NOTE DE SYNTHESE

Le projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle comporte trois mesures essentielles :

- l'affiliation obligatoire de tous les résidents réguliers sur le territoire à un régime de base de sécurité sociale ;

- le bénéfice d'une protection complémentaire étendue - puisqu'elle inclut notamment la prise en charge du ticket modérateur, du forfait hospitalier journalier et des dépassements tarifaires en matière de prothèses dentaires et de frais d'optique - pour les personnes les plus démunies ;

- la dispense de l'avance des frais pour ces mêmes personnes.

La présente étude cherche à comparer ces dispositions à celles qui existent dans quelques pays européens : l' Allemagne , le Danemark , l' Espagne , les Pays-Bas , le Royaume-Uni , la Suède et la Suisse .

On a donc choisi, pour chacun de ces sept pays, de vérifier l'existence d'une couverture maladie généralisée à l'ensemble de la population. Lorsqu'une telle couverture existe, on a analysé le contenu des prestations minimales qui sont garanties à tous.

Cet examen permet de mettre en évidence que :

- seule l'Allemagne ignore la couverture maladie universelle ;

- en général, les prestations minimales garanties à l'ensemble de la population sont limitées aux soins ambulatoires et aux frais d'hospitalisation, tandis que les médicaments, les prothèses dentaires et les frais d'optique restent au moins partiellement à la charge des patients .

1) L'Allemagne est le seul pays à ne pas avoir institué une couverture maladie universelle

a) L'absence de couverture maladie universelle en Allemagne

Cette situation résulte des conceptions bismarckiennes qui ont présidé à la création du système de protection sociale et selon lesquelles cette dernière était accordée en contrepartie d'une activité professionnelle.

En conséquence, bien que le champ de l'assurance maladie obligatoire ait, au cours du temps, été élargi à d'autres catégories que les salariés dont le revenu ne dépasse pas le plafond d'affiliation, plusieurs groupes de personnes sont obligés de souscrire une assurance privée . C'est en particulier le cas des travailleurs indépendants, des membres des congrégations religieuses et des chômeurs qui ne bénéficient pas d'une allocation de chômage.

b) L'existence d'une couverture maladie universelle dans les autres pays

Dans tous les autres pays étudiés, il existe une couverture maladie universelle . Elle résulte soit des théories beveridgiennes d'accès universel aux soins qui ont inspiré l'institution du système de santé après la seconde guerre mondiale (Danemark, Royaume-Uni, Suède), soit de l'élargissement d'un régime d'assurance initialement limité à certaines catégories (Espagne, Pays-Bas et Suisse).

Pour les Pays-Bas, il faut souligner que la couverture maladie généralisée est limitée aux soins exceptionnels et difficilement assurables , comme l'hospitalisation de longue durée. En effet, la loi sur les caisses de maladie, qui prévoit l'assurance obligatoire des soins courants, ne concerne pas l'ensemble de la population . Initialement limité aux salariés jusqu'à un certain seuil de revenus, son champ d'application a cependant été étendu aux bénéficiaires d'une mesure publique d'assistance financière, c'est-à-dire aux personnes les plus modestes.

2) La couverture maladie de base se limite en général aux soins ambulatoires et aux frais d'hospitalisation

a) Le caractère restreint de la couverture maladie de base aux Pays-Bas

Aux Pays-Bas, la couverture maladie de base concerne seulement les frais médicaux particulièrement lourds (hospitalisations d'une durée supérieure à un an, traitements psychiatriques, soins à domicile...), car les soins ambulatoires, les frais d'hospitalisation de courte durée, les médicaments et les frais dentaires relèvent de la loi sur les caisses de maladie. Or celle-ci ne prévoit pas de faire bénéficier l'ensemble de la population de l'assurance obligatoire des soins courants.

b) Dans les cinq autres pays, les prestations minimales garanties à tous sont le plus souvent limitées aux soins ambulatoires de médecine générale et aux frais d'hospitalisation

Ils sont gratuits au Danemark, en Espagne et au Royaume-Uni, tandis qu'en Suède et en Suisse, une participation financière est demandée aux patients. Dans ces deux pays, elle prend la forme d'une franchise annuelle plafonnée pour les soins ambulatoires et d'une contribution journalière pour les frais d'hospitalisation.

La gratuité des soins ambulatoires de médecine générale ne s'étend pas nécessairement aux soins dentaires : au Danemark et au Royaume-Uni, la gratuité des soins dentaires est réservée aux enfants jusqu'à 16 ans. Pour les patients plus âgés, les taux de remboursement se montent respectivement à 40 % et 20 %.

De plus, dans les cinq pays qui connaissent une couverture maladie généralisée assez étendue, les médicaments, les prothèses dentaires et les frais d'optique ne sont que partiellement remboursés, voire entièrement à la charge des patients.

Ainsi, en Espagne, les médicaments sont remboursés à hauteur de 60 % ; au Royaume-Uni, une participation d'environ 60 francs par médicament prescrit est demandée au patient, à moins que ce dernier ne préfère opter pour le paiement d'un forfait quadrimestriel ou annuel ; au Danemark, les frais d'optique ne sont remboursés qu'aux personnes souffrant d'une affection durable à laquelle il ne peut être remédié que par le port de lunettes.

Cependant, dans plusieurs pays (Espagne et Royaume-Uni essentiellement), plusieurs catégories de personnes, parmi lesquelles les détenteurs des revenus les plus modestes et les retraités, sont dispensées du paiement du ticket modérateur.

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L'examen des dispositions en vigueur dans les pays étrangers retenus montre que le projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle tend à placer la France parmi les pays offrant la meilleure protection contre la maladie à leurs habitants.