B. LES MESURES RELATIVES À LA GRIPPE A /H1N1
1. Près de deux milliards d'euros de dépenses majoritairement supportées par l'assurance maladie
a) Une évaluation globale comprise entre 1,8 et 2,2 milliards d'euros
Votre rapporteur pour avis, qui a été amené à aborder la question de la gestion de la pandémie grippale au cours de sa récente mission de contrôle sur l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 72 ( * ) , a tout d'abord souhaité dresser un premier bilan des dépenses liées à la grippe A/H1N1 .
Ces dépenses sont en effet éparses et ne font pas aujourd'hui l'objet d'une récapitulation exhaustive. Votre rapporteur pour avis a tenté d'en réaliser le recensement à partir de données collectées auprès du ministère de la santé et des sports, de la CNAMTS et du ministère de l'intérieur, de l'outre-mer et des collectivités territoriales. Il laisse apparaître un coût total lié à la pandémie compris entre 1,8 et 2,2 milliards d'euros .
Six types de dépenses, prises en charge par l'Etat, l'assurance maladie et plusieurs opérateurs, sont à distinguer :
- les dépenses relatives à l'acquisition, à l'acheminement et au stockage des vaccins, masques ou autres produits de santé . Ces dépenses, évaluées à 1,06 milliard d'euros, par le ministère de la santé et des sports, seront financées par l'EPRUS, chargé, en vertu de l'article L.3135-1 du code de la sécurité sociale, de la gestion du stock de produits de santé constitué en cas de pandémie ou d'attaque terroriste. Cet établissement est financé à parité par une subvention de l'Etat et une dotation de l'assurance maladie pour ce qui relève de l'achat de produits de santé ;
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L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) L'EPRUS est un établissement public de l'Etat à caractère administratif, placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé. Il a pour mission : - la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire , sachant que la coordination et la doctrine de recours à la réserve sanitaire relèvent de la compétence de la direction générale de la santé (DGS) ; - l'acquisition, la fabrication, l'importation, le stockage, la distribution et l'exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves ou pour répondre à des besoins de santé publique non couverts par ailleurs du fait notamment d'une rupture de commercialisation. L'EPRUS agit, dans ce cas, à la demande du ministre chargé de la santé et les produits resteront la propriété de l'Etat ; - la mise en place, en son sein, d'un établissement pharmaceutique chargé de la fabrication et de l'exploitation de produits de santé nécessaires. L'article L. 3135-4 du code de la santé publique prévoit que les recettes de l'EPRUS sont constituées par : - des taxes prévues à son bénéfice ; - des redevances pour services rendus ; - le produit des ventes des produits et services ; - les reversements et remboursements mentionnés à l'article L. 162-1-16 du code de la sécurité sociale ; - une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale , répartie entre les régimes selon les règles définies à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ; - des subventions, notamment de l'Etat ; - des produits divers, dons et legs ; - des emprunts. Il est précisé que le montant de la contribution à la charge de l'assurance maladie ne peut excéder 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement pour ce qui concerne les dépenses liées à l'acquisition de produits. Cette disposition résulte d'un amendement adopté par le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, lors de l'examen de la loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces de grande ampleur. |
- les dépenses liées aux consultations de généralistes, à la prescription de médicaments et aux indemnités journalières , supportées par l'assurance maladie, soit un coût compris entre 376 millions et 752 millions d'euros, selon les estimations de la CNAMTS ;
Evaluation des dépenses liées aux consultations de généralistes, à la prescription de médicaments et aux indemnités journalières
( en millions d'euros )
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2009 |
2010 |
Total 2009-2010 |
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Hypothèse haute de grippe A/H1N1 - Pas de grippe A/H1N1 en 2010 |
752 |
0 |
752 |
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Hypothèse haute de grippe A/H1N1 étalée en 2009 et 2010 |
376 |
376 |
752 |
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Hypothèse basse de grippe A/H1N1 - Pas de grippe A/H1 N1 en 2010 |
376 |
0 |
376 |
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Hypothèse basse de grippe A/H1N1 étalée en 2009 et 2010 |
188 |
188 |
376 |
Source : CNAMTS
- les dépenses d'indemnisation des personnels de santé réquisitionnés évaluées à 290 millions d'euros, hors frais de déplacement, par le ministère de la santé et des sports ;
- les frais d'information et de convocation des vaccinés à hauteur de 52,8 millions d'euros. Ces dépenses devraient être prises en charge par l'assurance maladie à partir d'un redéploiement de crédits au sein du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) ;
- les dépenses de communication évaluées à 6,8 millions d'euros, financées par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) qui reçoit une subvention pour charge de service public et une dotation de l'assurance maladie ;
- les frais liés à l'organisation territoriale de la campagne de vaccination (mobilisation des personnels administratifs qui participent au fonctionnement des centres et location de locaux lorsque ceux-ci sont mis à disposition par les collectivités territoriales). Le coût de la campagne est évalué à 100 millions d'euros par le ministère de l'intérieur, de l'outre-mer et des collectivités territoriales.
