ne permet évidemment pas d'apporter une réponse à la hauteur des besoins. Les sous-objectifs dédiés à la psychiatrie et à la prévention doivent impérativement être mieux suivis, mieux documentés, mieux calibrés, en particulier dans les territoires les plus vulnérables.

C'est pourquoi nous demandons qu'un rapport soit remis au Parlement avant le 30 juin 2026. Celui-ci devra retracer l'exécution des crédits du FIR et des sous-objectifs de l'Ondam consacrés à la psychiatrie et à la prévention, et en évaluer l'effet réel sur l'accès aux soins de santé mentale des jeunes en milieu rural.

M. le président. L'amendement n° 1495 rectifié, présenté par M. M. Vallet, Mme Canalès, MM. Bourgi, P. Joly, Cozic, Michau et Lurel, Mme Poumirol, MM. Redon-Sarrazy, Omar Oili et Ros, Mme Bonnefoy, MM. Pla et Temal, Mmes Bélim et G. Jourda, MM. Mérillou, Cardon, Tissot et Bouad, Mmes Rossignol et Conway-Mouret et M. Roiron, est ainsi libellé :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'application de l'article 29 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Ce rapport dresse un bilan de l'application des mesures relatives à la santé mentale des jeunes, notamment en milieu rural. Il présente l'état d'exécution des crédits du fonds d'intervention régional (FIR) et des sous-objectifs de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) consacrés à la psychiatrie et à la prévention, et évalue leur impact sur l'accès aux soins de santé mentale des jeunes en milieu rural.

La parole est à Mme Marion Canalès.

Mme Marion Canalès. Par cet amendement, mon collègue Mickaël Vallet réclame la même chose que Mme Le Houerou : un bilan de l'application des mesures relatives à la santé mentale des jeunes en milieu rural.

Sa démarche se fonde également sur le rapport de l'Igas de cette année : ma collègue Annie Le Houerou a souligné la grande vulnérabilité des jeunes ruraux.

On pourrait relier cette demande aux enjeux de lisibilité du FIR ; Mme la ministre y a fait référence voilà quelques instants.

Pour ma part, je la relierai plutôt aux tensions actuelles sur nos missions locales. Si ces dernières sont des acteurs de l'insertion, elles ne font pas que cela.

Nous savons très bien que les missions locales sont là pour lever les freins à l'insertion – c'est leur vocation première –, mais aussi aux mobilités, au logement, à la santé et, de plus en plus, en matière de santé mentale de ces jeunes.

Dans le cadre de l'examen du PLF, nous serons amenés à évoquer largement les missions locales. Certains collègues auront peut-être la tentation, sous couvert de « rationalisation », de les regrouper sur des territoires de plus en plus vastes.

Si c'est le cas, j'alerterai notre Haute Assemblée. J'ai été présidente d'une mission locale dite « urbaine », mais composée de quarante-quatre territoires ruraux. Si l'on élargit encore le périmètre des missions locales, celles-ci ne pourront plus mener leurs actions en matière d'insertion, mais également – c'est l'objet de l'amendement de M. Vallet – de santé mentale des jeunes, en particulier de nos jeunes ruraux, qui sont a fortiori plus éloignés des dispositifs.

Cette demande de rapport est donc aussi une manière d'alerter nos collègues sur la santé mentale de nos jeunes dans les territoires ruraux et sur les outils qui permettent de les accompagner.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je laisserai Mme la ministre vous répondre sur l'importance des missions locales. J'ai bien entendu le message qui est exprimé au travers de ces deux amendements tendant à la remise d'un rapport, mais l'objectif visé n'est pas celui du PLFSS en tant que tel.

Vous avez raison, les jeunes ruraux ne sont pas les premiers bénéficiaires de l'action des missions locales, même si ces dernières sont très investies via leurs antennes et ont des équipes très engagées.

Je vous renvoie, chers collègues, au rapport qu'avaient réalisé nos collègues Jean Sol, Daniel Chasseing et Céline Brulin sur la santé mentale, que la commission des affaires sociales avait adopté. Cet excellent rapport, comme tous les travaux que produit le Sénat, vaut tous ceux que l'on pourrait demander dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

En conséquence, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Nous abordons un sujet majeur à fort retentissement, celui de la santé mentale des jeunes. Il existe actuellement 149 maisons des adolescents (MDA). Notre objectif est qu'un de ces établissements au moins soit présent dans chaque département. Nous avons à ce jour atteint 92 % de la couverture et nous poursuivrons les efforts qui ont été réalisés en ce sens.

Les conseils locaux de santé mentale (CLSM), à l'échelle du bassin de vie de la commune, permettent d'établir une cartographie faisant état de l'offre de soins disponible et des délais d'accès.

En outre, 103 projets territoriaux de santé mentale, inclus dans la feuille de route du Gouvernement, permettent d'apporter des réponses pour chaque territoire, sur la base d'un diagnostic local.

Du reste, comme vous le savez, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit de renforcer la pédopsychiatrie à hauteur de 35 millions d'euros en 2026.

Quant à la labellisation des maisons du réseau France santé, elle a pour premier objectif de rendre visibles les points d'accès aux soins. Les jeunes pourront ainsi, quel que soit leur lieu de résidence, y compris en milieu rural, pousser la porte de ces services pour obtenir une réponse à leur demande.

Ce sujet est particulièrement important. Le Gouvernement sait que les missions locales ont leur importance, comme l'a rappelé le ministre du travail devant le Parlement. Il n'empêche que, en l'état, il émet un avis défavorable sur ces amendements.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny, pour explication de vote.

Mme Anne-Sophie Romagny. Je connais la doctrine du Sénat sur les demandes de rapport et je la respecte totalement. Néanmoins, je tenais à apporter mon soutien à ma collègue Canalès.

Étant vice-présidente d'une mission locale exclusivement rurale qui concerne 72 communes, j'observe que de nombreux problèmes se posent en matière de santé mentale. Or ils passent sous les radars, car notre territoire, de toute évidence, n'est pas considéré comme un quartier prioritaire de la politique de la ville (QPV).

Nous devons réellement conduire un travail à la maille sur le sujet de la santé mentale des jeunes, surtout en zone rurale, afin de lever les freins à la mobilité, à l'accès aux soins et au logement qui les tiennent à l'écart, en dépit de nos préoccupations très louables.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. L'examen du PLFSS nous permet de parler de santé publique. Si nous demandons des rapports à cette occasion, c'est parce que nous n'avons pas d'autre espace parlementaire pour le faire.

Madame la ministre, au-delà des jeunes en souffrance, ce sont leurs parents qui doivent être pris en charge. Tous les parents qui ont des enfants en grande difficulté – je pense notamment à ceux qui tentent de se suicider – se trouvent seuls et désemparés. Ces deux volets sont indissociables l'un de l'autre.

Je sais bien que le PLFSS alloue cette année des millions d'euros supplémentaires à la pédopsychiatrie, mais cela suffira-t-il ? Il n'est pas normal que les parents d'un gamin – il s'agit le plus souvent d'une fille – qui tente de se suicider n'aient pas les moyens, quarante-huit heures après une mesure d'hospitalisation, de l'adresser dans un parcours de soins. Il va sans dire que cette situation provoque le burn-out et la solitude des parents.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Dans le cadre de la préparation de notre rapport sur la santé mentale, avec mes collègues Céline Brulin et Jean Sol, nous avons visité des hôpitaux et mené un certain nombre d'auditions. À cette occasion, nous avons constaté qu'il y a aujourd'hui 40 % de pédopsychiatres de moins qu'en 2010. En outre, sur les 1 600 médecins scolaires que le budget prévoit de rémunérer, seuls 700 sont en exercice.

Enfin, on compte moins d'infirmières scolaires et les professionnels des centres médico-psychologiques (CMP) sont débordés.

Au cours de nos travaux, nous avons observé que, dans les Pyrénées-Orientales et en Seine-Maritime, les hôpitaux avaient embauché des infirmiers en pratique avancée (IPA) formés à la psychiatrie. Il se trouve que ces derniers apportent une aide précieuse aux équipes mobiles des CMP.

Après la parution de notre rapport, j'ai modestement élaboré un amendement visant à ce que le Gouvernement propose que les hôpitaux procèdent à des embauches, sans les imposer, afin d'assurer une meilleure prise en charge de la santé mentale. Or cet amendement a été rejeté : voilà pourquoi je souhaitais de nouveau l'évoquer dans le cadre de cette explication de vote.

M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Ces demandes récurrentes de rapport sont, pour chacun d'entre nous, une manière de mettre en lumière certains sujets de santé publique. À cet égard, je constate que la santé mentale, notamment celle des jeunes, préoccupe bon nombre de sénateurs.

La santé mentale a été déclarée grande cause nationale par l'exécutif en 2025. Pourtant, et cela me chagrine, alors que nous approchons de la fin de l'année, ce PLFSS n'est pas celui que nous attendions pour traduire en actes cet engagement.

La ministre a certes rappelé que 35 millions d'euros seraient alloués à la pédopsychiatrie en 2026. Toutefois, le montant de cette enveloppe, rapporté à la centaine de départements que compte notre pays, n'est pas tout à fait à la hauteur.

Daniel Chasseing l'a dit, les délais d'attente dans les CMP sont insupportables pour les familles. Certains malades font un séjour aux urgences, puis se retrouvent livrés à eux-mêmes : on les renvoie chez eux avec quelques médicaments en poche, en leur disant : « Débrouillez-vous ! »

Beaucoup de problèmes dans notre société ont un lien avec l'état de santé mentale de l'ensemble de la population, en particulier les jeunes. D'où la nécessité d'un investissement beaucoup plus important.

Chacun d'entre nous – je pense surtout à vous, madame la ministre – doit œuvrer à redonner ses lettres de noblesse à la psychiatrie, qui compte aujourd'hui parmi les spécialités les moins choisies par les jeunes médecins.

À ce jour, beaucoup d'établissements manquent terriblement de psychiatres et de pédopsychiatres. Dans ces conditions, veillons à ce que cette grande cause nationale qu'est la santé mentale ne soit pas uniquement un supplément d'âme et se traduise concrètement.

M. le président. La parole est à M. Jean Sol, pour explication de vote.

M. Jean Sol. Je veux compléter les propos de Daniel Chasseing et de Céline Brulin, avec lesquels j'ai réalisé ce rapport sur la santé mentale qui nous a beaucoup appris. Certes, celle-ci a été érigée en grande cause nationale, mais, comme nous l'avons indiqué dans le titre de notre rapport, il n'existe « pas de "grande cause" sans grands moyens ».

Madame la ministre, au-delà de cet amendement qui concerne à juste titre la santé mentale des jeunes – le suicide est la première cause de décès chez les jeunes –, nous devons veiller à protéger les adultes et nos aînés. Toutes les catégories socioprofessionnelles sont en réalité concernées.

Notre rapport avait relevé un manque d'hétérogénéité dans la prise en charge des patients par les CMP, en fonction des départements : dans certains territoires, les rendez-vous en CMP peuvent être obtenus en trois mois ; dans d'autres, les malades doivent attendre plus d'un an. Vous conviendrez que cela n'est pas admissible et qu'il faut agir.

Les conseils locaux de santé mentale qu'a évoqués Mme la ministre jouent un rôle important sur notre territoire. Cependant, eu égard à la pénurie de psychiatres et de pédopsychiatres, on ne peut que s'interroger sur la prise en charge effective de l'ensemble des problèmes de santé mentale.

C'est la raison pour laquelle nous devons encourager le développement des parcours d'IPA, en nous assurant qu'une formation en matière de santé mentale est bien dispensée.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je vous remercie d'avoir évoqué les IPA, en faveur desquels vous connaissez mon engagement. Sur les 2 400 IPA que compte notre pays, 600 exercent en psychiatrie. De toute évidence, ce nombre n'est pas suffisant et il faut encore l'augmenter.

Nous savons combien l'intervention des IPA est efficace sur le terrain, en coordination avec les médecins traitants et les psychiatres du territoire. La qualité de la prise en charge et de l'accès aux soins s'en trouve améliorée. Compte tenu de ces éléments, vous pouvez compter sur mon engagement pour augmenter le nombre d'IPA formés dans notre pays.

Mme Rossignol a raison : l'accompagnement ne peut être utile que si la prise en charge concerne à la fois les enfants malades et leurs parents, notamment lorsqu'il s'agit d'adolescents.

Vous l'avez dit, l'année 2025 est celle de la santé mentale. Que cela ne nous fasse pas oublier l'année suivante, ainsi que celles qui précèdent. Je rappelle en effet que le financement, après avoir beaucoup diminué, a été largement rehaussé ces cinq dernières années. Encore une fois, il faut poursuivre les efforts qui ont été engagés en ce domaine.

La feuille de route sur la santé mentale et la psychiatrie doit nous permettre de mieux détecter les jeunes en difficulté et de leur proposer une meilleure prise en charge, afin d'assurer leur récupération et reconstruction. C'est précisément sur ce sujet que le Gouvernement travaille.

Par ailleurs, je souhaite relancer le comité interministériel sur la santé mentale. J'espère, dans ce cadre, pouvoir proposer des avancées très concrètes d'ici à la fin de l'année.

M. Sol l'a rappelé, la prise en charge diffère selon les départements. Cela peut être lié à plusieurs éléments, comme la démographie et l'engagement. Quelquefois, les projets sont conduits sur l'initiative des CPTS.

Il faut aussi pouvoir compter sur l'accompagnement des agences régionales de santé (ARS), qui sont capables de lancer une dynamique sur ces sujets.

Du reste, les différences de prise en charge peuvent aussi dépendre des compétences exercées par les départements.

Je ne doute pas que vous reviendrez sur cette question dans le cadre de ce budget.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 783 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1495 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 555 rectifié bis est présenté par Mme Deseyne, M. Milon, Mme Lassarade, M. de Nicolaÿ, Mme Richer, MM. Bonhomme, Panunzi, H. Leroy et Lefèvre, Mme Gosselin, M. Piednoir, Mme Bellamy, MM. Houpert et Burgoa, Mmes Muller-Bronn et Malet, M. Grosperrin, Mmes Evren, Bonfanti-Dossat et Canayer, M. Genet, Mmes Aeschlimann et Pluchet et M. Gremillet.

L'amendement n° 856 rectifié bis est présenté par MM. Iacovelli, Buis et Rambaud et Mmes Schillinger et Havet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l'impact de l'obésité sur les branches de sécurité sociale, notamment au regard des coûts associés à l'obésité et ses complications, des dépenses liées aux indemnités journalières et aux arrêts de travail, et des effets de cette pathologie sur les cotisations sociales. Ce rapport identifie les leviers de prévention et d'accompagnement susceptibles de limiter l'impact financier de l'obésité sur le système de protection sociale.

La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l'amendement n° 555 rectifié bis.

Mme Chantal Deseyne. Nous souhaiterions connaître l'impact de l'obésité sur l'ensemble de nos comptes sociaux, afin de mieux alerter le public, car nous ne disposons que d'informations relativement parcellaires sur ce sujet.

Ainsi, nous demandons au Gouvernement de nous remettre un rapport. Celui-ci permettra d'identifier les leviers de prévention et d'accompagnement de l'obésité.

Toutefois, je sais d'avance quel sera l'avis de la commission sur cet amendement, compte tenu de sa position constante. C'est pourquoi je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 555 rectifié bis est retiré.

La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l'amendement n° 856 rectifié bis.

M. Xavier Iacovelli. Pour ma part, je ne retirerai pas mon amendement, car je pense qu'il est très important d'avoir des données chiffrées sur les conséquences économiques et sociales de l'obésité.

L'obésité n'est pas seulement un problème de santé publique, elle a aussi des impacts significatifs sur notre système de protection sociale : elle augmente le nombre et la durée des arrêts de travail, complique la reprise d'activité et réduit la participation des individus concernés au financement des régimes sociaux.

Selon plusieurs études soutenues par la Ligue nationale contre l'obésité, le Collectif national des associations d'obèses (CNAO) et le Cercle de recherche et d'analyse sur la protection sociale (Craps), les coûts indirects de l'obésité – qui incluent les indemnités journalières, les arrêts de travail, les dépenses liées aux maladies chroniques et les pertes de production – représenteraient plusieurs milliards d'euros chaque année.

Hier, nous disions déjà que 125 milliards d'euros sont déboursés pour le traitement des maladies liées à l'obésité et au surpoids. En outre, les recettes de la sécurité sociale sont affectées en raison d'une activité professionnelle réduite et de parcours d'emploi plus discontinus.

Dans un contexte de prévalence croissante de l'obésité, il est essentiel de disposer d'une analyse complète et consolidée de son impact sur les dépenses et les recettes de notre système social.

Le rapport demandé permettra aux pouvoirs publics, notamment le Parlement et le Gouvernement, de mieux comprendre les déterminants économiques et sociaux de l'obésité. Il contribuera à identifier les leviers efficaces de prévention et d'accompagnement, afin de limiter le coût collectif de cette maladie.

Je rappelle que la Haute Autorité de santé et l'Organisation mondiale de la santé considèrent l'obésité comme une maladie multifactorielle. Or notre pays ne la reconnaît toujours pas comme affection de longue durée, si bien qu'elle n'est pas prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

Bref, ce rapport sera un outil de connaissance et de pilotage indispensable. Il nous aidera non seulement à agir de manière éclairée et stratégique contre l'obésité et ses conséquences économiques et sociales, mais aussi à soutenir notre modèle social.

Il est important que le législateur que nous sommes dispose de données fiables et chiffrées – j'insiste sur ce point, même si la commission émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je remercie Chantal Deseyne d'avoir retiré son amendement, malgré l'intérêt qu'elle porte au sujet de l'obésité. Nos collègues l'ont rappelé, l'obésité est un véritable enjeu de santé publique, mais pas seulement.

Je rappelle que l'assurance maladie développe des actions de prévention. En témoigne le dispositif « Mission : retrouve ton cap », qui vise à prévenir le surpoids et l'obésité chez les enfants et les jeunes adultes.

Il y a quelques années, l'assurance maladie n'était pas la seule à s'engager sur ces questions. Ainsi, la Mutualité sociale agricole (MSA) avait mis en place, dans les écoles, le programme « Bien manger, bien bouger », qui constituait une opération de sensibilisation très utile.

En outre – Mme la ministre en parlera sûrement –, le ministère chargé de la santé a publié en 2023 un rapport formulant plusieurs recommandations pour améliorer la prévention et la prise en charge de l'obésité en France.

Vous avez raison, il y a un sujet de prise en charge au quotidien des personnes obèses ou présentant un risque de morbidité important. L'accompagnement et le transport des individus concernés pour subir des examens, entre autres, peuvent poser problème.

Nous avons véritablement intérêt à nous pencher sur cette question, même si nous parlons de cas extrêmes. En attendant, les actions de sensibilisation dans les écoles doivent être plus fréquentes pour assurer que les enfants se nourrissent bien et bougent suffisamment et ne tombent pas dans l'obésité.

Je vous remercie de nous alerter sur l'ensemble de ces problèmes. Reste que la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. J'aurai l'occasion, en décembre prochain, de présenter les résultats de la feuille de route sur l'obésité que mes prédécesseurs avaient lancée l'été dernier, après avoir travaillé avec la médecin Judith Aron, une spécialiste du sujet.

Nous serons ainsi en mesure de renforcer l'offre, de mieux coordonner les parcours et d'améliorer la prise en charge des maladies associées, en ciblant en particulier les jeunes. Je sais l'intérêt que vous portez à ce sujet important.

Du reste, un travail est actuellement mené sur le transport des personnes en situation d'obésité. Je relève, cette année, qu'un nombre moins important d'amendements ont été déposés sur ce sujet. Cela montre que les acteurs se sont concertés pour avancer.

Compte tenu de ces éléments, le Gouvernement sollicite le retrait de ces amendements ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Au travers de son amendement, Chantal Deseyne demande d'identifier des leviers de prévention. Je vous invite, chers collègues, à vous pencher sur le Nutri-score. Une abondante littérature scientifique a prouvé qu'il était efficace en matière de prévention.

M. Olivier Rietmann. Il est une catastrophe, vous voulez dire !

M. Bernard Jomier. Le Nutri-score n'est ni une interdiction ni une taxe. Je n'aurai pas la cruauté de vous rappeler que les groupes UC et Les Républicains ont voté, vendredi, par scrutin public, contre les amendements visant à rendre obligatoire l'affichage du Nutri-score.

Mme Sophie Primas. Pour de bonnes raisons !

M. Bernard Jomier. Je n'ai aucun problème avec votre demande de rapport. Néanmoins, celui-ci conclura que nous disposons déjà d'un outil qui fonctionne très bien. Bref, je vous invite à y réfléchir, mes chers collègues ! (Mme Sophie Primas s'exclame.)

M. le président. La parole est à Mme Marion Canalès, pour explication de vote.

Mme Marion Canalès. Il est évident qu'il faut des actions de sensibilisation, comme le dispositif « Bien manger, bien bouger », et des actions de prévention, comme le Nutri-score, qui constitue un parfait outil.

Mais n'oublions pas les débats que nous avons eus dans la nuit de jeudi à vendredi concernant le sucre dans l'alimentation. Xavier Iacovelli est parfaitement cohérent avec l'amendement qu'il avait alors défendu, celui qui visait à instaurer une taxe sur les sucres ajoutés dans les produits alimentaires destinés aux nourrissons et aux enfants âgés de 1 à 3 ans.

Nous nous réjouissons que sa proposition ait été adoptée ; encore faut-il qu'elle soit maintenue au cours de la navette. Je rappelle toutefois que cet amendement ne concerne pas tous les produits alimentaires.

On aura beau inciter les enfants de 7 ans – ceux en classe de CE1 – à manger sainement et à bouger suffisamment, la responsabilité du sucre dans le fléau de l'obésité continuera d'exister. À cet égard, je regrette que le Sénat, au cours de ces débats, n'ait pas suffisamment avancé en matière de fiscalité comportementale pour faire bouger les industriels.

M. le président. La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour explication de vote.

M. Xavier Iacovelli. En fin de compte, je vais retirer cet amendement, car je sais le sort qu'il lui sera réservé. Mme la rapporteure a raison d'affirmer que la prévention est nécessaire, mais il y a aussi du vrai dans ce que dit notre collègue Canalès : on aura beau mettre en place tous les dispositifs de prévention que l'on souhaite, celle-ci ne fonctionnera jamais si nous ne garantissons pas une alimentation saine.

Au-delà de cette question, le rapport que nous demandons permettrait d'évaluer les conséquences économiques de la prise en charge, éventuellement à 100 %, d'un certain nombre de maladies liées à l'obésité.

La question du transport des personnes obèses a été évoquée. Chantal Deseyne et moi-même étions allés visiter un centre destiné à la prise en charge des personnes atteintes d'obésité. À cette occasion, nous avions constaté qu'un trajet en ambulance bariatrique entre Montreuil et l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, d'une distance d'à peine six kilomètres, coûtait 1 600 euros : c'est un scandale !

Il y a un véritable travail à faire en ce domaine. Le Gouvernement doit s'engager non seulement à réguler ces transports, mais aussi à nous fournir les éléments économiques et sociaux de l'impact réel de l'obésité. Ce n'est que comme cela que nous pourrons mener les actions qui s'imposent pour lutter contre cette maladie.

M. le président. La parole est à Mme Laure Darcos, pour explication de vote.

Mme Laure Darcos. J'appelle votre attention, madame la ministre, sur le fait que, depuis trois ans, le dispositif « 30 minutes d'activité physique quotidienne », destiné à tous les élèves de l'enseignement primaire et secondaire, n'est absolument pas appliqué.

Ce dispositif visait, dans la veine de la préparation des jeux Olympiques, à sensibiliser les élèves au surpoids. On essaie d'ailleurs d'en faire autant vis-à-vis des parents, en organisant des jeux de pistes qui ont lieu pendant le week-end.

Les professeurs qui se sont saisis du dispositif – sachant que ces trente minutes peuvent être fractionnées – considèrent que les enfants ont une bien meilleure concentration lors des activités scolaires. Pourtant, personne ne l'a mentionné : j'ai l'impression qu'il est passé aux oubliettes, noyé dans la pile des autres dispositifs.

En conséquence, soit nous le supprimons, soit nous l'imposons aux établissements scolaires, mais nous ne pouvons pas nous contenter d'un entre-deux.

M. Xavier Iacovelli. Je retire mon amendement, monsieur le président !

M. le président. L'amendement n° 856 rectifié bis est retiré.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures cinquante-cinq,

est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de Mme Anne Chain-Larché.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Henno, pour une mise au point au sujet d'un vote.

M. Olivier Henno. Madame la présidente, lors du scrutin n° 38 sur les amendements identiques n^os 610 et 1005 tendant à supprimer l'article 9 septies du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, au cours de la séance du 21 novembre 2025, mon collègue Michel Canévet a été enregistré comme votant pour, alors qu'il souhaitait voter contre.

Mme la présidente. Acte est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle figurera dans l'analyse politique du scrutin.

Mme la présidente. Nous reprenons l'examen du projet de loi, transmis en application de l'article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2026.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de la troisième partie, à l'examen de l'article 20 bis.

Organisation des travaux

Mme la présidente. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, en ce dimanche 23 novembre après-midi, il nous reste 563 amendements à examiner.

À titre indicatif, si nous voulons parvenir à l'examen de l'article 45 bis relatif à la suspension de la réforme des retraites mardi 25 novembre à 19 heures, au plus tôt, nous devons passer, à partir de maintenant, à un rythme de 24 amendements par heure – c'est le rythme normal d'examen d'une troisième partie de projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), conforme à celui que nous avions pris l'année dernière.

Or, depuis le début de l'examen du PLFSS, nous avons examiné 15,3 amendements par heure. Ce matin, le rythme est monté allègrement à 15,4 amendements par heure. (Sourires.)

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie. Quel excès de vitesse !

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Sans nier l'intérêt évident des sujets soulevés par nos amendements, il nous faut franchement accélérer si nous voulons examiner dans de bonnes conditions les articles très importants qui se trouvent à la fin de ce texte.

En tout état de cause, le Sénat ira au terme de l'examen du PLFSS. J'espère que, pour y parvenir, il ne sera pas nécessaire d'employer certaines procédures prévues par le règlement et évoquées en conférence des présidents par le président du Sénat.

J'invite donc chacun, y compris les rapporteurs et Mme la ministre, à exprimer ses idées avec concision.

Je vous souhaite à tous bon courage, et travaillons bien ! (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, INDEP et RDPI.)

Mme Frédérique Puissat. Bravo !

Article 20 bis (nouveau)

L'article L. 3111-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les médecins généralistes sont autorisés à détenir et à conserver le vaccin contre la grippe saisonnière, en vue de son administration aux personnes relevant des recommandations vaccinales figurant au calendrier prévu au premier alinéa du présent article.

« Un décret en Conseil d'État précise les conditions de détention, de conservation et de traçabilité de ce vaccin. »

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 83 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 645 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 1598 rectifié est présenté par M. Pointereau, Mmes Bellurot et Muller-Bronn, MM. Cambon et P. Martin, Mme P. Martin, MM. Chasseing et Rojouan et Mme Belrhiti.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 83.

M. Olivier Henno. Pour bien commencer, je ne dirai qu'un mot : défendu !

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 645.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je remercie mon collègue Olivier Henno de son élégance !

Les articles 20 bis et 20 ter tendent à autoriser les médecins à conserver des vaccins dans leur cabinet médical afin de vacciner leurs patients. L'article 20 bis s'applique aux médecins généralistes et au vaccin contre la grippe, tandis que l'article 20 ter étend cette disposition à tous les médecins libéraux et à l'ensemble des vaccins.

L'objectif de l'article 20 bis est certes séduisant sur le papier, mais le sujet est plus complexe qu'il n'y paraît, car il soulève des difficultés techniques et logistiques.

Je veux aussi vous alerter sur le risque tenant aux conditions d'approvisionnement en vaccins. Les inspirateurs de cet article soutiennent qu'il a été possible de lever ces contraintes logistiques pendant la crise covid. Certes, mais la mesure a été temporaire, et elle s'inscrivait dans un contexte très particulier.

La reproductibilité de cette organisation, en dehors d'un contexte de crise, n'a rien d'évident et soulève des problématiques de sécurisation de la chaîne du médicament.

Par ailleurs, cette mesure conduirait in fine à une dispersion des stocks au moment même où l'on prévoit de créer de nouvelles obligations vaccinales. Il est quasiment certain qu'une telle situation favorisera les tensions sur les approvisionnements locaux.

J'invite chacun, notamment le Gouvernement, à bien peser ces éléments.

Enfin, le réseau des pharmacies d'officine assure encore, pour l'instant, une bonne couverture du territoire. Près de 20 % des officines sont aujourd'hui situées dans des communes de moins de 2 000 habitants, ce qui garantit un bon accès à la vaccination partout sur le territoire, puisque les pharmaciens peuvent acquérir la compétence vaccinale, à condition de suivre une formation.

J'insiste aussi sur le fait que le vaccin contre la grippe est commandé par les pharmacies dès le mois de février. Il est ensuite fabriqué, et chaque année, la production s'arrête au mois de juin. Or il y a quelques années, nous avons manqué de vaccins contre la grippe. Ainsi, une dispersion des stocks de vaccins serait problématique, car nous ne pourrions pas en refaire fabriquer à l'automne.

Je souscris évidemment à la simplification du parcours et à l'amélioration de la couverture vaccinale. Mais au-delà de la question de la chaîne du froid, j'insiste sur le risque de la dispersion des stocks.

« Chacun son métier », vous aurais-je sans doute répondu il y a dix ans. Mais la covid est passée par là et a mobilisé l'ensemble des professionnels de santé, dans l'intérêt des patients.

Je trouve assez regrettables les polémiques qui opposent les professionnels de santé entre eux pour savoir qui devrait conserver et administrer le vaccin. L'essentiel, c'est que la couverture vaccinale s'améliore.

Nous proposons donc de supprimer l'article 20 bis.

Évitons d'en faire l'objet d'une querelle de chapelles. Surtout, nous ne pourrions accepter que les obligations de conservation des vaccins s'imposent à certains professionnels et non à d'autres.

Mme la présidente. La parole est à M. Rémy Pointereau, pour présenter l'amendement n° 1598 rectifié.

M. Rémy Pointereau. Je vais suivre les consignes du président Milon en considérant que cet amendement a été parfaitement défendu par Mme la rapporteure.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. Cet article a été introduit par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, afin de répondre à la demande de certains médecins, pour plus de praticité.

Lorsqu'un malade se fait prescrire un vaccin par son médecin, il reprend généralement un second rendez-vous – occupant ainsi la place d'un potentiel autre patient – pour se faire vacciner, alors qu'une infirmière, une sage-femme ou un pharmacien pourrait réaliser cet acte.

Si la condition du respect de la chaîne du froid est remplie et que les conditions de sécurité sont préservées, rien ne s'oppose à ce que les vaccins soient conservés chez le médecin.

J'émets donc un avis défavorable sur ces amendements de suppression.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. « Chacun son métier », certes. Cependant, depuis la crise covid, les tâches ont été davantage partagées. En particulier, nous avons permis aux pharmaciens de vacciner des patients, ce qu'ils ne faisaient pas auparavant. Et pendant la crise, les médecins étaient autorisés à stocker des doses de vaccin, malgré des conditions de conservation bien plus complexes à respecter que pour le vaccin contre la grippe au regard des exigences de respect de la chaîne du froid.

Je ne comprends donc pas ce qui s'oppose à la pérennisation de cette mesure. Dans tous les cas, rien n'obligera les médecins à stocker des vaccins dans leur cabinet : ils y seront simplement autorisés, si je ne me trompe pas !

Faciliter et simplifier le parcours vaccinal me paraît essentiel si nous voulons qu'une majorité de la population fragile et des professionnels de santé soient vaccinés. Autrement, nous n'y arriverons pas. Pour l'instant, nous sommes très loin de notre objectif en la matière. Aussi, tout ce qui relève de la facilitation est une bonne chose.

Madame la rapporteure, j'entends votre argument concernant l'éparpillement des réserves de vaccins. Mais actuellement, les stocks sont déjà dispersés dans les pharmacies, puisque, heureusement, la France compte – encore – beaucoup d'officines. Certes, la dispersion serait plus importante, mais elle est déjà une réalité. L'essentiel est de savoir précisément où se trouvent les vaccins. Des référents de pharmacie pourraient être désignés à cet effet, mais c'est surtout une question d'organisation.

Pour l'heure, l'enjeu principal est de simplifier enfin le parcours vaccinal. Nous sommes donc favorables à cet article et opposés à ces amendements identiques.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je ne crois pas que l'adoption de cet article conduirait l'ensemble des médecins à conserver des vaccins dans leur cabinet. En effet, Mme la rapporteure a rappelé à juste titre qu'un ensemble de conditions doit être respecté pour stocker ces vaccins : tous les cabinets de médecin ne chercheront pas à s'y conformer.

En revanche, il est indéniable qu'une bonne couverture vaccinale repose sur la disponibilité des doses et la simplification du parcours vaccinal.

Cet article soulève donc une bonne question.

Faut-il le modifier ? Oui, sans doute. Beaucoup de mes collègues ont d'ailleurs déposé des amendements en ce sens.

Faut-il pour autant tirer un trait sur cette proposition ? Je ne le crois pas. En réalité, je comprends mal pour quelles raisons on voudrait l'écarter, car la redistribution des tâches entre les professionnels de santé est une très bonne chose. Le champ de compétences des pharmaciens, jusqu'ici insuffisamment valorisé, a été reconnu. Ce mouvement est également en cours du côté des infirmières, notamment grâce à la loi sur la profession d'infirmier que nous avons votée au printemps 2025, malgré un certain retard.

L'article 20 bis ne vise pas à élargir une compétence, mais à permettre une plus grande praticité. La plupart des médecins conservent sans doute dans leur réfrigérateur, à destination de leurs patients, et sans le moindre contrôle, des vaccins provenant directement d'une pharmacie. Et pendant la crise covid, cette organisation a très bien fonctionné.

Je regrette donc que, au travers de vos amendements de suppression, vous fermiez la porte à cette proposition et que vous empêchiez les médecins de conserver des vaccins dans leur cabinet médical, sous conditions.

Mme la présidente. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Je trouve également que l'article 20 bis permet de faciliter et d'augmenter la vaccination, ce qui est notre objectif.

Madame la rapporteure, un certain nombre de professionnels nous demandent de pérenniser des modèles d'organisation expérimentés pendant la crise covid. En effet, cette situation nous a conduits à assouplir certaines règles par souci d'efficacité. Peut-être faudrait-il en tirer toutes les leçons et ne pas fermer cette porte…

J'ai d'ailleurs cosigné, avec les sénateurs de mon groupe, un amendement sur cet article visant à élargir aux infirmiers la possibilité de conserver des vaccins dans leur cabinet. En effet, nous aurions pu utiliser leur capacité à vacciner à bon escient pour élargir la couverture vaccinale.

Je parle au conditionnel, car je sais ce qui va advenir de cet article. Il aurait été utile d'élargir cette compétence aux infirmiers, car beaucoup d'entre eux s'inquiètent des décrets d'application de la loi sur la profession d'infirmier. Celle-ci devait élargir leurs compétences, en leur permettant par exemple de réaliser des consultations et des diagnostics. Malheureusement, pour l'heure, les décrets s'éloignent assez fortement de l'esprit de la loi en ne s'y montrant guère fidèles, alors qu'elle avait été adoptée à l'unanimité par notre assemblée.

Je suis donc favorable à cet article. Plus encore, j'estime que nous aurions pu élargir cette possibilité à d'autres professionnels.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 83, 645 et 1598 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 bis est supprimé, et les amendements n^os 834 rectifié bis et 146 rectifié bis, les amendements identiques n^os 147 rectifié bis et 1332 rectifié bis, les amendements n^os 545 et 1190, les amendements identiques n^os 397 rectifié bis, 564 rectifié bis et 1775 rectifié ainsi que les amendements n^os 565 rectifié bis et 1578 rectifié bis n'ont plus d'objet.

Article 20 ter (nouveau)

Après l'article L. 4211-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4211-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4211-3-1. – Sans préjudice de l'article L. 4211-3, tout médecin peut détenir des vaccins sur son lieu d'exercice afin de pouvoir procéder à la vaccination des patients qui en font la demande. »

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 84 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 646 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 1605 rectifié est présenté par M. Pointereau, Mmes Bellurot et Muller-Bronn, MM. Cambon et P. Martin, Mme P. Martin, M. Rojouan, Mme Belrhiti et M. Chasseing.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 84.

M. Olivier Henno. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 646.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les arguments sont les mêmes que pour les amendements précédents.

J'ajouterai seulement que, hormis les vaccins contre la covid et la grippe, tous les vaccins sont soumis à prescription médicale obligatoire, et donc à une sérialisation par les pharmaciens d'officine – sans même parler des conditions de conservation.

Pour ces raisons, je demande la suppression de l'article.

Mme la présidente. La parole est à M. Rémy Pointereau, pour présenter l'amendement n° 1605 rectifié.

M. Rémy Pointereau. Il est défendu.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée, au regard du vote sur les amendements précédents, que je regrette.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 84, 646 et 1605 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 ter est supprimé, et les amendements n^os 1340 rectifié bis, 877 et 835 rectifié bis n'ont plus d'objet.

Article 20 quater (nouveau)

Après le 4° du II de l'article L. 162-58 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 4° bis ainsi rédigé :

« 4° bis Les modalités d'application du tiers payant pour les séances mentionnées au I, afin de permettre aux patients d'être dispensés de l'avance de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie ; ».

Mme la présidente. L'amendement n° 647, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

1° Après le mot :

payant

insérer les mots :

sur la part des dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie

2° Après la référence :

I

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. C'est un amendement rédactionnel.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 647.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 20 quater, modifié.

(L'article 20 quater est adopté.)

Article 20 quinquies (nouveau)

Le deuxième alinéa de l'article L. 162-59 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « L'inscription de produits contenant des substances contaminantes et cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques ou perturbatrices avérées ou suspectées est interdite. »

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 86 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 648 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 86.

M. Olivier Henno. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 648.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet article est déjà satisfait par la législation en vigueur. En effet, l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, qui a créé le dispositif de prise en charge des protections périodiques réutilisables pour les personnes assurées de moins de 26 ans et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), prévoit que les critères tiennent compte des normes relatives à la composition des produits visant à assurer leur non-toxicité pour la santé et l'environnement.

Cet article ne répond donc pas à un défaut de la loi, mais, possiblement, à un retard d'action : en effet, depuis l'entrée en vigueur de la LFSS pour 2024, aucun décret d'application n'a été publié sur ce point. Pourtant, cette mesure avait été réintroduite dans le texte sur l'initiative du Gouvernement.

Nous proposons donc de supprimer cet article.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Je comprends que nous devions accélérer le rythme de nos débats, mais j'aurais souhaité pouvoir intervenir plus tôt.

Cet article vise à mettre fin à une anomalie : l'exposition spécifique des femmes et des personnes menstruées à des substances contaminantes, cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques (CMR) ou à des perturbateurs avérés ou suspectés dans les protections périodiques réutilisables prises en charge par la sécurité sociale.

Le magazine 60 millions de consommateurs relevait en 2023 la présence de substances chimiques toxiques dans vingt-quatre produits testés. Des traces de nanoparticules d'argent et de substances perfluoroalkylées et polyfluoroalkylées (PFAS) ont ainsi été retrouvées dans les culottes menstruelles.

L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a également confirmé la présence de résidus de produits toxiques tels que le glyphosate, les dioxines et les composés organiques halogénés dans diverses protections menstruelles.

Certes, aucune recherche, à ce jour, n'a prouvé la dangerosité de telles expositions simultanées pour l'être humain. Mais cette absence de preuves tient davantage aux lacunes de la recherche médicale, longtemps structurée par un androcentrisme historique, qu'à l'innocuité d'une exposition répétée de nos muqueuses vulvaires et vaginales à ces substances. Si la médecine est le reflet de la société, interroger ses méthodes devient une condition sine qua non de son amélioration.

Ayons donc le courage de déconstruire la médecine de ses biais sexistes. Et commençons dès maintenant, en appliquant le principe de précaution et en interdisant la présence de substances toxiques dans les protections périodiques réutilisables prises en charge par la sécurité sociale.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le décret est en cours d'élaboration. Il permettra de prendre en charge les protections périodiques pour les plus personnes les plus défavorisées.

Nous menons actuellement des concertations avec l'Anses pour que soient inscrits dans le cahier des charges des critères relatifs à l'absence de substances dangereuses – ou potentiellement dangereuses – au sein de ces produits.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 86 et 648.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 quinquies est supprimé.

Article 20 sexies (nouveau)

L'article 43 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, l'année : « 2025 » est remplacée par l'année : « 2027 » ;

b) Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le ministre chargé de la santé arrête la liste des territoires participant à l'expérimentation, dans la limite de deux régions. » ;

c) La première phrase du second alinéa est complétée par les mots : « , qui peuvent permettre l'hébergement de ces usagers » ;

2° Après le mot : « sur », la fin du IV est ainsi rédigée : « l'amélioration des parcours de prise en charge des usagers et de la tranquillité publique. »

Mme la présidente. L'amendement n° 1510 rectifié bis, présenté par M. Le Rudulier, Mme Dumont, MM. Khalifé, Rochette, Sido et Séné, Mme Lopez et MM. H. Leroy, Ravier et Panunzi, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Khalifé Khalifé.

M. Khalifé Khalifé. Je suis cosignataire de cet amendement de M. Le Rudulier.

Sans remettre en cause – loin de là – l'intérêt des haltes soins addictions (HSA), j'aurais souhaité savoir ce que sont devenues les expérimentations lancées en 2016. Alors qu'ils étaient cantonnés à Strasbourg et à Paris, ces dispositifs ont été mis en place dans d'autres villes, à la sauvette, notamment à Marseille.

Madame la ministre, je souhaiterais en savoir davantage. Le sujet est grave, à tout point de vue. Dans un contexte de changement de physionomie du narcotrafic, nous devons nous saisir de ce sujet.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Vous avez raison : c'est un sujet important. Vous proposez de supprimer l'article 20 sexies, qui tend à pérenniser l'expérimentation des haltes soins addictions.

Toutefois, si nous ne prolongeons pas cette expérimentation, nous priverions de soins les usagers de ces haltes, ce qui serait regrettable.

Cette expérimentation a été autorisée en 2016 – on parlait alors de salles de consommation à moindre risque. Elle a ensuite été prolongée une première fois en 2022, et elle doit désormais prendre fin au 31 décembre 2025.

Les rapports d'évaluation publiés ces derniers mois soulignent un bilan globalement positif des haltes soins addictions. Je suis bien consciente que c'est l'effet de ces centres sur leur voisinage que vous souhaitez aborder. Mais l'interruption de l'expérimentation me paraît dommageable.

Pour cette raison, la commission émet un avis défavorable sur votre amendement de suppression.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Ce sujet doit être abordé avec précaution, car il est complexe.

Lorsque j'ai pris mes fonctions, j'ai rapidement été alertée, notamment par plusieurs parlementaires, de la fin prochaine de cette expérimentation. Je me suis donc intéressée aux évaluations disponibles – elles sont nombreuses.

D'une part, des études ont été réalisées sur l'effet de ces lieux sur la santé publique : et là, il n'y a pas photo ! Le nombre de décès par overdose, d'overdoses sur la voie publique, d'endocardites – des infections du cœur –, de passages aux urgences et la part de surdosage, qui passe de 11 % à 7 %, sont en diminution.

Ces évaluations, nombreuses et bien faites, ne laissent aucun doute : pour la santé publique, c'est-à-dire pour les consommateurs, l'utilité de la pérennisation de ce dispositif est indéniable.

D'autre part, l'effet de ces lieux sur la tranquillité publique a aussi été évalué. Le nombre de seringues retrouvées sur les trottoirs aux alentours de ces centres est passé de 150 à moins de 10 par jour, ce qui témoigne d'une réduction des consommations dans l'espace public.

J'ai interrogé le ministre de l'intérieur pour m'enquérir d'éventuelles remontées sur ce sujet. Il m'a confirmé une diminution des troubles à l'ordre public.

