IV. DES MESURES EN FAVEUR DE L'HÔPITAL
A. L'ÉVALUATION ET LA MODERNISATION DE LA GESTION HOSPITALIÈRE
1. Une volonté affirmée de modernisation de la gestion hospitalière (article 12)
a) La possibilité d'une expérimentation de la « tarification à la pathologie » aujourd'hui insuffisamment exploitée
La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) a rendu possible l'expérimentation par le gouvernement, à compter du 1 er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Cette possibilité fait l'objet des dispositions de l'article L. 6122-19 du code de la santé publique introduit par la loi du 27 juillet précitée.
• Principes et objectifs d'une tarification à la pathologie
La possibilité de l'expérimentation d'une tarification à la pathologie a pour objectif de tester un nouveau mode d'allocation des moyens aux établissements de santé, publics ou privés, fondé sur une meilleure connaissance des coûts des pathologies.
Le système de tarification et de financement de droit commun présente de multiples défauts, analysés notamment par la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2002.
Ces faiblesses consistent notamment dans :
- la relative déconnexion entre l'évolution de la dotation globale de fonctionnement et l'évolution de l'activité réelle des établissements qu'elle finance : d'après l'analyse de la Cour des comptes, « les rentes de situation, qui existaient au profit de certains établissements avant sa mise en oeuvre en 1983, n'ont sans doute pas été apurées, malgré l'apport du PMSI 35 ( * ) . Les établissements dont l'activité décroît peuvent connaître une relative aisance financière ; à l'inverse, les établissements dont l'activité croît, souvent en raison de meilleures pratiques, peuvent être pénalisés financièrement » ;
- la complexité et les effets pervers de la tarification des établissements privés à but lucratif : les établissements privés sous OQN reçoivent des forfaits par journée et prestation délivrée, ce qui assure un financement en fonction des actes réalisés mais les données issues de leur comptabilité analytique ne permettent pas aux agences régionales d'hospitalisation (ARH) de déterminer précisément le coût de chacun de ces actes. En outre, les tarifs pratiqués ne reflètent qu'imparfaitement la réalité des coûts des établissements et peuvent conduire les établissements à se spécialiser dans les domaines les plus rémunérateurs, ce qui peut induire des choix de spécialisation inadaptés aux besoins ;
- la coexistence de deux tarifications distinctes pour les secteurs publics et privés : il est aujourd'hui difficile de justifier l'existence de deux modes de tarification différents entre les établissements publics et privés à but non lucratif d'une part, et les établissements privés à but lucratif d'autre part, cette double tarification engendrant en effet de fortes inégalités dans les moyens de fonctionnement des établissements ainsi que dans l'offre de soins proposée aux patients.
L'existence de ces nombreux effets pervers liés au mode de tarification actuel des établissements de santé a abouti à une réflexion sur la réforme du système de tarification ayant pour objet de tenir compte de l'activité réelle des établissements au moment de l'allocation des ressources et d'inciter à une optimisation des coûts.
Ce mode de financement, déjà appliqué dans plusieurs pays européens (Allemagne, Espagne, Suède, Grande-Bretagne) consiste à rémunérer les soins dispensés par les établissements par application d'un prix forfaitaire, fixé à l'avance, pour chaque pathologie traitée, en principe égal pour tous les établissements.
Les objectifs que l'on peut fixer à un tel système sont multiples :
- fonder les financements des établissements sur leur activité de soin ;
- rapprocher les modes de financement et de régulation des deux secteurs de l'hospitalisation ;
- permettre l'application de nouveaux modes de régulation, plus efficaces que ceux de la dotation globale ou de l'OQN, car mieux acceptés par les médecins.
L'expérimentation et la mise en oeuvre d'une telle réforme supposent toutefois de réunir de nombreux préalables techniques et, en premier lieu, de disposer d'un dispositif de description de l'activité de soins suffisamment précis et détaillé pour refléter la diversité de l'activité médicale tout en permettant un traitement statistique et financier de l'information recueillie. En France, le PMSI - et la classification de l'activité de soins de courts séjours en groupes homogènes de malades (GHM) à laquelle il aboutit - constitue l'instrument essentiel sur lequel peut être bâti un tel système de financement. Les GHM ne formant pas réellement une classification des « pathologies » mais plutôt des séjours hospitaliers (peuvent être regroupés dans une même classe des séjours relevant de pathologies différentes), le terme de « tarification à l'activité » doit être préféré à celui de « tarification à la pathologie ».
Par ailleurs, le système à élaborer ne peut se limiter au financement de l'activité de soins de court séjour mais doit également couvrir les autres activités de soins (moyen séjour, psychiatrie) et aussi les autres missions d'intérêt général (accueil des urgences, formation, recherche, accueil social, permanence des soins, activités de support, etc.) non ou mal prises en compte par le PMSI. Il doit en outre comporter des dispositifs propres à éviter tout effet non désiré, telle l'éviction des patients les plus lourdement atteints ou l'externalisation d'une partie des coûts.