Bilan des dépenses liées à la pandémie de grippe A/H1N1
( en millions d'euros )
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« Financeur » |
Type de dépenses |
Coût |
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EPRUS |
Financement à parité Etat (mission « Santé »)/assurance maladie |
Achat de vaccins |
807,0 |
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Campagne de vaccination |
35,8 |
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Acquisition de respirateurs |
5,8 |
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Achat d'antiviraux |
20,0 |
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Achat de masques |
150,6 |
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Dépenses logistiques (traitement des déchets, acheminement des produits) |
41,6 |
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Total |
1.060 |
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Assurance maladie |
Dépenses liées aux consultations de généralistes, à la prescription de médicaments et aux indemnités journalières |
Fourchette comprise entre 376 et 752 |
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Assurance maladie |
Fonds national d'assurance maladie de la CNAMTS |
Indemnisation des personnels de santé réquisitionnés |
290 |
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FNPEIS |
Financé par une dotation de l'assurance maladie |
Frais d'information et de convocation des vaccinés |
52,8 |
|
INPES |
Financé par une subvention de l'Etat (mission « Santé ») et une dotation de l'assurance maladie |
Campagne de communication |
6,8 |
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Etat |
Crédits de la mission « Sécurité civile » |
Frais liés à l'organisation territoriale de la campagne de vaccination |
100,0 |
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Total |
Fourchette comprise entre 1.885,6 et 2.261,6 |
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Source : commission des finances, d'après les données transmises par le ministère de la santé et des sports, la CNAMTS et l'EPRUS
Cette estimation ne prend cependant pas en compte le coût supporté par les collectivités territoriales qui ont notamment été incitées à constituer des stocks de produits de santé par une circulaire du 20 janvier 2006 relative à l'action des maires dans la gestion d'une crise sanitaire majeure 73 ( * ) .
b) Un schéma de financement complexe (articles 6, 10 et 35)
Le financement de ces dépenses a nécessité plusieurs mesures : deux décrets d'avance, trois dispositions proposées par le présent projet de loi de financement, ainsi que deux autres mesures qui devraient intervenir, selon les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, en loi de finances rectificative pour 2009.
(1) Deux décrets d'avance
Un premier décret d'avance en date du 13 juillet 2009 a été transmis pour avis à votre commission des finances. Ce décret d'avance proposait l'ouverture de 46,17 millions d'euros supplémentaires sur la mission « Santé » destinés à financer l'acquisition de 92,4 millions de masques pour les agents des différents ministères - hors secteur de la santé - identifiés comme prioritaires pour assurer la continuité de l'Etat. Les nouveaux besoins du ministère de la santé, évalués à 307,5 millions de masques pour un montant de 153,75 millions d'euros, devaient être financés, quant à eux, par le budget de l'EPRUS.