Cela signifie-t-il que les haltes soins addictions ont réglé tous les problèmes ? À l'évidence, non ! Il arrive encore de retrouver des seringues sur le trottoir quand on emmène ses enfants à l'école.

La question n'est pas simple. Mais on ne peut pas mettre fin à une expérimentation qui a permis une diminution du nombre de décès ou de graves maladies.

Des améliorations doivent encore être apportées. D'ailleurs, cet article ne vise pas à pérenniser l'expérimentation, mais seulement à la poursuivre, car nous devons encore l'adapter. Par exemple, certains centres suscitent moins de mécontentement dans le voisinage que d'autres. Il s'agit donc de s'inspirer de leur modèle.

Il nous reste du travail à accomplir. Il faut aussi remercier les associations et les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de ces publics. Et n'oublions pas que derrière les personnes toxicomanes, il y a des familles très abîmées et des histoires dramatiques. Il faut y penser.

Mme la présidente. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour explication de vote.

M. Khalifé Khalifé. Madame la ministre, je vous remercie de toutes ces explications.

La proposition de supprimer cet article est sans doute un peu provocatrice, je le reconnais. Cependant, cet amendement a été l'occasion, pour cette belle assemblée, de débattre de ce sujet dans une atmosphère plus calme que ce que nous aurions pu l'imaginer.

Nous attendons donc une mise au point rapide de votre part à l'issue de cette première étape pour corriger les éléments nécessaires et étendre possiblement ce dispositif à d'autres villes.

Je retire donc mon amendement.

Mme la présidente. L'amendement n° 1510 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 957 rectifié, présenté par Mmes Evren et Joseph, MM. Khalifé, Grosperrin, Karoutchi et Panunzi, Mmes Aeschlimann et Bellurot, MM. Séné et Naturel, Mmes Dumas et Malet, M. Piednoir, Mme Canayer, MM. Brisson, Klinger et Genet et Mmes Di Folco, Dumont, Bonfanti-Dossat, Bellamy et Schalck, est ainsi libellé :

I.- Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) La seconde phrase du même second alinéa est supprimée.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

La parole est à Mme Agnès Evren.

Mme Agnès Evren. Madame la ministre, j'ai bien entendu vos propos.

En tant qu'élue de Paris, je suis défavorable aux salles de shoot et à leur pérennisation, même si, bien évidemment, la réduction des risques est absolument utile.

Les haltes soins ne soignent pas : elles entretiennent les toxicomanes dans la dépendance et dans l'addiction (Protestations sur les travées du groupe SER.), car, du point de vue sanitaire, elles n'offrent pas de véritable prise en charge vers la désintoxication, le sevrage ou la sortie de la rue.

De plus, selon le rapport de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), ces haltes concentrent les troubles dans des quartiers déjà fragilisés en créant des abcès de fixation et en attirant de nouveaux publics en errance et en grande difficulté sociale, qui ne se rendraient pas dans le quartier sans la présence de cette salle de consommation.

Le quartier de l'hôpital Lariboisière à Paris est devenu un véritable enfer pour les riverains. Depuis neuf ans, ceux-ci dénoncent les trafics qui prospèrent, l'installation de toxicomanes et de dealers, les agressions, les hurlements et les bagarres. Cette halte soins est un marché du crack à ciel ouvert, où l'insécurité règne jour et nuit et où la cohabitation entre usagers et riverains donne lieu à des tensions.

Alain Milon, qui était rapporteur du projet de loi de modernisation de notre système de santé qui a donné naissance à cette expérimentation, le disait lui-même : l'expérience strasbourgeoise n'a rien à voir ! Elle est plus positive, parce que des soins sont organisés dans des centres fermés par des médecins et des addictologues, en zone non habitée. Il n'y a pas de riverains aux abords de cette salle, où est dispensée une véritable prise en charge sanitaire, sociale et psychiatrique.

C'est la raison pour laquelle je soutiens la suppression de cette mesure.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. J'entends les problématiques que vous évoquez, même si je connais bien moins bien que vous la ville de Paris.

Permettez-moi toutefois de souligner que cet article ne vise pas à pérenniser l'expérimentation, mais seulement à la prolonger. Il serait dommage d'y mettre un terme, au vu de ses effets sur la santé publique.

J'espère qu'un bilan complet de l'expérimentation sera réalisé. Il nous faut entendre les réactions que suscitent les haltes soins addictions dans le voisinage.

Il est donc nécessaire de prolonger cette expérimentation. Le Gouvernement, je l'espère, fera un bilan objectif tant sur son impact sur la santé publique que sur ses effets de bord.

La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, l'avis sera défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, je ne dispose pas encore d'autres chiffres que ceux que je vous ai indiqués, notamment en ce qui concerne le nombre de désintoxications que ces centres ont permis. C'est pour cette raison qu'il faut poursuivre l'expérimentation.

L'un des centres fonctionne moins bien que l'autre. Il faut étudier plus précisément ce qui s'y passe, afin de résoudre le problème pour l'ensemble de nos concitoyens. Les enjeux de santé publique l'emportent.

L'avis est donc défavorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Vous n'êtes peut-être pas au courant, monsieur Khalifé, mais les centres « à la sauvette » n'existent pas. Il n'y a que deux salles de consommation à moindre risque en France, deux HSA, l'une à Strasbourg, l'autre à Paris.

M. Khalifé Khalifé. Et à Marseille !

Mme Anne Souyris. Il n'y en a pas à Marseille, renseignez-vous : malgré la volonté d'en créer une, il n'y en a pas – nous pourrions d'ailleurs aborder le sujet plus longuement si vous le souhaitez.

L'expérimentation, qui dure depuis dix ans, porte exclusivement sur deux centres. Cela pose d'ailleurs un problème, car à Paris, pour l'ensemble des usagers de drogue à la rue, en grande déshérence, une seule salle ne suffit évidemment pas. Nous devrions plutôt avoir une discussion sur ce point.

Mme Evren argue que la salle de Lariboisière est une catastrophe intersidérale. Mais je peux ajouter aux propos de Mme la ministre que les résultats sont suffisamment bons pour que la maire actuelle de l'arrondissement recueille davantage de suffrages dans les bureaux de vote voisins de l'hôpital qu'avant l'ouverture de la salle. Cela signifie que les vrais riverains de cette salle, et non ceux qui viennent de partout pour dire n'importe quoi (M. Olivier Rietmann proteste.), trouvent que les choses vont dans le bon sens.

Je ne peux pas laisser dire qu'à Paris il n'y a pas de médecin dans la salle de consommation à moindre risque. Sur le même modèle que celle de Strasbourg, elle est dirigée par un médecin et des soignants sont présents en permanence.

Mme la présidente. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Anne Souyris. Il est très important de préserver l'existence de cette salle.

Mme la présidente. La parole est à M. Rémi Féraud, pour explication de vote.

M. Rémi Féraud. Notre débat est sérieux : nous sommes au Sénat, en train d'examiner le budget de la sécurité sociale, et non en train de faire la campagne de Mme Dati.

Mme Agnès Evren. Quel rapport avec Mme Dati ? Je n'en ai pas parlé !

M. Rémi Féraud. Madame Evren, le seul objet de votre amendement est de faire campagne pour Mme Dati. (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Agnès Evren. Arrêtez la politique politicienne et les polémiques à deux balles !

M. Rémi Féraud. D'ailleurs, vous dites que vous êtes contre les salles de shoot, mais pour la réduction des risques. Non : si l'on veut réduire les risques, il faut assumer de défendre ces centres.

C'est lorsque j'étais maire du X^e arrondissement et Bernard Jomier adjoint au maire de Paris chargé de la santé que nous avons voulu ouvrir, dans l'enceinte de l'hôpital Lariboisière, une salle de consommation de drogue à moindre risque.

Il n'y a que deux salles de ce type en France : l'une à Strasbourg, l'autre à Paris. Leur implantation n'est pas identique, car l'urbanisme diffère entre les deux villes, mais leurs résultats sanitaires sont les mêmes, madame la ministre, et ces centres fonctionnent de la même manière.

Tous les rapports d'évaluation de ces centres sont positifs, non seulement en matière de santé, mais également pour ce qui est de la tranquillité publique. Tout le monde le sait : fermer ces salles serait un véritable recul pour la santé publique et une catastrophe pour la tranquillité publique.

La démocratie, ce n'est pas trois trolls sur Twitter ! Ce sont les citoyens ; c'est le débat rationnel, l'évaluation des expérimentations. (Mme Sophie Primas proteste.) Toutes les évaluations sont positives. Madame la ministre, nous attendons toujours le rapport du Gouvernement que votre prédécesseur nous avait promis pour le mois de juin dernier.

Dans cette attente, je me réjouis de l'introduction de cet article par l'Assemblée nationale : il permettra aux salles de Strasbourg et de Paris de poursuivre leur activité. Néanmoins, nous demandons toujours leur véritable pérennisation, avec des moyens supplémentaires si vous le souhaitez, madame la ministre. (Applaudissements sur les travées du groupe SER. – Mme Cathy Apourceau-Poly applaudit également.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Marion Canalès, pour explication de vote.

Mme Marion Canalès. Ce qu'on appelle « haltes soins addictions » – et non « salles de shoot », expression qui renvoie à un autre imaginaire que celui de l'accompagnement, de la prévention et de la réduction des risques – est un dispositif encadré, ultra contrôlé. Cette expérimentation a été prolongée à plusieurs reprises.

Dans ces centres, des personnels en première ligne accompagnent les consommateurs et les patients sans savoir, à la fin de chaque année, s'ils pourront continuer d'accomplir ce travail.

L'existence de ces centres permet d'éviter 71 passages aux urgences par jour, ce qui est important, y compris compte tenu des tensions dans ces services que nous mentionnons souvent.

Dès 2012, des maires de toutes les couleurs politiques – Jean-Claude Gaudin, Alain Juppé… – ont mis le doigt sur la nécessité de mener des actions en matière de prévention et de réduction des risques.

Des expérimentations ont eu lieu à Paris et à Strasbourg. Aujourd'hui, je me réjouis des propos de Mme la ministre, mais sa parole est écrasée par celle du ministère de l'intérieur. La loi visant à sortir la France du piège du narcotrafic a été votée à l'unanimité par le Sénat ; il faut désormais un acte II consacré à la prévention, à la réduction des risques et à l'accompagnement.

Nous avons besoin d'entendre une parole forte. Les haltes soins addictions sont l'une des solutions pour accompagner les usagers. Leurs bénéfices sont nombreux, en matière tant de santé publique que de sécurité et de tranquillité publiques : sans elles, les usagers étaient contraints de consommer en scène ouverte, dans la rue, aux yeux de tous les riverains.

Cet article prolonge l'expérimentation pour deux ans, mais nous demandons bien entendu la pérennisation du dispositif.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Comme Rémi Féraud l'a rappelé, j'étais adjoint en charge de la santé lors de l'ouverture de la salle à Paris. L'objectif était alors double et il n'a pas changé : la réduction des risques, tant pour les usagers que pour les riverains. En effet, nous ne pouvons accepter d'abandonner ni les uns ni les autres.

Rappelons-le, les usagers de ces centres sont en très grande difficulté. Une HSA s'occupe de ce que j'appellerai le très bas seuil : elle s'adresse à des personnes qui sont incapables d'arrêter leur consommation dans l'immédiat.

Ne faisons pas aux soignants qui y travaillent l'injure de feindre qu'ils ne recherchent pas l'arrêt de la consommation. Tout leur travail consiste d'abord à assurer une consommation sécurisée, puis à aider les usagers à sortir de cette consommation. Mais ce parcours est très long !

Toutes les salles similaires dans le monde – on en compte environ 150 – présentent à peu près les mêmes caractéristiques. C'est la première marche d'un parcours : au lieu d'avoir lieu dans la rue, au risque de voir des seringues au sol devant les écoles, la consommation se fait dans une salle où se trouvent des soignants et des travailleurs sociaux.

La salle de Paris fonctionne très bien. Je suis très tranquille à ce sujet : les évaluations, qu'elles soient sanitaires – madame la ministre en a parlé – ou relatives à la tranquillité publique pour les riverains, sont bonnes.

Madame Evren, j'ai lu avec beaucoup d'attention l'exposé des motifs de votre amendement. Vous mentionnez les opinions de « certains riverains », mais regardez les évaluations que font une foultitude d'organismes et d'institutions sanitaires, avec dix ans de recul : ils disent que ces salles fonctionnent, même si elles ne peuvent pas répondre à elles seules au problème de la drogue dans notre pays. Il est impossible de se sevrer du jour au lendemain : se rendre dans ces salles, c'est être au début d'un long parcours.

Je n'ai qu'un seul regret. Quand j'ai présenté la délibération sur ce sujet devant le Conseil de Paris, j'ai insisté sur le fait que cette salle ne devait pas rester seule. En effet, il peut y avoir des phénomènes de regroupement dans les alentours. Toutefois, notre seule lâcheté, depuis dix ans, c'est de ne pas avoir autorisé l'ouverture d'autres salles, alors que les adjoints de Jean-Claude Gaudin et d'Alain Juppé le demandaient.

Mme la présidente. La parole est à M. Ronan Dantec, pour explication de vote.

M. Ronan Dantec. Mercredi dernier, le Sénat a observé une minute de silence à la mémoire de Mehdi Kessaci. Son frère, dans des propos très dignes, a dit : « Il ne faut pas se résoudre à la disparition des services publics. »

Ces salles sont la noblesse du service public : elles visent à ne pas laisser les choses en l'état, à proposer des solutions, des parcours.

Alors que la France lutte contre le narcotrafic, je rappelle que, dans les années 1970, en Italie, la mafia assassinait ceux qui accompagnaient les toxicomanes et leur proposaient des parcours de sortie de la toxicomanie. Ils étaient les ennemis de la mafia.

Aujourd'hui, de la même manière, ces salles, qui incarnent la capacité du service public à proposer des parcours de sortie, sont clairement les ennemies des narcotrafiquants et des mafias qui se sont installés en France.

Le plus souvent, je fais attention à mesurer mes propos, mais, madame Evren, les vôtres me semblent totalement indignes : vous alimentez des fantasmes en dehors de toute évaluation sérieuse.

Mme Frédérique Puissat. N'importe quoi !

M. Ronan Dantec. Ne pas reculer, c'est justement dire que nous ne nous résignons pas et que le service public est plus fort. M. Jomier a utilisé le terme de lâcheté ; fermer ces salles serait effectivement une lâcheté vis-à-vis des narcotrafiquants.

Mme la présidente. La parole est à Mme Frédérique Puissat, pour explication de vote.

Mme Frédérique Puissat. Autant certains collègues tiennent des propos très posés et permettent un débat plutôt intéressant, autant d'autres mériteraient sans doute un rappel au règlement !

Revenons au fond des choses : la commission des affaires sociales a publié en juillet dernier un rapport d'information intitulé Opioïdes en France : état des lieux, risques émergents et stratégies de prévention. Lors de son examen, j'avais précisé qu'il fallait être vigilants et que l'expérimentation devait marcher sur deux jambes : la santé et la sécurité.

Il ne s'agit pas de questions politiciennes et je remercie Agnès Evren d'avoir bien posé les termes du débat. À l'époque, le ministre de la santé, Yannick Neuder, et celui de l'intérieur, Bruno Retailleau, n'avaient pas tout à fait le même point de vue.

Il est normal d'aborder le sujet sur ces deux jambes. Madame la ministre, je regrette que nous examinions ce sujet dans le cadre du PLFSS, sans pouvoir prendre en compte sa dimension sécuritaire, ce qui aurait pu nous permettre d'alimenter nos débats.

En conséquence, je voterai en faveur de cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. le vice-président.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales, président de la commission. Notre débat ne doit être ni la campagne de Mme Dati, ni celle du candidat ou de la candidate qui remplacera Mme Hidalgo. (Mme Sophie Primas applaudit.) Ce serait dramatique pour les patients – ceux qui se droguent deviennent, à un moment ou à un autre, des gens qu'il faut soigner.

L'expérimentation a été décidée dans le cadre de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, défendue par Mme Touraine, dont j'étais le rapporteur au Sénat. Avec Marisol Touraine, nous avons fait adopter plusieurs amendements qui visaient à préciser que les salles de shoot devaient se trouver en milieu hospitalier et être dirigées et animées par des médecins et des infirmiers spécialistes de l'addictologie.

Le Sénat a voté cette loi à l'unanimité et je regrette que seulement deux sites d'expérimentation aient vu le jour. Il semble que l'un d'eux ne marche pas très bien, quand l'autre, celui de Strasbourg, fonctionne relativement bien.

Il faut donc élargir l'expérimentation, notamment à Marseille, où la situation est vraiment délicate. Des spécialistes en addictologie doivent suivre ces patients, car c'est en les suivant et en discutant avec eux qu'ils peuvent les amener à se faire guérir.

Je ne voterai donc pas en faveur de l'amendement visant à supprimer l'expérimentation : sans salles de shoot, les drogués se promèneraient dans la rue et se fourniraient n'importe où, au mépris de leur santé. (Applaudissements sur des travées des groupes SER et GEST.)

Mme Marion Canalès. Bien sûr !

Mme la présidente. La parole est à Mme Agnès Evren, pour explication de vote.

Mme Agnès Evren. Monsieur le vice-président, je suis tout à fait sensible à vos propos et j'avais d'ailleurs bien pris soin de distinguer l'enjeu sanitaire – il faut évidemment réduire les risques – du point de vue sécuritaire. Il faut le dire : les commerçants, les familles, les enfants, sont parfois confrontés à des zombies ! Telle est la réalité quotidienne dans le quartier !

Nous sommes favorables à une solution qui comporte un volet sanitaire, faisant intervenir des médecins addictologues, et qui soit adossée à des hôpitaux, ce qui n'est pas le cas à Paris. (Protestations sur les travées du groupe SER.) J'ai même précisé que l'expérimentation était positive à Strasbourg, dans la mesure où la salle ne se situe pas dans une zone où il y a des habitants.

Je maintiens donc mon amendement.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le rapport d'évaluation sera bientôt remis au Parlement.

Madame Evren, votre amendement n° 956 rectifié, que nous examinerons après celui-ci, vise à préciser les indicateurs liés à la tranquillité publique ; le Gouvernement émettra à son propos un avis très favorable.

En revanche, je partage l'avis de M. Milon et je répète que le Gouvernement émet bien un avis défavorable sur l'amendement n° 957 rectifié.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Claire Carrère-Gée, pour explication de vote.

Mme Marie-Claire Carrère-Gée. Comme bien d'autres, je milite pour la réduction des risques et je suis donc par principe favorable aux haltes soins addictions. Madame la ministre, je souhaite néanmoins obtenir un engagement de votre part à propos de la halte parisienne.

Le mot « soin », à Paris, est comme un rideau de fumée ; de même, cette salle est localisée dans un périmètre qui appartient à Lariboisière, mais qui n'a rien d'hospitalier.

Les rapports – ils sont d'ailleurs d'une qualité variable, ce que je regrette – comportent très peu d'analyses sur la dimension sanitaire. Ce point est d'autant plus important qu'aucun service d'urgence spécialisé en addiction n'existe au sein de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), alors même que la ville compte plus de deux millions d'habitants. Ces lieux sont donc d'autant plus importants pour les situations d'urgence.

Dans la HSA parisienne, selon les rapports – l'estimation ne semble pas vraiment fiable, mais l'ordre de grandeur est instructif –, on compte entre 0,5 et 1,5 équivalent temps plein (ETP) de médecins présents pour environ 800 usagers.

Je n'ai pas le sentiment de caricaturer en disant que l'accent est mis sur l'accompagnement social, qui est absolument indispensable, soit, mais en aucun cas sur le début d'une prise en charge médicale.

Mme la présidente. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Marie-Claire Carrère-Gée. Madame la ministre, vous engagez-vous à reconsidérer la localisation de la salle et à augmenter la présence de personnel médical ?

Mme la présidente. La parole est à Mme Colombe Brossel, pour explication de vote.

Mme Colombe Brossel. En premier lieu, d'abord, je voudrais rendre hommage à l'ensemble des personnes qui travaillent au sein de la HSA et aux salariés de l'association Gaïa-Paris, qui font un travail absolument remarquable, auquel ils croient, un travail de conviction et d'engagement. J'aimerais que le Sénat les en remercie.

Pour qui a eu l'opportunité de travailler de près ou de loin sur le sujet de la HSA parisienne, et non uniquement de commenter, il est évident que l'ensemble des personnes qui franchissent le pas de cette halte soins addictions – comme il est long de faire franchir le pas de cette porte ! – ont fondamentalement besoin de l'ensemble de l'accompagnement qui leur est proposé.

Mes chers collègues, excusez-moi de le dire un peu trivialement : ces personnes sont tellement abîmées par leurs addictions et conditions de vie que toutes les compétences des personnes engagées sont nécessaires pour les accompagner.

En filigrane de l'intervention de certains collègues, je crois percevoir l'argument suivant : bien que les haltes soins addiction soient nécessaires – c'est bien, le débat prospère, car nous n'entendions pas tout à fait cela il y a quelques années à Paris –, le lieu retenu ne serait pas le bon, parce qu'il y a des habitants à côté de Lariboisière.

Je voudrais aujourd'hui faire une révélation à nos collègues qui ne connaissent pas les hôpitaux parisiens : à Paris, aucun hôpital n'est situé à un endroit où il n'y a pas d'habitant. C'est le charme d'une ville dense, d'une capitale : il y a toujours des habitants à proximité des hôpitaux.

En tout cas, la HSA doit évidemment perdurer.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 957 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 956 rectifié, présenté par Mmes Evren et Joseph, MM. Khalifé, Grosperrin, Karoutchi et Panunzi, Mmes Aeschlimann et Bellurot, MM. Séné et Naturel, Mmes Dumas, Malet, Garnier et Estrosi Sassone, M. Piednoir, Mme Canayer, MM. Brisson, Klinger et Genet et Mmes Di Folco, Dumont, Bonfanti-Dossat, Bellamy et Schalck, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

2° Le IV est ainsi modifié :

a) Après le mot : « publique » sont insérés les mots : « , l'amélioration des parcours de prise en charge des usagers » ;

b) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Une analyse qualitative des retours des forces de l'ordre, concernant les faits de délinquance, les troubles à l'ordre public et les nuisances sur l'espace public (sonores, sécuritaires…), ainsi que des indicateurs liés aux nuisances perçues par les riverains viennent nourrir les critères d'évaluation ».

La parole est à Mme Agnès Evren.

Mme Agnès Evren. Ainsi que Mme la ministre l'a indiqué, cet amendement vise à ce que le rapport d'évaluation comporte des éléments complémentaires permettant de faire la lumière sur l'insécurité.

Il s'agirait d'y inclure des indicateurs sur les faits de délinquance et d'agression, sur les troubles à l'ordre public enregistrés par les forces de l'ordre et sur les nuisances subies par les riverains. De telles informations permettraient d'établir un bilan rigoureux, complet et objectif de la situation.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est prévu que, dans les six mois précédant la fin de l'expérimentation, le Gouvernement remette au Parlement un rapport d'évaluation portant notamment sur son impact sur la réduction des nuisances dans l'espace public.

L'amendement vise à ajouter à ce rapport « une analyse qualitative des retours des forces de l'ordre, concernant les faits de délinquance, les troubles à l'ordre public et les nuisances sur l'espace public », ce qui va un peu plus loin que ce qui est prévu.

J'ai cru comprendre que l'avis du Gouvernement serait favorable sur cet amendement, et j'émets donc, à titre personnel, un avis favorable également.

Toutefois, la commission avait considéré que l'amendement était satisfait.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Mme la rapporteure l'a bien expliqué, ce qui est proposé ici va un peu plus loin que ce qui est prévu, même si la plupart des indicateurs demandés sont déjà pris en compte en vue de l'évaluation en cours.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Mes chers collègues, vous avez raison, il est absolument nécessaire de prendre en compte la sécurité.

Mais si vous lisez la dernière évaluation, celle réalisée par une équipe des hospices civils de Lyon, vous verrez qu'elle indique clairement, notamment entre les pages 52 et 60 du rapport, que la situation s'est améliorée du point de vue de la sécurité, tant à Strasbourg qu'à Paris.

Les éléments demandés sont donc déjà pris en compte. Ils sont également présents dans le rapport de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et dans celui de l'inspection générale des affaires sociales (Igas).

Les trois évaluations existantes portent donc bien sur les deux volets : le sanitaire et la sécurité.

D'un côté comme de l'autre, les choses peuvent bien sûr être améliorées, mais les salles ne sont pas spécifiquement en cause. Le problème, c'est de savoir, à partir du premier niveau de prise en charge que constituent les HSA, comment amener les personnes les plus précarisées, les plus dépendantes, les plus atteintes, vers une institution.

Mes chers collègues, permettez-moi de faire une petite parenthèse du point de vue sanitaire : ces salles permettent de réduire le nombre d'overdoses de 70 %, ce qui est tout de même remarquable. Dites-le-vous donc une fois pour toutes : oui, ces salles de consommation sauvent des vies.

Cela dit, il faut qu'elles soient entourées de tout un écosystème : il faut des hébergements, de la réinsertion, du sevrage, un suivi post-cure, des salles de repos, etc. Tout cela doit être mis en place. Une partie de ce plan a été réalisée, à Paris comme à Strasbourg. L'hébergement aménagé au premier étage de la salle de consommation de Strasbourg, par exemple, est une véritable réussite et l'équivalent devrait être mis en place à Paris.

Quoi qu'il en soit, si cela peut vous rassurer, mes chers collègues, pourquoi ne pas inclure dans le rapport des éléments supplémentaires sur la sécurité ?

Mme Agnès Evren. Ce n'est pas pour moi ; c'est pour les riverains !

Mme la présidente. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Anne Souyris. M. Nunez, avec lequel j'ai beaucoup travaillé quand il était préfet de police de Paris, nous a permis d'avancer sur ce sujet.

Mme la présidente. La parole est à M. Rémi Féraud, pour explication de vote.

M. Rémi Féraud. Nous allons suivre l'avis défavorable de la commission, mais cet amendement ne nous dérange pas vraiment, puisqu'il ne vise qu'à demander des précisions dans le rapport d'évaluation.

M. Olivier Rietmann. Pourquoi ne pas le voter alors ?

M. Rémi Féraud. Le débat a progressé ces dernières années. Même Agnès Evren a convenu que, en matière de santé publique, ces salles constituent sans aucun doute un progrès.

Mme Agnès Evren. À Strasbourg !

M. Rémi Féraud. C'est bien que, du point de vue des soins, le bilan est très positif. Il ne resterait donc plus que l'argument de la localisation.

Mme Agnès Evren. Pas au cœur de la ville !

M. Rémi Féraud. Madame, si vous connaissez à Paris un hôpital qui n'ait pas d'habitants à proximité, donnez-nous son nom !

Je peux témoigner, pour avoir été maire du X^e arrondissement avant l'ouverture de la salle en 2016 et après, que la situation en matière de sécurité et de tranquillité publiques s'est bien améliorée.

Des progrès restent à faire ; tous les indicateurs sont donc les bienvenus, notamment s'ils permettent au Gouvernement de donner davantage de moyens aux équipes – elles sont absolument exceptionnelles – pour réaliser davantage de maraudes dans le quartier, pour accueillir les personnes dans de meilleures conditions encore ou pour offrir plus d'hébergements.

C'est cela dont nous avons besoin. Arrêtons donc de transformer ce débat, en l'instrumentalisant de manière politicienne, et avançons ensemble ! (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Rémy Pointereau. Que faites-vous sinon cela ?

Mme la présidente. La parole est à Mme Marion Canalès, pour explication de vote.

Mme Marion Canalès. Je le précise, je ne suis pas parisienne. Mes chers collègues, permettez-moi d'insister sur un point de méthode.

Lorsque certains collègues défendent avec conviction des amendements relatifs à leur territoire, on a tendance à se dire qu'ils sont les mieux à même de savoir de quoi ils parlent. Par exemple, lorsque ma collègue Audrey Bélim parle de santé publique à La Réunion, nous la suivons, y compris la majorité sénatoriale. Lorsque l'ancien maire du X^e arrondissement fait part de ce qu'il a constaté, j'ai tendance à imaginer que l'on puisse lui faire confiance.

Pour revenir aux haltes soins addictions, je voudrais simplement faire écho à l'excellent rapport de notre commission des affaires sociales sur les opioïdes mentionné un peu plus tôt, car on a un peu tendance à fantasmer.

Je suis allée visiter la salle avec l'équipe de Gaïa-Paris et j'ai été stupéfaite de voir que des médicaments y sont également utilisés – du sulfate de morphine, pour ne pas nommer le Skenan. Les produits qu'on y trouve, ce n'est pas de l'héroïne trouvée on ne sait où, ce sont des médicaments.

Or l'accès aux traitements de substitution aux opiacés est très inégal aujourd'hui. Tel est bien le sujet : aujourd'hui, des personnes dépendantes aux opiacés entrent dans l'addiction par cette porte. Nous avons rencontré une communauté thérapeutique à Aubervilliers : certaines personnes, qui étaient auparavant médecins, infirmières, sportifs, etc. ont développé, par exemple à la suite d'une blessure, une addiction en raison de douleurs mal soignées et de traitements aux opiacés.

J'avais déposé un amendement qui concernait justement les traitements de substitution aux opioïdes – il a malheureusement été déclaré irrecevable. Aujourd'hui, selon que l'on habite dans une région ou dans une autre, on a accès ou non à un traitement de substitution. Or, sans ce traitement, on peut dériver vers une surconsommation et utiliser des produits particulièrement nocifs, si bien que les problèmes ne font que s'aggraver.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je pensais que l'amendement de Mme Evren serait considéré comme satisfait, car les indicateurs de sécurité ont toujours figuré dans les évaluations. D'ailleurs, sans parler à la place de Mme la ministre, il me semble que c'est à peu près ce qu'elle a dit.

Cette question a toujours été intégrée au pilotage du projet : à Paris, le comité de pilotage de la salle comprenait – j'imagine que c'est toujours le cas – le procureur, le préfet de police, les élus locaux et l'agence régionale de santé (ARS).

Cette préoccupation a toujours existé et, je le répète, la notion de réduction des risques concerne tout le monde : tant les personnes « addicts » que les riverains.

Pour ces derniers, les comptages objectifs – la ministre a rappelé les chiffres – montrent des effets spectaculaires ; par exemple, le nombre de seringues qui se retrouvent dans la rue, parfois devant des écoles, est divisé par dix ou quinze ! Et, en tout état de cause, il existe aussi des données sur les actes délictueux, d'où le travail mené avec le procureur de la République. Ainsi, non seulement ces indicateurs ne me dérangent pas, mais je les trouve même totalement légitimes.

Mme Carrère-Gée a néanmoins posé une question intéressante : quels sont les lieux d'urgence pour l'addiction ? On en manque ; par conséquent, ce sont des structures d'accueil des usagers de drogue qui font office de réponse à l'urgence, alors qu'elles ne sont pas nécessairement équipées pour cela. Cela montre un défaut de prise en charge.

J'ajoute que de nombreuses prises en charge ne font plus parler d'elles, ne font même plus polémique. Pourquoi ? Parce que des dizaines de milliers d'usagers de drogue sont dorénavant pris en charge dans les cabinets médicaux en ville et y reçoivent des traitements de substitution !

Ainsi, il reste la partie la plus visible, c'est-à-dire la plus précarisée, que l'on essaie justement d'attirer dans les HSA…

Mme la présidente. Veuillez conclure !

M. Bernard Jomier. … et qui fait l'objet d'un débat politique un peu trop rugueux à mes yeux.

Mme la présidente. La parole est à Mme Frédérique Puissat, pour explication de vote.

Mme Frédérique Puissat. Le groupe Les Républicains votera pour cet amendement. Nous étions nombreux à vouloir voter pour l'amendement n° 957 rectifié, mais nous n'avons pas entendu qu'il était mis aux voix.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Claire Carrère-Gée, pour explication de vote.

Mme Marie-Claire Carrère-Gée. Je veux juste renouveler mon interpellation à l'endroit de la ministre en faveur de la création d'un service d'urgence pour l'addiction à Paris.

En outre, j'aimerais que Mme la ministre s'engage, eu égard à l'évaluation des deux piliers de cette politique – la dimension sanitaire et l'ordre public –, à relocaliser la HSA de Paris et à renforcer la présence effective de médecins en son sein.

Mme la présidente. La parole est à Mme Agnès Evren, pour explication de vote.

Mme Agnès Evren. Je trouve cela un peu fort de café d'entendre M. Féraud affirmer qu'ici, au Sénat, nous sommes des gens sérieux, alors qu'il est le premier à faire campagne contre Mme Dati dans ses propos ! (Marques d'agacement sur les travées du groupe SER.)

Je ne vais pas prolonger cette petite polémique, mais je m'étais placée du point de vue sanitaire, parce qu'il n'y a pas suffisamment de médecins pour aider les usagers à sortir de la toxicomanie, à se sevrer et à se réinsérer, et, vous, monsieur Féraud, vous me répondez en me parlant de Mme Dati ! Vous êtes obsédé, parce que vous savez qu'elle va battre la gauche… (Protestations sur les travées des groupes SER, GEST et CRCE-K. – Rires sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Émilienne Poumirol. Totalement déplacé !

Mme Annie Le Houerou. Rien à voir !

M. Bernard Jomier. L'espoir fait vivre ! (Sourires.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Colombe Brossel, pour explication de vote.

Mme Colombe Brossel. Je souhaite apporter un témoignage. Bernard Jomier et Anne Souyris ont exercé des responsabilités comme adjoint à la maire de Paris chargé de la santé. Il se trouve que, pour ma part, j'ai été adjointe chargée de la sécurité.

Or le comité de pilotage des HSA, qui inclut les forces de police et des représentants du ministère de la justice – en l'espèce les services du procureur de Paris –, examinait de façon extrêmement minutieuse tous les indicateurs, y compris ceux liés à tranquillité publique. Ces indicateurs servaient à l'évaluation régulière du dispositif, avec une attention particulière portée aux riverains.

Je voulais juste apporter ce témoignage pour indiquer que les critères en question existent et sont effectivement pris en compte. Il n'a jamais été envisagé, par aucun de nous, que l'évaluation et le pilotage de la halte soins addictions – anciennement appelée salle de consommation à moindre risque – puissent faire l'impasse sur ces sujets, qui sont majeurs pour la vie des riverains et des habitants.

Mme la présidente. Avant de mettre aux voix l'amendement, j'invite Mme la rapporteure à clarifier la position de la commission.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission a émis un avis défavorable sur l'amendement n° 956 rectifié, mais, à titre personnel, j'y suis favorable, car il me semble pertinent que les indicateurs figurant dans le rapport soient plus précis.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 956 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 20 sexies, modifié.

(L'article 20 sexies est adopté.)

Article 20 septies (nouveau)

À la seconde phrase du II de l'article 68 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « quatre ».

Mme la présidente. L'amendement n° 649, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Remplacer les mots :

le mot : « trois » est remplacé par le mot : « quatre »

par les mots :

les mots : « trois régions » sont remplacés par les mots : « quatre régions, dont une collectivité régie par l'article 73 de la Constitution »

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à préciser que la quatrième région incluse dans le dispositif de prise en charge expérimentale des tests et analyses en cas de soupçon de soumission chimique est une région d'outre-mer.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 649.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 20 septies, modifié.

(L'article 20 septies est adopté.)

Article 20 octies (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'application de l'article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Ce rapport dresse un bilan du dispositif « Mon soutien psy » et des conséquences en matière de restrictions des conditions d'accès aux soins psychiques. Il évalue l'évolution du nombre de professionnels engagés dans le dispositif, notamment au regard du tarif actuel de prise en charge des séances, et ses conséquences sur la fréquentation des centres médico-psychologiques et médico-psycho-pédagogiques ainsi que l'impact des restrictions du nombre de séances remboursées et du degré de gravité du mal-être des patients sur la qualité de la prise en charge. Ce rapport considère enfin l'éventualité d'un arrêt du dispositif en vue de réaffecter les crédits alloués à « mon soutien psy » au recrutement de psychologues dans les centres médico-psychologiques et les centres médico-psycho-pédagogiques et à la revalorisation de leurs salaires et conditions de travail.

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 89 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 650 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 89.

M. Olivier Henno. Défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 650.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet article consiste en une demande de rapport sur le dispositif Mon soutien psy. Nous proposons de le supprimer.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Je prends la parole pour dire les choses clairement.

Si nous voulons vraiment parler de santé mentale, alors il faut avoir le courage d'y mettre les moyens partout, et d'abord là où les besoins sont les plus urgents, c'est-à-dire dans les structures de proximité, celles qui accueillent, qui soignent, qui répondent jour et nuit à la détresse des personnes.

Le rapport sur les urgences psychiatriques rédigé par notre collègue députée Sandrine Rousseau l'a montré sans détour : il faut renforcer l'offre de soins de premier niveau, en soutenant massivement les équipes, en consolidant les budgets, en garantissant une présence humaine réelle.

Permettez-moi de citer un exemple précis. Peu de gens le savent, mais, à quelques centaines de mètres à peine de cet hémicycle, le centre d'accueil et de crise de la rue Garancière, hébergé dans un bâtiment appartenant au Sénat, fonctionne sept jours sur sept, vingt-quatre heures sur vingt-quatre. C'est un lieu où des personnes en grande souffrance psychique trouvent une réponse immédiate humaine indispensable.

Pourtant, ce centre est aujourd'hui menacé : à l'occasion de sa réouverture en décembre prochain sur son site d'origine, qui a subi des travaux, on envisage sa restructuration et la suppression de l'accueil direct.

Mme Marie-Claire Carrère-Gée. C'est faux !

Mme Anne Souyris. Ainsi, alors même que nous débattons de la santé mentale comme d'une grande cause nationale, nous laisserions fermer l'un des rares centres capables d'assurer une présence continue pour les personnes en crise !

Comment pouvons-nous, d'un côté, tenir dans cet hémicycle un discours ambitieux et, de l'autre, accepter que, à quelques pas d'ici, une structure essentielle disparaisse ? Comment adopter des rapports d'information et organiser des débats tous les trois mois sur le sujet, tout en laissant fermer un centre qui se trouve dans nos propres locaux ?

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 89 et 650.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 octies est supprimé.

Après l'article 20 octies

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 451 rectifié bis est présenté par Mme Antoine, MM. Anglars et Bacci, Mme Canayer, M. Courtial, Mmes L. Darcos et Guidez, MM. Houpert, H. Leroy, Levi, Menonville et Mizzon, Mme Muller-Bronn, M. Panunzi et Mmes Perrot, Saint-Pé, Sollogoub et Vérien.

L'amendement n° 1479 rectifié bis est présenté par MM. Longeot, Dhersin, Khalifé, Bonneau, Chatillon, S. Demilly et Laugier, Mmes Billon et Patru, MM. Fargeot, Duplomb et J.M. Boyer, Mmes Jacquemet et Malet, MM. Kern, de Nicolaÿ, Gueret, Duffourg et Bleunven et Mme Gacquerre.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 20 octies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) La troisième phrase est ainsi modifiée :

– après la seconde occurrence du mot : « maladie » , sont insérés les mots : « déclenche la procédure d'enquête ou » ;

– les mots : « l'avant-dernier alinéa de » sont supprimés ;

b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Ce décret fixe également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l'issue des contrôles adéquats, dès l'envoi de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets dans les conditions prévues à l'article L. 162-15-1. Ce décret détermine également le délai à l'expiration duquel le professionnel peut appliquer le tiers payant lorsque celui-ci est de nouveau placé sous le régime conventionnel à la suite d'une sanction ou condamnation pour fraude. » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l'application des dispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte de l'ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou au sein d'un ou plusieurs centres de santé. »

II. – L'article L. 871-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date à laquelle les organismes d'assurance maladie complémentaire sont informés par l'organisme local d'assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure mentionnée à l'article L. 114-9 pour des faits de nature à constituer une fraude ou de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ces effets dans les conditions prévues à l'article L. 162-15-1. »

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour présenter l'amendement n° 451 rectifié bis.

Mme Nadia Sollogoub. Le tiers payant facilite l'accès aux soins et réduit le renoncement pour motif financier, mais il peut aussi, chez certains professionnels, devenir un levier de fraude. Les années récentes ont montré des cas où la garantie de paiement attachée au tiers payant est détournée à des fins frauduleuses.

Cet amendement de notre collègue Jocelyne Antoine, élaboré avec la Mutualité française et l'Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss), tend à renforcer les outils de lutte contre la fraude de l'assurance maladie et des organismes complémentaires, en ajustant trois points clefs.

Le premier est relatif aux garanties de paiement et aux contrôles. Aujourd'hui, l'assurance maladie peut déroger au délai maximal de remboursement après une sanction ou condamnation pour fraude ou après un dépôt de plainte. Il est proposé de déclencher cette faculté dès l'ouverture d'une enquête, afin d'éviter qu'un professionnel soupçonné de fraude bénéficie, des mois durant, d'une garantie automatique de paiement.

Deuxième point clef : la suspension du tiers payant en cas de déconventionnement. Actuellement, cette suspension n'intervient qu'à la date d'effet du déconventionnement. Il est proposé de permettre la suspension dès la notification – déconventionnement ou suspension temporaire d'urgence – pour combler le délai de plusieurs semaines entre la notification et la prise d'effets.

Troisième point, nous proposons un parallélisme pour les organismes complémentaires : le contrat responsable impose à ces organismes de proposer le tiers payant si le professionnel le pratique. L'adoption de cet amendement permettrait aux complémentaires de déroger à cette obligation dès l'ouverture d'une enquête ou la notification d'une sanction pour éviter des versements indus.

Un décret fixera un délai de réautorisation du tiers payant pour les professionnels reconventionnés après fraude, afin d'assurer un suivi renforcé de leur facturation.

Ces ajustements, ciblés et proportionnés, permettraient de prévenir la fraude en amont, d'assécher les indus et d'harmoniser l'action entre régimes obligatoires et organismes complémentaires, sans entraver l'accès aux soins du patient qui conserve le remboursement selon le droit commun.

Mme la présidente. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l'amendement n° 1479 rectifié bis.

M. Khalifé Khalifé. Je le considère comme défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les auteurs de ces amendements identiques proposent de pouvoir déroger au délai de paiement maximal du tiers payant pour les professionnels de santé dès l'ouverture d'une enquête pour fraude et de suspendre le tiers payant dès la notification de la sanction de déconventionnement pour fraude, et non plus à la date d'effet du déconventionnement.

En allongeant les délais de remboursement du tiers payant dès l'engagement d'une enquête, cette disposition ne respecterait pas la présomption d'innocence des professionnels de santé.

Il revient à l'assurance maladie, après avoir prouvé l'existence d'une fraude, de sanctionner le professionnel de santé et de récupérer les indus, mais pas avant ; il faut que la fraude du professionnel de santé ait été reconnue.

Quant à la suspension du tiers payant dès la notification d'une sanction de déconventionnement, elle violerait le droit au recours ainsi que le principe du contradictoire.

Le Sénat avait rejeté, pour les mêmes raisons, un dispositif similaire lors de l'examen du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

La commission a donc émis un avis défavorable sur ces amendements, mais je précise que, bien évidemment, toute fraude avérée d'un professionnel de santé doit être condamnée.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Sur le fond, je vous rejoins, mesdames, messieurs les sénateurs, mais nous avons déjà eu ce débat lors de l'examen du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

C'est pourquoi, par cohérence, je vous demande de bien vouloir retirer vos amendements ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 451 rectifié bis et 1479 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 861 rectifié bis est présenté par MM. Grosvalet et Bilhac, Mme Briante Guillemont, M. Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire et Gold, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Jouve, MM. Laouedj et Masset, Mme Pantel, M. Roux et Mme Girardin.

L'amendement n° 1480 rectifié est présenté par MM. Longeot, Menonville, Dhersin, Khalifé, Mizzon, Bonneau, Bacci, Chatillon, S. Demilly et Laugier, Mmes Billon, Saint-Pé, Canayer, Antoine et Patru, MM. Fargeot, Duplomb et J.M. Boyer, Mmes Jacquemet et Malet, MM. Kern et Gueret, Mmes Perrot et Guidez, MM. Duffourg, Bleunven et Haye et Mme Gacquerre.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 20 octies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 161-36-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret prévoit les conditions dans lesquelles le bénéfice du tiers payant peut être suspendu temporairement à l'égard d'un assuré sanctionné ou condamné à la suite de la constatation, par un organisme d'assurance maladie, de l'obtention ou de la tentative d'obtention frauduleuse de prestations, notamment à l'aide de faux documents ou de fausses déclarations. »

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° 861 rectifié bis.