L'objet de l'expérimentation est, précisément, d'étudier les préalables techniques et les conditions d'application d'un système de tarification à la pathologie via :
- l'amélioration du modèle de description de l'activité médicale : avant d'utiliser le PMSI à des fins de tarification, il est nécessaire de perfectionner le modèle des GHM pour mieux prendre en compte les séjours s'écartant de la moyenne (poly-pathologies, prises en charges non programmées, etc.) ou certaines activités médicales telles les activités de pointe ;
- l'élaboration des principes de tarification des séjours : la détermination d'un tarif par séjour - notamment dans l'hypothèse d'une tarification commune aux établissements publics et privés - suppose de traiter les différences structurelles entre les deux secteurs (écarts de rémunération liés aux différences de statut des personnels, rémunération à l'acte des professionnels de santé exerçant en clinique) ;
- le financement des activités d'intérêt général : des modalités de financement particulières doivent être trouvées pour les activités liées aux exigences de service public ou à des missions d'intérêt général.
Les bénéfices attendus de la tarification à la pathologie sont nombreux et résident notamment dans :
- une plus grande équité entre les établissements, rémunérés en fonction de leur activité réelle et des prestations qu'ils fournissent sur la base d'un tarif fixé au plan national ;
- une incitation à la bonne gestion ;
- la suppression des disparités tarifaires actuelles non justifiées entre l'hospitalisation publique et privée.
• Les outils de la tarification à la pathologie
L'article L. 6122-19 du code de la santé publique précité dispose que le gouvernement peut expérimenter, à compter du 1 er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Les expériences pourront être menées dans une zone géographique déterminée, pour tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon les modalités définies par voie réglementaire.
Pour conduire ces travaux d'expérimentation, une mission a été confiée à deux inspecteurs généraux des affaires sociales. Des instances de pilotage et de concertation permettant d'associer aux travaux l'ensemble des acteurs de l'hospitalisation publique et privée ont également été mises en place. Ainsi, un « comité de pilotage d'une tarification à la pathologie » a été installé en janvier 2000.
Dès les premières réunions du comité de pilotage, de nombreuses difficultés sont apparues, notamment concernant la détermination du coût des missions de service public pour les hôpitaux. Toutefois, les débats tenus au sein de ces instances ont permis de faire apparaître des points d'accord déterminants pour la poursuite de l'expérimentation :
- le système de tarification à la pathologie doit reposer principalement sur le seul outil existant : le PMSI et les GHM ;
- le modèle des GHM doit être amélioré pour mieux prendre en compte les séjours s'écartant de la moyenne (poly-pathologies) ou certaines activités de pointe ;
- ce système combinera une tarification au GHM de l'activité de soins et des financements spécifiques pour les activités de service public et d'intérêt général ;
- le tarif au GHM sera établi selon le principe de la concurrence par comparaison (à une prise en charge médicale donnée correspond un prix identique quel que soit l'établissement ou le secteur, calculé par référence aux coûts moyens observés) et sera prospectif (connu à l'avance) ;
- l'objectif final d'une grille tarifaire unique des séjours est affirmé. Toutefois, les différences de structures entre les deux secteurs (écarts de rémunération, rémunération à l'acte des professionnels de santé exerçant en clinique) peuvent imposer une période intermédiaire où pourront s'appliquer des tarifs propres à chaque secteur ;
- la forte dispersion des coûts entre établissements, mise en évidence par le PMSI, rend nécessaire une phase de transition permettant de rapprocher progressivement ces coûts des tarifs par pathologie afin de minimiser l'impact du changement de système sur les ressources des établissements ;
- enfin, le passage au nouveau système suppose de nombreuses évolutions : adaptation des règles budgétaires et comptables des établissements publics de santé, adaptation des instruments de régulation, modification des dispositifs de facturation et de liquidation et des systèmes d'information des établissements et des caisses d'assurance maladie.
Pour mettre en oeuvre ces principes, de nombreux travaux ont été engagés sur la base d'un programme adopté en décembre 2000, dans le but de parvenir à une expérimentation « en grandeur nature » dès 2004 : travaux d'amélioration du PMSI, élaboration des paramètres de calcul et de répartition de certaines enveloppes spécifiques pour les activités de service public et d'intérêt général (urgences, accueil social, recherche et innovation thérapeutique).
Une première simulation financière d'une application de la réforme a été effectuée en 2002, sur la base d'un barème de coûts par GHM commun aux secteurs public et privé (formée de la moyenne des coûts des secteurs public et privé - frais de structure inclus - pondérée par leurs parts de marché respectives) et avec une estimation forfaitaire des coûts des missions d'intérêt général et des charges liées au service public et une neutralisation du différentiel de charges salariales entre les secteurs public et privé.