Votre commission des finances avait émis de nettes réserves quant à l'imprévisibilité de ces acquisitions qui semblaient moins résulter de l'urgence que de la mauvaise gestion des stocks de produits de santé constitués en cas de pandémie . Il s'agissait, en effet, de renouveler, pour partie, des stocks périmés dont la date de péremption était connue au moment du vote de la loi de finances initiale pour 2009. Par ailleurs, ces masques, dont la date de validité était dépassée, ne devaient pas être détruits, mais conservés, dans la mesure où leur efficacité avait été démontrée. Votre commission des finances a ainsi relevé la contradiction qui existait entre, d'une part, la volonté de renouveler des stocks périmés, et, d'autre part, celle de conserver - tout en refusant de les utiliser au moins dans un premier temps - des produits utilisables en dépit de leur arrivée à péremption. De deux choses l'une : soit ces masques étaient réellement efficaces et pouvaient être distribués, soit ils ne l'étaient pas et devaient, en conséquence, être détruits.
D'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis auprès du ministère de la santé et des sports, seuls 38,5 millions d'euros sur les 46,17 millions d'euros ouverts par ce décret d'avance, auraient finalement été nécessaires . Ce montant pourrait être rétrocédé aux différents ministères contributeurs.
Un second décret d'avance a été transmis à votre commission des finances le 21 octobre dernier. Il proposait l'ouverture de 25 millions d'euros supplémentaires sur la mission « Sécurité civile ». Ces crédits sont destinés à financer une première tranche des frais induits par l'organisation territoriale de la campagne de vaccination (frais d'installation matérielle des locaux, coût de la mobilisation du personnel volontaire et administratif qui assure l'accueil et l'enregistrement des dossiers).
(2) Une rectification de la dotation de l'EPRUS en loi de finances rectificative pour 2009 et en loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
Un abondement de la dotation versée à l'EPRUS pour 2009 est également nécessaire. En effet, suite à la décision d'acquérir 94 millions de doses de vaccins après la découverte des premiers cas de grippe A/H1N1 à la fin du mois d'avril 2009, la programmation initiale des dépenses de l'EPRUS a été profondément bouleversée , les besoins de l'agence passant ainsi de 290 millions d'euros à 1,2 milliard d'euros.
Deux mesures rectificatives « miroirs » sont, pour ce faire, nécessaires en loi de financement pour la sécurité sociale (article 6) et en loi de finances rectificative pour 2009. En effet, les ressources de l'EPRUS comprennent, d'une part, une subvention pour charge de service public versée par l'Etat et inscrite dans la mission « Santé » et, d'autre part, une contribution à la charge des régimes obligatoires de base d'assurance maladie fixée en loi de financement de la sécurité sociale et plafonnée à 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement sur trois ans.
Selon les informations recueillies auprès du ministère de la santé et des sports, la subvention pour charge de service public de l'EPRUS pour 2009 devrait être abondée, en loi de finances rectificative, de 372,5 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et de 455 millions d'euros en crédits de paiement (CP), ce qui porterait ainsi la subvention versée par l'Etat à 416,3 millions d'euros en AE et 527,8 millions d'euros en CP.
L' article 6 du présent projet de loi de financement prévoit, quant à lui, le versement d'une dotation supplémentaire de 370,8 millions d'euros à l'EPRUS, portant ainsi celle-ci à 414,8 millions d'euros. Le besoin total devant être supporté par l'assurance maladie (585 millions d'euros) est en effet en partie couvert par le report d'années précédentes - à hauteur d'environ 170 millions d'euros.