Mme Véronique Guillotin. La fraude à l'assurance maladie constitue un préjudice important. Elle s'est diversifiée au cours des dernières années, certains assurés utilisant de faux documents pour obtenir des prestations indues.

Aucun dispositif ciblé ne permet aujourd'hui de décourager efficacement ces pratiques. C'est pourquoi cet amendement de notre collègue Grosvalet vise à autoriser l'assurance maladie à suspendre temporairement le bénéfice du tiers payant pour tout assuré sanctionné ou condamné pour fraude. Il s'agit d'un outil gradué, proportionné et limité dans le temps ; le remboursement des soins reste assuré selon les règles de droit commun, ce qui garantit que l'accès aux soins n'est pas remis en cause.

Cette mesure permettrait de prévenir la réitération de la fraude et de protéger l'intégrité financière de notre système ; elle s'inscrit dans les recommandations de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) pour 2026 et constituerait un levier concret et dissuasif.

Mme la présidente. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l'amendement n° 1480 rectifié.

M. Khalifé Khalifé. Il est défendu !

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cette proposition, issue du rapport dit Charges et produits de la Cnam pour 2026, semble légitime et pertinente, le tiers payant facilitant la fraude, grâce à l'absence de frais pour l'assuré.

Toutefois, ce dispositif a déjà été adopté par le Sénat lors de l'examen du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, qui sera très prochainement examiné à l'Assemblée nationale.

Afin d'éviter un doublon dans la législation et alors que cette mesure a plus sa place dans un texte sur la fraude que dans un PLFSS, je vous demande de bien vouloir retirer vos amendements, mes chers collègues ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Même avis, pour le même motif.

Mme la présidente. Madame Guillotin, l'amendement n° 861 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Véronique Guillotin. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 861 rectifié bis est retiré.

Monsieur Khalifé, l'amendement n° 1480 rectifié est-il maintenu ?

M. Khalifé Khalifé. Je le retire également, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 1480 rectifié est retiré.

Article 20 nonies (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation de l'article 40 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024. Ce rapport évalue l'impact financier de la prise en charge des protections périodiques réutilisables au-delà de l'âge de 26 ans.

Mme la présidente. La parole est à Mme Annie Le Houerou, sur l'article.

Mme Annie Le Houerou. Je souhaite appeler l'attention du Sénat sur la mise en œuvre, par le Gouvernement, de l'article 40 de la loi du 26 décembre 2023 de financement de sécurité sociale pour 2024.

Nous avions alors adopté le principe du remboursement des protections périodiques réutilisables par l'assurance maladie. Deux ans après le vote de cette mesure, aucun texte d'application n'a encore été publié ; aucun décret, cahier des charges ou circulaire ne permet de rendre effectif ce dispositif, pourtant attendu et annoncé pour 2024, puis pour septembre 2025.

La précarité menstruelle demeure une réalité majeure en France ; une femme sur trois y a déjà été confrontée et ce ratio atteint une sur deux parmi celles dont les revenus sont les plus modestes. Près de 40 % des femmes de 20 à 29 ans déclarent avoir déjà rencontré des difficultés à se procurer des protections périodiques.

Sur l'ensemble d'une vie, une femme dépense entre 8 000 et 23 000 euros pour ces produits essentiels à la santé et à la dignité. L'absence d'aide structurelle ou de remboursement généralisé entretient une inégalité d'accès à un besoin élémentaire. Le remboursement des protections périodiques réutilisables constitue une mesure de prévention sanitaire, d'équité, mais aussi de durabilité.

Le Gouvernement doit appliquer ce dispositif qui a été adopté par le Parlement. Madame la ministre, pouvez-vous nous éclairer sur les délais de publication de ce décret tant attendu et sur les modalités d'application du dispositif ?

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, sur l'article.

Mme Anne Souyris. J'ai la même question. On adopte des lois et, deux ans plus tard, il n'y a toujours rien. Cette mesure est importante ; il s'agit de lutter contre la précarité menstruelle et, ainsi, de lutter contre les inégalités de genre et la précarité. Pourquoi n'avons-nous toujours rien ? Quand allez-vous appliquer ce dispositif, madame la ministre ?

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je suis très attachée à la publication des décrets d'application. Comme parlementaire, j'ai été l'auteure de deux propositions de loi qui ont été adoptées par le Parlement et, comme vous tous, j'imagine, j'ai suivi de près la publication des décrets d'application ; ce n'est pas toujours évident et je me suis fait une sacrée réputation dans les services des ministères… (Sourires.)

En tout état de cause, le décret dont vous parlez, mesdames les sénatrices, est sur le point d'être publié ; nous parlons là d'un délai de quelques jours.

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 91 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 651 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 1776 rectifié est présenté par M. Bonneau, Mmes Guidez, Antoine, Romagny et Perrot, MM. Levi, Dhersin et Kern, Mme Patru et M. Cambier.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 91.

M. Olivier Henno. Je le considère comme défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 651.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. S'agissant d'une demande de rapport, la commission souhaite supprimer cet article.

Mme la présidente. La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour présenter l'amendement n° 1776 rectifié.

Mme Jocelyne Guidez. Défendu !

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 91, 651 et 1776 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 nonies est supprimé, et l'amendement n° 782 rectifié bis n'a plus d'objet.

Article 20 decies (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant la mise en œuvre du 2° du I de l'article 59 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Mme la présidente. L'amendement n° 652, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s'agit de supprimer une demande de rapport sur le forfait de prise en charge post-cancer. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 disposait déjà que le Gouvernement remettrait un rapport sur ce sujet au Parlement.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 652.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 decies est supprimé.

Article 20 undecies (nouveau)

Dans un délai de six mois à partir de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'article 97 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 93 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 653 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Il est défendu !

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s'agit encore d'une demande de rapport. Nous proposons de la supprimer.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 93 et 653.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 undecies est supprimé.

Article 20 duodecies (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'application de l'article 49 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Ce rapport évalue l'effectivité de la mise en place des bilans de santé des mineurs pris en charge par l'aide sociale à l'enfance introduits par la même loi et figurant à l'article L. 223-1-1 du code de l'action sociale et des familles. Ce rapport présente notamment l'état de la réalisation de ces bilans de santé sur le territoire national et les actions mises en œuvre pour garantir leur effectivité.

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 94 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 654 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s'agit à nouveau de supprimer une demande de rapport.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Favorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marion Canalès, pour explication de vote.

Mme Marion Canalès. Voici la situation à laquelle nous sommes confrontés.

Un député a proposé d'insérer une demande de rapport dans le texte – le Sénat réprouve les demandes de rapport, soit, nous l'avons bien compris – sur un sujet aussi important que la santé mentale des mineurs pris en charge par l'aide sociale à l'enfance (ASE), afin de mesurer le chemin qu'il nous reste à parcourir.

J'ai bien lu l'exposé des motifs de l'amendement de suppression de la rapporteure.

Il existe les centres d'appui à l'enfance – nous étions nombreux à l'inauguration du premier de ces centres à Paris, en présence de la ministre Vautrin et de Mme Greco, qui promeut ce modèle.

J'ai, pour ma part, déposé un amendement, déclaré irrecevable en application de l'article 40 de la Constitution, sur le parcours de soins coordonné et gradué et sur les soins psychiques pour les enfants.

Un collègue voulait proposer, pour sa part, que les infirmières puéricultrices diplômées puissent exercer une mission de suivi des enfants à l'ASE et assurer un renfort, mais son amendement a évidemment été retoqué.

Ainsi, si nous en sommes encore là sur un sujet aussi important, la question mériterait peut-être un petit éclairage afin de rappeler tout ce que l'on fait en matière de santé mentale et de suivi des enfants de l'ASE, mais aussi tout ce que l'on doit encore faire et les moyens qui doivent y être alloués.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Vous avez raison, madame la sénatrice, c'est un enjeu majeur.

En l'espèce, il est ici demandé de faire un état des lieux sur la santé des mineurs pris en charge par la protection de l'enfance.

J'ai annoncé, à l'issue des expérimentations de type Pégase, la généralisation des parcours de soins coordonnés. C'était attendu et cela se mettra en place dès le début de l'année 2026. Ce parcours comprendra un bilan de santé, un forfait de coordination et un accès effectif et financé à des soins, puisque les enfants pris en charge par l'ASE sont davantage malades et ont une mortalité beaucoup plus élevée que les autres enfants.

Voilà pourquoi j'avais demandé le retrait, à l'Assemblée nationale, de l'amendement qui, adopté, est devenu cet article.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 94 et 654.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 duodecies est supprimé.

Article 21

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'article L. 162-5-11 est ainsi rétabli :

« Art. L. 162-5-11. – I. – Lors de leur stage réalisé en application du premier alinéa du II de l'article L. 632-2 du code de l'éducation, les étudiants en médecine générale facturent les soins qu'ils délivrent pour le compte du praticien agréé maître de stage ou de la structure agréée comme lieu de stage. Ils sont tenus d'appliquer, pour la tarification des soins qu'ils délivrent, les règles fixées par la convention mentionnée à l'article L. 162-5 du présent code. Ces tarifs ne peuvent donner lieu à dépassement et les assurés qu'ils prennent en charge sont dispensés de l'avance de frais pour leur part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« Par dérogation aux articles L. 161-36-2 et L. 161-36-3, les frais facturés en tiers payant ne donnent lieu au versement au praticien ou à la structure susmentionnée ni de la part prise en charge par les régimes susmentionnés ni de la participation prise en charge en application du 1° de l'article L. 861-3.

« II. – Le paiement de la rémunération des étudiants en dernière année du diplôme d'études spécialisées de médecine générale est assuré par le centre hospitalier universitaire auquel ils sont rattachés.

« III. – Les conditions d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'État. » ;

2° Le I de l'article L. 162-14-1 est complété par un 10° ainsi rédigé :

« 10° Le cas échéant, les conditions dans lesquelles la facturation de certains actes ou prestations peut être réservée à ceux réalisés dans des structures spécialisées en soins non programmés définies à l'article L. 6323-6 du même code. »

II. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 1435-4-3 est ainsi rétabli :

« Art. L. 1435-4-3. – Les agences régionales de santé peuvent conclure avec un médecin conventionné et spécialisé en médecine générale, qui n'est pas installé en cabinet libéral ou dont l'installation date de moins d'un an, un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire, sur la base duquel il perçoit une rémunération complémentaire aux rémunérations de ses activités de soins lorsque celles-ci sont inférieures à un seuil. Ladite rémunération complémentaire ne peut dépasser un ratio de 10 % des rémunérations versées au médecin.

« Le praticien territorial de médecine ambulatoire s'engage à :

« 1° Exercer la médecine générale à titre libéral, pendant une durée fixée par le contrat, qui ne peut être inférieure à deux ans, dans une zone définie comme prioritaire par l'agence régionale de santé ;

« 2° Respecter les tarifs opposables ;

« 3° Participer, dans des conditions fixées par le contrat, à des actions définies par l'agence régionale de santé en matière d'accès aux soins, de permanence et de continuité des soins et de coordination des soins ;

« 4° Contribuer à l'enseignement et à la formation universitaire en médecine générale.

« Un contrat est conclu avec l'université au titre de cet engagement. Il est joint au contrat mentionné au premier alinéa.

« Dans les collectivités relevant de l'article 73 de la Constitution, la définition des zones prioritaires mentionnées au présent article tient compte des spécificités géographiques, démographiques et organisationnelles propres à ces territoires, notamment l'éloignement, l'insularité, la dispersion de l'habitat ainsi que les difficultés particulières d'accès aux soins. Cette définition fait l'objet d'une concertation préalable avec les collectivités territoriales, les ordres professionnels concernés et les agences régionales de santé.

« Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire est renouvelable une fois.

« Un décret en Conseil d'État précise les conditions d'application du présent article, notamment les conditions dans lesquelles le bénéfice du contrat prévu au présent article peut être cumulé avec les autres dispositifs d'aide destinés aux médecins s'installant dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante au sens de l'article L. 1434-4. » ;

2° Au dernier alinéa du I de l'article L. 1435-5, après la seconde occurrence du mot : « la », sont insérés les mots : « garde de » ;

3° Au dernier alinéa du I de l'article L. 5125-4, après le mot : « voie », sont insérés les mots : « de création, » ;

4° Après le chapitre III quater du titre II du livre III de la sixième partie, il est inséré un chapitre III quinquies ainsi rédigé :

« CHAPITRE III QUINQUIES

« Structures spécialisées en soins immédiats non programmés

« Art. L. 6323-6. – Une structure spécialisée en soins immédiats non programmés est une structure sanitaire de proximité :

« 1° Assurant, en fonction de l'offre de soins présente sur le territoire ou en complémentarité avec celle-ci à titre principal, des missions relatives à la prise en charge des soins immédiats non programmés relevant de la médecine ambulatoire lorsque le pronostic vital et fonctionnel du patient n'est pas engagé ;

« 2° Et dont les membres s'engagent à respecter un cahier des charges relatif aux principes d'organisation et aux caractéristiques de son exercice, à l'accessibilité de ses locaux et de ses services, aux délais de prise en charge, à l'orientation des patients dans le parcours de soins et aux prestations minimales attendues, déterminé par un arrêté du ministre chargé de la santé, qui prévoit notamment que les consultations médicales sont assurées par des médecins spécialistes en médecine générale exerçant en établissement de santé et en secteur ambulatoire sur le territoire, que ces structures disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d'imagerie et de biologie médicales à proximité, qu'elles pratiquent le mécanisme du tiers payant mentionné à l'article L. 160-10 du code de la sécurité sociale et qu'elles ne facturent pas de dépassements des tarifs fixés par l'autorité administrative ou des tarifs mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du même code. En outre, en cas d'orientation du patient vers une autre structure de soins ou vers un professionnel de santé exerçant à l'extérieur de la structure mentionnée au premier alinéa du présent article, une information lui est fournie sur la pratique, par l'offreur de soins proposé, du dépassement de ces tarifs et du mécanisme du tiers payant.

« Elle est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, dont un ou plusieurs médecins spécialistes en médecine générale exerçant dans la structure, et, le cas échéant, des auxiliaires médicaux, exerçant à titre libéral ou salarié.

« Les professionnels de santé membres de la structure élaborent et signent un projet de prise en charge des soins non programmés compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2 et précisant leur intégration dans l'organisation territoriale des soins, notamment dans les communautés professionnelles territoriales de santé, au sens de l'article L. 1434-12, s'il en existe une sur le territoire sur lequel elles sont implantés, et leurs engagements concernant le service d'accès aux soins mentionné à l'article L. 6311-3 et la permanence des soins ambulatoires prévue à l'article L. 6314-1. Ce projet est validé par l'agence régionale de santé et par l'organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie.

« Les professionnels de santé exerçant au sein de la structure le déclarent à l'agence régionale de santé et aux organismes gestionnaires de régime de base d'assurance maladie.

« La structure bénéficie d'un financement forfaitaire spécifique versé par l'assurance maladie dont le montant, déterminé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, tient compte notamment du nombre de patients accueillis par an.

« La structure, dénommée “point d'accueil pour soins immédiats”, fait l'objet d'une signalétique spécifique, dont les caractéristiques sont déterminées par voie réglementaire.

« Les conditions d'application du présent article, notamment la définition de l'activité de soins non programmés, les modalités de fixation du cahier des charges et les conditions de validation du projet de prise en charge des soins non programmés, sont déterminées par décret en Conseil d'État. »

III. – À défaut de signature, avant le 1^er juin 2026, d'un avenant à la convention médicale en vigueur mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale portant sur la rémunération des soins non programmés et sur la mise en œuvre du 10° du I de l'article L. 162-14-1 du même code, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent déterminer par arrêté les modifications à apporter à cet effet à cette convention.

IV (nouveau). – La perte de recettes pour l'État résultant des trois premiers alinéas de l'article L. 6323-6 du code de la santé publique est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

V (nouveau). – La perte de recettes pour les collectivités territoriales résultant des trois premiers alinéas de l'article L. 6323-6 du code de la santé publique est compensée à due concurrence par la majoration de la dotation globale de fonctionnement et, corrélativement pour l'État, par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services. »

VI (nouveau). – La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant des trois premiers alinéas de l'article L. 6323-6 du code de la santé publique est compensée à due concurrence par la majoration de l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Mme la présidente. La parole est à M. Simon Uzenat, sur l'article.

M. Simon Uzenat. Cet article est relatif à l'enjeu, ô combien important, des soins non programmés.

Nous avons été nombreux à déposer des amendements pour réguler l'installation des médecins, mais nos propositions ont malheureusement été frappées d'irrecevabilité au titre de l'article 45 de la Constitution. Certes, depuis plusieurs années, les ministres de la santé proposent des mesures en la matière, mais elles ne sont pas à la hauteur des enjeux.

Je le rappelle, 6,4 millions de Français sont sans médecin traitant aujourd'hui. Dans la ligne des précédents gouvernements, madame la ministre, vous avez proposé des mesures – le volontariat, les cabinets secondaires –, mais elles paraissent bien cosmétiques à nombre d'élus locaux que j'ai rencontrés dans le département dont je suis élu et surtout à nos concitoyens, les patients, qui attendent désespérément de pouvoir rencontrer un médecin, en particulier dans les fameuses zones rouges. Je pense par exemple, pour le Morbihan, au territoire de Roi Morvan Communauté, qui cumule toutes les difficultés : mobilité, revenus, accès aux soins.

On dit aux élus et à la population qu'un médecin viendra deux jours par mois et qu'il y aura un cabinet secondaire, mais cela ne permet pas d'assurer le suivi des patients dans le temps et cela nuit à la qualité de la prise en charge – ce n'est pas acceptable.

Nous avons débattu ici d'une proposition de loi qui comportait quelques avancées, notamment à propos des médecins spécialistes, mais elle n'allait pas au bout de la logique pour ce qui concerne la régulation de l'installation des médecins généralistes, contrairement à un autre texte adopté par l'Assemblée nationale.

Bien évidemment, il existe une question de répartition des compétences, elle sera probablement traitée dans le texte sur la décentralisation. Les collectivités consacrent énormément de moyens à cet enjeu de santé, alors que cela ne relève pas de leurs compétences.

Pouvez-vous, madame la ministre, nous donner quelques éléments sur les intentions du Gouvernement quant à l'inscription à l'ordre du jour du Sénat du texte issu de l'Assemblée nationale, afin de pouvoir enfin aller plus loin sur la régulation de l'installation des médecins ?

Mme la présidente. L'amendement n° 655 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…° L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

a) Le 3° est rétabli dans la rédaction suivante :

« 3° Les rémunérations forfaitaires modulées en fonction de la part de la patientèle dans tout ou partie des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique ; »

b) Au 6°, après la référence : « L. 162-5-2 », sont insérés les mots : « du présent code » ;

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s'agit d'introduire dans le texte une mesure déjà adoptée par le Sénat en mai 2025 lors de l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, dite Mouiller.

Cette mesure est complémentaire du dispositif proposé par le Gouvernement au travers du présent article : il s'agit d'autoriser le versement aux médecins d'une rémunération forfaitaire modulée, lorsqu'ils exercent en zone sous-dense. Cette rémunération tiendrait compte de la part de leur patientèle prise en charge en zone sous-dense, donc de la part d'activité que les praticiens y réaliseraient. Elle serait négociée, dans le cadre du dialogue conventionnel, avec l'assurance maladie.

Une telle mesure constituerait un levier efficace pour favoriser l'installation des médecins dans les zones sous-denses et compléterait le dispositif du Gouvernement, lequel consiste à créer un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) réservé aux jeunes médecins non installés ou installés depuis moins d'un an et spécialisés en médecine générale.

Les deux dispositifs ne ciblent donc pas les mêmes publics, puisque la rémunération forfaitaire modulée à l'activité en zone sous-dense concernera toutes les spécialités et les médecins de tous âges. Leur articulation devrait permettre de consolider l'offre de soins dans les territoires les plus fragiles.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement. Le praticien territorial est attendu, mais cette modulation de la rémunération des médecins me paraît également constituer une bonne idée.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 655 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 1824, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

1° Remplacer le mot :

susmentionnée

par le mot :

agréée

2° Remplacer le mot :

susmentionnés

par les mots :

obligatoires d'assurance maladie

II. – Alinéa 11, seconde phrase

Au début, remplacer le mot :

Ladite

par le mot :

La

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. C'est un amendement rédactionnel.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1824.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 1581 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Cet article concerne, certes, les praticiens territoriaux de médecine ambulatoire (PTMA), mais aussi les « docteurs juniors ».

On a beaucoup discuté, ces derniers mois, de la rémunération de ces docteurs juniors et de la façon dont ils pourraient encaisser leurs honoraires. Il me paraît très prématuré de fixer dans la loi leur mode de rémunération. Or, à l'alinéa 5 de l'article 21, on précise que le docteur junior est rémunéré par son centre hospitalier universitaire (CHU) de rattachement.

Au travers de cet amendement, je veux appeler votre attention sur un point : le dispositif de médecin junior, qui sera effectivement mis en place en novembre 2026, est précieux, il peut faire venir plusieurs dizaines de jeunes médecins généralistes dans chaque département. Il ne faut donc pas se rater !

Or on prend beaucoup de retard. Une part du retard ne peut pas être rattrapée – je pense aux conditions d'hébergement de ces jeunes. Une autre part, très compliquée, concerne les maîtres de stage. Sur les quelque 12 000 maîtres de stage que l'on a en France, seules quelques centaines seulement sont volontaires à ce jour pour accueillir un docteur junior, du fait des incertitudes liées à un dispositif qui n'est toujours pas stabilisé.

Je crois ne pas être contradictoire en disant qu'il ne faut néanmoins pas graver la question de la rémunération dans le marbre, parce qu'elle est encore en cours de discussion. C'est en obtenant l'accord de tous que l'on aura un dispositif efficace.

Je conclus avec un mot rapide sur le dispositif de PTMA. J'ai déposé des amendements tendant à instituer un statut mixte pour permettre à ces praticiens d'occuper en parallèle, à temps partiel, des postes hospitaliers ; beaucoup de jeunes médecins souhaitent pouvoir bénéficier d'un tel statut à l'issue de leur exercice comme docteur junior, quand ils s'installeront – on l'espère – dans la zone sous-dense. Ces amendements ont été déclarés irrecevables ; je le regrette.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il semble en effet possible de supprimer l'alinéa 5 de l'article, puisque, par principe, la rémunération des docteurs juniors est assurée par le CHU de rattachement, comme le prévoit la réglementation.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

Les docteurs juniors, statut créé par la réforme de la quatrième année d'internat de médecine générale, vont commencer d'exercer en novembre prochain – c'est très bientôt.

Cette réforme est très attendue ; nous avons évidemment une obligation collective de réussite, qui s'applique tant au Gouvernement qu'aux collectivités et aux praticiens qui accueilleront ces docteurs juniors dans leur cabinet ou en maison de santé pluriprofessionnelle.

Et je souhaite, à cet égard, appeler l'attention du Gouvernement sur les inquiétudes qu'ont exprimées au cours de nos auditions les représentants des étudiants de troisième cycle.

Le modèle proposé peut permettre de répondre aux préoccupations des internes, mais il faut prendre garde à ce que la réforme ne conduise pas à dégrader l'attractivité de la filière de médecine générale.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. C'est avec un peu de gravité que je considère cet amendement. La réforme de la quatrième année est en effet – vous l'avez dit, monsieur Jomier – d'une importance cruciale : 3 700 docteurs juniors vont arriver dans nos territoires en novembre 2026. C'est un nouveau souffle, vraiment, pour nos concitoyens, en nombre de consultations supplémentaires.

Je comprends malgré tout qu'un tel amendement ait été déposé, car cette réforme a suscité beaucoup de discussions et d'inquiétudes, notamment chez les plus jeunes des étudiants en médecine.

Tout s'est fait rapidement : je n'ai peut-être pas eu l'occasion de l'expliquer suffisamment lors de mon audition devant la commission des affaires sociales du Sénat, mais la version du texte que nous avons déposée à l'Assemblée nationale est issue d'un consensus entre tous les acteurs concernés, qui sont réunis tous les quinze jours dans le cadre du comité de suivi de la réforme.

Vous l'avez dit, cette réforme est vraiment importante. Nous connaîtrons le nombre de maîtres de stage des universités (MSU) nécessaire dès lors que le consensus aura été définitivement fixé.

Nous sommes donc en ce moment, je dois le dire, au mot près, à la virgule près ; et l'adoption de cet amendement signerait en réalité la fin pure et simple de cette nouvelle quatrième année. Je préférerais donc, monsieur le sénateur, que vous le retiriez. Tout ce qui touche au financement de cette réforme est assez sensible, comme vous le savez, notamment aux yeux des étudiants, qui sont représentés au sein du comité de suivi dont je viens de parler ; or nous sommes arrivés à une version qui fait consensus.

Mme la présidente. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Je veux aborder deux sujets : les docteurs juniors et les praticiens territoriaux de médecine ambulatoire.

Pour ce qui est des docteurs juniors, nous sommes tous d'accord pour le dire, nous nous devons de réussir : cette réforme doit à la fois améliorer la formation de nos jeunes médecins et apporter une réponse à l'un des problèmes majeurs de nos territoires. Nous avons donc tous intérêt au succès de ce projet.

Je rejoins par ailleurs Bernard Jomier sur la nécessité de mettre en place un statut mixte, garant de la réussite de la transition entre le doctorat junior et l'exercice en pleine responsabilité : les jeunes médecins souhaitent de plus en plus pouvoir exercer à la fois en ville et à l'hôpital.

Les discussions que nous avons eues avec les organisations représentatives des internes nous ont inquiétés. Nous avons rencontré plusieurs fois les représentants de l'Intersyndicale nationale des internes (Isni), de l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG) ou encore du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR) : ils étaient catastrophés, il faut le dire, par le volet rémunération de la première version de cette réforme.

Catastrophés, ils le sont désormais un peu moins, mais ils restent inquiets de l'architecture retenue pour la rémunération des docteurs juniors, sur laquelle continuent de peser des incertitudes – application du tiers payant, modalités de facturation et d'encaissement, etc. Le circuit envisagé est extrêmement complexe.

Autre motif d'inquiétude : le manque de maîtres de stage volontaires, alors qu'il y a en France, comme le disait Bernard Jomier, autour de 12 000 MSU de médecine générale, et peut-être même 14 000.

Je dis un mot, enfin, des contrats de PTMA, institués en 2015, puis réformés : ils font leur retour, après avoir été supprimés en 2020 au profit d'un contrat de début d'exercice (CDE) censé apporter davantage de lisibilité.

On comprend bien la portée de cette mesure face aux difficultés d'accès aux soins – je n'y reviens pas. Les étudiants en santé et les jeunes médecins semblent également favorables à ce statut de PTMA.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1581 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 1860, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 6

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

...° La première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-5-14 est ainsi modifié :

a) Les mots : « aux actes effectués dans le cadre de la » sont remplacés par les mots : « à l'activité de » ;

b) Après les mots : « même article » , sont insérés les mots : « , ainsi que ceux relatifs à la régulation de médecine ambulatoire prévue au deuxième alinéa de l'article L. 6311-3 par les médecins mentionnés au quatrième alinéa du même article » ;

La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Il s'agit de permettre la rémunération de tous les médecins, notamment les retraités et les remplaçants, pour leur participation à la régulation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) et du service d'accès aux soins (SAS).

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement n'a pu être étudié par la commission ; à titre personnel, j'y suis favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1860.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie d'un amendement et d'un sous-amendement.

L'amendement n° 1853, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après la deuxième phrase du n du 2° du II de l'article L. 162-31-1, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ces dispositions peuvent être mises en œuvre sur tout le territoire national. » ;

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à étendre l'expérimentation des antennes de pharmacie sur l'ensemble du territoire national.

Le périmètre territorial de l'expérimentation est à ce jour fixé par un cahier des charges national, mais celui-ci est jugé trop restrictif par les acteurs, ce qui limite le nombre d'antennes ouvertes ou en cours d'ouverture. Le champ de l'expérimentation est en effet limité à six régions et à douze antennes ; il est donc proposé de l'étendre à tout le territoire national.

Cet amendement est couvert par la mesure autorisant, à l'article 21, la création de nouvelles officines dans certains territoires.

Mme la présidente. Le sous-amendement n° 1866 rectifié, présenté par Mme Berthet, M. Belin, Mme Aeschlimann et M. Panunzi, est ainsi libellé :

Amendement n° 1853, après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À la première phrase du n du 2° du II de l'article L. 162-31-1, après les mots : « population d'une commune », sont insérés les mots : « ou d'une commune déléguée en zone de montagne » ;

La parole est à Mme Martine Berthet.

Mme Martine Berthet. Dans les territoires de montagne, certaines communes nouvelles s'étendent sur plusieurs versants d'une vallée, ce qui expose les patients à d'importantes contraintes de dénivelé dans leurs déplacements. Leur accès aux soins s'en trouve considérablement compliqué, notamment lorsque la pharmacie la plus proche se situe sur l'autre versant.

L'objet de mon sous-amendement est donc d'étendre l'expérimentation relative aux antennes de pharmacie en autorisant, en zone de montagne, le pharmacien titulaire d'une officine dans une commune nouvelle ou une commune limitrophe à créer une antenne au sein d'une commune déléguée dont la dernière pharmacie a cessé son activité.

L'autorisation ne s'appliquerait bien sûr qu'à une seule antenne de pharmacie par officine, conformément au vœu de notre rapporteure.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission sur ce sous-amendement ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Avis favorable, madame la présidente.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. L'avis du Gouvernement est favorable sur l'amendement de Mme Imbert.

Quant au sous-amendement de Mme Berthet, j'en demande le retrait : nous étendons déjà cette expérimentation à peu près partout ; il ne nous semble pas logique d'inscrire dans la loi cette précision relative aux versants de montagne.

Mme la présidente. Je mets aux voix le sous-amendement n° 1866 rectifié.

(Le sous-amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1853, modifié.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de quatorze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L'amendement n° 362 rectifié bis est présenté par M. Henno, Mmes Antoine, Billon et Bourguignon, M. Courtial, Mme de La Provôté, M. Dhersin, Mme Guidez, MM. Lafon, Laugier, Levi, Menonville et Mizzon, Mme Perrot, M. Pillefer et Mmes Vérien et Vermeillet.

L'amendement n° 370 rectifié bis est présenté par Mme Romagny, MM. Bonneau, Cambier, Chevalier et Fargeot, Mme Sollogoub et M. Genet.

L'amendement n° 1280 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing et Rochette, Mme Lermytte, M. Grand, Mme Bourcier, M. V. Louault, Mme L. Darcos, MM. Médevielle, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Wattebled et Khalifé, Mme Dumont et MM. H. Leroy et Bacci.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. – Après l'alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le a du 2° du I de l'article L. 1434-3 du code de santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces objectifs sont également fixés pour les structures spécialisées en soins immédiats non programmés mentionnés au chapitre III quinquies du titre II du livre II de la sixième partie, après avis des conseils départementaux des ordres concernés » ;

II. – Alinéa 28

Après le mot :

exercice

insérer les mots :

, à leur participation au service d'accès aux soins mentionné à l'article L. 6311-3 et à la permanence des soins ambulatoires prévue à l'article L. 6314-1, à l'accueil et à la prise en charge sans distinction de tous les patients relevant des soins immédiats non programmés

III. – Après l'alinéa 29

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'agence régionale de santé compétente fixe dans les schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2 un objectif quantitatif d'implantation de structures spécialisées en soins immédiats non programmés pour chaque zone définie au a du 2° de l'article L. 1434-9 du code de santé publique, après avis des conseils départementaux des ordres concernés.

IV. – Alinéa 30, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, auxquels leur participation est obligatoire

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 362 rectifié bis.

M. Olivier Henno. Cet amendement traite des centres de soins non programmés (CSNP), sujet déjà abordé par la rapporteure et par la ministre.

Il ne s'agit évidemment pas du tout de remettre en cause leur pertinence : ils sont une réponse à un problème extrêmement lourd auquel est confronté l'hôpital, leur objet étant de désengorger les urgences – les internes ne cessent d'évoquer cette question.

L'enjeu est de s'interroger sur la place et l'avenir de ces centres dans la chaîne sanitaire. Faut-il une régulation ? Le cas échéant, laquelle et comment l'organiser ? Je souhaite entendre le Gouvernement à ce propos.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny, pour présenter l'amendement n° 370 rectifié bis.

Mme Anne-Sophie Romagny. Il vient d'être brillamment défendu par Olivier Henno.

J'insiste : il s'agit évidemment non pas de couper le robinet, mais de travailler à une meilleure coordination des CSNP avec les autres acteurs de santé, afin de renforcer l'efficacité de notre système.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l'amendement n° 1280 rectifié bis.

M. Daniel Chasseing. Il s'agit de compléter la rédaction de l'article 21, en prévoyant que les ARS fixent des objectifs aux centres de soins non programmés, qui doivent être intégrés dans le service d'accès aux soins et la permanence des soins ambulatoires. Cette régulation est essentielle.

Je profite de cette occasion pour donner mon sentiment sur d'autres points du dossier.

Je me réjouis de la pérennisation de l'expérimentation OSyS (orientation dans le système de soins), qui implique les pharmaciens dans la prise en charge des soins non programmés et l'orientation des patients – bien sûr, des dispositifs de financement sont prévus.

Concernant les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui doivent être transformées en « communautés France Santé », je n'ai pas trouvé mentionnée, parmi les objectifs de ce réseau, la prise en charge des soins non programmés, enjeu pourtant très important. Une entente est indispensable entre les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les maisons de santé de garde (MSG) afin qu'un praticien de garde soit toujours disponible dans le cadre du SAS.

Ces communautés France Santé doivent être mises en place par l'ARS en respectant le plus possible les bassins de vie afin que la prise en charge des soins non programmés n'ait jamais à se faire très loin du domicile des patients. Je connais des CPTS qui n'interviennent absolument pas dans la prise en charge des soins non programmés.

Enfin, les modalités de rémunération des docteurs juniors doivent être précises, simples et efficaces. Ces médecins sont très attendus partout en France. Leur affectation dans les territoires et leur appariement avec les maîtres de stage sont déjà prévus ; les communes s'appliquent d'ores et déjà à les accueillir du mieux possible.

Mme la présidente. L'amendement n° 567, présenté par M. Khalifé, est ainsi libellé :

Alinéas 23 à 34 et 36 à 38

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Khalifé Khalifé.

M. Khalifé Khalifé. J'irai à contre-courant de mes collègues : mon amendement vise à supprimer les dispositions portant création de ces nouvelles structures dédiées aux soins immédiats non programmés.

Ce n'est pas que je ne crois pas au dispositif proposé, mais il me semble que ces entités se superposeraient inutilement aux organisations existantes – maisons de santé, centres de santé, SOS Médecins, services d'accès aux soins, etc. – qui assurent déjà des missions relatives à la prise en charge des soins non programmés. Je crains qu'une telle disposition soit source de désorientation.

Je veux insister sur deux dangers essentiels, auxquels les expériences que j'ai vécues dans mon département m'ont rendu attentif.

Premièrement, ces structures de soins non programmés sont actuellement la proie de diverses sociétés financières, qui trouvent là un moyen facile de recruter de jeunes médecins : ceux-ci se trouvent détournés des services d'urgence et de leur vocation de médecins traitants installés au profit de ce genre de centres, qui ne sont ouverts, le plus souvent, que de huit heures à dix-sept heures, sans véritable permanence des soins le soir et aux heures d'affluence.

Deuxièmement, nous avons davantage besoin de médecins traitants, de médecins de famille, que d'intermittents qui viennent aggraver encore la désorganisation du parcours de soins.

Pour toutes ces raisons, je m'oppose à cette mesure.

Mme la présidente. L'amendement n° 657, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 25 à 33

Remplacer ces alinéas par six alinéas ainsi rédigés :

« Structures spécialisées en soins non programmés

« Art. L. 6323-6. – Une structure spécialisée en soins non programmés est une structure sanitaire de proximité assurant, à titre principal, des missions relatives à la prise en charge des soins non programmés de premier recours et dont les membres s'engagent à respecter un cahier des charges, déterminé par un arrêté du ministre chargé de la santé après consultation des représentants du secteur des soins non programmés, relatif aux principes d'organisation et aux caractéristiques de son exercice, à l'accessibilité de ses locaux et de ses services, aux délais de prise en charge, à l'orientation des patients dans le parcours de soins et aux prestations minimales attendues.

« Une structure spécialisée en soins non programmés peut notamment être constituée en centre de santé, en cabinet médical, en maison de santé ou en société interprofessionnelle de soins ambulatoires. Elle est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux et, le cas échéant, des auxiliaires médicaux, exerçant à titre libéral ou salarié.

« Les professionnels de santé de la structure élaborent un projet de prise en charge des soins non programmés, signé par chacun d'entre eux, compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2 et précisant leur intégration dans l'organisation territoriale des soins. Ils sont également tenus de participer au service d'accès aux soins mentionné à l'article L. 6311-3 et à la permanence des soins ambulatoires mentionnée à l'article L. 6314-1, dans des conditions fixées par décret. Le projet de prise en charge des soins non programmés est validé par l'agence régionale de santé et par l'organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie territorialement compétents.

« Les professionnels de santé exerçant au sein de ces structures le déclarent à l'agence régionale de santé et aux organismes gestionnaires de régime de base d'assurance maladie territorialement compétents.

« La structure bénéficie d'un financement forfaitaire spécifique versé par l'assurance maladie dont le montant, déterminé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, tient compte notamment du nombre de patients accueillis par an.

II. – Alinéas 36 à 38

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, le Sénat a adopté un article visant à encadrer l'activité des structures de soins non programmés.

La rédaction retenue avait fait l'objet d'un accord entre les deux assemblées en commission mixte paritaire, mais elle avait été censurée par le Conseil constitutionnel, celui-ci considérant que l'effet de ces dispositions sur les dépenses des régimes obligatoires d'assurance maladie était trop indirect.

Le Gouvernement a ajouté au texte dont il est question des dispositions financières qui pourraient permettre de lever cette difficulté. Il me semble opportun de repartir de cette rédaction.

Nous proposons, par cet amendement, de rétablir la version du texte déposée par le Gouvernement, sous réserve de quelques enrichissements correspondant aux différences avec le texte adopté par l'Assemblée nationale et le Sénat lors de l'examen du PLFSS 2025.

Sont en particulier ajoutés la consultation des représentants du secteur des soins non programmés sur l'élaboration du cahier des charges ; la référence aux statuts sous lesquels peut être constituée une structure de soins non programmés – centre de santé, cabinet médical, maison de santé ou société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa), etc. – ; l'engagement des professionnels de santé exerçant dans ces structures à participer au service d'accès aux soins et à la permanence des soins ambulatoires.

Enfin, il est proposé de supprimer les gages financiers insérés à l'Assemblée nationale. Ces gages n'apparaissent plus nécessaires, dans la mesure où il est proposé de rétablir une version très proche de celle du texte déposé.

Mme la présidente. L'amendement n° 1616, présenté par Mme Poumirol, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Soumise à un agrément obligatoire de l'agence régionale de santé en fonction des besoins sur chaque territoire ;

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. On peut reconnaître aux services de soins non programmés, de temps en temps, une certaine utilité. Cela étant, nous avons constaté une dérive importante dans l'ouverture de nombreux centres de soins primaires par de grands groupes privés à but lucratif – je ne citerai pas leurs noms, ils sont connus.

J'ai été amenée à de nombreuses reprises, comme nous tous dans cette assemblée, à dénoncer la dérive marchande qu'incarnent ces centres. Leur mode de rémunération, en particulier, les pousse à ne recevoir que les patients atteints des pathologies les plus rentables et à laisser à l'hôpital les cas les plus lourds.

J'avais été alertée il y a déjà quelques années par la directrice des urgences du CHU de Toulouse. Elle s'inquiétait des départs en masse d'urgentistes. D'ailleurs, ces derniers jours, on s'est ému à Toulouse de voir la presse titrer sur les difficultés des services d'urgence, qui ont perdu vingt-cinq urgentistes en très peu de temps.

Il nous semble donc important que l'installation de ces structures soit soumise à l'agrément de l'ARS, afin de garantir qu'elles répondent réellement aux besoins des territoires et non aux exigences marchandes de fonds de pension en mal d'opportunités.

Mme la présidente. L'amendement n° 462 rectifié, présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann, est ainsi libellé :

Alinéa 27

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elle peut être une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, dont un ou plusieurs médecins spécialistes en médecine générale exerçant dans la structure, et, le cas échéant, des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral ou salarié.

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. Cet amendement de notre collègue Alain Milon répond à un double objectif : garantir la qualité des soins non programmés et préserver la diversité des acteurs susceptibles de gérer de telles structures.

Les CSNP jouent un rôle croissant dans la réponse aux besoins de soins urgents sans gravité, en complémentarité avec la médecine de ville et les services d'urgence.

La modification proposée de l'alinéa 27 vise à maintenir la possibilité pour certaines structures de gérer un centre de soins non programmés.

En effet, de nombreux CSNP existants sont aujourd'hui adossés à des établissements hospitaliers publics ou privés – c'est le cas chez moi à Langon, en Gironde –, ce qui garantit un accès rapide à un plateau technique complet et favorise la coordination des parcours de soins. C'est d'ailleurs ce qui a été prévu par amendement au texte initial. En outre, ces centres fonctionnent, pour la plupart, sans dépassements d'honoraires.

Nous restreindre aux seules structures de professionnels reviendrait à supprimer la porte d'entrée dans le système de soins que représentent aujourd'hui les centres gérés par des établissements de santé. Ces centres participent pourtant au désengorgement des services d'urgence dans le cadre de dynamiques territoriales déjà engagées dans plusieurs régions entre services d'urgence, centres de soins non programmés et médecine de ville.

Il s'agit donc de sécuriser juridiquement la diversité des modèles existants, tout en consolidant le niveau de qualité attendu des structures de soins non programmés, dans une logique de complémentarité et d'équilibre du maillage territorial.

Mme la présidente. L'amendement n° 1619, présenté par Mme Poumirol, est ainsi libellé :

Alinéa 28

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

En cas d'orientation vers un offreur de soins pratiquant des dépassements d'honoraires, une alternative vers un professionnel ou une structure de secteur 1 doit pouvoir être proposée.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. L'alinéa 28 de l'article 21 encadre l'activité des centres de soins non programmés sur nos territoires.

Ces structures doivent en particulier pratiquer le tiers payant sans dépassement d'honoraires. En cas d'orientation du patient vers une autre structure, une information doit lui être fournie sur la pratique éventuelle, par le professionnel proposé, du dépassement d'honoraires et du tiers payant.

Au regard des inégalités financières d'accès aux soins qui existent dans notre pays, il apparaît primordial que soit proposée aux patients des centres de soins non programmés, en tant que de besoin, une orientation vers une structure ou un professionnel de santé de secteur 1, c'est-à-dire ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires.

Les dépassements d'honoraires, souvent subis par les Français, ne cessent de croître et ont atteint au total, je le rappelle, 3,5 milliards d'euros pour l'année 2021. Le choix doit pouvoir être laissé aux patients afin de limiter le risque de renoncement aux soins.

Mme la présidente. L'amendement n° 1660, présenté par Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

I. – Après l'alinéa 28

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Elle participe au service d'accès aux soins mentionné à l'article L. 6311-3 et à la permanence des soins ambulatoires prévue à l'article L. 6314-1.

« L'agence régionale de santé compétente détermine, dans les schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2, un objectif quantitatif d'implantation de centres de soins non programmés pour chaque zone définie au a du 2° de l'article L. 1434-9.

II. – Alinéa 30

1° Après le mot :

orientations

insérer les mots :

et objectifs

2° Après le mot :

mentionnés

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

aux articles L. 1434-2 et L. 1434-3. Ils y précisent les modalités de leur intégration dans l'organisation territoriale des soins et de participation au service d'accès aux soins mentionné à l'article L. 6311-3 et à la permanence des soins ambulatoires prévue à l'article L. 6314-1. Ce projet est validé par l'agence régionale de santé et par l'organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Ma collègue Émilienne Poumirol a défendu, à juste titre, la nécessité d'encadrer l'activité des centres de soins non programmés.