Cette simulation a conduit à un accroissement de 20 % de la part globale de l'hospitalisation privée et à une diminution de 11 % de la part globale de l'hospitalisation publique dans les financements par l'assurance maladie des activités de soins MCO 36 ( * ) . Toutefois, si l'on réintègre l'ensemble des budgets sous dotation globale (notamment psychiatrie et soins de suite mais hors budget annexe et hors soins de longue durée), l'hospitalisation publique ne perd plus que 6 % à 7 % des ressources actuellement reçues de l'assurance maladie. Il faut cependant souligner que ces chiffres moyens s'accompagnent de très grandes variations entre établissements. Ils soulignent donc la nécessité d'accompagner l'application de la réforme tarifaire par un dispositif financier assurant une progressivité dans le temps des effets de revenus.
La création du PMSI a permis d'améliorer la description de l'activité des établissements de santé et de préciser la nature des prises en charge réalisées par établissement, afin de moduler l'allocation des ressources.
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Le PMSI : principes de base Le Programme de médicalisation des systèmes d'information consiste en un recueil d'informations administratives (âge, durée de séjour....) et médicales (diagnostic, actes pratiqués...) sur chaque séjour de patient réalisé dans un établissement de santé de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique). Ces informations sont codées à partir de deux classifications : l'une pour les diagnostics, l'autre pour les actes pratiqués. Les résumés de sortie anonymisés (RSA) transmis aux ARH sont répartis par un logiciel entre des groupes homogènes de malades (GHM) comportant des caractéristiques économiques (coût et durée de séjour) et médicales (motif médical du séjour, actes pratiqués...) proches. Grâce à la comptabilité analytique détaillée d'une quarantaine d'établissements, un coût moyen, exprimé en points ISA (indice synthétique d'activité), est calculé pour chaque GHM. Pour chaque région et pour chaque établissement, sont ensuite calculés le nombre de points ISA produits (nombre de séjour par GHM multiplié par le nombre de points ISA affecté au GHM), et la valeur moyenne en euros du point ISA (budget de court séjour divisé par le nombre de points ISA produits par l'activité court séjour). La valeur du point ISA est un indicateur global de productivité des établissements de santé. Pour les cliniques privées, la valeur du point ISA n'est pas calculée à partir du budget (et donc des coûts) des établissements, mais à partir des dépenses remboursées par l'assurance maladie aux établissements : la valeur du point ISA des établissements sous dotation globale et des autres établissements n'est donc pas comparable. Source : Rapport de la Cour des comptes (septembre 2002) |
La mise en oeuvre du PMSI dans les établissements de santé privés et publics a suscité certaines critiques portant notamment sur sa capacité à décrire l'activité médicale des établissements et à définir des références de coûts utilisables pour une allocation équitable des ressources.
L'analyse par de la Cour des comptes du dispositif PMSI, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2002, a souligné que des améliorations lui avaient été apportées au fil du temps mais que sa qualité dépendait largement de l'implication, encore insuffisante, des personnels médico-administratifs.
L'utilisation la plus fréquente du PMSI est l'analyse de l'activité de l'établissement, déclinée par service, que le département d'information médicale établit chaque année, permettant de dégager des points forts et des points faibles. Cette utilisation du PMSI a une visée stratégique : elle est de plus en plus fréquente pour l'élaboration du projet médical, puis du contrat d'objectifs et de moyens signé avec l'ARH.
Toutefois, d'après la Cour des comptes, « les données médico-économiques du PMSI pourraient être davantage utilisées dans une perspective gestionnaire [...] . Dans un contexte où les progrès en matière de gestion interne sont lents à intervenir, les données issues du PMSI restent sous-exploitées, alors qu'elles peuvent s'avérer très utiles en matière de pilotage ».
b) Une nouvelle étape vers la mise en place d'une « tarification à l'activité »
Les débats et travaux conduits au sein des instances de pilotage de cette expérimentation ont permis d'identifier les conditions et les contraintes techniques de mise en oeuvre d'une tarification à l'activité, de mieux appréhender l'ensemble des questions devant être prises en compte et de leur apporter les premiers éléments de réponse. Ils ont surtout montré une adhésion forte de l'ensemble des acteurs à l'application rapide d'un tel système même si celui-ci est susceptible de connaître plusieurs phases de développement et de perfectionnement, afin de tenir compte des différences structurelles entre secteurs et d'intégrer progressivement la description de l'ensemble des activités hospitalières.
Ce constat a conduit le gouvernement à décider d'engager une nouvelle étape en vue d'aboutir à la généralisation d'un système de financement à l'activité à partir de 2004, dans une démarche à la fois progressive et pragmatique.