Ressources de l'EPRUS pour 2009
( en euros )
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AE |
CP |
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Etat |
AM |
Total |
Etat |
AM |
Total |
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Reports antérieurs à 2009 |
169.394.141 |
167.353.013 |
336.747.154 |
62.552.807 |
170.974.683 |
233.527.490 |
|
Dotations LFI et LFSS pour 2009 |
43.837.000 |
44.000.000 |
87.837.000 |
72.837.000 |
44.000.000 |
116.837.000 |
|
Sous total |
213.231.141 |
211.353.013 |
424.584.154 |
135.389.807 |
214.974.683 |
350.364.490 |
|
Décret d'avance |
46.177.861 |
- |
46.177.861 |
46.177.861 |
- |
46.177.861 |
|
Sous-total |
259.409.002 |
211.353.013 |
470.762.015 |
181.567.668 |
214.974.683 |
396.542.351 |
|
PLFSS 2009 |
- |
370.800.000 |
370.800.000 |
- |
370.800.000 |
370.800.000 |
|
PLFR 2009 |
372.500.000 |
- |
372.500.000 |
455.000.000 |
- |
455.000.000 |
|
Total |
631.909.002 |
582.153.013 |
1.214.062.015 |
636.567.668 |
585.774.683 |
1.222.342.351 |
Note : AM : assurance maladie, LFI : loi de finances initiale, PLFR : projet de loi de finances rectificative.
Source : commission des finances, d'après les données du ministère de la santé et des sports
Il est à noter que suite à une lettre cosignée par les ministres du budget et de la santé du 7 juillet dernier, l'ACOSS a consenti une avance de trésorerie à l'EPRUS à hauteur de 879 millions d'euros , afin de permettre à l'établissement d'engager les acquisitions de vaccins et autres produits de santé. L'avance de trésorerie accordée par l'ACOSS a ainsi portée à la fois sur la partie des dépenses devant être supportées par l'assurance maladie et, à titre exceptionnel, sur celles ayant vocation à être financées par l'Etat. Selon les propos recueillis auprès de l'ACOSS, l'urgence de la situation a justifié cette disposition dérogatoire. Cette mesure n'a pas entraîné de conséquences lourdes pour l'ACOSS. En effet, le paiement des laboratoires pharmaceutiques étant réalisé au fur et à mesure de la livraison de vaccins, très peu de crédits ont aujourd'hui été effectivement versés et les frais financiers supportés par l'ACOSS, à ce titre, sont minimes.
Pour 2010 , l' article 35 du présent projet de loi de financement fixe le montant de la contribution des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie au financement de l'EPRUS à 44 millions d'euros , soit le même montant que celui prévu initialement pour 2009. Le projet annuel de performances (PAP) de la mission « Santé » prévoit, quant à lui, une subvention pour charge de service public à hauteur de 43,5 millions d'euros. La dotation totale versée à l'EPRUS s'élèvera ainsi à 87,5 millions d'euros.
Dans la programmation de dépenses de l'établissement, 30 millions d'euros devraient être consacrés à l'épidémie de grippe A/H1N1. Selon les données recueillies par votre rapporteur pour avis, cette programmation est évidemment susceptible d'être révisée en fonction de l'évolution de l'épidémie.
(3) La création d'une contribution exceptionnelle des complémentaires santé
L' article 10 du présent projet de loi de financement propose, par ailleurs, comme cela a déjà été développé précédemment dans le présent rapport, la création d'une contribution exceptionnelle des organismes complémentaires , calquée sur la contribution versée par ces organismes au « fond CMU ».
Cette participation est destinée à compenser la non-prise en charge par les organismes complémentaires du ticket modérateur pratiqué en cas de vaccination ordinaire, même si cette justification mérite d'être nuancée, comme votre rapporteur pour avis l'a montré précédemment.
Le produit attendu de cette taxe s'élèverait à 300 millions d'euros . Il sera versé à la CNAMTS, chargée de sa répartition entre les différents régimes obligatoires de base.