J'ajoute seulement qu'aujourd'hui ces structures ne sont intégrées ni au service d'accès aux soins ni à la gradation des soins non programmés, ce qui les place en marge de l'organisation de la réponse aux besoins de santé, au détriment d'une coordination efficace entre professionnels et établissements.

La régulation que nous appelons de nos vœux et qui serait mise en œuvre par les ARS en lien avec les acteurs locaux est essentielle pour garantir la cohérence de l'action des CSNP avec celle des autres acteurs de santé, mais aussi pour préserver les ressources humaines et matérielles des services d'urgence, dans un contexte où beaucoup de nos territoires manquent de médecins.

Mme la présidente. L'amendement n° 1602, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 29

Après le mot :

morale

insérer les mots :

, publique ou privée à but non lucratif,

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Cet amendement, comme le suivant, fait écho à l'amendement n° 1619 de Mme Poumirol : il s'agit de lutter contre la financiarisation de l'offre de soins.

Les structures de soins non programmés, dont le Gouvernement veut entériner la création, ne sont qu'un avatar de la financiarisation des soins, qui prospère à mesure que les déserts médicaux progressent. Si les gouvernements successifs avaient agi à temps pour soutenir les hôpitaux publics et les centres de santé et pour assurer la permanence des soins, ces structures ne se seraient pas développées ; elles n'existeraient même pas !

Nous souhaitons donc réserver le statut de structure spécialisée en soins non programmés au secteur public et au secteur privé à but non lucratif.

Par ailleurs, le Gouvernement doit prendre garde à ne pas privilégier l'option de court terme au détriment d'une offre de soins de qualité sur le long terme. Pourquoi financer des structures dédiées quand, dans le même temps, on refuse des financements aux centres de santé et l'on reporte les hausses de tarifs prévues par la convention médicale, notamment pour la pédiatrie, la psychiatrie et la gynécologie médicale ?

Le message envoyé aux professionnels de santé, notamment aux médecins généralistes, est désastreux : une consultation de dix minutes maximum à l'issue de laquelle, un samedi, on prescrit un antibiotique à un patient que l'on ne reverra jamais est aussi bien rémunérée, voire mieux, que celle d'un patient âgé suivi pour plusieurs pathologies, qui dure trente minutes minimum.

Il faut ajouter que le médecin du centre de soins non programmés ne sera pas harcelé, lui, par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) parce qu'il aura prescrit trop d'arrêts de travail. Il ne sera pas non plus sanctionné parce qu'il n'aura pas enregistré les nombreuses données de son patient dans le dossier médical partagé.

Mme la présidente. L'amendement n° 1794, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Après l'alinéa 29

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'exercice d'activités de soins par des personnes morales autres que les établissements de santé, qui comprennent majoritairement des soins non programmés de premier recours, est réservé aux structures spécialisées en soins non programmés mentionnées au premier alinéa.

II. – Alinéa 30

1° Première phrase

Après la référence :

L. 6311-3

insérer les mots :

, le respect des tarifs fixés par l'autorité administrative et des tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1

2° Seconde phrase

Remplacer le mot :

validé

par le mot :

autorisé

IV. – Alinéa 34

Remplacer le mot :

validation

par le mot :

autorisation

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Dans le droit fil du précédent, cet amendement vise à défendre les centres de santé publics et solidaires, qui fonctionnent déjà très bien quand on leur en donne les moyens.

S'y trouve reprise une recommandation du rapport d'information sénatorial sur la financiarisation de l'offre de soins, à savoir la mise en place d'un régime d'autorisation qui s'appliquerait, en l'espèce, aux nouvelles structures créées à l'article 21, l'activité de soins non programmés ne devant s'exercer que dans ce seul cadre.

Mme la présidente. L'amendement n° 1335 rectifié bis n'est pas soutenu.

L'amendement n° 1649, présenté par Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 30

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La structure ne peut facturer aucun dépassement d'honoraires.

La parole est à Mme Corinne Féret.

Mme Corinne Féret. Cet amendement vise à clarifier un principe simple, mais essentiel : les structures participant à la permanence des soins ambulatoires, la PDSA, ne sauraient facturer aucun dépassement d'honoraires.

La PDSA répond à une mission de service public : garantir à chacun, partout sur le territoire, un accès aux soins non programmés en dehors des heures d'ouverture habituelles, sans que le coût devienne un frein.

Or, aujourd'hui, certaines situations ambiguës subsistent, permettant à des structures privées dispensant des soins non programmés de pratiquer des dépassements d'honoraires, y compris dans le cadre des permanences de soins. Cette situation crée une rupture d'égalité entre les patients, au détriment des plus modestes, et va à l'encontre de l'objectif même de la PDSA, qui doit être un filet de sécurité et non un facteur de renoncement aux soins.

La disposition que nous proposons ne crée aucune contrainte nouvelle pour les professionnels déjà engagés dans la PDSA. Il s'agit simplement d'affirmer, noir sur blanc, que cette mission ne peut pas donner lieu à des pratiques tarifaires dérogatoires. Cet amendement s'inscrit dans la continuité des principes du système conventionnel : lorsqu'un professionnel participe à une mission de service public, l'accès des patients aux soins qu'il dispense doit être financièrement garanti.

Mme la présidente. L'amendement n° 1395, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 32

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La structure ne peut facturer aucun dépassement d'honoraires.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Cet amendement, comme les précédents, vise à préciser que les structures de soins non programmés ne sont pas autorisées à facturer des dépassements d'honoraires, afin de garantir à toutes et à tous un accès aux soins effectif et équitable.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Plusieurs de ces amendements ont pour objet de fixer un objectif quantitatif maximal de structures de soins non programmés pour chaque territoire, afin de limiter le nombre d'implantations.

Je n'y suis pas favorable : il faut conserver de la souplesse, en tenant compte de la diversité juridique des structures concernées, qui peuvent aussi bien être des cabinets médicaux que des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires ou des maisons de santé.

Ces structures n'ont pas à être soumises à un objectif quantitatif d'implantation, notamment en ce qui concerne – imaginez ! – les cabinets médicaux et les Sisa, dont l'ouverture peut difficilement être empêchée par une agence régionale de santé. Nous nous battons suffisamment contre la désertification médicale pour ne pas décourager les bonnes volontés.

Par ailleurs, l'enjeu est d'encadrer non seulement le nombre et l'implantation des structures, mais aussi leurs conditions de fonctionnement : avec quels médecins assurent-elles leur activité ? à quels horaires ? dans quelles conditions financières ? La plupart de ces sujets pourront être traités dans le cahier des charges que définira le ministère de la santé après – je le souhaite fortement – une consultation des représentants du secteur des soins non programmés.

Je ne reviens pas sur l'amendement n° 657 de la commission, dont la rédaction me semble équilibrée.

Sur les amendements identiques n^os 362 rectifié bis, 370 rectifié bis et 1280 rectifié bis, la commission a émis un avis défavorable, puisqu'il s'agit de prévoir des objectifs quantitatifs maximaux de structures autorisées sur les territoires.

M. Khalifé propose tout simplement de supprimer les dispositions de l'article 21 relatives aux centres de soins non programmés. Je demande donc le retrait de son amendement n° 567 ; à défaut, l'avis de la commission serait défavorable.

L'amendement n° 1616 de Mme Poumirol vise à rendre obligatoire l'agrément des structures de soins non programmés par le directeur de l'agence régionale de santé. De nouveau, je n'y suis pas favorable, eu égard à la diversité des formes que peuvent prendre ces structures : centres de santé, cabinets médicaux, Sisa, maisons de santé pluriprofessionnelles, etc. Dans certains de ces cas, la procédure de l'agrément ne me paraît pas adaptée.

Quant à l'amendement n° 462 rectifié de M. Milon, j'en demande le retrait : il sera satisfait par l'adoption de l'amendement de la commission.

L'amendement n° 1619 de Mme Poumirol vise à réorienter les patients vers des professionnels du secteur 1, lorsque la structure de soins non programmés pratique des dépassements d'honoraires.

Je rappelle que la pratique des dépassements d'honoraires fait l'objet d'une obligation d'affichage et que les patients en sont normalement informés avant toute consultation. Je suis certes favorable à ce qu'il n'y ait pas de dépassements d'honoraires et il faut certainement renforcer l'obligation de transparence des professionnels de santé dans l'information qu'ils doivent aux patients. En revanche, lesdits professionnels n'ont pas à assumer la charge d'une réorientation du patient vers un confrère.

Je demande donc à Mme Poumirol de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

L'amendement n° 1660 de Mme Le Houerou vise à ce que les ARS fixent un objectif quantitatif par territoire d'implantation de ces structures. J'ai déjà évoqué cette proposition : avis défavorable.

Mme Souyris propose, par son amendement n° 1602, de restreindre les structures de soins non programmés au secteur public ou au secteur privé à but non lucratif.

Or il me semble que le secteur privé lucratif peut lui aussi contribuer à assurer des missions de service public. Il n'y a donc pas de raison de l'exclure du champ des activités de soins non programmés.

Pour autant, je partage votre préoccupation, ma chère collègue, concernant la financiarisation. Vous le savez, nous sommes très mobilisés sur ce sujet ; dès lors qu'un cahier des charges très précis aura été rédigé par le ministère, j'espère que l'activité des structures concernées fera l'objet d'un encadrement adéquat.

Du reste, mes chers collègues, vous aurez noté que, dans l'amendement que je vous soumets, je demande la participation de ces structures à la permanence des soins, afin d'éviter que certains centres de soins immédiats non programmés n'ouvrent que de huit heures à vingt heures, « aspirant » des médecins urgentistes de l'hôpital, attirés par le confort d'exercice, sans participer à la permanence des soins.

Sur les amendements n^os 1794, 1649 et 1395, enfin, l'avis de la commission est défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Ce que nous voulons avec cet article, c'est remettre de l'ordre dans ces structures et instaurer un cadre vertueux.

Je suis tout à fait d'accord pour qu'elles participent au SAS et à la PDSA. J'approuve aussi le lien avec les hôpitaux et les CPTS, qui interviennent en complémentarité.

Je souhaite toutefois éviter de rigidifier ce cadre dans la loi. Les différences sur les territoires sont importantes et il importe de laisser de la souplesse. Les amendements qui tendent à instaurer des quotas introduisent une rigidité excessive.

Je suis donc défavorable aux amendements identiques n^os 362 rectifié bis, 370 rectifié bis et 1280 rectifié bis, qui, même si leurs auteurs abordent aussi d'autres sujets qui sont par ailleurs intéressants, tendent à introduire plus de rigidité.

En ce qui concerne l'amendement n° 567, la logique s'inverse : vous proposez d'alléger les contraintes applicables à ces structures. Or, comme je l'ai rappelé, un minimum de cadre s'impose. Avis défavorable.

L'amendement n° 657, présenté par Mme Imbert au nom de la commission, vise à réécrire les dispositions. Vous énumérez toutes les formes que peuvent prendre ces structures. Or cette énumération n'est pas vraiment indispensable, ces formes étant déjà incluses dans le texte. Pour autant, je m'en remets à la sagesse du Sénat.

S'agissant de l'amendement n° 1616, nous sommes d'accord sur le fond, mais vous proposez un agrément obligatoire. Or nous privilégions une approche moins rigide, en prévoyant un cahier des charges que ces structures devront respecter. Cette formule nous paraît plus souple et adaptable à toutes les structures. Avis défavorable.

L'amendement n° 462 rectifié est satisfait par l'alinéa 29 du texte.

L'amendement n° 1619 vise à permettre une orientation des patients par le médecin traitant vers un médecin spécialiste de secteur 1. Dans les conditions actuelles d'accès aux soins, sa mise en œuvre opérationnelle se révélerait trop complexe. Pour autant, le sujet des dépassements d'honoraires sera abordé ultérieurement dans nos débats.

L'amendement n° 1660 appelle également un avis défavorable, puisqu'il tend à fixer des objectifs quantitatifs.

Même avis pour l'amendement n° 1602 : il tend à limiter l'autorisation aux seules structures publiques, alors que de nombreux cabinets de médecins libéraux fonctionnent déjà comme centres de soins non programmés.

L'amendement n° 1794 vise à réserver les soins non programmés à ces seules structures. Or des maisons médicales qui ne se définissent pas ainsi en assurent quotidiennement. Cet amendement conduirait à les exclure. L'avis est donc défavorable.

Enfin, les amendements n^os 1649 et 1395 reçoivent, eux aussi, un avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 362 rectifié bis, 370 rectifié bis et 1280 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. Monsieur Khalifé, l'amendement n° 567 est-il maintenu ?

M. Khalifé Khalifé. Une fois n'est pas coutume, je vais le maintenir, madame la présidente. Je suis convaincu des méfaits de la création de ces nouveaux centres.

J'estime préférable d'améliorer le fonctionnement des structures qui existent, éventuellement en les labellisant, plutôt que de systématiser la création de nouvelles, même avec un cahier des charges précis. Je sais ce qui va se passer : ce cahier des charges sera analysé à 300 kilomètres de là, dans le bureau du référent de l'ARS qui délivrera des autorisations échappant largement à la réalité du terrain.

Pour cette raison, malgré l'avis défavorable, je maintiens mon amendement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 567.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, les amendements n^os 657, 1616, 462 rectifié, 1619, 1660, 1602, 1794, 1649 et 1395 n'ont plus d'objet.

L'amendement n° 1002 rectifié, présenté par M. Delcros, Mme Antoine, MM. Maurey et Duffourg, Mmes Romagny, Sollogoub et Billon, MM. P. Martin, Levi et Parigi et Mme Gacquerre, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 21

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 5125-3 est ainsi modifié :

a) Le c du 2° est abrogé ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« ...° L'ouverture d'une officine par voie de création, dans les communes situées en zones France ruralités revitalisation mentionnées aux II et III de l'article 44 quindecies A du code général des impôts, lorsque le nombre d'habitants recensés est au moins égal à 1 000 depuis deux ans à compter de la publication du dernier recensement mentionné au même article et si aucune décision autorisant cette ouverture par voie de transfert ou regroupement n'a été prise dans ce délai. » ;

La parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Mme Nadia Sollogoub. Cet amendement de Bernard Delcros vise à faciliter l'implantation d'officines de pharmacie par voie de création dans les communes situées en zone France Ruralités Revitalisation (FRR). Il tend à abaisser de 2 500 à 1 000 habitants le seuil à partir duquel le directeur de l'agence régionale de santé peut autoriser la création d'une officine, lorsque ni transfert ni regroupement n'est envisagé.

En l'état actuel du droit, une pharmacie qui ferme dans un bourg-centre de moins de 2 500 habitants ne peut pas être remplacée par voie de création d'une nouvelle officine, ce qui contribue à la désertification médicale dans ces territoires.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à abaisser, dans les zones FRR, le seuil démographique permettant d'autoriser la création de nouvelles officines pharmaceutiques de 2 500 à 1 000 habitants.

J'ai proposé un amendement visant à étendre l'expérimentation des antennes de pharmacie, ce qui devrait permettre de répondre à la préoccupation des auteurs de cet amendement. Pour aller plus loin, je proposerai aussi de pérenniser en droit la notion d'antenne.

Certains territoires – le sujet des officines est très sensible depuis quelques mois – sont confrontés à un manque d'attractivité pour que les officines s'implantent ou survivent. Certaines ferment faute d'atteindre un équilibre économique dans les zones les plus isolées.

La priorité est de soutenir le maillage officinal existant sans le déstabiliser par la création de nouvelles officines. Je propose donc une solution différente de celle prévue par les auteurs de l'amendement, fondée sur le développement des antennes dans les communes de moins de 2 500 habitants, dispositif qui me paraît plus adapté à la situation.

J'émets donc un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. J'entends la volonté d'abaisser à 1 000 habitants le seuil de création. Une multiplication d'officines dans des communes de moins de 1 000 habitants risquerait toutefois de déstabiliser le maillage territorial.

Les pharmaciens, comme les médecins, ont connu le numerus clausus : leur démographie actuelle est basse, avec davantage de départs à la retraite que d'installations. Le seuil de 2 500 habitants permet, selon nous, de préserver le maillage territorial. Ce risque justifie une demande de retrait.

Mme la présidente. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Mme Nadia Sollogoub. Nous connaissons tous la situation des officines et nous savons que certaines d'entre elles sont extrêmement fragiles économiquement, parce qu'il n'y a plus de médecin ou en raison de difficultés financières.

L'objet de cet amendement ne consiste nullement à encourager la création d'officines dans des secteurs où elles ne seraient pas viables. Un pharmacien qui envisagerait une installation procéderait, de toute évidence, à une étude de marché.

Si je soutiens cet amendement, c'est uniquement pour offrir une faculté, car des situations très particulières peuvent justifier la réouverture d'une pharmacie. Les antennes constituent une excellente réponse, mais elles ne suffisent pas toujours.

Je pense à une petite commune de la Nièvre, Fours, qui compte 1 000 habitants, où la pharmacie a fermé. Depuis, le maire, qui est infirmier, a réussi à faire revenir quatre médecins. Une crèche ouvrira bientôt, une maison de retraite existe déjà. Or, si un jour une pharmacie souhaitait rouvrir, ce ne serait pas possible.

Il s'agit donc simplement de préserver cette possibilité, de laisser ouverte une porte pour des cas très particuliers, lorsqu'une occasion se présenterait pour permettre le retour d'une pharmacie viable dans une commune d'au moins 1 000 habitants.

Mme la présidente. La parole est à M. Cédric Vial, pour explication de vote.

M. Cédric Vial. Il s'agit d'un sujet important. Je rappelle que l'interdiction d'installer une pharmacie dans une commune de moins de 2 500 habitants remonte au gouvernement Pétain : près de quatre-vingts ans se sont écoulés.

Aujourd'hui, la France compte un peu moins de 35 000 communes, dont 32 300 ont moins de 2 500 habitants. Autrement dit, on ne peut créer une pharmacie que sur environ 2 500 communes, contre 32 300 où cela est impossible, hors situations préexistantes.

Après la loi de 2017, une ordonnance de 2018 prévoyait des assouplissements pour les communes comprises entre 2 000 et 2 500 habitants. Nous avons attendu plus de sept ans pour que le décret d'application soit publié. Les décrets sont sortis, mais ils sont complètement inopérants. Je ne citerai personne, mais les forces en présence lors de la concertation qui a duré tout ce temps – l'ordre comme certains syndicats – ont obtenu des conditions telles que la mesure législative ne peut produire aucun effet.

Un assouplissement s'impose, car certains territoires présentent des situations particulières. Pour autant, je ne suis pas convaincu par la mesure proposée dans cet amendement.

Je rappelle toutefois que nous avons déjà débattu au Sénat de ce sujet et que nous avons voté en faveur d'une approche fondée non plus sur la commune, mais sur le bassin de vie, ce qui paraît logique.

J'ai déposé une proposition de loi en 2022, elle a été reprise en 2024 par Maryse Carrère et le groupe du RDSE et ce texte instituant un seuil de 3 500 habitants par bassin de vie a été voté par notre assemblée. Notre approche est donc tout à fait sérieuse. Dans le droit actuel, deux communes de 2 000 habitants contiguës, dépourvues de pharmacie, n'ont pas le droit d'en ouvrir une, alors qu'une commune de 2 500 ou 3 500 habitants y est autorisée. Cette incohérence appelle une évolution.

Il faudra assouplir les règles. La mesure présentée ici n'est pas efficace, nous y reviendrons lors de l'examen des propositions de Mme Imbert, mais le sujet mérite d'être débattu.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

M. Jean-Luc Fichet. La question du seuil d'ouverture des pharmacies doit être manipulée avec beaucoup de précautions.

Il ne faudrait pas laisser croire que des pharmacies pourraient avoir une activité économiquement viable dans des territoires dépourvus de médecins, alors que leur activité dépend environ à 60 % des ordonnances et à 40 % de la parapharmacie. Sans médecin à proximité, les officines vivotent ou se retrouvent en grande difficulté. C'est un vrai problème.

Les antennes de pharmacie paraissent constituer une piste, mais la question de leur financement demeure entière. Dans le domaine de la santé, compétence régalienne, on propose d'installer dans les zones désertées des médecins juniors ou des antennes de pharmacie, puis on sollicite les collectivités en leur demandant d'aménager les locaux, de financer le matériel, etc. Parfois, on promet d'examiner ensuite comment compléter le dispositif… Or nombre de collectivités n'ont pas les moyens d'assumer de tels investissements, qui peuvent, qui plus est, se révéler éphémères. Les médecins juniors peuvent venir une fois, puis ne plus revenir !

Toute cette construction me semble déjà en péril : les maîtres de stage manquent, les locaux aussi ; dans les communes rurales, on ouvre des internats ruraux qui ne trouvent pas de clients. Il faut donc être très attentifs à tous ces sujets.

Mme la présidente. La parole est à Mme Brigitte Bourguignon, pour explication de vote.

Mme Brigitte Bourguignon. Je soutiens l'amendement de M. Delcros, même si nous défendrons tout à l'heure un amendement de repli qui a recueilli l'assentiment de la commission.

La situation qui a été décrite diffère de celle que je connais dans mon département : un porteur de projet privé ne peut pas ouvrir de pharmacie dans une commune de 2 500 habitants, car une officine se situe à 8 kilomètres. Pour le maire, la situation reste très difficile à entendre, alors qu'il a fait construire une maison de santé. On lui répond que, de toute façon, l'ordre des pharmaciens s'opposera à l'installation, qu'il y aura des conflits et des recours, lesquels empêchent systématiquement la réalisation des projets. C'est insensé. Tout cela crée une situation pour le moins compliquée dans les territoires.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le sujet est complexe et je ne souhaite pas que, par la voie d'un amendement voté un dimanche après-midi, l'on remette en cause l'équilibre et la répartition des officines dans notre pays.

L'accès aux soins constitue naturellement le cœur du débat. Certaines situations particulières existent, comme celle évoquée par Nadia Sollogoub, dans quelques communes.

J'ai l'impression que les officines, dont on se moquait un peu dans le passé, deviennent un enjeu politique en vue des élections municipales. (Mme Brigitte Bourguignon fait un signe de dénégation.) Le sujet est important. Chacun d'entre vous a été sollicité dans son département par des pharmaciens confrontés, vous le savez, madame la ministre, à des difficultés économiques liées à l'arrêté relatif au plafond des remises sur les médicaments génériques.

Je veux bien que l'on ouvre des officines dans des lieux isolés, mais ce seraient des structures avec un faible chiffre d'affaires et des conditions d'exercice contraignantes. Une officine ne peut pas fermer plus de soixante-douze heures d'affilée : sans remplaçant ni adjoint – et lorsqu'on réalise un petit chiffre d'affaires, on n'a pas d'adjoint –, on ne peut pas s'arrêter ni prendre de congés. Il faut garder cela à l'esprit.

Les jeunes pharmaciens diplômés recherchent de la qualité de vie ; ils n'acceptent plus d'être corvéables à merci comme on pouvait l'être autrefois quand on exerçait dans un petit village. Il faut garder toutes ces évolutions en tête.

Même s'il existe des communes de moins de 2 500 habitants où un pôle santé s'est créé grâce à l'initiative des élus, ces questions méritent d'être étudiées à tête reposée. Les pharmaciens ne sont pas de simples pions. Tout cela mérite une concertation avec les représentants de la profession.

Les autorisations d'ouverture d'une officine sont de la compétence des agences régionales de santé. L'ordre et les syndicats émettent un avis consultatif. Nous avons souvent vu des avis défavorables de ces derniers, puis un avis favorable de l'ARS. J'ai des exemples en tête.

Il faut donc se garder de modifier les règles au détour d'un amendement, un dimanche après-midi.

Mme Anne-Sophie Romagny. Ce n'est pas une raison !

M. Martin Lévrier. Supprimons les amendements du dimanche après-midi ! (Sourires.)

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il convient de respecter une profession que l'on regardait parfois de loin, avec l'idée qu'elle ne courait aucun risque – ce n'est plus le cas. Il y a un enjeu d'aménagement du territoire. Nous parlerons tout à l'heure de la visibilité des structures d'accès aux soins : la croix verte clignote, mais nous avons perdu 5 000 officines sur le territoire national. Il faut se poser des questions.

Je rappelle que la loi autorise aujourd'hui l'installation d'une officine dans une commune de moins de 2 500 habitants par transfert ou regroupement, dès lors que celle-ci dessert un certain bassin de population. Nous retrouvons là la notion de bassin de vie évoquée par Cédric Vial. Cette possibilité existe dans le droit actuel.

Mme la présidente. La parole est à Mme Martine Berthet, pour explication de vote.

Mme Martine Berthet. Je souhaitais rappeler que, en dehors des créations, la voie du transfert de licence demeure ouverte. Il n'est pas envisageable de remettre en cause le maillage officinal, qui a largement démontré son efficacité.

Les officines traversent aujourd'hui de réelles difficultés économiques. Autoriser des créations supplémentaires, alors que certaines pharmacies ferment et qu'un transfert de licence peut suffire, me paraît moins judicieux que de s'en tenir à la situation actuelle.

Il faut surtout développer et généraliser le système des antennes, qui constitue, à mon sens, la meilleure solution pour les territoires comme pour l'équilibre économique.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je comprends l'objet de l'amendement : dans certains cas très spécifiques, l'idée de créer une pharmacie peut sembler pertinente. Nous légiférons toutefois de manière globale.

Le tissu des officines se fragilise, c'est indéniable. Les organisations professionnelles l'expliquent clairement et Corinne Imbert l'a rappelé. La réponse passe notamment par la création d'antennes. Ce n'est certes pas parfait, mais créer une officine dans un lieu où il n'y en a plus impose d'examiner les raisons de cette disparition. Il ne faut pas, par ailleurs, fragiliser le tissu des officines environnantes.

L'offre de soins repose sur des équilibres précaires : dès que l'on modifie un élément, on menace l'ensemble, d'autant que le dispositif existant n'est pas non plus en bon état. Je m'en tiendrai donc à la solution actuelle, qui consiste à développer des antennes plutôt qu'à modifier la règle de création des officines.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Dans mon département, deux pharmacies ont transféré leur licence vers des officines proches, ce qui laisse désormais une zone d'environ 25 kilomètres sans pharmacie. Il paraît difficile de recréer une officine là où les précédentes ont fermé, mais le service doit être maintenu.

Il faudrait envisager que ceux qui rachètent une pharmacie et transfèrent la licence soient tenus de conserver une antenne afin d'éviter un éloignement excessif pour la population.

Mme la présidente. La parole est à M. Laurent Somon, pour explication de vote.

M. Laurent Somon. À l'instar de Mme la rapporteure et de M. Jomier, je suis très inquiet à l'idée de démultiplier les pharmacies. Nous constatons la fragilité des officines, notamment en milieu rural, où elles dépendent étroitement des maisons médicales.

Les maisons médicales pluriprofessionnelles et les pharmacies ne doivent pas devenir des enjeux électoraux municipaux : il s'agit d'un aménagement territorial majeur, qui doit être piloté par les départements, par l'ARS ou par toute autorité en mesure d'assurer une véritable offre de proximité. Tel est l'objectif que nous devons viser en priorité.

L'ouverture aux plus petites communes comporte un risque : dans les zones rurales, de petits commerces et des supermarchés se développent là où les grands groupes ne s'implantent plus. Il faut donc faire attention : en fragilisant les pharmacies, nous ouvririons la porte à la financiarisation du secteur. Cette brèche favoriserait, demain, l'entrée d'acteurs de la grande distribution cherchant des opportunités pour attirer le public, non seulement avec de la pharmacie, mais aussi avec d'autres activités qui n'ont rien à voir avec la santé publique.

Mme la présidente. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Le débat est effectivement complexe. Nous serions plutôt favorables à ce que cet amendement poursuive son chemin dans la navette parlementaire. À défaut, ce sujet ne pourra plus être abordé d'ici à la fin de l'examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Le seuil de 2 500 habitants peut être questionné comme tout seuil. Cela me rappelle, bien que ce soit un autre sujet, celui imposé pour la création des communautés de communes, qui a parfois abouti à des entités sans aucun rapport avec un bassin de vie. Il faut se méfier des chiffres trop abrupts.

Au fond, le véritable sujet, c'est le modèle économique des pharmacies d'officine. Le mouvement important des pharmaciens après l'abaissement des remises, consécutif à l'alerte sur le dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), montre que ce modèle évolue.

J'entends l'argument selon lequel une pharmacie ne vit pas sans médecins. À l'inverse, heureusement qu'il reste une officine dans certains territoires : le pharmacien constitue parfois le dernier professionnel de santé auquel la population peut s'adresser.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Bien sûr !

Mme Céline Brulin. Par ailleurs, le secteur de la grande distribution revient régulièrement dans ce débat.

Je plaide donc auprès de vous, madame la ministre, pour que cet amendement poursuive son parcours parlementaire et pour que nous engagions collectivement une réflexion sur le rôle et les missions des pharmacies d'officine. Elles assument des tâches croissantes. Des rémunérations forfaitaires doivent sans doute être développées et réévaluées, notamment pour certaines activités. Nous sommes à l'aube de profonds changements.

Mme la présidente. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour explication de vote.

M. Khalifé Khalifé. Je souhaite apporter un témoignage sur les quotas. Je viens d'un département, la Moselle, régi par le régime local, où le ratio applicable aux officines est de 3 500 habitants et non de 2 500. Lors de la crise de cet été, nous avons constaté qu'aucune pharmacie, sur les 725 communes du département, n'était en difficulté, à l'exception d'une, déjà fragile auparavant.

Il semblerait donc que le seuil de 3 500 habitants soit le plus pertinent. En attendant d'aller plus loin, je soutiens le système des antennes proposé par notre rapporteure.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1002 rectifié.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 50 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-sept heures, est reprise à dix-sept heures dix.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 1191 est présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

L'amendement n° 1390 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'alinéa 21

Insérer deux alinéas ainsi rédigés

...° Après l'article L. 4131-6, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé, définies par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé, le conventionnement d'un médecin libéral en application de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. » ;

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l'amendement n° 1191.

Mme Cathy Apourceau-Poly. L'article 21 reprend les mesures du pacte de lutte contre les déserts médicaux pour améliorer l'accès aux soins. Nous considérons que ces mesures sont nettement insuffisantes pour répondre aux difficultés rencontrées par nos concitoyens pour accéder à un médecin.

Nous proposons de consolider l'article 21, en dotant notre pays d'un mécanisme de régulation de l'installation des médecins dans les zones à forte densité médicale.

Cet article prévoit de renforcer l'accès aux soins sur les territoires, y compris le soir et le week-end. Pour atteindre cet objectif, nous proposons de conditionner l'installation dans certaines zones à forte densité médicale au départ d'un médecin de cette même zone.

Selon un sondage de l'institut Odoxa de juin 2025, les difficultés d'accès aux soins ont progressé de 9 % en un an : 84 % des Français rencontrent des difficultés pour obtenir un rendez-vous rapide chez un médecin spécialiste et 41 % connaissent le même problème pour voir rapidement un médecin généraliste.

Alors que 87 % de la population vit dans un désert médical, il nous semble indispensable de sortir du dogme de la liberté d'installation qui, avec le numerus clausus et la casse de l'hôpital public, a largement participé aux difficultés d'accès aux soins.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l'amendement n° 1390.

Mme Anne Souyris. Par cet amendement, nous proposons, à l'instar du groupe CRCE-K, d'instaurer un conventionnement sélectif à l'installation des médecins dans les zones à forte densité médicale.

C'est une proposition soft, qui va moins loin, sur le plan de la régulation de l'installation, que la proposition de loi dite Garrot ou même que celle de Philippe Mouiller que nous avons examinée au printemps dernier.

Il s'agit de répondre à un enjeu essentiel : limiter la poursuite de la concentration de l'offre de soins au bénéfice d'une plus juste répartition territoriale, en prévoyant que le conventionnement d'un médecin libéral dans les zones où le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé ne puisse intervenir que concomitamment à la cessation d'activité d'un praticien exerçant dans des conditions équivalentes au sein de la même zone.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ces amendements s'inspirent d'une disposition que nous avons soutenue dans le cadre de la proposition de loi dite Mouiller visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires.

Cette mesure vise à conditionner l'installation d'un médecin libéral en zone surdense à la cessation concomitante d'activité d'un autre médecin.

Les amendements présentés s'en distinguent toutefois sur plusieurs points.

Ils ne prévoient aucun mécanisme dérogatoire, lorsque le médecin qui projette de s'installer dans une zone surdense s'engage à exercer en zone sous-dense, ce que nous avions prévu dans la proposition de loi Mouiller.

Je souhaite que cette proposition, adoptée par le Sénat, avance à l'Assemblée nationale. Le Gouvernement avait d'ailleurs engagé la procédure accélérée sur ce texte ; je pense que nous pouvons raisonnablement espérer qu'il aboutisse.

Par ailleurs, il me semble que ces amendements seraient censurés par le Conseil constitutionnel, car la mesure ne relève pas du champ de la loi de financement de la sécurité sociale.

Pour ces raisons, j'émets un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. J'ai entendu dire que la liberté d'installation était un dogme qu'il fallait battre en brèche. Mais c'est l'opposé d'un dogme !

Mathématiquement, on ne peut pas répondre par de la régulation à une pénurie qui touche 90 % de notre territoire. Si nous avions beaucoup de médecins, je ne verrais pas d'inconvénient à cette proposition. En l'occurrence, la mesure me paraît inefficace et même de nature à aggraver la situation.

Au reste, je ne sais pas si cet article est le lieu pour débattre de ce sujet.

Quoi qu'il en soit, je suis très défavorable à ces deux amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.

M. Simon Uzenat. Madame la ministre, nous connaissons vos positions, qui sont assez « raccord » avec celles de la majorité sénatoriale. Notre divergence de vues est réelle.

Pour notre part, nous considérons que c'est lorsqu'il y a pénurie qu'il faut réguler, afin de limiter les écarts et les inégalités. L'histoire nous l'a clairement démontré.

Madame la ministre, je suis au regret de vous rappeler que nombre de nos concitoyens vivent aujourd'hui dans des territoires abandonnés par les professionnels de santé, alors même que ces derniers sont, de fait, rémunérés en grande partie par de l'argent public.

Au demeurant, en admettant votre argument, la régulation des autres professions de santé devrait tomber. Or à quoi assistons-nous ces dernières années, si ce n'est à une montée en puissance de la régulation de l'installation des professionnels de santé ? Il n'y a pas de raison que les médecins y échappent. Cela se fait d'ailleurs dans d'autres pays de l'Union européenne, que l'on ne peut pas soupçonner d'être des économies administrées… Les choses sont très claires !

J'y insiste, on voit bien que les mesures incitatives ne fonctionnent pas, que tout l'argent qui a été dépensé l'a été en vain.

À un moment donné, la puissance publique doit envoyer un message clair, à la fois aux professionnels de santé et à nos concitoyens. Ces derniers attendent légitimement de pouvoir bénéficier des mêmes droits que les autres et de ne pas être considérés comme des citoyens de seconde zone, reçus dans des cabinets secondaires par des médecins qui changent tous les quatre matins – quand ils viennent jusque là – et qui, au mieux, sont présents, sur la base du volontariat, deux jours par mois. Une telle situation n'est pas acceptable, madame la ministre !

Nous sommes bien conscients qu'il n'y a pas de solution magique et que le chemin est long, mais nous devons assumer et revendiquer une régulation de l'installation des médecins. J'ajoute que les auteurs de ces amendements proposent un format relativement souple. De fait, il s'agit d'une disposition très mesurée ; il pourrait y avoir des solutions beaucoup plus drastiques.

Nous souhaitons que les choses puissent avancer. L'Assemblée nationale a proposé un chemin.

Mme la présidente. Il faut conclure.

M. Simon Uzenat. Il nous faut maintenant l'emprunter.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je vais essayer de développer quelques arguments pour conforter ma position.

Nous dressons le même constat : ce dont les patients ont besoin dans nos territoires, c'est, en premier lieu, d'un médecin généraliste traitant.

La première raison pour laquelle une régulation, telle qu'elle est proposée, ne serait pas bonne est que, contrairement à d'autres métiers – on peut penser, par exemple, aux enseignants –, le jeune médecin que l'on contraindra d'une façon ou d'une autre à s'installer dans un endroit où il ne veut pas aller a la possibilité de choisir d'autres modes d'exercice, si tant est qu'il veuille rester médecin...

Il pourra choisir l'un des nombreux postes disponibles dans les établissements de santé – hôpital ou clinique. Il pourra choisir un autre secteur, par exemple médecin de la sécurité sociale ou du travail. Il pourra aussi aller exercer à l'étranger, y compris dans un pays voisin, puisque, partout dans le monde, la démographie médicale est trop faible.

La première raison pour laquelle votre solution ne sera pas efficace est donc que le médecin peut faire autre chose.

Par ailleurs, vous évoquez les autres secteurs régulés, comme les officines. Or nous constatons que, en raison du numerus clausus qui est l'un des facteurs explicatifs des difficultés toujours croissantes dans nos territoires, la régulation – le débat que nous venons d'avoir sur les officines a pourtant montré qu'elle était poussée et bien organisée – ne fonctionne pas dès lors que la démographie n'est pas favorable.

Je vais m'en tenir à ces deux raisons.

Vous dites, monsieur Uzenat, qu'il faut un message clair, mais ce n'est pas un message de vérité que ces amendements envoient à nos concitoyens. Leur dispositif paraît constituer une solution, mais je suis profondément convaincue que leur adoption aggraverait en fait la situation.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

M. Jean-Luc Fichet. Madame la ministre, les pharmacies sont régulées et nous venons de voter le maintien du droit actuel – pas de création dans les communes de moins de 2 500 habitants.

Pour ma part, comme je le dis depuis très longtemps, je suis favorable à la régulation de la présence des médecins sur l'ensemble du territoire. Si l'on régule la présence des médecins, on règle en partie le problème des pharmacies et un certain nombre d'autres difficultés.

Il faut écouter ce que disent les collectivités territoriales sur la question de la santé. Depuis 2009, ce sont vingt-cinq dispositifs qui se cumulent pour inciter à l'installation des médecins là où on a besoin d'eux. Ces dispositifs représentent énormément d'argent. Leur description – la Cour des comptes a récemment dressé leur tableau lors d'une audition devant la commission des affaires sociales – est absolument incroyable.

De ce point de vue, le système du déconventionnement est un minimum, mais c'est au moins un premier moyen pour essayer de dissuader les médecins de s'installer dans des zones où il y en a déjà trop.

Par ailleurs, je veux dire qu'il n'est pas vrai que 90 % du territoire se trouve désormais en zone désertique. Moi qui habite en zone rurale, je sais ce que c'est que de chercher un médecin ! En revanche, à Paris, où j'ai la chance de me rendre toutes les semaines, je ne rencontre aucune difficulté à obtenir une consultation chez un spécialiste dans les vingt-quatre heures…

Il est faux de dire que l'Île-de-France ou la région de Rennes sont des déserts médicaux. En revanche, je veux bien que l'on parle du Centre-Bretagne !

Mme la présidente. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Nous vous rejoignons, madame la ministre, sur l'existence d'un problème démographique. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle nous plaidons en faveur d'un effort de formation autrement plus important qu'aujourd'hui, car nous sommes encore très en deçà des besoins.

En effet, outre le problème des déserts médicaux, les médecins, nous le savons, ne travaillent plus autant que leurs prédécesseurs, ce dont nous ne saurions leur faire grief.

Je pourrais également évoquer les besoins qu'occasionne le vieillissement de la population et d'autres questions encore. Il faut donc vraiment davantage de médecins.

Cependant, le problème n'est pas que démographique : nous constatons que, même lorsqu' il y a un peu plus de médecins formés, ces derniers s'installent souvent là où leurs confrères exercent déjà. En revanche, ils sont toujours moins nombreux à s'installer dans les déserts médicaux. Il y a donc bien un problème de régulation.

J'entends que vous êtes, comme d'autres, opposée à nos amendements. Cette opposition est récurrente. Mais, pour l'instant, nous ne voyons pas d'autres réponses d'ordre structurel.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Cela vient plus loin dans le texte !

Mme Céline Brulin. J'y viens, au risque de vous devancer, madame la ministre. Je ne considère pas que ce qui est proposé à l'article 21 bis soit d'ordre structurel. J'ai plutôt l'impression que c'est du grand bricolage.

En ce moment, les ministres de la santé se succèdent – je le dis avec tout le respect que je vous dois – et, dans ce défilé, chacun y va de son dispositif. Les mesures s'empilent et plus personne n'y comprend rien.

Nous constatons que les réponses apportées, par exemple l'accueil de médecins solidaires dans 151 communautés de communes, mettent en colère tout un tas de territoires qui sont objectivement, selon les chiffres mêmes des agences régionales de santé, des déserts médicaux, mais ne verront pas arriver le moindre nouveau médecin.

Par conséquent, oui, nous continuerons de proposer cette régulation,…

Mme la présidente. Il faut conclure.

Mme Céline Brulin. … puisque nous ne voyons pas venir de réponses structurelles.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Cela fait partie des débats de l'année… (Sourires.)

Je répète que je ne suis pas philosophiquement opposé à la régulation ou à l'obligation. Le problème que j'y vois est que cela ne fonctionnera pas.

La première raison est très simple : je l'ai déjà dit, les jeunes médecins ne sont pas des poissons rouges que l'on transfère d'un aquarium à un autre.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Exactement !

M. Bernard Jomier. Le système n'est pas clos. Même si on peut le regretter, nous sommes dans un système ouvert, dont on peut s'échapper de multiples façons. Or, par définition, une obligation est faite pour que l'on n'y échappe pas. Dès lors que l'on peut y échapper, elle ne tient plus.

En l'occurrence, il est tellement simple d'échapper à la régulation ! Il y a une telle pénurie, tellement d'endroits où un médecin peut aller travailler, tellement d'autres façons d'exercer que cela n'a aucune chance d'aboutir à quoi que ce soit.

Deuxièmement, il est faux de dire que les professions régulées sont les mieux réparties sur le territoire – je vous invite à consulter les atlas.

La profession régulée depuis le plus longtemps est, me semble-t-il, celle d'infirmier. Or leur répartition est très hétérogène. Pourquoi cela se voit-il peu ? Parce que les infirmières sont nombreuses ! Il y en a énormément ; il y en a même excessivement. (Mme Céline Brulin le conteste.)

Oui, ma chère collègue, nous en avons formé énormément ! Malgré tout, nous en manquons à certains endroits, parce que leur répartition est très inégale malgré la régulation. Quand les gens ne veulent pas, ils ne veulent pas ! On le sait depuis l'expérience algérienne des années 1960 : les autorités avaient tenté d'envoyer dans le sud du pays les médecins qui restaient sur la côte nord, à Alger, et cela n'a pas plus marché que chez nous.

Ce n'est donc pas une question philosophique : c'est une question pratique. Il faut faire autrement.

En revanche, je veux y insister, 4 000 jeunes médecins vont arriver dans 100 départements, soit 40 par département.

Mme Sophie Primas. Et chaque année !

M. Bernard Jomier. Un échec de cette initiative serait une honte pour nos territoires.

Et, dans cette situation, les étudiants ne peuvent pas échapper à l'obligation. Encore faut-il respecter ces jeunes médecins et créer les conditions qui les amèneront, ensuite, à rester dans ces territoires.

Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Mme Cathy Apourceau-Poly. J'entends ce qui est dit, madame la ministre. Évidemment, le numerus clausus nous a plombés et nous plombera pendant encore quelques années – nous en avons tous convenu.

De ce point de vue, ce qu'on a inventé à la place, le parcours accès spécifique santé (Pass) et la licence accès santé (LAS), ne vaut pas mieux ! Il faut bien reconnaître que c'est un fouillis…

Comme cela nous a été dit lors des auditions, on a cru que la suppression du numerus clausus améliorerait beaucoup les choses, mais on s'est rendu compte que le Pass-LAS était une usine à gaz et que personne n'y comprenait rien. Des mesures ont d'ailleurs dû être prises pour régler certaines difficultés.