Pour y parvenir, il convient bien entendu, de poursuivre, en les accélérant, les travaux entrepris depuis 2000, mais aussi d'impliquer plus fortement les établissements de santé publics et privés dans l'expérimentation.
À cette fin, l' article 12 du présent projet de loi de financement modifie l'article L. 6122-19 du code de la santé publique précité afin de préciser que le gouvernement peut expérimenter de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur leurs activités et établis en fonction des informations qu'ils recueillent et transmettent en application des articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique et du 7° de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale.
Ces informations sont relatives :
- aux pathologies et modes de prise en charge dont la connaissance permet d'améliorer l'évaluation de l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins ;
- aux moyens de fonctionnement des établissements de santé et à leur activité, informations nécessaires à l'élaboration et à la révision de la carte sanitaire et du schéma d'organisation sanitaire, à la détermination de leurs ressources et à l'évaluation de la qualité des soins ;
- aux frais d'hospitalisation et aux honoraires des professionnels de santé exerçant une activité au sein de ces établissements.
Le but de cette nouvelle expérimentation fondée sur la tarification à l'activité est d'aboutir à l'unification des modes de rémunérations des deux secteurs public et privé en les soumettant à un système commun d'évaluation des coûts de leur activité et de parvenir à une généralisation de la tarification à l'activité dès l'année 2004. L'article 12 du présent projet de loi de financement organise donc le passage de l'expérimentation à la phase de préparation de la mise en oeuvre du nouveau système commun de financement.
A ce titre, il sera fait appel - dès 2003 - à des établissements volontaires pour tester les dispositifs techniques et les modalités pratiques d'une tarification à l'activité. Ces établissements seront au nombre de vingt pour le secteur public et de vingt pour le secteur privé.
La simulation du nouveau dispositif s'effectuera, dans cette phase expérimentale, sans modification des ressources de ces établissements mais leur permettra notamment de tester l'organisation interne à mettre en place pour produire et analyser l'information sur leur activité dans des délais compatibles avec le fonctionnement du nouveau système de financement.
Par ailleurs, une mission d'expertise et d'évaluation placée sous la responsabilité du ministre de la santé sera chargée de suivre ces expérimentations de terrain, de poursuivre les travaux engagés visant à définir les options techniques du système pouvant être généralisé en 2004 et de coordonner les études et développements techniques menées par les différents acteurs, en particulier par les organismes d'assurance maladie, nécessaires à l'application du nouveau dispositif. Elle remettra notamment au gouvernement à l'été 2003 un rapport proposant le contenu du système à mettre en place et s'appuyant sur l'ensemble des études, simulations et expérimentations de terrain réalisées.
En outre, l'article 12 précise, après modification apportée à l'Assemblée nationale, que le gouvernement transmet chaque année au Parlement, au plus tard le 15 octobre, un rapport d'étude sur la mise en oeuvre de la tarification à l'activité des établissements de soins.
2. La création d'une mission d'audit et d'expertise hospitaliers (article 11)
L' article 11 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vise au financement, par le fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES), créé par l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001, d'une mission d'expertise et d'audit hospitaliers placée auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, chargée de procéder ou de faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et de diffuser auprès de ces établissements les références et recommandations de gestion hospitalière qu'elle élabore à partir des résultats des audits.
D'après l'exposé des motifs accompagnant les dispositions de l'article 11, l'objectif consiste à analyser chaque année, sur des thèmes prédéfinis - par exemple, les achats ou les journées inappropriées - la pratique d'un nombre significatif d'établissements. Ces audits seront conduits en vue, d'une part, d'établir un diagnostic et de définir des actions d'amélioration de la gestion et de l'organisation interne en concertation avec les responsables des établissements visités, d'autre part, des référentiels de bonnes pratiques applicables pour les autres établissements de santé. Il s'agit donc de parvenir à l'élaboration de bonnes pratiques de gestion dans différentes composantes : économique, logistique et de ressources humaines.
En outre, cet article précise que les rapports d'audit ainsi rédigés ne seront pas rendus communicables, à l'instar des rapports d'expertise préalable à l'accréditation des établissements réalisés par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).
Votre rapporteur pour avis estime que cette initiative novatrice devrait permettre d'aboutir à une réelle amélioration de la gestion hospitalière. Il s'interroge toutefois sur la pertinence du mode de financement de cette mission d'expertise et d'audit hospitaliers placée auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
D'après les dispositions de l'article 11, cette mission sera en effet financée par le FMES, dont les ressources sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie. Votre rapporteur pour avis considère que faire assurer le financement d'une mission placée auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale par un fonds financé par l'assurance maladie ne participe pas de la nécessaire clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale.
Le coût escompté de cette mission d'audit pour le FMES est de 5 millions d'euros.
* 35 Programme de médicalisation des systèmes d'information.
* 36 Médecine, chirurgie, obstétrique.