(4) Une rectification de la dotation de l'INPES
Enfin, s'agissant du surcoût - évalué à 6,8 millions d'euros - supporté par l'INPES au titre de la campagne de communication, 4,3 millions d'euros seront financés par redéploiement au sein du budget de l'agence et les 2,5 millions d'euros restants nécessiteront un abondement, à due concurrence, de la subvention pour charge de service public de l'INPES en loi de finances rectificative.
c) Des dépenses majoritairement supportées par l'assurance maladie (article 28 II)
Parmi les différents financeurs des dépenses liées à la grippe A/H1N1, l'assurance maladie est celui qui en supporte la grande majorité . Ceci est, d'ailleurs, accentué par une disposition adoptée par l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement, tendant à mettre à la charge de l'assurance maladie l'indemnisation des praticiens chargés de procéder à la vaccination contre la grippe A/H1N1.
(1) Un financement des personnels réquisitionnés par le fonds national d'assurance maladie de la CNAMTS
Le II de l' article 28 du présent projet de loi de financement tend en effet à faire financer par l'assurance maladie les frais liés à l'indemnisation des professionnels libéraux, des retraités et des étudiants requis dans le cadre de la campagne de vaccination, ainsi que les frais supportés par l'EPRUS au titre de la réserve sanitaire en 2009 et en 2010.
Ces dépenses seront financées par le fonds national d'assurance maladie de la CNAMTS, mentionné à l'article R.251-1 du code de la sécurité sociale. Ces dispositions dérogent ainsi :
- à l'article L. 3131-8 du code de la santé publique qui prévoit une indemnisation des personnes requises dans des conditions prévues par le code de la défense, soit une indemnisation par l'Etat ;
- à l'article L. 3135-4 du code de la santé publique qui prévoit que seules les dépenses supportées par l'EPRUS au titre de l'acquisition de produits de santé sont financées à parité entre l'Etat et l'assurance maladie. Les dépenses au titre de la gestion de la réserve sanitaire sont, quant à elles, prises en charge intégralement par l'Etat.
Votre rapporteur pour avis désapprouve cette mesure : les dépenses liées à l'indemnisation des personnels de santé relèvent pleinement des missions régaliennes de l'Etat et doivent donc, à ce titre, être portées à sa charge. Par ailleurs, il est regrettable que des dispositions créées spécifiquement pour des situations exceptionnelles ne soient pas appliquées, en l'espèce, au risque pandémique.
C'est pourquoi, il vous propose un amendement tendant à supprimer l'article 28.
Selon les données du ministère de la santé et des sports, ces dépenses, très difficiles à évaluer, pourraient s'élever à 290 millions d'euros, hors frais de transport.
(2) Une participation de l'assurance maladie à hauteur de 70 %
Au total, en tenant compte des dispositions précédentes, l'assurance maladie supporterait ainsi des dépenses comprises entre 1,2 et 1,6 milliard d'euros au titre de la pandémie , soit environ 70 % des dépenses totales, réparties comme suit :
- 530 millions d'euros au titre de l'achat des vaccins et autres produits de santé ;
- entre 376 et 752 millions d'euros au titre des dépenses liées aux consultations, prescriptions de médicaments et indemnités journalières ;
- 290 millions d'euros au titre de l'indemnisation des professionnels de santé ;
- 52,8 millions d'euros au titre des frais d'information et de convocation des vaccinés.
2. Une neutralisation contestable des dépenses liées à la grippe A/H1N1 (article 28-I)
a) Des dépenses non comptabilisées dans l'ONDAM
Comme votre rapporteur pour avis l'a déjà indiqué, toutes les dépenses liées à la grippe A/H1N1 supportées par l'assurance maladie n'ont pas été prises en compte dans le solde des régimes obligatoires de base proposé par le présent projet de loi de financement pour 2009 et 2010 .
En effet, si les dépenses liées à l'achat des vaccins et autres produits de santé ont été comptabilisées par le biais de la rectification de la dotation versée à l'EPRUS, il n'en va pas de même :
- d'une part, des dépenses supplémentaires liées aux consultations de généralistes, à la prescription de médicaments et aux indemnités journalières ;
- d'autre part, des dépenses d'indemnisation des personnels de santé réquisitionnés.