Cependant, que l'on dise que la régulation ne fonctionnera pas me pose problème. A-t-on seulement essayé un jour ? Jamais ! Comment peut-on donc nous dire que la régulation ne marchera pas ? La preuve du pudding, c'est qu'on le mange…

Pour ma part, je propose que nous essayions pendant un an ou deux. Nous ferons alors le bilan pour voir si cela fonctionne ou pas, mais ne disons pas maintenant qu'il ne faut pas essayer, puisque nous ne l'avons jamais fait. Donnons-nous un, deux ou trois ans avant de tirer des conclusions.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Cela ne sert à rien !

Mme Cathy Apourceau-Poly. Vous hochez la tête, madame la rapporteure générale, mais nous n'avons pas essayé ! Alors, essayons.

Quelle est la situation aujourd'hui ? Je viens de regarder sur Doctolib, comme je l'ai fait l'an passé. Si je cherche un rendez-vous avec un médecin généraliste dans le VI^e arrondissement de Paris, j'en trouve un pour demain ou après-demain. Je n'ai rien contre les habitants du VI^e arrondissement ; tant mieux pour eux s'ils sont soignés.

Mais, dans mon territoire, trouver un médecin traitant, surtout en ruralité, est une autre affaire ! Que me disent les gens qui cherchent à prendre un rendez-vous avec un généraliste ? Que le délai est d'une semaine, voire de dix ou quinze jours ! Il n'y a même plus de médecins traitants dans ma ville qui n'est pourtant pas une petite ville.

Mme la présidente. Il faut conclure.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Nous avons dû mettre en place un certain nombre de dispositifs pour avoir des médecins traitants.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Ce n'est pas parce que l'on n'a pas essayé une mesure qu'il faut nécessairement l'expérimenter ! J'entends dire qu'il faudrait le faire, parce que nous n'avons pas essayé. Cela ne marche pas toujours ainsi.

De nombreux choix s'offrent aux médecins – Mme la ministre l'a dit – et, si on les obligeait, ils pourraient être tentés de devenir salariés, voire d'aller exercer dans un autre pays.

Bernard Jomier parle de 40 médecins juniors par département. Certes, c'est ce à quoi l'on aboutit en moyenne si l'on fait la division, mais, en Corrèze, 16 sont déjà affectés, ce qui n'est pas si mal. Leur déploiement commencera en novembre 2026 et continuera les années suivantes. Nous aurons alors fait un grand pas.

Voyons comment cela se passe avant de dire à des étudiants qu'ils doivent aller à tel ou tel endroit. Il est possible que l'obligation fonctionne, mais essayons d'abord la solution des médecins juniors.

Mme la présidente. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Je vais essayer de ne pas verser dans la provocation, mais cela s'annonce ardu.

Je tiens, d'abord, à souligner la dangerosité politique de la formule : « Nous n'avons jamais essayé. » Elle recèle un péril politique extrême ! (Sourires et exclamations.) Essayons autre chose que « Nous n'avons jamais essayé, allons-y ! ».

Je clos cette parenthèse et je présente mes excuses à nos collègues qui ont utilisé cette formule au sujet du médical et non du politique, mais elle pourrait bien se voir exploitée en ce sens.

Je souhaite revenir sur la démographie médicale.

Remontons à la loi instituant le numerus clausus en 1971. Lors de sa première application, par Mme Simone Veil, 7 500 médecins devaient être formés ; ensuite, sous M. Jack Ralite, on a réduit ce nombre à 3 500 et cette politique a perduré quasiment jusqu'à la période d'Alain Juppé.

Mme Céline Brulin. Jack Ralite n'est pas resté si longtemps ministre de la santé !

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Ce n'est qu'à partir de Lionel Jospin que le quota de médecins à former a commencé à augmenter, un mouvement poursuivi par Jean-Pierre Raffarin et ses successeurs à Matignon.

Je garde un souvenir précis des débats qui se sont tenus dans cet hémicycle sous la présidence de M. François Hollande, lors de l'examen de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. La ministre de l'époque, avec qui j'entretenais par ailleurs d'excellentes relations, nous répondait, lorsque nous alertions sur le manque de praticiens : « Il n'y a jamais eu autant de médecins sur le territoire national ! ».

Il est impératif de garder cet historique à l'esprit. Il est facile de déplorer l'absence de médecins et d'accuser l'actuelle ministre, qui n'en peut mais ; l'origine du problème est en réalité ancienne.

La première à avoir réagi face à ce système et acté la suppression du numerus clausus fut Mme Agnès Buzyn, que j'appréciais également. Elle a mis en œuvre cette réforme.

Je précise que l'arrivée de 3 700 médecins à partir de novembre 2026, évoquée par Bernard Jomier, découle de la proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale présentée par Bruno Retailleau – je le regrette pour ses détracteurs, mais de notre côté, nous l'apprécions.

Mme Sophie Primas. Eh oui !

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Cette mesure a ensuite été introduite dans la loi via un amendement déposé par Corinne Imbert dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Ces 3 700 praticiens s'installeront donc sur le territoire dès novembre 2026.

S'agissant des 13 500 médecins issus de la suppression du numerus clausus, leur formation exige dix années. Ils n'arriveront par conséquent qu'à partir de 2032.

Il convient également de mentionner la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires de M. Philippe Mouiller, laquelle prévoit notamment une analyse des besoins des territoires, menée conjointement avec les départements, les agences régionales de santé (ARS), l'ordre des médecins et les usagers. Cette mesure me paraît intéressante.

Surtout s'est imposée la nécessité, pour les médecins qui s'installent, quel que soit leur lieu d'exercice, de consacrer une partie de leur temps aux territoires médicalement désertifiés.

Nous travaillons donc sur ce sujet depuis des années. La formation d'un médecin requiert du temps et je ne vous le cache pas, je n'accorderais aucune confiance à un praticien formé en un, deux ou trois ans.

M. Martin Lévrier. Nous n'avons jamais essayé ! (Sourires.)

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. N'essayez jamais, je vous en conjure ! (Nouveaux sourires.) Il faut dix ans pour former un médecin.

Les premiers effectifs disponibles, ceux issus de la proposition de loi de Bruno Retailleau, seront disponibles en novembre 2026, les suivants en 2032.

Je le redis, à compter de novembre 2026, nous accueillerons chaque année 3 700 nouveaux jeunes médecins sur le territoire. Cela laisse espérer des améliorations notables dans l'accès aux soins. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je souhaite évoquer la situation de la jeunesse et singulièrement la première année du Pass-LAS.

J'ai engagé des travaux visant à améliorer cette première année, car nous nous accordons tous pour considérer que c'est nécessaire. J'ai été rapporteure de la loi qui a réformé les études de santé ; si celle-ci a bien mis fin au numerus clausus, son évaluation démontre à l'évidence qu'elle requiert encore des ajustements. Je rappelle du reste que la loi elle-même n'est pas en cause ; il convient surtout de revoir son application.

Le travail a débuté et une amélioration verra le jour à la rentrée 2027. L'objectif est une plus grande homogénéisation, ainsi qu'une capacité accrue d'encadrement et d'orientation des étudiants au sein de ces cursus devenus très complexes, dont le vécu s'avère douloureux.

Je voudrais vous parler des étudiants en santé. Nous évoquions tout à l'heure la santé mentale, les chiffres indiquent que ces étudiants ne vont pas bien : ils présentent deux fois plus de risques sur tous les indicateurs, qu'il s'agisse de tentatives de suicide ou de prises d'anxiolytiques, comparativement aux autres étudiants. Ce constat vaut pour l'ensemble des étudiants en santé, mais particulièrement pour ceux qui sont en médecine.

Nous portons la responsabilité collective de soutenir nos jeunes étudiants en médecine et de les écouter, lorsque nous débattons du sujet de la régulation. Écoutons-les aussi, quand ils nous soumettent des propositions pour se rendre dans les territoires, car ce sont des jeunes et ils n'ont pas d'a priori.

Ce constat a nourri les politiques de mes prédécesseurs – vous l'avez rappelé, je dois être la septième ou la huitième à ce poste en deux ans, ce qui incite à l'humilité – ; il préexistait évidemment à mon arrivée.

Les mesures prises permettront d'instaurer une première année de formation dans chaque département et de mieux faire connaître les territoires. Grâce au concours des collectivités, s'agissant notamment de l'aménagement des locaux pour les stages chez le médecin traitant et de l'adaptation des transports, ces mesures favoriseront l'installation de nos jeunes dans les territoires.

J'en viens aux docteurs juniors. Il nous faudra trouver un arrangement : l'amendement que vous avez voté sur le financement me pose un problème pour cette quatrième année. La navette parlementaire permettra, je l'espère, d'améliorer la situation.

Quoi qu'il en soit, les 3 700 jeunes qui arriveront seront bien accueillis dans ces territoires et, pour certains, y demeureront. Ce type de mesure a prouvé son utilité.

Dès lors, nous devons soutenir nos jeunes et répondre à leurs demandes, plutôt que de leur adresser un message de contrainte qui, de surcroît, serait inefficace, puisqu'ils ont la possibilité de s'orienter vers d'autres voies. Entourons-les, en ce moment plus que jamais.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 1191 et 1390.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. Je suis saisie de quatre amendements et d'un sous-amendement faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1373 rectifié, présenté par Mme Berthet, M. Belin, Mmes Aeschlimann et Belrhiti, MM. Lefèvre et H. Leroy, Mme Petrus et MM. Saury, Sido et Somon, est ainsi libellé :

Alinéa 22

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Martine Berthet.

Mme Martine Berthet. Je le retire.

Mme la présidente. L'amendement n° 1373 rectifié est retiré.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 656 rectifié est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 757 rectifié bis est présenté par Mmes Bourguignon et Guidez, MM. Dhersin, Henno, Levi et Pillefer, Mme Billon, M. Canévet, Mme de La Provôté, MM. Duffourg et Haye et Mmes Patru, Vermeillet, Sollogoub et Antoine.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 22

Rédiger ainsi cet alinéa :

3° Le dernier alinéa du I de l'article L. 5125-4 est complété par les mots : « ou pour la création d'une seule antenne par le ou les pharmaciens titulaires d'une officine d'une commune limitrophe ou d'une officine parmi les plus proches géographiquement » ;

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le 3° du II entre en vigueur le 1^er juillet 2027.

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 656 rectifié.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à réajuster le dispositif envisagé par le Gouvernement pour autoriser l'ouverture d'antennes d'officines dans la limite d'une antenne par officine, plutôt que de permettre l'ouverture de nouvelles officines.

Cette réponse apparaît plus adaptée ; elle préserve la structure et la solidité du réseau officinal. L'encadrement proposé permet, par ailleurs, de protéger le secteur officinal d'une progression de la financiarisation, puisque cet amendement tend à limiter la possibilité de création à une seule antenne par pharmacie. Il n'est ainsi pas question que des enseignes ouvrent plusieurs antennes dans notre pays.

Enfin, il est prévu d'appliquer ces dispositions à partir du 1^er juillet 2027, dans l'attente du déploiement des antennes en cours à titre expérimental.

Nous avons voté, tout à l'heure, l'élargissement de l'expérimentation à l'échelle nationale. C'est pourquoi je laisse passer un peu plus d'un an pour que cette expérimentation s'achève – de manière concluante, je l'espère – avant d'inscrire le dispositif dans la loi.

Mme la présidente. La parole est à Mme Brigitte Bourguignon, pour présenter l'amendement n° 757 rectifié bis.

Mme Brigitte Bourguignon. Je rejoins les propos de Mme la rapporteure, même si j'ai défendu l'amendement n° 1002 rectifié de Bernard Delcros.

Je suis disposée à entendre qu'on ne souhaite pas d'assouplissement pour les créations d'officines dans les territoires les plus en difficulté. Toutefois, je sais que, dans nos villages, la priorité n'est pas de créer des officines, mais surtout de ne pas perdre la dernière présence pharmaceutique locale.

En ouvrant des officines classiques là où l'activité n'est pas suffisamment viable, ne courons-nous pas le risque de leur fermeture ?

M. Jean-Baptiste Lemoyne. Exactement !

Mme Brigitte Bourguignon. Les antennes rattachées à une officine existante constituent donc une solution de terrain plus souple : un comptoir, un pharmacien référent et un modèle économique solide.

Cet amendement ne complique en rien la situation qui a été évoquée ; il tend à préciser et à sécuriser le dispositif de l'article 21. Peut-être permettra-t-il d'apporter la preuve de l'utilité de cette mesure.

Mme la présidente. Le sous-amendement n° 832 rectifié ter, présenté par Mmes Guillotin, M. Carrère et Pantel, MM. Bilhac, Cabanel et Daubet, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Jouve, MM. Masset et Roux et Mme Girardin, est ainsi libellé :

Amendement n° 656 rectifié, Alinéa 3

I. – Remplacer le mot :

Le

par le mot :

Au

II. – Remplacer les mots :

est complété par

par les mots :

, après le mot : « voie », sont insérés les mots : « de création, » et sont ajoutés

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Ce sous-amendement tend à rétablir les deux possibilités : la création d'une antenne ou celle d'une officine.

J'ai entendu les remarques de Mme la rapporteure, mais ce dispositif est conforme à la proposition de loi tendant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales que Maryse Carrère avait déposée et qui a été votée dans cet hémicycle en avril 2024.

Mme la présidente. L'amendement n° 852 rectifié sexies, présenté par MM. Lévrier, Lemoyne, Chasseing et Khalifé, Mmes Schillinger, Duranton et Havet, MM. Buis et Rambaud et Mme Lermytte, est ainsi libellé :

I. – Après l'alinéa 22

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

3° bis Le dernier alinéa du I de l'article L. 5125-4 est complété par les mots : « ou pour la création d'une antenne par l'un des pharmaciens titulaires d'une officine d'une commune limitrophe ou d'une officine parmi les plus proches géographiquement, dans la limite d'une antenne par officine » ;

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Les 3° et 3° bis du II entrent en vigueur le 1^er janvier 2027.

La parole est à M. Martin Lévrier.

M. Martin Lévrier. Il s'agit sensiblement de la même proposition. Je souhaite simplement m'assurer que, pour les communes de moins de 2 500 habitants, s'il existe une officine, celle-ci puisse être remplacée soit par une antenne, soit par une nouvelle officine.

J'avais en effet le sentiment, à l'écoute des propos de Mme la rapporteure, que je respecte profondément au demeurant, que seule une antenne était envisageable. Il serait regrettable, me semble-t-il, de se limiter à cette solution.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L'amendement que j'ai présenté remplace effectivement la création d'officines par la création d'antennes d'officines, vous l'avez compris.

J'émets par conséquent un avis défavorable sur le sous-amendement n° 832 rectifié ter, ainsi que sur l'amendement n° 852 rectifié sexies.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je suis favorable à la coexistence des deux dispositifs.

Vous connaissez mon attachement aux antennes ; je considère qu'il s'agit du modèle le plus efficace. Il n'en demeure pas moins que, dans certains cas, la création d'une officine de plein exercice peut s'avérer nécessaire dans une commune de moins de 2 500 habitants.

Par conséquent, je serai favorable aux amendements n^os 656 rectifié et 757 rectifié bis de Mmes Imbert et Bourguignon, à la condition qu'ils soient modifiés par l'adoption du sous-amendement n° 832 rectifié ter.

Si tel n'était pas le cas, mon avis serait alors défavorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je ne souhaite pas relancer le débat, mais j'ai foi dans le dispositif des antennes d'officines. Je considère qu'il constitue le meilleur outil pour assurer le service et l'accès aux soins, notamment aux médicaments, dans ces communes de moins de 2 500 habitants désormais dépourvues d'officines.

Cela renvoie à la question essentielle posée par Bernard Jomier : pourquoi n'y a-t-il plus d'officines dans ces communes ? Aujourd'hui, des pharmacies proposées à l'euro symbolique ne trouvent pas de repreneur ; nous devons en avoir conscience.

Dès lors, si demain quelqu'un crée une officine et que son modèle économique se révèle défaillant, qu'adviendra-t-il ? Elle fermera, sera rachetée et transférée. Le territoire n'y aura rien gagné.

À l'inverse, une antenne garantira, à mon sens, la pérennité de l'accès aux médicaments dans un territoire donné. Posez-vous la question des raisons de la disparition des pharmacies ! (Mme Brigitte Bourguignon s'exclame.) Notre objectif est bien d'assurer la pérennité de l'accès aux médicaments.

Mme la présidente. La parole est à M. Cédric Vial, pour explication de vote.

M. Cédric Vial. Ce sujet est très important. L'objectif demeure de faciliter l'accès aux soins, singulièrement dans les territoires ruraux. Or certains d'entre eux, très vastes, ne comptent aucune commune de 2 500 habitants et il est nécessaire d'y maintenir une offre, car la population globale est supérieure à ce seuil, bien qu'aucune commune ne l'atteigne isolément, je le redis.

Mme Anne-Sophie Romagny. Eh oui !

M. Cédric Vial. J'entends la nécessité de ne pas déstabiliser un maillage territorial vieux de quatre-vingts ans. Comme je l'indiquais, la situation a été figée : les officines existantes dans les petites communes peuvent perdurer.

Toutefois, si nous ne prenons pas en compte l'impossibilité actuelle de remplacer une pharmacie qui disparaît dans l'une de ces communes, nous brisons ce maillage. Pour le préserver, il est impératif d'autoriser la réinstallation d'une pharmacie dans ces localités, naturellement sous certaines conditions.

Nous modifions ici l'article L. 5125-4 du code de la santé publique, lequel conditionne l'installation à une desserte d'au moins 2 500 habitants.

Une complexité demeure, madame la ministre : la justification de ce chiffre. Il s'appuie en substance sur le nombre de cartes Vitale. Or cette donnée protégée est détenue par l'administration, et non par le pétitionnaire souhaitant s'implanter.

Je suis également favorable aux amendements de Mmes Imbert et Bourguignon modifiés par le sous-amendement de Mme Guillotin.

Bien que soutenant le principe des antennes de pharmacie, je considère que celles-ci ne sauraient constituer l'unique solution. L'installation d'une officine de plein exercice doit rester possible. Le droit actuel autorise l'installation par transfert ; la création représente une facilitation supplémentaire.

À la rigueur, je me rangerais à la proposition de Mme la rapporteure si vous pouviez nous assurer, madame la ministre, de votre vigilance pour rendre possibles les implantations par transfert.

Actuellement, dans les territoires, les ARS, ainsi que l'ordre et les syndicats de pharmaciens consultés, émettent systématiquement un avis négatif. Pouvons-nous obtenir l'assurance de cette facilitation ? À défaut, il nous faudra voter en faveur de la création d'officines.

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. J'entends bien l'argument de la plus grande facilité et de la stabilité économique de l'antenne. Cela m'évoque les maisons de santé : nous évoluons vers ce modèle qui, à l'évidence, me semble devoir être promu ; pour autant, il demeure, dans certains lieux, des médecins, même jeunes, qui font le choix de s'installer seuls.

Si je connais peut-être moins le monde de la pharmacie que le secteur médical, je rappelle tout de même qu'il s'agit de professionnels indépendants. Celui qui s'installe a conscience de la responsabilité individuelle qu'implique l'exercice isolé ; ce n'est pas une collectivité qui procède à son installation.

J'entends donc les objections, mais, en adepte de la liberté, j'estime qu'il faut tenter de faire coexister les deux dispositifs.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je souhaite apporter une précision concernant la teneur du texte et de l'article auquel notre collègue Cédric Vial faisait allusion.

Le droit en vigueur autorise aujourd'hui la création, par voie de transfert ou de regroupement, d'une officine dans une commune de moins de 2 500 habitants, dès lors qu'elle dessert une population d'au moins 2 500 habitants. Il ne s'agit donc pas de la population municipale stricto sensu, mais bien de la population desservie.

Nous proposons d'ajouter la possibilité de créer une antenne par une officine d'une commune limitrophe ou parmi les plus proches géographiquement. La rédaction que je vous soumets n'écrase donc pas le texte actuel ; elle s'inscrira dans le droit à compter du 1^er juillet 2027, à l'issue de l'expérimentation des antennes de pharmacie.

Cette proposition ne revient nullement sur la possibilité de création par voie de transfert ou de regroupement dans les communes de 2 500 habitants ayant perdu une officine, puisque c'est bien ce sujet qui se trouve au cœur du débat.

Mme la présidente. La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

M. Martin Lévrier. Il s'agit avant tout d'un problème de compréhension dans la présentation. Mon amendement et le sous-amendement de Mme Guillotin sont quasiment identiques.

À la rigueur, je consens à modifier mon amendement pour qu'il corresponde à la proposition de Mme Guillotin, mais la nuance qui anime notre débat m'échappe complètement. Sur le fond, il me semble important de conserver les deux possibilités dont on parle.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Ne serait-il pas possible de prévoir que, lors du rachat d'une licence, l'acquéreur serait obligé, dans certains cas et en fonction du nombre d'habitants, de maintenir une antenne ?

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny, pour explication de vote.

Mme Anne-Sophie Romagny. J'ai déposé un amendement sur le même sujet qui sera examiné un peu plus tard, mais je souhaite intervenir dès à présent, parce que la question est importante.

Je citerai un cas très précis de mon département, la Marne. Depuis le début de cette discussion, alors que nous évoquons ces transferts, l'exemple de cette commune me vient à l'esprit : il s'agit d'une localité de moins de 2 500 habitants, dont le médecin a fait valoir ses droits à la retraite.

La pharmacienne qui y est installée souhaite en conséquence transférer son activité, c'est-à-dire déménager, vers une autre commune de moins de 2 500 habitants, faute de commune de 2 500 habitants à la ronde, car elle risque d'être contrainte de fermer en l'absence d'un médecin.

Elle voudrait simplement déplacer sa pharmacie de huit kilomètres, dans une commune de 938 habitants exactement qui dispose d'une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), d'un cabinet de kinésithérapie et, désormais, d'une crèche.

L'officine actuelle ne se situe pas sur l'axe pendulaire du secteur. Par conséquent, les patients n'effectuent pas le détour nécessaire de dix minutes pour récupérer leurs médicaments au sortir de la consultation médicale.

Cette pharmacienne souhaite donc simplement déménager sa structure à huit kilomètres, dans une commune de moins de 2 500 habitants, alors qu'elle exerce déjà dans une commune de la même strate. Or l'ARS lui oppose une fin de non-recevoir.

J'entends les débats, mais il est question ici d'une officine existante, vouée à la fermeture, car elle manque d'un flux suffisant. Si elle s'installait huit kilomètres plus loin, à côté de la MSP, elle assurerait sa viabilité. Elle demande juste à pouvoir déménager et cela lui est refusé. La situation est infernale !

Nous sommes en milieu rural ; j'entendais notre collègue Vial souligner tout à l'heure que nous ne disposons pas nécessairement de communes de 2 500 habitants à proximité. La loi doit tenir compte de ces cas. Nos territoires sont très hétérogènes, ils ne comptent pas systématiquement de grosses communes.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Dans l'idée de répondre précisément à ces sollicitations et de tenter d'avancer vers un compromis, je sollicite une courte suspension de séance.

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-sept heures cinquante, est reprise à dix-huit heures.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

M. Martin Lévrier. Compte tenu des explications qui ont été données, je comprends les difficultés que pose le dispositif que je proposais d'introduire.

Je retire donc l'amendement n° 852 rectifié sexies, madame la présidente, et j'apporte mon soutien au sous-amendement de Mme Guillotin, car il me paraît important que la création d'officines soit possible. Si nous ne permettons plus que l'ouverture d'antennes, il ne sera pas possible de revenir en arrière.

Mme Véronique Guillotin. Nous sommes d'accord !

Mme la présidente. L'amendement n° 852 rectifié sexies est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Pour que les choses soient parfaitement claires, la rapporteure vous propose de généraliser la possibilité d'ouvrir des antennes, ce qui ne pose pas de difficulté.

Si cet amendement est adopté seul, il ne sera en revanche pas possible de créer une nouvelle officine dans les communes de moins de 2 500 habitants.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Baptiste Lemoyne, pour explication de vote.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. Les termes du débat sont clairs : faut-il, dans les communes de moins de 2 500 habitants, permettre uniquement l'ouverture d'antennes d'officines ou bien y autoriser aussi, en sus de ces antennes, la création de nouvelles officines ?

Le Sénat est la chambre des territoires et je crois que, sur toutes les travées, nous avons à cœur, mes chers collègues, de faire confiance au terrain et à l'analyse locale pour trouver les meilleures solutions.

C'est pourquoi j'estime qu'il ne faut se priver d'aucun outil : dans certains territoires, l'ouverture d'une antenne sera la bonne solution, tandis que, dans d'autres, ce sera la création d'une nouvelle officine, le cas échéant la réouverture d'une officine précédemment fermée.

Il me paraît donc important de laisser ces deux options ouvertes. Faisons confiance aux élus, aux professionnels et aux ordres.

Mme la présidente. La parole est à Mme Frédérique Espagnac, pour explication de vote.

Mme Frédérique Espagnac. La possibilité d'ouvrir des antennes me paraît indispensable – elle est d'ailleurs demandée par de nombreux pharmaciens pour préserver l'équilibre économique de leur officine.

Comme Jean-Baptiste Lemoyne, je souhaite insister sur la confiance qui doit être accordée aux territoires. En tant que vice-présidente de l'Association nationale des élus de la montagne (Anem), je puis témoigner des grandes difficultés que rencontrent certains territoires qui ne peuvent pas rouvrir leur officine.

Le dispositif France Ruralités Revitalisation (FRR), sur lequel Bernard Delcros et moi-même avons travaillé avec d'autres collègues et que le Sénat a adopté, permet notamment aux territoires difficiles d'accès ou connaissant d'importantes hausses de population durant l'hiver ou l'été de bénéficier de conditions particulières – cela devrait aussi concerner les officines de pharmacie.

En tout état de cause, il me paraît fondamental de faire confiance aux territoires. Je soutiendrai donc le sous-amendement n° 832 rectifié ter.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La création d'officines donne lieu à un débat animé !

Je souhaite attirer votre attention, mes chers collègues, sur un problème de cohérence. Lors du scrutin public sur l'amendement n° 1002 rectifié, nous avons rejeté, il y a quelques minutes, la possibilité de créer de nouvelles officines dans les communes d'au moins 1 000 habitants.

Si le sous-amendement n° 832 rectifié ter, qui tend à autoriser la création de nouvelles officines dans des communes de moins de 2 500 habitants, était adopté, de telles créations seraient permises dans les communes de moins de 1 000 habitants.

Mme la présidente. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Mme Nadia Sollogoub. Je partage votre analyse, madame la rapporteure. Par l'amendement n° 1002 rectifié, mon collègue Bernard Delcros s'inscrivait dans une démarche tout à fait similaire à celle qui a présidé au dépôt du sous-amendement n° 832 rectifié ter par Mme Guillotin.

La généralisation de l'ouverture d'antennes est une très bonne chose, je crois que nous en sommes tous d'accord. Ce modèle est sans doute appelé à devenir universel ou, du moins, à être le plus fréquent.

Mais je rejoins M. Lemoyne : la situation est telle qu'il nous faut garder le champ des possibles ouvert. En effet, nous ne pouvons pas nous priver des initiatives qui pourraient émerger localement, même si, vu d'ici, nous pouvons avoir du mal à imaginer qu'elles puissent naître.

Mme la présidente. Je mets aux voix le sous-amendement n° 832 rectifié ter.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 51 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 656 rectifié et 757 rectifié bis.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 52 :

Le Sénat a adopté.

L'amendement n° 1192, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 22

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À la fin de la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 6315-1, les mots : « indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s'adresser en son absence » sont remplacés par les mots : « s'assurer de la continuité des soins, y compris la nuit, les week-ends et les jours fériés dans le territoire » ;

La parole est à M. Gérard Lahellec.

M. Gérard Lahellec. Face aux difficultés d'accès aux soins, les gouvernements successifs ont pris des mesures, assez illisibles et inefficaces, de participation volontaire à la continuité des soins ou d'obligation d'une à deux journées par mois, dans des zonages aussi assez mal définis.

Selon une enquête de la Fédération hospitalière de France (FHF), 70 % des personnes qui se rendent aux urgences le font parce qu'il leur est impossible d'obtenir un rendez-vous chez un médecin généraliste ou spécialiste de ville dans un délai raisonnable. Si les urgences hospitalières sont saturées, c'est donc pour partie en raison de l'incapacité de la médecine de ville à répondre aux besoins des patients.

Nous n'opposons pas médecine de ville et hôpitaux, mais nous estimons qu'il faut rééquilibrer la permanence des soins. Nous proposons à cette fin de rétablir une telle permanence le soir et les week-ends.

Dans une situation de tension et de pénurie d'effectifs, il est certes compliqué de mettre en œuvre une telle mesure. On nous dit toutefois que la situation devrait s'améliorer demain. Dès lors, le moment n'est-il pas venu de remettre en œuvre cette permanence des soins ? Tel est l'objet de cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mon cher collègue, le Sénat aura l'occasion de se prononcer sur la disposition que vous proposez lors de l'examen de la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, laquelle est en cours de navette, après avoir été adoptée en première lecture par l'Assemblée nationale.

Je rappelle du reste que la permanence des soins en ambulatoire est aujourd'hui assurée avec une couverture supérieure à 95 %.

L'avis est donc défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le sujet que vous soulevez est très important pour nos concitoyens, monsieur le sénateur.

Le devoir de participation des médecins ne s'exerce pas à l'échelle de leur territoire, la gestion collective incombant aux conseils départementaux de l'ordre des médecins. J'ai eu des échanges récemment avec le président du Conseil national de l'ordre des médecins, qui est très engagé sur ce sujet.

Comme l'indiquait Mme la rapporteure, la permanence des soins est assurée sur 97 % du territoire. Il nous faut encore améliorer cette couverture sur les 3 % du territoire restant, et faire en sorte que ce ne soient pas toujours les mêmes médecins qui répondent présents.

En tout état de cause, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1192.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 1363 rectifié, présenté par Mme Romagny, MM. Menonville, Courtial, Henno et Cambier, Mmes Bourguignon et Billon, MM. Lemoyne et Dhersin, Mmes Guidez et Antoine, MM. Chevalier et Fargeot, Mme Sollogoub, MM. Duffourg et Chasseing, Mme Lermytte, M. Genet et Mme Saint-Pé, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 22

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le I de l'article L. 5125-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le transfert d'une officine, d'un même bassin de vie, peut être autorisé dans les communes de moins de 2 500 habitants équipées d'un pôle de santé ou d'une maison de santé pluridisciplinaire en fonctionnement. »

La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny.

Mme Anne-Sophie Romagny. Cet amendement vise à permettre le transfert, c'est-à-dire le déménagement, d'une officine dans une commune de moins de 2 500 habitants du même bassin de vie équipée d'un pôle de santé ou d'une maison de santé pluridisciplinaire (MSP).

Sans modifier le nombre d'officines, puisque seuls seraient permis les déménagements, un tel dispositif permettrait d'assurer une meilleure coordination des parcours de santé et de renforcer l'attractivité des territoires ruraux au regard de l'installation de nouveaux médecins.

Nous tournons en rond, et je vous prie de m'en excuser, madame la rapporteure, mais je tiens à cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je salue votre persévérance, ma chère collègue. (Sourires.) Je ne reviendrai pas sur les arguments qui ont été développés.

Je demande le retrait de cet amendement. À défaut, l'avis serait défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le dispositif proposé est dérogatoire. Il s'agit, comme l'indiquait M. Lemoyne, d'un outil supplémentaire pour encourager la permanence du maillage d'officines.

Sur cet amendement, je m'en remets donc à la sagesse du Sénat.

Mme la présidente. La parole est à M. Cédric Vial, pour explication de vote.

M. Cédric Vial. Je suis pour ma part favorable à des assouplissements, car la situation actuelle n'est pas tenable.

J'estime toutefois que ce n'est pas dans le cadre d'un PLFSS, par voie d'amendement et un dimanche après-midi, qu'il convient d'adopter une telle réforme.

Madame la ministre, je vous invite à vous pencher sur la proposition de loi tendant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales, adoptée par le Sénat, dans laquelle Maryse Carrère et ses collègues du groupe du RDSE proposent les assouplissements nécessaires en traitant le sujet de manière globale. Il serait judicieux, on le voit bien, que ce texte soit rapidement examiné par l'Assemblée nationale.

À titre personnel, je ne soutiendrai pas cet amendement, même si, dans son esprit, le dispositif qu'il tend à introduire me paraît intéressant.

Je tiens à souligner que la volonté du Sénat est de préserver l'offre de soins sans déstabiliser le maillage existant. C'est pour cela que nous avons adopté l'amendement n° 656 rectifié de la commission, qui tend à maintenir les officines existantes, que ce maintien prenne la forme d'un transfert, d'un regroupement ou de la création d'une antenne. Tel est le dispositif que nous avons adopté.

Je tiens à le préciser, parce que, dans les territoires, il arrive que certains se prévalent d'une interprétation erronée de l'intention du législateur : nous souhaitons maintenir les officines et, quand ce maintien doit prendre la forme d'un transfert, nous le soutiendrons, y compris lorsque cela va à l'encontre de l'avis consultatif de certaines organisations.

Si un tel dispositif ne fonctionnait pas – ayant attendu sept ans pour qu'un décret soit pris, nous sommes un peu échaudés, madame la ministre –, il nous faudrait nous pencher sur l'hypothèse d'une déréglementation beaucoup plus importante pour garantir que les territoires ruraux continuent, eux aussi, d'avoir accès aux médicaments.

Mme la présidente. La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour explication de vote.

Mme Jocelyne Guidez. Je souhaite pour ma part que cet amendement soit maintenu. Le dispositif proposé vise en effet à permettre non pas la création de nouvelles officines, mais le maintien d'une officine dans un bassin de vie. Je ne vois vraiment pas où est le problème !

Mme la présidente. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Je rejoins le raisonnement de Cédric Vial, mais je tiens à préciser que lorsque, dans cette enceinte et sur l'initiative de Jean-Pierre Fourcade, nous avons créé les maisons de santé pluridisciplinaires, nous avons également créé les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), au sein desquelles l'ensemble des professionnels de santé, y compris les pharmaciens, sont appelés à travailler autour d'une maison de santé.

Par ailleurs, s'il convient de créer les maisons de santé en s'appuyant sur les professionnels qui ont vocation à y exercer, il n'est sans doute pas judicieux de les installer loin d'une pharmacie, puisque celle-ci devrait ensuite se déplacer pour se rapprocher de la maison de santé nouvellement créée.

Lorsqu'une maison de santé est créée, il est nécessaire que l'ARS réunisse l'ensemble des professionnels, y compris les pharmaciens. Il ne suffit pas que le maire accorde des moyens ; encore faut-il que la localisation choisie ne contraigne pas ensuite l'officine à déménager.

Votre ministère doit donc s'assurer, madame la ministre, que les ARS prennent en compte les contraintes de l'ensemble des professionnels de santé et qu'elles ne fassent pas prévaloir l'avis des élus.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny, pour explication de vote.

Mme Anne-Sophie Romagny. J'entends votre argument, monsieur Milon, mais l'objet de mon amendement inclut également les pôles de santé.

Lorsque des cabinets privés s'installent les uns à côté des autres à 8 kilomètres d'une commune dont le dernier médecin en activité, lui, n'a pas trouvé de successeur, il est légitime que la pharmacie souhaite se rapprocher de ce nouveau pôle de santé pour sauver son activité.

Sans le dispositif que je propose, des officines de nos territoires ruraux seront sacrifiées. Comment le Sénat, chambre des territoires, pourrait-il permettre qu'en milieu rural, une officine soit contrainte à la fermeture, parce que nous ne l'autorisons pas à déménager à 8 kilomètres de son emplacement actuel ?

L'officine que j'ai en tête a écrit à l'ARS, qui lui a répondu que la commune dans laquelle elle souhaite déménager comptant moins de 2 500 habitants, le transfert n'est pas possible. Je vous transmettrai ce courrier si vous souhaitez en prendre connaissance, mes chers collègues. Or cette officine souhaite non pas créer une antenne, mais bien déménager.

Entendons la voix des territoires ruraux, mes chers collègues ! Cette discussion n'a pas de sens !

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1363 rectifié.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 53 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 658, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 35

Remplacer la date :

1^er juin 2026

par la date :

1^er janvier 2027

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le présent article prévoit la renégociation, dans le cadre d'un avenant à la convention médicale, des conditions de rémunération des soins non programmés qui impliquent la participation au service d'accès aux soins et la permanence des soins ambulatoires.

Il est prévu que cette négociation aboutisse avant le 1^er juin 2026, délai qui me paraît un peu court. La commission étant très attachée au dialogue conventionnel, je vous propose de repousser cette échéance au 1^er janvier 2027 afin d'accorder davantage de temps à la négociation.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Vous souhaitez repousser au 1^er janvier 2027 l'échéance de la négociation conventionnelle relative à la rémunération des soins non programmés.

Tout en entendant vos craintes, j'estime que, s'agissant d'un champ assez ciblé, ce délai de six mois est raisonnable. Il me paraît, de plus, qu'il y a urgence à remettre de l'ordre dans la rémunération de ces soins et à rendre le dispositif prévu par cet article pleinement applicable.

Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j'émettrai un avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 658.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 21, modifié.

(L'article 21 est adopté.)

Après l'article 21

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 1806 est présenté par le Gouvernement.

L'amendement n° 1825 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l'article 20-4 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, après la référence : « L. 162-4-5, » , est insérée la référence : « L. 162-5-14-2, » et après la référence : « L. 162-12-1, » , est insérée la référence : « L. 162-12-5, ».

La parole est à Mme la ministre, pour présenter l'amendement n° 1806.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Cet amendement vise à transposer à Mayotte les dispositions du code de la sécurité sociale relatives à la prise en charge par l'assurance maladie des certificats de décès réalisés par les médecins et infirmiers.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 1825.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 1806 et 1825.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 21.

L'amendement n° 1312, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 1° du A du I de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 162-22-3, » est insérée la référence : « L. 162-22-19, ».

La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Cet amendement vise à permettre aux caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) de récupérer des indus auprès des établissements de psychiatrie.

Les établissements de santé en psychiatrie sont financés par plusieurs dotations couvrant l'ensemble des soins qui y sont dispensés.

Dans les centres médico-psychologiques (CMP), la prise en charge des soins d'orthophonie dépend du motif d'admission : si les soins sont liés au motif d'admission, ils sont financés par le budget du CMP ; dans le cas contraire, ils sont facturés à l'assurance maladie par le professionnel, comme des soins de ville.

Les CMP font parfois appel à des orthophonistes libéraux, y compris pour des soins normalement financés par la structure. En cas de contrôle, lorsque le soin aurait dû être payé par l'établissement, les orthophonistes libéraux risquent de se voir demander le remboursement des indus.

Le présent amendement tend donc à sécuriser la prise en charge des patients de CMP par des professionnels libéraux d'orthophonie. Cette nécessaire disposition sera complétée par des mesures réglementaires visant à éviter que des patients suivis en CMP voient leur parcours de prise en charge interrompu à cause de logiques comptables.

Le dispositif proposé me paraît répondre aux inquiétudes que certains d'entre vous ont relayées.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement m'ayant été transmis tard hier soir, la commission n'a pas pu l'examiner.

Tout en comprenant votre volonté de sécuriser le recouvrement d'indus par l'assurance maladie auprès des professionnels libéraux, principalement en orthophonie, j'estime injuste que ces indus soient réclamés aux CMP et que ces derniers soient ainsi pénalisés, alors qu'ils ne font appel à des orthophonistes libéraux que parce qu'ils peinent à recruter eux-mêmes.

Pouvez-vous me confirmer, madame la ministre, que, dans votre proposition, ce sont les CMP qui devront rembourser ces indus ?

Dans l'attente de vos explications, je réserve mon avis sur cet amendement.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. À l'heure actuelle, c'est aux orthophonistes libéraux que la CPAM réclame des indus, car elle considère qu'elle a déjà payé le CMP. Cet amendement vise à résoudre cette difficulté, de sorte que l'assurance maladie réclame le remboursement des indus non plus aux orthophonistes libéraux, mais aux CMP.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Madame la ministre, comme je vais m'exprimer à titre personnel, je veux être sûr de bien comprendre : la dotation des CMP va-t-elle diminuer pour sécuriser les indus réclamés aux orthophonistes libéraux ?

Si vous parvenez, avec votre mesure, à régler le fait que les CMP ne peuvent pas recruter eux-mêmes des orthophonistes et doivent faire appel à des praticiens libéraux pour prendre en charge de jeunes patients, cela ne me pose évidemment aucun souci. Mais il ne faudrait pas que la dotation des CMP baisse…

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Si j'avais pu vous faire un croquis récapitulatif, cela aurait été plus clair, mais, hélas, ce n'est pas possible. (Sourires.)

Aujourd'hui, quand un malade est pris en charge par un orthophoniste de ville dans un CMP, l'orthophoniste et la structure sont tous deux payés par la sécurité sociale. Demain, grâce au dispositif que nous proposons, l'assurance maladie réclamera un indu au CMP, puisque c'est l'orthophoniste de ville qui a fait le boulot…

Mme Émilienne Poumirol. C'est bien ça : on va diminuer la dotation des CMP !

Mme Stéphanie Rist, ministre. Non, madame la sénatrice, on ne réduira pas les moyens du CMP, puisque, dans cette situation, le centre n'est pas en mesure d'assurer la prise en charge de la séance d'orthophonie et que c'est un orthophoniste libéral qui fait le travail.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Baptiste Lemoyne, pour explication de vote.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. En ce qui me concerne, madame la ministre, je vais me faire le relais d'interrogations qui remontent du terrain et qui nécessitent, là encore, quelques éclaircissements de votre part.

Plusieurs orthophonistes libéraux s'occupant justement de jeunes enfants, qui sont par ailleurs pris en charge dans des CMP, m'ont fait part de leur crainte que l'on exige désormais d'eux qu'ils signent une convention. Manifestement, ce sujet crée beaucoup d'émoi : ces professionnels s'inquiètent d'une surcharge administrative et de problèmes qui nuiraient à la continuité de la prise en charge des enfants qui, jusqu'à présent, se déroulait dans de bonnes conditions.

J'ai bien compris que votre amendement traitait d'un sujet connexe, celui des indus, mais je voulais profiter des débats pour évoquer cette problématique de conventionnement.

Mme la présidente. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Madame la ministre, je voudrais également obtenir quelques explications. En effet, nous avons nous aussi été alertés du problème soulevé par Mme la rapporteure.

Comme cela a été rappelé, les CMP reçoivent un financement global incluant ces prestations qu'ils ne peuvent pas assumer et qu'ils délèguent à des orthophonistes de ville.

Si la sécurité sociale ne réclame pas les indus à ces orthophonistes dans le cadre de la prise en charge globale de chaque enfant, c'est donc qu'elle va les réclamer aux CMP, lesquels vont mécaniquement voir leurs moyens diminuer, ce qui va encore réduire leur capacité à assurer les soins d'orthophonie des enfants.

Je ne vois pas comment le système va pouvoir fonctionner si les centres voient leur dotation baisser. Leur situation est pourtant suffisamment compliquée : on a déjà énormément de mal à obtenir des rendez-vous dans ces structures – il faut parfois attendre six à huit mois. Les cris d'alerte sont nombreux. Si, en plus, on ne peut pas avoir d'accès facile aux soins d'orthophonie, cela promet…

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Je vais vous citer un autre cas comme celui-ci, que l'on a mis quatre ans à régler, celui des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

Les Ssiad recourent eux aussi à des praticiens libéraux, en l'occurrence des infirmiers diplômés d'État (IDE). À cette fin, ils doivent désormais signer une convention dans laquelle ils s'engagent auprès de l'infirmier à le payer, en contrepartie de quoi ce dernier doit bien sûr s'engager à son tour à ne pas demander à l'assurance maladie de le rembourser. Eh bien, j'ai dû déposer trois années de suite le même amendement avant que l'on résolve le problème !

Ici, la solution consisterait à ce que le CMP établisse une convention avec l'orthophoniste de ville, ce qui obligerait le centre à payer ce professionnel pour une prestation qu'il n'est pas en mesure d'assurer, en échange de quoi l'orthophoniste libéral s'engagerait par écrit à ne pas facturer la prestation à l'assurance maladie.