Or ces dépenses relèvent du champ de l'ONDAM : par nature, pour les premières, par défaut pour les secondes, celles-ci ne pouvant pas être distinguées des autres dépenses de prestation, selon les données recueillies par votre rapporteur pour avis.
b) Une exclusion de la procédure d'alerte
Par conséquent, le I de l' article 28 du présent projet de loi de financement propose qu'à titre exceptionnel, les dépenses supplémentaires liées à la grippe A/H1N1 ne soient pas prises en compte pour l'évaluation du risque de dépassement de l'ONDAM 2010 par le comité d'alerte.
En effet, ces dépenses n'étant pas comptabilisées dans l'ONDAM, un dépassement de celui-ci sera nécessairement constaté. Les dépenses supplémentaires liées à la grippe A/H1N1 sont certaines. Seul leur chiffrage est délicat en raison des nombreux facteurs dont il dépend : taux d'attaque de la population, calendrier de déclenchement de la pandémie, efficacité de la campagne de vaccination.
Compte tenu du montant proposé pour l'ONDAM en 2010, le comité d'alerte se réunira en cas de dépassement prévisible de 1,2 milliard d'euros.
• Le
comité d'alerte
sur
l'évolution des dépenses d'assurance maladie a été
créé par la loi du 13 août 2004 portant réforme
de l'assurance maladie.
Il est chargé d'alerter le Parlement, le
Gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie en cas
d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le
respect de l'objectif national voté par le Parlement (ONDAM).
Le risque de dépassement est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil, fixé par décret, de 0,75 % de l'ONDAM. Le risque est alors notifié au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement. Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part.
En tout état de cause, chaque année, au plus tard le 1 er juin, et en tant que de besoin, le comité rend un avis sur le respect de l'ONDAM pour l'exercice en cours.
• Les arguments avancés par le Gouvernement
pour justifier l'exclusion de la procédure d'alerte des dépenses
liées à la grippe A/H1N1 sont deux ordres.
En premier lieu, l'alternative à ce dispositif - qui aurait consisté à provisionner les dépenses liées à la grippe au sein de l'ONDAM en retenant une fourchette haute pour éviter le déclenchement d'une procédure d'alerte - aurait soulevé certaines difficultés : le calibrage de cette provision est délicat ; elle aurait conduit à afficher un taux de progression de l'ONDAM élevé ; la non-consommation de cette provision aurait pu être perçue comme une marge de manoeuvre risquant de laisser « filer » les dépenses de santé ; enfin, ces dépenses n'ayant pas vocation à se reproduire en 2010, un « rebasage » de l'ONDAM aurait été nécessaire pour l'élaboration de l'objectif de dépenses pour 2011.
Le second argument a trait à la finalité donnée au rôle du comité d'alerte . Pour le Gouvernement, celui-ci a été créé en vue d'assurer un contrôle des efforts permanents de maîtrise des dépenses et non pour compenser des dépenses induites par un besoin sanitaire exceptionnel par des restrictions ultérieures de dépenses qui pourraient avoir un impact sur les restes à charge des familles et le revenu des professionnels de santé. Le déclenchement d'une procédure d'alerte entraîne en effet mécaniquement l'obligation pour les caisses nationales d'assurance maladie de présenter des mesures de redressement.
• Cependant, votre rapporteur pour avis relève
les éléments suivants :
- tout d'abord, la disposition exceptionnelle proposée par l'article 28 crée un précédent préjudiciable pour cet outil de régulation essentiel, dont votre rapporteur pour avis avait salué la création. En effet, d'autres risques pandémiques pourraient apparaître dans les années à venir - chikungunya, grippe aviaire. Si chaque année, certaines dépenses sont ainsi exclues de la procédure d'alerte, celle-ci risque de perdre toute sa crédibilité ;
- ensuite, bien qu'exceptionnelles, ces dépenses n'en constituent pas moins un coût pour l'assurance maladie qui nécessitera in fine des mesures de redressement . Ceci rejoint les critiques formulées par la commission des comptes de la sécurité sociale à l'égard de la distinction opérée entre le « déficit structurel » et le « déficit conjoncturel ». Une fois la crise passée, la question n'est plus tant de savoir quelle est l'origine de ces déficits ou de ces dépenses, mais de savoir comment les financer ;
- enfin, surtout, votre rapporteur pour avis s'interroge sur la capacité du comité d'alerte à isoler les dépenses liées à la grippe A/H1N1 , compte tenu du fait que, d'une part, aucun test systématique de dépistage n'est pratiqué et, d'autre part, que la CNAMTS a confirmé à votre rapporteur pour avis qu'il sera effectivement très difficile de distinguer ces dépenses de celles liées à la grippe saisonnière ou de toute autre infection orale, dans la mesure où il n'y a pas de dispositif de traçage dans la prescription liée à la grippe.