Si je parle de cela, c'est que, pendant des années, on a réclamé au Ssiad que je dirigeais de payer deux fois, alors même que l'IDE avait conclu une convention avec la structure. Et l'on devait se battre avec l'assurance maladie pour lui faire comprendre qu'une convention avait été signée, mais que l'infirmier libéral ne la respectait pas…

Je ne dis pas que c'est exactement le même cas de figure avec les CMP et les orthophonistes, mais il faut se demander avant toute chose si une convention a été signée et si l'orthophoniste de ville a été payé par le CMP. Si c'est le cas, il faut alors réclamer l'indu au praticien libéral, ce qui n'est pas toujours évident : je le répète, pour ce qui est des Ssiad, il nous a fallu des années pour nous sortir de cette situation. Il est en effet plus facile de recouvrer un indu auprès d'une structure qu'auprès d'un professionnel libéral.

Selon moi, il faut rendre obligatoire une procédure de conventionnement, car c'est cela qui garantira un seul paiement. Et s'il y a un double versement, c'est au professionnel de ville de reverser l'indu à la sécurité sociale.

Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Do Aeschlimann, pour explication de vote.

Mme Marie-Do Aeschlimann. Permettez-moi tout d'abord de vous remercier, madame la ministre, de tenter de résoudre des difficultés qui se sont multipliées et qui remontent depuis nos territoires respectifs.

Pour autant, je ne sais pas si c'est moi qui n'ai pas bien compris ou si c'est vous qui n'avez pas su clarifier suffisamment une question objectivement complexe, mais, en l'état actuel des choses, je n'ai pas l'impression que votre proposition répond parfaitement au problème qui nous a été signalé.

Ce que j'ai compris, c'est que des orthophonistes qui exercent en libéral sont appelés à intervenir en pluridisciplinarité auprès d'enfants pris en charge dans le cadre de soins dispensés par des CMP et que le financement de ces soins pèse actuellement sur les seuls centres. Or, au vu de leur dotation, dont l'enveloppe n'est pas appelée à évoluer pour l'instant, ceux-ci se retrouvent en grande difficulté pour y faire face.

Il me semble par ailleurs avoir compris que vous apportiez une réponse à la question du paiement des indus, ce qui est a priori une bonne chose, si ce n'est que l'imputation des consultations d'orthophonie sur la dotation allouée aux CMP ne serait pas compensée à due concurrence, ce qui ne leur permettrait plus de faire face à ce supplément de dépenses.

Les CMP eux-mêmes nous ont fait savoir qu'ils étaient d'accord pour que des orthophonistes libéraux prennent en charge ces enfants – l'essentiel est en effet que les consultations puissent avoir lieu. Il n'y a donc pas de souci de ce point de vue ; en vérité, il y a seulement un problème de moyens.

Je vous serais reconnaissante, madame la ministre, d'expliciter votre mesure ; je ne doute pas que vous ayez une solution à nous proposer.

Mme la présidente. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour explication de vote.

Mme Florence Lassarade. Il me semble que, lorsqu'un professionnel libéral intervient dans une structure de ce type, il a un contrat de vacataire. Et lorsqu'un patient bénéficie d'actes d'un praticien libéral, il se sert de sa carte vitale. Alors, pourquoi ne pas utiliser la carte vitale de l'enfant pour faire en sorte que l'orthophoniste de ville qui exercerait en CMP soit réglé directement par la famille ou grâce au tiers payant ?

On réclame depuis très longtemps une carte vitale propre à chaque enfant : cela simplifierait bien les choses !

Mme la présidente. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Je ne suis pas non plus totalement rassurée par vos explications, madame la ministre.

Aujourd'hui, un certain nombre de CMP envoient, faute de moyens humains suffisants, des enfants ou des adultes vers des orthophonistes libéraux. Ce que redoute l'assurance maladie, c'est d'avoir à payer deux fois – une fois à l'orthophoniste de ville, une fois au CMP – une seule et même consultation.

Je crois me souvenir que l'on avait déjà abordé ce sujet dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 et qu'un moratoire avait été mis en place. Le problème, c'est justement que ce moratoire prend fin à la fin de l'année.

L'idéal serait – c'est d'ailleurs ce que suggère Raymonde Poncet Monge – qu'il y ait des conventions entre CMP et orthophonistes libéraux.

Mme Raymonde Poncet Monge. Tout à fait ! Ce serait plus efficace !

Mme Céline Brulin. Mais le problème – nous avons été nombreux tout à l'heure à évoquer la situation dans laquelle se trouvent les CMP aujourd'hui –, c'est que les centres n'ont pas les ressources suffisantes sur le plan humain pour établir de telles conventions, parfois avec plusieurs professionnels libéraux. Visiblement, certains centres n'ont même pas été informés de la nécessité d'engager ce travail administratif.

Je me tourne vers mes collègues Jean Sol et Daniel Chasseing : tous trois, nous sommes allés à la rencontre de directeurs de CMP. Tous nous ont dit qu'ils avaient beaucoup de mal à recruter des professionnels de santé, mais aussi qu'ils disposaient de trop peu de ressources administratives pour s'engager dans ce type de démarche.

L'enjeu est important : les CMP nous alertent sur le fait que l'adoption de cet amendement du Gouvernement pourrait représenter, pour eux, 200 millions d'euros de charges supplémentaires – je crois que c'est le montant que vous avez mentionné, madame la rapporteure –, soit trois équivalents temps plein (ETP) pour les 1 300 centres présents sur notre territoire. C'est énorme ! Il faut donc s'attendre à des ruptures de soins, car les CMP risquent d'être encore plus fragilisés. Ce n'est vraiment pas le moment !

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

M. Jean-Luc Fichet. J'interviens simplement pour dire que je n'y comprends rien… (Sourires.) Je ne sais pas si je suis le seul dans ce cas,…

Mme Laure Darcos. Non !

M. Jean-Luc Fichet. … mais tout cela me paraît bien compliqué.

Voilà ce que j'ai cru comprendre : l'assurance maladie s'est aperçue qu'elle payait deux fois – une fois l'orthophoniste, une fois le CMP. Et comme cette situation dure depuis des années, il convient d'y mettre rapidement un terme.

Le problème est que, si la sécurité sociale continue de payer directement l'orthophoniste libéral, cela signifie que le CMP n'aura plus d'argent pour ces consultations, alors qu'il utilisait peut-être cette enveloppe pour autre chose, mais, cela, je n'en sais rien…

En tout cas, cette situation est aberrante, et même si je doute qu'elle doive figurer parmi les préoccupations de notre Haute Assemblée, je vais faire des efforts pour en démonter la mécanique.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, je fais une dernière tentative pour vous expliquer toute cette tuyauterie et cette histoire de remboursement.

Auparavant, permettez-moi de rappeler l'objectif de la mesure que le Gouvernement soumet à votre vote : actuellement, les orthophonistes libéraux refusent d'intervenir dans les CMP, là où de jeunes patients en ont pourtant besoin, parce qu'ils ont peur qu'on leur réclame un indu, comme cela a été le cas à plusieurs reprises. Notre dispositif vise justement à leur permettre de dépasser cette peur.

En réponse à plusieurs interrogations qui m'ont été adressées, je précise que le montant de la dotation du CMP restera inchangé – elle ne baissera donc pas. Une facturation sera rendue possible : la structure pourra faire venir un professionnel libéral, qui aura la possibilité de se faire légalement payer la consultation d'orthophonie par l'assurance maladie. Cette mesure est destinée à rassurer les orthophonistes de ville, qui devraient, de ce fait, revenir exercer dans les centres.

Pour autant, nous ne privilégions pas la formule de la convention – cela me permet de répondre à plusieurs autres questions qui m'ont été posées –, car nous ne sommes pas parvenus à avancer sur ce point, mais plutôt celle de la voie réglementaire. Un décret sera pris, à la suite de concertations, pour, enfin, apporter la garantie de facturation que les orthophonistes réclament. Cette mesure devrait répondre à toutes les attentes.

Je termine en m'adressant à Mme Lassarade : les enfants accueillis dans les CMP ont besoin d'une prise en charge globale, et c'est d'ailleurs pour cela que l'on ne peut pas utiliser la carte vitale pour régler leurs soins d'orthophonie. Le centre prend la carte vitale pour ces enfants, mais uniquement pour les actes des professionnels de santé employés par le centre, et non pour les actes des professionnels de ville. J'arrête ici mon propos, parce que là n'est pas l'essentiel et que je ne veux pas tout embrouiller…

Mme la présidente. Quel est désormais l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je vous remercie, madame la ministre, de ces explications, notamment des derniers éléments que vous venez de nous fournir.

J'estime que le dispositif de votre amendement permettra de ne pas retarder la prise en charge des enfants et qu'il est donc entièrement conçu dans leur intérêt. J'ai également bien noté que la dotation des CMP ne baissera pas et que vous envisagez de prendre une mesure réglementaire pour faire avancer ce dossier.

Compte tenu de tout ce qui a été dit, j'émettrai donc, à titre personnel – je vous rappelle que cet amendement n'a pas été examiné par la commission –, un avis favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1312.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 21.

Article 21 bis (nouveau)

I. – Au 6° de l'article L. 149-6 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « professionnelles territoriales de santé » sont remplacés par les mots : « France santé ».

II. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du c du 2° de l'article L. 1431-2, à la première phrase du premier alinéa du II, aux deuxième et troisième alinéas du III et à la dernière phrase du IV de l'article L. 1434-10, au second alinéa de l'article L. 1434-12-1, aux premier et avant-dernier alinéas de l'article L. 1434-13, au deuxième alinéa du II de l'article L. 3221-2, au 1° du I et au II de l'article L. 3221-3, au premier alinéa du II de l'article L. 6111-3-1, au second alinéa du I, au 2° du II et au second alinéa du III de l'article L. 6111-3-2, à la fin du premier alinéa du II de l'article L. 6111-3-4, au 1° du III de l'article L. 6112-2, à l'article L. 6323-1-6 et à la fin du premier alinéa de l'article L. 6327-3, les mots : « professionnelles territoriales de santé » sont remplacés par les mots : « France santé » ;

2° Aux premier à troisième alinéas et à la fin des première et seconde phrases du dernier alinéa de l'article L. 1434-12, au premier alinéa de l'article L. 1434-12-1, au premier alinéa du I et au II de l'article L. 1434-12-2, au deuxième alinéa de l'article L. 4011-4-1 et au premier alinéa de l'article L. 4011-4-3, les mots : « professionnelle territoriale de santé » sont remplacés par les mots : « France santé » ;

3° Le deuxième alinéa de l'article L. 1434-12 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 et les maisons de santé mentionnées à l'article L. 6323-3 sont membres de la communauté France santé. » ;

4° À la fin de l'intitulé de la section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie, les mots : « professionnelles territoriales de santé » sont remplacés par les mots : « France santé » ;

5° Le dernier alinéa de l'article L. 4161-1 est ainsi modifié :

a) Après le mot : « médicaments », sont insérés les mots : « ou contribuent à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques » ;

b) Les mots : « du b » sont remplacés par les mots : « des b et c » ;

6° Le 9° de l'article L. 5125-1-1 A est complété par un c ainsi rédigé :

« c) Contribuer à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques ainsi qu'à l'orientation du patient dans le parcours de soins. Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe la liste des situations cliniques concernées et les modalités de leur prise en charge ; »

7° Le livre III de la sixième partie est complété par un titre III ainsi rédigé :

« TITRE III

« RÉSEAU FRANCE SANTÉ

« Art. L. 6330-1. – Afin d'améliorer l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire, les structures de soins de premier recours, lorsqu'elles fournissent une offre de service socle, peuvent conclure avec les agences régionales de santé et les organismes gestionnaires de régime de base d'assurance maladie une convention précisant les engagements de la structure et les financements dont elle peut bénéficier en application de l'article L. 6330-2. Les structures ainsi conventionnées portent le label “France santé”.

« Art. L. 6330-2. – L'offre de service socle des structures “France santé”, qui peut être organisée de manière itinérante ou comporter pour partie des modes d'accès dématérialisés, la nature des engagements ainsi que les financements dont les structures peuvent bénéficier à ce titre sont définis par les accords prévus au II de l'article L. 162-14-1 et à l'article L. 162-32-1.

« Pour les structures qui ne relèvent pas des accords mentionnés au premier alinéa du présent article, les financements sont définis dans le cadre du fonds d'intervention régional prévu à l'article L. 1435-8. »

III – Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie engage, dans un délai de deux mois à compter de la promulgation de la présente loi, des négociations conventionnelles en vue de conclure accord conventionnel relatif aux maisons de santé pluriprofessionnelles mentionnées à l'article L. 6323-3 du code de la santé publique et un avenant à l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 afin de définir les participations des structures de soins relevant de ces accords au réseau des maisons France santé et les rémunérations auxquelles elles sont éligibles dans ce cadre.

En l'absence de conclusion, dans un délai de deux mois à compter de l'ouverture des négociations mentionnées au premier alinéa du présent III, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent procéder, dans un délai d'un mois, à la fixation, par arrêté, des éléments mentionnés à l'article L. 6330-2 du code de la santé publique.

IV. – Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie engage, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, des négociations conventionnelles en vue de conclure un avenant à l'accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l'exercice coordonné et du déploiement des communautés France santé afin de prévoir les modalités de soutien de ces communautés aux structures du réseau France santé.

En l'absence de conclusion dans un délai de deux mois à compter de l'ouverture des négociations prévues au premier alinéa du présent IV, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent procéder, dans un délai d'un mois, à la fixation par arrêté des éléments relevant de cet avenant.

V. – Par dérogation à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, l'entrée en vigueur des dispositions relatives à la participation des structures relevant des avenants mentionnés aux III et IV du présent article au réseau France santé peut être immédiate.

VI. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le II de l'article L. 162-14-1 est ainsi modifié :

a) Aux première et deuxième phrases du troisième alinéa, les mots : « professionnelles territoriales de santé » sont remplacés par les mots : « France santé » ;

b) Après le même troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'un accord porte sur les maisons de santé mentionnées à l'article L. 6323-3 du même code, il est conclu entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations reconnues représentatives de ces structures au niveau national. » ;

2° Le II de l'article L. 162-14-1-2 est ainsi modifié :

a) Après le mot : « par », la fin du deuxième alinéa est ainsi rédigée : « les organisations reconnues représentatives de ces structures au niveau national. » ;

b) À la première phrase du dernier alinéa, les mots : « qu'observateurs » sont remplacés par les mots : « que signataires » ;

3° L'article L. 162-16-1 est ainsi modifié :

a) Au 12°, après le mot : « pharmaceutique », il est inséré le mot : « , notamment » ;

b) Après le 19°, il est inséré un 20° ainsi rédigé :

« 20° La tarification des prestations effectuées par les pharmaciens lorsqu'ils contribuent à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques ainsi qu'à l'orientation du patient dans le parcours de soins en application de la mission mentionnée au c du 9° de l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique. »

VII. – Au 17° du 1 de l'article 207 et à l'article 1461 A du code général des impôts, les mots : « professionnelles territoriales de santé » sont remplacés par les mots : « France santé ».

Mme la présidente. Je suis saisie de vingt-deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 659 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 797 rectifié quater est présenté par Mmes Guillotin et N. Delattre, MM. Bilhac, Cabanel, Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Jouve, MM. Laouedj et Masset et Mme Pantel.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 1, 3 à 6, 12 à 22, 24 à 30 et 35

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 659.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous abordons, avec l'article 21 bis, un sujet sensible.

Nous faisons tous ici de l'objectif d'amélioration de l'accès aux soins dans nos territoires une priorité. Cette problématique est au cœur de notre action et le Sénat s'est toujours pleinement engagé en ce sens, notamment au travers de l'adoption, en mai dernier, de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires.

Notre amendement vise à supprimer plusieurs alinéas de cet article 21 bis. Pourquoi ? Notre préoccupation concerne l'annonce faite par le Premier ministre du lancement d'un label « France Santé ». J'ai déjà eu l'occasion d'en parler avec vous, madame la ministre, et de dire, lors de mon intervention en discussion générale, que je ne voulais pas que cette mesure se réduise à une simple opération d'affichage politique.

D'abord, je considère que cette disposition est relativement coûteuse.

Ensuite, comme vous l'avez admis vous-même à l'Assemblée nationale, madame la ministre, elle ne crée pas de nouveaux postes de médecins et ne sert qu'à rendre plus visibles des structures existantes.

Je précise à cet égard que je suis personnellement très favorable aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). J'étais en revanche plus réservée sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) : nous avons donc mené tout récemment des travaux sur leurs conditions de financement, qui ont abouti à des recommandations qui me paraissent équilibrées.

En réalité, le problème est que ce dont nous parlons avec cet article – et je sais que vous n'y êtes pour rien, madame la ministre – est arrivé comme un cheveu sur la soupe : nous nous sommes demandé pourquoi le Premier ministre avait fait une telle annonce et à quoi cette labellisation allait bien pouvoir servir.

Surtout, je ne voudrais pas que certaines structures prenant en charge des patients – on en a longuement discuté cet après-midi –, parce qu'elles n'obtiendraient pas le label France Santé, soient invisibilisées. (Mme la ministre sourit.) Eh oui, madame la ministre, il y a là un vrai sujet !

La volonté du Gouvernement est de labelliser 5 000 structures en deux ans. Mais quid des autres ? On parle aussi d'une enveloppe de 50 000 euros par maison labellisée : nous craignons, pour notre part, que ce financement crée un effet d'aubaine. 50 000 euros, mais pour quel résultat ?

Certains n'oseront rien vous dire, madame la ministre, parce qu'ils seront bien contents d'empocher cet argent, mais, moi, je vous le dis : je pense que cette annonce traduit un manque de concertation préalable avec l'ensemble des acteurs concernés par la prise en charge des patients au quotidien.

Et j'y insiste, j'ai les plus grandes craintes quant au sort réservé à toutes les structures – les cabinets médicaux, les infirmières, les médecins, les pharmaciens, les kinésithérapeutes – qui s'organisent ou non en maisons de santé et qui travaillent ensemble, en coordination, sans forcément avoir recherché l'agrément de l'ARS, bref tous ceux qui sont présents et qui font le boulot chaque jour dans nos départements, mais qui ne bénéficieront pas de ce nouveau label.

Attention à cet écueil : il faut surtout éviter de monter les uns contre les autres les différents acteurs du soin. Aujourd'hui, on voit bien que deux fédérations se regardent en chiens de faïence et sont en compétition pour savoir qui aura le label.

Par ailleurs, l'appellation « communauté professionnelle territoriale de santé » évoluerait. Or tous ceux qui se sont engagés dans ces fameux CPTS tiennent à cette dénomination : ils sont en effet attachés aux termes « professionnelle » et « territoriale ».

Je considère donc, madame la ministre, mes chers collègues, que cet article doit faire l'objet d'un réexamen. C'est précisément l'objet de l'amendement de suppression que je vous soumets et que, je le précise, je ne suis pas la seule à défendre.

Comme cela a été rappelé lors de nos débats cet après-midi, j'estime que, s'il y a un sujet sur lequel tout le monde doit se mobiliser aujourd'hui, que ce soit le ministère, les ARS – et je sais combien les agences sont engagées sur le terrain –, les départements, les ordres ou les professionnels de santé, c'est celui de la réussite de l'accueil des docteurs juniors.

Je n'écarte pas une question au profit de l'autre, mais c'est avant tout en réussissant l'accueil de ces docteurs juniors – 3 500, 3 600, 4 000 chaque année – que l'on améliorera l'accès aux soins plutôt qu'en apposant un label sur les murs de telle ou telle structure pour faire de la communication.

M. Olivier Rietmann et Laurent Somon. Très bien !

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° 797 rectifié quater.

Mme Véronique Guillotin. Ce qui me dérange avec cette nouvelle labellisation, c'est l'impression d'empilement : on avait déjà les maisons de santé pluriprofessionnelles, les équipes de soins primaires, les communautés professionnelles territoriales de santé, qui sont toutes des créations très récentes, et, maintenant, on va avoir les maisons France Santé.

Si l'on regarde quelques années en arrière, on avait aussi assisté à une levée de boucliers à l'annonce de ces nouveaux dispositifs, parce qu'ils étaient complexes à comprendre. Mais on avait l'impression que les choses avaient bien avancé, à l'exception notable des CPTS pour lesquelles on observe encore beaucoup de disparités territoriales et d'hétérogénéité au niveau des missions et des modes de fonctionnement.

Personnellement, je considère que l'annonce du Premier ministre est très prématurée : s'il y a de l'argent à investir, autant continuer à améliorer, à consolider les dispositifs existants. On aura tout à gagner à les faire évoluer.

Le label France Santé, quant à lui, me fait penser à ce que nous avions observé, Corinne Imbert, plusieurs de nos collègues et moi-même, en Suède, lors d'un voyage d'études de la commission des affaires sociales sur le thème de l'accès aux soins : le gouvernement suédois avait mis en place un système reposant sur la même idée qu'en France, à savoir qu'il fallait que, en moins de vingt-quatre heures par exemple, une réponse de proximité soit apportée à toute question posée. En Suède, cette première réponse en matière de soins pouvait prendre la forme de structures labellisées, mais aussi de chatbots – c'était en 2022 ; aujourd'hui, on parlerait d'intelligence artificielle…

Je terminerai en disant que je suis pleinement d'accord avec Mme la rapporteure lorsqu'elle affirme que les docteurs juniors constitueront un levier majeur de la politique d'accès aux soins : ne loupons pas leur intégration dans les territoires, partout où c'est nécessaire.

Et s'il y a un peu d'argent, je le redis, consacrons-le à l'accueil de ces docteurs juniors dans les MSP.

Mme la présidente. L'amendement n° 1564 rectifié, présenté par Mme Sollogoub, MM. Dhersin et Mizzon, Mmes Aeschlimann, Billon et Guidez, MM. Duffourg et Rochette et Mmes Romagny et de La Provôté, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 1, 3, 4, 5, 6, 20, 21 et 25

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 22

Remplacer les mots :

Aux III et IV

par les mots :

au III

La parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Mme Nadia Sollogoub. Tout comme nos collègues, je considère qu'il est préférable de conforter et de simplifier les dispositifs existants plutôt que de créer une nouvelle appellation qui serait source de confusion et d'instabilité pour les acteurs de la santé de proximité.

La priorité est de renforcer l'accès aux soins par et avec les maisons de santé pluriprofessionnelles et les autres structures de soins déjà présentes sur le terrain.

Je m'associe pleinement à l'argumentaire de Mme la rapporteure et de Véronique Guillotin : l'urgence est de transformer l'essai des docteurs juniors et de faire monter ce dispositif en puissance plutôt que de réinventer des trucs et des machins… Concentrons-nous sur l'existant !

Mme la présidente. L'amendement n° 1582 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéas 1, 3 à 6, 20, 21, 25 et 35

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Nous souscrivons très largement au constat dressé par Mme la rapporteure.

Pour compléter son propos, j'ajouterai que tous les professionnels de santé sont plongés dans une confusion extrême depuis les annonces du Premier ministre : celle concernant les maisons France Santé, bien sûr, mais aussi celle sur la départementalisation, celle sur le transfert des compétences aux préfets, celle aussi relative aux agences régionales de santé. Aujourd'hui, personne n'y comprend plus rien !

Les mesures annoncées par le Premier ministre oscillent entre signes de centralisation – franchement, mes chers collègues, substituer aux termes « professionnelle » et « territoriale » de l'appellation CPTS ceux de « France Santé » sous-entend une volonté de recentralisation – et mouvement de départementalisation. Pour autant, après un moment d'incertitude, cette départementalisation s'apparente aussi à une forme de centralisation, puisque tout cela serait confié aux préfets, qui prennent leurs ordres, je le rappelle, au ministère de l'intérieur.

En fait, personne n'y comprend rien…

Madame la ministre, il serait sûrement plus sage d'attendre le futur projet de loi sur la décentralisation que le Premier ministre a annoncé. C'est à cette occasion qu'il nous appartiendra de discuter l'ensemble de ces questions, et pas dans le cadre de cet article 21 bis, que le Gouvernement a précipitamment introduit dans ce PLFSS.

Heureusement que vous avez consenti à consacrer un peu d'argent à cette disposition pour en légitimer l'inscription dans ce cadre, car il s'agit typiquement d'une mesure relative à l'organisation du système de santé. Un tel cavalier législatif ne ravira pas le Conseil constitutionnel, même si vous prévoyez un financement…

À ce propos, vous ne précisez pas du tout comment l'argent sera réparti ; par ailleurs, il suffit d'une simple règle de trois pour constater que la somme prévue ne permettra pas d'atteindre l'objectif annoncé de labelliser 5 000 maisons France Santé…

Bref, je partage la position de Mme la rapporteure : il convient de supprimer pour le moment l'ensemble des dispositions relatives au réseau France Santé et d'en discuter tranquillement plus tard.

Du reste, il me semble – je le reconnais avec humilité – que le dispositif de l'amendement de la commission et de celui de Mme Guillotin est plus précis et, donc, meilleur que le nôtre : c'est pourquoi je retire l'amendement n° 1582 rectifié bis.

Mme la présidente. L'amendement n° 1582 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 399 rectifié, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mme Richer, MM. Panunzi et H. Leroy, Mme de La Provôté, M. Lefèvre, Mme Malet, MM. Burgoa et Houpert, Mme Aeschlimann, MM. Piednoir, Pointereau, D. Laurent, Cambon et Genet, Mme Bonfanti-Dossat et MM. de Nicolaÿ, Duplomb et J.M. Boyer, est ainsi libellé :

Alinéas 1 à 11

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. Laissez-moi un peu vous raconter ce qui se passe sur le terrain, tant en milieu rural qu'en milieu urbain. Les professionnels de santé étaient au départ très réticents à l'idée d'adhérer aux CPTS, ces grands « machins ». Ces communautés sont cependant devenues des carnets d'adresse leur permettant de nouer des liens entre eux et de se parler.

Aujourd'hui, j'observe que les CPTS sont entrées dans les mœurs. On commence à peine à les voir fonctionner sans plus aucune réticence des professionnels de santé. Est-ce bien le moment de changer la donne et de chercher à englober tous les acteurs de la santé dans un même réseau France Santé ? Cela ne va-t-il pas indisposer les professionnels ? Ne risque-t-on pas de perdre tout le bénéfice des efforts que l'on a consentis pour faire fonctionner ces communautés professionnelles ?

Dès lors qu'ils sont presque identiques, je vais retirer mon amendement au profit de celui de Mme la rapporteure.

Mme la présidente. L'amendement n° 399 rectifié est retiré.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 247 rectifié est présenté par Mme Muller-Bronn, M. Panunzi, Mmes Gosselin, Evren et Romagny, MM. Genet et D. Laurent et Mme Ventalon.

L'amendement n° 1505 rectifié ter est présenté par MM. Séné, de Nicolaÿ, Klinger et Somon et Mmes Schalck, Drexler et Aeschlimann.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéas 1, 3, 6, 25 et 35

Remplacer les mots :

les mots : « professionnelles territoriales de santé » sont remplacés par les mots : « France santé »

par les mots :

après les mots : « professionnelles territoriales de santé » , sont insérés les mots : « - Réseau France santé »

II. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

« professionnelle territoriale de santé » sont remplacés par les mots : « France santé »

par les mots :

après les mots : « professionnelle territoriales de santé » , sont insérés les mots : « - Réseau France santé »

III. – Alinéa 17

Compléter cet alinéa par les mots :

et la conclusion de la convention prévue à l'article L. 6330-1 du présent code est conditionnée par la participation effective de la structure concernée au projet de santé de la communauté professionnelle territoriale de santé – Réseau France Santé de son territoire

IV. – Après l'alinéa 17

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 6330 – .... – Le Réseau France santé est animé par un comité départemental constitué des délégations territoriales des agences régionales de santé, des caisses primaires d'assurance maladie, des communautés professionnelles territoriales de santé – Réseau France santé du territoire, des unions régionales des professionnels de santé, des élus locaux et des représentants d'usagers du système de santé. »

V. – Alinéa 20

Remplacer les mots :

communautés France santé

par les mots :

communautés professionnelles territoriales de santé – Réseau France santé

L'amendement n° 247 rectifié n'est pas soutenu.

La parole est à M. Laurent Somon, pour présenter l'amendement n° 1505 rectifié ter.

M. Laurent Somon. Il est défendu !

Mme la présidente. L'amendement n° 1064, présenté par M. G. Blanc, Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 1, 3, 6, 25 et 35

Remplacer les mots :

France santé

par les mots :

territoriales France santé

II. – Alinéas 4 et 5

Remplacer les mots :

France santé

par les mots :

territoriale France santé

III. – Alinéa 20

Remplacer la première occurrence des mots :

France santé

par les mots :

territoriales France santé

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Il s'agit d'ajouter le mot « territoriales » à la nouvelle labellisation « communautés France Santé ». Il s'agit bien évidemment d'un amendement de repli.

Mme la présidente. L'amendement n° 1263 rectifié, présenté par MM. Chasseing et Rochette, Mme Lermytte, M. Grand, Mme Bourcier, M. V. Louault, Mme L. Darcos, MM. Médevielle, Chevalier, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin et MM. Wattebled, Menonville, Khalifé, H. Leroy et Lemoyne, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 3, 6, 25 et 35

Avant le mot :

France

insérer le mot :

territoriales

II. – Alinéas 4 et 5

Avant le mot :

France

insérer le mot :

territoriale

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. L'article 21 bis prévoit de renommer les « communautés professionnelles territoriales de santé » en « communautés France Santé », si bien que la notion de territoire disparaît. Or cette dimension est essentielle à l'action des CPTS, à leur ancrage, et leur permet de jouer un rôle fondamental au plus près des besoins locaux.

Cela étant, je tiens à souligner – et je le regrette – que certaines CPTS ne prennent pas en charge les soins non programmés. La loi devrait prévoir que les ARS mettent en place des CPTS correspondant à un bassin de vie. Il devrait également être spécifié que, dans ces territoires, doivent être implantées plusieurs maisons de santé où, à tour de rôle, se relaieraient des professionnels de santé pour assurer une garde de huit heures à vingt heures.

Je souhaiterais que l'on continue à faire évoluer les CPTS existantes. D'ailleurs, que l'on parle de communautés professionnelles territoriales de santé ou de communautés France Santé, il faudrait stipuler que ces communautés doivent agir à l'échelle d'un territoire et que les MSP doivent assumer les soins non programmés.

Mme la présidente. Les trois amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 476 rectifié est présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann.

L'amendement n° 1195 est présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly et Silvani, M. Corbisez et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

L'amendement n° 1565 rectifié bis est présenté par Mme Sollogoub, MM. Dhersin et Mizzon, Mmes Billon et Guidez, MM. Duffourg et Rochette et Mmes Romagny et de La Provôté.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Jean Sol, pour présenter l'amendement n° 476 rectifié.

M. Jean Sol. Le présentement amendement vise à supprimer la disposition prévue à l'alinéa 5, qui confie exclusivement aux organisations représentatives des seules structures concernées, et non des professionnels de santé qui y exercent, la conclusion de l'accord conventionnel relatif aux MSP.

Sous couvert de mieux structurer le dialogue avec les MSP, cette mesure constitue une atteinte grave à l'architecture conventionnelle. Elle écarte les syndicats représentatifs des professionnels de santé libéraux, pourtant directement concernés par les obligations et les rémunérations prévues dans ces accords. Il s'agit d'un nouveau contournement du paritarisme et des organisations professionnelles, pourtant légitimes, qui fragilise le modèle conventionnel et met en cause la place des soignants dans la gouvernance du système de santé.

Une telle mesure amènera de nombreuses maisons de santé pluriprofessionnelles à ne plus adhérer aux fédérations régionales d'AVECsanté, ce qui est déjà le cas d'un certain nombre d'entre elles, ou des professionnels de santé à quitter les maisons de santé qui en resteraient adhérentes. Ce mouvement perdrait ainsi sa représentativité, ce qui inciterait à la création d'autres organisations nationales pour représenter ces maisons de santé. Au total, cette disposition fragilisera l'exercice coordonné dans de nombreux territoires.

Attachés à un dialogue conventionnel équilibré et réellement représentatif, nous demandons la suppression de ce dispositif et l'ouverture d'une concertation incluant l'ensemble des acteurs de terrain.

Mme la présidente. La parole est à M. Gérard Lahellec, pour présenter l'amendement n° 1195.

M. Gérard Lahellec. L'alinéa 5 vise en effet à obliger les maisons de santé et les centres de santé à adhérer aux CPTS. Or ces communautés ont été créées afin de permettre aux professionnels de santé libéraux qui le souhaitent de s'organiser pour coordonner leur action.

Obliger les maisons de santé créées par les professionnels libéraux à adhérer aux CPTS contrevient donc au principe même de la liberté d'exercice des professionnels de santé.

Par cet amendement, nous proposons de supprimer cette obligation d'adhésion.

Mme la présidente. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour présenter l'amendement n° 1565 rectifié bis.

Mme Nadia Sollogoub. Défendu !

Mme la présidente. L'amendement n° 1399, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Après les mots :

les structures de soins de premier recours

insérer les mots :

non lucratives

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Madame la ministre, je crains que vous ne soyez assez seule ici à défendre cette réforme. Je crois pouvoir dire que l'ensemble de la commission a reçu l'article 21 bis avec un certain scepticisme.

Comme nos collègues siégeant de l'autre côté de l'hémicycle, nous regrettons qu'il s'agisse avant tout d'une opération d'affichage politique. Cela étant, les membres du groupe écologiste ne rejettent pas d'emblée votre réforme. Ils proposent de l'améliorer, comme leurs collègues écologistes l'ont fait à l'Assemblée nationale.

Ainsi, cet amendement vise à réserver aux structures publiques et privées à but non lucratif le label France Santé. Je tiens à le répéter, il s'agit d'exclure non pas toutes les structures privées, mais seulement celles à but lucratif, c'est-à-dire celles dont l'objet est, par nature, de faire du profit sur le dos de la sécurité sociale.

Je ne prône ni l'interdiction du soin privé à but lucratif ni son déremboursement par la sécurité sociale. Je dis simplement que ces structures n'ont pas besoin d'une aide de 50 000 euros pour s'installer. Elles font déjà du profit et ne sont pas dans des zones sous-denses.

En revanche, le secteur non lucratif a besoin d'argent. Les centres de santé à but non lucratif sont en train de mourir. (Mme Raymonde Poncet Monge manifeste son approbation.) Il est temps de les soutenir : nous sommes prêts à travailler avec vous de manière constructive, à condition que l'on concentre l'investissement sur ceux qui en ont besoin et qui servent l'intérêt général.

Mme la présidente. L'amendement n° 1400, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles comportent un référent handicap.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Nous proposons que chaque structure labellisée France Santé désigne un référent handicap, afin de garantir une meilleure inclusion des patients en situation de handicap dans les soins de premiers secours.

Cette disposition ne vient pas de nulle part. La Conférence nationale du handicap de 2023 a fixé, pour la période 2023-2026, l'objectif explicite de désigner un professionnel référent handicap dans chaque établissement de santé. Le fait d'étendre cette ambition aux structures de ville labellisées France Santé répond à la fois à un impératif de cohérence des politiques publiques et à une nécessité de terrain largement documentée.

Concrètement, la présence d'un référent handicap change tout. Elle permet d'améliorer l'accessibilité des parcours de soins, d'anticiper et de lever des obstacles, qu'ils soient organisationnels, sensoriels ou communicationnels, et d'accompagner plus justement les patientes et les patients dans leurs relations avec les équipes soignantes.

Les référents handicap jouent un rôle décisif pour lutter contre le renoncement aux soins et garantir une réelle égalité d'accès : ils aident à adapter les pratiques professionnelles, à coordonner les temps de consultation, ou encore à fluidifier l'information entre patients, aidants et soignants. C'est un amendement de bon sens.

Mme la présidente. L'amendement n° 453 rectifié, présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon et Mmes Micouleau, Doineau et Aeschlimann, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 17

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 6330-3. – Les structures France Santé s'appuient, dans le cadre de leur organisation et de leur fonctionnement, sur les prestataires de santé à domicile régis par l'article L. 5232-3 au titre de leur contribution à la coordination et à la continuité des soins. Cette coordination concerne notamment les prises en charge à domicile en sortie d'hospitalisation ou directement à domicile, les situations de maintien à domicile ou de surveillance de patients chroniques. »

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. Les soins à domicile doivent être pleinement inclus dans l'architecture du futur réseau France Santé.

Les prestataires de santé à domicile (Psad) accompagnent chaque année plus de 4 millions de patients, dans des situations souvent complexes : retour à domicile après hospitalisation, prise en charge de maladies chroniques, soins palliatifs, maintien à domicile de personnes âgées ou en situation de handicap, etc.

Leur action repose sur un maillage territorial dense – ce dernier est constitué de 2 400 structures, dont 80 % de TPE et PME – et sur une expertise organisationnelle, logistique et humaine reconnue mobilisant 33 000 salariés, dont 6 000 professionnels de santé.

Pourtant, les Psad sont absents de la rédaction actuelle de l'article 21 bis, alors même qu'ils représentent un levier stratégique de réussite pour ce réseau, notamment en vue de désengorger les services d'urgence et de prévenir les hospitalisations évitables. En assurant la prise en charge directe à domicile des personnes fragiles, en particulier les personnes âgées – je pense à l'oxygénothérapie, à la réhydratation, à l'antibiothérapie ou encore à l'assistance nutritionnelle –, les Psad contribuent directement à l'atteinte de cet objectif. Leur rôle de coordination des soins à domicile, en appui des prescripteurs et en complémentarité avec les maisons de santé et les autres professionnels intervenant, est essentiel à l'efficacité des parcours.

Les Psad ont démontré leur capacité à soutenir l'accès aux soins dans les zones sous-dotées, à assurer la continuité des prises en charge en temps réel et à relever les défis logistiques du virage domiciliaire. Ils sont, dans les faits, l'un des artisans invisibles du succès du déploiement des prises en charge de proximité.

Cet amendement vise ainsi à inscrire le rôle de coordination et de soutien au réseau des Psad dans le cadre législatif du dispositif France Santé. Il s'agit de reconnaître leur contribution à l'organisation des soins, de renforcer l'articulation entre ville, hôpital et domicile, et de poser les bases d'une véritable stratégie intégrée de santé à domicile.

Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 400 rectifié bis est présenté par Mmes Lassarade et Richer, MM. Panunzi et H. Leroy, Mme de La Provôté, MM. Lefèvre et Naturel, Mme Malet, MM. Burgoa et Houpert, Mme Aeschlimann, MM. D. Laurent, Anglars, Cambon et Genet, Mmes Bonfanti-Dossat et Di Folco et MM. de Nicolaÿ, Duplomb et J.M. Boyer.

L'amendement n° 473 rectifié bis est présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, MM. Sol et Somon et Mme Micouleau.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 19 et 21

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l'amendement n° 400 rectifié bis.

Mme Florence Lassarade. En cas de non-conclusion, dans un délai limité, d'un avenant à l'accord conventionnel relatif aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou à l'accord conventionnel interprofessionnel destiné à développer l'exercice coordonné et les communautés France Santé, les alinéas 19 et 21 précisent que les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent en fixer unilatéralement le contenu par arrêté.

Je propose de supprimer ces dispositions. Une telle mesure reviendrait à substituer l'autorité administrative au dialogue conventionnel, alors que ce dialogue constitue un fondement essentiel du système de santé libéral et du partenariat entre l'État, l'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé.

Le cadre conventionnel repose sur la négociation, la coresponsabilité et la recherche d'un équilibre entre les acteurs. Une intervention des ministres, dans un délai particulièrement court, en lieu et place de cette négociation, altérerait la portée du processus conventionnel, fragiliserait la confiance entre les parties et créerait un précédent contraire aux principes de la démocratie sanitaire.

Réaffirmer la nécessité de préserver la primauté du dialogue conventionnel, c'est contribuer à garantir la légitimité, la stabilité et l'appropriation collective des dispositifs d'organisation des soins de premier recours.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean Sol, pour présenter l'amendement n° 473 rectifié bis.

M. Jean Sol. Il est défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 470 rectifié, présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann, est ainsi libellé :

Alinéa 20

Remplacer le mot :

communautés

par le mot :

structures

La parole est à M. Jean Sol.

M. Jean Sol. Il s'agit d'un amendement de cohérence, étant donné que nous proposons de supprimer la disposition rebaptisant les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) communautés France Santé.

Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 250 rectifié est présenté par Mme Muller-Bronn, MM. Pointereau, Genet et Rapin, Mmes Di Folco et Evren, MM. Panunzi et D. Laurent et Mme Ventalon.

L'amendement n° 1504 rectifié ter est présenté par MM. Séné, de Nicolaÿ, Klinger, Somon et Anglars et Mmes Schalck, Drexler et Aeschlimann.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 21

Supprimer cet alinéa.

L'amendement n° 250 rectifié n'est pas soutenu.

La parole est à M. Laurent Somon, pour présenter l'amendement n° 1504 rectifié ter.

M. Laurent Somon. Cet amendement vise à rétablir l'obligation de négociation avec les organisations représentatives des professionnels de santé, en supprimant la possibilité laissée au Gouvernement d'adopter un amendement aux accords conventionnels interprofessionnels (ACI) par simple arrêté.

Mme la présidente. L'amendement n° 1196, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly et Silvani, M. Corbisez et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 21

Remplacer le mot :

deux

par le mot :

six

La parole est à Mme Céline Brulin.

Mme Céline Brulin. Cet amendement vise à étendre de deux à six mois le délai au terme duquel doivent aboutir les négociations conventionnelles.

Madame la ministre, cette longue discussion commune, qui touche à près tous les alinéas de cet article, montre que ce travail n'est ni fait ni à faire, comme on dirait chez moi. Si j'étais un peu plus provocatrice encore, je dirais même que cela fait un peu cher le panneau France Santé ! (Rires sur les travées du groupe GEST. – Mmes Laure Darcos et Florence Lassarade sourient.)

C'est tout de même un peu de cela qu'il s'agit. (Mme la ministre le conteste.) Vous dites non, madame la ministre. Sans doute allez-vous essayer de me convaincre qu'il s'agit de l'idée du siècle pour améliorer l'accès aux soins dans notre pays, mais pour l'instant je suis loin d'en être convaincue !

Je pense même que les 150 millions d'euros que le Gouvernement envisage de consacrer à ce dispositif par le biais du présent texte seraient beaucoup mieux employés pour aider les collectivités territoriales à créer des centres de santé publique (CSP), pour améliorer l'accueil des docteurs juniors, dont il a été beaucoup question cette après-midi, ou encore pour créer des postes de professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH) et de chef de clinique, que les collectivités territoriales financent parfois elles-mêmes pour assurer la formation dans nos centres hospitaliers universitaires (CHU).

Ce faisant, nous donnerions des moyens à des dispositifs existants dont nous savons qu'ils fonctionnent déjà. En outre, nous éviterions des effets d'aubaine que nous connaissons également : dans la jungle des aides publiques données sous forme d'incitations, nous savons qu'un certain nombre de dispositifs ne fonctionnent pas.

Enfin, cet article contrevient à plusieurs principes que vous défendez vous-même, comme la liberté d'exercice, la liberté de s'organiser ou encore le fait d'être en phase avec les besoins du territoire et de ne pas répondre à une injonction d'ordre national.

Vraiment, je pense que ce gadget ne convainc personne !

Mme la présidente. L'amendement n° 291 rectifié bis, présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann, est ainsi libellé :

Alinéas 24 à 27

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Jean Sol.

M. Jean Sol. Dans sa rédaction actuelle, cet article précise que les accords conventionnels relatifs aux maisons de santé pluriprofessionnelles seront désormais signés par les seules organisations reconnues représentatives de ces structures au niveau national, ce qui revient à écarter les syndicats professionnels du processus de négociation.

Derrière l'apparente volonté de mieux organiser le dialogue avec les maisons de santé pluriprofessionnelles, les alinéas 24 à 27 me semblent profondément dangereux pour l'architecture conventionnelle. Une entité comme AVECSanté ne représente les maisons de santé pluriprofessionnelles qu'en tant que structures juridiques. Lui laisser la capacité de conclure seule des accords conventionnels revient à évincer les représentants légitimes des professionnels de santé libéraux qui y exercent.

Cette mesure, en apparence technique, trahit une volonté claire : modifier les règles de la négociation conventionnelle en limitant le rôle des organisations représentatives des professionnels de santé dans la définition des politiques de santé. Elle aggrave le risque de démantèlement progressif du dispositif conventionnel, qui est un pilier de notre pacte social de santé.

Cet amendement vise ainsi à préserver la capacité des organisations représentatives de professionnels de santé libéraux de négocier l'ACI relatif aux MSP en conservant les règles de signature actuelles.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les amendements présentés sont tous incompatibles avec l'amendement n° 659 de la commission et l'amendement identique n° 797 rectifié quater de Mme Guillotin : la commission y est donc défavorable. Cela étant, je tiens à apporter quelques précisions.

L'amendement n° 1564 rectifié tend à supprimer les dispositions relatives aux communautés France Santé, mais en conservant la mise en place du réseau France Santé. La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

L'amendement n° 1505 rectifié ter vise à renommer les CPTS « CPTS-réseau France Santé », ce qui satisferait la fédération des CPTS, et surtout à créer un comité départemental d'animation du réseau France Santé. Or il ne paraît pas utile de créer encore un nouveau comité. Aussi, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Les amendements n^os 1064 et 1263 rectifié ont pour objet de renommer les CPTS « communautés territoriales France Santé ». La dénomination qui conviendrait le mieux aux CPTS serait sans doute « CPTS-réseau France Santé », même si cet intitulé est un peu long. La commission émet un avis défavorable sur ces amendements.

Les amendements identiques n^os 476 rectifié, 1195 et 1565 rectifié bis visent à supprimer la participation obligatoire des centres de santé et des MSP aux communautés France Santé. L'amendement de la commission tend précisément à supprimer cette disposition. La commission demande donc le retrait de ces trois amendements identiques ; à défaut, l'avis serait défavorable.

L'amendement n° 1399 vise à réserver le label France Santé aux seules structures non lucratives. À mon sens, nous avons besoin de l'ensemble des structures de soins pour améliorer l'accès aux soins dans un territoire donné. Il ne me paraît donc pas pertinent d'exclure a priori certaines structures. La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

L'amendement n° 1400 tend à imposer la désignation d'un référent handicap au sein de chaque structure labellisée. Pour rappel, nous ne savons même pas précisément quelles structures seront éligibles au label France Santé. Après m'être entretenue avec Mme la ministre, j'ai cru comprendre que même une pharmacie travaillant avec une infirmière pourrait obtenir ce label : il serait difficile de nommer un référent handicap en pareil cas. La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

L'amendement n° 453 rectifié vise à inclure les prestataires de santé à domicile dans le réseau France Santé, disposition incompatible avec l'amendement de la commission. Je précise que la loi ne reconnaît que les prestataires de services et les distributeurs de matériel. Il n'est donc pas pertinent de prévoir, via le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), une modification des compétences de ces prestataires. En conséquence, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l'avis serait défavorable.

La commission est également défavorable à l'amendement rédactionnel n° 470. L'amendement de la commission tend, en effet, à supprimer l'ensemble des dispositions visées.

Les amendements identiques n^os 400 rectifié bis et 473 rectifié bis, ainsi que l'amendement n° 1504 rectifié ter, tendent à supprimer la possibilité pour les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de définir le contenu des accords conventionnels relatifs au réseau France Santé et aux communautés France Santé. Sur le fond, ils vont dans le bon sens, mais ils sont incompatibles avec l'amendement de la commission. Aussi, la commission demande leur retrait. À défaut, l'avis serait défavorable.

Enfin, l'amendement n° 1196 vise à allonger le délai laissé aux partenaires conventionnels pour signer un accord. Dans l'esprit, j'y suis favorable, mais ses dispositions sont incompatibles avec l'amendement de la commission, de même que celles de l'amendement n° 291 rectifié bis. Nous émettons, de ce fait, un avis défavorable sur ces deux amendements.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs – je me tourne en particulier vers vous, monsieur Milon –, j'ai bon espoir de vous convaincre, car, avec cet article, nous proposons un véritable outil d'aménagement du territoire, et je sais combien votre assemblée est sensible à cet enjeu.

Bien sûr, je comprends les critiques. Cette mesure a été annoncée rapidement, et j'ai moi-même eu un mouvement de surprise en en prenant connaissance. Mais j'en ai ensuite mesuré tout l'intérêt, que je vais m'efforcer de vous démontrer.

Il s'agit de répondre à tous nos concitoyens qui se sentent abandonnés parce qu'ils n'ont pas accès aux soins. Bien sûr, France Santé ne va pas créer des médecins ex nihilo, j'en conviens, mais le dispositif peut améliorer sensiblement l'accès aux soins.

Ce n'est pas, comme beaucoup d'entre vous le prétendent, « un truc en plus », une structure de plus ou un dispositif de plus. Je tiens à insister sur ce point.

Avec France Santé, nous allons mener un triple travail, et nous allons d'ailleurs le faire ensemble.

Premièrement, nous allons donner de la visibilité aux structures apparues ces dernières années pour améliorer l'accès aux soins – je pense aux maisons de santé, aux centres de santé ou encore aux bus de santé. Souvent, nos concitoyens ne savent même pas qu'elles existent. Certains d'entre eux ignorent l'existence des CPTS, qui assurent un accès aux soins non programmés.

Le premier objectif de France Santé, c'est donc de rendre lisible l'offre de soins. Cela passe en effet par un logo, mais pas seulement. Dans cette assemblée, vous connaissez l'efficacité des maisons France Services. Vous savez que, lorsqu'ils poussent la porte de l'un de ces établissements, nos concitoyens obtiennent une réponse à leur demande : il en sera de même avec les communautés France Santé. Monsieur Jomier, on ne peut pas dire que les maisons France Services suivent une logique de centralisation.

Nous n'inventons donc rien de nouveau. Simplement, nous rendons visible ce que les professionnels ont fait, sans créer une nouvelle structure.

Mme Céline Brulin. C'est bien ce que je dis : cela fait cher le logo !

Mme Stéphanie Rist, ministre. Pour que nos concitoyens ne se sentent pas abandonnés, pour que, de ce fait, ils ne se tournent pas vers les extrêmes, le logo peut avoir son importance, dès lors qu'il améliore la visibilité de l'offre.

Deuxièmement, nous allons consolider les structures existantes. Les maisons de santé, les centres de santé, les bus de santé qui seront labellisés s'en trouveront renforcés : ils auront accès à un financement de 50 000 euros en moyenne. Le budget pour 2026 contient une enveloppe de 150 millions d'euros à cet effet.

Monsieur Jomier, pour vous répondre, l'objectif de 5 000 structures labellisées vaut pour 2027. Les 150 millions d'euros pour 2026 doivent nous permettre de labelliser 2 000 premières structures. La volonté du Gouvernement est d'en labelliser un maximum, et tant mieux si nous dépassons l'objectif ! Le cas échéant, nous adapterons le financement. L'important est que nos concitoyens disposent d'une offre de soins à côté de chez eux.

Troisièmement et enfin, nous voulons créer des structures là où il n'y a rien. Il existe encore des territoires où, malgré l'organisation des professionnels, l'on n'a toujours pas accès à un médecin dans un délai de 48 heures, où il n'y a ni CPTS ni maison de santé.

Là où c'est le cas, France Santé doit allouer de nouveaux financements pour encourager la création d'un noyau de coopération qui attirera ensuite des médecins.

J'ai donné l'exemple de la pharmacie, parce que c'est le seul endroit où les habitants de certains territoires peuvent avoir rapidement accès à un professionnel de santé. Si le financement dont nous parlons permet de créer, dans cette pharmacie, des téléconsultations avec une infirmière travaillant dans un village voisin, nous apportons un début de réponse à la demande d'accès aux soins de nos concitoyens. Cela pourra servir de base à la création d'une CPTS, puis inciter des médecins à venir s'installer. Par cet intermédiaire, nous parviendrons à créer de l'accès aux soins.

Je précise que le dispositif sera piloté par les départements, par les élus des territoires. Cet outil sera à leur disposition dans une logique d'aménagement du territoire, pour améliorer la visibilité de l'offre existante et accroître l'accès aux soins.

Il est vrai que certains amendements adoptés par l'Assemblée nationale visent à imposer une contrainte. Pour ma part, je suis favorable à plusieurs de vos amendements tendant à revenir sur ces dispositions.

Ce n'est pas le ministère qui accordera le label à telle ou telle structure. Nous avons fait en sorte que le cahier des charges soit très souple, car il faut pouvoir s'adapter aux territoires. La structure doit être en mesure d'attribuer un rendez-vous à un médecin conventionné en secteur 1 sous 48 heures et compter au moins un infirmier. Autrement dit, il faut une coopération.

Dès lors qu'elles rempliront ce cahier des charges, toutes les structures qui le souhaitent pourront être labellisées. J'ajoute qu'aucune CPTS n'aura l'obligation d'être labellisée France Santé. Je ne suis d'ailleurs pas fermée à l'idée de renoncer à l'appellation de communauté France Santé, si cela nous permet d'avancer. Honnêtement, si nous pouvons améliorer l'accès aux soins de nos concitoyens, je ne m'obstinerai pas sur le nom des CPTS.

Nous sommes prêts à accepter des évolutions, qu'il s'agisse du nom ou des contraintes éventuelles. En tout état de cause, nous ne créons pas un énième dispositif, nous n'instaurons pas d'obligation, nous mettons à disposition des professionnels et des élus un outil pour améliorer l'accès aux soins dans leur territoire.

Je sais que des modifications peuvent être apportées au sujet des négociations. C'est l'objet de certains de vos amendements. En effet, nous avons prévu deux modes de financement : le recours au fonds d'intervention régional (FIR) et la négociation avec les professionnels des maisons de santé.

Dans le cas où la négociation n'aboutirait pas, je suis prête à soutenir des amendements visant à revenir à une signature de l'accord négocié avec les syndicats par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). Je suis prête à retirer du texte cette partie relative au financement.

Si nous avons prévu que le financement puisse découler des négociations conventionnelles, c'est parce que c'était une demande des maisons de santé elles-mêmes. S'il doit reposer à 100 % sur le FIR, soit : mais je ne crois pas que ce soit ce que souhaitent les professionnels.

En somme, je suis d'accord avec tout ce qui a été dit : ce n'est pas un dispositif en plus ; nous consolidons les structures qui ont besoin d'un tel soutien en leur apportant un financement pour recruter une secrétaire ou un infirmier supplémentaire, ou encore pour louer des bureaux.

Par exemple, le responsable d'une maison de santé m'a dit qu'il avait besoin d'un bureau pour accueillir un docteur junior ou un interne supplémentaire. Ce financement servira à cela. Nous laissons la main aux territoires et aux professionnels !

Les difficultés d'accès aux soins sont une réalité, qui provoque beaucoup d'angoisses. Je connais trop les conséquences de ces difficultés – c'est l'engagement de ma vie – pour chercher aujourd'hui à vous vendre un gadget auquel je ne crois pas.

Si nous nous mettons à la place des professionnels, France Santé ne change rien. C'est un financement supplémentaire qui leur permettra de consolider leur structure en recrutant un infirmier ou une secrétaire et de continuer de proposer des rendez-vous médicaux dans les 48 heures.

Là où il n'y a rien, France Santé pourra créer un mouvement vers l'accès aux soins.

Quant aux patients et à leurs familles, ils auront une meilleure idée des structures existantes. Quand votre mère sort de l'hôpital à la suite d'un accident vasculaire cérébral (AVC), vous ne savez pas forcément vers quel professionnel se tourner : vous saurez plus facilement quelle porte pousser pour obtenir une réponse à vos questions.

Enfin, les élus départementaux disposeront d'un outil d'aménagement du territoire, car ce sont eux, avec les élus communaux, qui savent où implanter ces maisons France Santé.

Je ne comprendrais pas que vous n'adoptiez pas cet outil en plus, qui n'oblige à rien et ne retire rien.

Pour les raisons que je viens d'indiquer, le Gouvernement est défavorable à tous ces amendements, à l'exception des amendements identiques n^os 476 rectifié, 1195 et 1565 rectifié bis, qui visent à supprimer l'adhésion obligatoire aux CPTS ; de l'amendement n° 291 rectifié bis, qui tend à revenir aux modalités de signature par le directeur de la Cnam ; et aux amendements identiques n^os 400 rectifié bis et 473 rectifié bis, qui visent à supprimer la négociation sous contrainte. Ces amendements reçoivent, eux, un avis favorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Mme la ministre m'a convaincu : non seulement France Santé ne fera pas doublon avec les CPTS, mais ce dispositif apportera un financement supplémentaire, et permettra d'impliquer les élus. Pour ma part, je suis donc plutôt favorable à cet article, à condition que l'agence régionale de santé (ARS) demande à France Santé de bien vouloir mettre en place les soins non programmés.

Mme la présidente. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Madame la ministre, j'ai hésité à déposer un amendement et j'ai bien fait d'attendre de vous avoir entendue. Je suis tentée de dire, finalement, tout ça pour ça ! (M. Olivier Rietmann renchérit.)

Nous nous sommes tous émus des annonces gouvernementales. Nous sommes montés au créneau. Or les éléments que vous venez de nous donner relèvent avant tout de l'effet d'annonce.

Je comprends bien que vous n'allez pas inventer des médecins du jour au lendemain pour les installer un peu partout. Vous dites que votre objectif est d'apporter de la visibilité en matière d'accès aux soins. Mais lorsqu'on habite dans un désert médical, on n'a pas besoin d'un panneau France Santé pour savoir où se situe un cabinet, une MSP ou un centre de santé. Cela ne répondra pas à la demande d'accès aux soins.

En revanche, la consolidation de structures existantes par la labellisation me semble intéressante. Car, en réalité, cet article n'apporte rien de nouveau, sinon un label, à des MSP, à des centres de santé et à des cabinets médicaux qui existent déjà.

Mme Annie Le Houerou. Parfaitement !

Mme Émilienne Poumirol. Je pense en particulier aux MSP et aux centres de santé : par définition, ces structures pluriprofessionnelles effectuent un travail de coordination. Le fait de travailler en équipe, sur la base d'un projet de territoire, me semble être l'avenir de la médecine. Mais l'ARS finance déjà ces structures. Les 50 000 euros s'ajouteront-ils à ces aides ?

Enfin, vous dites vouloir favoriser la création d'une offre là où il n'y a rien ; mais, là où il n'y a rien, vous ne parviendrez pas à trouver le moindre médecin. Je le répète, la Cour des comptes nous a appris la semaine dernière qu'il existait quatorze aides à l'installation différentes, dont l'efficacité est quasiment nulle. Cela coûte 200 à 210 millions d'euros par an, et cela n'apporte rien.

Mme la présidente. Il faut conclure, chère collègue.

Mme Émilienne Poumirol. Je ne vois pas comment vous comptez créer de nouveaux centres.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Madame la ministre, j'entends vos explications, mais nous ne pouvons pas décorréler l'annonce de la création de France Santé de tout ce qui a été dit sur la santé par le Gouvernement ces derniers temps. À Albi, le Premier ministre a dit beaucoup de choses !

Vous ne pouvez pas déconnecter la transformation des CPTS en communautés France Santé du projet de départementalisation, voire de dépeçage des ARS. Personne n'y comprend rien !

Au total, onze de vos prédécesseurs ont signé une tribune commune pour dire que ce travail était… Je ne répéterai pas l'expression de Mme Brulin, mais, je vous le dis très sincèrement, les acteurs sont décontenancés.

Certes, vous leur annoncez qu'ils obtiendront 50 000 euros : certains sont tentés de les prendre. Mais cette distribution de 130 millions d'euros, sans créer aucune offre, est tout de même problématique – vous l'avez d'ailleurs admis vous-même.

Par ses annonces, M. le Premier ministre a ouvert des pistes intéressantes, qui méritent d'être discutées. L'acte de décentralisation en matière de santé mérite que l'État et les collectivités territoriales s'en saisissent dans le cadre d'un véritable échange.

Vous avez fait preuve de courage en mettant ce dossier sur la table. Mais ne commencez pas en créant France Santé via le PLFSS ; cette espèce de « truc » n'a vocation qu'à assurer un financement.

Tout le monde le sait ici, les représentants des ARS envoient des textos à des élus locaux ou même à des structures pour leur dire : « Nous savons ce qui s'est décidé à Paris, vous aurez tant de fois 50 000 euros, qui voulez-vous financer ? »

Madame la ministre, vous avez lancé une mécanique qui n'a pas de sens. (Mme Annie Le Houerou acquiesce.) Arrêtons-la et réfléchissons ensemble, d'autant que, je le répète, M. le Premier ministre a ouvert des pistes intéressantes.

Mme la présidente. La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

M. Martin Lévrier. J'aimerais partir d'un autre postulat, si vous le permettez : la santé relève du régalien, du moins jusqu'à présent. Parler de décentralisation revient à changer de paradigme, et je ne suis pas sûr qu'il faille le faire.

J'ajoute un second postulat sur lequel nous serons sans doute tous d'accord : les aides que déploient localement les collectivités territoriales partent toutes d'une bonne intention – il n'est pas question de porter un jugement à ce titre –, mais elles ont souvent provoqué des problèmes incommensurables entre communes, de commune à établissement public de coopération intercommunale (EPCI), d'EPCI à EPCI ou de département à département. En effet, ces aides partent dans tous les sens...

Dans un récent rapport demandé par la commission des affaires sociales, la Cour des comptes pointe, de manière très intéressante, 200 millions d'euros d'aides d'État dont la pertinence est impossible à connaître. Autrement dit, ces aides sont sûrement utiles, mais l'on ne sait pas à quoi... Et, pour les aides des collectivités territoriales, on nous dit de même : « On ne sait pas, messieurs-dames ! » Il y a tout de même un problème.

Il faudrait aborder ce système en suivant, dans un premier temps, une logique de déconcentration, et non de décentralisation.

Les maisons France Santé sont aussi à la main des territoires. Pour construire de premiers schémas, on pourrait se fonder sur l'existant, notamment sur les structures créées par les territoires. Cette logique ascendante me semble la plus intelligente. Elle permettrait de construire un ensemble beaucoup plus cohérent que ce que l'on nous propose aujourd'hui, même si l'on ne fait pas merveille séance tenante.

Je ne crois pas au coup de baguette magique. En revanche, je vois bien le résultat auquel nous sommes parvenus grâce aux maisons France Services qui – ne l'oubliez pas – ont elles aussi été décriées sur ces travées, dès leur création, alors qu'elles sont désormais d'une efficacité incroyable. (Mme Raymonde Poncet Monge proteste.)

Nous devons partir des territoires, j'en suis convaincu, mais dans une logique de déconcentration et non de décentralisation, quand il s'agit du domaine régalien.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Madame la ministre, j'entends vos propositions. Vous parlez de visibilisation, de consolidation, de créations de postes. Pour ma part, je vous réponds : « Formidable ! » Face à la désertification, nous devons défendre le maillage territorial.

Toutefois, je m'interroge : on nous propose un label, mais sans que nous sachions rien de plus, comme s'il n'y avait rien derrière.

Qu'allons-nous visibiliser ? Les pharmacies ? Mais sont-elles vraiment des lieux de soins ? Si l'on a une pharmacie à une demi-heure de chez soi, faut-il considérer que l'on pourra être soigné ? Est-il bien raisonnable de prétendre que c'est la même chose d'habiter près d'une pharmacie, d'un hôpital ou d'une maison de santé ?

Vous parlez d'un label. Dans le cas des maisons France Services, ou bien de France Travail, le label est clairement identifiable, car il renvoie à un service qui se décline partout de la même manière. Mais, en l'occurrence, nous ne savons pas de quoi l'on parle. Comment peut-on voter de tels crédits ?

Vous n'avez pas répondu au sujet des établissements lucratifs et non lucratifs. Or ce point a toute son importance : on ne peut pas accepter que l'argent public finance n'importe quoi.

Paris dénombre 200 centres de santé. Parmi eux, les centres solidaires sont en train de mourir. Si les centres publics perdurent, c'est grâce au soutien de la mairie. En revanche, les centres de santé privés se portent très bien : j'espère que ce n'est pas à eux que le label est destiné...

Comment pouvez-vous croire que les parlementaires que nous sommes accepteront de voter cette mesure dans de telles conditions, au petit bonheur la chance ? Ce n'est pas responsable. Il aurait fallu présenter un projet de loi dédié : alors, nous aurions pu débattre.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. En résumé, M. le Premier ministre a annoncé ce dispositif France Santé sur les conseils d'on ne sait qui – en tout cas j'ai cru comprendre que ce n'était pas vous, madame la ministre. Pour votre part, vous faites le travail ; vous êtes au banc du Gouvernement et vous défendez ces annonces.

Mes chers collègues, ce sujet ne mérite pas que nous y passions tant de temps. Nous ne sommes même pas sûrs que les crédits seront débloqués ; et, si c'est le cas, nous ne savons pas quand ils arriveront.

Les discussions traînent en longueur, alors que d'autres sujets importants nous attendent. En outre, rien ne nous oblige à prolonger nos discussions jusqu'à cinq heures du matin, dans la nuit de mardi à mercredi, pour finir l'examen de ce texte…

Mme la présidente. La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.

M. Simon Uzenat. Madame la ministre, je vous ai écoutée avec beaucoup d'attention et j'ai eu de la peine à suivre votre raisonnement. Pour être très clair, vous donnez l'impression de ne pas y croire vous-même…

Mme Céline Brulin. C'est vrai que vous avez du mérite, madame la ministre…

M. Simon Uzenat. Vous avez répété : « Je vais essayer de vous convaincre » : peut-être essayez-vous de vous convaincre vous-même. En tout cas, ce n'est pas très probant.

Vous savez comme moi la réalité à laquelle sont confrontés de nombreux élus locaux. Nos concitoyens viennent les voir pour leur dire : « Je n'ai pas de médecin, je n'arrive pas à obtenir de rendez-vous. » À cet égard, les maires, sont en première ligne. On ne peut pas leur reprocher de vouloir trouver des solutions au milieu de ce Far West.

Certains médecins – pas tous, évidemment – se comportent en auto-entrepreneurs ou en chasseurs de primes. (Mme Cathy Apourceau-Poly acquiesce.) Les élus comme les citoyens subissent cette situation. Ils en sont même parfois réduits à faire appel à des détectives privés ou à déployer des bâches le long des routes pour tenter de trouver des médecins. Dans quel pays vit-on ?

Ces professionnels sont rémunérés par une forme d'argent public. Dès lors, l'État doit assumer ses responsabilités à leur égard. Nous le redisons ici avec force.

Dans la suite de cette discussion, nous plaiderons de nouveau en faveur de la régulation : avec de nombreux collègues sénateurs, nous sommes convaincus que c'est le sens de l'histoire. Vous nous dites : « Déversons de l'argent encore et toujours », alors que, comme l'a dit Émilienne Poumirol, les aides et les incitations, quelle que soit leur forme, n'ont pas produit les effets attendus. Arrêtons !

Le Gouvernement ne cesse d'invoquer la bonne gestion des derniers publics : en ce sens, commençons par imposer des règles claires.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Baptiste Lemoyne, pour explication de vote.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. Pour revenir à l'objet de notre discussion, l'amendement n° 659 vise à supprimer un certain nombre d'alinéas de l'article 21 bis. Or l'article 21 bis ne mérite ni cet excès d'honneur ni cette indignité. Il se contente de rebaptiser les fameuses CPST du nom de France Santé.

Dans un autre domaine, chacun a pu constater le changement d'échelle opéré quand les maisons de service public (MSP) et les relais de service public (RSP) sont devenus les maisons France Services. Il y a quinze ans, presque personne ne connaissait l'existence des RSP et des MSP : ainsi, personne n'y allait. Or les maisons France Services ont fait leurs preuves : le rapport d'information de notre collègue Nadège Havet l'a confirmé.

La visibilisation est essentielle pour que nos concitoyens puissent se rendre au bon endroit quand ils ont besoin d'un service.

Pour le dire franchement, les CPTS qui deviennent France Santé, ce n'est pas la mort du petit cheval. Rien n'empêche d'ailleurs, pour garder la notion de communauté professionnelle territoriale de santé, d'opter pour l'intitulé « France Santé/CPTS ». Quoi qu'il en soit, le marketing reste important.

L'article 21 bis précise que les maisons de santé et les centres de santé seront membres de cette communauté, nouvellement nommée. Or les CPTS visent déjà à structurer et à coordonner l'offre territoriale : tant mieux si les différents acteurs de santé se retrouvent dans la communauté France Santé ! Ce sera de bonne politique.

J'invite les uns et les autres à sortir des postures. À l'origine, ce concept a pu susciter des interrogations,…

Mme Silvana Silvani. Quel concept ?

M. Jean-Baptiste Lemoyne. … mais, à y regarder de plus près, l'article dont il s'agit mérite d'être adopté.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Madame la ministre, vous avez commencé par dire que France Santé n'était pas un énième dispositif, mais un outil supplémentaire d'aménagement du territoire. Vous vous doutez bien que, dans cette enceinte, si nous en étions convaincus, nous voterions la mesure des deux mains.

Nous avons déjà exprimé toutes les interrogations que suscite cet article.

L'accès aux soins constitue une préoccupation majeure pour nos concitoyens ; c'est même l'un des deux ou trois sujets qui les soucient le plus. À titre personnel, je n'ai pas envie de leur raconter une belle histoire (M. Martin Lévrier manifeste son désaccord.) en leur disant que les problèmes seront réglés par la création d'un label « maison France Santé ».

Quand les maisons France Services ont été créées, les services publics considérés n'existaient plus et l'État n'avait pas l'intention de les recréer. Ces structures offrent un premier accueil et proposent une première orientation. Mais, pour l'accès à la santé, c'est tout l'inverse.

Nous voulons créer davantage de maisons de santé dans les territoires. Nous avons la volonté de développer l'accès aux soins et de bien accueillir les docteurs juniors.

Nous tomberons tous d'accord sur au moins un point : très souvent, nos concitoyens ne savent pas ce que sont les communautés professionnelles territoriales de santé.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. C'est clair.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Certes, ces structures ne sont pas visibles. Mais produisent-elles du soin ?

Mme Annie Le Houerou. Non !

Mme Véronique Guillotin. Pas du tout !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Pourquoi accorder le label « CPTS France Santé » plutôt que le label « France Santé » à la maison de santé qui est membre de la CPTS ? Que faut-il privilégier : la visibilité de la CPTS ou celle de la maison de santé pluriprofessionnelle ?

Mme Silvana Silvani. Exactement !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. C'est cela, le sujet.

Les élus locaux déploient assez d'énergie et d'investissement dans les centres de santé et les maisons de santé pluriprofessionnelles. Croyez bien que, quand ces structures existent, elles sont visibles – Émilienne Poumirol l'a souligné avec raison. Pour les pharmacies, il y a la croix verte qui clignote. Quant à l'hôpital, tout le monde sait où il se trouve.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le label rend encore plus visible.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cela veut dire que nous avons beaucoup d'argent à distribuer… Autant donner 50 000 euros à tout le monde, dans ce cas.

Mon inquiétude, c'est que, par ricochet, les structures ne bénéficiant pas de ce label soient rendues invisibles.

Enfin, ce n'est pas moi qui vous dirai qu'il ne faut pas associer les départements : un article de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins, déposée par Philippe Mouiller, précise justement que l'évaluation des besoins est menée à l'échelle départementale, en associant les agences régionales de santé, ou du moins leur délégation départementale, l'ordre départemental des médecins, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) – bref, l'ensemble des acteurs compétents. Mais votre texte ne mentionne nulle part l'implication des élus, madame la ministre. Je me permets de le dire.

Bref, la situation est beaucoup plus complexe qu'il n'y paraît et vous demandez beaucoup d'argent pour un dispositif que vous entendez créer à marche forcée. M. Jomier évoquait les consignes relayées par les directeurs généraux d'ARS. De même, les préfets ont reçu l'ordre de repérer les structures qui pourraient d'ores et déjà bénéficier du label. C'est une réalité. (Mme Émilienne Poumirol et M. Bernard Jomier le confirment.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je serai brève, car j'ai bien compris le message de Mme Rossignol…

Mme Laurence Rossignol. Je ne parlais pas pour vous, madame la ministre !

Mme Stéphanie Rist, ministre. Pourquoi le dispositif France Santé renforcera-t-il l'accès aux soins ? Parce qu'il augmentera le temps médical.

Grâce aux 50 000 euros d'aide, les patients des maisons de santé et des centres de santé bénéficieront d'une infirmière de coordination, d'une infirmière généraliste ou d'une infirmière en pratique avancée (IPA) supplémentaires, ainsi, peut-être, que d'une secrétaire médicale.

Ces structures pourront accueillir davantage d'internes : c'était précisément ce qui a été demandé à M. le Premier ministre lors de son premier déplacement dans une maison de santé. Un interne de plus, c'est du temps médical supplémentaire.

Ce dispositif créera bien de l'offre de soins. Je ne dis pas qu'il réglera tous les problèmes en un clin d'œil : je ne l'ai jamais dit. (Mme Céline Brulin proteste.)

Actuellement, lorsqu'un malade n'a pas accès aux soins, les professionnels de la CPTS organisent des soins non programmés – j'en ai l'exemple dans mon territoire –, c'est-à-dire qu'ils lui donnent un rendez-vous dans les 48 heures même s'il n'a pas de médecin traitant. Toutefois, le malade n'étant pas informé de cette possibilité, il va directement aux urgences. France Santé évitera ces difficultés en donnant une meilleure visibilité à l'action des CPTS.

Je ne peux pas laisser dire qu'il s'agit d'un simple effet d'annonce ; que le renforcement de la visibilité n'est qu'un gadget. Ce n'est pas vrai. Lorsque les malades sauront où aller, ils se présenteront moins souvent aux urgences et renonceront moins souvent aux soins.

Quand j'ai présenté France Santé au salon des maires, de nombreux élus ont fait part de leur intérêt. Je le dis avec beaucoup d'humilité, car je connais les difficultés d'accès aux soins que subissent nos concitoyens. Je sais que, derrière ces problèmes, il y a des patients qui meurent alors que l'on aurait pu les soigner ; des personnes atteintes de maladie chronique qui restent sans suivi.

Bien sûr, France Santé ne résoudra pas l'ensemble des problèmes, mais cet outil supplémentaire aura l'avantage de n'entraîner aucune contrainte et d'être à la main des départements. S'il faut l'écrire dans le texte, pourquoi pas : nous pouvons déposer un amendement. Mais il serait vraiment dommage de repousser cet article d'un revers de main.

Si les ARS cherchent déjà à savoir quelles structures pourraient être financées en 2026, c'est simplement pour les aider, pour les consolider. Sur le terrain, les professionnels me disent souvent : « Je veux être labellisé, ma maison de santé le souhaite. Nous pourrons enfin avoir une infirmière de plus. »

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 659 et 797 rectifié quater.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 54 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, les amendements n^os 1564 rectifié, 1505 rectifié ter, 1064 et 1263 rectifié, les amendements identiques n^os 476 rectifié, 1195 et 1565 rectifié bis, les amendements n^os 1399, 1400 et 453 rectifié, les amendements identiques n^os 400 rectifié bis et 473 rectifié bis, ainsi que les amendements n^os 470 rectifié, 1504 rectifié ter, 1196 et 291 rectifié bis n'ont plus d'objet.

Je mets aux voix l'article 21 bis, modifié.

(L'article 21 bis est adopté.)

Après l'article 21 bis

Mme la présidente. L'amendement n° 1606, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l'article 21 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ... Les conditions dans lesquelles un médecin qui ne serait plus partie à la convention peut adhérer à nouveau à cette convention, ce qui ne peut faire l'objet d'un délai de carence. »

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Par cet amendement, nous anticipons la discussion que nous consacrerons aux articles 26 et 26 bis.

Nous proposons de supprimer le délai de carence entre la sortie d'un médecin de la convention médicale et une nouvelle adhésion à cette même convention. Il s'agit là d'une préoccupation que nos collègues députés, notamment le rapporteur général de la commission des affaires sociales, ont collectivement exprimée lors de l'examen du présent texte.

La convention médicale fixe un délai de carence de deux ans entre la sortie d'un médecin de la convention, en cas de résiliation ou au terme du contrat d'aide conventionnelle, et la signature d'un nouveau contrat.

Plutôt que de sanctionner les dépassements d'honoraires par la surcotisation, aux termes de l'article 26, ou par le déremboursement, aux termes de l'article 26 bis, le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale propose d'inciter le médecin à revenir dans la convention en supprimant ce délai de carence.

Au sujet des articles 26 et 26 bis, je ne suis pas de son avis. En revanche, il me semble intéressant de se pencher sur le délai de carence. Je propose donc de préciser dans le code de la sécurité sociale que la convention fixe « les conditions dans lesquelles un médecin qui ne serait plus partie à la convention peut adhérer à nouveau à cette convention, ce qui ne peut faire l'objet d'un délai de carence ».

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mes chers collègues, vous connaissez mon attachement au dialogue conventionnel.

Par principe, il n'appartient pas à la loi de revenir sur une disposition qui a fait l'objet d'un accord entre partenaires conventionnels.

Désormais, un médecin libéral conventionné qui renonce au conventionnement pourra adhérer de nouveau à la convention passé un délai de deux ans à compter de la date de résiliation. Je sais que cette disposition est loin de satisfaire tout le monde. Dans l'absolu, mieux vaut donner envie aux médecins de rejoindre la convention que les dissuader d'en sortir.

Toutefois, la suppression de ce délai pourrait provoquer un appel d'air. Elle risque de susciter des entrées et sorties successives du conventionnement, le but étant, par exemple, d'augmenter librement ses honoraires pendant un temps.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Madame la sénatrice, il me semble bel et bien essentiel de recréer de la confiance pour que les négociations conventionnelles se passent mieux.

La confiance s'exerce dans les deux sens et j'ai bien compris qu'elle était abîmée – mes récents entretiens m'en ont donné confirmation. Nous allons nous efforcer de la restaurer.

Toutefois, si l'on adoptait ces dispositions, un médecin pourrait à l'avenir se déconventionner assez facilement, ce qui ne me paraît pas souhaitable.

J'accorde une grande importance à la convention des professionnels avec la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). J'émets, en conséquence, un avis défavorable sur votre amendement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1606.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 1555 rectifié, présenté par M. Mérillou, Mme Le Houerou, MM. Ziane et Stanzione, Mmes Monier et Bélim, MM. M. Weber, Temal, Roiron et Pla, Mmes Harribey et S. Robert, MM. Uzenat, Omar Oili et Michau et Mme Conway-Mouret, est ainsi libellé :

Après l'article 21 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-… – Dans les zones mentionnées au 2° de l'article L. 1434-4, le conventionnement à l'assurance maladie est réservé aux seuls médecins respectant les tarifs mentionnés à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

« Dans ces zones, le conventionnement avec les médecins mentionnés au deuxième alinéa du présent article ne peut intervenir que dans l'un des cas suivants :

« a) Lorsque la proportion de médecins y exerçant et adhérant à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale sans dépassement d'honoraires est inférieure à un seuil fixé par arrêté pris par le ministre en charge de la santé ;

« b) Lorsqu'un médecin y exerçant est en situation de cessation d'activité.

« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. Simon Uzenat.

M. Simon Uzenat. Cet amendement de Serge Mérillou vise à garantir un accès équitable aux soins dans l'ensemble du territoire.

Face à une fracture médicale croissante – nous avons déjà eu l'occasion d'en discuter –, la concentration de médecins dans certaines zones et le recours massif aux dépassements d'honoraires créent des situations où de nombreux Français, en particulier les plus modestes, se trouvent exclus des soins de proximité. C'est l'une des raisons du non-recours.

Dans certaines villes et zones périurbaines, malheureusement de plus en plus nombreuses, il n'est pas rare que les patients soient placés devant cette alternative : attendre plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous avec un médecin conventionné de secteur 1 ou payer un dépassement d'honoraires souvent prohibitif.

Les zones rurales sont dans une situation encore plus préoccupante. Elles souffrent d'un déficit chronique de praticiens, ce qui oblige de nombreux patients à se déplacer sur de longues distances ou à différer leurs soins.

Nous souhaitons que, dans ces zones ciblées, le conventionnement soit réservé aux médecins respectant les tarifs du secteur 1. Cette mesure s'appliquerait aux nouveaux praticiens qui s'installent, conformément au principe de non-rétroactivité.

Notre objectif est clair : protéger les patients les plus modestes et rééquilibrer le système de santé en incitant les nouvelles générations de médecins à exercer dans des territoires prioritaires.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mon cher collègue, vous proposez de contraindre l'installation et le conventionnement des médecins pour lutter contre les déserts médicaux. Nous avons eu ce débat précédemment. Vous comprendrez donc que la commission émette un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1555 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 876, présenté par M. Khalifé, est ainsi libellé :

Après l'article 21 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – La sous-section 5 de la section 2 du chapitre 2 du titre VI du livre I du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-12-... ainsi rédigé :

« Art. L. 162-12-.... – Par dérogation à l'article L. 162-12-2, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les infirmiers en pratique avancée sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale distincte.

« Cette convention est conclue, pour une durée n'excédant pas cinq ans, entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des infirmiers en pratique avancée, incluant uniquement des infirmiers en pratique avancée et leurs étudiants, et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

« Elle respecte le cadre fixé à l'article L. 162-12-2 et prend en compte, dans la fixation des prises en charge, le niveau d'autonomie et d'expertise propre aux infirmiers en pratique avancée. »

II. – La perte de recettes résultant pour l'État du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

III. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

La parole est à M. Khalifé Khalifé.

M. Khalifé Khalifé. Les infirmiers en pratique avancée (IPA) ont un rôle de plus en plus important, aussi bien à l'hôpital qu'en exercice libéral. Or les IPA libéraux sont soumis à la convention des infirmiers généralistes, convention fondée sur un modèle de rémunération à l'acte, qui ne correspond ni à leur cadre d'exercice ni au degré d'autonomie et d'expertise défini par le livre III du code de la santé publique.

Cet amendement vise donc à créer une convention nationale propre aux IPA afin d'assurer une représentation légitime de cette profession, d'adapter la prise en charge au contenu réel des missions d'évaluation, de suivi et de coordination, et d'assurer le développement ordonné de cette nouvelle profession socle.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mon cher collègue, vous plaidez pour la signature d'une convention nationale spécifique aux infirmiers en pratique avancée. Or les IPA ne constituent pas une profession de santé à part. Nous parlons bien d'une modalité d'exercice du métier d'infirmier.

Par ailleurs, la convention nationale des infirmiers peut déjà prendre en compte les spécificités de l'exercice en pratique avancée libérale. Ainsi, les avenants 7 et 9 détaillent deux types de prise en charge dans le cadre des parcours de patients suivis – à l'acte pour les infirmiers et au forfait pour les IPA. En parallèle, l'avenant 9 adapte et revalorise les modalités de rémunération des IPA ainsi que les aides prévues pour le démarrage de leur activité libérale en ville.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, l'avis sera défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Monsieur le sénateur, vous savez combien je suis attentive à la situation des infirmiers en pratique avancée. Je comprends la crainte que ressentent certains d'entre eux, qui les conduit à demander une négociation pour mieux défendre leur spécificité.

Nous pouvons toutefois les rassurer : leurs particularités seront prises en compte dans les négociations des infirmiers généralistes.

Ainsi, l'accès direct aux IPA est prévu par la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, adoptée sur mon initiative. Nous sommes déterminés à ce que sa mise en œuvre avance, car cette mesure contribue à développer une prise en charge de qualité et à améliorer l'accès aux soins.

Par ailleurs, certains sujets examinés dans le cadre des négociations des infirmiers généralistes concernent les IPA, qui, comme l'a dit Mme la rapporteure, sont aussi des infirmiers.

Je demande donc moi aussi le retrait de cet amendement. Sinon, l'avis sera défavorable.

Mme la présidente. Monsieur Khalifé, l'amendement n° 876 est-il maintenu ?

M. Khalifé Khalifé. Je remercie Mme la rapporteure et Mme la ministre de leurs explications et je retire volontiers mon amendement, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 876 est retiré.

L'amendement n° 1197, présenté par Mmes Gréaume, Apourceau-Poly, Brulin, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Après l'article 21 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie engage, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, des négociations conventionnelles en vue de conclure accord conventionnel avec les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé exerçant à titre libéral et réalisant des soins à domicile, des négociations conventionnelles portant sur l'examen de l'adéquation des indemnités forfaitaires applicables aux soins à domicile avec le coût réel des déplacements professionnels.

Ces négociations ont pour objet d'examiner l'opportunité d'une revalorisation de ces indemnités tenant compte de l'évolution du coût des carburants, de l'entretien des véhicules et de la hausse des charges liées à l'exercice en zones sous-dotées.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Défendu !

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ma chère collègue, vous appelez de vos vœux des négociations conventionnelles portant sur l'adéquation des indemnités forfaitaires applicables aux soins à domicile avec le coût réel des déplacements professionnels. Or la loi n'a pas à fixer de manière si précise les sujets sur lesquels les partenaires conventionnels doivent négocier.

Par ailleurs, je ne saisis pas très bien quelles professions seraient comprises dans la négociation de ce nouvel accord.

La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Défavorable, madame la présidente.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1197.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 1194, présenté par Mmes Corbière Naminzo, Apourceau-Poly, Brulin, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l'article 21 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation sur la faisabilité et l'opportunité d'étendre le forfait additionnel spécifique aux départements et régions d'outre-mer.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Mme Silvana Silvani. Cet amendement de notre collègue Evelyne Corbière Naminzo a été déposé à la suite d'une interpellation de l'intersyndicale des taxis 974.

La convention nationale du 8 août 2025 encadrant le transport sanitaire par taxi crée une inégalité de traitement manifeste entre la métropole et les territoires ultramarins – une de plus, oserai-je dire…

Cette convention instaure un forfait additionnel de 15 euros pour certaines grandes agglomérations de l'Hexagone – je pense à Paris, Lyon, Marseille et Toulouse, ainsi qu'au « neuf trois », au « neuf deux » et au « neuf quatre », entre autres – en raison de la densité de population, des encombrements urbains et de temps d'attente hospitaliers prolongés.

En revanche, les départements et régions d'outre-mer ne bénéficient que d'un supplément forfaitaire de 3 euros, sans justification économique ni sanitaire.

Par cet amendement, nous demandons un rapport d'évaluation portant sur la faisabilité de l'extension du forfait additionnel de 15 euros au territoire de La Réunion.

Une telle extension est justifiée par les temps de trajet constatés dans l'île, l'offre hospitalière concentrée sur quelques communes du littoral, la saturation des axes routiers, le coût de la vie, qui y est 30 % à 40 % plus élevé qu'en métropole, et la prévalence des pathologies chroniques – 83 000 Réunionnais sont ainsi suivis pour un diabète et pour les complications cardiovasculaires de cette maladie.

Certes, comme il s'agit d'une demande de rapport, je me doute que l'avis sera défavorable. Néanmoins, j'insiste sur l'importance de ce sujet. Si nous avions réclamé l'application du forfait à La Réunion, il y aurait eu vote et, selon toute vraisemblance, rejet. Quoi qu'il en soit, il ne nous paraît pas raisonnable d'envisager une telle mesure sans étude d'impact.

Mme la présidente. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Silvana Silvani. Nous avons donc besoin d'engagements clairs en faveur d'une évaluation de la faisabilité de cette extension à La Réunion.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Vous avez bien deviné, ma chère collègue, l'avis de la commission est défavorable.

Pour autant, je ne remets pas en cause la pertinence de la question que vous soulevez ; le problème est réel.

Il faut travailler avec les partenaires conventionnels et le Gouvernement sur la situation des taxis et transports sanitaires. Le débat sur la hausse du tarif spécifique pour les outre-mer peut être ouvert.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Madame la sénatrice, la convention-cadre prévoit la mise en place d'un comité de suivi sur les forfaits taxis, dont la prochaine réunion annuelle aura lieu au mois de mars 2026. Un dispositif d'observation territoriale sera assuré dans ce cadre. Voilà qui répond, me semble-t-il, à votre demande de rapport.

J'ai bien compris que votre interrogation était plus large et portait en réalité sur la situation des outre-mer en matière de transports. Nous sommes en train d'examiner le sujet.