Des dépenses non liées à la grippe A/H1N1 pourraient ainsi ne pas être prises en compte dans l'évaluation du risque de dépassement de l'ONDAM et ne pas faire l'objet de mesures de redressement . C'est pourquoi, votre rapporteur pour avis vous propose un amendement de suppression du I de l'article 28. « Casser le thermomètre n'est pas la meilleure façon de faire baisser la température ».
3. Le nécessaire bilan de la gestion de la pandémie de grippe
De façon plus générale, votre rapporteur pour avis souhaite que l'examen de ces diverses dispositions liées à la grippe A/H1N1 soit l'occasion de faire le point sur la gestion de la pandémie. Il souhaite notamment aborder deux questions qu'il a soulevées dans le cadre de sa récente mission de contrôle sur l'EPRUS 74 ( * ) , celles du stockage et de la péremption des produits, questions qui s'avéreront d'autant plus essentielles si l'ampleur de la pandémie s'avérerait moindre que prévue et si peu d'assurés acceptaient de se faire vacciner .
Depuis le début de la pandémie, ce sont en effet 94 millions de doses de vaccins et 399 millions de masques FFP2 qui ont été commandés, venant s'ajouter au stock préexistant, soit un milliard de masques chirurgicaux et 537 millions de masques FFP2.
Or, lors de sa mission de contrôle, votre rapporteur pour avis avait pu constater un certain nombre de défaillances dans la gestion du « stock national santé » : les incertitudes juridiques soulevaient par les procédures d'allongement des dates de validité de certains produits, la forte dispersion des sites de stockage et l'hétérogénéité des conditions de stockage offerts par ces derniers, enfin, le difficile suivi en temps réel des stocks en raison d'un outil informatique peu performant.
Votre rapporteur pour avis souhaiterait ainsi connaître l'état d'avancement des réflexions du ministère de la santé et des sports sur deux sujets :
- le projet de construction d'un ensemble de hangars de stockage sur le site de l'établissement de ravitaillement sanitaire des armées de Vitry-le-François, projet qui vise à permettre une centralisation accrue des sites relevant de l'EPRUS ;
- l'élaboration d'un statut particulier pour les médicaments relevant du « stock national santé » , statut qui permettrait de ne pas faire figurer de date de péremption, mais une date de fabrication, en contrepartie de tests réguliers et encadrés de leur stabilité.
Ces deux questions doivent être réglées rapidement. A défaut, les mêmes difficultés que celles rencontrées précédemment, lors de la constitution des stocks de produits après la découverte des premiers cas de grippe aviaire, se reproduiront : stockage des produits dans des sites dispersés et péremption des masques FFP2 et des vaccins.
Enfin, un bilan de l'action menée par l'EPRUS devra être dressé une fois le risque pandémique passé, afin d'apprécier toute la mesure du rôle effectif dévolu à l'établissement, ainsi que sa « valeur ajoutée » dans le dispositif de gestion des crises sanitaires.
* 72 Rapport d'information n° 388 (2008-2009) précité.
* 73 Circulaire NOR/INT/E/05/00011/C du 20 janvier 2006.
* 74 Rapport d'information n° 388 (2008-2009).