Mme la présidente. La parole est à Mme Viviane Malet, pour explication de vote.

Mme Viviane Malet. J'avais également déposé un amendement ayant pour objet le transport sanitaire dans les outre-mer. Mais, comme il tendait à cibler plus directement la tarification, il a été déclaré irrecevable.

Madame la ministre, nos territoires font face aux mêmes contraintes que certaines grandes villes. L'indemnité de 2,15 euros passe à 3 euros dans les départements d'outre-mer, et nous sommes confrontés aux mêmes difficultés : importance des délais d'attente aux urgences, saturation du trafic routier, etc. S'y ajoutent des surcoûts de nature économique liés à la vie chère ; je pense aux véhicules, dont le coût est renchéri de 38 %, aux assurances, aux réparations, etc.

Les auteurs de cet amendement soulignent les difficultés du transport sanitaire dans les départements d'outre-mer. J'espère que leur message sera entendu.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1194.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 1558 rectifié bis, présenté par MM. Mérillou, Ziane et Stanzione, Mmes Monier, Poumirol, Bélim et Conconne, MM. Cardon, Temal, Ros, Uzenat et Pla, Mme Harribey, MM. Omar Oili et Michau et Mme Conway-Mouret, est ainsi libellé :

Après l'article 21 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6312-5 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les entreprises de transport sanitaire intervenant principalement dans les zones France ruralités revitalisation mentionnées à l'article 44 quindecies A du code général des impôts, les conditions mentionnées au présent article peuvent être adaptées par le directeur général de l'agence régionale de santé, afin de tenir compte des caractéristiques territoriales et des besoins de soins de la population. »

La parole est à M. Simon Uzenat.

M. Simon Uzenat. Cet amendement vise à adapter le cadre applicable au transport sanitaire pour mieux répondre aux réalités des zones labellisées France Ruralités Revitalisation (FRR).

Chacun le reconnaîtra, l'accès aux soins est encore plus difficile dans ce type de territoires, qui cumulent les difficultés – moins de médecins, voire aucun médecin, problèmes de mobilité ou encore de précarité.

Les entreprises locales de transport sanitaire constituent donc, dans ces territoires, un maillon important pour accompagner les personnes âgées, précaires ou à mobilité réduite qui connaissent des situations de santé difficiles. Aujourd'hui, elles sont soumises aux mêmes obligations que les entreprises situées en zone urbaine. Dans ces conditions, ne pas adapter le cadre réglementaire à la ruralité reviendrait à affaiblir un maillage sanitaire déjà sous tension.

Par cet amendement, nous proposons une mesure simple, ciblée et pragmatique : permettre au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) d'adapter certaines obligations pour les entreprises intervenant principalement en zone FRR, afin de tenir compte de leurs contraintes géographiques de distance et des besoins spécifiques des populations rurales.

Cette mesure s'inscrit pleinement dans une logique de différenciation, étant entendu que les transports resteront évidemment financés selon les règles habituelles du véhicule sanitaire léger. L'objectif est de préserver l'offre et d'assurer aux habitants un véritable accès aux soins.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mon cher collègue, vous soulevez là une vraie question. Nous savons tous que les difficultés d'accès aux soins sont exacerbées dans certains territoires par des problèmes d'accès aux transports sanitaires.

Toutefois, il me semble nécessaire de retravailler ces dispositions : l'enjeu relève davantage de l'accès aux soins que du financement. Il faut mieux cibler les zones – les zones FRR, qui ont remplacé les zones de revitalisation rurale (ZRR), ne correspondent pas forcément à des territoires sous-dotés –, ainsi que les publics concernés.

Par ailleurs, les modalités de dérogation de droits applicables pourraient être précisées. Il importe notamment de maintenir une participation à l'aide médicale urgente et aux services de garde départementaux, afin d'assurer une prise en charge rapide, notamment dans les zones éloignées des centres hospitaliers.

Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. À mon sens, cet amendement est satisfait. Une régulation est déjà prévue dans les zones concernées, par un système d'autorisations et une organisation spécifique des gardes.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, l'avis serait défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.

M. Simon Uzenat. Madame la ministre, vous aurez, je pense, beaucoup de mal à convaincre les habitants et les élus des territoires concernés que leur demande est satisfaite. Cela ne correspond pas du tout à ce qu'ils vivent sur le terrain !

Par exemple, les seuls rendez-vous médicaux que les habitants de Roi Morvan Communauté peuvent prendre – quand ils en trouvent ! – sont dans des centres hospitaliers très éloignés. Or le maillage de transports en commun y est bien plus faible que dans d'autres territoires.

Madame la rapporteure, nous avons bien pris soin de rectifier cet amendement pour prendre en compte le cas spécifique des transports sanitaires intervenant dans les zones FRR. On ne peut pas se contenter de répondre, comme vient implicitement de le faire Mme la ministre : « La demande est satisfaite ; circulez, il n'y a rien à voir. » Il existe peut-être des zones FRR dans lesquelles tout va bien, mais, très honnêtement, tous les cas qui nous ont été signalés montrent que nombre de territoires, de la Bretagne à la Dordogne, sont confrontés à de fortes difficultés.

J'espère que vous en prendrez conscience, madame la ministre, et que vous pourrez apporter des solutions concrètes, si d'aventure cet amendement n'est pas voté.

Mme la présidente. La parole est à Mme Frédérique Espagnac, pour explication de vote.

Mme Frédérique Espagnac. Je soutiens l'amendement et la démarche de notre collègue Simon Uzenat.

Dans notre rapport sur les ZRR, Bernard Delcros et moi-même avions déjà abordé le sujet. Nous proposions une expérimentation, notamment pour les ZRR+, c'est-à-dire là où la question est susceptible d'être la plus prégnante.

S'il existe évidemment des territoires où les difficultés sont moindres, les ZRR, qui concernent beaucoup de communes en milieu rural, peuvent être particulièrement touchées par le phénomène qui vient d'être évoqué. Le problème – c'est un fait – est loin d'être réglé.

M. Uzenat a donc raison de maintenir son amendement. Une expérimentation s'impose : le problème est latent dans beaucoup de nos territoires.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1558 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 21 ter (nouveau)

Après l'article L. 1411-6-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1411-6-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-6-5. – Toutes les femmes âgées de quarante-cinq ans à soixante-cinq ans bénéficient d'une consultation longue prise en charge par l'assurance maladie et destinée à les informer et à repérer les éventuels facteurs de risques au moment de la ménopause.

« Les conditions de prise en charge de cette consultation sont prévues par les conventions mentionnées aux article L. 162-5 et L. 162-9 du code de la sécurité sociale. Cette consultation est réalisée à tarif opposable.  – (Adopté.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures quarante.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt heures dix,

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1771.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à minuit, est reprise le lundi 24 novembre 2025, à zéro heure cinq.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Article 24 bis (nouveau)

Après le I de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un I bis ainsi rédigé :

« I bis. – Lorsque le rapport moyen entre l'excédent brut d'exploitation et le chiffre d'affaires et le rapport moyen entre le résultat net et le chiffre d'affaires dégagés par les actes ou les prestations mentionnés au I du présent article sont supérieurs à des seuils déterminés par un décret pris après avis de la Haute Autorité de santé, le tarif de ces derniers peut être réduit d'office par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Les modalités d'application du présent I bis sont déterminées par décret. »

Mme la présidente. Je suis saisie de sept amendements identiques.

L'amendement n° 110 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 193 rectifié bis est présenté par Mmes Lassarade et Richer, MM. Panunzi et H. Leroy, Mme de La Provôté, MM. Lefèvre et Naturel, Mme Malet, MM. Burgoa et Houpert, Mme Aeschlimann, MM. Piednoir, Pointereau, D. Laurent, Anglars, Cambon, Saury et Genet, Mmes Bonfanti-Dossat et Di Folco et MM. de Nicolaÿ, Duplomb et J.M. Boyer.

L'amendement n° 241 rectifié quinquies est présenté par Mme Devésa, MM. Bonhomme, Dhersin et Levi, Mme Sollogoub et MM. Courtial, Parigi, Menonville et Haye.

L'amendement n° 475 rectifié ter est présenté par M. Milon, Mme Deseyne, MM. Sol et Somon et Mmes Micouleau et F. Gerbaud.

L'amendement n° 671 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 1483 rectifié bis est présenté par MM. Longeot, Mizzon, Bonneau, Bacci, Chatillon, S. Demilly et Laugier, Mmes Billon, Saint-Pé, Canayer, Antoine et Patru, M. Fargeot, Mme Jacquemet, MM. Kern et Gueret et Mmes Perrot et Gacquerre.

L'amendement n° 1524 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, MM. Fialaire et Guiol, Mme Jouve, M. Roux et Mme Girardin.

Ces sept amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 110.

M. Olivier Henno. Si nous avons déjà discuté longuement du sujet à l'article 24, nous entendons manifester, au travers de cet amendement de suppression, notre intérêt pour le paritarisme, la négociation et les accords conventionnels, ainsi que notre gêne par rapport aux baisses unilatérales des prix.

Mme la présidente. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l'amendement n° 193 rectifié bis.

Mme Florence Lassarade. Cet amendement est défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme Brigitte Devésa, pour présenter l'amendement n° 241 rectifié quinquies.

Mme Brigitte Devésa. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean Sol, pour présenter l'amendement n° 475 rectifié ter.

M. Jean Sol. Défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 671.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Défendu, également.

Mme la présidente. L'amendement n° 1483 rectifié bis n'est pas soutenu.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° 1524 rectifié bis.

Mme Véronique Guillotin. Il est défendu.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 110, 193 rectifié bis, 241 rectifié quinquies, 475 rectifié ter, 671 et 1524 rectifié bis.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 24 bis est supprimé.

Article 25

I. – La première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Après le mot : « sanitaires », sont insérés les mots : « , des soins dentaires » ;

2° Après la référence : « L. 162-5, », est insérée la référence : « L. 162-9, ».

II (nouveau). – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport relatif à la hausse du ticket modérateur sur les soins dentaires prévue à l'article 63 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025. Ce rapport évalue également les effets de la hausse du ticket modérateur sur les soins dentaires prévue par le décret n° 2023-701 du 31 juillet 2023 relatif à la participation des assurés sociaux aux honoraires des chirurgiens-dentistes et actes relevant des soins dentaires. Il présente les conséquences financières de ces deux mesures de déremboursement et leurs effets sur le renoncement aux soins dentaires des assurés sociaux, en particulier des mineurs. Il met en regard des économies réalisées à court terme pour l'assurance le surcoût induit par le renoncement aux soins dentaires.

Mme la présidente. L'amendement n° 672, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Dans son rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, le rapporteur général à l'Assemblée nationale indique que, lors de son audition devant la commission, le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie a confirmé ne pas ressentir la nécessité de cet article. L'utilité de ce levier contraignant n'a été étayée ni par les auditions ni par l'étude d'impact.

Il est donc proposé, par cet amendement, de supprimer l'article 25.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Nous voulons, avec cet article 25, maîtriser les dépenses de l'assurance maladie dans le secteur le plus dynamique et garantir ainsi la pérennité de notre système.

L'article vise ainsi à maîtriser les dépenses de soins dentaires dans une logique d'efficience et de pertinence des soins, en négociant avec les professionnels. La pertinence ne réduit pas l'accès aux soins. Cela a d'ailleurs fonctionné avec les transports sanitaires, pour lesquels un accord a été conclu, permettant de faire des économies et d'être plus efficients, mais aussi plus pertinents.

Pour les soins dentaires, l'enjeu est d'éviter un exercice centré exclusivement sur les actes les plus rémunérateurs plutôt que sur la prévention et les soins de conservation.

Cet article a toute son importance. C'est la raison pour laquelle je demande le retrait de l'amendement ; à défaut, l'avis du Gouvernement sera défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 672.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 25 est supprimé, et l'amendement n° 1092 rectifié bis n'a plus d'objet.

Après l'article 25

Mme la présidente. L'amendement n° 1559 rectifié bis, présenté par MM. Mérillou, Ziane et Stanzione, Mmes Monier, Bélim et Conconne, MM. Cardon, Uzenat, Temal, Roiron et Pla, Mme S. Robert, MM. Omar Oili et Michau et Mme Conway-Mouret, est ainsi libellé :

Après l'article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé

I. – Après le 5° de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Dans les zones France ruralités revitalisation mentionnées à l'article 44 quindecies A du code général des impôts, la définition des objectifs prévus aux 1° et 2°, ainsi que la détermination et l'application des mesures correctrices mentionnées au 5°, tiennent compte des caractéristiques propres de ces zones, notamment de la fragilité de l'offre de soins, de la faible densité de professionnels de santé, de l'éloignement des services de soins et des contraintes de mobilité.

« Un décret précise les modalités selon lesquelles les partenaires conventionnels peuvent adapter, dans ces zones, les trajectoires de maîtrise des dépenses, les objectifs de répartition territoriale de l'offre de soins, ainsi que les mesures correctrices, de façon à ne pas aggraver les difficultés d'accès aux soins existantes. »

II. – Le III de l'article 41 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 est complété par une phrase ainsi redigée : « Dans les zones France ruralités revitalisation mentionnées à l'article 44 quindecies A du code général des impôts, ces baisses de tarifs sont mises en œuvre dans des conditions adaptées, afin de préserver l'offre locale de soins, selon des modalités fixées par décret. »

La parole est à Mme Catherine Conconne.

Mme Catherine Conconne. C'est avec plaisir que je présente cet amendement de mon collègue Serge Mérillou. Il porte sur les zones de revitalisation rurale, qui sont confrontées à une dégradation structurelle de l'accès aux soins.

Selon la Drees, la densité de médecins généralistes y est de 20 % inférieure à la moyenne nationale et le nombre de spécialistes y est également inférieur, à hauteur de 40 %. Un habitant sur trois rencontre des difficultés de mobilité pour accéder à un service de santé.

Mon collègue prend l'exemple de la Dordogne, avec la fermeture récente de la maternité de Sarlat, qui oblige certaines patientes à parcourir plus de quatre-vingt-dix kilomètres pour accoucher, avec un temps moyen de trajet d'une heure trente.

Dans ce contexte, l'application uniforme des trajectoires de maîtrise des dépenses, des objectifs de répartition de l'offre et des baisses tarifaires prévues en cas d'échec des négociations risquerait de fragiliser davantage l'offre de soins, en particulier les structures de transport sanitaire, les cabinets d'imagerie médicale et les laboratoires implantés en milieu rural.

Par cet amendement, nous ne remettons pas en cause la nécessité de maîtriser les dépenses d'assurance maladie, mais nous demandons simplement une meilleure adaptation des mécanismes conventionnels aux réalités rurales.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Sur l'initiative du Sénat, ma chère collègue, les accords de maîtrise des dépenses doivent contenir des objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l'offre de soins. Je vous renvoie aux termes de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, qui permet justement de prendre en compte les inégalités territoriales et les difficultés d'accès aux soins.

Au demeurant, l'amendement vise aussi à prévoir que les baisses de tarif dans le champ du transport sanitaire, permises par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 en cas d'absence de protocole, doivent être adaptées à la situation des zones de revitalisation rurale. Ce point intervient un peu tardivement, puisque les dispositions législatives offraient cette possibilité jusqu'au 31 octobre 2025.

Par conséquent, à défaut d'un retrait, l'avis de la commission sera défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Pour les mêmes raisons, avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1559 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 1081 rectifié bis, présenté par MM. Daubet et Bilhac, Mme Briante Guillemont, M. Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Grosvalet, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Jouve, MM. Laouedj et Masset, Mme Pantel, M. Roux et Mme Girardin, est ainsi libellé :

Après l'article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'état de la santé bucco-dentaire des Français, sur son impact pour les finances publiques et sur les politiques de soins et de prévention qui lui sont consacrées.

Ce rapport évalue également les effets des mesures de déremboursement intervenues au cours des deux dernières années. Il analyse leurs conséquences financières pour l'assurance maladie et leurs effets sur le renoncement aux soins dentaires, en particulier chez les mineurs.

La parole est à M. Raphaël Daubet.

M. Raphaël Daubet. Je sais bien qu'il n'est pas forcément très souhaitable de déposer des demandes de rapport, mais, en la matière, il me semblerait utile de disposer d'un tel document sur l'état de la santé bucco-dentaire en France, ses conséquences pour les finances publiques et l'efficacité des politiques de prévention et de soins.

Ces questions, que nous avons évoquées récemment, sont insuffisamment documentées. Or un état des lieux consolidé est indispensable pour orienter les politiques publiques et renforcer la prévention. J'insiste sur le fait que ce rapport devrait aussi évaluer les effets des récents déremboursements, notamment l'augmentation du ticket modérateur, en matière de coûts pour nos finances publiques.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La santé bucco-dentaire est une composante importante de la politique de santé, trop souvent sous-estimée. C'est d'ailleurs ce que l'on tente de faire évoluer au travers de la proposition de loi créant la profession d'assistant en santé bucco-dentaire, adoptée par le Sénat au début du mois et dont j'espère que l'Assemblée nationale se saisira au cours de la session parlementaire.

Toutefois, puisqu'il s'agit d'une demande de rapport, la commission émettra sans surprise, à défaut d'un retrait, un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je connais, monsieur Daubet, votre intérêt pour ce sujet, comme le montre votre récente proposition de loi.

Je regrette d'ailleurs que la Haute Assemblée ait adopté l'amendement de suppression à l'article précédent, car ce dernier prévoyait, dans le cadre de protocoles, d'améliorer l'efficience, notamment en matière de soins de prévention. Or c'est bien de prévention qu'il est notamment question dans le rapport que vous demandez, au motif que le Gouvernement n'en ferait pas assez dans ce domaine.

Cela étant, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Par ailleurs, concernant la question sur le relèvement du ticket modérateur, je tiens à vous signaler que 96 % des assurés disposent d'une complémentaire et, donc, d'un accès aux soins.

M. Raphaël Daubet. Je retire l'amendement, madame la présidente !

Mme la présidente. L'amendement n° 1081 rectifié bis est retiré.

Article 25 bis (nouveau)

À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, après le mot : « médicale », sont insérés les mots : « , de l'ophtalmologie, des soins dentaires ».

Mme la présidente. Je suis saisie de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 112 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 403 rectifié bis est présenté par Mmes Lassarade et Richer, MM. Panunzi et H. Leroy, Mme de La Provôté, MM. Lefèvre et Naturel, Mme Malet, MM. Burgoa et Houpert, Mme Aeschlimann, MM. D. Laurent, Cambier et Genet, Mmes Bonfanti-Dossat et Di Folco, M. de Nicolaÿ, Mme Lermytte et MM. Duplomb et J.M. Boyer.

L'amendement n° 491 rectifié bis est présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, MM. Sol et Somon et Mme Micouleau.

L'amendement n° 673 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 112.

M. Olivier Henno. Nous souhaitons supprimer l'article 25 bis, dont l'objet nous paraît peu justifié. Nous avons du mal à comprendre pourquoi il cible ainsi certaines professions, avec des critères flous et des mécanismes coercitifs.

Mme la présidente. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l'amendement n° 403 rectifié bis.

Mme Florence Lassarade. Cet amendement est défendu.

Mme la présidente. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l'amendement n° 491 rectifié bis.

M. Khalifé Khalifé. Je profite de la présentation de cet amendement pour revenir sur un point de vocabulaire qui me semble important. Il y avait une expression que l'on utilisait voilà quelques années, mais qui est peut-être aujourd'hui dépassée : la « maîtrise médicalisée des dépenses de santé ».

Puisque nous parlons de société financiarisée, je veux insister, madame la ministre, sur les très nombreuses sociétés qui appartiennent à de grandes holdings. Nous avons un exemple qui fait parler de lui à l'échelon national : regroupant près de 400 structures ou associations au sein de 159 structures juridiques, on y observe des glissements financiers, des passages d'argent et des facturations d'une société à une autre. Or je ne sais pas comment sont faits ces montages ni, en tout cas, comment sont effectués les contrôles.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 673.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Défendu.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je suis assez réservée sur cette disposition concernant l'élargissement des accords de maîtrise des dépenses, car il existe un enjeu d'accès aux soins de spécialité et, notamment, aux rendez-vous d'ophtalmologie. C'est d'ailleurs un axe sur lequel nous allons travailler pour le faire avancer.

Par ailleurs, le réel enjeu de pertinence en la matière est moins flagrant que pour le protocole dentaire que je proposais et qui a été supprimé.

Telles sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat sur ces amendements identiques.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 112, 403 rectifié bis, 491 rectifié bis et 673.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 25 bis est supprimé.

Article 26

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1609, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – Le titre IV du livre VI du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'intitulé du chapitre 6 est ainsi rédigé :

« Dispositions applicables aux praticiens et auxiliaires conventionnés » ;

2° L'article L. 646-1 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent chapitre sont applicables : » ;

b) Au 2° , les mots : « de la convention mentionnée au 1° et » sont supprimés et les mots : « l'absence de la convention mentionnée au 1° » sont remplacés par les mots : « l'absence d'une telle convention » ;

3° L'article L. 646-2 est abrogé ;

4° Au sein du chapitre mentionné au 1° , il est créé une section 1 intitulée : « Régime maternité – décès » , dans laquelle sont insérés les articles L. 646-3 et L. 646-4 ;

5° L'article L. 646-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le taux : « 3,25 % » est remplacé par le taux : « 5 % » ;

b) Au 2° , les mots : « et à l'exception » sont remplacés par les mots : « , des forfaits et suppléments versés au titre des soins de médecine d'urgence en application du 2° de l'article L. 162-22-8-2 et » ;

6° Le chapitre 5 du titre IV du livre VI devient la section 3 du chapitre 6 du même titre, intitulée : « Prestations complémentaires de vieillesse » et, en son sein les articles L. 645-1, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 645-3, L. 645-4 et L. 645-5 deviennent respectivement les articles L. 646-5, L. 646-6, L. 646-7, L. 646-8, L. 646-9 et L. 646-10 ;

7° Aux articles L. 646-6, L. 646-8 et L. 646-9 tels qu'ils résultent du 6° , la référence : « L. 645-1 » est remplacée par la référence : « L. 646-5 » et aux articles L. 646-7 et L. 646-8, la référence : « L. 645-2 » est remplacée par la référence : « L. 646-6 » ;

II. – Les dispositions du présent article s'appliquent aux cotisations dues au titre des périodes courant à compter du 1^er janvier 2026.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Je reviens avec cet amendement sur les dépassements d'honoraires, que nous avons commencé à évoquer.

Cet amendement vise à rétablir l'article 26 du présent projet de loi dans une version légèrement modifiée par rapport au texte initial, qui mettait en place une surcotisation sur les dépassements d'honoraires pour inciter les professionnels à moins les pratiquer.

Rendons-nous compte : en dix ans, le montant total des dépassements a grimpé de 1 milliard d'euros. Plus encore, ces dépassements réduisent l'accès aux soins, notamment dans les quatre spécialités qui les concentrent : la chirurgie, l'ophtalmologie, l'anesthésie, le radiodiagnostic et l'imagerie médicale.

Nos collègues députés Yannick Monnet et Jean-François Rousset l'ont montré, les dépassements d'honoraires ont aussi des effets délétères pour les soignants. Ils creusent les écarts de revenus entre les spécialités et entre praticiens d'une même spécialité. Les députés appellent ainsi à plafonner les dépassements d'honoraires. Là encore, l'article 26 fait moins que cela : il les autorise toujours, mais réduit leur attractivité.

Nous souhaitons donc rétablir cet article. Là où le Gouvernement se réservait le droit de fixer par voie réglementaire le taux de cette surcotisation, nous proposons de la fixer dans la loi à 5 %.

Mme la présidente. L'amendement n° 1692, présenté par Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

 I. - L'article L. 646-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dépassements d'honoraires facturés par les praticiens conventionnés en secteur à honoraires libres n'étant pas adhérents à l'option de pratique tarifaire maîtrisée font l'objet d'une cotisation supplémentaire dont le taux est fixé par décret, qui ne peut être inférieur à 1 %. »

 II. - Le présent article s'applique aux cotisations dues au titre des périodes courant à compter du 1^er janvier 2026. 

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Il s'agit d'instaurer une surtaxe sur le secteur 2 hors Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée). Madame la ministre, je me réjouis de votre garantie de ne pas taxer finalement les praticiens du secteur 2 ayant adhéré à cette option, comme vous l'aviez prévu lors du dépôt du présent projet de loi.

Par cet amendement, le groupe socialiste propose de réintroduire l'article 26, mais en limitant donc la taxation au secteur 2 hors Optam, autrement dit aux praticiens qui refusent d'appliquer des tarifs maîtrisés.

En effet, la proposition initiale avait le défaut de « désinciter » les médecins à pratiquer des dépassements raisonnables.

Dans notre proposition, la surtaxe inciterait justement à entrer dans ce dispositif de l'option pratique tarifaire maîtrisée, car la proportion du secteur 2 augmente, de même que le montant des dépassements. Le poids du secteur 2 est également très variable selon les territoires et croît avec le niveau de vie sur place. Le taux moyen des dépassements atteint 109 % à Paris, contre 10 % dans l'Aveyron. Le dépassement par patient dans la capitale y est quatre fois plus élevé que la moyenne nationale. En Seine-Saint-Denis, la situation est paradoxale : la densité médicale est faible, mais plus de la moitié des médecins exercent en secteur 2.

« Au global, les dépassements guident les choix d'installation toujours vers les zones solvables », constate le président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), concluant : « Cela accentue la fracture entre métropoles et territoires modestes. »

En 2024, les dépassements d'honoraires des médecins spécialistes libéraux ont atteint 4,3 milliards d'euros, confirmant le constat du Haut Conseil. La progression de la liberté tarifaire hors médecine générale, dont l'adhésion au secteur 2, présentée comme résiduelle, est particulièrement marquée depuis 2019 avec 5 % d'évolution par an en valeur réelle, après une décennie 2010-2020 plus modérée, puisque l'évolution était en proportion inférieure de moitié.

Cette croissance s'explique par deux dynamiques convergentes, à commencer par la nette hausse des effectifs médicaux en secteur 2. Ainsi, trois quarts des nouveaux spécialistes qui s'installent optent désormais pour cet espace de liberté tarifaire, contre seulement deux tiers en 2027.

C'est la raison pour laquelle nous proposons une telle taxe.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Par l'amendement n° 1609, Mme Souyris propose de rétablir l'article 26 en fixant le taux de la contribution sur les dépassements d'honoraires à 5 %.

J'aurai trois observations à formuler.

Premièrement, augmenter la cotisation de tout le secteur 2 conduirait sans doute à une augmentation proportionnelle des dépassements pratiqués par les professionnels de santé pour compenser le poids de cette taxe. Ce n'est pas souhaitable.

Deuxièmement, au lieu de pénaliser tous les professionnels du secteur 2, il est plus opportun de travailler à une surtaxation des seuls dépassements d'honoraires jugés excessifs ou abusifs.

Mme Raymonde Poncet Monge. Ils existent donc bien !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je n'ai pas dit qu'ils n'existaient pas. Mais doit-on punir toute une classe ou seulement les mauvais élèves ? Voilà le sujet.

Troisièmement, il faut avoir une approche nuancée des dépassements d'honoraires. Une part de la hausse constatée tient à l'absence de revalorisation de certains actes techniques depuis vingt ans et à l'augmentation des charges que supportent les professionnels de santé, et vous en conviendrez. En outre, aucun taux n'a été indiqué, ce qui n'a pas permis d'apprécier les conséquences de cette mesure pour les médecins à l'échelle individuelle.

Telles sont les raisons pour lesquelles la commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 1609.

L'amendement n° 1692 vise à instaurer une taxation complémentaire sur les honoraires des praticiens conventionnés hors Optam, ce que j'ai bien noté.

Là encore, plutôt que de diaboliser les professionnels de santé, il faut essayer de comprendre les données du débat. Surtaxer le secteur 2 hors Optam ne permettra pas de réguler les dépassements d'honoraires et n'apportera de solution ni aux professionnels de santé ni aux patients.

Il serait donc plus opportun de travailler à une surtaxation des seuls dépassements d'honoraires jugés excessifs ou abusifs. Sauf erreur de ma part, quatre spécialités concentrent une grande majorité des dépassements d'honoraires excessifs.

Sur cet amendement également, la commission émet un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Notre pays compte 25 000 spécialistes en secteur 2, soit à peu près 8 sur 10. La moitié d'entre eux pratiquent des dépassements d'honoraires, et 50 % dans le cadre de l'Optam. Voilà pour le contexte.

En 2024, les dépassements d'honoraires s'élevaient à 4,5 milliards d'euros, d'où cette question : à quel niveau se situent le tact et la mesure ? D'autant que le pouvoir d'achat de nos concitoyens s'affaisse depuis plusieurs années.

Il n'est pas question de dire que tous les professionnels et tous les spécialistes pratiquent des dépassements d'honoraires déraisonnables. Néanmoins, j'imagine que, comme moi, vous avez reçu des concitoyens venus vous dire qu'ils se faisaient opérer pour des sommes dont on peut se demander si elles étaient justement fixées avec tact et mesure.

Le Gouvernement avait donc décidé d'inscrire dans ce texte, à l'article 26, une taxation de l'ensemble du secteur 2. Puis, au fil des discussions, notre intention n'étant pas de pénaliser les spécialistes ni le secteur 2, l'objectif a été de renforcer ce lien conventionnel de l'Optam, qui permet de maîtriser ces dépassements d'honoraires, lesquels, jusqu'à ces dernières années d'ailleurs, étaient plutôt maîtrisés, avec des montants fixés avec tact et mesure.

Nous sommes à un moment où il faut vraiment tout remettre à plat. D'ailleurs, les rapports récents, notamment ceux des parlementaires Rousset et Monnet, montrent à l'évidence que nous devons réexaminer ce sujet des dépassements d'honoraires.

J'ai demandé que des discussions puissent avoir lieu dès maintenant, sans attendre, avec la Cnam, les usagers et, bien évidemment, les professionnels, pour voir comment améliorer la situation.

Cela pourrait passer par un plafonnement. Du reste, il faut que les professionnels puissent aussi nous dire quel montant envisager, s'il faut prévoir des dérogations pour certains praticiens qui, parce qu'ils sont seuls au monde à pratiquer tel geste, ont la possibilité de faire des dépassements. Cette discussion doit avoir lieu.

Il s'agit non pas de stigmatiser, mais de regarder la réalité, tant l'augmentation des dépassements d'honoraires est très importante. Améliorer la situation passe par des discussions, des négociations et une remise à plat.

Pour ma part, en l'état, je m'en remettrai à la sagesse du Sénat sur ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Madame la rapporteure, je veux expliquer pourquoi j'ai réagi de façon quelque peu spontanée à vos propos. Vous nous dites qu'on ne peut pas, au motif qu'il y aurait des abus pratiqués par une grosse minorité de mauvais élèves, taxer tout le monde. Cela peut s'entendre.

Tout à l'heure, il vous a été proposé de lutter contre la rentabilité excessive en radiothérapie. Or qui en est à l'origine, sinon ceux que vous venez d'appeler les « mauvais élèves » ?

Dans les quatre spécialités en question, le taux de rentabilité peut atteindre entre 20 % et 25 %. Lorsque les responsables de l'assurance maladie affichent leur volonté d'agir, on les rend impuissants, on les menotte en quelque sorte, en leur enjoignant de laisser faire. C'est comme pour l'Unédic : au motif que les discussions n'aboutissent pas, il ne faudrait rien faire. Eh bien non ! L'État intervient quand les négociations n'aboutissent pas.

Tout à l'heure, ce sont bien ces taux de 20 % à 25 % qu'il s'agissait de taxer. Dire qu'il y a une rentabilité excessive ne signifie pas que le secteur entier n'est composé que de rentiers. Personne ne l'a dit, personne n'a individualisé, personne n'a stigmatisé l'ensemble de la profession.

Je voudrais également évoquer les conséquences d'une telle situation, ayant un petit-fils qui suit des études de médecine. Personne ne veut s'orienter vers certaines spécialités. Nous ferions mieux de taxer les rentabilités excessives sur ces quatre secteurs et de revaloriser la gériatrie, la pédiatrie et la psychiatrie. Comme le dit mon petit-fils, « je suis le seul à vouloir être pédiatre ». Ses camarades estiment que ce n'est pas assez rentable. Les étudiants en médecine se positionnent par rapport aux quatre ou cinq secteurs très rentables ou, du moins, ils fuient les secteurs qui ne le sont pas, comme la psychiatrie.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les dépassements excessifs peuvent être sanctionnés par l'assurance maladie. C'est une disposition qui, certes, n'est pas souvent appliquée, mais elle existe.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Madame la présidente, je tiens à corriger l'avis du Gouvernement sur ces deux amendements : avis de sagesse sur l'amendement n° 1692 et avis défavorable sur l'amendement n° 1609.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1609.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1692.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 26 demeure supprimé.

Article 26 bis (nouveau)

I. – L'article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits de santé, les actes et les prestations prescrits par les médecins mentionnés au premier alinéa du présent article ne donnent pas lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie, à l'exception de ceux prescrits par ces médecins à titre gracieux, pour eux-mêmes et pour leurs proches. »

II. – Le I entre en vigueur le 1^er janvier 2027.

Mme la présidente. Je suis saisie de dix amendements identiques.

L'amendement n° 16 rectifié est présenté par MM. Pellevat, Bacci, Chasseing, Chatillon et Chevalier, Mme Dumont, MM. Grand et Laménie, Mme de La Provôté, MM. D. Laurent, H. Leroy, Levi et V. Louault, Mme Noël et MM. Panunzi, Parigi, Pointereau, Rochette, Sido et Wattebled.

L'amendement n° 114 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 149 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme Briante Guillemont, M. Cabanel, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol et Mmes Jouve et Girardin.

L'amendement n° 168 rectifié ter est présenté par Mme Deseyne, M. Milon, Mmes Gruny et Lassarade, M. de Nicolaÿ, Mme Richer, MM. Bonhomme, Lefèvre et Piednoir, Mme Bellamy, MM. Houpert et Burgoa, Mmes Ventalon, Muller-Bronn et Malet, M. Grosperrin, Mmes Joseph et Evren, M. P. Martin, Mme Eustache-Brinio, M. Gueret, Mme Bonfanti-Dossat, M. Somon, Mmes Canayer et Di Folco, MM. Genet et Saury, Mmes Aeschlimann et Pluchet et MM. Rapin et Gremillet.

L'amendement n° 225 est présenté par Mme Micouleau.

L'amendement n° 242 rectifié quinquies est présenté par Mme Devésa, M. Dhersin, Mme Sollogoub et MM. Haye et Duffourg.

L'amendement n° 674 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 767 rectifié bis est présenté par Mmes N. Goulet et Romagny et MM. Bitz et Canévet.

L'amendement n° 1069 rectifié bis est présenté par M. Séné, Mmes Petrus et P. Martin et MM. Brisson, Anglars et Belin.

L'amendement n° 1299 rectifié bis est présenté par MM. Sol, Khalifé, Hugonet et Meignen.

Ces dix amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l'amendement n° 16 rectifié.

M. Marc Laménie. Cet amendement de Cyril Pellevat vise à supprimer la disposition prévoyant le déremboursement des actes et prestations prescrits par des médecins non conventionnés. Conditionner le remboursement au statut du prescripteur porterait une atteinte majeure à l'équité d'accès aux soins. Une telle mesure ferait peser sur les patients un reste à charge intégral, en fonction non de la nature ou de l'intérêt médical de l'acte, mais du secteur d'exercice du médecin, introduisant ainsi une rupture injustifiée entre assurés.

Dans les territoires déjà sous-dotés en offre de soins, elle aggraverait les inégalités territoriales et allongerait les délais de prise en charge, en l'absence de solutions de remplacement disponibles. Elle risquerait en outre de produire des effets contre-productifs : renoncements ou retards de soins, reports vers l'hôpital ou les urgences et surcoûts pour l'Assurance maladie.

Ni nécessaire ni proportionnée, cette disposition rompt avec la neutralité du régime de remboursement et doit, en conséquence, être supprimée.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 114.

M. Olivier Henno. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° 149 rectifié bis.

Mme Véronique Guillotin. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l'amendement n° 168 rectifié ter.

Mme Florence Lassarade. Il est défendu.

Mme la présidente. L'amendement n° 225 n'est pas soutenu.

La parole est à Mme Brigitte Devésa, pour présenter l'amendement n° 242 rectifié quinquies.

Mme Brigitte Devésa. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 674.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défendu.

Mme la présidente. L'amendement n° 767 rectifié bis n'est pas soutenu.

La parole est à Mme Annick Petrus, pour présenter l'amendement n° 1069 rectifié bis.

Mme Annick Petrus. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean Sol, pour présenter le sous-amendement n° 1299 rectifié bis.

M. Jean Sol. Il est défendu.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Il s'agit d'un avis de sagesse. J'avais déjà formulé un avis identique à l'Assemblée nationale. Le sujet est complexe et il est intéressant d'en débattre.

Il y a peu de médecins déconventionnés. Je souhaite d'ailleurs qu'il y en ait de moins en moins afin de renouer une relation de confiance entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. J'appelle de mes vœux de véritables négociations conventionnelles pour que ces professionnels puissent y participer avec le sourire. Il importe que les négociations puissent aboutir sans une décision unilatérale du directeur derrière.

Il s'agit de limiter autant que possible le nombre de médecins déconventionnés. Ils demeurent rares et, parmi eux, 50 % exercent des activités spéciales.

La question se pose, par exemple, lorsqu'un médecin de secteur 3, tabacologue, se trouve déconventionné : le patient qui va chercher ses Nicotinell en pharmacie ne sera alors plus remboursé. On pourrait considérer qu'un praticien déconventionné laisse au patient la possibilité de consulter un médecin conventionné ; toutefois, l'accès aux soins demeure souvent difficile.

Pour éclairer le débat, il faut rappeler que les médecins déconventionnés exercent plutôt dans les métropoles et rarement dans les secteurs où l'accès aux soins est le plus difficile.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires ne votera pas ces amendements de suppression. Nous soutenons l'article 26 bis issu des recommandations du rapport Monnet-Rousset sur les dépassements d'honoraires.

À celles et ceux qui affirment que cet article pénaliserait les patients, je réponds que les médecins n'ont qu'à revenir dans la convention médicale. Il nous appartient de leur faciliter ce changement. J'ai justement soutenu un amendement en ce sens, l'amendement n° 1606, sans succès.

Cet article vise à inciter les médecins à sortir du secteur 3 et à revenir dans le conventionnement. Nous y sommes favorables : il faut maîtriser l'envol des dépassements d'honoraires.

J'espère que vous serez également d'accord. À défaut, chacun comprendrait que la droite est contre les mesures d'économie sur les dépenses, ce qui serait étrange, vous en conviendrez.

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Lors de l'examen en commission, j'avais fait remarquer le caractère pour le moins bizarre de cette situation.

Ces médecins sont non conventionnés. Pour eux, les mesures de mise sous objectif ou d'accord préalable – qu'on les approuve ou non – ne s'appliquent donc pas. Ils échappent à tout ce qui relève de la régulation des prescriptions liée au conventionnement, et ce, j'y insiste, quelle que soit l'appréciation que l'on porte sur ces dispositifs.

Dans le même temps, les médecins conventionnés se trouvent placés sous objectif et soumis à l'accord préalable. On leur demande : « Pourquoi délivrez-vous deux fois plus d'indemnités journalières ? » « Pourquoi votre prescription d'antidépresseurs paraît-elle excessive ? » Ces contraintes ne s'exercent pas sur les médecins hors convention.

Ce qui m'interpelle, c'est que nous n'avons pas la main. Je ne comprends pas que leurs prescriptions, automatiquement remboursées, échappent à tout contrôle. La maîtrise médicalisée, évoquée tout à l'heure par mon collègue, cesse ainsi de s'appliquer.

Pour cette seule raison, je considère que nous n'avons pas à rembourser des prescriptions totalement libres et dépourvues de toute régulation.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 16 rectifié, 114, 149 rectifié bis, 168 rectifié ter, 242 rectifié quinquies, 674, 1069 rectifié bis et 1299 rectifié bis.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 26 bis est supprimé, et les amendements n^os 788 rectifié et 1100 rectifié bis n'ont plus d'objet.

Article 26 ter (nouveau)

Après le VIII de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, sont insérés des VIII bis et VIII ter ainsi rédigés :

« VIII bis. – Par dérogation au VIII, il peut être procédé à tout moment à l'adaptation de la hiérarchisation ou à la radiation d'un acte, d'une prestation ou d'un groupe d'actes ou de prestations lorsqu'il apparaît que leurs conditions de production ou de réalisation ont évolué de manière significative.

« Cette adaptation est engagée à la demande du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ou des conseils nationaux professionnels et des commissions compétentes pour chaque profession. La procédure applicable est définie par voie réglementaire.

« VIII ter. – Avant le 31 décembre de chaque année, un avenant à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 est négocié afin de déterminer les tarifs afférents aux actes et prestations ayant fait l'objet d'une nouvelle hiérarchisation au cours de l'année. »

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 115 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 675 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 115.

M. Olivier Henno. Une révision d'ampleur de la nomenclature est en cours. Il faut donc laisser cette révision aller à son terme dans le cadre légitime de la négociation conventionnelle. Inutile d'y ajouter une pression excessive, comme le prévoit cet article. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé cet amendement de suppression.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 675.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défendu.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 115 et 675.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 26 ter est supprimé.

Article 26 quater (nouveau)

Le IX de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Si l'inscription d'un acte, d'une prestation, d'un ou de plusieurs groupes d'actes ou d'un ou de plusieurs groupes de prestations dans la liste établie ou sa révision n'a pas été traduite dans la convention mentionnée à l'article L. 162-5 dans un délai de six mois à compter de la transmission à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie de l'évaluation technique permettant la hiérarchisation des actes et des prestations concernées dans les conditions prévues au présent article, leur prise en charge ou leur remboursement est défini par voie réglementaire sur proposition du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 116 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 676 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 116.

M. Olivier Henno. Défendu !

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 676.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Des révisions plus régulières de la nomenclature et des tarifs sont évidemment nécessaires. La commission souscrit à l'objectif qui sous-tend les dispositions de l'article 26 quater.

Pour autant, une révision de tout acte inscrit par cycle de cinq ans est d'ores et déjà prévue dans la loi. Le Haut Conseil des nomenclatures (HCN), installé en 2021, a permis, par ses missions, l'introduction au fil de l'eau des nouveaux actes évalués par la Haute Autorité de santé et la maintenance régulière de la nomenclature.

La commission entend laisser toute sa place à la négociation conventionnelle et lui offrir des délais suffisants. Elle estime que prévoir un avenant à la convention avant le 31 décembre de chaque année, comme tend à le prévoir cet article, rigidifierait excessivement le calendrier des négociations.

Voilà pourquoi nous proposons un amendement de suppression de l'article 26 quater.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 116 et 676.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 26 quater est supprimé.

Après l'article 26 quater

Mme la présidente. L'amendement n° 1204, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani, Margaté et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky, est ainsi libellé :

Après l'article 26 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du I de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « S'agissant des médecins, seuls les actes et les prestations réalisés par ceux ayant conclu une convention avec les organismes d'assurance maladie, en application de l'article L. 162-5, peuvent ouvrir droit à la prise en charge ou au remboursement par l'assurance maladie. »

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Mme Silvana Silvani. Nous proposons de compléter le dispositif prévu à l'article 26 en précisant que les prescriptions établies par les professionnels de santé exerçant en secteur 3, c'est-à-dire hors convention, avec des honoraires totalement libres, ne soient plus remboursées par l'assurance maladie.

Il n'est plus tenable que la solidarité nationale finance, même indirectement, des pratiques qui s'affranchissent totalement du cadre conventionnel et des principes d'égalité d'accès aux soins.

La mission de nos collègues députés Yannick Monnet et Jean-François Rousset l'a clairement indiqué : le secteur 3 représente la partie la plus problématique de la dérégulation tarifaire. Les dépassements y sont souvent sans limites, parfois multipliés par quatre ou cinq par rapport aux tarifs opposables. Pour le patient, cela signifie des factures extrêmement élevées. Pour notre système de santé, cela signifie une rupture flagrante d'égalité.